Sunteți pe pagina 1din 89

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/323780673

Urgenţe neonatale

Chapter · November 2009

CITATIONS READS

0 80

3 authors, including:

Maria Livia Ognean


Lucian Blaga University of Sibiu
274 PUBLICATIONS   18 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Neonatal Nutrition View project

Neonatal neurology View project

All content following this page was uploaded by Maria Livia Ognean on 15 March 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Urgenţe neonatale
Etapele resuscitării neonatale

Asfixia la naştere produce hipoxie, acidoză respiratorie şi metabolică şi duce la


vasoconstricţie periferică şi pulmonară cu hipertensiune şi bradicardie.

Situaţii cu risc de asfixie la naştere: asfixia la naştere poate fi anticipată în cca. 50% din
cazuri. Sunt considerate cu risc următoarele situaţii:
- afecţiuni şi condiţii materne: diabet zaharat, pre-eclampsie, eclampsie, hipertensiune
arterială, boli cronice renale, afecţiuni cardiace, anemie, hemoragii antepartum,
ruperea prematură a membranelor, corioamniotită, incompatibilităţi sangvine, ingestie
maternă de alcool sau medicamente, lupus eritematos
- situaţii legate de travaliu şi naştere: aplicarea de forceps sau vacuum, operaţia
cezariană de urgenţă, colabarea/compresia cordonului ombilical, prezentaţia pelviană
sau alte prezentaţii anormale, disproporţia cefalo-pelvică, hipotensiunea şi/sau
hemoragia maternă
- afecţiuni fetale: prematuritatea / postmaturitatea, anomalii ale ritmului cardiac fetal,
oligo / polihidramnios, macrosom, hidrops fetal, sarcina multiplă (mai ales gemenii
discordanţi, sindromul de tranfuzie feto-fetală, gemenii monoamniotici), lichidul
amniotic meconial, restricţia de creştere intrauterină, malformaţii fetale, scor mic al
profilului biofizic fetal, sepsis

Scopul resuscitării neonatale: asistarea adaptării la viaţa extrauterină:


- inflaţia pulmonară pentru ventilaţie, oxigenare şi flux pulmonar adecvat
- suportul funcţiei cardiovasculare

Pregătirea pentru naştere:


- echipa de neonatologie: medic şi asistentă de neonatologie
- verificarea echipamentului necesar: radiant termic, scutece şi pături calde, sursa de
oxigen şi tubulatura pentru administrare, blendere pentru oxigen, sisteme de
umidifiere, echipamentul utilizat pentru susţinerea respiraţiei (baloane
autogonflabile cu rezervor – verificarea valvei de suprapresiune, baloane de
anestezie – verificarea valvei de control a fluxului, resuscitatoare cu piesă T –
verificarea şi setarea presiunilor PIP şi PEEP în funcţie de VG, ventilator neonatal
– verificarea circuitelor şi a funcţionalităţii), măşti pentru ventilaţie capitonate, de
diferite dimensiuni, sisteme de aspiraţie – de perete sau aspiratoare neonatale,
presetarea presiunii de aspiraţie la maxim 100 mmHg, sonde de intubaţie 2,5 - 4,
lame de laringoscop 0 şi 1, trusă de cateterizare a vaselor ombilicale, medicaţie
(Adrenalină, Bicarbonat de sodiu, ser fiziologic, Naloxon), catetere de aspiraţie de
6, 8, 10 Fr, catetere de alimentaţie, catetere vasculare, aspirator de meconiu,
braunule, fluturaşi, seringi, verificarea analizorului de gaze şi a altor aparate pentru
testare rapidă (de ex. pentru măsurarea Hb), seringi, leucoplast, dezinfectante,
comprese sterile, câmpuri sterile, pulsoximetru, monitor cardiorespirator, monitor
transcutan de O2 şi CO2 – calibrare, glucometru pentru testarea capilară a
glicemiei, vacutainere pentru recoltare de sânge şi recipiente pentru probe
bacteriologice, stetoscop, cronometru

Succesiunea paşilor în reanimarea neonatală:


Măsuri uzuale la naştere:
Prevenirea hipotermiei: ştergere cu prosoape calde, îndepărtarea scutecelor
umede, plasare pe radiant termic, contact piele la piele cu mama când starea
generală la naştere este bună
Poziţionare pentru dezobstrucţie
Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare (DRCS), la nevoie
Stimularea tactilă a respiraţiei, la nevoie
Administrare de oxigen, la nevoie
Evaluarea scorului Apgar la 1 minut
Îngrijiri de rutină dacă scorul Apgar este peste 7
Dacă prezintă apnee sau FC este sub 100 bătăi/min: ventilaţie cu presiune
pozitivă (VPP) cu balon pe mască timp de 30 de sec.
Reevaluarea FC, respiraţiei şi coloraţiei
Dacă FC e peste 100 bătăi/min, efortul respirator este bun şi copilul e rozat se
acordă îngrijiri de rutină
Dacă FC este 60-100/min se verifică eficienţa VPP şi se continuă VPP cu
balon pe mască şi se reevaluează peste 30 sec.
Dacă FC este sub 60 bătăi/min deşi ventilaţia este adecvată:
Masaj cardiac extern (MCE) concomitent şi coordonat cu ventilaţia
timp de 30 sec.
Se montează sonda naso-gastrică pentru decompresiune
Reevaluarea FC, respiraţiei şi coloraţiei
Dacă FC este peste 60 bătăi/min se opreşte MCE şi se continuă VPP, cu
reevaluări la 30 sec până la reluarea respiraţiei eficiente
Dacă FC creşte peste 100 bătăi/min şi respiraţia este eficientă se opreşte şi VPP
şi copilul va fi îngrijit şi monitorizat în terapie intensivă
Dacă FC rămâne sub 60 bătăi/min deşi VPP şi MCE sunt adecvate:
Se administrează Adrenalină intravenos sau endotraheal
Cateterizarea venei ombilicale pentru administrarea medicaţiei şi
fluidelor
Continuă, în paralel, VPP şi MCE şi reevaluarea măsurilor de
resuscitare la fiecare 30 de sec.
Intubaţia orotraheală (IOT) poate fi necesară în orice treaptă de resuscitare (de ex. în
aspiraţia meconială, imediat după naştere)
Dacă nou-născutul nu respiră sau are respiraţii slabe, ineficiente în ciuda VPP
adecvate medicul poate decide asistarea mecanică a respiraţiei
Corectarea acidozei metabolice cu soluţie de Bicarbonat de Na, poate fi necesară în
reanimările prelungite
Administrarea de volum-expanderi poate fi necesară în reanimările prelungite în care
se apreciază existenţa unei hipovolemii şi în situaţiile în care există pierderi de sânge
fetal la naştere (hemoragii fetale, hemoragii feto-materne, abruptio placentae,
hemoragii materne, etc.)
Este indicată monitorizarea nou-născutului resuscitat folosind pulsoximetrul,
monitorul cardiorespirator şi monitoarele transcutanate de O2 şi CO2
Scorul Apgar este evaluat la fiecare 5 minute până când creşte peste 7
Pe tot parcursul resuscitării se fac eforturi pentru identificarea cauzei asfixiei
După resuscitare, nou-născutul va fi monitorizat şi investigat, tipurile de intervenţii şi
terapia fiind ajustate în funcţie de etiologia identificată şi simptomatologia
postresuscitare

Scorul Apgar: Este util pentru evaluarea adaptării postnatale şi a severităţii asfixiei. La 5 min.
reflectă eficienţa manevrelor de resuscitare. Valoarea predictiv-prognostică creşte cu fiecare 5
minute în care mai sunt necesare manevre de resuscitare
Scorul 0 1 2
Coloraţie paloare / cianoză acrocianoză roz
generalizată
Respiraţie absentă gasp eficientă, plâns
viguros
Frecvenţa cardiacă absentă sub 100 bătăi/min peste 100 bătăi/min
Tonus flasc mişcări slabe bun
Reactivitate la absentă grimase slabe bună
stimulare

Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare la naştere:


Nu este necesară ca măsură de rutină
Este indicată mai ales în cazul lichidului amniotic modificat: verde, meconial,
hemoragic, fetid, etc.
Dacă lichidul amniotic este meconial se recomandă aspiraţia meconiului din trahee
prin laringoscopie directă
Nou-născutul va fi poziţionat în decubit dorsal cu capul uşor întors lateral
Se folosesc pompe de aspiraţie sau catetere adaptate la aspiraţia de perete sau
aspiratorul neonatal
Mărimea cateterelor trebuie adaptată la greutatea copilului (6, 8, 10 Fr) şi vâscozitatea
lichidului amniotic (12, 14 Fr pentru meconiu gros)
Se curăţă iniţial secreţiile din gura apoi nasul
Se evită aspiraţiile prelungite şi cele cu presiuni mari (peste 100 mmHg) care
determină leziuni ale mucoaselor orale, nazale şi faringiene şi pot declanşa apnee
reflexă

Stimularea tactilă a respiraţiei:


Sunt recomandate: lovirea uşoară a tălpilor, masajul blând al toracelui posterior sau
abdomenului inferior
Sunt prohibite: lovirea spatelui, compresia toracelui, flexia picioarelor pe abdomen,
dilatarea sfincterului anal, stropirea, comprese sau băi cu apă rece sau fierbinte,
scuturarea sau zdruncinarea nou-născutului

Oxigenoterapia în reaminarea neonatală:


Recomandarea American Academy of Pediatrics şi American Heart Association din
2006 este de a începe resuscitarea neonatală cu orice concentraţie de oxigen cuprinsă
între 21 şi 100%:
Resuscitarea cu aer este la fel de eficientă ca şi cea cu 100%O2
Dacă se iniţiază resuscitarea cu aer şi nu apare un răspuns la manevrele de
resuscitare în 90 de sec. se recomandă trecerea la 100% oxigen
La prematuri se recomandă controlul oxigenoterapiei şi în cursul resuscitării
prin folosirea pulsoximetriei şi scăderea concentraţiei de O2 (FiO2) dacă
saturaţia periferică creşte peste 95% (recomandat SpO2 între 85 şi 95%)
În cazul aspiraţiei meconiale se recomandă menţinerea saturaţiei periferice a
oxigenului (SpO2) peste 95% pentru prevenirea persistenţei circulaţiei de tip
fetal
Oxigenul administrat la nou-născut trebuie umidifiat şi încălzit
Debitul folosit în resuscitarea cu balon: 5-6 l/min
Se recomandă folosirea de blendere pentru ajustarea concentraţiilor de oxigen
Moduri de administrare: în flux liber, pe mască, cu sau fără balon de anestezie, sub
cort, pe canule nazale (0,25-1l/min), cu presiune pozitivă cu balon (autogonflabil sau
de anestezie), cu resuscitator cu piesă T sau ventilator neonatal

Ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP) în reanimarea neonatală:


Este necesară în 6-20% din naşteri
Cu: - balon autogonflabil pentru nou-născut (de 200-500ml): neadaptat la sursa de
oxigen: 21% oxigen, adaptat la sursa de oxigen fără rezervor: 40% oxigen,
adaptat la sursa de oxigen cu rezervor: 90-100% O2, valva de
suprapresiune setată şi verificată la maxim 30 mmHg
- balon de anestezie: obligatoriu conectat la sursa de oxigen pentru a
funcţiona, furnizează 100% oxigen, valva de control a fluxului verificată şi
setată pentru o umplere adecvată a balonului, resuscitator cu piesă T (tip
Neopuff), setarea PIP, PEEP şi fluxului de gaz
- ventilator neonatal – oferă controlul PIP, PEEP, flux de gaze, FiO2, timp de
inspir, timp de expir, frecvenţă
Pe mască sau pe sonda endotraheală: cu mărime adaptată la greutatea nou-născutului,
măscuţe capitonate care să acopere bine nasul, gura şi vârful bărbiei copilului, aplicate
etanş, sonde endotraheale fără balonaş, uniforme ca diametru
Presiunea de insuflaţie (= PIP) folosită în resuscitare: maxim 25 cmH2O la prematur,
maxim 30 cmH2O la maturi
Presiunea de insuflaţie se menţine 1-2 sec.
Frecvenţa de ventilaţie: 40-60 resp./min
Dacă ventilaţia se prelungeşte este indicată montarea unei sonde naso-gastrice
Dacă se folosesc resuscitatoare cu piesă T: PEEP trebuie setat la peste 4 cm H2O
Dacă se efectuează ventilaţie cu ventilatorul neonatal: PIP = 16-28 cmH2O sub 1500g,
20-30cmH2O peste 1500g, PEEP peste 4 cmH2O, timp de inspir (TI): 0,3-0,5 sec,
FiO2: 21-100%, debit de gaz: 7 l/min, ajustarea parametrilor se face în funcţie de
răspunsul la ventilaţie şi gazele sangvine
Verificarea eficienţei VPP: mişcări vizibile de inspir-expir ale cutiei toracice, creşterea
FC, ameliorarea coloraţiei, reluarea respiraţiei spontane

Sonda nasogastrică de decomprimare:


Este necesară pentru a uşura mişcările diafragmului, ameliorarea expansiunii
pulmonare şi evitarea regurgitării şi aspiraţiei conţinutului gastric
Tehnica: Cateterul de alimentaţie se introduce de preferinţă pe gură pentru a nu
jena ventilaţia
Lungimea de introdus a cateterului = distanţa de la rădăcina nasului la
lobul urechii şi apoi la apendicele xifoid
După introducerea sondei se verifică poziţia aspirând conţinulul gastric
cu o seringă
După fixarea sondei cu leucoplast, capătul distal al sondei se lasă
deschis pentru a permite evacuarea aerului din stomac
Dacă sonda nasogastrică este necesară pentru mai multe zile (de ex.
pentru alimentaţie) este necesară verificarea radiologică a poziţiei

Indicaţiile intubaţiei orotraheale (IOT) în resuscitarea neonatală:


IOT este necesară în cadrul reanimării neonatale la 1-3% din nou-născuţi
Aspiraţia meconiului din trahee imediat după naştere dacă nou-născutul este deprimat
VPP pe mască ineficientă
Prematuri sub 28 de săptămâni pentru administrarea de surfactant
Detresă respiratorie severă care necesită asistarea respiraţiei
Anomalii congenitale (hernia diafragmatică)

Masajul cardiac extern:


E necesar dacă FC este sub 60 bătăi/min în condiţiile unei ventilaţii adecvate şi
eficiente
Concomitent şi coordonat cu ventilaţia, ritm de 3 compresiuni cardiace : 1 insuflaţie
(90 compresiuni şi 30 insuflaţii/minut)
Se efectuează în treimea inferioară a sternului, perpendicular pe stern, evitând
presiunea pe apendicele xifoid
Eficient dacă se comprimă toracele cu 1/3 din adâncimea cutiei toracice
Durata compresiei ceva mai scurtă decât a decompresiei
Tehnici: Metoda policelor: cele două police aplicate în 1/3 inferioară a sternului,
suprapuse la prematur, alăturate la maturi, cu palmele şi restul degetelor
cuprinzând cutia toracică şi susţinând posterior toracele
Metoda indexului şi mediusului, perpendicular pe stern şi cealaltă
palmă strecurată sub toracele posterior, susţinându-l
Evaluarea eficienţei MCE: palparea arterei ombilicale, palparea şocului apexian,
auscultaţia cordului

Medicaţia folosită în resuscitarea neonatală:


1. Adrenalina: se administrează dacă FC rămâne sub 60/min în condiţiile VPP şi MCE
adecvate
Căi de administare şi doze: intravenos (vena ombilicală sau venă periferică) - 0,1-0,3
ml/kgc din diluţia 1/10.000, rapid sau endotraheal - 0,3-1ml/kgc din diluţia 1/10.000,
rapid (sonda de gavaj pe care se administrează adrenalina se introduce pe sonda
endotraheală)
Se poate repeta la 1-5 min., la nevoie
2. Bicarbonatul de sodiu: poate fi necesar în reanimările neonatale prelungite, mai ales
dacă există o suferinţă fetală veche
Scop: ameliorarea contractilităţii cardiace, a debitului cardiac şi înlăturarea
vasoconstricţiei pulmonare
Este recomandat să fie administrat doar în cazul unei acidoze metabolice dovedite prin
analiza gazelor sangvine (pH sub 7,20 şi deficit de baze - DB – peste -15 mmol/l)
Precauţii: asigurarea unei ventilaţii eficiente, ritm lent de administrare (maxim 1
mEq/kgc/min)
Riscuri: hemoragie intraventriculară prin hiperosmolaritate, agravarea acidozei
respiratorii dacă nu există acidoză metabolică sau administrarea nu se efectuează
concomitent cu asigurarea ventilaţiei
Doza: 1-2 mEq/kgc/doză din soluţia 4,2% (0,5mEq/ml) diluat 1:1 cu glucoză 5%
3. Glucoza: poate fi necesară pentru corectarea hipoglicemiei care însoţeşte aproape
întotdeauna asfixia
Corecţia se face cu glucoză 10%, doza ajustându-se în perfuzie în funcţie de glicemia
verificată capilar, periodic
Se preferă administrarea în PEV pentru a evita hipoglicemia de rebound care apare
secundar administrării de glucoză în bolus
4. Naloxona: utilizarea sa este restricţionată la situaţiile în care respiraţia nou-născutului este
ineficientă sau absentă, cu FC normală, în condiţiile unei ventilaţii eficiente şi în contextul
administrării materne de opioide la mamă cu 4 ore înainte de naştere
Doza: 0,1 mg/kgc i.v. sau endotraheal
Calea intramusculară şi cea subcutanată nu asigură un efect suficient de rapid
Nu este indicată la nou-născuţii din mame dependente de droguri
5. Volum-expanderi: nu sunt necesari de rutină în reanimarea neonatală
Sunt indicaţi în cazul prezenţei semnelor clinice de hipovolemie (paloare, resuscitare
dificilă, extremităţi reci, timp crescut de reumplere capilară, acidoză metabolică
persistentă, hematocrit scăzut) sau a anamnezei sugestive pentru pierderi de volum
(hemoragii antepartum, abruptio placentae, vasa praevia, ruptură uterină, etc.)
Este recomandată confirmarea prin evaluarea hematocritului (Ht) din cordonul
ombilical, venă, arteră
Soluţii utilizate la nou-născut: ser fiziologic, Ringer lactat, sânge integral O negativ,
mai rar: albumină 5%, masă eritrocitară
Doza: 10 ml/kgc în 10 minute, repetabilă la nevoie, sub controlul Ht
6. Alte medicamente: nu sunt dovedite rolul şi eficienţa altor medicamente în resuscitarea
neonatală (ca de ex. calciu, atropina, etc.)

Neiniţierea resuscitării neonatale:


Sub 25 de săptămâni VG
Anencefalie
Trisomie 13 şi 18 confirmate

Aspecte etice în resuscitarea neonatală: în condiţiile unui prognostic incert, a supravieţuirii la


limită, cu morbiditate crescută şi riscuri mari pentru handicapuri severe ulterioare, American
Academy of Pediatrics recomandă să se ţină cont de dorinţele părinţilor (2006).

Oprirea resuscitării neonatale: se recomandă oprirea reanimării neonatale după 10 minute de


eforturi susţinute şi adecvate dacă nu apar semne de viaţă (bătăi cardiace, mişcări respiratorii).
Studiile arată că resuscitarea continuată peste 10 minute este rareori soldată cu succes şi în
toate cazurile supravieţuitorii au avut sechele neurologice grave.

Complicaţiile resuscitării neonatale: sindroame de pierdere de aer (pneumotorax,


pneumomediastin, pneumopericard spontane sau secundare ventilaţiei asistate), fracturi
costale, leziuni hepatice, lipsa eficienţei prin intubaţie esofagiană sau dislocarea sondei de
intubaţie, hipotermie/hipertemie, hemoragie intracraniană (administrarea incorectă de
bicarbonat, ventilaţie incorectă, exces de volum-expanderi), hipotensiune

Măsuri generale după resuscitarea neonatală:


Examen clinic atent pentru: diagnosticul unor anomalii congenitale majore (de ex.
defecte de tub neural, hernie diafragmatică congenitală), evaluarea restricţiei
intrauterine, evaluarea semnelor de infecţie, stabilirea etiologiei asfixiei, evaluarea
prezenţei complicaţiilor resuscitării
Asigurarea echilibrului termic în continuare
Reevaluarea periodică a nevoii de suport ventilator cu monitorizarea saturaţiei
periferice, a ritmului cardiac, monitorizarea transcutană a gazelor şi evaluarea
permanentă a coloraţiei şi efortului respirator: radiografie toracică, ajustarea suportului
respirator în funcţie de răspuns, administrarea de surfactant la nevoie, tratamentul
sindroamelor de pierdere de aer, dacă există
Evaluarea funcţiei cardiace: corecţia, în continuare, la nevoie, a şocului hipovolemic
cu volum-expanderi şi, după umplerea patului vascular cu Dopamină (începând cu 5
µg/kgc/min în PEV continuă, ajustată în funcţie de răspuns), monitorizarea tensiunii
arteriale, corecţia hipotensiunii arteriale, monitorizarea Ht şi corecţia anemiei la
nevoie, cu MER izogrup izoRh
Evaluarea gazelor sangvine şi corecţia acidozei respiratorii (prin ajustarea parametrilor
ventilatori) şi/sau metabolice persistente
Evaluarea prezenţei sindromului de persistenţă a circulaţiei fetală (ecocardiografie) şi
tratamentul acesteia
Evaluarea periodică a glicemiei capilare şi ajustarea PEV glucozate
Evaluarea coagulării (frecvent afectată postasfixic) şi administrarea, la nevoie, de
trombocite şi/sau factori de coagulare
Monitorizarea funcţiei renale: aportul lichidian, debitul urinar şi alte pierderi de
lichide, evaluarea creatininei, proteinuriei şi hematuriei
Monitorizarea electroliţilor serici şi urinari şi corecţia dezechilibrelor electrolitice (Na,
K, Cl, Ca) la nevoie
Întârzierea alimentaţiei p.o. în cazul asfixiilor severe pentru prevenirea enterocolitei
ulcero-necrotice
Evaluarea enzimelor hepatice pentru estimarea disfuncţiei hepatice
Evaluarea semnelor de suferinţă cerebrală (inclusiv convulsii) sugestive pentru
encefalopatia hipoxic-ischemică şi, în prezenţa acestora efectuarea ecografiei
transfontanelare, EEG de amplitudine, administrarea de anticonvulsivante, la nevoie
Recoltarea de probe sangvine şi bacteriologice pentru excluderea infecţiilor
Administrare profilactică de antibiotic dacă există suspiciunea unei infecţii
Resuscitarea marilor prematuri (VG sub 28 de săptămâni, GN sub 1000g)

Caracteristici de care trebuie ţinut cont şi precauţiile necesare:


Pierderi lichidiene mari şi nevoi lichidiene crescute datorită tegumentelor subţiri, slab
epitelizate, ţesutului subcutanat redus, suprafeţei corporale mari în raport cu greutatea şi
imaturităţii funcţionale renale
Precauţii pentru prevenirea hipotermiei: împachetarea în folie de plastic transparentă,
căciuliţă, folosirea de oxigen încălzit şi umidifiat
Precauţii pentru prevenirea deshidratării şi hiperhidratării: controlul atent al aportului
şi pierderilor lichidiene, monitorizarea diurezei, monitorizarea electroliţilor şi corecţia
promptă a dezechilibrelor electrolitice, restricţie de fluide în prima zi de viaţă: 80-100
ml/kgc, nu se administrează Na şi K în prima zi de viaţă, doar Ca
Risc crescut pentru apariţia detresei respiratorii severe datorită: deficitului de surfactant,
peretelui toracic slab, musculaturii respiratorii slab dezvoltate, alveolelor mici, cu tendinţă la
atelectazie, controlului central deficitar al respiraţiei
Precauţii: ventilaţie asistată pe sonda endotraheală de la naştere dacă există apnee, este
nevoie de FiO2 peste 40%, pH-ul arterial este sub 7,25, este necesară menţinerea
deschiderii căilor respiratorii, paCO2 creşte peste 60 mmHg, utilizarea
resuscitatoarelor cu piesă T în reanimare în locul baloanelor de resuscitare (chiar şi la
prematurii cu VG de 29-32 săptămâni), folosirea PEEP sau CPAP (de obicei peste 5
cmH2O) pentru prevenirea atelectaziei după stabilirea capacităţii funcţionale reziduale
şi ameliorarea complianţei pulmonare
Risc crescut pentru leziuni secundare hiperoxiei (retinopatia prematurităţii, displazie
bronhopulmonară)
Precauţii: folosirea pulsoximetriei şi gazelor sangvine pentru controlul administrării de
oxigen, iniţierea resuscitării cu concentraţii reduse de oxigen (21-40%), menţinerea
saturaţiei periferice a oxigenului între 85 şi 95%, folosirea blenderelor, ajustarea PIP şi
FiO2 la minim necesar pentru o bună oxigenare şi ventilaţie eficientă, ajustat periodic
după gazele sangvine
Risc crescut pentru hemoragie intraventriculară:
Precauţii: în administrarea de bicarbonat şi volum-expanderi, evitarea
hipo/hipercarbiei (folosirea monitoarelor transcutanate de O2 şi CO2, ajustarea
frecvenţei şi presiunilor de ventilaţie, evitarea hipo/hipertensiunii arteriale)
Risc crescut pentru hipoglicemie datorită rezervelor scăzute de glicogen
Precauţii: PEV glucozate, uneori peste 10%, în funcţie de glicemie
Risc crescut pentru enterocolita ulceronecrotică datorită imaturităţii digestive şi hipoxiei
Precauţii: administrarea nutriţiei minime enterale cât mai curând posibil după naştere,
de preferat cu lapte de mamă proaspăt, monitorizarea reziduului gastric, întârzierea
alimentaţiei în funcţie de toleranţa digestivă
Risc crescut pentru infecţie datorită imaturităţii imunologice şi terapiei invazive
Precauţii: culturi, HLG, hemocultură, antibioterapie profilactică dacă există factori de
risc pentru infecţie, respectarea protocoalelor de asepsie/antisepsie
Resuscitarea nou-născutului traumatizat la naştere

Complicaţii secundare traumatismelor severe la naştere:


Pierderi de sânge (volum) mari care pot determina inclusiv şocul hipovolemic
Dureri mari (şoc traumatic)

Recunoaşterea hemoragiilor asociate traumatismelor obstetricale:


Hemoragii intraabdominale:
De ex. ruptura hepatică, splenică, hematomul subcapsular hepatic,. hemoragia
adrenaliană
Mai ales asociată naşterilor în prezentaţii distocice
Semne clinice: distensia abdominală, modificări de coloraţie a peretelui
abdominal supraiacent, semne de şoc hipovolemic
Hemoragii intracraniene:
De ex. epidurale, subdurale, galeale, subarahnoidiene
Clinic: bombarea fontanelei anterioare, semne clinice de hipovolemie,
convulsii, protrozia globilor oculari şi devieri laterale în hemoragia subgaleală

Precauţii:
corecţie volemică repetată cu sânge integral sau MER izogrup izoRh, repetată în
funcţie de hematocrit
Resuscitarea în hidropsul fetal

Definiţie: acumularea excesivă de lichide la făt

Tipuri: imun (mai ales incompatibilitatea de Rh)


non-imun: anemii hemolitice, hemoragii fetomaterne şi sd. de tranfuzie feto-fetală,
malformaţii cardiace congenitale, tumori cardiace, aritmii fetale, malformaţii vasculare
şi limfatice, anomalii cromozomiale (trisomia 18, 21, sd. Turner), infecţii congenitale
(TORCH, sifilis), mase şi malformaţii pulmonare, anomalii scheletale, boli metabolice
congenitale, anomalii ale SNC (encefalocel, hidranencefalie), ¼ din cazuri: idiopatice

Probleme:
Efuziunile pleurale, pericardice şi ascita, edemul pulmonar interferează cu ventilaţia
Anemie care interferă cu capacitatea de transport a oxigenului
Hipoplazia pulmonară accentuează dificultăţile de oxigenare şi ventilaţie
Frecvent se asociază anomalii circulatorii: hipovolemie, insuficientă miocardică,
hipervolemie, vasoconstricţie pulmonară cu persistenţa circulaţiei fetale

Pregătiri:
Discuţii antepartum cu echipa de obstetrică pentru stabilirea cauzei
Personal auxiliar la naştere pentru efectuarea, la nevoie, a toracentezei şi paracentezei
Estimarea mărimii colecţiei pleurale la ecografie fetală prenatală

Postnatal:
Frecvent este necesară intubaţia şi asistarea ventilaţiei
Toracocenteză dacă colecţia pleurală este mare şi împiedică oxigenarea şi ventilaţia
Paracenteză dacă abdomenul este destins şi interferă cu respiraţia: acul se inseră
lateral de muşchii drepţi abdominali în etajul abdominal inferior (se evită astfel
puncţia unei spline mărite), se evită evacuarea completă a lichidului de ascită datorită
riscului de a decompensa circulaţia, extrăgându-se lichid până când mişcările
respiratorii ale diagfragmului sunt uşurate
Cateterizarea arterială şi venoasă ombilicală pentru măsurarea presiunii venoase şi
arteriale
Determinarea hematocritului din sângele cordonului ombilical imediat după naştere şi
administrarea de masă eritrocitară în caz de anemie (frecvent) (20-40 ml/kgc), se
doreşte menţinerea Ht peste 35%
Teste diagnostice pentru determinarea etiologiei (dacă etiologia nu este identificată
prenatal): sânge pentru cariotip, serologie TORCH, depistarea parvovirusului B19,
electroforeza Hb, radiografia copilului, analiza morfopatologică a placentei, în caz de
deces, biopsie cutanată postmortem pentru cariotip, etc.
Tratament etiologic

Profilaxie:
Recunoaşterea precoce a afecţiunilor prenatale care se pot solda cu hidrops fetal,
monitorizarea şi tratamentul corespunzător al acestor afecţiuni
Colaborarea permanentă între obstetrician şi neonatolog în managementul sarcinilor cu
risc de hidrops fetal

Prognostic: 50% decese intrauterine, 50% din cei născuţi vii decedează postnatal
Resuscitarea în cazul naşterilor multiple

Complicaţii frecvente în cazul naşterilor multiple:


Incidenţă crescută a: prematurităţii, asfixiei intrapartum, restricţiei de creştere
intrauterină
Anomalii congenitale mai ales în cazul gemenilor monozigoţi
Sindromul de transfuzie feto-fetală

Precauţii:
Echipe medic – asistentă de neonatologie pentru fiecare din feţii din sarcina multiplă
respectivă
Un medic îşi asumă, în plus, rolul de coordonare al echipelor
Colaborare şi discuţii prenatale cu echipa de obstetrică

Sindromul de transfuzie feto-fetală:


Măsurile se iau în funcţie de tabloul clinic, valoarea hemoglobinei/hematocritului fetal
şi presiunile venoase şi arteriale
Dacă sd. de transfuzie feto-fetală este recent: donorul va fi anemic şi are nevoie de
corecţie volemică, acceptorul va fi policitemic şi poate fi necesară
exsangvinotransfuzia parţială pentru scăderea Ht
Dacă sd. de transfuzie feto-fetală este cronic: donorul va fi mic pentru VG şi anemic şi
va necesita, probabil, exsangvinotransfuzie parţială cu MER pentru corecţia anemiei şi
creşterea toleranţei la încărcarea de volum iar acceptorul va fi AGA şi uneori
policitemic; donorul poate deceda intrauterin şi acceptorul are risc crescut de leziuni
cerebrale, renale, gastrointestinale secundare transferului de emboli şi hipoperfuziei;
ambii feţi pot prezenta hidrops fetal

Prognostic:
Mortalitatea şi morbiditatea perinatală la gemeni sunt de 5 ori mai mari decât la nou-
născuţii unici
Incidenţa paraliziei cerebrale şi a retardului mental este mai mare la gemeni, mai ales
la cei monozigoţi
Hipotermia la nou-născut

Temperatura normală la nou-născut: centrală: 36,5 – 37,50C


axilară: 36,5 – 37,40C

Punctul de neutralitate termică:


Reprezintă temperatura la care consumul de oxigen şi rata de utilizare a caloriilor sunt
minime
Depinde de VG şi greutatea la naştere a nou-născutului

Moduri prin care au loc pierderile de căldură la nou-născut:


Radiaţie spre suprafeţe reci; precauţii: plasarea nou-născuţilor pe radiante termice sau
în incubatoare, folosirea incubatoarelor cu pereţi dubli, plasarea incubatoarelor şi
radiantelor departe de geamuri, uşi şi pereţi reci
Conducţie spre suprafeţe reci aflate în contact direct cu pielea; precauţii: evitarea
contactului copilului cu suprafeţe reci (filme radiologice, scutece umede, etc.),
folosirea de scutece, prosoape calde, încălzirea prealabilă a radiantului folosit la
resuscitare
Convecţie spre mediul ambiant rece; precauţii: evitarea administrării de oxigen rece, la
nou-născut se va administra doar oxigen încălzit şi umidifiat, evitarea curenţilor de
aer, încălzirea sălii de naşteri, aplicarea de căciuliţe
Evaporare prin piele (pierderi transcutanate de apă); precauţii: imediat după naştere:
uscarea nou-născutului prin ştergere şi îndepărtarea scutecelor umede, plasarea
copilului pe radiant termic, amânarea băii dacă starea generală a copilului este precară.

