Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
net/publication/323780673
Urgenţe neonatale
CITATIONS READS
0 80
3 authors, including:
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
All content following this page was uploaded by Maria Livia Ognean on 15 March 2018.
Situaţii cu risc de asfixie la naştere: asfixia la naştere poate fi anticipată în cca. 50% din
cazuri. Sunt considerate cu risc următoarele situaţii:
- afecţiuni şi condiţii materne: diabet zaharat, pre-eclampsie, eclampsie, hipertensiune
arterială, boli cronice renale, afecţiuni cardiace, anemie, hemoragii antepartum,
ruperea prematură a membranelor, corioamniotită, incompatibilităţi sangvine, ingestie
maternă de alcool sau medicamente, lupus eritematos
- situaţii legate de travaliu şi naştere: aplicarea de forceps sau vacuum, operaţia
cezariană de urgenţă, colabarea/compresia cordonului ombilical, prezentaţia pelviană
sau alte prezentaţii anormale, disproporţia cefalo-pelvică, hipotensiunea şi/sau
hemoragia maternă
- afecţiuni fetale: prematuritatea / postmaturitatea, anomalii ale ritmului cardiac fetal,
oligo / polihidramnios, macrosom, hidrops fetal, sarcina multiplă (mai ales gemenii
discordanţi, sindromul de tranfuzie feto-fetală, gemenii monoamniotici), lichidul
amniotic meconial, restricţia de creştere intrauterină, malformaţii fetale, scor mic al
profilului biofizic fetal, sepsis
Scorul Apgar: Este util pentru evaluarea adaptării postnatale şi a severităţii asfixiei. La 5 min.
reflectă eficienţa manevrelor de resuscitare. Valoarea predictiv-prognostică creşte cu fiecare 5
minute în care mai sunt necesare manevre de resuscitare
Scorul 0 1 2
Coloraţie paloare / cianoză acrocianoză roz
generalizată
Respiraţie absentă gasp eficientă, plâns
viguros
Frecvenţa cardiacă absentă sub 100 bătăi/min peste 100 bătăi/min
Tonus flasc mişcări slabe bun
Reactivitate la absentă grimase slabe bună
stimulare
Precauţii:
corecţie volemică repetată cu sânge integral sau MER izogrup izoRh, repetată în
funcţie de hematocrit
Resuscitarea în hidropsul fetal
Probleme:
Efuziunile pleurale, pericardice şi ascita, edemul pulmonar interferează cu ventilaţia
Anemie care interferă cu capacitatea de transport a oxigenului
Hipoplazia pulmonară accentuează dificultăţile de oxigenare şi ventilaţie
Frecvent se asociază anomalii circulatorii: hipovolemie, insuficientă miocardică,
hipervolemie, vasoconstricţie pulmonară cu persistenţa circulaţiei fetale
Pregătiri:
Discuţii antepartum cu echipa de obstetrică pentru stabilirea cauzei
Personal auxiliar la naştere pentru efectuarea, la nevoie, a toracentezei şi paracentezei
Estimarea mărimii colecţiei pleurale la ecografie fetală prenatală
Postnatal:
Frecvent este necesară intubaţia şi asistarea ventilaţiei
Toracocenteză dacă colecţia pleurală este mare şi împiedică oxigenarea şi ventilaţia
Paracenteză dacă abdomenul este destins şi interferă cu respiraţia: acul se inseră
lateral de muşchii drepţi abdominali în etajul abdominal inferior (se evită astfel
puncţia unei spline mărite), se evită evacuarea completă a lichidului de ascită datorită
riscului de a decompensa circulaţia, extrăgându-se lichid până când mişcările
respiratorii ale diagfragmului sunt uşurate
Cateterizarea arterială şi venoasă ombilicală pentru măsurarea presiunii venoase şi
arteriale
Determinarea hematocritului din sângele cordonului ombilical imediat după naştere şi
administrarea de masă eritrocitară în caz de anemie (frecvent) (20-40 ml/kgc), se
doreşte menţinerea Ht peste 35%
Teste diagnostice pentru determinarea etiologiei (dacă etiologia nu este identificată
prenatal): sânge pentru cariotip, serologie TORCH, depistarea parvovirusului B19,
electroforeza Hb, radiografia copilului, analiza morfopatologică a placentei, în caz de
deces, biopsie cutanată postmortem pentru cariotip, etc.
Tratament etiologic
Profilaxie:
Recunoaşterea precoce a afecţiunilor prenatale care se pot solda cu hidrops fetal,
monitorizarea şi tratamentul corespunzător al acestor afecţiuni
Colaborarea permanentă între obstetrician şi neonatolog în managementul sarcinilor cu
risc de hidrops fetal
Prognostic: 50% decese intrauterine, 50% din cei născuţi vii decedează postnatal
Resuscitarea în cazul naşterilor multiple
Precauţii:
Echipe medic – asistentă de neonatologie pentru fiecare din feţii din sarcina multiplă
respectivă
Un medic îşi asumă, în plus, rolul de coordonare al echipelor
Colaborare şi discuţii prenatale cu echipa de obstetrică
Prognostic:
Mortalitatea şi morbiditatea perinatală la gemeni sunt de 5 ori mai mari decât la nou-
născuţii unici
Incidenţa paraliziei cerebrale şi a retardului mental este mai mare la gemeni, mai ales
la cei monozigoţi
Hipotermia la nou-născut
Efectele hipotermiei:
Creşterea consumului de oxigen cu hipoxemie secundară şi risc crescut pentru apariţia
sd. de persistenţă a circulaţiei fetale
Creşterea ratei metabolismului cu epuizarea rezervelor de glucoză şi glicogen şi
hipoglicemie secundară
Acidoză metabolică prin: acumularea de acizi graşi liberi din metabolizarea grăsimii
brune, vasoconstricţie pentru menţinerea temperaturii centrale, acumularea de acid
lactic secundar trecerii la metabolismul anaerob
Managementul electroliţilor:
Na+: Nu se administrează până în ziua a 3-a de viaţă sau până când nu scade sub 145 mEq/l
şi dacă nu există o diureză bună
Soluţii recomandate: NaCl, acetat de Na
Necesar: 2-4 mEq/l (3-5 mEq/l la marii prematuri)
K+: Nu se administrează în primele zile de viaţă, până când K seric nu scade sub 5 mEq/l
şi debitul urinar nu este normal
Soluţii recomandate: KCl, acetat de K
Necesar: 1-3 mEq/l
Precauţii în cazul afecţiunilor reanale şi în hemolize
2+
Ca : Este necesar să se administreze din prima zi de viaţă, mai ales la prematur, SGA, nou-
născutul din mamă cu diabet zaharat şi în caz de asfixie, infecţie
Se recomandă administrarea continuă în perfuzie pe catetere centrale (arterial şi
venos): 200-400 mg (2-4 ml)/kgc calciu gluconic 10%
Nu se recomandă administrarea pe linii periferice venoase (leziuni severe secundare
extravazării); dacă se folosesc linii periferice venoase se recomandă administrarea în
bolus (în 5-15 min) de 50-100 mg (0,5-1ml)/kgc la 6 ore cu verificarea permanentă a
locului infuziei
Monitorizarea electroliţilor: obligatorie pe toată durata administrării de fluide exclusiv
parenteral - de 2-3 ori pe zi iniţial apoi zilnic, mai rar după stabilizarea nou-născutului
Situaţii speciale:
Detresa respiratorie neonatală: administrarea de lichide trebuie strict controlată,
excesul de lichide agravează insuficienţa respiratorie şi creşte riscul persistenţei
canalului arterial (PCA) şi de displazie bronho-pulmonară (DBP) în timp ce aportul
insuficient de lichide determină hipernatremie şi deshidratare
Asfixia perinatală: se asociază frecvent cu sd. de secreţie inadecvată de ADH
(SIADH) şi risc crescut de edem cerebral; se recomandă: restricţie lichidiană în
primele 3 zile (până când trece riscul de convulsii) sub 60 ml/kgc/zi, evitarea
administrării de K+ (există liză celulară), monitorizarea atentă a greutăţii şi Na-miei,
tratamentul SIADH constă în restricţie lichidiană şi nu aport de Na+
Hemoragia intraventriculară, septicemia neonatală şi infecţiile sistemului nervos
central se pot complica cu SIADH; tratamentul SIADH constă în restricţie lichidiană;
este necesare monitorizarea TA
Nou-născutul din mamă cu diabet zaharat: prezintă risc de hiponatriemie mai ales dacă
este necesară administrarea de soluţii concentrate de glucoză pentru controlul
glicemiei; precauţie: se administrează Na+ după 16-18 ore de viaţă
Postchirurgical, mai ales după chirurgie abdominală, necesarul de lichide poate fi
dublu sau chiar triplu faţă de normal datorită pierderilor şi existenţei spaţiului III; se
recomandă: monitorizarea strictă a aportului şi pierderilor, se începe cu ritm de 125-
150 ml/kgc/zi şi se corectează orice pierdere în plus, poate fi necesară administrarea de
soluţii izotone (NaCl) pentru compensarea pierderilor prin stome, drenaje şi a celor de
la nivelul spaţiului III, lichidele pierdute prin drenaje se înlocuiesc la fiecare 8-12 ore;
poate fi necesară administrarea de soluţii coloidale în caz de hipovolemie (dacă scade
presiunea arterială sau timpul de recolorare creşte peste 3 min)
Riscuri şi complicaţii:
Administrarea de fluide în exces: edem cerebral (mai ales la maturi), insuficienţă
respiratorie, anomalii electrolitice, persistenţa canalului arterial, insuficienţă cardiacă
congestivă, hemoragie cerebrală (intraventriculară la prematuri), displazie
bronhopulmonară (la prematuri), enterocolită ulcero-necrotică (mai ales la prematuri)
Aportul lichidian insuficient: hipovolemie, hiperosmolaritate, anomalii metabolice
(hiperglicemie, de ex.), anomalii electrolitice, insuficienţă renală
Şocul neonatal
Definiţie: disfuncţie circulatorie acută severă secundar căreia nu pot fi asigurate nevoile de
oxigen şi nutriente ale ţesuturilor şi nici îndepărtarea produşilor de catabolism celular
Fazele şocului:
Şocul compensat (faza precoce): perfuzia organelor vitale (creier, cord, suprarenale)
este asigurată prin vasocontricţia periferică, pulsul, tensiunea, respiraţia, frecvenţa
cardiacă şi temperatura sunt menţinute în limite cvasinormale; semne clinice
sugestive: paloare, tahicardie, extremităţi reci, timp prelungit de reumplere capilară
Şocul decompensat: mecanismele compensatorii sunt depăşite, aportul tisular de
oxigen este insuficient, metabolismul anaerob devine principala sursă de energie, cu
acumulare secundară de acid lactic şi leziuni celulare; semne clinice sugestive:
hipotensiune, timp de reumplere capilară mult prelungit, tahicardie, extremităţi reci,
polipnee, oligurie
Şocul ireversibil: diagnostic retrospectiv, etapă în care, datorită leziunilor celulare
extinse, inclusiv la nivelul organelor vitale survine decesul chiar dacă se reuşeşte
restabilirea unei circulaţii şi perfuzii adecvate
Factori de risc: hemoragii feto-materne, fetale sau neonatale, vasa praevia sau alte anomalii
placentare, accidente de cordon ombilical cu sângerări acute, asifixie perinatală, infecţii
materne (corioamniotită), sepsis neonatal, hemolize fetale sau neonatale, pierderi lichidiene
crescute, ventilaţie asistată (iatrogen – supradistensie pulmonară), sindroame de pierdere de
aer, aritmii, anestezie sau hipotensiune maternă
Evaluare clinică: nu există date clinice sau de laborator specifice ci doar indicatori de funcţie
circulatorie inadecvată:
Semne cardiovasculare: hipotensiune sistemică, tahicardie
Semne respiratorii: tahipnee, retracţii, geamăt, apnee
Altele: timp prelungit de reumplere capilară, marmorare, extremităţi reci, oligurie (sub
0,5 ml/kgc/oră), hipotermie, acidoză metabolică, hipoxie
Evaluare paraclinică:
De laborator: HLG (Hb, Ht), electroliţi, gaze sangvine arteriale, glicemie, lactaţi, teste
inflamatorii, hemocultură, culturi pentru bacteriologie
Echocardiografie Doppler: evaluarea debitului şi structurii cardiace
Ecografie craniană: excluderea hemoragiei cerebrale
Monitorizare: TA, saturaţie, FR, FC
Tratament:
Scopuri: obţinerea unei perfuzii tisulare suficiente pentru buna oxigenare şi evitarea
apariţiei leziunilor celulare şi tisulare ireversibile
Esenţial: profilaxia, diagnosticul precoce şi tratamentul agresiv
Măsuri generale:
Asigurarea respiraţiei şi ventilaţiei eficiente: administrare de oxigen şi chiar
asistare ventilatorie pe sonda ET chiar înainte de atingerea criteriilor de
intubaţie - risc: manevra de IOT poate determina decompensarea; precauţie:
înainte de IOT e indicată corecţia hipovolemiei dacă există; în plus sunt
necesare PEEP ceva mai mari (6-8 cmH2O) şi este de evitat hipocarbia care
poate determina leziuni cerebrale secundare; se va urmări obţinerea următorilor
parametrii: pH 7,2-7,35, CO2 40-55 mmHg, O2 50-70 mmHg, EB peste - 8
mmol/l, SpO2 între 85 şi 95%
Asigurarea unei linii venoase periferice sau centrale, cea care este cel mai rapid
abordabilă (chiar şi cateter venos ombilical)
Corecţia atentă a hipovolemiei şi asigurarea circulaţiei: doza de volum
expanderi - 10-20 ml/kgc i.v. în PEV sau fracţionat în bolusuri de 5 ml/kgc sub
monitorizarea atentă a pulsului, TA, respiraţiei, status-ului acido-bazic şi
perfuziei tisulare, repetarea dozei la nevoie, până la restabilirea circulaţiei şi
corecţia, ulterior, a fluidelor deficitare şi a altor pierderi (în decurs de ore);
soluţii utilizabile: ser fiziologic (cel mai frecvent şi mai disponibil în urgenţă),
albumină 5%, plasmă proaspăt concentrată, Ringer lactat, glucoză izotonă,
sânge integral izogrup izoRh, sânge reconstituit O Rh negativ
Suport inotrop: Dopamina creşte TA şi debitul cardiac, se începe cu 5
µg/kgc/min şi se creşte în funcţie de răspuns (dacă se urmăreşte creşterea
diurezei doza necesară este de 2-5 µg/kgc/min) sau Dobutamina creşte TA,
debitul cardiac şi determină vasodilataţie periferică, PEV cu 10-20 µg/kgc/min,
ajustată în funcţie de răspuns, singură sau în asociere cu Dopamina sau
Adrenalina (Epinefrina 1/10.000): 0,05-1 µg/kgc/min, PEV ajustată în funcţie
de răspuns, indicaţie majoră în caz de asistolie sau bradicardie sau
Isoproterenol 0,05 - 0,5 µg/kgc/min în PEV în caz de bradicardie cu debit
cardiac scăzut; în absenţa răspunsului dorit după administrarea de inotrope
(mai ales în sepsis, hipoxie cronică cu insuficienţă miocardică severă) se pot
administra steroizi pentru controlul TA: Hidrocortizon hemisuccinat 3
mg/kgc/doză la 6 ore, i.v.
