Sunteți pe pagina 1din 30

31.

Managementul stării terminale

Curriculum de îngrijire paliativă de bază


pentru rezidenții din oncologie medicală

31. Managementul stării terminale

Acest material a fost realizat de:


Prof. Dr. Timothy Moynihan Moynihan.Timothy@mayo.edu
Dr. Roxana Chiriș roxana.chiris@hospice.ro
Dr. Ariana Roșiu

1
31. Managementul stării terminale

Obiective
La sfârșitul sesiunii, participanții vor fi capabili să:
• enumere cel puțin 3 modificări fizice care apar la
pacientul cu stare terminală
• descrie criteriile de aplicare ale protocolului de
stare terminală
• demonstreze abilitatea de aplicare a protocolului
de stare terminală
• conștientizeze importanța îngrijirii terminale
• conștientizeze rolul îngrijirii multidisciplinare în
întâmpinarea nevoilor pacientului și familiei

2
31. Managementul stării terminale

Reflectați
Întoarceți-vă în timp la ultimul pacient care a
decedat în spital.
Cum apreciați calitatea îngrijirii acordate?
• excelentă
• adecvată
• nesatisfăcătoare.

Argumentați!

3
31. Managementul stării terminale

Definire stare terminală

• “Perioada de declin inexorabil și ireversibil al


statusului funcțional, înaintea morții.”
• “Acest proces se poate desfășura treptat, în zile
sau săptămâni, cu un declin fluctuant.”

Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th edition, 2010

4
31. Managementul stării terminale

Importanța îngrijirii
terminale
• Menținerea confortului și demnității pacientului, fără să
prelungim procesul morții

• Pregătirea pacientului și familiei pentru ceea ce urmează,


acordând sprijin

• Sprijinul familiei după decesul pacientului

5
31. Managementul stării terminale

Criterii de aplicare
• toate cauzele intercurente posibile pentru starea
pacientului au fost eliminate
• echipa consideră că pacientul este muribund şi
• două sau mai multe din următoarele situaţii sunt
prezente:
– pacientul este imobilizat la pat
– poate ingera doar cantităţi mici de lichide
– semi-comatos sau comatos
– nu i se mai poate administra medicaţie orală

6
31. Managementul stării terminale

Etapele vizate de protocol

• evaluare inițială,

• evaluare în dinamică,

• intervenții după deces

7
31. Managementul stării terminale

I. Evaluarea iniţială
• Diagnostic principal / Diagnostice secundare
• Data la care este preluat în serviciu
• Stare fizică
deglutiţia, greaţă, vărsătură, constipaţie, confuzie,
agitaţie - nelinişte, conştienţă, probleme urinare,
cateterisme, hipersecreţie bronşică, dispnee,
durere, altele (edeme, sughiţ, etc)

8
31. Managementul stării terminale

Ce modificări apar?

 Conștiență
 Cardiocirculator
 Renal
 Digestiv
 Respirator

9
31. Managementul stării terminale

Ce modificări apar? Conștiența


• Letargie -> Obnubilare -> Precomă -> Comă ->
Moarte
sau
• Agitație -> Confuzie -> Halucinații -> Delir ->
Precomă -> Comă -> Moarte
sau
• Mioclonii -> Convulsii -> Precomă -> Comă ->
Moarte

10
31. Managementul stării terminale

Ce modificări apar?
Cardiocirculator/Renal
• Scade tensiunea arterială
• Tahicardie sau bradicardie
• Scade circulația perifericaă->cianoza periferică și
centrală->livedo reticularis

• Scade diureza-> oligurie->anurie


• Urină hipercromă (hiperconcentrație)
• Incontinența urinară sau glob vezical

11
31. Managementul stării terminale

Ce modificări apar?
Digestiv/Respirator
• Disfagie -> Aport scăzutde alimente și lichide
• Dificultate de înghițire a medicației orale
• Anorexie / Tulburări de tranzit intestinal