Precauţii la prematuri şi nou-născuţii mici pentru VG (SGA):


Nou-născuţii SGA şi prematurii au risc crescut pentru hipotermie (riscul crescând
proporţional cu scăderea VG) datorită: cantităţii reduse de grăsime, inclusiv grăsime
brună, rezervelor reduse de glicogen, suprafeţei cutanate mari în raport cu greutatea
corpului
Precauţii: plasarea pe radiant cu servocontrol pentru resuscitare, îngrijirea în
incubatoare cu pereţi dubli şi asigurarea unei umidităţi de minim 50% în incubator,
învelirea prematurului în folie de plastic sau aluminiu, acoperirea radiantului cu folie
de plastic, acoperirea capului (suprafaţă mare) cu căciuliţe, monitorizarea frecventă a
temperaturii cutanate, folosirea hublourilor incubatorului pentru manevrarea copilului
ori de câte ori se poate

Efectele hipotermiei:
Creşterea consumului de oxigen cu hipoxemie secundară şi risc crescut pentru apariţia
sd. de persistenţă a circulaţiei fetale
Creşterea ratei metabolismului cu epuizarea rezervelor de glucoză şi glicogen şi
hipoglicemie secundară
Acidoză metabolică prin: acumularea de acizi graşi liberi din metabolizarea grăsimii
brune, vasoconstricţie pentru menţinerea temperaturii centrale, acumularea de acid
lactic secundar trecerii la metabolismul anaerob

Metode de reîncălzire în caz de hipotermie:


Plasarea copilului în incubator şi setarea în trepte a temperaturii incubatorului cu 1-
1,50C peste temperatura copilului până la normalizarea temperaturii
Plasarea nou-născutului pe radiant termic cu servocontrol setat la 36,50C - senzorul
termic va fi plasat pe abdomenul nou-născutului în decubit dorsal sau pe flancuri la cel
plasat în decubit ventral, niciodată sub copil iar monitorizarea temperaturii se va face
prin măsurare rectală până la normalizare, apoi axilar
Verificarea temperaturii se face la fiecare 15-30 min până la reîncălzire
Se vor monitoriza în plus: frecvenţa cardiacă şi cea respiratorie şi TA

Metode corecte de profilaxie a pierderii de căldură:


Sub 36 de săptămâni: radiante cu servocontrol şi incubatoare (de preferinţă cele cu
pereţi dubli)
Peste 36 de săptămâni: saltele termice chimice, paturi încălzite, pături încălzite,
îmbrăcarea nou-născutului
Contraindicat: folosirea sticlelor cu apă (risc de spargere şi arsură)

Ghid de setare a temperaturii în incubator în prima zi de viaţă:

Greutatea nou-născutului Temperatura recomandată


500g 35,5 ± 0,5 0C
1000g 34,9 ± 0,5 0C
1500g 34 ± 0,5 0C
2000g 33,5 ± 0,5 0C
2500g 33,2 ± 0,5 0C
3000g 33 ± 0,5 0C
3500g 32,8 ± 0,5 0C
4000g 32,6 ± 0,5 0C

Ghid de setare a temperaturii în incubator la prematuri:

Momentul Sub 1500g 1500-2500g Peste 2500g


Ziua 1 34,3 ± 0,4 0C 33,4 ± 0,6 0C 33 ± 1 0C
Ziua 2 33,7 ± 0,5 0C 32,7 ± 0,9 0C 32,4 ± 1,3 0C
Săptămâna 1 33,5 ± 0,5 0C 32,1 ± 0,9 0C 29,5 ± 1,6 0C
Săptămâna 2-3 33,4 ± 0,6 0C 32,1 ± 0,9 0C -
Săptămâna 4 32,9 ± 0,8 0C 31,7 ± 1,1 0C -
Săptămâna 5 32,1 ± 0,7 0C 31,1 ± 1,1 0C -
Săptămâna 6 31,8 ± 0,6 0C 30,6 ± 1,1 0C -
Săptămâna 7 31,1 ± 0,6 0C 30,1 ± 1,1 0C -
Managementul fluidelor şi electroliţilor la nou-născut (ghid)

Noţiuni elementare de fiziologie neonatală:


La naştere există un exces de apă extracelular care se pierde în primele zile de viaţă
(scăderea fiziologică în greutate): excesul de fluid extracelular scade proporţional cu
creşterea VG - nou-născutul matur pierde fiziologic cca. 5% din greutatea sa iar
prematurul pierde fiziologic între 10 şi 15% din greutatea sa (chiar 20% prematurii sub
750g la naştere)
Sistemul renină-angiotensină este foarte activ în prima săptămână de viaţă
Nivelul de aldosteron este crescut după naştere, favorizând reabsorbţia de Na şi
determinând excreţia redusă de Na
Nivelul de ADH este crescut după naştere şi creşte şi mai mult în situaţii de stress:
naşteri dificile, asfixie, detresă respiratorie, ventilaţie cu presiune pozitivă,
pneumotorax, infecţie, hemoragie intraventriculară
Nou-născutul are capacitate redusă de concentrare a urinei (debitul urinar reflectă
volumul intravascular)
Pierderile insensibile de apă sunt maxime la prematur (suprafaţa corporală mare în
raport cu greutatea şi de tegumentele subţiri, incomplet epitelizate).

Criterii importante în calculul fluidelor la nou-născut: vârsta de gestaţie (VG), greutatea la


naştere (GN), vârsta postnatală, prezenţa unor afecţiuni perinatale, diureza, nivelul
electroliţilor serici şi al glicemiei

Ghid pentru administrarea iniţială de fluide (în primele zile de viaţă):


La prematurii cu greutate peste 1250g la naştere: 60 ml/kgc glucoză 10%
La prematurii cu greutate sub 1250g la naştere: 80 ml/kgc glucoză 10%
Rata perfuziei de lichide creşte zilnic cu 10-15 ml/kgc astfel încât să se ajungă la un
ritm de 120-130 ml/kgc/zi în ziua a 7-a de viaţă şi maxim 150 ml/kgc/zi ulterior
(pentru a asigura creşterea în greutate); precauţii:
- creşterea ritmului perfuziei se face lent pentru a permite scăderea fiziologică
în greutate
- la o rată de 60-80ml/kgc glucoză 10% se asigură un aport de glucoză suficient
(4-8mg/kgc/oră); în cazul creşterii sau scăderii aportului de lichide trebuie
reajustată şi concentraţia de glucoză administrată; în cazul intoleranţei la
aportul crescut de glucoză (prematurii foarte mici) e nevoie de soluţii glucozate
cu concentraţie sub 10%
- nevoia de lichide este crescută la prematurii îngrijiţi pe radiant termic (la 23-
26 sp. VG poate fi necesară administrarea a peste 150 ml/kgc în aceste
condiţii)
- la prematurii îngrijiţi pe radiant termic se recomandă acoperirea copilului cu
folie de plastic protectoare şi minimalizarea pe orice cale a pierderilor de
căldură
- monitorizarea diurezei este importantă, fiind de dorit o diureză de peste 1
ml/kgc/oră (peste 0,5 ml/kgc/oră la prematurii foarte mici)
- rata perfuziei trebuie crescută dacă: scăderea fiziologică în greutate este mai
mare decât normalul pentru VG a copilului, diureza este scăzută iar densitatea
urinară este crescută, nivelul seric al Na+ creşte peste 145 mEq/l (se adaugă 10
ml/kgc)
- rata perfuziei trebuie redusă dacă: scăderea fiziologică în greutate este sub
cea normală pentru VG sau nivelul seric al Na+ scade
- după iniţierea alimentaţiei per os, cantitatea de lapte ingerată se scade din
totalul calculat de lichide necesare
- după ziua a 7-a de viaţă se utilizează greutatea actuală (şi nu cea de la
naştere) pentru calculul necesarului de lichide

Managementul electroliţilor:
Na+: Nu se administrează până în ziua a 3-a de viaţă sau până când nu scade sub 145 mEq/l
şi dacă nu există o diureză bună
Soluţii recomandate: NaCl, acetat de Na
Necesar: 2-4 mEq/l (3-5 mEq/l la marii prematuri)
K+: Nu se administrează în primele zile de viaţă, până când K seric nu scade sub 5 mEq/l
şi debitul urinar nu este normal
Soluţii recomandate: KCl, acetat de K
Necesar: 1-3 mEq/l
Precauţii în cazul afecţiunilor reanale şi în hemolize
2+
Ca : Este necesar să se administreze din prima zi de viaţă, mai ales la prematur, SGA, nou-
născutul din mamă cu diabet zaharat şi în caz de asfixie, infecţie
Se recomandă administrarea continuă în perfuzie pe catetere centrale (arterial şi
venos): 200-400 mg (2-4 ml)/kgc calciu gluconic 10%
Nu se recomandă administrarea pe linii periferice venoase (leziuni severe secundare
extravazării); dacă se folosesc linii periferice venoase se recomandă administrarea în
bolus (în 5-15 min) de 50-100 mg (0,5-1ml)/kgc la 6 ore cu verificarea permanentă a
locului infuziei
Monitorizarea electroliţilor: obligatorie pe toată durata administrării de fluide exclusiv
parenteral - de 2-3 ori pe zi iniţial apoi zilnic, mai rar după stabilizarea nou-născutului

Situaţii speciale:
Detresa respiratorie neonatală: administrarea de lichide trebuie strict controlată,
excesul de lichide agravează insuficienţa respiratorie şi creşte riscul persistenţei
canalului arterial (PCA) şi de displazie bronho-pulmonară (DBP) în timp ce aportul
insuficient de lichide determină hipernatremie şi deshidratare
Asfixia perinatală: se asociază frecvent cu sd. de secreţie inadecvată de ADH
(SIADH) şi risc crescut de edem cerebral; se recomandă: restricţie lichidiană în
primele 3 zile (până când trece riscul de convulsii) sub 60 ml/kgc/zi, evitarea
administrării de K+ (există liză celulară), monitorizarea atentă a greutăţii şi Na-miei,
tratamentul SIADH constă în restricţie lichidiană şi nu aport de Na+
Hemoragia intraventriculară, septicemia neonatală şi infecţiile sistemului nervos
central se pot complica cu SIADH; tratamentul SIADH constă în restricţie lichidiană;
este necesare monitorizarea TA
Nou-născutul din mamă cu diabet zaharat: prezintă risc de hiponatriemie mai ales dacă
este necesară administrarea de soluţii concentrate de glucoză pentru controlul
glicemiei; precauţie: se administrează Na+ după 16-18 ore de viaţă
Postchirurgical, mai ales după chirurgie abdominală, necesarul de lichide poate fi
dublu sau chiar triplu faţă de normal datorită pierderilor şi existenţei spaţiului III; se
recomandă: monitorizarea strictă a aportului şi pierderilor, se începe cu ritm de 125-
150 ml/kgc/zi şi se corectează orice pierdere în plus, poate fi necesară administrarea de
soluţii izotone (NaCl) pentru compensarea pierderilor prin stome, drenaje şi a celor de
la nivelul spaţiului III, lichidele pierdute prin drenaje se înlocuiesc la fiecare 8-12 ore;
poate fi necesară administrarea de soluţii coloidale în caz de hipovolemie (dacă scade
presiunea arterială sau timpul de recolorare creşte peste 3 min)
Riscuri şi complicaţii:
Administrarea de fluide în exces: edem cerebral (mai ales la maturi), insuficienţă
respiratorie, anomalii electrolitice, persistenţa canalului arterial, insuficienţă cardiacă
congestivă, hemoragie cerebrală (intraventriculară la prematuri), displazie
bronhopulmonară (la prematuri), enterocolită ulcero-necrotică (mai ales la prematuri)
Aportul lichidian insuficient: hipovolemie, hiperosmolaritate, anomalii metabolice
(hiperglicemie, de ex.), anomalii electrolitice, insuficienţă renală
Şocul neonatal

Definiţie: disfuncţie circulatorie acută severă secundar căreia nu pot fi asigurate nevoile de
oxigen şi nutriente ale ţesuturilor şi nici îndepărtarea produşilor de catabolism celular

Fazele şocului:
Şocul compensat (faza precoce): perfuzia organelor vitale (creier, cord, suprarenale)
este asigurată prin vasocontricţia periferică, pulsul, tensiunea, respiraţia, frecvenţa
cardiacă şi temperatura sunt menţinute în limite cvasinormale; semne clinice
sugestive: paloare, tahicardie, extremităţi reci, timp prelungit de reumplere capilară
Şocul decompensat: mecanismele compensatorii sunt depăşite, aportul tisular de
oxigen este insuficient, metabolismul anaerob devine principala sursă de energie, cu
acumulare secundară de acid lactic şi leziuni celulare; semne clinice sugestive:
hipotensiune, timp de reumplere capilară mult prelungit, tahicardie, extremităţi reci,
polipnee, oligurie
Şocul ireversibil: diagnostic retrospectiv, etapă în care, datorită leziunilor celulare
extinse, inclusiv la nivelul organelor vitale survine decesul chiar dacă se reuşeşte
restabilirea unei circulaţii şi perfuzii adecvate

Tipuri de şoc neonatal: - la nou-născut, frecvent intricate:


Hipovolemic - cel mai frecvent, volumul de sânge circulant este inadecvat;
hipovolemia poate fi: a) relativă, prin pierderi de lichide în spaţiul 3 sau administrarea
de vasodilatatoare în exces; b) absolută: pierderi de sânge, hemoragii cerebrale
masive. diureză excesivă, pierderi insensibile crescute
Distributiv (distribuţie anormală a fluxului sangvin datorită unor anomalii ale patului
vascular), în: sepsis, depresie miocardică, afecţiuni cu leziuni endoteliale
cardiogenic (deficit de pompă - leziuni obstructive ale cordului stâng, cardiomiopatii,
miocardite, leziuni ischemice miocardice, aritmii)
Obstructiv (restricţia fluxului cardiac): pneumotorax în tensiune, tamponada cardiacă,
embolie aeriană
Disociativ (eliberarea insuficientă de oxigen la ţesuturi): anemie severă,
hemoglobinopatii (methemoglobinemie)
Termic – rar, creşterea sau, din contră, scăderea excesivă a temperaturii centrale

Factori de risc: hemoragii feto-materne, fetale sau neonatale, vasa praevia sau alte anomalii
placentare, accidente de cordon ombilical cu sângerări acute, asifixie perinatală, infecţii
materne (corioamniotită), sepsis neonatal, hemolize fetale sau neonatale, pierderi lichidiene
crescute, ventilaţie asistată (iatrogen – supradistensie pulmonară), sindroame de pierdere de
aer, aritmii, anestezie sau hipotensiune maternă

Evaluare clinică: nu există date clinice sau de laborator specifice ci doar indicatori de funcţie
circulatorie inadecvată:
Semne cardiovasculare: hipotensiune sistemică, tahicardie
Semne respiratorii: tahipnee, retracţii, geamăt, apnee
Altele: timp prelungit de reumplere capilară, marmorare, extremităţi reci, oligurie (sub
0,5 ml/kgc/oră), hipotermie, acidoză metabolică, hipoxie

Evaluare paraclinică:
De laborator: HLG (Hb, Ht), electroliţi, gaze sangvine arteriale, glicemie, lactaţi, teste
inflamatorii, hemocultură, culturi pentru bacteriologie
Echocardiografie Doppler: evaluarea debitului şi structurii cardiace
Ecografie craniană: excluderea hemoragiei cerebrale
Monitorizare: TA, saturaţie, FR, FC

Tratament:
Scopuri: obţinerea unei perfuzii tisulare suficiente pentru buna oxigenare şi evitarea
apariţiei leziunilor celulare şi tisulare ireversibile
Esenţial: profilaxia, diagnosticul precoce şi tratamentul agresiv
Măsuri generale:
Asigurarea respiraţiei şi ventilaţiei eficiente: administrare de oxigen şi chiar
asistare ventilatorie pe sonda ET chiar înainte de atingerea criteriilor de
intubaţie - risc: manevra de IOT poate determina decompensarea; precauţie:
înainte de IOT e indicată corecţia hipovolemiei dacă există; în plus sunt
necesare PEEP ceva mai mari (6-8 cmH2O) şi este de evitat hipocarbia care
poate determina leziuni cerebrale secundare; se va urmări obţinerea următorilor
parametrii: pH 7,2-7,35, CO2 40-55 mmHg, O2 50-70 mmHg, EB peste - 8
mmol/l, SpO2 între 85 şi 95%
Asigurarea unei linii venoase periferice sau centrale, cea care este cel mai rapid
abordabilă (chiar şi cateter venos ombilical)
Corecţia atentă a hipovolemiei şi asigurarea circulaţiei: doza de volum
expanderi - 10-20 ml/kgc i.v. în PEV sau fracţionat în bolusuri de 5 ml/kgc sub
monitorizarea atentă a pulsului, TA, respiraţiei, status-ului acido-bazic şi
perfuziei tisulare, repetarea dozei la nevoie, până la restabilirea circulaţiei şi
corecţia, ulterior, a fluidelor deficitare şi a altor pierderi (în decurs de ore);
soluţii utilizabile: ser fiziologic (cel mai frecvent şi mai disponibil în urgenţă),
albumină 5%, plasmă proaspăt concentrată, Ringer lactat, glucoză izotonă,
sânge integral izogrup izoRh, sânge reconstituit O Rh negativ
Suport inotrop: Dopamina creşte TA şi debitul cardiac, se începe cu 5
µg/kgc/min şi se creşte în funcţie de răspuns (dacă se urmăreşte creşterea
diurezei doza necesară este de 2-5 µg/kgc/min) sau Dobutamina creşte TA,
debitul cardiac şi determină vasodilataţie periferică, PEV cu 10-20 µg/kgc/min,
ajustată în funcţie de răspuns, singură sau în asociere cu Dopamina sau
Adrenalina (Epinefrina 1/10.000): 0,05-1 µg/kgc/min, PEV ajustată în funcţie
de răspuns, indicaţie majoră în caz de asistolie sau bradicardie sau
Isoproterenol 0,05 - 0,5 µg/kgc/min în PEV în caz de bradicardie cu debit
cardiac scăzut; în absenţa răspunsului dorit după administrarea de inotrope
(mai ales în sepsis, hipoxie cronică cu insuficienţă miocardică severă) se pot
administra steroizi pentru controlul TA: Hidrocortizon hemisuccinat 3
mg/kgc/doză la 6 ore, i.v.
Antibioterapie profilactică până la infirmarea infecţiei (hemocultură şi teste
inflamatorii negative) - în forme precoce: Penicilina G 50.000-100.000U/kgc/zi
în 2 doze (sau Ampicilină 100-200mg/kgc/zi în 3-4 doze), asociat cu
Gentamicină 2,5 mg/kgc/zi (doză unică), i.v. iar în forme tardive: cefalosporină
de generaţia a 3-a (ex. Cefotaxim 150mg/kgc/zi în 2-3 doze) asociat cu
Gentamicină, i.v.; în caz de suspiciune de infecţie herpetică: Acyclovir
Monitorizarea permanentă a saturaţiei, TA, FR, FC, gazelor sangvine,
glicemiei
Întreruperea aportului p.o. până la reluarea funcţiei intestinale, trecerea la
nutriţia parenterală cât de curând posibil
Alte măsuri eficiente:
Atropina 0,01mg/kgc i.v. în caz de bradicardie sinusală
Calciu gluconic 10% 1 ml/kgc în caz de hipocalcemie
Sol. glucozată 10% 1-3 ml/kgc i.v. în caz de hipoglicemie
Tratamentul acidozei metabolice cu bicarbonat de Na (dacă EB
depăşeşte – 10 mEq/l) numai după asistarea respiraţiei şi corecţia
hipovolemiei
Măsuri specifice:
În şocul asfixic: administrare extrem de prudentă a volum-expanderilor, este
necesară frecvent restricţia hidrică iar volum-expanderii pot agrava insuficienţa
miocardică, administrare de alcaline doar dacă EB este mai mare de – 10 mEq/l
şi respiraţia este corect asistată (risc de acidoză respiratorie)
În şocul hemoragic: pierderile mari de sânge se corectează prin administrarea
de masă eritrocitară sau sânge integral sau reconstituit, asigurarea hemostazei
(după stabilizare prin administrare de volum-expanderi) prin administrare de
plasmă proaspăt congelată sau masă trombocitară dacă hemoragia persistă sau
există anomalii ale coagulării
În şocul septic: se poate lua în considerare administrarea de imunoglobulină
(Intragam)
În caz de oligoanurie (insuficienţă renală prin necroză tubulară sau corticală
acută): corecţia volemiei cu 10ml/kgc volum-expander, Furosemid 2 mg/kgc
i.v., Dopamină 2-5 µg/kgc/min; precauţii: risc de hiperpotasemie şi retenţie
hidrică (edeme, agravarea insuficienţei cardiace şi respiratorii)

Riscuri şi complicaţii:
Disfuncţii pulmonare, renale, gastrointestinale, endocrine
Sechele neurodevelopmentale pe termen îndelungat (paralizii cerebrale, epilepsie, retard
mental)
Prognosticul depinde de extinderea leziunilor celulare ireversibile produse în perioada în
care perfuzia tisulară a fost insuficientă.
Detresa respiratorie neonatală (SDR)

Definiţie: cea mai frecventă afecţiune respiratorie la prematur, secundară deficitului pulmonar
de surfactant.

Factori de risc pentru SDR: prematuritate (sub 35 sp.), sex masculin, antecedente familiale de
SDR, naştere prin operaţie cezariană fără travaliu (electivă sau de urgenţă), asfixia perinatală,
hipotermia la naştere, acidoza la naştere, rasa caucaziană, corioamniotita maternă, nou-
născutul din mamă cu diabet zaharat, hidrops fetal non-imun

Factori care scad riscul de SDR: administrarea prenatală de glucocorticoizi, stress-ul cronic
intrauterin, restricţia de creştere intrauterină, ruperea prelungită a membranelor amniotice,
hipertensiunea arterială maternă şi toxemia, administrarea de tocolitice la mamă, uzul matern
de narcotice şi cocaină

Diagnostic pozitiv:
Prematuritate sub 35 de sp.
Semne de suferinţă respiratorie cu debut în primele 4 ore de la naştere: tahipnee (peste
60 resp./min.), retracţii intercostale, subcostale, sternale, geamăt, bătăi de aripioare
nazale, cianoză, necesar crescut de oxigen
Alte semne şi simptome asociate frecvent: hipotensiune, acidoză
Evoluţie spre agravarea suferinţei respiratorii în următoarele 48-72 de ore
Ameliorarea survine, de obicei, după cca. 72 ore, fiind semnalată de ameliorarea
diurezei
Evoluţie spre deces în forme severe şi în lipsa administrării de surfactant

Diagnostic diferenţial: pneumonie congenitală (mai ales) sau, rare la prematur, sd. de plămân
umed şi malformaţii pulmonare

Diagnostic paraclinic:
Radiografie: volum pulmonar scăzut, desen reticulogranitat bilateral (aspect de sticlă
mată), bronhogramă aeriană suprapusă, aspectul poate fi modificat de aplicarea
ventilaţiei cu presiune pozitivă
excluderea pneumoniei: culturi, hemoleucogramă

Tratament:
Scopuri: evitarea hipoxemiei şi acidozei, optimizarea aportului lichidian pentru
evitarea supraîncărcării lichidiene, a hipovolemiei şi hipotensiunii, reducerea nevoilor
metabolice şi asigurarea aportului caloric, minimalizarea riscului de leziuni pulmonare
secundare prin volutraumă şi toxicitatea oxigenului
Administrarea de surfactant exogen (vezi pag. ): profilactic, imediat după naşterea şi
stabilizarea prematurului sau curativ la prematurii care au deja SDR şi necesită
asistarea ventilaţiei şi administrare suplimentară de oxigen
Administrare de oxigen: în concentraţii suficiente pentru a menţine paO2 între 50 şi 70
mmHg şi SpO2 între 85 şi 92%, cu monitorizarea atentă a gazelor sangvine şi S pO2;
oxigenul trebuie încălzit şi umidifiat iar dacă se administrează sub cort de oxigen
(FiO2 sub 40%) e necesar un debit de 6-8l/min pentru a evita re-respiraţia
Suport respirator: tipuri: CPAP şi ventilaţie mecanică (VM)
CPAP: se recomandă folosirea profilactică imediat după naştere dacă efortul
respirator este bun şi nevoia suplimentară de oxigen nu este mare (FiO2 sub 35-
40%), indiferent dacă s-a administrat surfactant sau nu; eficienţa depinde de
precocitatea terapiei; PEEP minimă recomandată: 4 cmH2O; limite CPAP:
apariţia sau existenţa hipercarbiei, apnei frecvente, distensie gastrică, leziuni
ale mucoasei şi septului nazal
VM pe sonda IOT - dacă: este necesar un FiO2 peste 50% pentru menţinerea
paO2 la valorile recomandate mai sus sau dacă apar apnei severe sau recurente
sau dacă apare sau persistă acidoză respiratorie; strategii recomandate:
hipercarbie permisivă (paCO2 40-60 mmHg şi pH peste 7,25), folosirea de
volume-tidal de 4-5 ml/kgc, administrarea de surfactant (inclusiv repetarea
administrării, la nevoie), folosirea tehnicilor de recrutare alvelolară, folosirea
unui PEEP corespunzător; setări iniţiale recomandate: frecvenţa respiratorie
(FR) 60/min, timp de inspir (Ti) 0,3-0,4 sec., PEEP 5 cm H2O, PIP între 20-30
cm H2O şi FiO2 astfel încât SpO2 să fie între 85-92 %; este obligatorie
monitorizarea gazelor sangvine şi a SpO2; aspiraţia CRS, mai ales în primele 3
zile de viaţă, nu este necesară în cele mai multe cazuri şi poate determina, în
plus, apnee şi hipoxie
Antibioterapie: întrucât aspectul radiologic al SDR nu poate fi diferenţiat de cel al
pneumoniei congenitale, sunt de dorit efectuarea de culturi şi recoltarea de sânge
pentru hemoleucogramă înainte de iniţierea antibioterapiei; antibioterapie empirică
intravenoasă cu Ampicilină (100-200mg/kgc/zi în 2 prize) sau Penicilină G (50.000-
100.000U/kgc în 2 prize) în asociere cu un aminoglicozid (ex. Gentamicina 2,5-4
mg/kgc/zi la 18 sau 24 de ore în funcţie de gradul de prematuritate); se opreşte dacă
culturile sunt negative la 48 de ore şi nu au apărut semne/simptome sugestive de
infecţie
Control termic (vezi pag. ): minimalizarea nevoilor metabolice şi a consumului de
oxigen; se vor evita atât hipo- cât şi hipertermia
Tratamentul acidozei metabolice (dacă există): administrarea de bicarbonat de Na
4,2% (0,5 mEq/ml) în funcţie de deficitul de baze (DB) - doza de bicarbonat = DB X
0,3 X GN (kg) -, ritmul PEV nu trebuie să depăşească 1 mEq/kgc/min (vezi pag. res)
Terapia şocului sau hipovolemiei, dacă există: 10ml/kgc ser fiziologic sau plasmă în
15-30 minute
Hipotensiunea nu se tratează de rutină datorită riscului crescut de hemoragie
intracraniană; hipotensiunea va fi tratată dacă este însoţită şi de alte semne de scădere
a debitului cardiac: hipoperfuzie periferică, acidoză metabolică, oligo-anurie, etc.
Manevrarea minimă a prematurului cu SDR şi monitorizarea predominant neinvazivă:
cardiorespiratorie, a oxigenării (SpO2) şi oxigenoterapiei (FiO2), a temperaturii şi
tensiunii arteriale, a diurezei, etc.
Iniţierea alimentaţiei per os dacă nou-născutul este stabil, chiar dacă se află pe suport
respirator (CPAP, VM)