Antibioterapie profilactică până la infirmarea infecţiei (hemocultură şi teste
inflamatorii negative) - în forme precoce: Penicilina G 50.000-100.000U/kgc/zi
în 2 doze (sau Ampicilină 100-200mg/kgc/zi în 3-4 doze), asociat cu
Gentamicină 2,5 mg/kgc/zi (doză unică), i.v. iar în forme tardive: cefalosporină
de generaţia a 3-a (ex. Cefotaxim 150mg/kgc/zi în 2-3 doze) asociat cu
Gentamicină, i.v.; în caz de suspiciune de infecţie herpetică: Acyclovir
Monitorizarea permanentă a saturaţiei, TA, FR, FC, gazelor sangvine,
glicemiei
Întreruperea aportului p.o. până la reluarea funcţiei intestinale, trecerea la
nutriţia parenterală cât de curând posibil
Alte măsuri eficiente:
Atropina 0,01mg/kgc i.v. în caz de bradicardie sinusală
Calciu gluconic 10% 1 ml/kgc în caz de hipocalcemie
Sol. glucozată 10% 1-3 ml/kgc i.v. în caz de hipoglicemie
Tratamentul acidozei metabolice cu bicarbonat de Na (dacă EB
depăşeşte – 10 mEq/l) numai după asistarea respiraţiei şi corecţia
hipovolemiei
Măsuri specifice:
În şocul asfixic: administrare extrem de prudentă a volum-expanderilor, este
necesară frecvent restricţia hidrică iar volum-expanderii pot agrava insuficienţa
miocardică, administrare de alcaline doar dacă EB este mai mare de – 10 mEq/l
şi respiraţia este corect asistată (risc de acidoză respiratorie)
În şocul hemoragic: pierderile mari de sânge se corectează prin administrarea
de masă eritrocitară sau sânge integral sau reconstituit, asigurarea hemostazei
(după stabilizare prin administrare de volum-expanderi) prin administrare de
plasmă proaspăt congelată sau masă trombocitară dacă hemoragia persistă sau
există anomalii ale coagulării
În şocul septic: se poate lua în considerare administrarea de imunoglobulină
(Intragam)
În caz de oligoanurie (insuficienţă renală prin necroză tubulară sau corticală
acută): corecţia volemiei cu 10ml/kgc volum-expander, Furosemid 2 mg/kgc
i.v., Dopamină 2-5 µg/kgc/min; precauţii: risc de hiperpotasemie şi retenţie
hidrică (edeme, agravarea insuficienţei cardiace şi respiratorii)
Riscuri şi complicaţii:
Disfuncţii pulmonare, renale, gastrointestinale, endocrine
Sechele neurodevelopmentale pe termen îndelungat (paralizii cerebrale, epilepsie, retard
mental)
Prognosticul depinde de extinderea leziunilor celulare ireversibile produse în perioada în
care perfuzia tisulară a fost insuficientă.
Detresa respiratorie neonatală (SDR)
Definiţie: cea mai frecventă afecţiune respiratorie la prematur, secundară deficitului pulmonar
de surfactant.
Factori de risc pentru SDR: prematuritate (sub 35 sp.), sex masculin, antecedente familiale de
SDR, naştere prin operaţie cezariană fără travaliu (electivă sau de urgenţă), asfixia perinatală,
hipotermia la naştere, acidoza la naştere, rasa caucaziană, corioamniotita maternă, nou-
născutul din mamă cu diabet zaharat, hidrops fetal non-imun
Factori care scad riscul de SDR: administrarea prenatală de glucocorticoizi, stress-ul cronic
intrauterin, restricţia de creştere intrauterină, ruperea prelungită a membranelor amniotice,
hipertensiunea arterială maternă şi toxemia, administrarea de tocolitice la mamă, uzul matern
de narcotice şi cocaină
Diagnostic pozitiv:
Prematuritate sub 35 de sp.
Semne de suferinţă respiratorie cu debut în primele 4 ore de la naştere: tahipnee (peste
60 resp./min.), retracţii intercostale, subcostale, sternale, geamăt, bătăi de aripioare
nazale, cianoză, necesar crescut de oxigen
Alte semne şi simptome asociate frecvent: hipotensiune, acidoză
Evoluţie spre agravarea suferinţei respiratorii în următoarele 48-72 de ore
Ameliorarea survine, de obicei, după cca. 72 ore, fiind semnalată de ameliorarea
diurezei
Evoluţie spre deces în forme severe şi în lipsa administrării de surfactant
Diagnostic diferenţial: pneumonie congenitală (mai ales) sau, rare la prematur, sd. de plămân
umed şi malformaţii pulmonare
Diagnostic paraclinic:
Radiografie: volum pulmonar scăzut, desen reticulogranitat bilateral (aspect de sticlă
mată), bronhogramă aeriană suprapusă, aspectul poate fi modificat de aplicarea
ventilaţiei cu presiune pozitivă
excluderea pneumoniei: culturi, hemoleucogramă
Tratament:
Scopuri: evitarea hipoxemiei şi acidozei, optimizarea aportului lichidian pentru
evitarea supraîncărcării lichidiene, a hipovolemiei şi hipotensiunii, reducerea nevoilor
metabolice şi asigurarea aportului caloric, minimalizarea riscului de leziuni pulmonare
secundare prin volutraumă şi toxicitatea oxigenului
Administrarea de surfactant exogen (vezi pag. ): profilactic, imediat după naşterea şi
stabilizarea prematurului sau curativ la prematurii care au deja SDR şi necesită
asistarea ventilaţiei şi administrare suplimentară de oxigen
Administrare de oxigen: în concentraţii suficiente pentru a menţine paO2 între 50 şi 70
mmHg şi SpO2 între 85 şi 92%, cu monitorizarea atentă a gazelor sangvine şi S pO2;
oxigenul trebuie încălzit şi umidifiat iar dacă se administrează sub cort de oxigen
(FiO2 sub 40%) e necesar un debit de 6-8l/min pentru a evita re-respiraţia
Suport respirator: tipuri: CPAP şi ventilaţie mecanică (VM)
CPAP: se recomandă folosirea profilactică imediat după naştere dacă efortul
respirator este bun şi nevoia suplimentară de oxigen nu este mare (FiO2 sub 35-
40%), indiferent dacă s-a administrat surfactant sau nu; eficienţa depinde de
precocitatea terapiei; PEEP minimă recomandată: 4 cmH2O; limite CPAP:
apariţia sau existenţa hipercarbiei, apnei frecvente, distensie gastrică, leziuni
ale mucoasei şi septului nazal
VM pe sonda IOT - dacă: este necesar un FiO2 peste 50% pentru menţinerea
paO2 la valorile recomandate mai sus sau dacă apar apnei severe sau recurente
sau dacă apare sau persistă acidoză respiratorie; strategii recomandate:
hipercarbie permisivă (paCO2 40-60 mmHg şi pH peste 7,25), folosirea de
volume-tidal de 4-5 ml/kgc, administrarea de surfactant (inclusiv repetarea
administrării, la nevoie), folosirea tehnicilor de recrutare alvelolară, folosirea
unui PEEP corespunzător; setări iniţiale recomandate: frecvenţa respiratorie
(FR) 60/min, timp de inspir (Ti) 0,3-0,4 sec., PEEP 5 cm H2O, PIP între 20-30
cm H2O şi FiO2 astfel încât SpO2 să fie între 85-92 %; este obligatorie
monitorizarea gazelor sangvine şi a SpO2; aspiraţia CRS, mai ales în primele 3
zile de viaţă, nu este necesară în cele mai multe cazuri şi poate determina, în
plus, apnee şi hipoxie
Antibioterapie: întrucât aspectul radiologic al SDR nu poate fi diferenţiat de cel al
pneumoniei congenitale, sunt de dorit efectuarea de culturi şi recoltarea de sânge
pentru hemoleucogramă înainte de iniţierea antibioterapiei; antibioterapie empirică
intravenoasă cu Ampicilină (100-200mg/kgc/zi în 2 prize) sau Penicilină G (50.000-
100.000U/kgc în 2 prize) în asociere cu un aminoglicozid (ex. Gentamicina 2,5-4
mg/kgc/zi la 18 sau 24 de ore în funcţie de gradul de prematuritate); se opreşte dacă
culturile sunt negative la 48 de ore şi nu au apărut semne/simptome sugestive de
infecţie
Control termic (vezi pag. ): minimalizarea nevoilor metabolice şi a consumului de
oxigen; se vor evita atât hipo- cât şi hipertermia
Tratamentul acidozei metabolice (dacă există): administrarea de bicarbonat de Na
4,2% (0,5 mEq/ml) în funcţie de deficitul de baze (DB) - doza de bicarbonat = DB X
0,3 X GN (kg) -, ritmul PEV nu trebuie să depăşească 1 mEq/kgc/min (vezi pag. res)
Terapia şocului sau hipovolemiei, dacă există: 10ml/kgc ser fiziologic sau plasmă în
15-30 minute
Hipotensiunea nu se tratează de rutină datorită riscului crescut de hemoragie
intracraniană; hipotensiunea va fi tratată dacă este însoţită şi de alte semne de scădere
a debitului cardiac: hipoperfuzie periferică, acidoză metabolică, oligo-anurie, etc.
Manevrarea minimă a prematurului cu SDR şi monitorizarea predominant neinvazivă:
cardiorespiratorie, a oxigenării (SpO2) şi oxigenoterapiei (FiO2), a temperaturii şi
tensiunii arteriale, a diurezei, etc.
Iniţierea alimentaţiei per os dacă nou-născutul este stabil, chiar dacă se află pe suport
respirator (CPAP, VM)
Complicaţii:
În fază acută: sd. de pierdere de aer, hemoragie intracraniană, mai ales
intraventriculară
Pe termen îndelungat: displazie bronhopulmonară, retinopatia prematurului, sechele
neurologice
Precauţii:
Deteriorarea bruscă a prematurului (cu apnee, creşterea necesarului de oxigen şi efort
respirator crescut) este determinată cel mai adesea de: apariţia unui pneumotorax,
blocaje sau dislocarea sondei endotraheale, defecţiuni ale ventilatorului, agravarea
severităţii SDR, hemoragie intraventriculară masivă, enterocolită ulceronecrotică (cel
mai adesea perforaţie intestinală), persistenţa canalului arterial şi instalarea
insuficienţei cardiace
Fiziopatologie:
Suferinţa fetală, hipoxia, acidemia, infecţia sunt principalele cauze ale
eliminării intrauterine de meconiu în lichidul amniotic
Suferinţa fetală determină apariţia gasp-ului reflex fetal care are ca şi
consecinţă aspirarea lichidului amniotic meconial în căile aeriene
După naştere, meconiul este împins spre căile respiratorii mici şi alveole
SAM este o combinaţie de blocare a căilor aeriene mici şi pneumonie chimică
secundară particulelor de meconiu, asociată cu inactivarea surfactantului şi
vasoconstricţie pulmonară
Tratament ulterior:
Monitorizarea semnelor clinice de detresă respiratorie (cianoză, tahipnee, retracţii,
geamăt)
Monitorizarea gazelor sangvine şi corectarea acidozei respiratorii şi/sau metabolice
Corectarea anemiei pentru ameliorarea perfuziei tisulare
Menţinerea tensiunii arteriale pentru ameliorarea oxigenării
Radiografie pulmonară (dg. pozitiv şi evaluarea complicaţiilor)
Oxigenoterapie astfel încât SpO2 > 98%, paO2 > 100-120 mmHg şi profilaxia
episoadelor de hipoxie pentru prevenirea hipertensiunii pulmonare persistente
Ventilaţie mecanică dacă este nevoie (cca. 50% din cazuri) cu precauţii: totdeauna
după aspirarea corectă a meconiului din CRS, timp de expir suficient sau frecvenţă
mare pentru evitarea sindroamelor de pierdere de aer, PEEP suficient de mare
pentru a realiza recrutarea alveolară
Dacă SDR apare după 30 de minute de la naştere: recoltare de sânge şi probe
bacteriologice (inclusiv aspirat traheal) pentru excluderea infecţiei, administrare
profilactică de antibiotic
Administrare de surfactant (150 mg/kgc/doză) scade nevoia de ECMO
Ventilaţie cu oxid nitric dacă ecocardiografia indică prezenţa persistenţei
circulaţiei fetale
ECMO în formele cu hipoxemie severă refractară la terapiile convenţionale
Factori de risc pentru persistenţa rezistenţelor vasculare pulmonare crescute: acidoza, hipoxia
şi vasoconstricţia.
Etiologie:
HTPP idiopatică (plămâni normal clinic şi radiologic) – disfuncţii primare ale
mecanismelor vasodilatatorii pulmonare
HTTP secundare unor afecţiuni pulmonare: dezvoltare anormală a vaselor pulmonare
(nou-născutul din mamă cu diabet zaharat, hipoxie cronică, nou-născutul cu
policitemie, anemie (la naştere), postmaturul, nou-născutul din mamă cu HTA,
displazia alveolo-capilară), hipoplazia pulmonară (în hernia diafragmatică congenitală,
oligoamnios prelungit), vasoconstriţie pulmonară (în sepsis, pneumonie, sd. de
aspiraţie pulmonară, asfixie, detresa respiratorie idiopatică), malformaţii congenitale
cardiace (de ex. returul venos pulmonar anormal)
Investigaţii:
Culturi (excluderea infecţiei)
Hemoleucogramă, ionogramă serică (Ca, Mg), glicemie
Gaze sangvine
Radiografie: normală în formele idiopatice, aspect caracteristic în formele asociate
unei afecţiuni pulmonare, cardiomegalie
Echocardiografie – oferă certitudinea dg. de HTPP şi exclude o malformaţi cardiacă
congenitală cianogenă, permite măsurarea presiunii în artera pulmonară şi diagnosticul
şi estimarea shunturilor prin foramen ovale şi canalul arterial
Pulsoximetrie: pre- şi postductal (diferenţe peste 10% semnifică HTPP severe)
Consult cardiologic
Tratament:
Scopuri: menţinerea oxigenării, menţinerea status-ului acido-bazic, stabilitate
hemodinamică
Se caută şi se tratează: policitemia, anemia, hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia şi
hipomagneziemia
Oxigenoterapia este esenţială, oxigenul fiind puternic vasodilatator al patului vascular
pulmonar: se iniţiază cu concentraţie de 100% (riscul de hiperoxie este redus la nou-
născutul matur şi postmatur) şi se doreşte menţinerea paO2 între 100-120 mmHg
La nevoie asistarea ventilaţiei, atât pentru menţinerea oxigenării cât şi pentru corecţia
acidozei respiratorii: a) ventilaţie convenţională - necesară dacă SDR este severă sau
există hipercarbie, cu presiuni mici, mai ales dacă nu există afecţiune pulmonară
asociată, cu frecvenţe mari dar evitând hiperventilaţia; se tinde la menţinerea unui pH
de 7,4-7,45 şi paCO2 de 35-40 mmHg; b) ventilaţie cu frecvenţă înaltă, mai ales la
copiii cu afecţiuni pulmonare severe; c) ventilaţia cu oxid nitric (vasodilatator) - tinde
să devină tratamentul de elecţie în formele severe de HTPP: se începe cu 20 ppm NO;
d) ECMO - în situaţiile care nu răspund la alte terapii
Tratamentul acidozei metabolice: frecvent este eficientă chiar alcalinizarea (pH peste
7,55) prin administrare de bicarbonat de Na (1-2 mEq/kgc/oră); administrarea de
bicarbonat nu este recomandată în lipsa suportului ventilator - riscuri: hipercarbie,
agravarea acidozei
Menţinerea tensiunii arteriale sistemice la limita superioară a normalului prin:
umplerea patului vascular (ser fiziologic, plasmă proaspăt congelată, etc. 10
ml/kgc/doză), administrarea de inotrope - Dobutamina, începând cu 10 µg/kgc/min şi
crescând la nevoie, Dopamina, începând cu 5 µg/kgc/min şi crescând la nevoie
Sedare adecvată (Fenobarbital, Lorazepam, Midazolam)
Analgezie adecvată (morfina 0,1-0,2 µg/kgc/oră)
Manevrare minimă - cele mai mici manevre, aspirarea CRS, modificarea FiO2,
modificarea setărilor ventilatorului, etc. produc scăderi brutale ale saturaţiei în oxigen
(hipoxie) iar revenirea este lentă
Antibioterapie profilactică (vezi pag. SDR) până la excluderea infecţiei
Alte posibilităţi terapeutice:
Tolazolin – vasodilatator neselectiv, 0,5-1 mg/kgc i.v. în bolus lent in
extremis şi în lipsa NO; risc: hipotensiune sistemică; se administrează doar
după confirmarea echocardiografică a HTPP şi cu prudenţă în caz de
oligurie
Prostaglandina E1: aceleaşi riscuri ca şi pentru Tolazolin, rar utilizat
Sildenafil: în lipsa NO, dozele nu sunt standardizate încă
Monitorizarea permanentă a tensiunii arteriale, diurezei, alurii ventriculare, saturaţiei
pre- şi postductale, gazelor sangvine pre- şi postductale
Hemoragia pulmonară
Fiziopatologie:
Hemoragia pulmonară neonatală este, de fapt, o formă severă de edem pulmonar
hemoragic
Insulturi hipoxice sau asfixice duc la insuficienţă miocardică cu creşterea secundară a
presiunii în microcirculaţia pulmonară şi apariţia edemului pulmonar iar acesta
determină apariţia hemoragiilor pulmonare la nivel interstiţial şi alveolar
Etiologie:
Principalii factori de risc: ventilaţia mecanică, prematuritatea
Factori de risc secundari (cresc riscul de asfixie şi anomalii de coagulare): hipoxia
perinatală, SDR, administrarea de surfactant, hipotermia severă, naşterea în prezentaţie
pelviană, infecţia, restricţia de creştere intrauterină, consumul matern de cocaină,
ECMO, etc.