• Stază pulmonară / Hipoxie


• Dispnee / Tahipnee /Apnee
• Respirație zgomotoasă, stertoroasă
• Respirație Cheyne-Stokes

12
31. Managementul stării terminale

Evaluarea medicală iniţială


• Evaluarea medicaţiei curente, se întrerupe
medicația inadecvată

– se înlocuieşte calea de administrare orală cu cea


subcutanată (în bolus sau cu siringă automată) sau
intrarectală
– se întrerupe administrarea medicamentelor care nu mai
sunt considerate utile (ex. corticoterapia, terapia de
substituţie, etc)

13
31. Managementul stării terminale

Evaluarea medicală iniţială


Se întrerup intervenţiile neadecvate
•efectuarea analizelor de sânge
•antibioterapia
•tratamentele i.v. (hidratare, nutriție, medicaţie)
•se discută cu familia neefectuarea resuscitării
cardiorespiratorii (consemnare în documentele
legale, conform politicilor şi procedurilor locale)
•Se dezactivează dispozitivele de defibrilare
intracardiacă

14
31. Managementul stării terminale

Evaluarea medicală iniţială


• întreruperea intervenţiile de nursing
considerate inadecvate (repoziţionare
orară, monitorizare semne vitale, etc)

• se montează seringa automată –


administrare medicaţie subcutanat, în
decurs de 4h de la preluare

15
31. Managementul stării terminale

Evaluarea medicală iniţială


• Medicaţie administrată pentru simptome
în conformitate cu ghidurile/protocoalele
existente
• Durere
• Agitaţie
• Hipersecreţie bronşică
• Greaţă şi vărsături
• Dispnee

16
31. Managementul stării terminale

• oligoanurie: se reduce
cu ½ doza de morfina
• <250ml/24h,anurie: se
administreaza morfina prn

17
GREAŢA ŞI VĂRSĂTURILE 31. Managementul stării terminale

PREZENTE ABSENTE

HALOPERIDOL HALOPERIDOL
2,5-5 mg s.c bolus 2,5-5mg s.c la
si la nevoie nevoie

Se reevaluează tratamentul.
Dacă sunt necesare 2 sau
mai multe doze, se ia în
considerare administrarea
în perfuzie continuă s.c.

HALOPERIDOL 5-10 mg în
perfuzie continuă s.c./24h

ALTERNATIVE: Levomepromazină 6,25 mg s.c .a nevoie sau


6,25-12,5 mg în perfuzie continuă/24h.

18
HIPERSECREŢIA BRONŞICĂ
31. Managementul stării terminale

PREZENTĂ ABSENTĂ

BROMURA de N-butil Prescripție anticipativă:


Scopolamoniu (Scobutil) BROMURA de N-butil
10-20mg în bolus sc. Scopolamoniu (Scobutil)
10-20mg în bolus sc. prn

Reevaluare zilnică Reevaluare zilnică


Dacă sunt necesare 2 sau
mai multe doze zilnice, se
ia în considerare
administrarea regulată
sau în perfuzie continuă
Se creşte doza zilnică până s.c.
la 120 mg , dacă după 24 de
ore simptomatologia
persistă 19
31. Managementul stării terminale
DISPNEEA

PREZENTĂ ABSENTĂ

Da Nu MORFINA 2,5-5 mg la
nevoie

MORFINA 2,5-5 mg s.c.


la nevoie

Se trece la Morfina
administrată s.c. la 4
ore sau în perfuzie
continuă s.c.
Se reevaluează medicaţia, dacă
au fost necesare 3 sau mai multe
doze zilnice se trece la
administrarea în perfuzie
contină.

La pacientul dispneic şi anxios- Midazolam 2,5 mg


s.c.