Complicaţii:
În fază acută: sd. de pierdere de aer, hemoragie intracraniană, mai ales
intraventriculară
Pe termen îndelungat: displazie bronhopulmonară, retinopatia prematurului, sechele
neurologice

Precauţii:
Deteriorarea bruscă a prematurului (cu apnee, creşterea necesarului de oxigen şi efort
respirator crescut) este determinată cel mai adesea de: apariţia unui pneumotorax,
blocaje sau dislocarea sondei endotraheale, defecţiuni ale ventilatorului, agravarea
severităţii SDR, hemoragie intraventriculară masivă, enterocolită ulceronecrotică (cel
mai adesea perforaţie intestinală), persistenţa canalului arterial şi instalarea
insuficienţei cardiace

Profilaxia SDR: administrarea prenatală de glucocorticoizi (de preferat Betametazona,


alternativa fiind Dexametazona): accelerează maturizarea morfologică pulmonară fetală,
stimulează sinteza endogenă de surfactant, scade incidenţa şi severitatea SDR dacă profilaxia
se face cu minim 24-48 ore şi maxim 7 zile înainte de naşterea prematură, scade mortalitatea
şi incidenţa SDR dacă profilaxia se face cu mai puţin de 24 de ore înainte de naşterea
prematură, scade incidenţa hemoragiilor intraventriculare asociate SDR prin stabilizarea
fluxurilor sangvine cerebrale şi/sau maturarea vasculară cerebrală.
Sindromul de aspiraţie meconială (SAM)

Particularităţi: meconiul este prezent în lichidul amniotic în 10-20% din naşteri


SAM apare în 2-5% din naşterile cu lichid amniotic meconial
SAM este rară sub 38 de săptămâni de vârstă de gestaţie
Incidenţa SAM creşte cu creşterea vârstei de gestaţie
SAM severe sunt ameninţătoare de viaţă

Fiziopatologie:
Suferinţa fetală, hipoxia, acidemia, infecţia sunt principalele cauze ale
eliminării intrauterine de meconiu în lichidul amniotic
Suferinţa fetală determină apariţia gasp-ului reflex fetal care are ca şi
consecinţă aspirarea lichidului amniotic meconial în căile aeriene
După naştere, meconiul este împins spre căile respiratorii mici şi alveole
SAM este o combinaţie de blocare a căilor aeriene mici şi pneumonie chimică
secundară particulelor de meconiu, asociată cu inactivarea surfactantului şi
vasoconstricţie pulmonară

Clinic: naştere complicată cu prezenţa lichidului amniotic meconial


detresă respiratorie
opacităţi grosolane pe radiografia pulmonară
acidoză respiratorie
se aspiră meconiu de sub corzile vocale

Măsuri la sala de naştere:


Prezenţa neonatologului la naştere este obligatorie la orice naştere complicată cu
meconiu gros sau suferinţă fetală
Dacă nou-născutul este viguros (FC peste 100 bătăi/min, respiraţii spontane
prezente şi tonus bun) nou-născutul va fi supravegheat şi monitorizat atent câteva
ore după naştere (saturaţie, respiraţie, coloraţie, semne de suferinţă respiratorie)
Dacă nou-născutul este deprimat de la naştere sau prezintă SDR precoce după
naştere este obligatorie aspirarea căilor respiratorii superioare (CRS) înainte de
orice stimulare, de uscarea tegumentelor şi chiar de ventilaţia presiune pozitivă
Aspirarea CRS se face prin laringoscopie directă fie cu catetere de
Aspiraţie fie cu dispozitive speciale pentru aspirarea meconiului adaptate la
aspiraţia de la perete
Se folosesc presiuni de aspiraţie de 100-120 mmHg
Se aspiră cât mai mult din meconiul de sub corzile vocale
Aspirarea meconiului se opreşte dacă FC scade sub 60/min
Nu se recomandă mai mult de 3 asemenea manevre iar la copiii foarte
deprimaţi nu este indicată a se efectua mai mult de o asemenea aspiraţie
înainte de a se trece la manevrele uzuale de resuscitare şi ventilaţie cu
presiune pozitivă
După curăţarea CRS se procedează la măsurile de resuscitare neonatală necesare,
în funcţie de starea copilului
Precauţii pentru prevenirea hipertensiunii pulmonare persistente: prevenirea
hipotermiei, tratarea acidozei, oxigenare adecvată, aspiraţie gastrică după
stabilizarea nou-născutului

Tratament ulterior:
Monitorizarea semnelor clinice de detresă respiratorie (cianoză, tahipnee, retracţii,
geamăt)
Monitorizarea gazelor sangvine şi corectarea acidozei respiratorii şi/sau metabolice
Corectarea anemiei pentru ameliorarea perfuziei tisulare
Menţinerea tensiunii arteriale pentru ameliorarea oxigenării
Radiografie pulmonară (dg. pozitiv şi evaluarea complicaţiilor)
Oxigenoterapie astfel încât SpO2 > 98%, paO2 > 100-120 mmHg şi profilaxia
episoadelor de hipoxie pentru prevenirea hipertensiunii pulmonare persistente
Ventilaţie mecanică dacă este nevoie (cca. 50% din cazuri) cu precauţii: totdeauna
după aspirarea corectă a meconiului din CRS, timp de expir suficient sau frecvenţă
mare pentru evitarea sindroamelor de pierdere de aer, PEEP suficient de mare
pentru a realiza recrutarea alveolară
Dacă SDR apare după 30 de minute de la naştere: recoltare de sânge şi probe
bacteriologice (inclusiv aspirat traheal) pentru excluderea infecţiei, administrare
profilactică de antibiotic
Administrare de surfactant (150 mg/kgc/doză) scade nevoia de ECMO
Ventilaţie cu oxid nitric dacă ecocardiografia indică prezenţa persistenţei
circulaţiei fetale
ECMO în formele cu hipoxemie severă refractară la terapiile convenţionale

Complicaţii: pneumotorax spontan sau asociat ventilaţiei mecanice

Profilaxie: Inducţia travaliului sub 41 de săptămâni nu scade semnificativ incidenţa SAM


Amnioinfuzia scade riscul de SAM dar are efecte adverse materne
Lavajul traheal nu are eficienţă dovedită
Hipertensiunea pulmonară persistentă (HTPP)

Sinonim: sd. de persistenţă a circulaţiei fetale

Definiţie: persistenţa rezistenţelelor vasculare pulmonare crescute (caracteristice vieţii


intrauterine) după naştere. Consecinţe: shunt dreapta stânga prin foramen ovale şi canalul
arterial (care nu se închid), insuficienţă cardiacă şi pulmonară şi hipoxemie.

Factori de risc pentru persistenţa rezistenţelor vasculare pulmonare crescute: acidoza, hipoxia
şi vasoconstricţia.

Etiologie:
HTPP idiopatică (plămâni normal clinic şi radiologic) – disfuncţii primare ale
mecanismelor vasodilatatorii pulmonare
HTTP secundare unor afecţiuni pulmonare: dezvoltare anormală a vaselor pulmonare
(nou-născutul din mamă cu diabet zaharat, hipoxie cronică, nou-născutul cu
policitemie, anemie (la naştere), postmaturul, nou-născutul din mamă cu HTA,
displazia alveolo-capilară), hipoplazia pulmonară (în hernia diafragmatică congenitală,
oligoamnios prelungit), vasoconstriţie pulmonară (în sepsis, pneumonie, sd. de
aspiraţie pulmonară, asfixie, detresa respiratorie idiopatică), malformaţii congenitale
cardiace (de ex. returul venos pulmonar anormal)

Clinic: Nou-născut matur sau postmatur (rar prematur)


Debut de la naştere sau din primele ore după naştere
Frecvent sindrom de detresă respiratorie
Afecţiuni care se asociază cu HTPP
Cianoză cu saturaţie preductală (mâna dreaptă) mai mare decât cea postductală (cu
peste 5% la pulsoximetrie)
Şoc apexian proeminent
Suflu de insuficienţă tricupsidiană

Investigaţii:
Culturi (excluderea infecţiei)
Hemoleucogramă, ionogramă serică (Ca, Mg), glicemie
Gaze sangvine
Radiografie: normală în formele idiopatice, aspect caracteristic în formele asociate
unei afecţiuni pulmonare, cardiomegalie
Echocardiografie – oferă certitudinea dg. de HTPP şi exclude o malformaţi cardiacă
congenitală cianogenă, permite măsurarea presiunii în artera pulmonară şi diagnosticul
şi estimarea shunturilor prin foramen ovale şi canalul arterial
Pulsoximetrie: pre- şi postductal (diferenţe peste 10% semnifică HTPP severe)
Consult cardiologic

Tratament:
Scopuri: menţinerea oxigenării, menţinerea status-ului acido-bazic, stabilitate
hemodinamică
Se caută şi se tratează: policitemia, anemia, hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia şi
hipomagneziemia
Oxigenoterapia este esenţială, oxigenul fiind puternic vasodilatator al patului vascular
pulmonar: se iniţiază cu concentraţie de 100% (riscul de hiperoxie este redus la nou-
născutul matur şi postmatur) şi se doreşte menţinerea paO2 între 100-120 mmHg
La nevoie asistarea ventilaţiei, atât pentru menţinerea oxigenării cât şi pentru corecţia
acidozei respiratorii: a) ventilaţie convenţională - necesară dacă SDR este severă sau
există hipercarbie, cu presiuni mici, mai ales dacă nu există afecţiune pulmonară
asociată, cu frecvenţe mari dar evitând hiperventilaţia; se tinde la menţinerea unui pH
de 7,4-7,45 şi paCO2 de 35-40 mmHg; b) ventilaţie cu frecvenţă înaltă, mai ales la
copiii cu afecţiuni pulmonare severe; c) ventilaţia cu oxid nitric (vasodilatator) - tinde
să devină tratamentul de elecţie în formele severe de HTPP: se începe cu 20 ppm NO;
d) ECMO - în situaţiile care nu răspund la alte terapii
Tratamentul acidozei metabolice: frecvent este eficientă chiar alcalinizarea (pH peste
7,55) prin administrare de bicarbonat de Na (1-2 mEq/kgc/oră); administrarea de
bicarbonat nu este recomandată în lipsa suportului ventilator - riscuri: hipercarbie,
agravarea acidozei
Menţinerea tensiunii arteriale sistemice la limita superioară a normalului prin:
umplerea patului vascular (ser fiziologic, plasmă proaspăt congelată, etc. 10
ml/kgc/doză), administrarea de inotrope - Dobutamina, începând cu 10 µg/kgc/min şi
crescând la nevoie, Dopamina, începând cu 5 µg/kgc/min şi crescând la nevoie
Sedare adecvată (Fenobarbital, Lorazepam, Midazolam)
Analgezie adecvată (morfina 0,1-0,2 µg/kgc/oră)
Manevrare minimă - cele mai mici manevre, aspirarea CRS, modificarea FiO2,
modificarea setărilor ventilatorului, etc. produc scăderi brutale ale saturaţiei în oxigen
(hipoxie) iar revenirea este lentă
Antibioterapie profilactică (vezi pag. SDR) până la excluderea infecţiei
Alte posibilităţi terapeutice:
Tolazolin – vasodilatator neselectiv, 0,5-1 mg/kgc i.v. în bolus lent in
extremis şi în lipsa NO; risc: hipotensiune sistemică; se administrează doar
după confirmarea echocardiografică a HTPP şi cu prudenţă în caz de
oligurie
Prostaglandina E1: aceleaşi riscuri ca şi pentru Tolazolin, rar utilizat
Sildenafil: în lipsa NO, dozele nu sunt standardizate încă
Monitorizarea permanentă a tensiunii arteriale, diurezei, alurii ventriculare, saturaţiei
pre- şi postductale, gazelor sangvine pre- şi postductale
Hemoragia pulmonară

Definiţie: exteriorizarea de sânge sau secreţii sangvinolente la nivelul căilor respiratorii


superioare sau a sondei de intubaţie; incidenţa - 10-80% din autopsii (creşte cu scăderea VG)

Fiziopatologie:
Hemoragia pulmonară neonatală este, de fapt, o formă severă de edem pulmonar
hemoragic
Insulturi hipoxice sau asfixice duc la insuficienţă miocardică cu creşterea secundară a
presiunii în microcirculaţia pulmonară şi apariţia edemului pulmonar iar acesta
determină apariţia hemoragiilor pulmonare la nivel interstiţial şi alveolar

Etiologie:
Principalii factori de risc: ventilaţia mecanică, prematuritatea
Factori de risc secundari (cresc riscul de asfixie şi anomalii de coagulare): hipoxia
perinatală, SDR, administrarea de surfactant, hipotermia severă, naşterea în prezentaţie
pelviană, infecţia, restricţia de creştere intrauterină, consumul matern de cocaină,
ECMO, etc.

Clinic:
Debut cu mici sângerări ale cavităţii bucale şi nazale sau brusc cu apariţia sângerărilor
sau secreţiilor sangvinolente la nivelul căilor respiratorii superioare sau a sondei de
intubaţie, apoi
Agravarea rapidă a status-ului respirator, cianoză
Şoc în forme severe
Sângerări la nivelul altor organe

Paraclinic:
Radiografie: aspecte variate de la aspect de infiltrat micronodular până la opacifierea
completă a câmpurilor pulmonare
Hematocritul (Ht) secreţiei sangvinolente exteriorizate este cu 15-20% mai mic decât
cel sangvin

Tratament: de urgenţă:
Aspiraţia sondei ET
Oxigenoterapie în funcţie de nevoia de suport respirator
Ventilaţie mecanică cu presiuni medii crescute în căile aeriene pentru tamponarea
hemoragiei prin folosirea de PEEP mari (6-10 cmH2O) sau ventilaţie cu frecvenţă
înaltă
Tratamentul afecţiunii/afecţiunilor de bază
Terapia anomaliilor de coagulare (dacă există)
Transfuzie de sânge izogrup izoRh dacă pierderea de sânge este masivă

Prognostic:
Mortalitate 30-40%
Prognosticul depinde de etiologia şi severitatea hemoragiei pulmonare
Apneea neonatală. Apneea prematurului

Definiţie: pauză respiratorie prelungită peste 20 sec. sau mai scurtă de 20 sec. dar asociată cu
bradicardie, cianoză sau paloare; apnei scurte, de tip central, cu durată de 5-10 sec. sunt
fiziologice la orice vârstă

Tipuri:
Centrală – efort respirator absent, produsă frecvent de: alimentaţia prin gavaj, aspiraţia
faringelui, reflex gastro-esofagian
Obstructivă – cu efort respirator prezent, determinată de obstrucţia CRS
Mixtă – de obicei iniţial centrală apoi obstructivă (50% din cazuri)

Etiologie:
Anomalii congenitale ale CRS: atrezie/stenoză coanală, macroglosie, micrognatism,
traheomalacie, etc.
Obstrucţia CRS prin secreţii şi reflux gastro-esofagian
Stimulare vagală: alimentaţie sau aspirarea CRS
Afecţiuni pulmonare
Afecţiuni cardiovasculare: insuficienţă cardiacă, aritmii
Infecţioase: pneumonie, septicemie, meningită, EUN
Afecţiuni ale SNC: asfixie perinatală, hemoragie intracraniană, hidrocefalie, convulsii
Anomalii de termoreglare: hipotermie, hipertermie
Dezechilibre metabolice şi electrolitice: hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie,
hipomagneziemie, boli metabolice congenitale, etc.
Anomalii hematologice: anemie, policitemie/sd. de hipervâscozitate
Anomalii congenitale ale SNC: sd. de hipoventilaţie centrală
Administrarea de droguri: la mamă - narcotice, betablocante, săruri de Mg, tutun,
droguri recreaţionale – şi/sau la nou-născut - sedative, hipnotice, narcotice, MgSO4,
etc.
Anemia prematurului: diagnostic de excludere, după excluderea tuturor afecţiunilor de
mai sus, la prematurii cu VG sub 34 de săptămâni

Diagnostic:
Examen clinic
Anamneză atentă
Sumar de investigaţii: HLG, glicemie, electroliţi, gaze sangvine, probe inflamatorii,
culturi
Investigaţii ulterioare orientate pentru identificarea etiologiei

Tratament:
Stimulare cutanată în formele uşoare, apoi dezobstrucţia căilor respiratorii (dacă este
necesară) şi se continuă stimularea uşoară (masajul tălpilor, mângâierea spatelui,
schimbarea poziţiei, etc.); se recomandă poziţionarea în decubit ventral
Ventilaţie cu presiune pozitivă cu mască şi balon, folosind FiO2 cu maxim 5-10% mai
mare decât cel administrat anterior apneei dacă nu apare răspuns la ventilaţia cu aer
atmosferic
Tratament specific, etiologic
În anemia prematurului:
Metilxantine: Cofeina – doză de atac 20 mg/kgc p.o. urmată de doza de
întreţinere de 5 mg/kgc/zi la 24 ore interval; la apariţia semnelor de toxicitate
(tahicardie, tremurături, vărsături) se scade doza sau Aminofilina/Teofilina –
doza de atac 6 mg/kgc p.o. urmată de doza de întreţinere de 2,4-4 mg/kgc/doză
la intervale de 12 ore
Suport respirator: CPAP nazal sau nazofaringian: previne colapsul alveolar la
sfârşitul expirului şi stabilizează cutia toracică sau ventilaţie asistată în formele
severe, folosind presiuni minime şi timp de inspir scurt
Corectarea anemiei prin transfuzie de masă eritrocitară este eficientă doar în
formele severe
Monitorizare cardiorespiratorie – monitoarele de apnee nu sesizează apneea
centrală; monitorizarea se întrerupe după împlinirea a 34 de sp. postconceptual
şi cel puţin o săptămână fără apnei; precauţie: scăderea saturaţiei (hipoxemie)
este fiziologică la prematur şi se ameliorează cu creşterea VG (dispărând cel
mai târziu la 44 sp. postconceptual) şi poate fi prevenită prin: alimentaţie cu
întreruperi, administrare de oxigen în timpul meselor, administrarea
alimentaţiei prin gavaj în forme extreme
Malformaţii congenitale cardiace (MCC)

De reţinut:
Nu toate suflurile sunt asociate cu MCC
Nu toate MCC se prezintă cu sufluri
Nu toate MCC au debutul în perioada neonatală
Nu toate MCC diagnosticate în perioada neonatală necesită intervenţie imediată

Factori de risc pentru MCC: diabetul zaharat matern (risc de 2-3%), fraţi cu MCC (un frate –
risc 2%, doi fraţi – risc 10%), sd. cromozomiale sau non-cromozomiale, mai ales sd. Down
(risc 35-45%), prezenţa altor anomalii structurale

Semne sugestive pentru MCC la nou-născut:


Cianoză
Detresă respiratorie
Puls scăzut, amplu sau diferenţe de puls între membrele superioare şi cele inferioare
Anomalii ale zgomotului II (unic sau dedublat, puternic)
Suflu
Şoc apexian vizibil, amplu
Perfuzie periferică proastă
Acidoză metabolică neexplicată
Precauţii: simptomatologia MCC la nou-născut variază de la lipsa oricăror semne şi
simptome la simptome severe (de ex. şoc)

Evaluarea şi investigarea nou-născutului cu suspiciune de MCC:


Antecedente: a) familiale: boli genetice, fraţi cu MCC; b) de sarcină şi perinatale:
infecţii virale, medicamente, boli materne; c) postnatale: alimentaţie dificilă, cianoză,
tahipnee, tahicardie, edeme, etc.
Examen clinic: a) coloraţie: cianoza; b) auscultaţie: alura cardiacă (FC), zgomote
cardiace, sufluri, alte anomalii; c) examenul aparatului cardiovascular: şoc apexian,
evaluarea pulsurilor, măsurarea TA (la toate cele 4 extremităţi), evaluarea perfuziei
periferice (timp de recolorare capilară)
Alte semne şi simptome: SDR, hepatosplenomegalie, dismorfism, diureză redusă
Investigaţii: a) radiografie cardiopulmonară: mărimea cordului, evaluarea circulaţiei
pulmonare, aspectul plămânilor; b) EKG: FC, ritm, axa P şi QRS, voltaj; c)
monitorizarea SpO2 pre- şi postductal; d) gaze sangvine arteriale
Echocardiografia: oferă diagnosticul final, fiind indicată la orice nou-născut: a) cu
semne şi simptome de MCC; b) cu suflu; c) cu insuficienţă respiratorie severă; d) cu
sd. Down sau malformaţii care se asociază cu MCC
Testul la hiperoxie: diferenţiează între cianoza cardiacă şi cianoza de alte etiologii:
paO2 nu creşte peste 150 mmHg după administrarea de oxigen 100% timp de 10 min

Diagnostic diferenţial: sepsis


persistenţa circulaţiei fetale
afecţiuni pulmonare severe
encefalopatie hipoxic-ischemică
Modalităţi de prezentare:
Detresă respiratorie: DSV, DSA, PCA (mai ales dacă sunt asociate), canal AV,
trunchi arterial comun, fereastra aorto-pulmonară, retur venos pulmonar anormal tip
neobstructiv, returul pulmonar venos total anormal tipul obstructiv (debut imediat
după naştere cu SDR în agravare)
Cianoză asociată cu flux sangvin pulmonar normal sau crescut: transpoziţie de vase
mari, trunchi arterial comun, ventricul drept cu dublă cale de ieşire, boala Ebstein
Cianoză cu flux sangvin pulmonar scăzut: leziuni obstructive ale cordului drept –
atrezie de tricuspidă, tetralogie Fallot, atrezia pulmonarei cu sept interventricular intact
şi stenoza strânsă de pulmonară
Şoc – mai ales în leziuni obstructive ale cordului stâng, şocul debutând în momentul
închiderii canalului arterial: sd. de cord stâng hipoplazic, atrezia şi stenoza severă de
mitrală, atrezia şi stenoza severă aortică, arc aortic întrerupt, coarctaţia de aortă.

Tratament până în momentul intervenţei chirurgicale:


În MCC care se prezintă cu detresă respiratorie: precauţie la administrarea de oxigen
(prin scăderea rezistenţelor vasculare pulmonare determină agravarea shunt-ului),
corecţia anemiei (dacă există), limitarea aportului de sodiu şi apă, administrarea de
diuretice, optimizarea nutriţiei
În MCC care se prezintă cu cianoză şi flux pulmonar normal sau crescut:
- pentru MCC ducto-dependente: administrarea de Prostanglandină E1 (PGE1):
10ncg/kgc/min, crescând cu 10 ncg/kgc/min până la normalizarea saturaţiei sau
până la maxim 50 ncg/kgc/min, PGE1 asigură „normalizarea” fluxului sangvin
pulmonar şi sistemic (reacţii adverse: apnee (frecvent), hipotensiune, febră,
roşeaţă, iritabilitate, convulsii, diaree), administrarea se face în diluţie cu gluc.
5% sau SF, pe linie venoasă periferică, cateter venos sau arterial ombilical;
pentru redeschiderea unui canal închis sunt necesare doze de 100 ncg/kgc/min
sub îndrumarea cardiologului
- în transpoziţia de vase mari cu sept interventricular intact, în lipsa PGE1, se
poate efectua atrioseptostomie cu balon Rashkind, diuretice şi/sau Digoxin în
insuficienţa cardiacă congestivă
În MCC care se prezintă cu cianoză şi flux sangvin pulmonar scăzut: administrarea de
PGE1, ventilaţie cu FiO2 crescut ţintind saturaţii între 75 şi 85%
În MCC care debutează cu şoc: administrarea de PGE1, ventilaţie asistată pentru
tratarea edemului pulmonar, corecţia acidozei metabolice cu bicarbonat (dacă EB
depăşeşte – 10 mEq/l), inotrope (Dopamină/Dobutamină) în doze mici pentru
ameliorarea funcţiei miocardice, administrarea de oxigen se face cu prudenţă
(accelerează închiderea canalului arterial), FiO2 mari se pot folosi doar după iniţierea
terapiei i.v. cu PGE1, restricţie de lichide în caz de insuficienţă renală, umplerea
patului vascular (cu SF 10 ml/kgc/bolus) în cazul hipovolemiei
Convulsii neonatale

Definiţie: alterări paroxistice ale funcţiei neurologice


Cel mai clar semn de disfuncţie cerebrală la nou-născut, asociate frecvent cu afecţiuni
severe perinatale, convulsiile pot fi: clinice, fără corespondent pe EEG sau electrice,
fără corespondent clinic sau electroclinice

Tipuri de convulsii la nou-născut:


Subtile (echivalenţe convulsive), mai ales la nou-născutul matur: devieri ale globilor
oculari, clipire, privire fixă, mişcări repetitive ale limbii, buzei, gurii, mişcări de
sucţiune, mişcări de pedalare, înot, posturi tonice ale extremităţilor; pot fi însoţite de
anomalii ale sistemului nervos autonom: instabilitatea tensiunii arteriale, tahicardie,
apnee de tip central
Tonice: focale sau generalizate, în extensie sau flexie, mai les la prematur
Clonice: focale sau multifocale, sincrone sau asincrone, cu sau fără păstrarea stării de
conştienţă, mai des la prematur
Mioclonice: focale, multifocale sau generalizate, rare

Diagnostic diferenţial:
Tremurături: nu asociază mişcări anormale oculare şi nici fenomene autonome, sunt
simetrice şi au ritm rapid, sunt frecvent declanşate de stimuli senzitivi, mişcare,
zgomot, sunt suprimate de flexia extremităţii afectate
Mioclonus benign în somn: apare la un nou-născut sănătos, totdeauna în somn, nu sunt
declanşate de stimuli senzitivi

Etiologia:
Encefalopatia hipoxic-ischemică
Afecţiuni metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie,
hipo/hipernatriemie, sd. de abstinenţă la droguri, deficitul congenital de piridoxină,
aminoacidurii organice, anomalii ale ciclului ureei, boli mitocondriale şi
peroxizomiale
Infecţii cerebrale: meningite/meningoencefalite bacteriene şi virale
Infecţii intrauterine de tipul TORCH şi lues
Afecţiuni vasculare cerebrale: hemoragia intraventriculară, subarahnoidiană,
subdurală, epidurală, necroza ischemică focală, tromboze venoase cerebrale
anomalii cerebrale structurale şi sd. neurocutanate
Traumatisme cerebrale
Sd. epileptice: encefalopatii epileptiforme progresive şi convulsiile neonatale familiale
benigne

Diagnostic:
Anamneza sarcinii, naşterii şi adaptării postnatale
Examen clinic atent, inclusiv evaluare neurologică completă
Electroencefalogramă (EEG): se caută vârfuri focale, multifocale, unde ascuţite,
descărcări focale monoritmice, etc. şi se evaluează traseul de fond; EEG are rol
important pt. diagnostic, evaluarea răspunsului la tratament şi prognostic; se
recomandă monitorizare aEEG dar şi înregistrări standard
Examinări de laborator obligatorii: glicemie, ionogramă (na, Ca, Mg),
hemoleucogramă cu formulă leucocitară
Examinări suplimentare în funcţie de etiologia suspectată: gaze sangvine,
hemocultură, analiza completă a LCR obţinut la puncţia lombară (dacă există
suspiciune de meningită), probe virusologice şi serologie TORCH şi lues, screening
(sânge şi/sau urină) pentru boli metabolice
Imagistică (în ordinea utilităţii în precizarea diagnosticului): imagistica prin rezonanţă
magnetică, computer-tomografia şi ecografia transfontanelară

Tratament: de urgenţă, pentru profilaxia leziunilor cerebrale secundare convulsiilor