Clinic:
Debut cu mici sângerări ale cavităţii bucale şi nazale sau brusc cu apariţia sângerărilor
sau secreţiilor sangvinolente la nivelul căilor respiratorii superioare sau a sondei de
intubaţie, apoi
Agravarea rapidă a status-ului respirator, cianoză
Şoc în forme severe
Sângerări la nivelul altor organe
Paraclinic:
Radiografie: aspecte variate de la aspect de infiltrat micronodular până la opacifierea
completă a câmpurilor pulmonare
Hematocritul (Ht) secreţiei sangvinolente exteriorizate este cu 15-20% mai mic decât
cel sangvin
Tratament: de urgenţă:
Aspiraţia sondei ET
Oxigenoterapie în funcţie de nevoia de suport respirator
Ventilaţie mecanică cu presiuni medii crescute în căile aeriene pentru tamponarea
hemoragiei prin folosirea de PEEP mari (6-10 cmH2O) sau ventilaţie cu frecvenţă
înaltă
Tratamentul afecţiunii/afecţiunilor de bază
Terapia anomaliilor de coagulare (dacă există)
Transfuzie de sânge izogrup izoRh dacă pierderea de sânge este masivă
Prognostic:
Mortalitate 30-40%
Prognosticul depinde de etiologia şi severitatea hemoragiei pulmonare
Apneea neonatală. Apneea prematurului
Definiţie: pauză respiratorie prelungită peste 20 sec. sau mai scurtă de 20 sec. dar asociată cu
bradicardie, cianoză sau paloare; apnei scurte, de tip central, cu durată de 5-10 sec. sunt
fiziologice la orice vârstă
Tipuri:
Centrală – efort respirator absent, produsă frecvent de: alimentaţia prin gavaj, aspiraţia
faringelui, reflex gastro-esofagian
Obstructivă – cu efort respirator prezent, determinată de obstrucţia CRS
Mixtă – de obicei iniţial centrală apoi obstructivă (50% din cazuri)
Etiologie:
Anomalii congenitale ale CRS: atrezie/stenoză coanală, macroglosie, micrognatism,
traheomalacie, etc.
Obstrucţia CRS prin secreţii şi reflux gastro-esofagian
Stimulare vagală: alimentaţie sau aspirarea CRS
Afecţiuni pulmonare
Afecţiuni cardiovasculare: insuficienţă cardiacă, aritmii
Infecţioase: pneumonie, septicemie, meningită, EUN
Afecţiuni ale SNC: asfixie perinatală, hemoragie intracraniană, hidrocefalie, convulsii
Anomalii de termoreglare: hipotermie, hipertermie
Dezechilibre metabolice şi electrolitice: hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie,
hipomagneziemie, boli metabolice congenitale, etc.
Anomalii hematologice: anemie, policitemie/sd. de hipervâscozitate
Anomalii congenitale ale SNC: sd. de hipoventilaţie centrală
Administrarea de droguri: la mamă - narcotice, betablocante, săruri de Mg, tutun,
droguri recreaţionale – şi/sau la nou-născut - sedative, hipnotice, narcotice, MgSO4,
etc.
Anemia prematurului: diagnostic de excludere, după excluderea tuturor afecţiunilor de
mai sus, la prematurii cu VG sub 34 de săptămâni
Diagnostic:
Examen clinic
Anamneză atentă
Sumar de investigaţii: HLG, glicemie, electroliţi, gaze sangvine, probe inflamatorii,
culturi
Investigaţii ulterioare orientate pentru identificarea etiologiei
Tratament:
Stimulare cutanată în formele uşoare, apoi dezobstrucţia căilor respiratorii (dacă este
necesară) şi se continuă stimularea uşoară (masajul tălpilor, mângâierea spatelui,
schimbarea poziţiei, etc.); se recomandă poziţionarea în decubit ventral
Ventilaţie cu presiune pozitivă cu mască şi balon, folosind FiO2 cu maxim 5-10% mai
mare decât cel administrat anterior apneei dacă nu apare răspuns la ventilaţia cu aer
atmosferic
Tratament specific, etiologic
În anemia prematurului:
Metilxantine: Cofeina – doză de atac 20 mg/kgc p.o. urmată de doza de
întreţinere de 5 mg/kgc/zi la 24 ore interval; la apariţia semnelor de toxicitate
(tahicardie, tremurături, vărsături) se scade doza sau Aminofilina/Teofilina –
doza de atac 6 mg/kgc p.o. urmată de doza de întreţinere de 2,4-4 mg/kgc/doză
la intervale de 12 ore
Suport respirator: CPAP nazal sau nazofaringian: previne colapsul alveolar la
sfârşitul expirului şi stabilizează cutia toracică sau ventilaţie asistată în formele
severe, folosind presiuni minime şi timp de inspir scurt
Corectarea anemiei prin transfuzie de masă eritrocitară este eficientă doar în
formele severe
Monitorizare cardiorespiratorie – monitoarele de apnee nu sesizează apneea
centrală; monitorizarea se întrerupe după împlinirea a 34 de sp. postconceptual
şi cel puţin o săptămână fără apnei; precauţie: scăderea saturaţiei (hipoxemie)
este fiziologică la prematur şi se ameliorează cu creşterea VG (dispărând cel
mai târziu la 44 sp. postconceptual) şi poate fi prevenită prin: alimentaţie cu
întreruperi, administrare de oxigen în timpul meselor, administrarea
alimentaţiei prin gavaj în forme extreme
Malformaţii congenitale cardiace (MCC)
De reţinut:
Nu toate suflurile sunt asociate cu MCC
Nu toate MCC se prezintă cu sufluri
Nu toate MCC au debutul în perioada neonatală
Nu toate MCC diagnosticate în perioada neonatală necesită intervenţie imediată
Factori de risc pentru MCC: diabetul zaharat matern (risc de 2-3%), fraţi cu MCC (un frate –
risc 2%, doi fraţi – risc 10%), sd. cromozomiale sau non-cromozomiale, mai ales sd. Down
(risc 35-45%), prezenţa altor anomalii structurale
Diagnostic diferenţial:
Tremurături: nu asociază mişcări anormale oculare şi nici fenomene autonome, sunt
simetrice şi au ritm rapid, sunt frecvent declanşate de stimuli senzitivi, mişcare,
zgomot, sunt suprimate de flexia extremităţii afectate
Mioclonus benign în somn: apare la un nou-născut sănătos, totdeauna în somn, nu sunt
declanşate de stimuli senzitivi
Etiologia:
Encefalopatia hipoxic-ischemică
Afecţiuni metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie,
hipo/hipernatriemie, sd. de abstinenţă la droguri, deficitul congenital de piridoxină,
aminoacidurii organice, anomalii ale ciclului ureei, boli mitocondriale şi
peroxizomiale
Infecţii cerebrale: meningite/meningoencefalite bacteriene şi virale
Infecţii intrauterine de tipul TORCH şi lues
Afecţiuni vasculare cerebrale: hemoragia intraventriculară, subarahnoidiană,
subdurală, epidurală, necroza ischemică focală, tromboze venoase cerebrale
anomalii cerebrale structurale şi sd. neurocutanate
Traumatisme cerebrale
Sd. epileptice: encefalopatii epileptiforme progresive şi convulsiile neonatale familiale
benigne
Diagnostic:
Anamneza sarcinii, naşterii şi adaptării postnatale
Examen clinic atent, inclusiv evaluare neurologică completă
Electroencefalogramă (EEG): se caută vârfuri focale, multifocale, unde ascuţite,
descărcări focale monoritmice, etc. şi se evaluează traseul de fond; EEG are rol
important pt. diagnostic, evaluarea răspunsului la tratament şi prognostic; se
recomandă monitorizare aEEG dar şi înregistrări standard
Examinări de laborator obligatorii: glicemie, ionogramă (na, Ca, Mg),
hemoleucogramă cu formulă leucocitară
Examinări suplimentare în funcţie de etiologia suspectată: gaze sangvine,
hemocultură, analiza completă a LCR obţinut la puncţia lombară (dacă există
suspiciune de meningită), probe virusologice şi serologie TORCH şi lues, screening
(sânge şi/sau urină) pentru boli metabolice
Imagistică (în ordinea utilităţii în precizarea diagnosticului): imagistica prin rezonanţă
magnetică, computer-tomografia şi ecografia transfontanelară
Prognostic: depinde de etiologie, persistenţa unor anomalii ale examenului neurologic, vârsta
de gestaţie, tipul convulsiilor şi aspectul traseului EEG; este obligatorie monitorizarea
neurodevelopmentală pe termen îndelungat
Hemoragia intraventriculară
Generalităţi: cel mai frecvent tip de hemoragie în perioada neonatală, incidenţa creşte cu
scăderea vârstei de gestaţie
Aspecte clinice:
90% debutează în primele 3 zile de viaţă
Variabile, de la lipsa simptomelor la şoc
Forma catastrofică (supraacută): fontanela bombată, suturi dehiscente, anomalii ale
stării de conştienţă, anomalii pupilare şi ale nervilor cranieni, posturi de decerebrare,
scădere acută a hematocritului şi tensiunii arteriale, paloare, insuficienţă respiratorie,
şoc, deseori deces
Forma saltatorie: deteriorare în salturi a stării generale şi status-ului neurologic,
anomalii subtile ale stării de conştienţă, mişcărilor, tonusului, respiraţiei, anomalii de
poziţie şi mişcare ale ochilor, paloare, perfuzie periferică redusă
Asimptomatic: cca 25-50% din cazuri prezintă doar scăderi neexplicate ale Ht sau Ht
nu creşte după transfuzie
Etape de diagnostic:
Anamneza: boli materne (ex. trombocitopenie, preeclampsie, epilepsie), medicaţie
administrată mamei (anticonvulsivante, aspirină, Rifampicină, hidrazidă,
cefalosporine, etc.), antecedente familiale de boli hemoragice, fraţi cu afecţiuni
hemoragice, efectuarea sau nu a profilaxiei cu Vitamina K la naştere
Examen fizic atent pentru a surprinde şi alte semne şi simptome în afara hemoragiilor
(nou-născut sănătos sau bonav)
Examinări de laborator: HLG, trombocite, timp de protrombină (PT), timp activat de
tromboplastină (aPTT), fibrinogen, dimeri de fibrină
Diagnostic:
PT prelungit izolat în: CID precoce, boli hepatice, deficit de Vitamina K, deficit de
factor VII
aPTT prelungit izolat în : CID precoce, deficit de factori VIII, IX, X, XII
PT şi aPTT prelungite cu fibrinogen normal sau scăzut: CID, boli hepatice, deficit de
protrombină
PT şi aPTT, fibrinogen şi număr de trombocite normale în: deficite funcţionale
trombocitare, malformaţii arterio-venoase, deficit de factor XIII
Generalităţi: orice nou-născut care „nu e bine” prezintă riscul de a avea infecţie
Factori de risc pentru infecţie: prematuritatea – riscul creşte cu scăderea vârstei de
gestaţie, neutropenie – de ex. în preeclampsie
Etiologia este variată şi poate fi sugerată de momentul debutului infecţiei, semne,
simptome şi răspunsul la tratament
Tablou clinic variabil de la semne şi simptome subtile la aspecte dramatice (şoc cu colaps
cardiovascular)
Semne generale: paloare, febră, hipotermie, instabilitate termică, iritabilitate la
manevrare, hipoglicemie, hiperglicemie, anomalii ale gazelor sangvine, acidoză
semne respiratorii: tahipnee, apnee, geamăt, retracţii, cianoză, nevoie crescută de
oxigen
Semne cardiovasculare: tahicardie, bradicardie, perfuzie periferică slabă, hipotensiune
Semne gastrointestinale: alimentaţie dificilă, vărsături, distensie abdominală,
intoleranţă alimentară, reziduu gastric bilios, scaune diareice
Semne cutanate: peteşii, echimoze, sângerare la locul de puncţie
Semne neurologice: letargie, iritabilitate, hiperreflexie, hipotonie, somnolenţă,
convulsii
Măsuri generale:
Asigurarea termoneutralităţii (incubator sau radiant termic)
Fototerapie la nevoie
Monitorizarea saturaţiei, gazelor sangvine, temperaturii, tensiunii
Suport respirator în caz de apnee, hipoxie, hipercapnie, insuficienţă respiratorie
Suport cardiovascular – volum-expanderi şi inotrope, la nevoie
Corecţia dezechilibrelor hidroelectrolitice
Menţinerea glicemiei
Corecţia anomaliilor de coagulare (sânge, masă trombocitară, plasmă)
Restricţia alimentaţiei enterale în cazul copiilor instabili
Prognostic:
Infecţii precoce – risc de detresă respiratorie, displazie bronhopulmonară, hemoragie
intraventriculară, leucomalacie periventriculară, deces (mai ales la prematur)
Infecţii tardive – risc de persistenţă a canalului arterial, displazie bronhopulmonară,
enterocolită ulcero-necrotică, deces
Factori de risc: prematuritate sub 1500g, antibioterapie cu spectru larg, cateterizare venoasă
centrală, nutriţie parenterală cu administrare de lipide, colonizare cu Candida, cateterism
urinar prelungit
Clinic:
Detresă respiratorie în agravare, crize de apnee
Trombocitopenie
Membrane cutanate şi mucoase
Meningită
Endoftalmie la examenul fundului de ochi
Endocardită: suflu cardiac, peteşii, abcese cutanate, hepatosplenomegalie, insuficienţă
cardiacă dreaptă
Candidoză renală: abcese uni/bilaterale, obstrucţie urinară, insuficienţă renală
Afectare osoasă şi articulară: roşeaţă, căldură, tumefiere şi aspect titpic pe radiografie
(osteoliză şi artrită)
Forme clinice:
Forma cutanată: rash extensiv în primele 12 ore de viaţă: macule, apoi papule, pustule,
vezicule şi în final descuamare generalizată
Forma sistemică: mai ales la prematur, în jumătate din cazuri fără erupţie, cu afectare
pulmonară, nervos centrală, renală şi candidemie
Diagnostic:
Hemocultura
Urocultura
Puncţie lombară
Examen de fund de ochi
Ecografie renală şi cardiacă
Radiografie pulmonară şi osoasă
Examen pe lamă din aspiratul recoltat din leziunile cutanate
Tratament:
Înlăturarea cateterului suspect (vascular sau urinar)
Amfotericina B – 0,5-1 mg/kgc/doză PEV de 2-6 ore sau
Amfotericina B liposomală – 5-7 mg/kgc/doză PEV de 2 ore sau
Fluconazol (Diflucan) – 6 mg/kgc/doză i.v. la 72 ore sub 29 sp. şi la 48 ore peste 29 sp
Consult de boli infecţioase
