Capítulo 32
Lesiones de la tríada terrible
del codo
Robert Z. Tashjian, MD
I. Aspectos generales
A. Las luxaciones de codo se dividen en simples (sin frac-
tura asociada) y complejas (con fractura asociada).
B. Las lesiones de la tríada terrible se refieren a luxacio-
nes complejas de codo que incluyen la luxación pos-
terolateral de codo la fractura del cuello o de la ca-
beza del radio y una fractura de apófisis coronoides.
Se caracterizan históricamente por malos resultados,
secundarios a la inestabilidad persistente, la rigidez y
la artrosis.
C. Generalmente, el tratamiento conservador tiene un
papel limitado en el tratamiento de las lesiones de la
tríada terrible.
D. El tratamiento quirúrgico utilizando un protocolo
estándar de fijación de la fractura coronoidea, si es
posible, junto con fijación de la fractura de la cabeza
del radio o su reemplazo y la reparación de los liga-
mentos laterales puede dar lugar a resultados fiables.
1. Un protocolo quirúrgico estandarizado da lugar
a una flexión media del arco de 112° y el 77% de
resultados buenos o excelentes.
2. Las complicaciones incluyen rigidez, formación de
hueso heterotópico, infección, neuropatía cubital,
inestabilidad persistente, no consolidación y conso-
lidación viciosa. La cirugía de revisión es necesaria
entre el 20% y el 25% de los casos.
II. Biomecánica y fisiopatología
A. Los componentes estabilizadores primarios del codo
involucrados en las lesiones de la tríada terrible son
la cabeza del radio, la coronoides, las estructuras li-
gamentosas (los ligamentos colaterales medial y late-
ral), y el mecanismo extensor común.
Ni el Dr. Tashjian ni ningún miembro de su familia inme-
diata han recibido regalías, ni tienen acciones ni opciones
sobre acciones de ninguna empresa comercial o institu-
ción relacionada directa o indirectamente con el tema de
este capítulo.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1. Apófisis coronoides: es un importante estabiliza-
dor anterior y en varo de la articulación cúbito-
humeral.
a. Los componentes anatómicos de la apófisis
coronoides son la punta, el cuerpo, la cara an-
terolateral y la faceta anteromedial. La clasifi-
cación de las fracturas de O’Driscoll se basa en
la localización de la fractura en estas subregio-
nes.
3: Traumatología
b. Biomecánicamente, la apófisis coronoides pro-
porciona resistencia a la subluxación posterior
al superar los 30° de flexión. Fracturas peque-
ñas (< 10% de la altura) han demostrado tener
poco efecto sobre la estabilidad del codo.
c. En la escisión radial con ligamentos intactos,
la resección del 30% de la coronoides deses-
tabiliza completamente la articulación cúbito-
humeral, aunque la estabilidad se restaura con
la sustitución radial. En defectos coronoideos
más grandes (resección del 50% al 70%), la
estabilidad no puede ser restaurada únicamen-
te mediante la sustitución de la cabeza del ra-
dio.
d. La fractura de la apófisis coronoides en este
tipo de lesión es típicamente sencilla, trans-
versal y pequeña (O’Driscoll tipo 1; < 30% de
la altura); la altura media es del 35% de la
altura total de la coronoides. Basándonos en
los datos biomecánicos de la restauración de
la estabilidad articular, la mayoría deben ser
reparadas.
e. El fragmento de coronoides siempre tiene algo
de cápsula anterior adjunta, que puede ser útil
para la reparación de los tejidos blandos de la
fractura.
2. Cabeza del radio.
a. La cabeza del radio es un importante esta-
bilizador secundario del valgo. Proporciona
aproximadamente el 30% de la estabilidad en
valgo con los ligamentos mediales intactos.
b. La cabeza del radio también es un restrictor
principal de la inestabilidad rotatoria postero-
lateral.
339
 Sección 3: Traumatología
Figura 1 La ilustración muestra la anatomía de los ligamentos colaterales medial (A) y lateral (B) del codo. (Reproducida de
Tashjian RZ, Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(5):278-286.)
c. En estudios biomecánicos con ligamentos in-
tactos, la extirpación aislada de la cabeza del
radio conduce a una mayor laxitud rotatoria.
3: Traumatología
La extirpación de la cabeza del radio y una
fractura del 30% de la coronoides con liga-
mentos intactos resulta en una subluxación
incluso con ligamentos intactos. Clínicamen-
te, se ha demostrado que la extirpación de la
cabeza del radio en lesiones de la tríada terri-
ble sin reparación de ligamentos da lugar a un
50% de reluxación a los dos meses.
d. La restauración completa de la superficie arti-
cular de la cabeza del radio, con la reparación
o con la sustitución, es necesaria para restau-
rar la estabilidad del codo en las lesiones de la
tríada terrible.
3. Complejo ligamentoso lateral (Figura 1).
a. El ligamento colateral lateral (LCL) está siem-
pre dañado en la lesión de la tríada terrible y
por lo general presenta avulsión del epicóndilo
lateral con una porción de los músculos exten-
sores.
b. El complejo del LCL es la contención primaria
de la inestabilidad rotatoria posterolateral del
codo; evita la rotación externa del radio y el
cúbito en relación con el húmero.
c. Los componentes del complejo del LCL in-
cluyen el ligamento cubital colateral lateral
(LCCL), el ligamento colateral radial y el liga-
mento anular.
4. Ligamento colateral medial (LCM, Figura 1).
a. La porción anterior del LCM es el estabilizador
más importante de estrés en valgo del codo.
b. En un LCM incompetente, la cabeza del ra-
dio se convierte en un estabilizador secundario
muy importante ante la inestabilidad en valgo.
340 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
c. En las lesiones de la tríada terrible, pueden
obtenerse excelentes resultados sin la repara-
ción del LCM si todas las fracturas articu-
lares y el LCL se reparan o se reconstruyen.
La reparación del LCM se puede realizar en
casos raros en los que no se puede lograr la
estabilidad.
B. Mecanismos de lesión
1. Típicamente, una caída sobre un brazo extendido
con una fuerza axial y el antebrazo en valgo y en
supinación; la lesión comienza con la disrupción
del LCL, seguida de la disrupción de la cápsula
anterior y posiblemente también la disrupción del
LCM, con fracturas de la cabeza del radio y de la
coronoides.
2. Las lesiones de la tríada terrible difieren de las
fracturas de la faceta anteromedial de la coronoi-
des, que también se producen con una luxación
del codo. Una deformidad en varo, dirigida poste-
romedialmente, produce lesión del LCL y la frac-
tura de la faceta anteromedial de la coronoides.
La cabeza del radio permanece preservada.
III. Evaluación
A. Anamnesis: Típicamente, la historia revela una caí-
da sobre un brazo extendido; la luxación se puede
dar como resultado tanto de lesiones de alta energía
como de lesiones de baja energía.
B. Exploración física
1. Piel: la equimosis medial puede sugerir una lesión
del lado medial.
2. Articulación radio-cubital distal: se debe descar-
tar una lesión de Essex-Lopresti.
C. Estudios de imagen
 Capítulo 32: Lesiones de la tríada terrible del codo