Asigurarea respiraţiei
Asigurarea perfuziei
Corectarea anomaliilor metabolice:
- hipoglicemie: sol. glucozată 10% 2 ml/kgc i.v. în bolus, apoi PEV cu 8
mg/kgc/min
- hipocalcemie: calciu gluconic 10% 1 ml/kgc i.v. în 1-3 min apoi PEV cu 2-4
ml/kgc/zi (sau p.o.)
- hipomagneziemie: sulfat de magneziu 25-250 mg/kgc/doză i.v. (sau i.m.)
- deficit de piridoxină: Vitamina B6 100mg/doză i.v. apoi 50-100 mg/zi (i.v
sau i.m.)
Tratament specific etiologic dacă etiologia este cunoscută
Antibioterapie dacă există suspiciunea de infecţie
Terapie anticonvulsivantă: doar după asigurarea ventilaţiei, perfuziei şi stabilizarea
glicemiei, cu Fenobarbital (de elecţie): 20 mg/kgc i.v., apoi doze de 5-10 mg/kgc până
la dispariţia convulsiilor sau până la maxim 40 mg/kgc/zi sub monitorizarea respiraţiei
şi tensiunii arteriale (doza de întreţinere 4-6 mg/kgc/zi) sau Fenitoin (linia a 2-a): 20
mg/kgc diluat în ser fiziologic în PEV cu ritm de 1mg/kgc/min, cu monitorizarea
respiraţiei şi alurii cardiace (doza de întreţinere 4-8 mg/kgc/zi i.v.) sau Lorazepam
(linia a 2-a): 0,05-0,1 mg/kgc i.v. crescând cu 0,05 mg/kgc în câteva min sau
Midazolam (linia a 3-a): 0,05-0,15 mg/kgc/doză i.v. în 5 min sau PEV cu 10-60
µg/kgc/oră sau Clonazepam (linia a 3-a): 0,025 mg/kgc/doză i.v. sau Paraldehidă
(linia a 3-a): 200-400 mg/kgc în sol. glucozată 5% PEV de 2 ore sau 0,3 ml/kgc/doză
intrarectal
Oprirea alimentaţiei enterale şi trecerea la nutriţia parenterală
Tratamentul anticonvulsivant se întrerupe imediat după cuparea convulsiilor cu
excepţia encefalopatiei hipoxic-ischemice profunde şi a leziunilor cerebrale severe

Prognostic: depinde de etiologie, persistenţa unor anomalii ale examenului neurologic, vârsta
de gestaţie, tipul convulsiilor şi aspectul traseului EEG; este obligatorie monitorizarea
neurodevelopmentală pe termen îndelungat
Hemoragia intraventriculară

Generalităţi: cel mai frecvent tip de hemoragie în perioada neonatală, incidenţa creşte cu
scăderea vârstei de gestaţie

Etiologie: expansiunea rapidă de volum pentru corecţia hipotensiunii, lupta cu ventilatorul


(setări incorecte), hipertensiune sau variaţii bruşte ale tensiunii arteriale, coagulopatii, leziuni
hipoxic-ischemice, anomalii respiratorii (hipoxie, hipercarbie, pneumotorax, etc.), acidoză,
infuzia de soluţii hipertone (bicarbonat), asistarea incorectă a naşterii, manevrare frecventă,
aspiraţia traheală, administrarea de surfactant

Aspecte clinice:
90% debutează în primele 3 zile de viaţă
Variabile, de la lipsa simptomelor la şoc
Forma catastrofică (supraacută): fontanela bombată, suturi dehiscente, anomalii ale
stării de conştienţă, anomalii pupilare şi ale nervilor cranieni, posturi de decerebrare,
scădere acută a hematocritului şi tensiunii arteriale, paloare, insuficienţă respiratorie,
şoc, deseori deces
Forma saltatorie: deteriorare în salturi a stării generale şi status-ului neurologic,
anomalii subtile ale stării de conştienţă, mişcărilor, tonusului, respiraţiei, anomalii de
poziţie şi mişcare ale ochilor, paloare, perfuzie periferică redusă
Asimptomatic: cca 25-50% din cazuri prezintă doar scăderi neexplicate ale Ht sau Ht
nu creşte după transfuzie

Clasificarea hemoragiei intraventriculare:


- gradul I: hemoragia matricei germinative
- gradul II: hemoragie intraventriculară ocupând 10-50% din volumul ventricular în
secţiune ecografică sagitală
- gradul III: hemoragia ocupă peste 50 % din volumul ventricular şi este însoţită de
dilataţie ventriculară
- gradul IV: infarct hemoragic periventricular

Diagnostic: evaluare clinică


ecografie transfontanelară

Tratament: nu există tratament specific, dar:


Corecţia anomaliilor primare
Suport respirator corespunzător (vezi tratamentul în detresa respiratorie neonatală)
Suport cardiovascular (vezi tratamentul în şocul neonatal)
Corecţia anemiei, acidozei şi hipotensiunii
Corecţia anomaliilor de coagulare (administrare de plasmă proapăt congelată 10-20
ml/kgc)
Monitorizare ecografică
Terapia complicaţiilor

Complicaţii: convulsii, hidrocefalie posthemoragică, handicapuri neurodevelopmentale (ex.


paralizie cerebrală, retard mental), deces

Profilaxia: profilaxia prematurităţii, desfăşurarea naşterilor cu risc în centre terţiare,


administrarea prenatală de glucocorticoizi, resuscitare corectă la naştere, profilaxia
hipotensiunii şi a fluctuaţiilor tensiunii arteriale, corecţia anomaliilor de coagulare,
administrare profilactică de Vitamina K, la naştere, 1mg/kgc i.m., i.v., p.o.,
Controversate: administrare precoce, profilactică de Indometacin (0,1 mg/kgc/doză i.v.
la 6 ore de viaţă, apoi la 24 de ore timp, un total de 3 doze) şi profilaxia cu Etamsilat
(10 mg/kgc/doză i.v. la 6 ore, în primele 3 zile de viaţă)
Hemoragii neonatale. Boala hemoragică a nou-născutului

Cauzele hemoragiilor neonatale: imaturitatea hemostazei, deficitele fiziologice cantitative şi


calitative ale factorilor de coagulare, imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice, afecţiuni
materne şi medicaţia administrată mamei pre- şi intranatal, traumatismele la naştere, prezenţa
unor afecţiuni perinatale cu risc crescut (infecţii, asfixie)

Tipuri de hemoragii neonatale: sângerări la nivelul bontului ombilical, cefalhematoame,


echimoze extinse (neexplicate de traumatismul la naştere), peteşii extinse, sângerare
prelungită la locurile de puncţie, sângerări la nivelul scalpului sau la circumcizie, hemoragii
ale mucoaselor (orale, nazale, vaginale), hemoragii intracraniene
Acompaniate de anemie şi hipotensiune când sunt severe
Asociate cu alte semne şi simptome când apar în contextul unor afecţiuni generale
(infecţie, sd. postasfixic)

Boli hemoragice în perioada neonatală:


La nou-născutul sănătos, fără alte semne de boală: trombocitopenie imună (allo- sau
autoimună), deficit de vitamina K (boala hemoragică a nou-născutului), deficite
ereditare de factori de coagulare (ex. hemofilii), malformaţii arterio-venoase şi alte
anomalii vasculare
La nou-născutul bolnav: coagularea intravasculară diseminată – CID – (în sepsis,
asfixie, detresă respiratorie severă, enterocolită ulcero-necrotică), trombocitopenie de
consum (fără anomalii ale factorilor de coagulare), insuficienţă hepatică

Etape de diagnostic:
Anamneza: boli materne (ex. trombocitopenie, preeclampsie, epilepsie), medicaţie
administrată mamei (anticonvulsivante, aspirină, Rifampicină, hidrazidă,
cefalosporine, etc.), antecedente familiale de boli hemoragice, fraţi cu afecţiuni
hemoragice, efectuarea sau nu a profilaxiei cu Vitamina K la naştere
Examen fizic atent pentru a surprinde şi alte semne şi simptome în afara hemoragiilor
(nou-născut sănătos sau bonav)
Examinări de laborator: HLG, trombocite, timp de protrombină (PT), timp activat de
tromboplastină (aPTT), fibrinogen, dimeri de fibrină

Diagnostic:
PT prelungit izolat în: CID precoce, boli hepatice, deficit de Vitamina K, deficit de
factor VII
aPTT prelungit izolat în : CID precoce, deficit de factori VIII, IX, X, XII
PT şi aPTT prelungite cu fibrinogen normal sau scăzut: CID, boli hepatice, deficit de
protrombină
PT şi aPTT, fibrinogen şi număr de trombocite normale în: deficite funcţionale
trombocitare, malformaţii arterio-venoase, deficit de factor XIII

Tratament: dependent de cauza hemoragiei:


CID: terapia bolii de bază, administrare de plasmă proaspăt congelată (10-15 ml/kgc)
şi masă trombocitară (10-20 ml/kgc)
Deficite ale factorilor de coagulare: iniţial plasmă proaspăt congelată, apoi înlocuirea
factorului specific deficitar
Trombocitopenie: transfuzie de masă trombocitară (10-20 ml/kgc) depletizată de
leucocite, CMV negativă, de preferat ABO compatibilă cu plasma
Boala hemoragică neonatală: vezi mai jos
Boala hemoragică a nou-născutului
Secundară deficitului de Vitamina K al nou-născutului (transport transplacentar redus,
aport scăzut la naştere, conţinut scăzut de Vitamina K în laptele de mamă, intestin
steril la naştere)
Afecţiune aproape exclusiv limitată la nou-născutul alimentat la sân (formulele au
suficientă Vitamina K), rară după introducerea profilaxiei cu Vitamina K la naştere
Forme clinice:
cu debut precoce: sub 24 de ore de la naştere, aproape exclusiv asociată cu
administrarea medicamentelor care interferă cu sinteza hepatică de vitamina K:
anticonvulsivante, anticoagulante, antibiotice, Rifampicină, hidrazidă,
barbiturice
forma clasică: debut între zilele 2 şi 7 de viaţă, mai ales la nou-născutul
sănătos alimentat la sân
forma tardivă, cu debut după vârsta de 2 săptămâni, mai severă, asociind
relativ frecvent hemoragii intracraniene, asociată cu diaree, boală celiacă,
hepatică, fibroză chistică, etc.
Diagnosticul pozitiv: oprirea hemoragiei la câteva ore după administrarea de
Vitamina K
Profilaxie: administrarea de Vitamina K la naştere: 0,5 mg la prematuri sub 1000g, 1
mg nou-născuţii peste 1000g, i.m. sau s.c. (i.v. risc de reacţie anafilactică); profilaxia
la naştere nu previne forma cu debut precoce, la mamele care primesc medicamente ce
interferă cu sinteza de Vitamina K se recomandă profilaxia antenatală cu Vitamina K
(la mamă)
Tratament:
Administrarea terapeutică de Vitamina K (i.m. sau i.v. lent 1mg/min soluţie
10mg/10ml) – 1 mg
Transfuzie de plasmă proaspăt congelată în forme moderate şi severe
Concentrat de protrombină în forme severe
Infecţii acute bacteriene

Generalităţi: orice nou-născut care „nu e bine” prezintă riscul de a avea infecţie
Factori de risc pentru infecţie: prematuritatea – riscul creşte cu scăderea vârstei de
gestaţie, neutropenie – de ex. în preeclampsie
Etiologia este variată şi poate fi sugerată de momentul debutului infecţiei, semne,
simptome şi răspunsul la tratament

Tipuri în funcţie de momentul debutului:


Infecţii precoce, cu debut în primele 48-72 de ore de la naştere, majoritatea cu
transmitere verticală, de la mamă la făt, exceptând Listeria Monocitogenes care se
transmite transplacentar
Factori de risc – adesea intricaţi: ruperea prematură şi/sau prelungită a
membranelor amniotice, colonizarea maternă, infecţia urinară sau bacteriuria
cu Streptococ grup B, infecţie neonatală cu Streptococ grup B la naşterea
anterioară, febră maternă, infecţie urinară, diaree, gastro-enterită intrapartum,
travaliu prematur ne-explicat, corioamniotita mamei, lichid amniotic modificat
(verde, meconial, fetid)
Etiologie: în 80% din cazuri - Streptococ grup B şi E. Coli
Infecţii cu debut tardiv, cu debut după primele 72 de ore de viaţă, adesea nosocomiale,
majoritatea cu transmitere orizontală
Factori de risc: intubaţia traheală, cateterisme (arteriale, venoase, urinare),
spitalizarea prelungită în terapia intensivă neonatală, expunerea la
antibioterapie cu spectru larg, lipsa alimentaţiei enterale, alimentaţia artificială,
spălarea inadecvată a mâinilor, aglomerarea în saloane, colonizarea pacienţilor
cu germeni de spital, malformaţii ca de ex. defectele de tub neural, anomalii
urogenitale
Etiologie: predominant germeni gram pozitivi (stafilococi coagulazo-negativi,
stafilococul auriu), germeni gram negativi (E. Coli, Klebsiella pn.,
Pseudomonas), fungi: Candida
Forme clinice posibile:
septicemie izolată
meningită, meningoencefalită
pneumonie
osteomielită, artrită
gastroenterită

Tablou clinic variabil de la semne şi simptome subtile la aspecte dramatice (şoc cu colaps
cardiovascular)
Semne generale: paloare, febră, hipotermie, instabilitate termică, iritabilitate la
manevrare, hipoglicemie, hiperglicemie, anomalii ale gazelor sangvine, acidoză
semne respiratorii: tahipnee, apnee, geamăt, retracţii, cianoză, nevoie crescută de
oxigen
Semne cardiovasculare: tahicardie, bradicardie, perfuzie periferică slabă, hipotensiune
Semne gastrointestinale: alimentaţie dificilă, vărsături, distensie abdominală,
intoleranţă alimentară, reziduu gastric bilios, scaune diareice
Semne cutanate: peteşii, echimoze, sângerare la locul de puncţie
Semne neurologice: letargie, iritabilitate, hiperreflexie, hipotonie, somnolenţă,
convulsii

Diagnostic paraclinic: evaluarea trebuie efectuată rapid, precoce


Hemoleucogramă cu formulă leucocitară, raport imature/totale (este sugestiv pentru
infecţie un raport I/T peste 0,2) şi trombocite
Hemocultură, culturi periferice: aspirat gastric, traheal, sonde, catetere; urocultură în
cazul infecţiei cu debut tardiv
Teste inflamatorii: proteina C reactivă ± procalcitonina
Radiografie pulmonară
Puncţie lombară la nou-născutul cu convulsii sau anomalii ale stării de conştienţă şi cu
hemocultură pozitivă, de preferat înainte de iniţierea antibioterapiei

Tratament antibiotic: imediat după recoltarea probelor bacteriologice


Infecţii precoce: Ampicilina (100-200 mg/kgc/zi în 2 doze) sau Penicilina G (50.000-
100.000U/kgc/zi în 2 doze) în asociere cu Gentamicina (2,5 mg/kgc/zi doză unică),
i.v.
Infecţii tardive: iniţial Ampicilină sau Cefotaxim (100mg/kgc/zi în 2 doze) sau
Ceftazidim (60 mg/kgc/zi în 2 doze) asociat cu aminoglicozid dacă nu este suspectată
o anume etiologie; Imipenem (50 mg/kgc/zi la 12 ore) dacă este suspectat un germen
gram negativ; Vancomicină (15 mg/kgc/18 ore la prematur) în cazul infecţiei cu
Stafilococ Epidermidis sau E. Coli

Măsuri generale:
Asigurarea termoneutralităţii (incubator sau radiant termic)
Fototerapie la nevoie
Monitorizarea saturaţiei, gazelor sangvine, temperaturii, tensiunii
Suport respirator în caz de apnee, hipoxie, hipercapnie, insuficienţă respiratorie
Suport cardiovascular – volum-expanderi şi inotrope, la nevoie
Corecţia dezechilibrelor hidroelectrolitice
Menţinerea glicemiei
Corecţia anomaliilor de coagulare (sânge, masă trombocitară, plasmă)
Restricţia alimentaţiei enterale în cazul copiilor instabili

Prognostic:
Infecţii precoce – risc de detresă respiratorie, displazie bronhopulmonară, hemoragie
intraventriculară, leucomalacie periventriculară, deces (mai ales la prematur)
Infecţii tardive – risc de persistenţă a canalului arterial, displazie bronhopulmonară,
enterocolită ulcero-necrotică, deces

Profilaxie: Cel mai eficient: spălarea corectă a mâinilor personalului şi părinţilor


Existenţa unei strategii de depistare şi control a colonizării şi infecţiei materne cu
Streptococ grup B, alimentaţia enterală cât de curând posibil, alimentaţia naturală, nu
este recomandată aplicarea de creme, ungvente antibacteriene
Sunt încă în studiu: administrarea de imunoglobulină i.v., administrarea de factor de
stimulare a creşterii coloniilor de granulocite şi macrofage
Infecţia sistemică cu Candida

Factori de risc: prematuritate sub 1500g, antibioterapie cu spectru larg, cateterizare venoasă
centrală, nutriţie parenterală cu administrare de lipide, colonizare cu Candida, cateterism
urinar prelungit

Clinic:
Detresă respiratorie în agravare, crize de apnee
Trombocitopenie
Membrane cutanate şi mucoase
Meningită
Endoftalmie la examenul fundului de ochi
Endocardită: suflu cardiac, peteşii, abcese cutanate, hepatosplenomegalie, insuficienţă
cardiacă dreaptă
Candidoză renală: abcese uni/bilaterale, obstrucţie urinară, insuficienţă renală
Afectare osoasă şi articulară: roşeaţă, căldură, tumefiere şi aspect titpic pe radiografie
(osteoliză şi artrită)

Forme clinice:
Forma cutanată: rash extensiv în primele 12 ore de viaţă: macule, apoi papule, pustule,
vezicule şi în final descuamare generalizată
Forma sistemică: mai ales la prematur, în jumătate din cazuri fără erupţie, cu afectare
pulmonară, nervos centrală, renală şi candidemie

Diagnostic:
Hemocultura
Urocultura
Puncţie lombară
Examen de fund de ochi
Ecografie renală şi cardiacă
Radiografie pulmonară şi osoasă
Examen pe lamă din aspiratul recoltat din leziunile cutanate

Tratament:
Înlăturarea cateterului suspect (vascular sau urinar)
Amfotericina B – 0,5-1 mg/kgc/doză PEV de 2-6 ore sau
Amfotericina B liposomală – 5-7 mg/kgc/doză PEV de 2 ore sau
Fluconazol (Diflucan) – 6 mg/kgc/doză i.v. la 72 ore sub 29 sp. şi la 48 ore peste 29 sp
Consult de boli infecţioase
Enterocolita ulcero-necrotică

Generalităţi: având o incidenţă de 0,3-3/1000 naşteri, etiologie necunoscută şi patogenie


multifactorială, este cea mai frecventă urgenţă gastrointestinală neonatală
- pot fi afectate toate porţiunile intestinale dar mai ales jejunul, ileonul terminal şi colonul
proximal iar mortalitatea este cuprinsă între 20 şi 40%

Factori de risc dovediţi: vârsta de gestaţie redusă (incidenţa creşte cu scăderea vârstei de
gestaţie), flux sangvin anormal (absent sau inversat) în vasele ombilicale (prenatal),
hipotensiunea postnatală, alimentaţia enterală, în special cu formule de lapte praf

Factori de risc suspectaţi: restricţia de creştere intrauterină, colonizarea şi infecţia cu germeni


gram negativi (E. Coli, Klebsiella pn., Enterobacter), anaerobi (genul Clostridium), germeni
gram pozitivi (Stafilococ epidermidis, enterococi), virusuri şi fungi, cateterizarea arterei
ombilicale, malformaţiile cardiace congenitale şi intervenţiile chirurgicale pentru corecţia
acestora, persistenţa canalului arterial, anomaliile congenitale ale tubului digestiv, asfixia
perinatală, policitemia, exsangvinotransfuzia, transfuziile, boli materne cu insuficienţă
placentară (HTA cronică, diabet zaharat, abuzul matern de cocaină), anomalii ale mediatorilor
inflamaţiei (factor activator plachetar, citokine, deficite de oxid nitric, de factori trofici şi de
creştere), etc.

Diagnostic clinic: aspectele clinice sunt variabile, debutul putând fi brusc cu deteriorare
rapidă (EUN fulminantă cu apnee profundă, colaps cardiovascular şi şoc) sau progresiv, în
decurs de zile, cu:
Alimentaţie dificilă, intoleranţă alimentară, vărsături, reziduu gastric bilios, distensie
abdominală, sânge ocult în scaun apoi
Sensibilitate la palparea abdomenului, zgomote intestinale reduse sau abolite, scaune
moi, cu sânge vizibil apoi
Instabilitate termică (mai ales hipotermie), anse abdominale vizibile la inspecţia
abdomenului, circulaţie venoasă colaterală abdominală evidentă, edem, eritem de
perete abdominal, perfuzie periferică slabă, marmorare, letargie, apnee, acidoză
persistentă, trombocitopenie, neutropenie, compromitere cardiovasculară
(hipotensiune, bradicardie, oligurie, şoc), coagulare intravasculară diseminată (CID)

Diagnostic diferenţial: ileus în sepsis, obstrucţii intestinale congenitale sau dobândite,


malrotaţie intestinală cu sau fără volvulus, dismotilitatea intestinală a prematurului,
gastroenterite, fisuri anale, candidoză sistemică, perforaţia intestinală spontană (la prematurii
foarte mici, asociată cu administrarea postnatală precoce de steroizi, leziunea fiind izolată pe
ileonul terminal, restul intestinului fiind de aspect normal)

Paraclinic:
HLG: număr scăzut de hematii, trombocite, neutropenie (normalizarea lor sub
tratament este de bun augur)
Hiponatremie, acidoză, hipoxie, hipercarbie
Anomalii ale testelor de coagulare (inclusiv produşi de degradare ai fibrinogenului
prezenţi după apariţia CID)
Culturi pozitive în 1/3 din cazuri
Diagnostic radiologic: radiografia abdominală se efectuează în incidenţă antero-posterioară şi
decubit lateral stâng, seriat pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament, sugestive fiind:
- distensia gazoasă difuză, pattern-ul intestinal asimetric sau dezorganizat,
prezenţa de fluid peritoneal în cantitate crescută, abdomen neaerat – semne
nespecifice
- anse intestinal îngroşate şi dilatate cu sau fără nivele hidroaerice
- pneumatoza intestinală submucoasă (aer sub formă de bule sau chisturi) şi
subseroasă (aer cu aspect liniar sau curviliniar) – semn caracteristic
- pneumoperitoneu (aer liber subdiafragmatic în decubit lateral stâng sau
periombilical în incidenţă antero-posterioară)
- ansă intestinală persistent dilatată (santinelă)
- gaz în vena portă, lichid de ascită

Ecografia abdominală: permite evidenţierea ascitei, gazului în vena portă şi a anomaliilor de


perete colic (îngroşare, edem, tranzit) iar studiile Doppler permit identificarea anomaliilor de
vascularizaţie splanhnică

Tratament:
Conservator, util în majoritatea cazurilor (50-70%):
Punerea în repaus a tubului digestiv (10-14 zile, în funcţie de severitate), reluarea
alimentaţiei per os treptat după revenirea la normal a funcţiei intestinale (dispariţia
reziduurilor gastrice şi a modificărilor de perete abdominal, a sensibilităţii dureroase
abdominale la palpare, normalizarea zgomotelor intestinale), sondă gastrică pentru
decompresie (cu drenaj liber sau aspiraţie intermitentă), notarea aspectului şi cantităţii
lichidului gastric drenat şi înlocuirea sa cu cantităţi egale de ser fiziologic plus 1 mmol
KCl/50 ml ser fiziologic, reluarea alimentaţiei per os gradat, preferabil cu lapte de
mamă
Administrarea de lichide şi electroliţi i.v. în funcţie necesităţi, vârsta de gestaţie şi
pierderi
Trecerea la nutriţia parenterală totală dacă acidoza este persistentă
Monitorizarea diurezei, perimetrului abdominal, tranzitului intestinal
administrarea promptă de antibiotice i.v. cu spectru larg, inclusiv pe anaerobi (mai
ales dacă diagnosticul de EUN este clar stabilit): Vancomicină (15mg/kgc/zi) sau
Cefotaxim (50-100mg/kgc/zi la 12 ore) asociat cu Gentamicină (2,5 mg/kgc/zi) sau alt
aminoglicozid plus Metronidazol (7,5-15 mg/kgc/zi) sau Clindamicină (10-20
mg/kgc/zi în 2 doze), cură de 7-10 zile
Suport cardiovascular adecvat: corecţia hipovolemiei cu volum-expanderi, susţinerea
tensiunii arteriale cu inotrope (Dopamina sau Dobutamina pornind de la 10
µg/kgc/min şi ajustând în funcţie de efect), masă trombocitară dacă trombocitele scad
sub 30.000/mm3, masă eritrocitară dacă Ht scade sub 40% (15 ml/kgc izogrup izoRh),
plasmă proaspăt congelată dacă există anomalii ale coagulării (10-15 ml/kgc)
Suport respirator dacă apar apnei frecvente, creşte necesarul de oxigen sau apare
acidoză respiratorie
Tratamentul acidozei respiratorii prin (suport respirator adecvat) şi metabolice
(secundară de obicei hipoperfuziei – corectată prin administrarea de lichide pentru
umplerea patului vascular)
Analgezie: Morfină 10-20 µg/kgc/oră i.v continuu
Monitorizare continuă cardiorespiratorie, a tensiunii arteriale, temperaturii, gazelor
sangvine
Chirurgical (rezecţie intestinală sau lavaj peritoneal):
Dacă se constată eşecul terapiei conservatoare: trombocitopenie, neutropenie
persistente, hemoragie gastrointestinală severă, oligurie, hipotensiune, acidoză
persistentă, mase abdominale fixe, deteriorarea clinică evidentă, debut de CID
Per primam dacă există pneumoperitoneu, ansă intestinală fixă pe radiografiile seriate,
gaz în vena portă, inflamaţie, edem de perete abdominal în intensificare şi durere
crescândă la palpare
Mortalitate: 35-55%

Profilaxie:
Clar dovedite: alimentaţia cu lapte de mamă, administrarea prenatală de steroizi, index
de suspiciune crescut, profilaxia cu antibiotice (cu riscul de a selecta însă tulpini
rezistente)
Nedovedite: întârzierea alimentaţiei enterale, avansarea lentă cu alimentaţia, nutriţia
minimă enterală, alimentaţia continuă prin gavaj, fortifierea laptelui de mamă

Sechele: stricturi, sd. de intestin scurt, sd. de malabsorbţie, obstrucţii intestinale, spitalizări
repetate, creştere deficitară, colestază, sechele neurodevelopmentale
Hipoglicemia neonatală

Definiţie: valori ale glicemiei plasmatice sub 40 mg% sau sub 2,5 mmol/l indiferent de vârsta
de gestaţie şi de vârsta postnatală.

Generalităţi: glucoza reprezintă principalul substrat energetic al nou-născutului, metabolismul


cerebral bazându-se aproape în exclusivitate pe glucoză; în condiţii normale rata metabolizării
glucozei este de 4-8mg/kgc/min.

Factori care predispun nou-născutul la hipoglicemie:


Metabolismul glucozei este într-o stare de tranziţie
Mecanismele reglatorii ale metabolismului glucozei sunt lente
Condiţii de stress (când cererea de glucoză creşte)
Rezervele endogene limitate (depozite reduse de glicogen)
Aportul exogen de glucoză este redus (iniţial)
Afecţiuni perinatale care determină producţie inadecvată de glucoză şi/sau folosirea în
exces a glucozei poate duce rapid la hipoglicemie neonatală.

Condiţii şi afecţiuni cu risc pentru hipoglicemie în perioada neonatală:


Rezerve endogene reduse de glucoză (depozite reduse de glicogen): restricţia de
creştere intrauterină, prematuritatea, postmaturitatea, boli metabolice congenitale (de
ex. galactozemia, intoleranţa la fructoză, erori congenitale ale metabolismului
aminoacizilor şi acizilor graşi, etc.), boli de stocare ale glicogenului, absenţa aportului
enteral de glucoză (prin alimentaţie) fără administrare parenterală de glucoză
Hiperinsulinism: nou-născutul din mamă diabetică, macrosomia, eritroblastoza fetală,
sindromul Beckwith-Wiedemann (macrosomie, hipertrofie viscerala, omfalocel,
hipoglicemie prin hiperinsulinism), poziţionarea înaltă a cateterului arterial ombilical,
exsangvinotransfuzia, hiperplazia celulelor insulare Langerhans, nesidioblastoza,
administrarea de tocolitice beta-mimetice, Clorpropamid sau benzotiazide la mamă,
întreruperea bruscă a unei perfuzii de glucoză la nou-născut, administrarea în exces, de
glucoză 10% la mamă, în timpul travaliului, hiperinsulinism tranzitoriu idiopatic
Alte anomalii endocrine: panhipopituitarism congenital, insuficienţă suprarenaliană,
hipotiroidism, deficit de glucagon
Creşterea utilizării glucozei: hipotermie, septicemie, detrese respiratorii neonatale,
asfixie perinatală
Alte afecţiuni: policitemia/sindromul de hipervâscozitate sangvină, anomalii ale
sistemului nervos central, maladii congenitale cardiace, insuficienţa hepatică, deficitul
de transport al glucozei la nivel membranar, trisomia 13.

Semnele clinice de hipoglicemie:


Sunt nespecifice: tremurături, iritabilitate, letargie, convulsii, apnee, tahipnee, cianoză,
paloare, geamăt, hipotonie, mişcări oculare anormale, hipotermie, instabilitate termică,
dificultăţi de alimentaţie, reflex Moro exagerat, plâns strident şi, mai rar, transpiraţii
sau stop cardiac.
Uneori simptomatologia poate lipsi complet la nou-născutul cu hipoglicemie
Hipoglicemia severă şi prelungită duce la apariţia convulsiilor, comă şi chiar deces, iar
pe termen îndelungat pot apare sechele psihomotorii.