Enterocolita ulcero-necrotică
Factori de risc dovediţi: vârsta de gestaţie redusă (incidenţa creşte cu scăderea vârstei de
gestaţie), flux sangvin anormal (absent sau inversat) în vasele ombilicale (prenatal),
hipotensiunea postnatală, alimentaţia enterală, în special cu formule de lapte praf
Diagnostic clinic: aspectele clinice sunt variabile, debutul putând fi brusc cu deteriorare
rapidă (EUN fulminantă cu apnee profundă, colaps cardiovascular şi şoc) sau progresiv, în
decurs de zile, cu:
Alimentaţie dificilă, intoleranţă alimentară, vărsături, reziduu gastric bilios, distensie
abdominală, sânge ocult în scaun apoi
Sensibilitate la palparea abdomenului, zgomote intestinale reduse sau abolite, scaune
moi, cu sânge vizibil apoi
Instabilitate termică (mai ales hipotermie), anse abdominale vizibile la inspecţia
abdomenului, circulaţie venoasă colaterală abdominală evidentă, edem, eritem de
perete abdominal, perfuzie periferică slabă, marmorare, letargie, apnee, acidoză
persistentă, trombocitopenie, neutropenie, compromitere cardiovasculară
(hipotensiune, bradicardie, oligurie, şoc), coagulare intravasculară diseminată (CID)
Paraclinic:
HLG: număr scăzut de hematii, trombocite, neutropenie (normalizarea lor sub
tratament este de bun augur)
Hiponatremie, acidoză, hipoxie, hipercarbie
Anomalii ale testelor de coagulare (inclusiv produşi de degradare ai fibrinogenului
prezenţi după apariţia CID)
Culturi pozitive în 1/3 din cazuri
Diagnostic radiologic: radiografia abdominală se efectuează în incidenţă antero-posterioară şi
decubit lateral stâng, seriat pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament, sugestive fiind:
- distensia gazoasă difuză, pattern-ul intestinal asimetric sau dezorganizat,
prezenţa de fluid peritoneal în cantitate crescută, abdomen neaerat – semne
nespecifice
- anse intestinal îngroşate şi dilatate cu sau fără nivele hidroaerice
- pneumatoza intestinală submucoasă (aer sub formă de bule sau chisturi) şi
subseroasă (aer cu aspect liniar sau curviliniar) – semn caracteristic
- pneumoperitoneu (aer liber subdiafragmatic în decubit lateral stâng sau
periombilical în incidenţă antero-posterioară)
- ansă intestinală persistent dilatată (santinelă)
- gaz în vena portă, lichid de ascită
Tratament:
Conservator, util în majoritatea cazurilor (50-70%):
Punerea în repaus a tubului digestiv (10-14 zile, în funcţie de severitate), reluarea
alimentaţiei per os treptat după revenirea la normal a funcţiei intestinale (dispariţia
reziduurilor gastrice şi a modificărilor de perete abdominal, a sensibilităţii dureroase
abdominale la palpare, normalizarea zgomotelor intestinale), sondă gastrică pentru
decompresie (cu drenaj liber sau aspiraţie intermitentă), notarea aspectului şi cantităţii
lichidului gastric drenat şi înlocuirea sa cu cantităţi egale de ser fiziologic plus 1 mmol
KCl/50 ml ser fiziologic, reluarea alimentaţiei per os gradat, preferabil cu lapte de
mamă
Administrarea de lichide şi electroliţi i.v. în funcţie necesităţi, vârsta de gestaţie şi
pierderi
Trecerea la nutriţia parenterală totală dacă acidoza este persistentă
Monitorizarea diurezei, perimetrului abdominal, tranzitului intestinal
administrarea promptă de antibiotice i.v. cu spectru larg, inclusiv pe anaerobi (mai
ales dacă diagnosticul de EUN este clar stabilit): Vancomicină (15mg/kgc/zi) sau
Cefotaxim (50-100mg/kgc/zi la 12 ore) asociat cu Gentamicină (2,5 mg/kgc/zi) sau alt
aminoglicozid plus Metronidazol (7,5-15 mg/kgc/zi) sau Clindamicină (10-20
mg/kgc/zi în 2 doze), cură de 7-10 zile
Suport cardiovascular adecvat: corecţia hipovolemiei cu volum-expanderi, susţinerea
tensiunii arteriale cu inotrope (Dopamina sau Dobutamina pornind de la 10
µg/kgc/min şi ajustând în funcţie de efect), masă trombocitară dacă trombocitele scad
sub 30.000/mm3, masă eritrocitară dacă Ht scade sub 40% (15 ml/kgc izogrup izoRh),
plasmă proaspăt congelată dacă există anomalii ale coagulării (10-15 ml/kgc)
Suport respirator dacă apar apnei frecvente, creşte necesarul de oxigen sau apare
acidoză respiratorie
Tratamentul acidozei respiratorii prin (suport respirator adecvat) şi metabolice
(secundară de obicei hipoperfuziei – corectată prin administrarea de lichide pentru
umplerea patului vascular)
Analgezie: Morfină 10-20 µg/kgc/oră i.v continuu
Monitorizare continuă cardiorespiratorie, a tensiunii arteriale, temperaturii, gazelor
sangvine
Chirurgical (rezecţie intestinală sau lavaj peritoneal):
Dacă se constată eşecul terapiei conservatoare: trombocitopenie, neutropenie
persistente, hemoragie gastrointestinală severă, oligurie, hipotensiune, acidoză
persistentă, mase abdominale fixe, deteriorarea clinică evidentă, debut de CID
Per primam dacă există pneumoperitoneu, ansă intestinală fixă pe radiografiile seriate,
gaz în vena portă, inflamaţie, edem de perete abdominal în intensificare şi durere
crescândă la palpare
Mortalitate: 35-55%
Profilaxie:
Clar dovedite: alimentaţia cu lapte de mamă, administrarea prenatală de steroizi, index
de suspiciune crescut, profilaxia cu antibiotice (cu riscul de a selecta însă tulpini
rezistente)
Nedovedite: întârzierea alimentaţiei enterale, avansarea lentă cu alimentaţia, nutriţia
minimă enterală, alimentaţia continuă prin gavaj, fortifierea laptelui de mamă
Sechele: stricturi, sd. de intestin scurt, sd. de malabsorbţie, obstrucţii intestinale, spitalizări
repetate, creştere deficitară, colestază, sechele neurodevelopmentale
Hipoglicemia neonatală
Definiţie: valori ale glicemiei plasmatice sub 40 mg% sau sub 2,5 mmol/l indiferent de vârsta
de gestaţie şi de vârsta postnatală.
Diagnostic de laborator:
Probele de sânge pot fi obţinute prin puncţie calcaneană, venoasă, arterială sau pot fi
recoltate de pe un cateter dacă pe acest cateter nu se infuzează soluţie de glucoză;
atenţie: glicemia plasmatică este cu 13-18% mai mare decât cea din sânge iar glicemia
arterială este mai mare decât cea din sângele venos
Dacă valorile glicemiei testate venos, arterial, capilar cu metode de dozare rapidă
(glucometru şi sticks-uri de glicemie) sunt sub 50mg% este obligatorie recoltarea unei
noi probe pentru diagnosticul cantitativ în laborator şi tratarea hipoglicemiei până la
sosirea rezultatului din laborator.
Profilaxie:
Alimentaţie enterală (sân sau formule) în primele 2 ore de viaţă (glicemia scade, în
mod normal, în primele 2-4 ore de viaţă la toţi nou-născuţii) ori de câte ori este
posibil
Identificarea nou-născuţilor cu risc şi screening-ul atent al hipoglicemiei la aceste
categorii de nou-născuţi.
Nou-născutul din mamă cu diabet zaharat
Noţiuni de fiziopatologie:
Hiperglicemia, hipoglicemia şi cetoza pot apare în cursul organogenezei în cazul
diabetului zaharat (DZ) matern insulino-dependent (nu şi în cazul diabetului
gestaţional) determinând creşterea riscului de anomalii congenitale fetale
Hiperglicemia fetală apare datorită transportului transplacentar crescut de glucoză iar
hiperinsulinismul fetal secundar are efecte mitogene, anabolizante şi de creştere a
consumului celular de oxigen
Conduită:
Evaluare atentă pentru diagnosticul anomaliilor menţionate anterior
HLG, glicemie (serică sau sangvină), ionogramă (Ca, Mg), bilirubinemie, gaze
sangvine
Radiografie pulmonară, echocardiografie
Alte investigaţii în funcţie de anomaliile identificate la examenul fizic
Sreening pentru depistarea hipoglicemiei, hipocalcemiei şi policitemiei şi terapie
corespunzătoare
Se recomandă alimentaţie enterală precoce (primele 1-2 ore de viaţă) sau, dacă acest
lucru nu este posibil, PEV cu glucoză 10% 4-8 (10) mg/kgc/min evitând administrarea
de glucoză în bolusuri pentru a preveni apariţia hipoglicemiei de rebound
Monitorizarea saturaţiei, gazelor sangvine
Suport respirator adecvat
Suport circulator, inotrop adecvat
- Propranolol pentru ameliorarea debitului cardiac (0,25 mg/kgc/doză de 4X/zi
p.o.)
Hiperpotasemia la nou-născut
Generalităţi:
Hiperpotasemia reprezintă o mare urgenţă neonatală datorită riscului de a produce
aritmii cu potenţial letal
Este mai frecventă la prematurii mici şi foarte mici (la aceştia K+ seric atinge valori
maxime la 24 de ore şi scade apoi la valori normale în jurul vârstei de 72 de ore) şi la
nou-născuţii cu insuficienţă renală
Nou-născuţii prezintă o oarecare rezistenţă la aritmiile produse prin hiperkaliemie faţă
de copiii de alte vârste, dar terapia este obligatorie la valori ale K+ seric mai mari de 7
mEq/l
Etiologie:
Hemoliza de diferite etiologii: hemoragie intraventriculară, traumatisme,
izoimunizarea Rh, „sindromul de celulă bolnavă” în caz de hipoxie tisulară (de ex. în
septicemie, necroze intestinale în EUN)
Scăderea eliminării renale de K+: oliguria şi insuficienţa renală (mai ales secundar
asfixiei perinatale), insuficienţa renală cronică, administrarea de diuretice care „cruţă”
K+ (de ex. Spironolactona), hipocalcemie (retenţie de K+), insuficienţa suprarenaliană
congenitală
Redistribuţia K+: acidoza, terapie cu Digoxin sau supradozarea acestuia, perfuzii
hipertone (glucoză sau manitol): K+ plasmatic creşte cu 0,5 mEq/l cu fiecare creştere
de 20 mOsm/kgc a osmolarităţii plasmatice
Administrarea de K+ în exces intravenos ca aport electrolitic, în bolus intravenos sau
secundar administrării de sânge vechi, hemolizat sau incompatibil
Hemoliza probei de sânge recoltate (recoltarea probei din călcâi) sau eroare de
măsurare în laborator.
Anomalii EKG:
Unde T ascuţite (primul semn) şi lărgirea complexelor QRS, unde P aplatizate, interval
PR alungit, bradicardie, tahicardie, tahicardie supraventriculară, tahicardie
ventriculară, fibrilaţie ventriculară
Înainte de producerea stopului cardiac - complexe QRS „sine unde” (fără unde).
Tratament: Este obligatorie o nouă determinare a K+ seric şi efectuarea EKG dacă se obţine o
valoare anormal de mare a K+ seric: dacă prima valoare obţinută este însoţită de anomalii
EKG caracteristice hiperpotasemiei se va iniţia terapia iar dacă nu există modificări EKG se
aşteaptă confirmarea hiperkaliemiei prin cea de-a doua determinare. Terapia se iniţiază, la
nou-născut, de obicei, la valori ale K+ > 7 mEq/l şi constă în: - oprirea administrării de
K+
- monitorizarea continuă EKG
- administrarea imediată, intravenoasă de calciu gluconic 10% (100-200 mg/kgc = 1-2
ml/kgc) lent, în 5-10 minute (pentru obţinerea unui nivel seric de calciu care să ajute la
stabilizarea miocardului) apoi se administrază intravenos continuu doza zilnică de
întreţienere
- după administrarea de calciu se indică corectarea acidozei metabolice sau creşterea
pH-ului cu soluţie de bicarbonat sau THAM
- acidoza respiratorie se corectează prin reajustarea suportului respirator; precauţie:
calciul şi bicarbonatul de sodiu nu se administrează pe aceeaşi linie intravenoasă
- se ia în considerare administrarea de insulină: 2U de insulină solubilă la 60 ml
glucoză 12,5% (se obţine o concentraţie de 1U insulină/30 ml glucoză 12,5% sau
aprox. 3,3U insulină/100 ml glucoză 12,5%); insulina se infuzează cu un ritm de 0,1-
0,15U/kgc/oră; precauţie: pot apare hiperglicemie şi hipoglicemie secundare perfuziei
glucozate cu insulină (monitorizarea glicemiei în timpul perfuziei dar şi după oprirea
acesteia întrucât insulina persistă un interval după oprirea terapiei)
- răşini schimbătoare de ioni la valori ale K+ seric > 8 mEq/l: Kayexalate 1g/kgc la
fiecare 4-6 ore (la interval de 2 ore dacă valoarea serică a potasiului continuă să
crească); K+ va fi îndepărtat în acest fel la schimb cu Na+, deci atenţie la riscul de
Hipernatriemie; se amestecă 1g/kgc Kayexalate cu glucoză 10% (1g/1-2ml) şi se
administrează strict rectal , sub formă de clismă (15-30 minute); pentru fiecare 1 g de
Kayexalate va fi înlăturat 1 mEq de K+ dar efectul este lent (ore); precauţie:
administrarea rectală de răşini schimbătoare de ioni este contraindicată în caz de
enterocolită ulceronecrotică şi sunt contraindicate la nou-născuţi răşinile schimbătoare
de ioni care conţin sorbitol.
- se poate administra Furosemid 1 mg/kgc/doză pentru promovarea eliminării renale
de K+ (efectul apare în ore)
- hemodializă sau exsangvinotransfuzie cu masă eritrocitară izogrup izoRh cu hematii
spălate şi reconstituite în plasmă sau albumină în extremis sau când se doreşte
scăderea rapidă a valorilor K+ seric (efectul durează cca. 12 ore)
- transfuzii cu sânge proaspăt filtrat prin filtru de polistiren sulfonat sodic (care reţine
majoritatea potasiului)
- tratamentul etiologic atunci când cauza este cunoscută
Precauţii:
Valorile mari ale K+ seric obţinute prin analiza gazelor sagvine trebuie confirmate prin
dozare în laborator.