3: Traumatología
Figura 2 Las ilustraciones muestran la clasificación de Mason de las fracturas de la cabeza del radio. A, Tipo I: no desplazada.
B, Tipo II: fractura articular parcial desplazada. C, Tipo III: fractura conminuta. D, Una lesión de tipo IV que muestra
una luxación cúbito-humeral ipsilateral asociada. (Reproducida de Mathew PK, Athwal GS, King GJW: Terrible triad
injury of the elbow: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(3):137-151.)

1. Radiografías anteroposteriores (AP) y laterales de

la prerreducción y postreducción del codo; se de-
ben analizar las radiografías para descartar frac-
turas asociadas del cóndilo y de la tróclea.
2. Radiografías posteroanteriores (PA) y laterales de
la muñeca y del antebrazo, cuando esté indicado.
3. Imágenes más sofisiticadas se obtienen rutinaria-
mente, específicamente tomografía computariza-
da (TC) con reconstrucción tridimensional para
clasificar mejor las fracturas del radio proximal y
de la coronoides.
IV. Clasificación
A. Los sistemas de clasificación se han desarrollado
en función de cada una de las lesiones de la tría-
da terrible, especialmente la cabeza del radio y las
fracturas de la apófisis coronoides (Figuras 2, 3 y
4).
B. Por definición, una tríada terrible debe incluir una
luxación posterolateral del codo, con fracturas de la
coronoides y de la cabeza del radio.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 341
 Sección 3: Traumatología

Figura 3 Las ilustraciones muestran la clasificación de Regan y Morrey de las fracturas de la apófisis coronoides. A, Tipo I:
avulsión simple. B, Tipo II: porción simple o conminuta que implica aproximadamente el 50% de la apófisis coronoides.
C, Tipo III: fractura que afecta a más del 50% de la articulación. (Reproducida de Tashjian RZ, Katarincic JA: Complex
elbow inestability. J Am Acad Orthop Surg 2006;14(5):278-286.)

y cuyo codo se mantenga estable a través de una

gama completa de movimiento de flexión/exten-
sión del codo en rotación neutra se pueden mane-
jar sin cirugía.
2. El manejo incluye una semana de inmovilización,
seguida de movilización progresiva. Se deben rea-
3: Traumatología