Diagnostic de laborator:
Probele de sânge pot fi obţinute prin puncţie calcaneană, venoasă, arterială sau pot fi
recoltate de pe un cateter dacă pe acest cateter nu se infuzează soluţie de glucoză;
atenţie: glicemia plasmatică este cu 13-18% mai mare decât cea din sânge iar glicemia
arterială este mai mare decât cea din sângele venos
Dacă valorile glicemiei testate venos, arterial, capilar cu metode de dozare rapidă
(glucometru şi sticks-uri de glicemie) sunt sub 50mg% este obligatorie recoltarea unei
noi probe pentru diagnosticul cantitativ în laborator şi tratarea hipoglicemiei până la
sosirea rezultatului din laborator.

Screening-ul pentru diagnosticul precoce al hipoglicemiei:


Testarea hipoglicemiei pentru screening se face la 1, 2, 4, 8 şi 24 de ore de la naştere
la nou-născuţii cu risc care nu primesc glucoză intravenos
Este recomandată dozarea glicemiei la toţi nou-născuţii simptomatici la care se
suspectează că hipoglicemia este cauza simptomelor
Categorii de nou-născuţi la care este recomandat screening-ul hipoglicemiei: restricţie
de creştere intrauterină, nou-născutul din mamă cu diabet zaharat, macrosomul,
prematurul, nou-născutul cu asfixie perinatală, icter hemolitic, hipotermie, septicemie
şi maladii congenitale cardiace.

Monitorizarea şi tratamentul hipoglicemiei neonatale:


a. dacă glicemia citită pe glucometru > 40 mg% şi nou-născutul este matur şi sănătos, fără
factori de risc pentru hipoglicemie şi fără dificultăţi de alimentaţie: alimentaţie enterală
b. dacă glicemia citită pe glucometru este cuprinsă între 20 şi 40 mg%, nou-născutul este la
termen şi primeşte bine alimentaţia per os: se recoltează sânge pentru măsurarea glicemiei
în laborator, se alimentează nou-născutul la sân, cu formulă adaptată sau glucoză 5% şi se
repetă glicemia la 20-30 de minute după alimentaţie;
c. glicemia citită pe glucometru < 20 mg% la nou-născut matur sau
d. glicemia citită pe glucometru < 40 mg% şi nou-născutul nu primeşte nimic per os sau este
prematur sau
e. glicemia citită pe glucometru este < 40 mg% după alimentaţie sau
f. glicemia citită pe glucometru este < 40 mg% şi nou-născutul este simptomatic: în situaţiile
c, d, e şi f: se recoltează sânge pentru măsurarea glicemiei în laborator, se administrează
bolus intravenos de 2-3 ml/kgc de soluţie glucozată 10% în 1-2 minute apoi perfuzie
continuă de glucoză 10% cu ritm de 4-6 mg/kgc/min (60-90 ml/kgc/zi); la nou-născutul
din mamă diabetică ritmul de administrare al glucozei este de 8-10 mg/kgc/min (120-150
ml/kgc/zi); ulterior se repetă dozarea glicemiei după 20-30 de minute şi se continuă
tratamentul până când glicemia creşte peste 40 mg%; se fac eforturi pentru iniţierea
alimentaţiei enterale (laptele are mai multe calorii decât soluţia de glucoză); nu este
încurajată administrarea repetată de bolus-uri de glucoză i.v.
g. dacă hipoglicemia este persistentă în ciuda măsurilor anterioare: se creşte ritmul perfuziei
endovenoase de glucoză în trepte de 2 mg/kgc/min până la un ritm maxim de 12-15
mg/kgc/min (precauţie la încărcarea de volum la nou-născuţii cu asfixie); concentraţia
maximă de glucoză admisă pe o linie periferică este 12,5%; dacă sunt necesare
concentraţii mai mari de glucoză, pentru a evita supraîncărcarea de volum, este necesară
montarea unui cateter venos central; glucoza mai peste 25% şi bolusurile repetate de
glucoză determină apariţia hipoglicemiei de rebound la nou-născuţii cu hiperinsulinism şi
creşterea excesivă a osmolarităţii plasmatice (cu creşterea riscului de hemoragie
cerebrală);
h. dacă nici prin creşterea ritmului sau a concentraţiei de glucoză administrată intravenos nu
poate fi adusă glicemia la valori normale se recomandă: consult endocrinologic sau al
specialistului în boli metabolice congenitale, recoltarea de sânge pentru dozarea de
laborator a glicemiei, hormonului de creştere, cortizolului şi a insulinei şi dozări şi teste
specifice pentru diagnosticul bolilor metabolice congenitale; se pot administra:
- glucocorticoizi (promovează gluconeogeneza): Hemisuccinat de hidrocortizon 5-
10 mg/kgc/zi divizat în 2 doze, la 12 ore, intravenos în bolus sau Hidrocortizon
acetat 5 mg/kgc/zi în 3 doze, la 8 ore, intramuscular sau Prednison 2 mg/kgc/zi
per os
- Diazoxid (efect direct de inhibare a secreţiei de insulină şi de creştere a
glicogenolizei): se începe cu 5-10 mg/kgc per os divizat în 3 prize, la 8 ore, cu
monitorizarea continuă a tensiunii arteriale; doza maximă de administrat este de 20
mg/kgc/zi
- Glucagon (creşte glicogenoliza şi stimulează gluconeogeneza): 0,1 - 0,3 mg/kgc
intravenos în bolus sau 10-20 µg/kgc/oră în perfuzie continuă; se poate administra
şi intramuscular sau subcutanat
- Octreotide acetat (= Sandostatin®) (inhibă secreţia de insulină): 5-40 µg/kgc/zi
intravenos sau subcutanat, divizat în 3 doze, la 8 ore
- blocanţi ai canalelor de calciu (scad secreţia de insulină): Nifedipin – 0,3-0,8
mg/kgc/zi per os (risc mare de hipotensiune)
- dacă hipoglicemia este datorată unui adenom pancreatic se recomandă
intervenţie chirurgicală (pancreatectomie parţială sau subtotală);
i. oprirea perfuziei de glucoză se face după ce glicemia este stabilizată la valori normale
timp de 12-24 de ore: se scade treptat ritmul perfuziei cu 1-2 ml/oră la fiecare oră
verificând permanent glicemia (se doreşte ca sub perfuzie valorile acesteia să rămână
peste 60 mg%);
j. pentru calcularea ratei de administrare a glucozei se poate folosi formula:

rata perfuziei (mg/kgc/min) = concentraţia glucozei % X ml/oră


6 X greutatea (kg)

Profilaxie:
Alimentaţie enterală (sân sau formule) în primele 2 ore de viaţă (glicemia scade, în
mod normal, în primele 2-4 ore de viaţă la toţi nou-născuţii) ori de câte ori este
posibil
Identificarea nou-născuţilor cu risc şi screening-ul atent al hipoglicemiei la aceste
categorii de nou-născuţi.
Nou-născutul din mamă cu diabet zaharat

Noţiuni de fiziopatologie:
Hiperglicemia, hipoglicemia şi cetoza pot apare în cursul organogenezei în cazul
diabetului zaharat (DZ) matern insulino-dependent (nu şi în cazul diabetului
gestaţional) determinând creşterea riscului de anomalii congenitale fetale
Hiperglicemia fetală apare datorită transportului transplacentar crescut de glucoză iar
hiperinsulinismul fetal secundar are efecte mitogene, anabolizante şi de creştere a
consumului celular de oxigen

Probleme frecvent întâlnite la nou-născuţii din mame cu diabet zaharat:


Anomalii congenitale (incidenţă de 8-15%), mai frecvent cardiovasculare (defecte
septale ventriculare, transpoziţie de vase mari, etc.), scheletice (sd. de regresie
caudală), ale SNC (mielomeningocel, anencefalie, holoprosencefalie), renale,
gastrointestinale, etc.
Decese fetale neexplicate
Polihidramnios (mai ales în cazul unui control prost al glicemiei)
Macrosomie (greutate la naştere peste 4000g): riscul scade dacă glicemia maternă e
bine controlată între sp. 20-30; cu risc crescut pentru distocia umerilor, asfixie la
naştere şi leziuni traumatice (paralizie de plex brahial, fractură de claviculă)
Restricţie de creştere intrauterină (SGA) (mai ales în formele severe de DZ, cu
afectare vasculară şi HTA), asociată frecvent cu anomalii congenitale
Hipoglicemie, mai ales la macrosomi şi SGA, incidenţă maximă la 30-90 min de la
naştere, durată de câteva zile, frecvent asimptomatică
Afecţiuni respiratorii: detresă respiratorie neonatală, tahipnee tranzitorie neonatală,
hipertensiune pulmonară persistentă
Policitemie şi sd. de hipervâscozitate (mai ales în forme severe de DZ, cu HTA şi
afectare vasculară)
Hiperbilirubinemie (asociată frecvent cu policitemia)
Hipocalcemie, mai ales în zilele 2-3 de viaţă
Hipomagneziemie, asociată cu hipocalcemia
Hipertrofie cardiacă severă, globală sau limitată la septul interventricular, cu afectarea
debitului cordului stâng şi ameliorare progresivă în 6-12 luni
Scăderea debitului cardiac, mai ales în asociere cu asfixie perinatală şi acidoză,
hipocalcemie, hipoglicemie
Alimentaţie dificilă
Sd. de microcolon stâng cu debut de obstrucţie digestivă joasă, determinat de
întârzierea inervaţiei tubului digestiv distal, dispare în câteva zile
prematuritate

Conduită:
Evaluare atentă pentru diagnosticul anomaliilor menţionate anterior
HLG, glicemie (serică sau sangvină), ionogramă (Ca, Mg), bilirubinemie, gaze
sangvine
Radiografie pulmonară, echocardiografie
Alte investigaţii în funcţie de anomaliile identificate la examenul fizic
Sreening pentru depistarea hipoglicemiei, hipocalcemiei şi policitemiei şi terapie
corespunzătoare
Se recomandă alimentaţie enterală precoce (primele 1-2 ore de viaţă) sau, dacă acest
lucru nu este posibil, PEV cu glucoză 10% 4-8 (10) mg/kgc/min evitând administrarea
de glucoză în bolusuri pentru a preveni apariţia hipoglicemiei de rebound
Monitorizarea saturaţiei, gazelor sangvine
Suport respirator adecvat
Suport circulator, inotrop adecvat
- Propranolol pentru ameliorarea debitului cardiac (0,25 mg/kgc/doză de 4X/zi
p.o.)
Hiperpotasemia la nou-născut

Definiţie: valori ale K+ seric mai mari de 6 mEq/l

Generalităţi:
Hiperpotasemia reprezintă o mare urgenţă neonatală datorită riscului de a produce
aritmii cu potenţial letal
Este mai frecventă la prematurii mici şi foarte mici (la aceştia K+ seric atinge valori
maxime la 24 de ore şi scade apoi la valori normale în jurul vârstei de 72 de ore) şi la
nou-născuţii cu insuficienţă renală
Nou-născuţii prezintă o oarecare rezistenţă la aritmiile produse prin hiperkaliemie faţă
de copiii de alte vârste, dar terapia este obligatorie la valori ale K+ seric mai mari de 7
mEq/l

Etiologie:
Hemoliza de diferite etiologii: hemoragie intraventriculară, traumatisme,
izoimunizarea Rh, „sindromul de celulă bolnavă” în caz de hipoxie tisulară (de ex. în
septicemie, necroze intestinale în EUN)
Scăderea eliminării renale de K+: oliguria şi insuficienţa renală (mai ales secundar
asfixiei perinatale), insuficienţa renală cronică, administrarea de diuretice care „cruţă”
K+ (de ex. Spironolactona), hipocalcemie (retenţie de K+), insuficienţa suprarenaliană
congenitală
Redistribuţia K+: acidoza, terapie cu Digoxin sau supradozarea acestuia, perfuzii
hipertone (glucoză sau manitol): K+ plasmatic creşte cu 0,5 mEq/l cu fiecare creştere
de 20 mOsm/kgc a osmolarităţii plasmatice
Administrarea de K+ în exces intravenos ca aport electrolitic, în bolus intravenos sau
secundar administrării de sânge vechi, hemolizat sau incompatibil
Hemoliza probei de sânge recoltate (recoltarea probei din călcâi) sau eroare de
măsurare în laborator.

Simptomatologie: în mod caracteristic, aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă

Anomalii EKG:
Unde T ascuţite (primul semn) şi lărgirea complexelor QRS, unde P aplatizate, interval
PR alungit, bradicardie, tahicardie, tahicardie supraventriculară, tahicardie
ventriculară, fibrilaţie ventriculară
Înainte de producerea stopului cardiac - complexe QRS „sine unde” (fără unde).

Tratament: Este obligatorie o nouă determinare a K+ seric şi efectuarea EKG dacă se obţine o
valoare anormal de mare a K+ seric: dacă prima valoare obţinută este însoţită de anomalii
EKG caracteristice hiperpotasemiei se va iniţia terapia iar dacă nu există modificări EKG se
aşteaptă confirmarea hiperkaliemiei prin cea de-a doua determinare. Terapia se iniţiază, la
nou-născut, de obicei, la valori ale K+ > 7 mEq/l şi constă în: - oprirea administrării de
K+
- monitorizarea continuă EKG
- administrarea imediată, intravenoasă de calciu gluconic 10% (100-200 mg/kgc = 1-2
ml/kgc) lent, în 5-10 minute (pentru obţinerea unui nivel seric de calciu care să ajute la
stabilizarea miocardului) apoi se administrază intravenos continuu doza zilnică de
întreţienere
- după administrarea de calciu se indică corectarea acidozei metabolice sau creşterea
pH-ului cu soluţie de bicarbonat sau THAM
- acidoza respiratorie se corectează prin reajustarea suportului respirator; precauţie:
calciul şi bicarbonatul de sodiu nu se administrează pe aceeaşi linie intravenoasă
- se ia în considerare administrarea de insulină: 2U de insulină solubilă la 60 ml
glucoză 12,5% (se obţine o concentraţie de 1U insulină/30 ml glucoză 12,5% sau
aprox. 3,3U insulină/100 ml glucoză 12,5%); insulina se infuzează cu un ritm de 0,1-
0,15U/kgc/oră; precauţie: pot apare hiperglicemie şi hipoglicemie secundare perfuziei
glucozate cu insulină (monitorizarea glicemiei în timpul perfuziei dar şi după oprirea
acesteia întrucât insulina persistă un interval după oprirea terapiei)
- răşini schimbătoare de ioni la valori ale K+ seric > 8 mEq/l: Kayexalate 1g/kgc la
fiecare 4-6 ore (la interval de 2 ore dacă valoarea serică a potasiului continuă să
crească); K+ va fi îndepărtat în acest fel la schimb cu Na+, deci atenţie la riscul de
Hipernatriemie; se amestecă 1g/kgc Kayexalate cu glucoză 10% (1g/1-2ml) şi se
administrează strict rectal , sub formă de clismă (15-30 minute); pentru fiecare 1 g de
Kayexalate va fi înlăturat 1 mEq de K+ dar efectul este lent (ore); precauţie:
administrarea rectală de răşini schimbătoare de ioni este contraindicată în caz de
enterocolită ulceronecrotică şi sunt contraindicate la nou-născuţi răşinile schimbătoare
de ioni care conţin sorbitol.
- se poate administra Furosemid 1 mg/kgc/doză pentru promovarea eliminării renale
de K+ (efectul apare în ore)
- hemodializă sau exsangvinotransfuzie cu masă eritrocitară izogrup izoRh cu hematii
spălate şi reconstituite în plasmă sau albumină în extremis sau când se doreşte
scăderea rapidă a valorilor K+ seric (efectul durează cca. 12 ore)
- transfuzii cu sânge proaspăt filtrat prin filtru de polistiren sulfonat sodic (care reţine
majoritatea potasiului)
- tratamentul etiologic atunci când cauza este cunoscută

Precauţii:
Valorile mari ale K+ seric obţinute prin analiza gazelor sagvine trebuie confirmate prin
dozare în laborator.
Este obligatorie monitorizarea valorilor serice ale K+ până la normalizare
Pentru determinarea valorilor serice ale K+ se recomandă recoltarea de sânge arterial
sau, dacă recoltarea este venoasă, proba trebuie recoltată din flux sangvin continuu
Dacă există acidoză este necesară corectarea acesteia pentru a favoriza transferul
potasiului din spaţiul extracelular în cel intracelular.

Profilaxie:
Se evită administrarea de K+ în toate perfuziile administrate în primele zile de viaţă la
prematuri (cu excepţia cazurilor în care este diagnosticată corect o hipopotasemie sau
există certitudinea unei funcţii renale normale)
La prematurii sub 27 de săptămâni vârstă de gestaţie este recomandată monitorizarea
K+ seric la intervale de 6 ore în primele 12-48 de ore de viaţă.
Boli metabolice congenitale

Generalităţi: grup de afecţiuni genetice, cu transmitere recesivă autosomal sau X-linkată,


caracterizate prin acumularea de substrat metabolic sau deficit al unui produs final de
metabolism secundare unui singur defect genetic care blochează o cale metabolică

Principalele tipuri de afecţiuni metabolice cu debut în perioada neonatală: acidemii organice


(metilmalonică, propionică, deficitul multiplu de carboxilaze), defecte de oxidare ale acizilor
graşi (defecte de beta-oxidare), acidoza lactică primară (deficit de piruvat dehidrogenază,
piruvat carboxilază, citocromoxidază), aminoacidopatii (fenilcetonurie, tirosinemie, boala
urinilor cu miros de sirop de arţar, homocistinuria), deficite ale ciclului ureei (citrulinemie,
aciduria argininosuccinică, deficit de ornitin-carbamiltransferază), afecţiuni ale
metabolsimului carbohidraţilor (galactozemia, intoleranţa ereditară la fructoză, boli de stocare
ale glicogenului), boli lisosomale (mucopolizaharidoze, bolile Tay-Sachs, Neimann-Pick şi
Gaucher), boli peroxizomale (sd. Zellweger, adrenoleucodistrofii), hiperamoniemia tranzitorie
a nou-născutului.

Moduri de prezentare:
Debut neurologic, cu sau fără interval liber de simptome
- letargie, dificultăţi de alimentaţie, alterarea stării de conştienţă, convulsii,
comă (în acidemii organice, bolile ciclului ureei) sau
- encefalopatie cu convulsii, apnee (în acidoza lactică primară, hiperglicinemie,
deficit de piridoxină, deficit de sulfitoxidază) sau
- hipotonie, dismorfism facial, anomalii congenitale asociate (în boli
lisosomale sau peroxizomale, anomalii mitocondriale)
Acidoză metabolică cu gap anionic crescut (în acidemii organice, acidoză lactică
primară)
Hipoglicemie (în boli de stocare ale glicogenului, defecte de gluconeogeneză, deficite
de oxidare ale acizilor graşi)
Afectare cardiacă (în boli liposomale, mitocondriale, defecte de oxidare ale acizilor
graşi)
Disfuncţie hepatică (în galactosemie, tirosinemie, etc.)
Dismorfism facial (în boli peroxizomale, deficit de piruvat dehidrogenază, deficit de
biosinteză a colesterolului, boli de stocare)
Hidrops fetal

Diagnostic: trebuie suspectat la orice nou-născut bolnav


Antecedente de: consangvinitate, sarcini pierdute, sarcină cu evoluţie patologică,
retard mental, moarte subită a sugarului, debutul simptomelor la iniţierea alimentaţiei
enterale sau la schimbarea formulei (letargie, anomalii de creştere, vărsături,
alimentaţie dificilă, convulsii, apnee, tahipnee, etc.)
Examen fizic atent: apnee/tahipnee, letargie, hipo/hipertonie, hepatosplenomegalie,
erupţii, hipopigmentare cutanată, anomalii oculare (caratactă, retinită pigmentară,
luxaţie de cristalin), icter, dismorfism facial, ambiguitate sexuală, hemoragii craniene,
mirosuri particulare (urină, transpiraţie)
Laborator: acidoză metabolică cu gap anionic crescut, alcaloză respiratorie primară,
hiperamoniemie, hipoglicemie, cetoză, cetonurie, hiperbilirubinemie, acidoză lactică,
enzime hepatice crescute, neutropenie, trombocitopenie

Evaluare pentru diagnostic pozitiv:


Examinări pentru excluderea cauzelor non-metabolice, în principal asfixie şi infecţie
Consult de boli metabolice
Prelevare de sânge (de preferat, înainte de iniţierea terapiei): glicemie, HLG cu
formulă diferenţiată, trombocite, gaze sangvine, ionogramă, enzime hepatice,
bilirubină totală şi directă, uree, creatinină, acid uric, amoniu, lactaţi, piruvaţi, etc.
Prelevare de urină: culoare, miros, pH, glucoză, proteine, cetone, substanţe
reducătoare, reacţia cu clorura ferică, etc.
LCR pentru dozarea de glicină, lactat şi piruvat

Abordarea terapeutică:
Oprirea alimentaţiei enterale
Administrarea de soluţie glucozată 10% pentru (5-10 mg/kgc/min) cu electroliţi;
lipidele se reintroduc după excluderea defectelor de oxidare ale acizilor graşi,
proteinele se reintroduc după 48-72 de ore, după excluderea aminoacidopatiilor,
acidemiilor organice şi a afecţiunilor ciclului ureei; formule speciale de lapte sau
nutriţie parenterală totală în funcţie de defectul metabolic diagnosticat
Administrarea de bicarbonat de Na în PEV continuă în prezenţa acidozei metabolice
severe (pH sub 7,22 şi EB peste -12 mEq/l)
Eliminarea metaboliţilor toxici: în hiperamoniemie: Benzoat de Na (250 mg/kgc/zi în
PEV lentă) sau Carnitina (100-200 mg/kgc/zi în 4 doze) sau L-Arginina
(400mg/kgc/zi), în urgenţă hemodializă sau dializă peritoneală
Tratament suportiv în funcţie de nevoi: suport respirator, circulator (inotrope, volum-
expanderi), anticonvulsivante (la nevoie)
Tratamentul factorilor coexistenţi sau precipitanţi (infecţie, deshidratare, asfixie, etc.)
Administrarea de co-factori: Biotina (10-20 mg/kgc/zi p.o., i.v. în acidemia
propionică, deficitul de carboxilaze şi biotinază), Vitamina B12 (Cobalamina, 1-2
mg/kgc/zi i.m. în acidemia metilmalonică), Tiamina (50-150 mg/zi în boala urinilor cu
miros de sirop de arţar), Coenzima Q10 (4 mg/kgc în anomaliile lanţului respirator),
Riboflavina (20-40 mg/zi), Vitamina C (250-1000 mg/kgc/zi), Vitamina B6 (50-100
mg/zi), etc.
Demersuri pentru precizarea diagnosticului şi în cazurile foarte severe, cu risc major
de deces, pentru sfat genetic (recoltare de sânge, urină, LCR; biopsie cutanată, muşchi
scheletici şi miocard, rinichi, creier, radiografia scheletului, autopsie)

Prognostic: extrem de rezervat în marea majoritate a cazurilor, poate fi ameliorat prin


diagnostic prenatal, identificarea genelor şi terapie genică, identificarea şi influenţarea
factorilor implicaţi în fenotip, răspunsul la tratament şi prognostic, apariţia de terapii noi
Hernia diafragmatică congenitală

Definiţie: defect congenital al diafragmului, localizat mai ales în stânga, defect prin care
organele abdominale (mai ales stomacul şi ansele intestinale) migrează în torace; incidenţa
1:3000 naşteri

Diagnosticul clinic:
Cianoză şi semne de suferinţă respiratorie (geamăt, retracţii, tahipnee, etc.)
Abdomen escavat (prin migrarea anselor intestinale în torace)
Murmur vezicular absent sau diminuat pe partea afectată
Zgomote cardiace audibile contralateral herniei (deplasarea mediastinului)

Diagnosticul pozitiv: radiologic (vizualizarea organelor abdominale migrate în torace)

Probleme care complică managementul herniei diafragmatice: hipoplazia pulmonară, mai


accentuată pe partea afectată, imaturitatea structurală şi funcţională pulmonară, anomalii de
număr şi structură a arteriolelor pulmonare, prezenţa altor anomalii, cromozomiale şi non-
cromozomiale, în 20-40% din cazuri

Managementul nou-născutului cu hernie diafragmatică:


În cazul diagnosticului prenatal şi la cea mai mică suspiciune de hernie diafragmatică,
la naştere se recomandă: intubaţia şi ventilaţia pe sonda ET (vezi pag. ), evitarea şi
minimalizarea ventilaţiei cu mască şi balon (aerul intrat în căile digestive determină
distensia stomacului şi anselor intestinale migrate în torace şi agravează ventilaţia şi
circulaţia), montarea unei sonde nasogastrice permanente pentru decomprimarea
stomacului şi anselor intestinale prin aspiraţie continuă sau intermitentă (inclusiv pe
timpul transportului) (vezi pag. ), linie venoasă pentru administrarea de fluide (vezi
pag. ), linie arterială pentru monitorizarea gazelor sangvine (vezi pag. ), monitorizarea
SaO2 pre- şi postductal, saturaţia preductală fiind folosită pentru evaluarea oxigenării,
monitorizarea tensiunii arteriale, sedare pentru optimizarea ventilaţiei
Imediat după naştere: corectarea hipoxemiei şi hipercarbiei se face lent, în ore, prin
ventilaţie cu presiuni (PIP) mici (sub 25 mmHg), PEEP mici (2-3 cmH2O) frecvenţe
mari (60-90 resp./min) şi timp de inspir foarte scurt, SpO2 ţintită este de peste 75%,
paCO2 se va menţine sub 60 mmHg şi pH-ul peste 7,20, corectarea acidozei
metabolice cu bicarbonat la nevoie (vezi pag. ), administrarea surfactantului este
opţională (conform protocolului secţiei) şi în funcţie de toleranţa la hipoxie a nou-
născutului (vezi pag. ), anunţarea echipei de chirurgie pediatrică
Intervenţia chirurgicală se amână până când se reuşeşte stabilizarea respiraţiei (uneori
zile): FiO2 sub 40% şi presiune medie în căile aeriene sub 14 cm H2O
Se caută prezenţa altor anomalii congenitale semnificative (ecografie cardiacă, renală,
cerebrală), se efectuează cariotipul
Tehnica standard de ventilaţie (SIMV sau IPPV) poate fi insuficientă asigurarea
oxigenării; strategiile de ventilaţie alternative sunt: ventilaţia cu frecvenţă înaltă,
ventilaţia cu oxid nitric, ventilaţia cu jet, ECMO

Complicaţii: sd. de piedere de aer, persistenţa circulaţiei de tip fetal, insuficienţa cardiacă,
hemoragie cerebrală

Prognostic: supravieţuire: 50-60% în absenţa altor anomalii congenitale semnificative, 10% în


prezenţa altor defecte congenitale importante (de ex. cardiace), probleme pe termen
îndelungat: de alimentaţie, de creştere, de dezvoltare, audiologice
Atrezia coanală

Generalităţi: una sau ambele nări sunt blocate datorită prezenţei unui sept membranos,
cartilaginos sau osos

Semne clinice: dificultăţi respiratorii dacă ambele nări sunt blocate:


Semne de detresă respiratorie (geamăt, polipnee, retracţii)
Imposibilitatea pătrunderii cu sonda de aspiraţie pe una sau ambele nări
Caracteristic: cianoză în repaus care dispare în plâns (nou-născutul respiră pe gură)

Atitudine:
Instalarea unei căi orale (pipă) numărul 00 pentru prematuri şi 0 pentru nou-născutul
matur
Intubaţie orotraheală dacă există şi afecţiuni pulmonare asociate sau calea orală nu
asigură o bună oxigenare
Anunţarea chirurgului pediatru şi efectuarea demersurilor necesare pentru transport
Nu se alimentează
Montarea unei linii de acces venos şi iniţierea unei perfuzii de glucoză 10% (60
ml/kgc/zi)
Recoltarea de sânge: HLG, ionogramă, gaze sangvine, grup sangvin şi Rh
Transport în condiţii de confort termic, suport respirator şi circulator adecvat nevoilor
nou-născutului
Atrezia esofagiană cu fistulă esotraheală

Generalităţi: incidenţă 1:3000 naşteri


Cel mai frecvent tip: atrezie esofagiană proximală cu fistulă esotraheală distală
Asociere frecventă cu alte anomalii, ca de ex. sd. VACTERL şi sd. CHARGE
(anomalii vertebrale, ale radiusului, atrezie coanală, anus imperforat, anomalii renale,
colobom, defecte cardiace, auriculare)

Diagnostic:
Polihidramnios
Secreţii orale abundente, necesitând aspiraţii repetate
La tentativa de montare a sondei gastrice nu se reuşeşte introducerea ei pe distanţa
premăsurată (de la rădăcina nasului la lobul urechii şi apoi la apendicele xifoid)
Tuse, înecare şi regurgitaţie în momentul alimentaţiei
Alte anomalii la examenul fizic, definind sindroamele descrise anterior