Este obligatorie monitorizarea valorilor serice ale K+ până la normalizare
Pentru determinarea valorilor serice ale K+ se recomandă recoltarea de sânge arterial
sau, dacă recoltarea este venoasă, proba trebuie recoltată din flux sangvin continuu
Dacă există acidoză este necesară corectarea acesteia pentru a favoriza transferul
potasiului din spaţiul extracelular în cel intracelular.
Profilaxie:
Se evită administrarea de K+ în toate perfuziile administrate în primele zile de viaţă la
prematuri (cu excepţia cazurilor în care este diagnosticată corect o hipopotasemie sau
există certitudinea unei funcţii renale normale)
La prematurii sub 27 de săptămâni vârstă de gestaţie este recomandată monitorizarea
K+ seric la intervale de 6 ore în primele 12-48 de ore de viaţă.
Boli metabolice congenitale
Moduri de prezentare:
Debut neurologic, cu sau fără interval liber de simptome
- letargie, dificultăţi de alimentaţie, alterarea stării de conştienţă, convulsii,
comă (în acidemii organice, bolile ciclului ureei) sau
- encefalopatie cu convulsii, apnee (în acidoza lactică primară, hiperglicinemie,
deficit de piridoxină, deficit de sulfitoxidază) sau
- hipotonie, dismorfism facial, anomalii congenitale asociate (în boli
lisosomale sau peroxizomale, anomalii mitocondriale)
Acidoză metabolică cu gap anionic crescut (în acidemii organice, acidoză lactică
primară)
Hipoglicemie (în boli de stocare ale glicogenului, defecte de gluconeogeneză, deficite
de oxidare ale acizilor graşi)
Afectare cardiacă (în boli liposomale, mitocondriale, defecte de oxidare ale acizilor
graşi)
Disfuncţie hepatică (în galactosemie, tirosinemie, etc.)
Dismorfism facial (în boli peroxizomale, deficit de piruvat dehidrogenază, deficit de
biosinteză a colesterolului, boli de stocare)
Hidrops fetal
Abordarea terapeutică:
Oprirea alimentaţiei enterale
Administrarea de soluţie glucozată 10% pentru (5-10 mg/kgc/min) cu electroliţi;
lipidele se reintroduc după excluderea defectelor de oxidare ale acizilor graşi,
proteinele se reintroduc după 48-72 de ore, după excluderea aminoacidopatiilor,
acidemiilor organice şi a afecţiunilor ciclului ureei; formule speciale de lapte sau
nutriţie parenterală totală în funcţie de defectul metabolic diagnosticat
Administrarea de bicarbonat de Na în PEV continuă în prezenţa acidozei metabolice
severe (pH sub 7,22 şi EB peste -12 mEq/l)
Eliminarea metaboliţilor toxici: în hiperamoniemie: Benzoat de Na (250 mg/kgc/zi în
PEV lentă) sau Carnitina (100-200 mg/kgc/zi în 4 doze) sau L-Arginina
(400mg/kgc/zi), în urgenţă hemodializă sau dializă peritoneală
Tratament suportiv în funcţie de nevoi: suport respirator, circulator (inotrope, volum-
expanderi), anticonvulsivante (la nevoie)
Tratamentul factorilor coexistenţi sau precipitanţi (infecţie, deshidratare, asfixie, etc.)
Administrarea de co-factori: Biotina (10-20 mg/kgc/zi p.o., i.v. în acidemia
propionică, deficitul de carboxilaze şi biotinază), Vitamina B12 (Cobalamina, 1-2
mg/kgc/zi i.m. în acidemia metilmalonică), Tiamina (50-150 mg/zi în boala urinilor cu
miros de sirop de arţar), Coenzima Q10 (4 mg/kgc în anomaliile lanţului respirator),
Riboflavina (20-40 mg/zi), Vitamina C (250-1000 mg/kgc/zi), Vitamina B6 (50-100
mg/zi), etc.
Demersuri pentru precizarea diagnosticului şi în cazurile foarte severe, cu risc major
de deces, pentru sfat genetic (recoltare de sânge, urină, LCR; biopsie cutanată, muşchi
scheletici şi miocard, rinichi, creier, radiografia scheletului, autopsie)
Definiţie: defect congenital al diafragmului, localizat mai ales în stânga, defect prin care
organele abdominale (mai ales stomacul şi ansele intestinale) migrează în torace; incidenţa
1:3000 naşteri
Diagnosticul clinic:
Cianoză şi semne de suferinţă respiratorie (geamăt, retracţii, tahipnee, etc.)
Abdomen escavat (prin migrarea anselor intestinale în torace)
Murmur vezicular absent sau diminuat pe partea afectată
Zgomote cardiace audibile contralateral herniei (deplasarea mediastinului)
Complicaţii: sd. de piedere de aer, persistenţa circulaţiei de tip fetal, insuficienţa cardiacă,
hemoragie cerebrală
Generalităţi: una sau ambele nări sunt blocate datorită prezenţei unui sept membranos,
cartilaginos sau osos
Atitudine:
Instalarea unei căi orale (pipă) numărul 00 pentru prematuri şi 0 pentru nou-născutul
matur
Intubaţie orotraheală dacă există şi afecţiuni pulmonare asociate sau calea orală nu
asigură o bună oxigenare
Anunţarea chirurgului pediatru şi efectuarea demersurilor necesare pentru transport
Nu se alimentează
Montarea unei linii de acces venos şi iniţierea unei perfuzii de glucoză 10% (60
ml/kgc/zi)
Recoltarea de sânge: HLG, ionogramă, gaze sangvine, grup sangvin şi Rh
Transport în condiţii de confort termic, suport respirator şi circulator adecvat nevoilor
nou-născutului
Atrezia esofagiană cu fistulă esotraheală
Diagnostic:
Polihidramnios
Secreţii orale abundente, necesitând aspiraţii repetate
La tentativa de montare a sondei gastrice nu se reuşeşte introducerea ei pe distanţa
premăsurată (de la rădăcina nasului la lobul urechii şi apoi la apendicele xifoid)
Tuse, înecare şi regurgitaţie în momentul alimentaţiei
Alte anomalii la examenul fizic, definind sindroamele descrise anterior
Confirmarea diagnosticului: examen radiologic cu sonda gastrică introdusă atât cât se poate,
injectând aer pe sondă pentru a accentua contrastul şi a evidenţia mai bine fundul de sac
esofagian
Încolăcirea sondei gastrice în fundul de sac confirmă atrezia esofagiană
Dacă nu există aer în tubul digestiv e vorba de atrezie esofagiană simplă
dacă tubul digestiv este pneumatizat există şi fistulă esofagiană (cel mai adesea la
nivelul capătului distal esofagian)
Pentru evidenţierea atreziei esofagiene cu fistulă în „H” (fistule la nivelul ambelor
capete esofagiene) este necesară administrarea de substanţă de contrast (atenţie, risc
crescut de aspiraţie a substanţei de contrast care trebuie rapid evacuată după efectuarea
radiografiei)
Dacă există timp şi posibilităţi, se recomandă efectuarea ecocardiografiei şi ecografiei
renale pentru excluderea anomaliilor cardiace şi renale; existenţa ageneziei renale sau
a unei disgenezii renale bilaterale face inutilă corecţia atreziei esofagiene
Măsuri de urgenţă:
Anunţarea chirurgului pediatru şi efectuarea demersurilor necesare în vederea
transferului pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă
Corecţia chirurgicală trebuie efectuată de urgenţă şi nou-născutul trebuie transportat,
imediat după stabilizare, în secţia de chirurgie infantilă
Poziţionare pentru evitarea aspiraţiei (cap şi torace ridicate)
Sondă poziţionată în fundul de sac esofagian şi aspirarea continuă sau intermitentă (la
15-30 de minute) a secreţiilor folosind presiuni joase de aspiraţie
aspirarea intermitentă a secreţiilor orale
Suport respirator şi circulator în funcţie de nevoi (vezi resuscitarea)
Se evită ventilaţia cu presiune pozitivă pe mască şi CPAP nazal, dacă este nevoie de
susţinerea respiraţiei se recomandă intubaţia
Nu se alimentează
Montarea unei linii venoase şi iniţierea administrării de fluide i.v. (glucoză 10%, 60
ml/kgc/zi)
Recoltare: HLG, ionogramă serică, grup sangvin şi Rh
Monitorizare: saturaţie, diureză, greutate
Transportul se face în condiţii de confort termic, asigurând corect respiraţia şi
perfuzia, în funcţie de condiţia copilului, precum şi aspiraţia secreţiilor din fundul de
sac esofagian
Mielomeningocel
Generalităţi:
Principalele tipuri de defecte de tub neural sunt spina bifida şi anencefalia
Spina bifida este consecinţa neînchiderii neuroporului posterior al tubului neural iar
mielomeningocelul este tipul cel mai frecvent întâlnit de spina bifida
Mielomeningocelului reprezintă o structură saculară conţinând meningele, lichid
cefalorahidian, măduva spinării şi uneori rădăcinile nervoase, protruzionată printr-un
defect vertebral şi musculocutanat
- localizări (în ordinea frecvenţei): toracolombar, lombar, lombosacrat, sacrat,
cervical şi toracal
- asociază în 90-95% din cazuri malformaţia Chiari tip II (hernierea cerebelului
prin foramen magnum) şi hidrocefalie secundară (severă de la naştere în 20%
din cazuri, progresivă după închiderea defectului spinal în 60-70% din cazuri)
- asocieri frecvente cu alte anomalii ale SNC (siringomielie, malformaţii ale
nervilor cranieni, heterotopii, agenezie de corp calos, etc.), rareori asociază
anomalii extracerebrale
Meningocelul este un defect spinal în care sacul herniar conţine doar LCR
Defectele de tub neural pot fi diagnosticate prenatal (prin screening serologic al α-
fetoproteinei materne şi ecografie fetală) şi chiar corectate chirurgical prin chirurgie
fetală
Atitudine:
Extrem de importantă este protejarea ţesutului neural expus prin defectul spinal de
infecţie, traumatisme şi uscăciune
În cazul în care diagnosticul este stabilit prenatal este recomandată direcţionarea
naşterii în centre terţiare; naşterea prin operaţie cezariană se asociază cu prognostic
motor mai bun
Anunţarea neurochirurgului pediatru imediat după naşterea copilului pentru formarea
echipei de specialişti (neonatolog, ortoped pediatru, urolog pediatru, genetician) care
să decidă momentul închiderii defectului spinal şi planul de Intervenţie ulterior, în
funcţie de anomaliile asociate - intervenţia chirurgicală are loc în primele 72 de ore de
viaţă, individualizat după caz
Se recomandă utilizarea de mănuşi sterile non-latex datorită incidenţei crescute a
alergiei la latex a acestor copii
Măsuri de resuscitare standard la naştere, dacă sunt necesare
Decubit ventral sau lateral, cu minimalizarea presiunii şi tracţiunii asupra sacului
herniar şi rădăcinilor nervoase, evitând ruperea membranei acoperitoare (dacă a rămas
intactă în timpul naşterii)
Evaluarea nivelului leziunii, a integrităţii sacului herniar şi a pierderilor de LCR
evaluarea deficitului motor şi senzorial (inclusiv integritatea funcţională a sfincterelor
vezical şi urinar)
Evaluarea prezenţei deformităţilor osoase (picioare strâmbe, luxaţie de şold, cifoză,
scolioză, etc.)
Acoperirea sacului herniar cu comprese îmbibate în ser fiziologic dacă nu sunt
disponibile compresele Telfa (îmbibate în soluţie de Bacitracină 50.000U/1000 ml ser
fiziologic); între două straturi de comprese se introduce capătului unei braunule din
care s-a scos mandrenul braunula se conectează printr-un tub conector la un flacon de
ser fiziologic sau la o seringă prin care se administrează periodic (la intervale de 1 oră)
ser fiziologic cald iar compresele se acoperă cu folie transparentă aderentă; nu se
aplică pe sacul herniar Silvadene, Betadină sau alţi agenţi antiinfecţioşi şi pansamentul
nu se schimbă decât dacă se murdăreşte; dacă intervenţia se amână peste 48 de ore se
recomandă schimbarea pansamentului de 2 ori/zi
Măsurarea zilnică a perimetrului cranian, evaluarea semnelor clinice de hidrocefalie
Ecografie transfontanelară pentru diagnosticul hidrocefaliei şi malformaţiei Chiari II
Stabilirea momentului instalării shunt-ului ventriculoperitoneal (de obicei o dată cu
închiderea spinei în formele severe, la câteva zile după închiderea spinei în cazul
formelor care progresează rapid după închiderea defectului spinal)
Evaluarea semnelor clinice ale malformaţiei Chiari II (stridor, apnee, dificultăţi
alimentare, obstrucţia căilor respiratorii) şi suport respirator după nevoi
Monitorizarea semnelor de meningită (clinic şi bacteriologic)
Nu se alimentează per os până la completarea examinărilor şi stabilirea clară a
conduitei chirurgicale
Profilaxie antibiotică (Penicilina G sau Ampicilină în asociere cu Gentamicina)
Complicaţii: deficite motorii şi senzoriale, deficite intelectuale (în cazul hidrocefaliilor severe,
meningitei şi dismorfismului asociat), alergie la latex, infecţii urinare repetate; risc de
recurenţă: 2-4%
Omfalocel. Gastroschizis
Omfalocel: hernierea intestinelor dar şi a unor organe (stomac, ficat) în cordonul ombilical,
acoperite, de obicei, de sac peritoneal (care se poate rupe ante- sau intrapartum); malrotaţia
este aproape totdeauna asociată; se asociază frecvent (mai ales cele de dimensiuni mici) cu
defecte congenitale cardiace, anomalii cromozomiale (trisomiile 12, 13, 15, 18, 21),
pentalogie Cantrell (omfalocel, defect diafragmatic, toracoschizis, defecte cardiace şi
pericardice) şi sd. Beckwith (macrosomie, macroglosie, omfalocel, hipoglicemie)
Gastrochizis: hernierea conţinutului abdominal printr-un defect paraombilical drept, ansele
intestinale herniate nefiind niciodată acoperite de sac peritoneal; sub 10% din cazuri asociază
alte anomalii (atrezii intestinale, boala Hirschprung, reflux gastroesofagian)
Atitudine:
Afecţiunile sunt frecvent diagnosticate prenatal
Resuscitare la naştere conform protocolului standard
Plasarea nou-născutului pe radiant sau în incubator
Acoperirea anselor intestinale şi organelor abdominale expuse, umezite cu ser
fiziologic, cu folie de plastic transparentă şi aderentă (chiar şi cele nesterile utilizate
pentru alimente) formând un sac care să le cuprindă în întregime cu atenţie la
vascularizaţia mezenterică (poziţionarea sacului astfel încât să nu fie jenată irigarea
anselor intestinale, prevenindu-se astfel ischemia şi necroza anselor expuse); în acest
fel sunt prevenite atât pierderile de lichide prin evaporare dar sunt limitate şi pierderile
de căldură
Poziţionarea copilului pe dreapta, cu sprijin cu prosoape sub torace şi perineu
protejează circulaţia mezenterică, evită presiunea şi tracţiunea pe sacul herniar şi pe
mezenter; se evită pansamentele şi compresele de bumbac pentru că aderă la peretele
intestinal, sunt dificil de înlăturat şi determină apariţia de granuloame peritoneale
Sondă gastrică pentru prevenirea distensiei abdominale (care interferă cu respiraţia) şi
a aspiraţiei conţinutului gastric; se notează aspectul şi cantitatea de lichid gastric
aspirate şi se înlocuiesc pierderile cu cantităţi similare de ser fiziologic i.v.
