DIRECCIÓN DE PREVISIÓN DE CARABINEROS DE CHILE

RUT: 61.513.000-1
21 de Mayo 592 - Santiago
Fono: 44 22 77 000 * Email: dipreca@dipreca.cl

BONO DE ATENCIÓN MÉDICA

FECHA DE EMISIÓN : 22/05/2019 NÚMERO DE BONO :
1605911078
INFORMACIÓN BENEFICIARIO
Beneficiario POLETTE ALEXANDRA Número de C.M.C. 1-961098-3
SEPULVEDA SANZANA
RUT Beneficiario 23.471.817-7
Imponente ANGELO ANDRES SEPULVEDA Número de C.M.C. 1-961098-0
CARVAJAL
RUT Imponente 13.764.844-K Nombramiento INSTITUCIONAL

IDENTIFICACIÓN PRESTADOR
Prestador CENTRO ESPECIALIDADES RUT Prestador 96.680.980-9
MEDICAS DEL ELQUI
Ciudad LA SERENA

IDENTIFICACIÓN EMISOR
Emisor ANGELO ANDRES SEPULVEDA RUT Emisor 13.764.844-K
CARVAJAL
Ciudad Firma

Código Nombre Prestación Valor Cargo Cargo Copago

Prestación Dipreca Seguro
1 (01) CONSULTAS MEDICAS
Totales $
VÁLIDO HASTA : 21/06/2019

4 333795 600855

Firma:
Nombre:
Rut:
Quién firma, declara que no hay oportunidad para la atención, y acepta la
derivación al extra sistema con las implicaciones que pudiera significar según
las normativas.

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