Confirmarea diagnosticului: examen radiologic cu sonda gastrică introdusă atât cât se poate,
injectând aer pe sondă pentru a accentua contrastul şi a evidenţia mai bine fundul de sac
esofagian
Încolăcirea sondei gastrice în fundul de sac confirmă atrezia esofagiană
Dacă nu există aer în tubul digestiv e vorba de atrezie esofagiană simplă
dacă tubul digestiv este pneumatizat există şi fistulă esofagiană (cel mai adesea la
nivelul capătului distal esofagian)
Pentru evidenţierea atreziei esofagiene cu fistulă în „H” (fistule la nivelul ambelor
capete esofagiene) este necesară administrarea de substanţă de contrast (atenţie, risc
crescut de aspiraţie a substanţei de contrast care trebuie rapid evacuată după efectuarea
radiografiei)
Dacă există timp şi posibilităţi, se recomandă efectuarea ecocardiografiei şi ecografiei
renale pentru excluderea anomaliilor cardiace şi renale; existenţa ageneziei renale sau
a unei disgenezii renale bilaterale face inutilă corecţia atreziei esofagiene

Măsuri de urgenţă:
Anunţarea chirurgului pediatru şi efectuarea demersurilor necesare în vederea
transferului pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă
Corecţia chirurgicală trebuie efectuată de urgenţă şi nou-născutul trebuie transportat,
imediat după stabilizare, în secţia de chirurgie infantilă
Poziţionare pentru evitarea aspiraţiei (cap şi torace ridicate)
Sondă poziţionată în fundul de sac esofagian şi aspirarea continuă sau intermitentă (la
15-30 de minute) a secreţiilor folosind presiuni joase de aspiraţie
aspirarea intermitentă a secreţiilor orale
Suport respirator şi circulator în funcţie de nevoi (vezi resuscitarea)
Se evită ventilaţia cu presiune pozitivă pe mască şi CPAP nazal, dacă este nevoie de
susţinerea respiraţiei se recomandă intubaţia
Nu se alimentează
Montarea unei linii venoase şi iniţierea administrării de fluide i.v. (glucoză 10%, 60
ml/kgc/zi)
Recoltare: HLG, ionogramă serică, grup sangvin şi Rh
Monitorizare: saturaţie, diureză, greutate
Transportul se face în condiţii de confort termic, asigurând corect respiraţia şi
perfuzia, în funcţie de condiţia copilului, precum şi aspiraţia secreţiilor din fundul de
sac esofagian
Mielomeningocel

Generalităţi:
Principalele tipuri de defecte de tub neural sunt spina bifida şi anencefalia
Spina bifida este consecinţa neînchiderii neuroporului posterior al tubului neural iar
mielomeningocelul este tipul cel mai frecvent întâlnit de spina bifida
Mielomeningocelului reprezintă o structură saculară conţinând meningele, lichid
cefalorahidian, măduva spinării şi uneori rădăcinile nervoase, protruzionată printr-un
defect vertebral şi musculocutanat
- localizări (în ordinea frecvenţei): toracolombar, lombar, lombosacrat, sacrat,
cervical şi toracal
- asociază în 90-95% din cazuri malformaţia Chiari tip II (hernierea cerebelului
prin foramen magnum) şi hidrocefalie secundară (severă de la naştere în 20%
din cazuri, progresivă după închiderea defectului spinal în 60-70% din cazuri)
- asocieri frecvente cu alte anomalii ale SNC (siringomielie, malformaţii ale
nervilor cranieni, heterotopii, agenezie de corp calos, etc.), rareori asociază
anomalii extracerebrale
Meningocelul este un defect spinal în care sacul herniar conţine doar LCR
Defectele de tub neural pot fi diagnosticate prenatal (prin screening serologic al α-
fetoproteinei materne şi ecografie fetală) şi chiar corectate chirurgical prin chirurgie
fetală

Atitudine:
Extrem de importantă este protejarea ţesutului neural expus prin defectul spinal de
infecţie, traumatisme şi uscăciune
În cazul în care diagnosticul este stabilit prenatal este recomandată direcţionarea
naşterii în centre terţiare; naşterea prin operaţie cezariană se asociază cu prognostic
motor mai bun
Anunţarea neurochirurgului pediatru imediat după naşterea copilului pentru formarea
echipei de specialişti (neonatolog, ortoped pediatru, urolog pediatru, genetician) care
să decidă momentul închiderii defectului spinal şi planul de Intervenţie ulterior, în
funcţie de anomaliile asociate - intervenţia chirurgicală are loc în primele 72 de ore de
viaţă, individualizat după caz
Se recomandă utilizarea de mănuşi sterile non-latex datorită incidenţei crescute a
alergiei la latex a acestor copii
Măsuri de resuscitare standard la naştere, dacă sunt necesare
Decubit ventral sau lateral, cu minimalizarea presiunii şi tracţiunii asupra sacului
herniar şi rădăcinilor nervoase, evitând ruperea membranei acoperitoare (dacă a rămas
intactă în timpul naşterii)
Evaluarea nivelului leziunii, a integrităţii sacului herniar şi a pierderilor de LCR
evaluarea deficitului motor şi senzorial (inclusiv integritatea funcţională a sfincterelor
vezical şi urinar)
Evaluarea prezenţei deformităţilor osoase (picioare strâmbe, luxaţie de şold, cifoză,
scolioză, etc.)
Acoperirea sacului herniar cu comprese îmbibate în ser fiziologic dacă nu sunt
disponibile compresele Telfa (îmbibate în soluţie de Bacitracină 50.000U/1000 ml ser
fiziologic); între două straturi de comprese se introduce capătului unei braunule din
care s-a scos mandrenul braunula se conectează printr-un tub conector la un flacon de
ser fiziologic sau la o seringă prin care se administrează periodic (la intervale de 1 oră)
ser fiziologic cald iar compresele se acoperă cu folie transparentă aderentă; nu se
aplică pe sacul herniar Silvadene, Betadină sau alţi agenţi antiinfecţioşi şi pansamentul
nu se schimbă decât dacă se murdăreşte; dacă intervenţia se amână peste 48 de ore se
recomandă schimbarea pansamentului de 2 ori/zi
Măsurarea zilnică a perimetrului cranian, evaluarea semnelor clinice de hidrocefalie
Ecografie transfontanelară pentru diagnosticul hidrocefaliei şi malformaţiei Chiari II
Stabilirea momentului instalării shunt-ului ventriculoperitoneal (de obicei o dată cu
închiderea spinei în formele severe, la câteva zile după închiderea spinei în cazul
formelor care progresează rapid după închiderea defectului spinal)
Evaluarea semnelor clinice ale malformaţiei Chiari II (stridor, apnee, dificultăţi
alimentare, obstrucţia căilor respiratorii) şi suport respirator după nevoi
Monitorizarea semnelor de meningită (clinic şi bacteriologic)
Nu se alimentează per os până la completarea examinărilor şi stabilirea clară a
conduitei chirurgicale
Profilaxie antibiotică (Penicilina G sau Ampicilină în asociere cu Gentamicina)

Profilaxia: administrarea periconcepţională de acid folic

Complicaţii: deficite motorii şi senzoriale, deficite intelectuale (în cazul hidrocefaliilor severe,
meningitei şi dismorfismului asociat), alergie la latex, infecţii urinare repetate; risc de
recurenţă: 2-4%
Omfalocel. Gastroschizis

Omfalocel: hernierea intestinelor dar şi a unor organe (stomac, ficat) în cordonul ombilical,
acoperite, de obicei, de sac peritoneal (care se poate rupe ante- sau intrapartum); malrotaţia
este aproape totdeauna asociată; se asociază frecvent (mai ales cele de dimensiuni mici) cu
defecte congenitale cardiace, anomalii cromozomiale (trisomiile 12, 13, 15, 18, 21),
pentalogie Cantrell (omfalocel, defect diafragmatic, toracoschizis, defecte cardiace şi
pericardice) şi sd. Beckwith (macrosomie, macroglosie, omfalocel, hipoglicemie)
Gastrochizis: hernierea conţinutului abdominal printr-un defect paraombilical drept, ansele
intestinale herniate nefiind niciodată acoperite de sac peritoneal; sub 10% din cazuri asociază
alte anomalii (atrezii intestinale, boala Hirschprung, reflux gastroesofagian)

Atitudine:
Afecţiunile sunt frecvent diagnosticate prenatal
Resuscitare la naştere conform protocolului standard
Plasarea nou-născutului pe radiant sau în incubator
Acoperirea anselor intestinale şi organelor abdominale expuse, umezite cu ser
fiziologic, cu folie de plastic transparentă şi aderentă (chiar şi cele nesterile utilizate
pentru alimente) formând un sac care să le cuprindă în întregime cu atenţie la
vascularizaţia mezenterică (poziţionarea sacului astfel încât să nu fie jenată irigarea
anselor intestinale, prevenindu-se astfel ischemia şi necroza anselor expuse); în acest
fel sunt prevenite atât pierderile de lichide prin evaporare dar sunt limitate şi pierderile
de căldură
Poziţionarea copilului pe dreapta, cu sprijin cu prosoape sub torace şi perineu
protejează circulaţia mezenterică, evită presiunea şi tracţiunea pe sacul herniar şi pe
mezenter; se evită pansamentele şi compresele de bumbac pentru că aderă la peretele
intestinal, sunt dificil de înlăturat şi determină apariţia de granuloame peritoneale
Sondă gastrică pentru prevenirea distensiei abdominale (care interferă cu respiraţia) şi
a aspiraţiei conţinutului gastric; se notează aspectul şi cantitatea de lichid gastric
aspirate şi se înlocuiesc pierderile cu cantităţi similare de ser fiziologic i.v.
Anunţarea chirurgului şi pregătirea pentru transport
Montarea unei linii de acces venos şi iniţierea unei perfuzii (glucoză 10%), evaluând
necesarul de lichide în funcţie de dimensiunile defectului (pot fi necesare cantităţi de
300 ml/kgc/zi preoperator)
Iniţierea antibioterapiei (Penicilina G, Gentamicină ± Metronidazol)
Recoltare: HLG, ionogramă serică, grup sangvin şi Rh
Monitorizarea saturaţiei, glicemiei, diurezei, temperaturii
Evaluare rapidă, clinică şi ecografică, pentru identificarea anomaliilor asociate

Intervenţii chirurgicale:
Închidere primară în cazul defectelor mici (sub 5 cm) dacă există suficient spaţiu
abdominal pentru reintroducerea organelor herniate
Închidere în două trepte: iniţial acoperirea defectului cu pungi speciale Goretex silo,
strângând zilnic sacul pentru a forţa reintroducerea treptată a organelor, în 4-7 zile,
urmând apoi închiderea finală prin aplicarea unei grefe cutanate la peretele abdominal;
acest procedeu are risc crescut de infecţie şi necroză şi presupune nutriţie parenterală
totală prelungită dar permite o mai bună ventilaţie pulmonară atât pre- cât şi
postoperator

Riscuri: enterocolită ulcero-necrotică, sd. de malabsorbţie


Obstrucţii intestinale neonatale

Cauze de obstrucţie intestinală la nou-născut: atrezia duodenală, duodenojejunală,


jejunoileală, ileală, colică, malrotaţia cu şi fără volvulus, ileus meconial (90% din cazuri în
cadrul fibrozei chistice), dop meconial, boala Hirschprung, anus imperforat, pancreas inelar,
stenoza pilorică, colon stâng hipoplazic, ileus dinamic în sepsis sau enterocolita
ulceronecrotică

Semne clinice: debut în primele ore şi zile de la naştere în cazul obstrucţiilor prin anomalii
congenitale, mai tardiv în afecţiuni dobândite:
Polihidramnios (asociat în cca. 50% din cazuri)
Aspirarea, la naştere, a unei cantităţi mari de lichid gastric (peste 20 ml)
Vărsături sau reziduu gastric bilios sau nu, după cum obstrucţia este deasupra sau sub
nivelul ampulei vateriene, vărsăturile sunt cu atât mai accentuate cu cât obstrucţia
este mai înaltă
Distensie abdominală progresivă, cu atât mai accentuată cu cât obstrucţia este mai
joasă
Lipsa eliminării meconiului (nu întotdeauna)
Sensibilitate la palparea abdomenului
Eritem, edem de perete abdominal (mai ales când apare perforaţia intestinală)
Mase palpabile (tumori, anse intestinale dilatate, etc.)
Alterarea progresivă a stării generale
Crize paroxistice de plâns şi agitaţie în volvulus
Şoc, acidoză metabolică sau semne clinice se peritonită în volvulus acut prin
malrotaţie

Diagnostic pozitiv:
Radiografie abdominală pe gol
- semnul dublei bule (stomac dilatat şi duoden dilatat) în atrezia duodenală
- anse intestinale dilatate în obstrucţii intestinale joase
- calcifieri în cazul peritonitei meconiale
- materii fecale cu bule de aer în intestin în ileus meconial
- aer liber peritoneal, nivele hidroaerice în cazul perforaţiei intestinale
- aerarea întregului tub digestiv ridică suspiciunea de boală Hirschprung
- abdomen relativ opac în volvulus
Administrarea de substanţă de contrast (Gastrografin) pe sonda gastrică permite
evaluarea exactă a locului obstrucţiei în ocluziile înalte şi evaluarea malrotaţiei şi
volvulusului intestinal (obstrucţie incompletă, cu compresiune extrinsecă a duodenului
şi torsiunea intestinului subţire anormal localizat)
Clismă cu substanţă de contrast permite stabilirea sediului obstrucţiilor joase dar poate
fi terapeutică în cazul dopului şi ileusului meconial (atenţie – risc de perforaţie 3-10%)
Ecografia abdominală poate releva prezenţa unor anomalii rare în cazul în care se
palpează mase abdominale: tumori, duplicaţii intestinale, chisturi mezenterice, chisturi
ovariene
În cazul anusului imperforat se caută şi alte anomalii congenitale asociate (sd.
VACTERL) precum şi fistule recto-vaginale, recto-uretrale şi perineale; ecografic se
poate stabili poziţia înaltă sau joasă a obstrucţiei şi se pot detecta tethered cord şi
anomaliile de tract urinar posibil asociate

Atitudine:
Anunţarea chirurgului pediatru şi efectuarea demersurilor necesare în vederea
transferului pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă
Urgenţă majoră: volvulus acut prin malrotaţie intestinală
Nu se alimentează
Poziţionare în supinaţie sau decubit lateral drept, cu capul şi toracele uşor ridicate
pentru a evita aspiraţia
Suport respirator şi circulator în funcţie de nevoi (vezi resuscitarea)
Montarea unei căi de acces venos pentru administrarea de lichide (glucoză 10% 60
ml/kgc/zi preoperator)
Montarea unei sonde gastrice şi aspirarea cu presiune joasă, continuă sau intermitentă
(la 60 min), a secreţiilor digestive (sau drenaj liber), notarea cantităţii şi aspectului
aspiratului gastric, înlocuirea cantităţilor aspirate cu ser fiziologic i.v.
Profilaxie antibiotică cu Penicilina G, Gentamicină ± Metronidazol (7,5 mg/kgc la 12
ore i.v.)
Recoltare: HLG, ionogramă serică, grup sangvin şi Rh
Monitorizare: saturaţie, diureză, greutate
Ileusul meconial (50% din cazuri) şi dopul meconial se pot rezolva cu clisme înalte (în
ileonul terminal) cu substanţă de contrast (Gastrografin) şi acetilcisteină
Transport de urgenţă în secţia de chirurgie, după stabilizare, asigurând confortul
termic, suportul respirator şi circulator după nevoi
Ambiguitatea sexuală

Generalităţi: ambiguitatea sexuală poate reprezenta o urgenţă neonatală (de ex. în hiperplazia
congenitală de suprarenală) iar determinarea sexului este o problemă majoră pentru părinţi

Etiologie:
Virilizare feminină în: hiperplazia congenitală de suprarenală (deficitul de 21
hidroxilază, 11 hidroxilază sau 3β hidroxilază), anomalii cromozomiale (XO/XX,
XX/XZ), virilizare maternă indusă de medicamente sau producţie excesivă de
androgeni
Feminizare masculină în: hiperplazia congenitală de suprarenală (deficit de 3β
hidroxilază), sd. de rezistenţă parţială la androgeni, defecte de dezvoltare testiculară
Hermafroditisme adevărate feminine sau masculine, idiopatice sau asociate cu defecte
ale liniei mediene

Diagnostic pozitiv:
Medicamente utilizate de mamă în sarcină
Modificări androgenice recente materne
Antecedente familiale de anomalii sexuale sau decese neonatale precoce
Antecedente de infecţii sau expunere la teratogeni în sarcină
Examen clinic: palparea atentă a gonadelor, examinarea şi măsurarea penisului
(normal, la termen 3 cm), evaluarea deschiderii uretrei, evaluarea fuziunii labiale,
evaluarea scrotului, evaluarea poziţiei anusului şi a prezenţei altor anomalii
Laborator – minim necesar: cariotip, ecografie abdominală şi pelvină, dozarea 17-OH
progesteron (după ziua a 3-a de viaţă), dozarea testosteronului şi gonadotrofinelor
(FSH, LH), evaluarea electroliţilor şi glicemiei

Tratament:
Întârzierea înregistrării naşterii
Obligatoriu consult endocrinologic, consult chirurgie pediatrică, la nevoie
Investigaţiile şi terapia trebuie orientate funcţie de etiologie
Risc: deshidratare prin sindromul de pierdere de sare în care este necesară suplinirea
lichidelor şi electroliţilor în funcţie de pierderi şi ionogramă
Stabilirea sexului ţine seama de cariotip, statusul gonadal (intern şi extern), statusul
genital (intern şi extern), potenţialul de fertilitate, potenţialul unei funcţii sexuale
normale şi influenţe culturale
Intubaţia la nou-născut

Echipament necesar:
Sonde endotraheale (ET) cu calibru uniform, fără balonaş
Mărimea sondei se alege în funcţie de greutatea şi VG a copilului:

Mărimea sondei GN VG Adâncimea de


inserţie
2,5 sub 1000g sub 28 sp. 6-7
3 1000-2000g 28-34 sp. 7
3,5 2000-3000g 34-38 sp 8
4 Peste 3000g peste 38 sp. 9-10

Adâncimea la care trebuie inserată sonda ET (cm) = 6 + GN (kg)


Sonda ET se poate scurta la 13-15 cm
Folosirea mandrenului este opţională, dacă se foloseşte mandren, acesta se introduce
în sonda ET aleasă astfel încât capătul mandrenului să nu depăşească vârful sondei ET
Laringoscop cu lamă dreaptă sau curbă, 0 pentru prematuri, 1 pentru nou-născuţii
maturi
Aspiraţie de perete sau aspirator neonatal de secreţii, catetere de aspiraţie de 6,8,10,12
Fr

Executarea intubaţiei:
Pentru resuscitare se preferă intubaţia orotraheală (IOT), pentru ventilaţia de lungă
durată se preferă intubaţia nazală (INT)
Poziţionare pentru intubaţie: decubit dorsal cu extensia uşoară a capului pentru
alinierea faringelui posterior cu laringele şi traheea
Laringoscopul se ţine cu degetele mâinii stângi şi se introduce în cavitatea bucală prin
partea dreaptă a gurii copilului, împingând limba spre stânga
Lama laringoscopului se introduce până în valeculă
După vizualizarea epiglotei se ridică uşor vârful lamei laringoscopului
încărcând epiglota şi, dacă există secreţii, acestea trebuie aspirate pe lama
laringoscopului cu cateterul de aspiraţie
Vizualizarea reperelor anatomice: corzile vocale în formă de „V” inversat
Presiunea externă pe hioid poate aduce mai bine glota în raza vizuală a
celui ce intubează
Se aşteaptă deschiderea corzilor vocale şi se introduce sonda de intubaţie,
cu mâna dreaptă, până când reperul distal de pe sonda ET ajunge la nivelul
corzilor vocale
Se fixează sonda ET cu degetul pe palatul dur, se retrage mandrenul (dacă a
fost folosit) apoi lama laringoscopului
Se adaptează balonul sau ventilatorul la sonda ET iar asistenta verifică
poziţia sondei ET cu stetoscopul la nivelul ambelor câmpuri pulmonare
Se fixează sonda ET dacă poziţia este corectă
Se retrage sonda 1-2 cm dacă la auscultaţie se aude respiraţie doar în
câmpul pulmonar drept (intubaţia bronhiei drepte)
Se retrage sonda şi se reîncearcă manevra dacă sonda e plasată în esofag.

Precauţii:
Asigurarea unei bune oxigenări prin ventilaţie pe mască înaintea tentativei de intubaţie
Pentru reducerea hipoxiei, în timpul manevrei de intubaţie, asistenta va administra
oxigen în flux liber sau se pot folosi lame oxiscop (lame de laringoscop cu orificiu
pentru administrarea de oxigen)
Tentativa de intubaţie va fi limitată la 20-30 sec. pentru evitarea hipoxiei
Se recomandă golirea stomacului înaintea intubaţiei pentru prevenirea aspiraţiei
conţinutului gastric
În cazul intubaţiei elective şi semi-elective la nou-născutul stabil hemodinamic (în
afara resuscitării la naştere) se indică administrarea de:
Morfină (0,1mg/kgc) – analgezia se obţine la 1 minut după bolus sau
Fentanyl (3-5 µg/kgc) – efect rapid care diminuă după 30 min, poate
determina rigiditatea cutiei toracice, laringospasm sau
Midazolam (100 µg/kgc) – benzodiazepină cu efect sedativ dar fără efect
analgezic, cu acţiune rapidă sau
Suxametoniu (2 mg/kgc) – blocant al terminaţiilor nervoase, acţiune rapidă
(30 sec) şi durată scurtă de acţiune (3-6 min), bradicardia prelungită poate
fi prevenită prin administrare concomitentă de Atropină (10-15 µg/kgc) sau
Lorazepam (0,05mg/kgc) pentru facilitarea intubaţiei şi prevenirea creşterii
presiunii intracraniene
Placa palatinală este un dispozitiv de protecţie împotriva deformărilor palatului
recomandată a fi folosită în cazurile în care ventilaţia depăşeşte 7 zile.

Poziţia incorectă a sondei ET e semnalată de:


Toracele nu se mişcă în timpul ventilaţiei
Nu se aud zgomote pulmonare cu stetoscopul
Se aud zgomotele respiratorii mai tare în stomac decât în axile, apare distensie
abdominală (intubaţia esofagului sau dislocarea sondei)
Lipsa condensului pe sonda ET
Auscultarea zgomotelor respiratorii doar pe dreapta (alunecarea sondei ET în bronhia
dreaptă)
Nou-născutul este sau devine cianotic şi bradicardic
Detectorul de CO2 nu indică eliminarea de CO2
Radiografia toracică - corect: capătul distal al sondei ET la 1 cm deasupra carinei,
între vertebrele toracale T1 şi T2.

Poziţionarea corectă a sondei ET:


Auscultarea egală şi simetrică a zgomotelor respiratorii în ambele câmpuri pulmonare
Ameliorarea ritmului cardiac, coloraţiei şi saturaţiei
Detectorul de CO2 arată eliminarea CO2
Radiografie toracică - confirmă poziţia sondei

Ventilaţia pe masca laringiană reprezintă o alternativă în situaţiile în care intubaţia nu se poate


realiza.

Aspiraţia pe sonda ET:


Este necesară în cazul ocluziei sondei cu secreţii - semne de ocluzie: creşterea paCO2,
scăderea intensităţii zgomotelor respiratorii, necesitatea creşterii presiunilor de
ventilaţie
Situaţii: Prematurii cu SDR au rareori nevoie de aspiraţia sondei în primele 24 de
ore de viaţă
Obstrucţia sondei şi hipersecreţiile sunt mai frecvente în cazul sd. de
aspiraţie neonatală
Precauţii: În funcţie de toleranţa individuală, poate fi necesară creşterea uşoară
a PIP şi FiO2 (creşterea oxigenării) înainte, în timpul şi după aspiraţie (care
produce o scăderea a capacităţii reziduale funcţionale)
În unele situaţii poate fi necesară chiar şi ventilaţia cu balon
Se preferă sistemele on-line de aspiraţie, adaptate la tubulatura
ventilatorului
Echipament:
Sonde de aspiraţie de 5, 6, 8 Fr în funcţie de dimensiunea sondei ET
Presiuni de aspiraţie de 40-80 mmHg
Aspiraţia se aplică doar în momentul retragerii sondei de aspiraţie nu şi în
timpul inserţiei
Vârful sondei de aspiraţie nu va depăşi vârful sondei ET
Aspiraţia nu trebuie să depăşească 10 sec.
Se poate folosi ser fiziologic dar numai dacă este necesar: secreţii vâscoase
ce nu pot fi extrase cu cateterul de aspiraţie - nou-născutul va fi ventilat 3-5
cicluri respiratorii după instilarea serului fiziologic (0,5-1ml) şi înainte de
aspiraţie

Extubarea:
În momentul în care este clar că nu mai este necesară asistarea ventilaţiei pe sonda ET
(respiraţii spontane eficiente, PIP sub 10 cmH2O, PEEP sub 4 cmH2O, frecvenţa sub
10 resp./min)
Precauţii: golirea stomacului, aspiraţia secreţiilor traheale, extragerea sondei în inspir
cu presiune pozitivă aplicată pentru a evita aspirarea secreţiilor, creşterea FiO2 ulterior
extubării cu 5% peste valoarea utilizată anterior, monitorizarea atentă a copilului
(semne de detresă respiratorie: geamăt, bătăi de aripi nazale, retracţii, tahipnee,
cianoză, stridor, apnee, desaturări periferice, retenţie de CO2 - gaze sangvine,
monitorizarea transcutanată -, necesar crescut de O2,radiografie toracică la 4-8 ore
după extubare)
Dacă semnele de detresă respiratorie se agravează se reintubează fără a aştepta
instalarea insuficienţei respiratorii.