Anunţarea chirurgului şi pregătirea pentru transport
Montarea unei linii de acces venos şi iniţierea unei perfuzii (glucoză 10%), evaluând
necesarul de lichide în funcţie de dimensiunile defectului (pot fi necesare cantităţi de
300 ml/kgc/zi preoperator)
Iniţierea antibioterapiei (Penicilina G, Gentamicină ± Metronidazol)
Recoltare: HLG, ionogramă serică, grup sangvin şi Rh
Monitorizarea saturaţiei, glicemiei, diurezei, temperaturii
Evaluare rapidă, clinică şi ecografică, pentru identificarea anomaliilor asociate
Intervenţii chirurgicale:
Închidere primară în cazul defectelor mici (sub 5 cm) dacă există suficient spaţiu
abdominal pentru reintroducerea organelor herniate
Închidere în două trepte: iniţial acoperirea defectului cu pungi speciale Goretex silo,
strângând zilnic sacul pentru a forţa reintroducerea treptată a organelor, în 4-7 zile,
urmând apoi închiderea finală prin aplicarea unei grefe cutanate la peretele abdominal;
acest procedeu are risc crescut de infecţie şi necroză şi presupune nutriţie parenterală
totală prelungită dar permite o mai bună ventilaţie pulmonară atât pre- cât şi
postoperator
Semne clinice: debut în primele ore şi zile de la naştere în cazul obstrucţiilor prin anomalii
congenitale, mai tardiv în afecţiuni dobândite:
Polihidramnios (asociat în cca. 50% din cazuri)
Aspirarea, la naştere, a unei cantităţi mari de lichid gastric (peste 20 ml)
Vărsături sau reziduu gastric bilios sau nu, după cum obstrucţia este deasupra sau sub
nivelul ampulei vateriene, vărsăturile sunt cu atât mai accentuate cu cât obstrucţia
este mai înaltă
Distensie abdominală progresivă, cu atât mai accentuată cu cât obstrucţia este mai
joasă
Lipsa eliminării meconiului (nu întotdeauna)
Sensibilitate la palparea abdomenului
Eritem, edem de perete abdominal (mai ales când apare perforaţia intestinală)
Mase palpabile (tumori, anse intestinale dilatate, etc.)
Alterarea progresivă a stării generale
Crize paroxistice de plâns şi agitaţie în volvulus
Şoc, acidoză metabolică sau semne clinice se peritonită în volvulus acut prin
malrotaţie
Diagnostic pozitiv:
Radiografie abdominală pe gol
- semnul dublei bule (stomac dilatat şi duoden dilatat) în atrezia duodenală
- anse intestinale dilatate în obstrucţii intestinale joase
- calcifieri în cazul peritonitei meconiale
- materii fecale cu bule de aer în intestin în ileus meconial
- aer liber peritoneal, nivele hidroaerice în cazul perforaţiei intestinale
- aerarea întregului tub digestiv ridică suspiciunea de boală Hirschprung
- abdomen relativ opac în volvulus
Administrarea de substanţă de contrast (Gastrografin) pe sonda gastrică permite
evaluarea exactă a locului obstrucţiei în ocluziile înalte şi evaluarea malrotaţiei şi
volvulusului intestinal (obstrucţie incompletă, cu compresiune extrinsecă a duodenului
şi torsiunea intestinului subţire anormal localizat)
Clismă cu substanţă de contrast permite stabilirea sediului obstrucţiilor joase dar poate
fi terapeutică în cazul dopului şi ileusului meconial (atenţie – risc de perforaţie 3-10%)
Ecografia abdominală poate releva prezenţa unor anomalii rare în cazul în care se
palpează mase abdominale: tumori, duplicaţii intestinale, chisturi mezenterice, chisturi
ovariene
În cazul anusului imperforat se caută şi alte anomalii congenitale asociate (sd.
VACTERL) precum şi fistule recto-vaginale, recto-uretrale şi perineale; ecografic se
poate stabili poziţia înaltă sau joasă a obstrucţiei şi se pot detecta tethered cord şi
anomaliile de tract urinar posibil asociate
Atitudine:
Anunţarea chirurgului pediatru şi efectuarea demersurilor necesare în vederea
transferului pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă
Urgenţă majoră: volvulus acut prin malrotaţie intestinală
Nu se alimentează
Poziţionare în supinaţie sau decubit lateral drept, cu capul şi toracele uşor ridicate
pentru a evita aspiraţia
Suport respirator şi circulator în funcţie de nevoi (vezi resuscitarea)
Montarea unei căi de acces venos pentru administrarea de lichide (glucoză 10% 60
ml/kgc/zi preoperator)
Montarea unei sonde gastrice şi aspirarea cu presiune joasă, continuă sau intermitentă
(la 60 min), a secreţiilor digestive (sau drenaj liber), notarea cantităţii şi aspectului
aspiratului gastric, înlocuirea cantităţilor aspirate cu ser fiziologic i.v.
Profilaxie antibiotică cu Penicilina G, Gentamicină ± Metronidazol (7,5 mg/kgc la 12
ore i.v.)
Recoltare: HLG, ionogramă serică, grup sangvin şi Rh
Monitorizare: saturaţie, diureză, greutate
Ileusul meconial (50% din cazuri) şi dopul meconial se pot rezolva cu clisme înalte (în
ileonul terminal) cu substanţă de contrast (Gastrografin) şi acetilcisteină
Transport de urgenţă în secţia de chirurgie, după stabilizare, asigurând confortul
termic, suportul respirator şi circulator după nevoi
Ambiguitatea sexuală
Generalităţi: ambiguitatea sexuală poate reprezenta o urgenţă neonatală (de ex. în hiperplazia
congenitală de suprarenală) iar determinarea sexului este o problemă majoră pentru părinţi
Etiologie:
Virilizare feminină în: hiperplazia congenitală de suprarenală (deficitul de 21
hidroxilază, 11 hidroxilază sau 3β hidroxilază), anomalii cromozomiale (XO/XX,
XX/XZ), virilizare maternă indusă de medicamente sau producţie excesivă de
androgeni
Feminizare masculină în: hiperplazia congenitală de suprarenală (deficit de 3β
hidroxilază), sd. de rezistenţă parţială la androgeni, defecte de dezvoltare testiculară
Hermafroditisme adevărate feminine sau masculine, idiopatice sau asociate cu defecte
ale liniei mediene
Diagnostic pozitiv:
Medicamente utilizate de mamă în sarcină
Modificări androgenice recente materne
Antecedente familiale de anomalii sexuale sau decese neonatale precoce
Antecedente de infecţii sau expunere la teratogeni în sarcină
Examen clinic: palparea atentă a gonadelor, examinarea şi măsurarea penisului
(normal, la termen 3 cm), evaluarea deschiderii uretrei, evaluarea fuziunii labiale,
evaluarea scrotului, evaluarea poziţiei anusului şi a prezenţei altor anomalii
Laborator – minim necesar: cariotip, ecografie abdominală şi pelvină, dozarea 17-OH
progesteron (după ziua a 3-a de viaţă), dozarea testosteronului şi gonadotrofinelor
(FSH, LH), evaluarea electroliţilor şi glicemiei
Tratament:
Întârzierea înregistrării naşterii
Obligatoriu consult endocrinologic, consult chirurgie pediatrică, la nevoie
Investigaţiile şi terapia trebuie orientate funcţie de etiologie
Risc: deshidratare prin sindromul de pierdere de sare în care este necesară suplinirea
lichidelor şi electroliţilor în funcţie de pierderi şi ionogramă
Stabilirea sexului ţine seama de cariotip, statusul gonadal (intern şi extern), statusul
genital (intern şi extern), potenţialul de fertilitate, potenţialul unei funcţii sexuale
normale şi influenţe culturale
Intubaţia la nou-născut
Echipament necesar:
Sonde endotraheale (ET) cu calibru uniform, fără balonaş
Mărimea sondei se alege în funcţie de greutatea şi VG a copilului:
Executarea intubaţiei:
Pentru resuscitare se preferă intubaţia orotraheală (IOT), pentru ventilaţia de lungă
durată se preferă intubaţia nazală (INT)
Poziţionare pentru intubaţie: decubit dorsal cu extensia uşoară a capului pentru
alinierea faringelui posterior cu laringele şi traheea
Laringoscopul se ţine cu degetele mâinii stângi şi se introduce în cavitatea bucală prin
partea dreaptă a gurii copilului, împingând limba spre stânga
Lama laringoscopului se introduce până în valeculă
După vizualizarea epiglotei se ridică uşor vârful lamei laringoscopului
încărcând epiglota şi, dacă există secreţii, acestea trebuie aspirate pe lama
laringoscopului cu cateterul de aspiraţie
Vizualizarea reperelor anatomice: corzile vocale în formă de „V” inversat
Presiunea externă pe hioid poate aduce mai bine glota în raza vizuală a
celui ce intubează
Se aşteaptă deschiderea corzilor vocale şi se introduce sonda de intubaţie,
cu mâna dreaptă, până când reperul distal de pe sonda ET ajunge la nivelul
corzilor vocale
Se fixează sonda ET cu degetul pe palatul dur, se retrage mandrenul (dacă a
fost folosit) apoi lama laringoscopului
Se adaptează balonul sau ventilatorul la sonda ET iar asistenta verifică
poziţia sondei ET cu stetoscopul la nivelul ambelor câmpuri pulmonare
Se fixează sonda ET dacă poziţia este corectă
Se retrage sonda 1-2 cm dacă la auscultaţie se aude respiraţie doar în
câmpul pulmonar drept (intubaţia bronhiei drepte)
Se retrage sonda şi se reîncearcă manevra dacă sonda e plasată în esofag.
Precauţii:
Asigurarea unei bune oxigenări prin ventilaţie pe mască înaintea tentativei de intubaţie
Pentru reducerea hipoxiei, în timpul manevrei de intubaţie, asistenta va administra
oxigen în flux liber sau se pot folosi lame oxiscop (lame de laringoscop cu orificiu
pentru administrarea de oxigen)
Tentativa de intubaţie va fi limitată la 20-30 sec. pentru evitarea hipoxiei
Se recomandă golirea stomacului înaintea intubaţiei pentru prevenirea aspiraţiei
conţinutului gastric
În cazul intubaţiei elective şi semi-elective la nou-născutul stabil hemodinamic (în
afara resuscitării la naştere) se indică administrarea de:
Morfină (0,1mg/kgc) – analgezia se obţine la 1 minut după bolus sau
Fentanyl (3-5 µg/kgc) – efect rapid care diminuă după 30 min, poate
determina rigiditatea cutiei toracice, laringospasm sau
Midazolam (100 µg/kgc) – benzodiazepină cu efect sedativ dar fără efect
analgezic, cu acţiune rapidă sau
Suxametoniu (2 mg/kgc) – blocant al terminaţiilor nervoase, acţiune rapidă
(30 sec) şi durată scurtă de acţiune (3-6 min), bradicardia prelungită poate
fi prevenită prin administrare concomitentă de Atropină (10-15 µg/kgc) sau
Lorazepam (0,05mg/kgc) pentru facilitarea intubaţiei şi prevenirea creşterii
presiunii intracraniene
Placa palatinală este un dispozitiv de protecţie împotriva deformărilor palatului
recomandată a fi folosită în cazurile în care ventilaţia depăşeşte 7 zile.
Extubarea:
În momentul în care este clar că nu mai este necesară asistarea ventilaţiei pe sonda ET
(respiraţii spontane eficiente, PIP sub 10 cmH2O, PEEP sub 4 cmH2O, frecvenţa sub
10 resp./min)
Precauţii: golirea stomacului, aspiraţia secreţiilor traheale, extragerea sondei în inspir
cu presiune pozitivă aplicată pentru a evita aspirarea secreţiilor, creşterea FiO2 ulterior
extubării cu 5% peste valoarea utilizată anterior, monitorizarea atentă a copilului
(semne de detresă respiratorie: geamăt, bătăi de aripi nazale, retracţii, tahipnee,
cianoză, stridor, apnee, desaturări periferice, retenţie de CO2 - gaze sangvine,
monitorizarea transcutanată -, necesar crescut de O2,radiografie toracică la 4-8 ore
după extubare)
Dacă semnele de detresă respiratorie se agravează se reintubează fără a aştepta
instalarea insuficienţei respiratorii.
Complicaţii: intubaţia esofagului, intubaţia bronhiei drepte, hemoragii (mai ales la cei cu
coagulopatii), bradicardie reflexă, hipoxemie, stenoze subglotice, deformări palatale, leziuni
gingivale.
Administrarea de surfactant la prematur şi nou-născutul matur
Surfactantul este un detergent natural care reduce tensiunea superficială alveolară prevenind
atelectazia la sfârşitul expirului. Sunt disponibile preparate sintetice şi naturale de surfactant,
cele mai eficiente fiind cele naturale (tip Curosurf, Survanta)
Complicaţii:
obstruarea sondei ET cu hipoxie secundară
bradicardie
hipotensiune
hemoragie pulmonară
sd. de pierdere de aer
Tipuri de CPAP:
Profilactic la prematurii sub 1500g cu SDR minor sau moderat, de la naştere: scade
nevoia de intubaţie şi ventilaţie, scade incidenţa DBP, eficienţă dovedită
Curativ: la prematurii cu VG sub 28 de sp. cu SDR minor şi moderat, scade nevoia de
intubaţie şi ventilaţie, postextubare, tratamentul apneii prematurului, anomalii
congenitale ale căilor respiratorii care predispun la apnee obstructivă (ex. sd. Pierre
Robin)
Moduri de administrare:
Cu aparate speciale (Fishe&Paykel, Infant Flow, Medicorp)
Pe mască, pe canulă nazală unică sau canule binazale scurte (cea mai folosită), pe
canulă nasofaringiană (confecţionată dintr-o sondă ET 2,5 pentru copiii sub 1500g şi 3
pentru cei peste 1500g, sonda ET se introduce pe o nară pe distanţă de 4 cm de la
orificiul nazal pentru copiii sub 1500g, 4,5 cm de la orificiul nazal pentru copiii cu
greutate de 1500-2000g, 5 cm de la orificiul nazal pentru nou-născuţii cu greutate
peste 2000g)
Cu ventilatorul neonatal în modul CPAP pe sonda ET
Presiunea minimă necesară: de obicei 5 cmH2O (rar 4)
Precauţii:
Distensia abdominală poate interfera cu ventilaţia - se recomandă montarea unei sonde
nasogastrice pentru alimentaţie, decubit ventral şi lateral
Presiunea aplicată în căile respiratorii nu este constantă, scade în momentul
deschiderii gurii şi în cazul dislocării canulelor nazale
Eficienţa este redusă şi trebuie luată în considerare intubaţia dacă PEEP necesar este
mai mare de 8 cmH2O
Sunt necesare debite mari ale amestecului de gaze (6-10l/min)
Amestecul de gaze trebuie bine încălzit şi umidifiat pentru a preveni apariţia secreţiilor
şi obstrucţia canulelor
Supradistensia pulmonară şi sd. de pierdere de aer pot apare la presiuni mari
Iritaţia şi leziunile narinelor şi septului nazal sunt frecvente în cazul utilizării canulelor
nazale- alternarea canulelor cu mascuţa pentru CPAP, protejarea nărilor cu ungvente şi
coloide protectoare
Contraindicaţii:
Anomalii congenitale: hernia diafragmatică, atrezia coanală, fistula eso-traheală
Traumatisme sau deformităţi nazale
Instabilitate cardiovasculară (asistarea ventilaţiei pe sonda ET e mai eficientă)
Apnee cu bradicardie refractară la CPAP şi administrarea de cofeină
Resuscitarea cu resucitatorul cu piesă T de tip neonatal (de tip Neopuff)
Scop: ventilaţia pe termen scurt, imediat după naştere, a: nou-născuţilor cu asfixie la naştere
şi prematurilor cu detresă respiratorie prin deficit de surfactant.