20
31. Managementul stării terminale

21
31. Managementul stării terminale

Evaluarea psihosocială
• Posibilitatea de comunicare cu: pacientul/familia
• Care este rețeaua socială care susține pacientul în
acest moment? Cine este îngrijitorul principal?
• Evaluarea stării psihice
• Cunoaşte diagnosticul?: pacient, familie/alții
• Este conştient de decesul apropiat, inutilitatea unor
manevre? : pacient, familie/alții
• Există persoane vulnerabile din punct de vedere psiho-
emoțional in familie?
• Se consemnează în FO

22
31. Managementul stării terminale

Evaluarea nevoilor religioase


/ spirituale
– Ale pacientului
– Ale familiei/altora
– Oricare dintre ei poate fi anxios pentru
el sau ceilalţi
– Se ia în considerare suportul preotului
• Identificarea tradiţiilor religioase
specifice
• Se oferă suportul unui preot

23
31. Managementul stării terminale

Comunicarea cu MF

• Medicul de familie cunoaşte situaţia


pacientului?
– În cazul în care medicul de familie nu
cunoaşte faptul că pacientul se află în
ultimele zile de viață, trebuie anunţat

24
31. Managementul stării terminale

Comunicarea cu pacientul și
familia/Planul de îngrijire
• Evaluarea gradului de înțelegere al pacientului
(daca e posibil) și familiei, asupra a ceea ce se
întâmplă și asupra inutilității unor intervenții
• Planul de îngrijire este discutat cu:
– Pacientul/ Familia/alţii
• Familia/alţii trebuie să exprime faptul că înţeleg
planul de îngrijire
* obiectivele îngrijirii constau în menținerea
confortului pacientului

25
31. Managementul stării terminale

II. Evaluarea în dinamică


• Simptomele
• Toaleta cavităţii bucale
• Tratament medicamentos – seringa automată
• Mobilitatea, îngrijirea tegumentelor
• Diureza /Tranzitul intestinal
• Suport psihologic şi religios /spiritual pentru
pacient şi familie

26
31. Managementul stării terminale

III.Intervenții după deces


• Certificarea decesului conform legislației în vigoare
• Documentarea decesului în FO

• Pentru familie:
 exprimați condoleanțe
 oferiți informații necesare pentru servicii funerare
 oferiți familiei timp pe care să îl petreacă cu decedatul
 suport în perioada de doliu

27
31. Managementul stării terminale

Concluzii
• Prea mulți pacienți mor într-un mod nedemn, cu
simptome necontrolate
• Transferul de bune practici din Hospice către alte
unități de îngrijire a pacienților reprezintă o provocare
majoră
• Diagnosticul stării terminale este o abilitate clinică
importantă
• Trebuie să fie puse la dispoziție resursele necesare
care să permită pacienților să moară cu demnitate, în
locul ales de aceștia

28
31. Managementul stării terminale

Referințe

• Protocoale clinice pentru îngrijiri paliative /conf.dr.Daniela


Moșoiu. Ed.a 2-a,rev. Ghimbav: Haco Internațional, 2013.
• www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk – accesat aprilie
2017
• Ellershaw J, Ward C. Care of the dying patient: the last
hours or days of life. BMJ. 2003; 326: 30-34.
• Muers M. Opioids for dyspnoea. Thorax 2002; 57:922–
923.

29
31. Managementul stării terminale

HOSPICE Casa Speranței, promotor al îngrijirii paliative în România, din 1992, a demarat în ianuarie 2017,
cu sprijin financiar din partea Johnson & Johnson Corporate Citizenship Trust si Janssen, companie
membră a Johnson & Johnson România și în colaborare cu European Society for Medical Oncology
(ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO), institute si centre oncologice din România un
proiect care se concentrează timp de doi ani pe dezvoltarea, pornind de la curricula ESMO/ASCO, a
unei curricule de îngrijire paliativă pentru rezidenții din oncologie, care să poată fi implementată la nivel
național.
17 profesioniști români în paliație din Alba, Brașov, București, Cluj, Constanța, Iași și Timișoara
contribuie la dezvoltarea curriculei.

30