Complicaţii: intubaţia esofagului, intubaţia bronhiei drepte, hemoragii (mai ales la cei cu
coagulopatii), bradicardie reflexă, hipoxemie, stenoze subglotice, deformări palatale, leziuni
gingivale.
Administrarea de surfactant la prematur şi nou-născutul matur

Surfactantul este un detergent natural care reduce tensiunea superficială alveolară prevenind
atelectazia la sfârşitul expirului. Sunt disponibile preparate sintetice şi naturale de surfactant,
cele mai eficiente fiind cele naturale (tip Curosurf, Survanta)

Scopurile administrării de surfactant la nou-născutul prematur:


Ameliorarea oxigenării prin reducerea tensiunii superficiale alveolare
Scăderea incidenţei sd. de pierdere de aer
Scăderea mortalităţii prin SDR şi complicaţiile acesteia (hemoragie intraventriculară şi
displazie bronhopulmonară)
Scăderea globală a mortalităţii perinatale

Modalităţi de administrare a surfactantului:


Profilactic, imediat după naştere si stabilizarea prematurului: se adresează nou-
născutului cu risc crescut pentru SDR – prematurii cu VG sub 30-32 de sp.;
administrarea de surfactant înainte de instalarea SDR previne apariţia leziunilor
pulmonare care interferă, la rândul lor, cu producţia de surfactant; dezavantaj:
tratament şi intubaţie în exces a unor prematuri care nu ar fi dezvoltat SDR
Curativ la prematurii diagnosticaţi cu SDR care necesită VM şi administrare de oxigen
suplimentar, agreată din ce în ce mai mult; avantaj: se adresează ţintit prematurilor cu
deficit clinic şi radiologic evident de surfactant, evitând intubaţia şi VM la prematurii
care nu dezvoltă SDR sever (evită baro- şi volutrauma şi efectele adverse ale intubaţiei
şi hiperventilaţiei); pare a fi la fel de eficientă ca şi atitudinea profilactică dacă este
precedată de administrarea prenatală de glucocorticoizi şi aplicarea precoce a CPAP;
se recomandă în primele 24 de ore de viaţă (creşte eficienţa), nu mai târziu de 72 de
ore de viaţă
Recomandări actuale:
La VG sub 27 de sp., indiferent fără administrare prenatală de corticoizi:
intubaţie electivă şi administrare profilactică de surfactant
La VG sub 27 de sp. şi
La VG de 28-34 de sp. (şi chiar peste 34 de sp.): administrare profilactică de
surfactant dacă este necesară asistarea mecanică a respiraţiei sau CPAP
precoce şi, dacă prematurul este instabil, administrare de surfactant şi asistarea
respiraţiei sau CPAP precoce fără administrare de surfactant dacă prematurul
este stabil
Criterii clinice pentru administrarea curativă de surfactant: SDR care necesită
intubaţie şi VM, radiografie sugestivă pentru SDR şi FiO2 peste 30% la
prematurul cu hipoxie şi/sau infecţie sau peste 40% la prematurul cu SDR
necomplicat sau presiune medie în căile aeriene peste 7 cmH2O

Tehnica administrării surfactantului:


Administrarea de surfactant se face exclusiv pe sonda endotraheală
După intubaţie este necesară verificarea poziţiei sondei IOT: clinic în cazul
administrării profilactice (vezi pag. ) şi radiologic în cazul administrării curative
surfactatul se administrează prin ataşarea seringii la portul sondei ET, ocluzând
capătul distal al sondei şi injectând soluţia timp de max. 5 sec.
În cazul sondelor ET fără port lateral, se va introduce un cateter de alimentaţie de 5 Fr
măsurat anterior şi scurtat astfel încât capătul său distal să nu depăşeasă capătul distal
al sondei ET şi surfactantul se va administra pe acest cateter
Precauţii: surfactantul se încălzeşte la temperatura camerei fără a fi agitat, dozele se
calculează în funcţie de tipul de surfactant folosit (de ex. Survanta 4 ml/kgc, Curosurf
2,5 ml/kgc, Infasurf 3 ml/kgc), durata administrării peste 5 sec scade eficienţa, dozele
mari pot fi administrate fracţionat, în mai multe bolusuri, în funcţie de toleranţă, după
administrarea surfactantului se recomandă respiraţia cu balonul de resuscitare sau
creşterea parametrilor presionali de ventilaţie (uneori şi a FiO2) pentru 1-2 minute, se
evită aspirarea sondei ET după administrarea de surfactant cel puţin 2 ore, poate fi
necesară administrarea unei a doua doze, la interval la 6-12 ore pe baza aceloraşi
criterii ca şi pentru prima doză
După administrarea de surfactant, pentru minimalizarea barotraumei (prin ameliorarea
complianţei) şi atelectaziei sunt necesare: monitorizarea gazelor sangvine şi
modificarea setărilor ventilatorului astfel încât paCO2 să fie menţinută peste 40 mmHg
şi paO2 între 50-70 mmHg

Complicaţii:
obstruarea sondei ET cu hipoxie secundară
bradicardie
hipotensiune
hemoragie pulmonară
sd. de pierdere de aer

Administrarea de surfactant la nou-născutul matur: poate fi benefică în situaţiile în care are


loc inactivarea, producerea deficitară sau în cazul deficitelor calitative (rare) de surfactant:
Indicaţii: orice nou-născut care necesită ventilaţie mecanică cu FiO2 peste 40% pentru
afecţiuni respiratorii: sindromul de aspiraţie meconială (SAM), pneumonie
congenitală, hemoragie pulmonară, hernie diafragmatică congenitală, nou-născut tratat
prin ECMO, tahipnee tranzitorie neonatală, encefalopatie hipoxică neonatală
Dozele de surfactant sunt aceleaşi ca şi în cazul SDR, cu excepţia SAM unde sunt
necesare doze ceva mai mari
Surfactantul se administrează în 2-4 bolusuri, în funcţie de toleranţă
Repetarea dozelor se face la 6-12 ore în funcţie de tipul de surfactant şi evoluţia
cazurilor
CPAP – presiunea pozitivă continuă în căile aeriene

Definiţie: metodă de administrare a unei presiuni pozitive continue la nivelul căilor


respiratorii pe toată durata ciclului respirator

Scop şi indicaţii: menţinerea capacităţii reziduale funcţionale, scăderea rezistenţei căilor


aeriene, scăderea shunt-ului dreapta-stânga prin reducerea dezechilibrului dintre ventilaţie şi
perfuzie, stabilizarea frecvenţei respiratorii, scăderea edemului alveolar, protejarea
surfactantului, tratamentul apneilor obstructive şi centrale, prevenirea displaziei
bronhopulmonare (DBP)

Tipuri de CPAP:
Profilactic la prematurii sub 1500g cu SDR minor sau moderat, de la naştere: scade
nevoia de intubaţie şi ventilaţie, scade incidenţa DBP, eficienţă dovedită
Curativ: la prematurii cu VG sub 28 de sp. cu SDR minor şi moderat, scade nevoia de
intubaţie şi ventilaţie, postextubare, tratamentul apneii prematurului, anomalii
congenitale ale căilor respiratorii care predispun la apnee obstructivă (ex. sd. Pierre
Robin)

Moduri de administrare:
Cu aparate speciale (Fishe&Paykel, Infant Flow, Medicorp)
Pe mască, pe canulă nazală unică sau canule binazale scurte (cea mai folosită), pe
canulă nasofaringiană (confecţionată dintr-o sondă ET 2,5 pentru copiii sub 1500g şi 3
pentru cei peste 1500g, sonda ET se introduce pe o nară pe distanţă de 4 cm de la
orificiul nazal pentru copiii sub 1500g, 4,5 cm de la orificiul nazal pentru copiii cu
greutate de 1500-2000g, 5 cm de la orificiul nazal pentru nou-născuţii cu greutate
peste 2000g)
Cu ventilatorul neonatal în modul CPAP pe sonda ET
Presiunea minimă necesară: de obicei 5 cmH2O (rar 4)

Precauţii:
Distensia abdominală poate interfera cu ventilaţia - se recomandă montarea unei sonde
nasogastrice pentru alimentaţie, decubit ventral şi lateral
Presiunea aplicată în căile respiratorii nu este constantă, scade în momentul
deschiderii gurii şi în cazul dislocării canulelor nazale
Eficienţa este redusă şi trebuie luată în considerare intubaţia dacă PEEP necesar este
mai mare de 8 cmH2O
Sunt necesare debite mari ale amestecului de gaze (6-10l/min)
Amestecul de gaze trebuie bine încălzit şi umidifiat pentru a preveni apariţia secreţiilor
şi obstrucţia canulelor
Supradistensia pulmonară şi sd. de pierdere de aer pot apare la presiuni mari
Iritaţia şi leziunile narinelor şi septului nazal sunt frecvente în cazul utilizării canulelor
nazale- alternarea canulelor cu mascuţa pentru CPAP, protejarea nărilor cu ungvente şi
coloide protectoare

Contraindicaţii:
Anomalii congenitale: hernia diafragmatică, atrezia coanală, fistula eso-traheală
Traumatisme sau deformităţi nazale
Instabilitate cardiovasculară (asistarea ventilaţiei pe sonda ET e mai eficientă)
Apnee cu bradicardie refractară la CPAP şi administrarea de cofeină
Resuscitarea cu resucitatorul cu piesă T de tip neonatal (de tip Neopuff)

Scop: ventilaţia pe termen scurt, imediat după naştere, a: nou-născuţilor cu asfixie la naştere
şi prematurilor cu detresă respiratorie prin deficit de surfactant.

Avantaje:
Mai bun control al presiunilor de ventilaţie
Mai bună stabilitate alveolară în expir datorită PEEP
Mai bun control al concentraţiei de oxigen administrate dacă se folosesc blendere
Înlocuieşte cu succes ventilaţia cu balonul.

Moduri de ventilaţie: pe mască sau pe sonda ET

Precauţii de utilizare:
Presetarea presiunii maxime de inspir (PIP) înainte de utilizare (valoarea presetată de
producător în cazul aparatului Neopuff este de 40 cmH2O)
Setarea PIP din butonul de reglaj al PIP: 20 cmH2O pentru prematuri, 25 cmH2O
pentru maturi
Reajustarea ulterioară a PIP în funcţie de amplitudinea mişcărilor cutiei toracice şi
auscultaţie
Setarea PEEP de pe piesa T: 4 cmH2O la prematuri, 5 cmH2O la maturi, reajustată
ulterior în funcţie de gazele sangvine
Setarea amestecului de gaze (21-100%) pe blender
Flux de gaze necesar: 6-8 l/min
În circuit fluxul de gaze continuu asigură PEEP presetat iar prin ocluzia, cu degetul, a
orificiului de pe piesa în T presiunea gazelor în circuit creşte până la valoarea presetată
a PIP
Frecvenţa de ventilaţie (40-60 respiraţii/min) e dată de ritmul cu care este închis
orificiul piesei T/minut
Pe ecranul trebuie urmărite presiunile de ventilaţie: dacă nu se ating valorile presetate
e foarte probabil că masca nu e aplicată etanş sau sonda ET este dislocată şi aceste
erori trebuie corectate pentru eficientizarea ventilaţiei
Pneumotoraxul, toracocenteza şi montarea tubului de dren toracic

Definiţii:
Pneumotoraxul reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală, spontană sau
secundară asistării ventilaţiei sau unor afecţiuni respiratorii neonatale
Toracocenteza: procedeul prin care sunt înlăturate din cavitatea pleurală aerul sau
fluide acumulate patologic: limfă (chilotorax), puroi (empiem) sau sânge (hemotorax)

Semne clinice de pneumotorax:


Semne de suferinţă respiratorie brusc instalate sau agravarea unei detrese respiratorii
deja existente: apnee, cianoză, tahipnee, bătăi de aripioare nazale, geamăt, retracţii
costale, hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie
Semne de suferinţă cardiacă: tahicardie/bradicardie, hipotensiune, marmorare,
deplasarea şocului apexian şi a zgomotelor cardiace
Semne de severitate maximă (pneumotorax în tensiune): asimetria cutiei toracice,
insuficienţă cardiacă, aritmii, insuficienţă severă respiratorie, stop cardio-respirator

Diagnosticul pozitiv:
Auscultaţie: zgomote respiratorii diminuate sau absente pe partea afectată şi
deplasarea zgomotelor cardiace şi a şocului apexian
Transiluminare cu lampă cu fibră optică cu lumină de mare intensitate (frecvent
rezultate fals negative)
Radiografie în incidenţă antero-posterioară şi eventual şi latero-laterală

Toracocenteza:
Nu este necesară în cazul acumulărilor de aer de dimensiuni mici, cu impact minim
asupra ventilaţiei – acestea se resorb spontan
Este necesară pentru înlăturarea colecţiilor mari de aer şi fluide patologice care
determină compromiterea respiraţiei şi a status-ului cardiovascular
Copil în decubit dorsal
Dezinfecţia toracelui în zona de puncţionat
Tehnică sterilă
Puncţia evacuatorie se poate efectua fie cu un fluturaş (23-25G) fie cu angiocateter
(18-20-22G): fluturaşul se adaptează înainte de puncţie la un conector în T la care este
montată seringa de aspiraţie (20-30 ml) iar angiocateterul se adaptează la conectorul în
T pe care este montată seringa de aspiraţie după puncţia pleurală şi înlăturarea
mandrenului
Puncţia se efectuează în spaţiile 2-4 pe linia axilară anterioară sau pe linia
medioclaviculară respectând următoarele reguli: acul se inseră pe marginea superioară
a coastei inferioare pentru a evita pachetul neurovascular costal aflat pe faţa inferioară
a coastelor, unghi de inserţie de 450 şi direcţie cefalică a acului de puncţie, evitarea
zonei areolare şi a mamelonului
După introducerea acului (pe o distanţă de cca 3-5 mm), după puncţia pleurei: cu
fluturaş se aspiră aerul cu seringa în mod repetat până când nu mai vine aer sau se
simte o rezistenţă la aspiraţie şi cu angiocateter: se extrage mandrenul, se adaptează
cateterul la conectorul în T şi se aspiră repetat la fel ca şi cu fluturaşul
se extrage la sfârşitul unui inspir fluturaşul (sau cateterul) şi se aplică un ungvent cu
antibiotic şi pansament compresiv (ocluzia orificiului pleural pentru evitarea reintrării
aerului în cavitatea pleurală).
Verificare radiologică (incidenţe antero-posterioară şi laterală)
Se aplică acelaşi procedeu în cazul acumulării patologice de fluide
Dacă cantitatea de aer (sau fluid) este mare este necesară montarea unui tub de dren
toracic

Montarea unui tub de dren toracic:


Poziţionarea nou-născutului în decubit dorsal
Sedare şi analgezie cu Morfină (0,1 mg/kgc) cu 10 minute înainte de puncţie
Dezinfecţia cutanată
Echipament steril şi tehnică sterilă
Alegerea locului de inserţie a tubului de dren: spaţiile 4-6 pe linia axilară medie sau
anterioară (în formele severe şi pe linia medioclaviculară); se evită folosirea zonei
areolare
Alegerea cateterului de dren: 8-10-12 Fr (în funcţie de greutatea copilului)
Anestezie locală cu lidocaină (sub 5 mg/kgc)
Incizie de 1 cm în zona superioară a coastei inferioare (aceleaşi precauţii ca şi la
toracocenteză)
Formarea unei căi de acces spre pleură, prin ţesuturi, cu pensa hemostatică: capătul cu
orificii al cateterului de dren e prins cu vârful pensei hemostatice şi astfel se forţează
întrarea cateterului în spaţiul pleural
După perforarea spaţiului pleural, cateterul este direcţionat cu pensa hemostatică spre
anterior, ţintind spre mijlocul claviculei, inserţia cateterului se face pe o distanţă de
cca 2-3 cm la prematur şi 3-4 cm la nou-născutul matur
Localizarea tubului la nivel pleural este sugerată de aburirea cateterului şi apariţia de
bule dacă tubul este conectat la sistemul închis de evacuare
După introducerea tubului de dren acesta se conectează la sistemul de aspiraţie şi
evacuare (tip Pleur-Evac); se folosesc presiuni de aspiraţie de 5-20 cm coloană H2O
Fixarea tubului de dren prin sutură la perete şi aplicarea unui pansament compresiv
ocluziv de preferinţă transparent
Dacă e nevoie de mai multe tuburi de dren, fiecare tub trebuie să aibă propriul său
sistem de aspiraţie
Procedeu similar pentru cazurile în care există acumulări patologice de fluide
Verificare radiologică (incidenţe antero-posterioară şi laterală)
Extragerea tubului de dren se face când nu mai există pierderi de gaz peste 24 de ore:
închiderea aspiraţiei cu menţinerea cateterului sub nivel de apă câteva ore apoi
clamparea tubului de dren pentru 2-4 ore; dacă nu se mai acumulează aer: înlăturarea
prin mişcare rapidă a cateterului la sfârşitul unui inspir pentru a evita reintrarea aerului
(verificare radiologică), se aplică ungvent antibiotic şi pansament ocluziv compresiv
apoi se efectuează sutura inciziei şi radiografie de control

Complicaţii:
Malpoziţia tubului
Traumatisme pulmonare: leziuni sau perforaţie
Leziuni vasculare (arterele axilare, intercostale, pulmonare, artera mamară internă) cu
hemoragie secundară
Leziuni viscerale
Infecţie
Pneumopericardul şi pericardiocenteza

Definiţie: pneumopericardul reprezintă acumularea de aer între foiţele pericardului

Generalităţi: De obicei este secundar ventilaţiei asistate sau resuscitării viguroase. Rareori
simptomatic la nou-născut, rareori necesită ca tratament pericardiocenteza şi chiar mai rar este
necesară montarea unui tub de dren pericardic

Clinic: tahicardie/bradicardie
estomparea zgomotelor cardiace
hipotensiune

Diagnostic pozitiv:
Radiografie toracică: aer în jurul cordului (în toate incidenţele)
Volumul de aer nu se corelează totdeauna cu semnele clinice
Transiluminarea: nu are valoare deosebită, fiind dificilă diferenţierea de pneumotorax
şi pneumomediastin

Pericardiocenteza:
Când există pneumopericard în tensiune cu obstruarea returului venos şi scăderea
debitului cardiac şi risc de tamponadă cardiacă
De urgenţă dacă starea nou-născutului se agravează rapid
Poziţionare în decubit dorsal
Mănuşi sterile, tehnică aseptică
Se pregătesc angiocateter (18-20-22G) sau fluturaş (22-24G), conector în T şi seringă
de aspiraţie de 20-30 ml, la fel ca şi pentru toracocenteză
Puncţie la 0,5 cm inferior şi în stânga apendicelui xifoid şi introducerea
angiocateterului sau fluturaşului ţintind spre umărul stâng cu fluturaşul pre-adaptat la
conectorul în T şi seringa de aspiraţie se aspiră continuu pe măsură ce se avansează cu
acul sau cu angiocateterul adaptat la seringă se aspiră continuu pe măsura ce se
avansează iar când se obţine aer se scoate mandrenul şi se adaptează cateterul la
conectorul în T şi seringa de aspiraţie şi se continuă aspiraţia
De obicei, imediat ce se aspiră aer starea copilului se ameliorează evident
Aerul din pericard se evacuează prin aspirare repetată, la fel ca la toracocenteză
Dacă este posibil, se recomandă efectuarea pericardiocentezei sub ghidaj ecografic, la
final se scaote fluturaşul (cateterul), se aplică ungvent antibiotic şi se pansează ocluziv
Verificarea radiologică
Dacă reapare acumulare de aer pericardic se recomandă montarea unui tub de dren şi
aspiraţie continuă cu 5-10 cm coloană H2O (rar)

Complicaţii:
puncţia miocardului
leziuni hepatice
leziuni vasculare cu hemoragie secundară
infecţie
pneumotorax, hemotorax
Pneumoperitoneul

Etiologie:
Perforaţia organelor abdominale
Disecţia aerului din pleură sau mediastin spre abdomen, mai ales în cazul ventilaţiei
asistate

Diagnostic pozitiv: aer liber întraperitoneal pe radiografia abdominală

Diagnostic diferenţial:
Perforaţia viscerelor abdominale: stare generală gravă, anomalii de coloraţie ale
peretelui abdominal, leucocitoză cu deviere la sânga a formulei leucocitare, radiografia
pulmonară normală (de obicei), lichidul obţinut la paracenteză are aspect fecaloid
Pneumoperitoneu asociat colecţiilor de aer din cavitatea toracică: afecţiune pulmonară
clinic şi radiologic, pe radiografie: pneumomediastin sau aer în ligamentul pleural
inferior (în spatele cordului), la paracenteză se aspiră aer
Este obligatorie radiografia cu substanţă de contrast pentru excluderea unei
perforaţii spontane a organelor abdominale

Tratament: în funcţie de etiologie:


În cazul perforaţiilor organelor abdominale: drenaj peritoneal sau laparatomie
În cazul disecţiei aerului din torace:
Evacuarea colecţiilor aerice toracale (pleurale, mediastinale)
Ajustarea parametrilor de ventilaţie
Decompresie percutană a colecţiei aerice peritoneale dacă aceasta este masivă,
în tensiune
Paracenteza abdominală

Scopuri:
Ameliorarea funcţiei respiratorii şi cardiace (în hidrops, mai ales)
Diagnostic pentru stabilirea etiologiei colecţiilor patologice

Pregătire:
Echipament: angiocateter (18-20-22G) sau fluturaş, conector în T, seringă de aspiraţie
(20-30 ml)
Echipament steril (halat, bonetă, mască, mănuşi) şi tehnică aseptică
Poziţionarea copilului în decubit dorsal
Analgezie cu glucoză/sucroză sau morfină i.v. şi analgezie locală cu lidocaină
Alegerea locului de puncţie: pe linia mediană la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
simfiza pubiană sau în cadranul inferior la câţiva cm deasupra ligamentului inghinal,
lateral de muşchii drepţi abdominali, pe linia mamelonară
Ghidaj ecografic al puncţiei, dacă este posibil
Dezinfecţia cutanată
Precauţii: golirea vezicii urinare dacă se face puncţia în etajul abdominal inferior,
evitarea vaselor mari abdominale

Tehnica:
Inserţia canulei (sau fluturaşului) preadaptate la conectorul în T şi seringă la fel ca şi
în cazul toracocentezei
Se avansează lent cu canula aspirând continuu cu seringa până când vine aer sau lichid
Se înlătură stiletul dacă s-a folosit angiocateter şi se adaptează la conectorul în T şi
seringa de aspiraţie
Se aspiră complet aerul sau se aspiră cantitatea de lichid dorită - doar atât cât este
suficient pentru a uşura mişcările respiratorii (sub 2% din greutatea copilului),
niciodată toată cantitatea de lichid – risc de apariţie a şocului hipovolemic
Se scoate cateterul şi se aplică pansament compresiv sub presiune până la oprirea
hemoragiei sau scurgerii de lichid apoi pansament ocluziv steril uscat
Verificare radiologică

Complicaţii:
Leziuni ale organelor abdominale
Leziuni vasculare cu hemoragie secundară
Infecţie
Cateterizarea arterei ombilicale

Scopuri: Măsurarea tensiunii arteriale


Determinarea gazelor sangvine şi pH-ului
Exsangvinotranfuzie pentru extragerea sângelui
Angiografie, cateterism cardiac
Administrarea de medicamente şi fluide în situaţia în care nici o venă nu poate fi
folosită; se pot administra, doar în aceste situaţii: antibiotice, ser fiziologic, glucoză
5%, sânge integral, plasmă.

Anatomie elementară: arterele ombilicale sunt ramuri ale arterelor iliace interne, cu traiect
profund în peretele abdominal inferior, din pelvis până la ombilic

Contraindicaţii: ischemia membrelor inferioare sau a feselor, enterocolită ulceronecrotică,


peritonită, omfalită, omfalocel

Manevre pregătitoare:
Pregătirea trusei sterile de cateterizare (lamă de bisturiu, foarfeci, pense, pensă forceps
oftalmologică, ac de sutură, fir de sutură, comprese)
Echipament steril (halat, mănuşi, bonetă, mască)
Imobilizarea blândă a picioarelor copilului
Alegerea cateterului siliconat în funcţie de greutatea copilului: 3,5 Fr pentru cei cu
greutate sub 1500g, 5 Fr pentru cei cu greutate peste 1500g
Estimarea lungimii de introdus a cateterului: pentru poziţia joasă – la nivelul L3-L4
(deasupra bifucaţiei arterelor mezenterice şi renale): 7 cm la nou-născutul de 1000g, 8
cm la nou-născutul de 1500g, 9 cm la nou-născutul de 2000g, 10 cm la nou-născutul
de 2500g iar pentru poziţia înaltă – la nivelul T6-T10: distanţa umăr-ombilic + 1 (cm)
Dezinfecţia tegumentului din jurul cordonului ombilical cu soluţie alcoolică
Aplicarea unui câmp steril în jurul cordonului ombilical
Legarea bontului ombilical la cca. 0,5 cm de tegument cu o bandă (nod de control)
suficient de strâns pentru a preveni sângerarea şi suficient de lax pentru a permite
trecerea cateterului prin vas
Secţionarea cordonului ombilical la 1-2 cm de piele cu foarfeca sau bisturiu
Strângerea nodului de control dacă există sângerare după secţiune

Cateterizarea:
Susţinând bontul ombilical cu o pensă hemostatică se recunosc vasele ombilicale:
arterele (2) sunt mici, contractate, cu pereţi groşi iar vena este unică, largă, cu pereţi
fini, cu lumen deschis
Se inseră vârful pensei forceps în lumenul uneia din cele două artere ombilicale şi se
tentează dilatarea uşoară a vasului prin mişcări uşoare de închidere şi deschidere ale
vârfului pensei
Se repetă mişcările până când vârful pensei poate fi inserat pe vas şi lumenul e bine
dilatat; majoritatea eşecurilor cateterizării se datorează dilatării incomplete a arterei
Se introduce cateterul cu vârful pensei forceps, avansând uşor în direcţia pelvisului;
pot fi întâlnite obstrucţii la nivelul peretelui abdominal şi/sau după introducerea a cca
5 cm de cateter (la nivelul vezicii urinare) iar obstrucţia poate fi depăşită prin
menţinerea fermă a presiunii timp de câteva minute
Se evită excesul de presiune, mişcările repetate ale cateterului şi palparea repetată a
tegumentelor abdominale (risc de ruptură sau perforaţie a vasului)
Dacă obstrucţia persistă se tentează cateterizarea celeilalte artere
Dacă obstrucţia e depăşită se inseră cateterul pe distanţa prestabilită
Se recoltează sânge pentru hematocrit, pH, gaze sangvine
Se măsoară presiunea arterială
Se spală cateterul cu soluţie de ser fiziologic heparinat şi se adaptează la perfuzia
continuă prin intermediul unui conector în T
Se fixează cateterul cu ac (netăietor) şi fir de sutură (mătase 4.0) efectuându-se o
sutură prin peretele cordonului ombilical şi nod, apoi cu capetele firului de sutură se
înconjoară cateterul o dată şi se leagă cu nod chirurgical; nodul trebuie să fie suficient
de strâns pentru a nu permite alunecarea buclei de legătură dar suficient de lax pentru
a nu obtura curgerea fluidelor şi sângelui prin cateter
Se acoperă cu pansament steril transparent

Precauţii:
Poziţia cateterului arterial ombilical trebuie verificată radiologic obligatoriu
Dacă poziţia cateterului este greşită e permisă doar retragerea cateterului, niciodată
avansarea acestuia iar dacă vârful cateterului se află sub L3 cateterul va fi retras şi se
va reinsera altul
La sfârşitul cateterizării se vor observa picioarele copilului pentru detectarea
hipoperfiuziei în teritoriul arterei femurale (paloare, marmorare, cianoză, puls scăzut
sau absent): dacă există se va extrage cateterul
Extragerea cateterului de îndată ce nu mai este necesar

Menţinerea liniei arteriale ombilicale:


Perfuzie continuă cu ser fiziologic heparinat (0,5-1U/ml) sau glucoză 5% în ritm lent
(0,5-1ml/oră)
Pentru prevenirea vasospasmului se poate adăuga lidocaină (40mcg/ml)
Examinarea zilnică a membrelor inferioare şi căutarea semnelor de hipoperfuzie

Complicaţii:
Ischemia membrelor inferioare
Ischemia mezenterică – mai ales când vârful cateterului este situat deasupra nivelului
L3, cu risc secundar de enterocolită ulceronecrotică (EUN); precauţie: nu se
alimentează nou-născutul cu linie arterială ombilicală, dacă apar distensie abdominală
sau semne de EUN se înlătură cateterul
Hipoglicemie – când vârful cateterului e plasat mai sus de L3, secundară
hiperinsulinismului după perfuzie cu glucoză
Tromboză – semnalată de anomalii ale undei arteriale, complicaţii: EUN, insuficienţă
renală, hipertensiune arterială, hipoperfuzia membrelor inferioare; măsură: scoaterea
cateterului
Emboli – datorită microbulelor de aer injectate cu fluidele sau microparticulelor din
trombi; precauţii: nu se administrează MER pe artera ombilicală (risc de infarcte
spinale); măsură: se înlătură cateterul
Hemoragii – mai ales secundar deconectării liniei
Perforaţie vasculară – prin presiune excesivă la inserţie; risc: hemoragie abdominală
masivă
Vasospasm – „picior alb”; măsură: aplicarea de căldură locală pentru stimularea
vasodilataţiei reflexe iar dacă nu cedează, scoaterea cateterului
Infecţie – rar, dacă se respectă regulile de asepsie şi antisepsie
Infarct vascular
Paraplegie
Cateterizarea venei ombilicale

Scopuri:
Administrarea medicaţiei de urgenţă în resuscitarea neonatală
Exsangvinotransfuzie (pentru extragerea sângelui)
Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)
Recoltarea de probe de sânge

Anatomie elementară: vena ombilicală are o lungime de 2-3 cm şi traiect iniţial perpendicular
pe peretele abdominal apoi paralel cu acesta, cu direcţie cefalică uşor dreapta iar ductul venos
se află în continuarea venei ombilicale după unirea cu vena portă şi se varsă în vena cavă
inferioară

Contraindicaţii:
Poate fi abordată uşor şi rapid o venă periferică
Omfalită
Omfalocel
Peritonită
Enterocolită ulceronecrotică

Pregătiri pentru cateterizare:


Identice cu cele din cateterizarea arterei ombilicale
Catetere de 5 Fr, indiferent de greutatea copilului, preumplute cu ser fiziologic,
niciodată deschise la aer atmosferic (risc de embolie aeriană)

Estimarea distanţei pe care trebuie introdus cateterul:


2/3 din distanţa umăr-ombilic (cm) sau
Distanţa apendice xifoid-ombilic + 1 (cm) sau
Lungimea cateterului arterial/2 + 1 (cm)

Poziţionarea corectă a cateterului ombilical:


În vena cavă inferioară la intrarea în atriul drept
În situaţii de urgenţă: la 2-3 cm de piele dacă vine sânge în flux liber şi cateterul nu
poate fi introdus mai adânc, cu condiţia scoaterii cateterului după încheierea
resuscitării
În cazul exsangvinotransfuziei: se introduce cateterul până când se obţine un flux liber
de sânge (maxim 8 cm la nou-născutul matur) şi se foloseşte doar la extragerea
sângelui
Verificarea radiologică a poziţiei (nu este obligatorie dar este recomandată)

Procedură:
După secţionarea cordonului ombilical se identifică vena şi se extrag cheagurile
vizibile
Se inseră cateterul pe distanţa prestabilită aplicând o presiune uşoară
Poziţia cateterului în timpul cateterizării poate fi verificată prin măsurătorile de
presiune şi gaze dacă cateterul este conectat la un transductor de presiune
În cazul unui obstacol imediat după introducerea cateterului (schimbarea traiectului
venei la nivelul peretelui abdominal) se trage uşor cu pensa de bontul ombilical spre
cel care cateterizează şi se reîncearcă inserţia cateterului cu o uşoară presiune; dacă
inserţia nu reuşeşte nici acum, se aspiră cu seringa, dacă vine sânge uşor se va
administra medicaţia şi se va renunţa la cateter la sfârşitul resuscitării
Un alt obstacol poate fi întâlnit ulterior (prin intrarea cateterului în sistemul port sau
într-o ramură hepatică): se retrage cateterul 2-3 cm şi se reintroduce cu o mişcare de
rotaţie a vârfului cateterului
Dacă nu se obţine sânge după introducerea cateterului pe distanţa prestabilită se va
aspira cu seringa uşor; dacă nici aşa nu vine sânge, cateterul va fi retras concomitent
cu aspirarea cu seringa şi se va încerca introducerea altui cateter
Dacă cateterizarea nu este posibilă (obturarea ductului venos poate apare în câteva ore
după naştere) se va utiliza altă venă.

Complicaţii:
Infecţie
Hemoragie (risc mai mic decât în cazul cateterizării arteriale, presiunea sangvină fiind
mai redusă)
Perforarea venei
Embolie aeriană (catastrofală frecvent) – prin injectarea de microbule cu soluţiile
administrate sau prin intrarea aerului în inspir prin cateterul lăsat deschis; risc crescut
în circulaţiile cu flux lent (cardiacă şi cerebrală) şi când vârful cateterului se află în
atriul drept
Embolie septică
Tromboză a venei porte dacă vârful cateterului e plasat în sistemul port şi se
administrează soluţii hipertone (glucoză peste 10% sau bicarbonat de Na), tromboză
renală, cerebrală, cardiacă
EUN: prin obstrucţia fluxului sangvin portal (vârful cateterului în sistemul port)
în cazul exsangvinotransfuziei
Edem pulmonar hemoragic prin migrarea cateterului din atriul drept în cel stâng
Infarct pulmonar hemoragic
Hidrotorace prin perforarea venelor pulmonare
Perforare cardiacă cu tamponadă
Aritmii
Necroză hepatică prin administrarea de soluţii hiperosmolare cu cateter plasat în
sistemul port
Hipertensiune portală

Extragerea cateterului venos ombilical:


De îndată ce nu mai este necesar
În cazul apariţiei omfalitei, unui debut de EUN, CID sau a altor complicaţii
trombembolice
Precauţii: vârful cateterului se recoltează şi trimite pentru culturi bacterologice dacă
cateterul a fost folosit peste 24 de ore.
Cateterizarea arterelor periferice la nou-născut

Scopuri: Măsurarea gazelor sangvine


Măsurarea tensiunii arteriale

Indicaţii: când artera ombilicală nu poate fi cateterizată sau nu mai este accesibilă (obturată
fizologic), cateterul arterial ombilical nu mai poate fi menţinut, se doreşte măsurarea gazelor
preductale (artera radială dr., de ex.)