Avantaje:
Mai bun control al presiunilor de ventilaţie
Mai bună stabilitate alveolară în expir datorită PEEP
Mai bun control al concentraţiei de oxigen administrate dacă se folosesc blendere
Înlocuieşte cu succes ventilaţia cu balonul.
Precauţii de utilizare:
Presetarea presiunii maxime de inspir (PIP) înainte de utilizare (valoarea presetată de
producător în cazul aparatului Neopuff este de 40 cmH2O)
Setarea PIP din butonul de reglaj al PIP: 20 cmH2O pentru prematuri, 25 cmH2O
pentru maturi
Reajustarea ulterioară a PIP în funcţie de amplitudinea mişcărilor cutiei toracice şi
auscultaţie
Setarea PEEP de pe piesa T: 4 cmH2O la prematuri, 5 cmH2O la maturi, reajustată
ulterior în funcţie de gazele sangvine
Setarea amestecului de gaze (21-100%) pe blender
Flux de gaze necesar: 6-8 l/min
În circuit fluxul de gaze continuu asigură PEEP presetat iar prin ocluzia, cu degetul, a
orificiului de pe piesa în T presiunea gazelor în circuit creşte până la valoarea presetată
a PIP
Frecvenţa de ventilaţie (40-60 respiraţii/min) e dată de ritmul cu care este închis
orificiul piesei T/minut
Pe ecranul trebuie urmărite presiunile de ventilaţie: dacă nu se ating valorile presetate
e foarte probabil că masca nu e aplicată etanş sau sonda ET este dislocată şi aceste
erori trebuie corectate pentru eficientizarea ventilaţiei
Pneumotoraxul, toracocenteza şi montarea tubului de dren toracic
Definiţii:
Pneumotoraxul reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală, spontană sau
secundară asistării ventilaţiei sau unor afecţiuni respiratorii neonatale
Toracocenteza: procedeul prin care sunt înlăturate din cavitatea pleurală aerul sau
fluide acumulate patologic: limfă (chilotorax), puroi (empiem) sau sânge (hemotorax)
Diagnosticul pozitiv:
Auscultaţie: zgomote respiratorii diminuate sau absente pe partea afectată şi
deplasarea zgomotelor cardiace şi a şocului apexian
Transiluminare cu lampă cu fibră optică cu lumină de mare intensitate (frecvent
rezultate fals negative)
Radiografie în incidenţă antero-posterioară şi eventual şi latero-laterală
Toracocenteza:
Nu este necesară în cazul acumulărilor de aer de dimensiuni mici, cu impact minim
asupra ventilaţiei – acestea se resorb spontan
Este necesară pentru înlăturarea colecţiilor mari de aer şi fluide patologice care
determină compromiterea respiraţiei şi a status-ului cardiovascular
Copil în decubit dorsal
Dezinfecţia toracelui în zona de puncţionat
Tehnică sterilă
Puncţia evacuatorie se poate efectua fie cu un fluturaş (23-25G) fie cu angiocateter
(18-20-22G): fluturaşul se adaptează înainte de puncţie la un conector în T la care este
montată seringa de aspiraţie (20-30 ml) iar angiocateterul se adaptează la conectorul în
T pe care este montată seringa de aspiraţie după puncţia pleurală şi înlăturarea
mandrenului
Puncţia se efectuează în spaţiile 2-4 pe linia axilară anterioară sau pe linia
medioclaviculară respectând următoarele reguli: acul se inseră pe marginea superioară
a coastei inferioare pentru a evita pachetul neurovascular costal aflat pe faţa inferioară
a coastelor, unghi de inserţie de 450 şi direcţie cefalică a acului de puncţie, evitarea
zonei areolare şi a mamelonului
După introducerea acului (pe o distanţă de cca 3-5 mm), după puncţia pleurei: cu
fluturaş se aspiră aerul cu seringa în mod repetat până când nu mai vine aer sau se
simte o rezistenţă la aspiraţie şi cu angiocateter: se extrage mandrenul, se adaptează
cateterul la conectorul în T şi se aspiră repetat la fel ca şi cu fluturaşul
se extrage la sfârşitul unui inspir fluturaşul (sau cateterul) şi se aplică un ungvent cu
antibiotic şi pansament compresiv (ocluzia orificiului pleural pentru evitarea reintrării
aerului în cavitatea pleurală).
Verificare radiologică (incidenţe antero-posterioară şi laterală)
Se aplică acelaşi procedeu în cazul acumulării patologice de fluide
Dacă cantitatea de aer (sau fluid) este mare este necesară montarea unui tub de dren
toracic
Complicaţii:
Malpoziţia tubului
Traumatisme pulmonare: leziuni sau perforaţie
Leziuni vasculare (arterele axilare, intercostale, pulmonare, artera mamară internă) cu
hemoragie secundară
Leziuni viscerale
Infecţie
Pneumopericardul şi pericardiocenteza
Generalităţi: De obicei este secundar ventilaţiei asistate sau resuscitării viguroase. Rareori
simptomatic la nou-născut, rareori necesită ca tratament pericardiocenteza şi chiar mai rar este
necesară montarea unui tub de dren pericardic
Clinic: tahicardie/bradicardie
estomparea zgomotelor cardiace
hipotensiune
Diagnostic pozitiv:
Radiografie toracică: aer în jurul cordului (în toate incidenţele)
Volumul de aer nu se corelează totdeauna cu semnele clinice
Transiluminarea: nu are valoare deosebită, fiind dificilă diferenţierea de pneumotorax
şi pneumomediastin
Pericardiocenteza:
Când există pneumopericard în tensiune cu obstruarea returului venos şi scăderea
debitului cardiac şi risc de tamponadă cardiacă
De urgenţă dacă starea nou-născutului se agravează rapid
Poziţionare în decubit dorsal
Mănuşi sterile, tehnică aseptică
Se pregătesc angiocateter (18-20-22G) sau fluturaş (22-24G), conector în T şi seringă
de aspiraţie de 20-30 ml, la fel ca şi pentru toracocenteză
Puncţie la 0,5 cm inferior şi în stânga apendicelui xifoid şi introducerea
angiocateterului sau fluturaşului ţintind spre umărul stâng cu fluturaşul pre-adaptat la
conectorul în T şi seringa de aspiraţie se aspiră continuu pe măsură ce se avansează cu
acul sau cu angiocateterul adaptat la seringă se aspiră continuu pe măsura ce se
avansează iar când se obţine aer se scoate mandrenul şi se adaptează cateterul la
conectorul în T şi seringa de aspiraţie şi se continuă aspiraţia
De obicei, imediat ce se aspiră aer starea copilului se ameliorează evident
Aerul din pericard se evacuează prin aspirare repetată, la fel ca la toracocenteză
Dacă este posibil, se recomandă efectuarea pericardiocentezei sub ghidaj ecografic, la
final se scaote fluturaşul (cateterul), se aplică ungvent antibiotic şi se pansează ocluziv
Verificarea radiologică
Dacă reapare acumulare de aer pericardic se recomandă montarea unui tub de dren şi
aspiraţie continuă cu 5-10 cm coloană H2O (rar)
Complicaţii:
puncţia miocardului
leziuni hepatice
leziuni vasculare cu hemoragie secundară
infecţie
pneumotorax, hemotorax
Pneumoperitoneul
Etiologie:
Perforaţia organelor abdominale
Disecţia aerului din pleură sau mediastin spre abdomen, mai ales în cazul ventilaţiei
asistate
Diagnostic diferenţial:
Perforaţia viscerelor abdominale: stare generală gravă, anomalii de coloraţie ale
peretelui abdominal, leucocitoză cu deviere la sânga a formulei leucocitare, radiografia
pulmonară normală (de obicei), lichidul obţinut la paracenteză are aspect fecaloid
Pneumoperitoneu asociat colecţiilor de aer din cavitatea toracică: afecţiune pulmonară
clinic şi radiologic, pe radiografie: pneumomediastin sau aer în ligamentul pleural
inferior (în spatele cordului), la paracenteză se aspiră aer
Este obligatorie radiografia cu substanţă de contrast pentru excluderea unei
perforaţii spontane a organelor abdominale
Scopuri:
Ameliorarea funcţiei respiratorii şi cardiace (în hidrops, mai ales)
Diagnostic pentru stabilirea etiologiei colecţiilor patologice
Pregătire:
Echipament: angiocateter (18-20-22G) sau fluturaş, conector în T, seringă de aspiraţie
(20-30 ml)
Echipament steril (halat, bonetă, mască, mănuşi) şi tehnică aseptică
Poziţionarea copilului în decubit dorsal
Analgezie cu glucoză/sucroză sau morfină i.v. şi analgezie locală cu lidocaină
Alegerea locului de puncţie: pe linia mediană la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
simfiza pubiană sau în cadranul inferior la câţiva cm deasupra ligamentului inghinal,
lateral de muşchii drepţi abdominali, pe linia mamelonară
Ghidaj ecografic al puncţiei, dacă este posibil
Dezinfecţia cutanată
Precauţii: golirea vezicii urinare dacă se face puncţia în etajul abdominal inferior,
evitarea vaselor mari abdominale
Tehnica:
Inserţia canulei (sau fluturaşului) preadaptate la conectorul în T şi seringă la fel ca şi
în cazul toracocentezei
Se avansează lent cu canula aspirând continuu cu seringa până când vine aer sau lichid
Se înlătură stiletul dacă s-a folosit angiocateter şi se adaptează la conectorul în T şi
seringa de aspiraţie
Se aspiră complet aerul sau se aspiră cantitatea de lichid dorită - doar atât cât este
suficient pentru a uşura mişcările respiratorii (sub 2% din greutatea copilului),
niciodată toată cantitatea de lichid – risc de apariţie a şocului hipovolemic
Se scoate cateterul şi se aplică pansament compresiv sub presiune până la oprirea
hemoragiei sau scurgerii de lichid apoi pansament ocluziv steril uscat
Verificare radiologică
Complicaţii:
Leziuni ale organelor abdominale
Leziuni vasculare cu hemoragie secundară
Infecţie
Cateterizarea arterei ombilicale
Anatomie elementară: arterele ombilicale sunt ramuri ale arterelor iliace interne, cu traiect
profund în peretele abdominal inferior, din pelvis până la ombilic
Manevre pregătitoare:
Pregătirea trusei sterile de cateterizare (lamă de bisturiu, foarfeci, pense, pensă forceps
oftalmologică, ac de sutură, fir de sutură, comprese)
Echipament steril (halat, mănuşi, bonetă, mască)
Imobilizarea blândă a picioarelor copilului
Alegerea cateterului siliconat în funcţie de greutatea copilului: 3,5 Fr pentru cei cu
greutate sub 1500g, 5 Fr pentru cei cu greutate peste 1500g
Estimarea lungimii de introdus a cateterului: pentru poziţia joasă – la nivelul L3-L4
(deasupra bifucaţiei arterelor mezenterice şi renale): 7 cm la nou-născutul de 1000g, 8
cm la nou-născutul de 1500g, 9 cm la nou-născutul de 2000g, 10 cm la nou-născutul
de 2500g iar pentru poziţia înaltă – la nivelul T6-T10: distanţa umăr-ombilic + 1 (cm)
Dezinfecţia tegumentului din jurul cordonului ombilical cu soluţie alcoolică
Aplicarea unui câmp steril în jurul cordonului ombilical
Legarea bontului ombilical la cca. 0,5 cm de tegument cu o bandă (nod de control)
suficient de strâns pentru a preveni sângerarea şi suficient de lax pentru a permite
trecerea cateterului prin vas
Secţionarea cordonului ombilical la 1-2 cm de piele cu foarfeca sau bisturiu
Strângerea nodului de control dacă există sângerare după secţiune
Cateterizarea:
Susţinând bontul ombilical cu o pensă hemostatică se recunosc vasele ombilicale:
arterele (2) sunt mici, contractate, cu pereţi groşi iar vena este unică, largă, cu pereţi
fini, cu lumen deschis
Se inseră vârful pensei forceps în lumenul uneia din cele două artere ombilicale şi se
tentează dilatarea uşoară a vasului prin mişcări uşoare de închidere şi deschidere ale
vârfului pensei
Se repetă mişcările până când vârful pensei poate fi inserat pe vas şi lumenul e bine
dilatat; majoritatea eşecurilor cateterizării se datorează dilatării incomplete a arterei
Se introduce cateterul cu vârful pensei forceps, avansând uşor în direcţia pelvisului;
pot fi întâlnite obstrucţii la nivelul peretelui abdominal şi/sau după introducerea a cca
5 cm de cateter (la nivelul vezicii urinare) iar obstrucţia poate fi depăşită prin
menţinerea fermă a presiunii timp de câteva minute
Se evită excesul de presiune, mişcările repetate ale cateterului şi palparea repetată a
tegumentelor abdominale (risc de ruptură sau perforaţie a vasului)
Dacă obstrucţia persistă se tentează cateterizarea celeilalte artere
Dacă obstrucţia e depăşită se inseră cateterul pe distanţa prestabilită
Se recoltează sânge pentru hematocrit, pH, gaze sangvine
Se măsoară presiunea arterială
Se spală cateterul cu soluţie de ser fiziologic heparinat şi se adaptează la perfuzia
continuă prin intermediul unui conector în T
Se fixează cateterul cu ac (netăietor) şi fir de sutură (mătase 4.0) efectuându-se o
sutură prin peretele cordonului ombilical şi nod, apoi cu capetele firului de sutură se
înconjoară cateterul o dată şi se leagă cu nod chirurgical; nodul trebuie să fie suficient
de strâns pentru a nu permite alunecarea buclei de legătură dar suficient de lax pentru
a nu obtura curgerea fluidelor şi sângelui prin cateter
Se acoperă cu pansament steril transparent
Precauţii:
Poziţia cateterului arterial ombilical trebuie verificată radiologic obligatoriu
Dacă poziţia cateterului este greşită e permisă doar retragerea cateterului, niciodată
avansarea acestuia iar dacă vârful cateterului se află sub L3 cateterul va fi retras şi se
va reinsera altul
La sfârşitul cateterizării se vor observa picioarele copilului pentru detectarea
hipoperfiuziei în teritoriul arterei femurale (paloare, marmorare, cianoză, puls scăzut
sau absent): dacă există se va extrage cateterul
Extragerea cateterului de îndată ce nu mai este necesar
Complicaţii:
Ischemia membrelor inferioare
Ischemia mezenterică – mai ales când vârful cateterului este situat deasupra nivelului
L3, cu risc secundar de enterocolită ulceronecrotică (EUN); precauţie: nu se
alimentează nou-născutul cu linie arterială ombilicală, dacă apar distensie abdominală
sau semne de EUN se înlătură cateterul
Hipoglicemie – când vârful cateterului e plasat mai sus de L3, secundară
hiperinsulinismului după perfuzie cu glucoză
Tromboză – semnalată de anomalii ale undei arteriale, complicaţii: EUN, insuficienţă
renală, hipertensiune arterială, hipoperfuzia membrelor inferioare; măsură: scoaterea
cateterului
Emboli – datorită microbulelor de aer injectate cu fluidele sau microparticulelor din
trombi; precauţii: nu se administrează MER pe artera ombilicală (risc de infarcte
spinale); măsură: se înlătură cateterul
Hemoragii – mai ales secundar deconectării liniei
Perforaţie vasculară – prin presiune excesivă la inserţie; risc: hemoragie abdominală
masivă
Vasospasm – „picior alb”; măsură: aplicarea de căldură locală pentru stimularea
vasodilataţiei reflexe iar dacă nu cedează, scoaterea cateterului
Infecţie – rar, dacă se respectă regulile de asepsie şi antisepsie
Infarct vascular
Paraplegie
Cateterizarea venei ombilicale
Scopuri:
Administrarea medicaţiei de urgenţă în resuscitarea neonatală
Exsangvinotransfuzie (pentru extragerea sângelui)
Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)
Recoltarea de probe de sânge
Anatomie elementară: vena ombilicală are o lungime de 2-3 cm şi traiect iniţial perpendicular
pe peretele abdominal apoi paralel cu acesta, cu direcţie cefalică uşor dreapta iar ductul venos
se află în continuarea venei ombilicale după unirea cu vena portă şi se varsă în vena cavă
inferioară
Contraindicaţii:
Poate fi abordată uşor şi rapid o venă periferică
Omfalită
Omfalocel
Peritonită
Enterocolită ulceronecrotică
Procedură:
După secţionarea cordonului ombilical se identifică vena şi se extrag cheagurile
vizibile
Se inseră cateterul pe distanţa prestabilită aplicând o presiune uşoară
Poziţia cateterului în timpul cateterizării poate fi verificată prin măsurătorile de
presiune şi gaze dacă cateterul este conectat la un transductor de presiune
În cazul unui obstacol imediat după introducerea cateterului (schimbarea traiectului
venei la nivelul peretelui abdominal) se trage uşor cu pensa de bontul ombilical spre
cel care cateterizează şi se reîncearcă inserţia cateterului cu o uşoară presiune; dacă
inserţia nu reuşeşte nici acum, se aspiră cu seringa, dacă vine sânge uşor se va
administra medicaţia şi se va renunţa la cateter la sfârşitul resuscitării
Un alt obstacol poate fi întâlnit ulterior (prin intrarea cateterului în sistemul port sau
într-o ramură hepatică): se retrage cateterul 2-3 cm şi se reintroduce cu o mişcare de
rotaţie a vârfului cateterului
Dacă nu se obţine sânge după introducerea cateterului pe distanţa prestabilită se va
aspira cu seringa uşor; dacă nici aşa nu vine sânge, cateterul va fi retras concomitent
cu aspirarea cu seringa şi se va încerca introducerea altui cateter
Dacă cateterizarea nu este posibilă (obturarea ductului venos poate apare în câteva ore
după naştere) se va utiliza altă venă.