Artere care pot fi utilizate: artera radială (cel mai des), artera ulnară, artera pedioasă dorsală,
artera tibială posterioară, arterele axilare (mai rar)

Artere care nu sunt recomandate: arterele temporale – risc de embolie în vasele cerebrale şi
leziuni cerebrale secundare – şi artera brahială – are circulaţie colaterală redusă şi prezintă
risc de ischemie a braţului, antebraţului şi mâinii

Cateterizarea arterei radiale:


Echipament steril
Artera radială poate fi cateterizată doar dacă artera ulnară de aceeaşi parte există;
testarea se face prin: palparea pulsului ulnar sau testul Allen (se comprimă arterele
radială şi ulnară apoi şi mâna în aşa fel încât să dreneze sângele din mână, apoi este
eliberată artera ulnară menţinând doar compresia arterei radiale; dacă artera ulnară
există mâna se recolorează, în absenţa arterei ulnare, cateterizarea arterei radiale poate
duce la ischemia mânii)
Mâna copilului este extinsă la 450 pe o compresă iar braţul şi mâna sunt fixate cu benzi
adezive în aşa fel încât degetele să poată fi vizualizate
Se dezinfectează zona distală radială cu soluţie alcoolică
În zona distală a radiusului se caută aria de maximă intensitate a pulsului radial
Se folosesc angiocatetere de 22-24G în funcţie de greutatea nou-născutului care se
inseră cu un unghi de 30-450 faţă de tegument, avansând cu vârful acului până în vas
În momentul în care apare sânge în ambou, se retrage acul şi se avansează cu cateterul
După plasarea completă a cateterului în arteră se adaptează cateterul la conector în T şi
apoi la perfuzia de întreţinere (de obicei ser fiziologic heparinat)
Dacă nu poate fi introdus cateterul e foarte probabil că acesta nu se află în vas şi va fi
retras; după retragerea cateterului se menţine stază locală timp de câteva minute pentru
a preveni apariţia unui hematom
Dacă nu s-a format hematom se poate încerca recateterizarea aceleiaşi artere radiale
Cateterul introdus în vas va fi bine fixat pe tegument cu pansament adeziv transparent
Se observă vârful degetelor mâinii: dacă coloraţia e proastă se va slăbi fixarea
pansamentului, dacă persistă paloare sau cianoză e necesară scoaterea cateterului

Menţinerea cateterului: se face la fel ca şi în cazul cateterului arterial ombilical

Precauţii: La recoltarea de gaze din artera radială trebuie specificat locul exact (dreapta sau
stânga – pre – sau postductal) pentru corecta interpretare a rezultatelor
Se va renunţa la cateter de îndată ce nu mai este necesară monitorizarea frecventă a
gazelor sangvine

Complicaţii ale cateterismului arterei radiale: vasospasm, hemoragii, emboli SNC (mai ales
secundar spălării cateterului), ischemia mâinii, infecţie (rar)
Cateterizarea percutană a venelor centrale

Scopuri: Asigurarea unui acces venos bun când e necesară administrarea continuă a nutriţiei
parenterale, fluidelor şi medicaţiei pentru o perioadă mai lungă de 7 zile
Necesitatea administrării de soluţii glucozate concentrate (peste 12,5%)

Precauţii iniţiale:
Se folosesc catetere siliconate sau catetere de poliuretan radioopace
La prematur se preferă instalarea în intervalul 24-72 de ore de viaţă
Dacă există suspiciune de sepsis se amână abordarea periferică a unei vene centrale
până se împlinesc 24 de ore de la iniţierea antibioterapiei

Vase abordabile, în ordinea preferinţei: membrele inferioare (venele safenă, poplitee),


membrul superior drept, apoi cel stâng (vena bazilică, vena cefalică), venele scalpului
(temporale)

Măsurarea distanţei de inserţie:


Pentru membrul inferior: de la locul de puncţie la apendicele xifoid
Pentru membrul superior: de la locul de puncţie la clavicula dreaptă apoi la spaţiul
intercostal 3
Pentru venele scalpului: de la locul de puncţie la spaţiul 3 intercostal + 3 cm

Pregătiri:
Trusă sterilă de cateterizare, echipament steril (halat, bonetă, mască, mănuşi)
Analgezia nou-născutului şi suport cardiovascular conform necesităţilor copilului,
monitorizarea saturaţiei şi cardiacă (pentru surprinderea aritmiilor şi disritmiilor)
Evaluarea distanţei pe care trebuie introdus cateterul pentru a ajunge în vena cavă
superioară (în cazul cateterizării venelor membrului superior şi scalpului) sau
inferioară (în cazul abordării vaselor membrului inferior)
Preumplerea cateterului cu ser fiziologic heparinat
Imobilizarea copilului şi a membrului abordat
Tripla dezinfecţie a tegumentului în zona de puncţie

Cateterizarea:
Introducerea canulei cu mandren în vena periferică dorită cu un unghi de 300 până
când apare flux sangvin
Imediat după observarea fluxului se sânge se redresează poziţia acului reducând
unghiul de intrare şi se avansează lent cu canula în vas
Se înlătură mandrenul menţinând în vas teaca mandrenului printr-o presiune uşoară pe
traiectul vasului supraiacent locului puncţiei, oprind astfel şi o eventuală sângerare
Dacă nu mai apare flux de sânge - vasul a fost probabil perforat şi se va retrage şi
teaca mandrenului
Niciodată nu se va tenta reintroducerea mandrenului şi repoziţionarea canulei în vas ci
se va efectua o nouă puncţie
Nu se recomandă mai mult de o tentativă de cateterizare la o extremitate
Dacă fluxul de sânge există, prin teaca mandrenului se va introduce uşor, cu o pensă,
cateterul (24-28G) şi se va avansa cu cateterul pe distanţa prestabilită; pentru a uşura
intrarea cateterului se recomandă spălarea intermitentă a cateterului
După inserţia cateterului pe lungimea dorită se retrage uşor teaca mandrenului
menţinând presiune uşoară prin care se evită dislocarea incidentală a cateterului,
hemoragii
În funcţie de tipul canulei, teaca mandrenului se va rupe în două prin tracţiune laterală
sau se forţează aripile canulei pentru rupere şi desprinderea sa de pe cateter (cât mai
departe de locul de puncţie)
Se verifică încă o dată dacă a fost introdus cateterul pe distanţa premăsurată şi se fac
eventuale reajustări
Se aspiră sânge cu o seringă pentru verificarea permeabilităţii, se spală cateterul cu ser
fiziologic heparinat, se adaptează la un conector în T şi apoi la perfuzor
Se curăţă steril locul de inserţie, se dezinfectează şi se pansează cu pansament steril
adeziv transparent

Localizări corecte:
Vena cavă superioară deasupra atriului drept în cazul abordării venelor membrului
superior şi scalpului
Vena cavă inferioară sub atriul drept în cazul abordării venelor membrului inferior
Niciodată în cord: risc de perforaţie şi tamponadă cardiacă

Verificarea poziţiei cateterului:


Radiologic, cu substanţă de contrast (0,1ml) administrată imediat înainte de expunere;
poziţia pentru radiografie: membrul superior în abducţie maximă, membrul inferior în
flexie maximă; după expunere se retrage substanţa de contrast şi cateterul se spală cu
ser fiziologic heparinat
Verificarea radiologică se face săptămânal

Precauţii de utilizare:
Nu se recomandă recoltarea de sânge de pe aceste linii pentru analize
Se pot administra pe aceste căi: cristaloide, alimentaţie parenterală (aminoacizi, lipide,
glucoză), medicamente, albumină
La administrarea preparatelor de sânge există risc de formare de cheaguri şi hemoliză
Heparinarea liniei nu este necesară dacă ritmul perfuziei este mai mare de 5 ml/oră
La ritmuri de sub 5 ml/oră se recomandă administrarea de heparină 0,25-1U/ml
(cantitate mai mare la catetere de diametru mai mare), maxim 100U/kgc/zi (socotind şi
unităţile de heparină folosite pentru spălare)
În cazul infecţiei cu Stafilococ epidermidis se poate efectua tratament cu cateterul pe
loc dar, dacă reapare infecţia se recomandă extragerea cateterului (eventual montarea
altei linii)
În cazul unei infecţii fungice se recomandă scoaterea cateterului şi recolatarea vârfului
pentru culturi iar reinserţia altui cateter va fi amânată până la negativarea culturilor

Extragerea cateterului:
E posibilă blocarea cateterului: se aplică presiune uşoară, fixarea pe piele şi încercări
repetate de extragere, la fiecare oră, fără a forţa
Trebuie verificată integritatea cateterului iar dacă lipsesc porţiuni de cateter se va
efectua „radiografia copilului” pentru depistarea embolilor
După extragerea cateterului se aplică compresă caldă pe întreaga extremitate

Complicaţii şi riscuri: infecţii locale şi sistemice, tromboflebită (mai ales dacă se vehiculează
soluţii hipertone), perforaţii vasculare sau atriale, perforarea cateterului cu mandrenul la
instalare şi embolism secundar, edemul extremităţii cateterizate, al peretelui toracal sau
cervical, inflitrarea perfuziei, efuziuni pleurale.
Recoltarea de sânge pentru analiza gazelor sangvine (AGS)

Posibilităţi:
Recoltare de sânge arterial – cel mai util pentru analiza ventilaţiei alveolare
Recoltare de sânge capilar – nu e utilă pentru estimarea corectă a pO2, în rest – pH-ul,
pCO2 şi bicarbonaţii au valori identice cu cele din sângele arterial
Recoltarea de sânge venos – nu este utilă pentru evaluarea corectă a ventilaţiei
Recoltarea de sânge pentru analiza gazelor sangvine (AGS) se face pe capilare
(preheparinate) sau cu seringă heparinată (bine curăţată de excesul de heparină care
poate determina scăderea pH-ului şi a pCO2), fiind necesari 0,2-0,3 ml de sânge
Este importantă notarea locului din care s-a efectuat recoltarea, inclusiv a lateralităţii
(dreapta-stânga) (evaluarea shunt-urilor dreapta-stânga)

Recoltarea de sânge arterial (puncţia arterială):


Artere recomandate: radiale, temporale, tibiale, pedioasa dorsală
Artere nerecomandate: femurale (risc de necroză aseptică de cap femural) şi brahiala
Puncţia arterei radiale: artera radială poate fi puncţionată doar dacă artera ulnară de
aceeaşi parte există; testarea se face prin: palparea pulsului ulnar sau testul Allen: se
comprimă arterele radială şi ulnară apoi şi mâna în aşa fel încât să dreneze sângele din
mână, apoi este eliberată artera ulnară menţinând doar compresia arterei radiale; dacă
artera ulnară există mâna se recolorează
Mâna copilului este extinsă la 450 pe o compresă
Dezinfecţie triplă a zonei radiale distale şi folosirea de mănuşi sterile
În zona distală a radiusului se caută aria de maximă intensitate a pulsului radial sau se
încearcă vizualizarea arterei prin transiluminare
Puncţia se efectuează cu fluturaş de 25G sau ac de 22-24G, cu bizoul orientat în sus
faţă de piele, sub un unghi de 25-450 (250 dacă artera e superficială, 450 dacă artera e
situată profund) împotriva fluxului arterial

Recoltarea de sânge capilar (puncţia capilară):


Risc crescut de hemoliză dacă recoltarea e incorectă
De preferat, la nou-născut, puncţia calcaneană: pe suprafaţa laterală sau medială a
călcâiului, evitând calcaneul, după încălzirea prealabilă a călcâiului (pentru
vasodilataţie şi arterializarea sângelui), cu mănuşi sterile şi după dezinfecţia întregii
suprafeţe calcanene
Puncţia se face cu lansete speciale sau cu ac de 22 G, introducând acul pe o
distanţă de 2-3 mm
Se şterge prima picătură mică (lichidele tisulare favorizează coagularea locală)
şi se flectează-deflectează ritmic partea anterioară a plantei pe faţa anterioară a
gambei, masând şi degetele 2-4 pentru a stimula fluxul liber de sânge şi
reumplerea vaselor

Valori normale la nou-născut:


Sânge arterial Sânge capilar
pH 7,30-7,40 7,30-7,40
pCO2 35-45 mmHg 35-50 mmHg
pO (în aer atmosferic) 50-80 mmHg 35-45 mmHg
Bicarbonat (HCO3) 19-22 mEq/l 19-22 mEq/l
Exces de baze -2 - +2 -2 - +2
Exsangvinotransfuzia (EXT)

Indicaţii:
Tratamentul hiperbilirubinemiei neconjugate severe
Înlăturarea hematiilor sensibilizate şi a anticorpilor din circulaţia sangvină pentru
reducerea intensităţii hemolizei
Controlul volemiei şi reducerea riscului de insuficienţă cardiacă
Tratamentul anemiei hemolitice şi creşterea capacităţii de transport a oxigenului de
către hematii

Metoda standard: este metoda dublului volum prin care se înlătură treptat sângele nou-
născutului şi se administrează concomitent o cantitate de sânge egală cu dublul volumului
sângelui circulant al copilului (2 X 85ml/kgc)
Prin această metodă sunt schimbate 85% din hematiile sensibilizate ale nou-născutului
şi este redusă bilirubinemia conjugată la jumătate faţă de valorile iniţiale. La cca. 4 ore
după finalizarea EXT bilirubina creşte iar la 2/3 din valoarea dinaintea EXT (rebound)
datorită trecerii rapide a bilirubinei din spaţiul extravascular în cel intravascular

Criterii de selecţie ale nou-născuţilor în vederea EXT:


Hemoglobina din sângele cordonului ombilical sub 10 g%
Bilirubina din cordonul ombilical peste 4 mg%
Bilirubinemia la 18-20 mg% la maturi şi 10-18 mg% la prematuri cu stare generală
bună
La valori mai scăzute decât cele de mai sus dacă nou-născutul prezintă:
incompatibilitate de Rh, deficit de G6PD, asfixie, sepsis, acidoză, hipotermie.

Sângele utilizat pentru EXT:


Tipul: Pentru incompatibilitatea de Rh: sânge O Rh neg sau hematii O Rh neg.
resuspendate în plasmă proaspăt congelată - obligatoriu proba de
compatibilitate între sângele de EXT şi sângele mamei
Pentru incompatibilitatea ABO sau hiperbilirubinemii fără hemoliză: sânge O
Rh specific sau hematii O Rh specific resuspendate în plasma proaspat
congelatată compatibile
Transfuziile ulterioare se fac cu sânge compatibil atât cu copilul cât şi cu
mama
Alte criterii:
Se foloseşte sânge colectat pe citrat-fosfat-dextroză
Se recomandă sânge proaspăt sub 24 de ore pentru nou-născuţii bolnavi sau
hidropici şi nu mai vechi de 48 de ore pentru nou-născuţii sănătoşi

Pregătirea pentru EXT:


Plasarea copilului pe radiant sau în incubator
Monitorizarea continuă a SaO2, cardiorespiratorie, CO2 transcutanat, TA, temperatură,
coloraţie, puls, comportament, diureză, scaun şi notarea semnelor vitale la fiecare 15
min
Pregătirea oxigenului (deseori e nevoie de oxigen suplimentar) şi aspiratorului
neonatal
Pregătirea trusei de resuscitare cu echipament adaptat greutăţii copilului, vacutainere
pentru recoltarea de probe sangvine
Evacuarea conţinutului gastric pe o sondă nasogastrică care va fi lăsată pe loc în
timpul EXT, cu capătul deschis
Imobilizarea nou-născutului, la nevoie
Sedarea nou-născutului, la nevoie
Echipament steril (halat, bonetă, mască, mănuşi)
Trusa de EXT (catetere, conectoare în T, colector de deşeuri, seringi, comprese)
Încălzirea sângelui la 34-370C (nu peste 370C)
Cateterizarea vasului/vaselor care vor fi folosite pentru EXT

Tehnici de EXT:
EXT continuă: cea mai sigură şi mai eficientă, sunt necesare 2 persoane, vasele
folosite: Artera ombilicală pentru extragere şi vena ombilicală pentru
infuzie (cu cateter plasat în vena cavă inferioară)
Cateter periferic arterial pentru extragere şi cateter venos central pentru
infuzie (procedeu mai lent, se formează cheaguri frecvent)
Cateter venos central pentru extragere şi venă periferică pentru infuzie
Cateter periferic arterial pentru extragere şi venă periferică pentru
infuzie (cea mai sigură, cele mai mici fluctuaţii ale presiunii arteriale şi
volemiei)
Tehnica extragere-infuzie: pe cateter venos ombilical (cu cateter plasat în vena cavă
inferioară sau atriul drept) sau pe cateter arterial ombilical (vârful cateterului plasat în
aorta descendentă sub nivelul L3)

Precauţii în timpul EXT:


Se extrag şi apoi se infuzează cantităţi de sânge între 5-20 ml: cantitatea extrasă
trebuie să fie egală cu cea infuzată, se notează fiecare cantitate extrasă şi infuzată, se
preferă cantităţile mai mici, acestea fiind mai sigure (asigură o stabilitate
hemodinamică mai bună a nou-născutului) şi la fel de eficiente ca şi volumele mai
mari
Durata minimă a EXT trebuie să fie de: 45-60 min. la nou-născutul sănătos (maxim
100 ml de sânge schimbat în 15 min.) şi peste 60 min. la nou-născutul bolnav
Agitarea sângelui de transfuzat la fiecare 10-15 min. pentru evitarea sedimentării
hematiilor
Primul eşantion de sânge extras se trimite la laborator pentru dozarea hemoglobinei
(Hb), hematocritului (Ht), bilirubină totală şi indirectă, glicemie şi electroliţi apoi se
recomandă evaluări ale pH, paO2, paCO2 - la cca. 100 ml sânge schimbat, glicemiei,
electroliţilor, bilirubinei totale şi indirecte, Hb, Ht la sfârşitul EXT, glicemiei la 30, 60
min. după EXT şi la fiecare 3 ore în rpima zi după EXT

Precauţii după EXT:


Asigurarea termoneutralităţii (incubator, radiant termic)
Monitorizarea continuă a semnelor vitale (respiraţie, alură cardiacă, saturaţie) a
coloraţiei (icter, cianoză, paloare), tonusului, diurezei şi scaunelor
Observarea cateterelor dacă acestea au rămas pe loc
Alimentarea nou-născutului cel mai devreme la 2-4 ore după EXT
Verificarea bilirubinemiei la 6 ore (rebound)
Urmărirea semnelor clinice de infecţie şi EUN: reziduu gastric, vărsături, distensie
abdominală, etc.

Complicaţii:
Legate de sângele administrat:
Prea rece – risc de hipotermie
Cu K mult – risc de hiperpotasemie şi aritmie; precauţii: folosirea celui mai
proaspăt sânge şi monitorizarea EKG
pH scăzut – risc de acidoză; precauţii: nu e necesară administrarea de tampon
(bicarbonat de Na) de rutină ci doar pe baza determinarea pH-ului iar pentru
corecţie se pot folosi THAM sau soluţia de bicarbonat de Na 4,2%
Lipsa trombocitelor (sânge vechi sau reconstituit din hematii şi plasmă) – risc
de trombocitopenie; precauţii: transfuzie de trombocite la sfârşitul EXT (şi
chiar şi la jumătatea EXT dacă există risc de hemoragie)
Anticoagulantul – citrat-fosfat-dextroză induce: scăderea pH-ului, scăderea
calciului ionic şi a magneziului din ser (precauţii: administrarea de calciu
gluconic 10% 0,5-1 ml la fiecare 100 ml de sânge schimbat şi dacă apar
tahicardie sau aritmii inexplicabile) şi scăderea glicemiei (rebound) după
finalizarea EXT (precauţii: perfuzie cu glucoză 5% 5 mg/kgc/min după EXT,
monitorizarea glicemiei)
Infecţii: bacteriemie, hepatită, infecţie cu citomegalvirus, HIV
Sânge incompatibil: şoc transfuzional
Legate de cateterizare: infecţie, vasospasm, embolie (aer, cheaguri de sânge),
tromboze, perforaţii viscerale, perforaţii vasculare cu hemoragie
Alte complicaţii: hemodinamice (pierderi de sânge cu hipotensiune, supraîncărcare de
volum cu insuficienţă cardiacă congestivă secundară), anemie/policitemie, nevoie
suplimentară de oxigen, apnee, bradicardie, acidoză respiratorie prin hipoventilaţie (de
evitat datorită riscului crescut de depozitare a bilirubinei în creier, monitorizarea
gazelor sangvine şi corecţie prin asistarea corectă a respiraţiei), enterocolită
ulceronecrotică (mai ales în cazul folosirii venei ombilicale), hipotermie, deces (rar).
Exsangvinotransfuzia parţială (EXTP)

Indicaţii: Creşterea hematocritului (Ht) în caz de anemie severă la nou-născutul cu


instabilitate cardiovasculară care nu tolerează transfuzia de masă eritrocitară
(MER), extrem de rar necesară
Corecţia policitemiei pentru prevenirea apariţiei sd. de hipervâscozitate: Ht
venos sau central peste 70% la nou-născutul asimptomatic, Ht venos sau
central peste 65% la nou-născutul simptomatic (uneori şi la Ht de 60-65%);
controversată: duce la dispariţia simptomelor sau previne apariţia acestora dar
nu ameliorează prognosticul pe termen îndelungat.

Volumul necesar pentru EXTP:


În cazul anemiei severe: corecţia se face cu MER O Rh negativ
volum necesar (ml) = (Htdorit – Htpacient) / (HtMER – Htpacient) X greutatea n.n.(kg) X 90
(ml/kgc)
În cazul policitemiei: EXTP se face cu ser fiziologic (NaCl 0,9%) sau Plasmanate® (albumina
5% şi plasma proaspătă congelată conţin proteine şi cresc vâscozitatea sângelui)
volum necesar (ml) = (Htpacient – Htdorit) / Htpacient X greutatea n.n. (kg) X 90 (ml/kgc)
unde Ht dorit este de 50-55% iar 90 (ml/kgc) reprezintă volemia nou-născutului cu
anemie sau policitemie

Linii vasculare utilizate în EXTP:


Artera ombilicală: cateterul trebuie plasat în aorta descendentă, sub nivelul L3
Vena ombilicală: cu cateterul plasat în orice poziţie în care apare flux continuu de
sânge, linia fiind folosită doar pentru extragerea de sânge şi serul fiziologic este
infuzat pe o linie venoasă periferică sau cu cateterul plasat în vena cavă inferioară la
intrarea în atriul drept se poate efectua EXTP prin metoda extragere-infuzie
Arteră periferică pentru extragere şi venă periferică pentru infuzie: cea mai sigură,
tehnic mai dificilă, durată prelungită

Tehnica EXTP în policitemie:


Pregătirea pentru EXTP: aceleaşi ca şi pentru EXT
Se începe prin extragerea unui volum de sânge şi se continuă cu infuzarea unui volum
identic de ser fiziologic (cel mai adesea), se folosesc volume de 5 ml/kgc
Se continuă fie în paralel, fie succesiv până la schimbarea întregului volum precalculat
pentru obţinerea Ht dorit

Precauţii: Monitorizarea pH-ului, gazelor sangvine, TA şi a semnelor vitale


Determinarea Ht şi a numărului de trombocite la sfârşitul EXTP
Urmărirea apariţiei complicaţiilor legate de cateterizare
Amânarea alimentaţiei per os timp de 2-4 ore după EXTP
Montarea unei perfuzii glucozate pentru profilaxia hipoglicemiei.

Riscuri şi complicaţii: rare, legate mai ales de cateterizarea vasculară (mai ales în cazul
liniilor ombilicale): infecţii, tromboze, perforaţii vasculare, hemoragii.

Valorile orientative ale hemoglobinei şi hematocritului la diferite vârste de gestaţie:


Ht (%) Hb (g%) VG
45 14,5 28
47 15 32
53 16-17 37-40
Transfuzia de sânge şi produse de sânge la nou-născut – principii generale

Generalităţi: transfuzia de sânge este o metodă uzuală de corecţie a pierderilor acute de sânge
şi hipovolemiei la nou-născut şi prematur şi a anemiei prematurului; efectele transfuziei sunt
minime dacă se foloseşte pentru corectarea unei creşteri ponderale nesatisfăcătoare, apneii
recurente, dificultăţilor alimentare, tahipneei sau tahicardiei

Cauzele anemiei în perioada neonatală:


Peripartum: hemoragii feto-materne, vasa praevia, circulară strânsă de cordon,
hemoragii antepartum, abruptio placentae
Postnatal precoce: iatrogen, prin recoltări frecvente şi masive de sânge
Postpartum tardiv: anemia prematurului (secundară ratei rapide de creştere, duratei
scurte de supravieţuire a hematiilor şi producţiei scăzute de eritropoietină) şi anemia
hemolitică (prin izoimunizare)

Riscurile transfuziei de sânge şi produse de sânge:


Supraîncărcare de volum (evitabilă prin ritm lent de administrare şi, eventual,
administrare concomitentă de Furosemid)
Izomunizare (evitabilă prin folosirea de filtre leucocitare)
Reacţie de grefă contra gazdă, rară dar fatală (poate fi prevenită prin folosirea de sânge
iradiat)
Anomalii metabolice: hiperpotasemie (se recomandă ritm lent de infuzie şi folosirea
de sânge proaspăt), hipocalcemie şi hipomagneziemie (monitorizarea electroliţilor
serici)
Transmiterea de infecţii: citomegalvirus (se va utiliza sânge CMV negativ sau filtre de
depleţie leucocitară), virusul hepatitei B şi C, HIV (se recomandă screening-ul
sângelui pentru aceşti agenţi)
Enterocolită ulcero-necrotică

Criterii de transfuzie la nou-născut: arbitrare întrucât nu a fost demonstrat un beneficiu clar:


- pierderi acute de sânge peste 10% din volumul sangvin total sau compromitere
cardiovasculară
- Hb sub 12 g/l şi Ht sub 36% în prezenţa unor afecţiuni cardiace sau pulmonare
severe
- Hb sub 10 g/l şi Ht sub 30% dacă nou-născutul se află pe suport respirator cu FiO2
peste 35%
- Hb sub 8 g/l cu reticulocite sub 2% la nou-născutul stabil
- Hb sub 9-10 g/l, reticulocite sub 2 % la nou-născutul cu anemie simptomatică (apnee
cu sau fără bradicardie peste 1 episod/oră sau peste 2 episoade care necesită ventilaţie
cu presiune pozitivă/24 ore), frecvenţă cardiacă peste 180/min peste 24 de ore,
frecvenţă respiratorie peste 80 resp/min peste 24 de ore, spor ponderal sub 10g/kgc/zi
4 zile consecutiv la un aport de peste 120 kcal/kgc/zi, detresă respiratorie care nu
necesită suport respirator dar este necesar un FiO2 sub 35%)

Verificări pretransfuzionale obligatorii pentru evitarea reacţiilor transfuzionale: identificarea


corectă a probelor de sânge pentru analize şi a pacientului de transfuzat, grup de sânge şi Rh
la nou-născut şi mamă, verificarea probei de compatibilitate de către două persoane,
verificarea sângelui de transfuzat de către două persoane, notarea tuturor analizelor şi
gesturilor în foaia de observaţie
Tranfuzia propriu-zisă:
Obţinerea consimţământului părinţilor
La nou-născutul prematur stabil: masă eritrocitară – MER – izogrup izoRh (concentrat
eritrocitar) 20 ml/kgc lent, în 4 ore (creşte Ht cu 1% pentru fiecare 1 ml/kgc MER
transfuzat), eventual şi Furosemid 1 mg/kgc i.v. la începutul transfuziei
În cazul hemoragiei acute: sânge integral sau MER izogrup izoRh sau O Rh neg – 20
ml/kgc (sau mai mult dacă se estimează pierderi mai mari) în ritm ajustat în funcţie de
răspuns (cedează tahicardia) (minim 30 min)
Se va utiliza sânge CMV negativ, iradiat şi filtrat pentru depleţie leucocitară

Profilaxia nevoii de transfuzie:


Clamparea tardivă a cordonului ombilical (creşte hematocritul şi scade riscul de
hemoragie intraventriculară), minimalizarea pierderilor iatrogene (minim de recoltări
şi folosirea de micrometode), transfuzii autologe
Administrarea de eritropoietină (200-300 U/kgc/zi s.c. la 2 zile asociat cu fier 6
mg/kgc/zi) s-a demonstrat a avea beneficii limitate în ceea ce priveşte profilaxia
tranfuziilor neonatale

Alte recomandări:
Reducerea numărului de donori prin folosirea de sânge de la acelaşi donor (pachete
pediatrice)
Descurajarea părinţilor de a dona sânge pentru nou-născut (risc crescut de transmitere
de virus hepatitic B şi C, costuri mai mari)

View publication stats