Complicaţii:
Infecţie
Hemoragie (risc mai mic decât în cazul cateterizării arteriale, presiunea sangvină fiind
mai redusă)
Perforarea venei
Embolie aeriană (catastrofală frecvent) – prin injectarea de microbule cu soluţiile
administrate sau prin intrarea aerului în inspir prin cateterul lăsat deschis; risc crescut
în circulaţiile cu flux lent (cardiacă şi cerebrală) şi când vârful cateterului se află în
atriul drept
Embolie septică
Tromboză a venei porte dacă vârful cateterului e plasat în sistemul port şi se
administrează soluţii hipertone (glucoză peste 10% sau bicarbonat de Na), tromboză
renală, cerebrală, cardiacă
EUN: prin obstrucţia fluxului sangvin portal (vârful cateterului în sistemul port)
în cazul exsangvinotransfuziei
Edem pulmonar hemoragic prin migrarea cateterului din atriul drept în cel stâng
Infarct pulmonar hemoragic
Hidrotorace prin perforarea venelor pulmonare
Perforare cardiacă cu tamponadă
Aritmii
Necroză hepatică prin administrarea de soluţii hiperosmolare cu cateter plasat în
sistemul port
Hipertensiune portală
Indicaţii: când artera ombilicală nu poate fi cateterizată sau nu mai este accesibilă (obturată
fizologic), cateterul arterial ombilical nu mai poate fi menţinut, se doreşte măsurarea gazelor
preductale (artera radială dr., de ex.)
Artere care pot fi utilizate: artera radială (cel mai des), artera ulnară, artera pedioasă dorsală,
artera tibială posterioară, arterele axilare (mai rar)
Artere care nu sunt recomandate: arterele temporale – risc de embolie în vasele cerebrale şi
leziuni cerebrale secundare – şi artera brahială – are circulaţie colaterală redusă şi prezintă
risc de ischemie a braţului, antebraţului şi mâinii
Precauţii: La recoltarea de gaze din artera radială trebuie specificat locul exact (dreapta sau
stânga – pre – sau postductal) pentru corecta interpretare a rezultatelor
Se va renunţa la cateter de îndată ce nu mai este necesară monitorizarea frecventă a
gazelor sangvine
Complicaţii ale cateterismului arterei radiale: vasospasm, hemoragii, emboli SNC (mai ales
secundar spălării cateterului), ischemia mâinii, infecţie (rar)
Cateterizarea percutană a venelor centrale
Scopuri: Asigurarea unui acces venos bun când e necesară administrarea continuă a nutriţiei
parenterale, fluidelor şi medicaţiei pentru o perioadă mai lungă de 7 zile
Necesitatea administrării de soluţii glucozate concentrate (peste 12,5%)
Precauţii iniţiale:
Se folosesc catetere siliconate sau catetere de poliuretan radioopace
La prematur se preferă instalarea în intervalul 24-72 de ore de viaţă
Dacă există suspiciune de sepsis se amână abordarea periferică a unei vene centrale
până se împlinesc 24 de ore de la iniţierea antibioterapiei
Pregătiri:
Trusă sterilă de cateterizare, echipament steril (halat, bonetă, mască, mănuşi)
Analgezia nou-născutului şi suport cardiovascular conform necesităţilor copilului,
monitorizarea saturaţiei şi cardiacă (pentru surprinderea aritmiilor şi disritmiilor)
Evaluarea distanţei pe care trebuie introdus cateterul pentru a ajunge în vena cavă
superioară (în cazul cateterizării venelor membrului superior şi scalpului) sau
inferioară (în cazul abordării vaselor membrului inferior)
Preumplerea cateterului cu ser fiziologic heparinat
Imobilizarea copilului şi a membrului abordat
Tripla dezinfecţie a tegumentului în zona de puncţie
Cateterizarea:
Introducerea canulei cu mandren în vena periferică dorită cu un unghi de 300 până
când apare flux sangvin
Imediat după observarea fluxului se sânge se redresează poziţia acului reducând
unghiul de intrare şi se avansează lent cu canula în vas
Se înlătură mandrenul menţinând în vas teaca mandrenului printr-o presiune uşoară pe
traiectul vasului supraiacent locului puncţiei, oprind astfel şi o eventuală sângerare
Dacă nu mai apare flux de sânge - vasul a fost probabil perforat şi se va retrage şi
teaca mandrenului
Niciodată nu se va tenta reintroducerea mandrenului şi repoziţionarea canulei în vas ci
se va efectua o nouă puncţie
Nu se recomandă mai mult de o tentativă de cateterizare la o extremitate
Dacă fluxul de sânge există, prin teaca mandrenului se va introduce uşor, cu o pensă,
cateterul (24-28G) şi se va avansa cu cateterul pe distanţa prestabilită; pentru a uşura
intrarea cateterului se recomandă spălarea intermitentă a cateterului
După inserţia cateterului pe lungimea dorită se retrage uşor teaca mandrenului
menţinând presiune uşoară prin care se evită dislocarea incidentală a cateterului,
hemoragii
În funcţie de tipul canulei, teaca mandrenului se va rupe în două prin tracţiune laterală
sau se forţează aripile canulei pentru rupere şi desprinderea sa de pe cateter (cât mai
departe de locul de puncţie)
Se verifică încă o dată dacă a fost introdus cateterul pe distanţa premăsurată şi se fac
eventuale reajustări
Se aspiră sânge cu o seringă pentru verificarea permeabilităţii, se spală cateterul cu ser
fiziologic heparinat, se adaptează la un conector în T şi apoi la perfuzor
Se curăţă steril locul de inserţie, se dezinfectează şi se pansează cu pansament steril
adeziv transparent
Localizări corecte:
Vena cavă superioară deasupra atriului drept în cazul abordării venelor membrului
superior şi scalpului
Vena cavă inferioară sub atriul drept în cazul abordării venelor membrului inferior
Niciodată în cord: risc de perforaţie şi tamponadă cardiacă
Precauţii de utilizare:
Nu se recomandă recoltarea de sânge de pe aceste linii pentru analize
Se pot administra pe aceste căi: cristaloide, alimentaţie parenterală (aminoacizi, lipide,
glucoză), medicamente, albumină
La administrarea preparatelor de sânge există risc de formare de cheaguri şi hemoliză
Heparinarea liniei nu este necesară dacă ritmul perfuziei este mai mare de 5 ml/oră
La ritmuri de sub 5 ml/oră se recomandă administrarea de heparină 0,25-1U/ml
(cantitate mai mare la catetere de diametru mai mare), maxim 100U/kgc/zi (socotind şi
unităţile de heparină folosite pentru spălare)
În cazul infecţiei cu Stafilococ epidermidis se poate efectua tratament cu cateterul pe
loc dar, dacă reapare infecţia se recomandă extragerea cateterului (eventual montarea
altei linii)
În cazul unei infecţii fungice se recomandă scoaterea cateterului şi recolatarea vârfului
pentru culturi iar reinserţia altui cateter va fi amânată până la negativarea culturilor
Extragerea cateterului:
E posibilă blocarea cateterului: se aplică presiune uşoară, fixarea pe piele şi încercări
repetate de extragere, la fiecare oră, fără a forţa
Trebuie verificată integritatea cateterului iar dacă lipsesc porţiuni de cateter se va
efectua „radiografia copilului” pentru depistarea embolilor
După extragerea cateterului se aplică compresă caldă pe întreaga extremitate
Complicaţii şi riscuri: infecţii locale şi sistemice, tromboflebită (mai ales dacă se vehiculează
soluţii hipertone), perforaţii vasculare sau atriale, perforarea cateterului cu mandrenul la
instalare şi embolism secundar, edemul extremităţii cateterizate, al peretelui toracal sau
cervical, inflitrarea perfuziei, efuziuni pleurale.
Recoltarea de sânge pentru analiza gazelor sangvine (AGS)
Posibilităţi:
Recoltare de sânge arterial – cel mai util pentru analiza ventilaţiei alveolare
Recoltare de sânge capilar – nu e utilă pentru estimarea corectă a pO2, în rest – pH-ul,
pCO2 şi bicarbonaţii au valori identice cu cele din sângele arterial
Recoltarea de sânge venos – nu este utilă pentru evaluarea corectă a ventilaţiei
Recoltarea de sânge pentru analiza gazelor sangvine (AGS) se face pe capilare
(preheparinate) sau cu seringă heparinată (bine curăţată de excesul de heparină care
poate determina scăderea pH-ului şi a pCO2), fiind necesari 0,2-0,3 ml de sânge
Este importantă notarea locului din care s-a efectuat recoltarea, inclusiv a lateralităţii
(dreapta-stânga) (evaluarea shunt-urilor dreapta-stânga)
Indicaţii:
Tratamentul hiperbilirubinemiei neconjugate severe
Înlăturarea hematiilor sensibilizate şi a anticorpilor din circulaţia sangvină pentru
reducerea intensităţii hemolizei
Controlul volemiei şi reducerea riscului de insuficienţă cardiacă
Tratamentul anemiei hemolitice şi creşterea capacităţii de transport a oxigenului de
către hematii
Metoda standard: este metoda dublului volum prin care se înlătură treptat sângele nou-
născutului şi se administrează concomitent o cantitate de sânge egală cu dublul volumului
sângelui circulant al copilului (2 X 85ml/kgc)
Prin această metodă sunt schimbate 85% din hematiile sensibilizate ale nou-născutului
şi este redusă bilirubinemia conjugată la jumătate faţă de valorile iniţiale. La cca. 4 ore
după finalizarea EXT bilirubina creşte iar la 2/3 din valoarea dinaintea EXT (rebound)
datorită trecerii rapide a bilirubinei din spaţiul extravascular în cel intravascular
Tehnici de EXT:
EXT continuă: cea mai sigură şi mai eficientă, sunt necesare 2 persoane, vasele
folosite: Artera ombilicală pentru extragere şi vena ombilicală pentru
infuzie (cu cateter plasat în vena cavă inferioară)
Cateter periferic arterial pentru extragere şi cateter venos central pentru
infuzie (procedeu mai lent, se formează cheaguri frecvent)
Cateter venos central pentru extragere şi venă periferică pentru infuzie
Cateter periferic arterial pentru extragere şi venă periferică pentru
infuzie (cea mai sigură, cele mai mici fluctuaţii ale presiunii arteriale şi
volemiei)
Tehnica extragere-infuzie: pe cateter venos ombilical (cu cateter plasat în vena cavă
inferioară sau atriul drept) sau pe cateter arterial ombilical (vârful cateterului plasat în
aorta descendentă sub nivelul L3)
Complicaţii:
Legate de sângele administrat:
Prea rece – risc de hipotermie
Cu K mult – risc de hiperpotasemie şi aritmie; precauţii: folosirea celui mai
proaspăt sânge şi monitorizarea EKG
pH scăzut – risc de acidoză; precauţii: nu e necesară administrarea de tampon
(bicarbonat de Na) de rutină ci doar pe baza determinarea pH-ului iar pentru
corecţie se pot folosi THAM sau soluţia de bicarbonat de Na 4,2%
Lipsa trombocitelor (sânge vechi sau reconstituit din hematii şi plasmă) – risc
de trombocitopenie; precauţii: transfuzie de trombocite la sfârşitul EXT (şi
chiar şi la jumătatea EXT dacă există risc de hemoragie)
Anticoagulantul – citrat-fosfat-dextroză induce: scăderea pH-ului, scăderea
calciului ionic şi a magneziului din ser (precauţii: administrarea de calciu
gluconic 10% 0,5-1 ml la fiecare 100 ml de sânge schimbat şi dacă apar
tahicardie sau aritmii inexplicabile) şi scăderea glicemiei (rebound) după
finalizarea EXT (precauţii: perfuzie cu glucoză 5% 5 mg/kgc/min după EXT,
monitorizarea glicemiei)
Infecţii: bacteriemie, hepatită, infecţie cu citomegalvirus, HIV
Sânge incompatibil: şoc transfuzional
Legate de cateterizare: infecţie, vasospasm, embolie (aer, cheaguri de sânge),
tromboze, perforaţii viscerale, perforaţii vasculare cu hemoragie
Alte complicaţii: hemodinamice (pierderi de sânge cu hipotensiune, supraîncărcare de
volum cu insuficienţă cardiacă congestivă secundară), anemie/policitemie, nevoie
suplimentară de oxigen, apnee, bradicardie, acidoză respiratorie prin hipoventilaţie (de
evitat datorită riscului crescut de depozitare a bilirubinei în creier, monitorizarea
gazelor sangvine şi corecţie prin asistarea corectă a respiraţiei), enterocolită
ulceronecrotică (mai ales în cazul folosirii venei ombilicale), hipotermie, deces (rar).
Exsangvinotransfuzia parţială (EXTP)
Riscuri şi complicaţii: rare, legate mai ales de cateterizarea vasculară (mai ales în cazul
liniilor ombilicale): infecţii, tromboze, perforaţii vasculare, hemoragii.
Generalităţi: transfuzia de sânge este o metodă uzuală de corecţie a pierderilor acute de sânge
şi hipovolemiei la nou-născut şi prematur şi a anemiei prematurului; efectele transfuziei sunt
minime dacă se foloseşte pentru corectarea unei creşteri ponderale nesatisfăcătoare, apneii
recurente, dificultăţilor alimentare, tahipneei sau tahicardiei
Alte recomandări:
Reducerea numărului de donori prin folosirea de sânge de la acelaşi donor (pachete
pediatrice)
Descurajarea părinţilor de a dona sânge pentru nou-născut (risc crescut de transmitere
de virus hepatitic B şi C, costuri mai mari)