lizar radiografías seriadas en intervalos cortos de

B. Tratamiento quirúrgico
Figura 4 La tabla y la ilustración muestran el sistema de
clasificación de O’Driscoll de las fracturas coronoi-
deas, incluyendo la punta, la faceta anteromedial
y las fracturas basales. (Reproducidas de Tashjian
RZ, Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am
Acad Orthop Surg 2006;14(5):278-286.)
V. Tratamiento
A. Tratamiento no quirúrgico
1. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento
quirúrgico. Sólo aquellos pacientes que, tras la re-
ducción, tengan articulaciones cúbito-humerales
y radio-humerales congruentes, tengan fracturas
del cuello o de la cabeza del radio no desplazadas
tiempo para confirmar la curación de fracturas y
el mantenimiento de una reducción estable.
1. Generalidades: debe aplicarse un enfoque siste-
mático, incluyendo la reparación o reemplazo de
las fracturas sustanciales de cabeza del radio, fija-
ción de las fracturas de coronoides y reparación
del LCL, seguido de procedimientos adicionales
(reparación del flexor pronador/LCM, fijación ex-
terna dinámica o estática) sólo si no se obtiene la
estabilidad (Figura 5).
2. Abordaje quirúrgico.
a. Dos incisiones primarias: lateral (con un abor-
daje medial adicional si es necesario) o poste-
rior.
b. El abordaje profundo hasta el codo se realiza
a través de los músculos extensores laterales,
a través del intervalo de Kocher (entre el ex-
tensor cubital del carpo y el ancóneo) o bien a
través de una división del extensor común de
los dedos (ECD). La extensión distal de la divi-
sión del ECD puede dañar el nervio interóseo
posterior y la extensión distal del intervalo de
Kocher puede dañar el LCL. Si se utiliza el in-
tervalo de Kocher, el intervalo de Kaplan (en-
tre el extensor radial largo del carpo y el ex-
tensor común) también se puede utilizar para
aumentar el acceso a la articulación anterior y
a la apófisis coronoides (Figura 6).
3. Tratamiento de la fractura de cabeza del radio: el
tratamiento quirúrgico de las fracturas de la ca-
beza del radio en las lesiones de la tríada terrible

342 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 32: Lesiones de la tríada terrible del codo

3: Traumatología
Figura 5 Algoritmo que representa el manejo quirúrgico de las lesiones de la terrible tríada. a Osteotomía del cuello para
preparar el reemplazo de la cabeza del radio; si el tamaño del fragmento es menor del 25% de la cabeza del radio, la
extirpación del fragmento puede ser considerada. b Las fracturas de coronoides de tipo I pueden no requerir repara-
ción. (Reproducida de Mathew PK, Athwal GS, King GJW: Terrible triad injury of the elbow: Current concepts. J Am
Acad Orthop Surg 2009;17(3):137-151.)

incluye la extirpación del fragmento, la reducción
abierta y fijación interna o la artroplastia de la
cabeza del radio. Las fracturas de la cabeza del
radio deben ser reparadas o reemplazadas a me-
nos que impliquen menos del 25% de la superficie
articular y no sean críticas para la estabilidad del
codo. La cabeza del radio nunca debe ser resecada
y dejada sin reemplazar en una reparación de la
tríada terrible.
a. La extirpación del fragmento es razonable
para los pequeños fragmentos no reparables
(< 25% al 30%) que no se articulan con la es-
cotadura sigmoidea menor si se logra la esta-
bilidad del codo después de la reparación de
la coronoides y del LCL. Si no se restaura la
estabilidad, entonces debe realizarse la artro-
plastia.
b. La fijación del radio proximal debe ser con-
siderada en las fracturas del cuello radial con
conminución limitada del cuello o en fracturas
articulares parciales con un único fragmento,
no conminutas (más de un fragmento aumenta
el riesgo de fracaso).
c. La fijación de los fragmentos de la cabeza del
radio puede ser realizada con tornillos sin ca-
beza avellanada.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 343
 Sección 3: Traumatología
Figura 6 Fotografía intraoperatoria que muestra una vista
lateral de la ubicación relativa del abordaje de Kaplan
(línea a), el abordaje de Kocher (línea b), y el abordaje
de la división del extensor común de los dedos (línea c),
en un codo derecho. (Reproducida de Cheung EV,
Steinmann SP: Surgical approaches of the elbow. J Am
Acad Orthop Surg 2009;17(5):325-333.)
Figura 7 Fijación de la fractura de coronoides usando una
d. La fijación con placa es útil para las fracturas
3: Traumatología
del cuello y se debe colocar en la zona segura,
donde el radio no se articula con la articula-
ción radiocubital proximal. La placa se debe
colocar directamente lateral con el brazo en
rotación neutra.
e. Artroplastia de cabeza del radio: indicada en
pacientes con fracturas conminutas Mason III,
fracturas del cuello quirúrgico con conminu-
ción importante del cuello o fracturas parcia-
les de la cabeza del radio con dos o más piezas;
si existe algún grado de conminución del cue-
llo, dos tercios del diámetro del eje pueden ser
utilizados para apoyar la prótesis.
f. El sobredimensionamiento limitará sustancial-
mente el rango de movimiento del codo, espe-
cíficamente la flexión, y dará lugar a dolor y a
erosión capitelar.
g. Una mayor longitud de la cabeza del radio
permite que la superficie proximal de la artro-
plastia de la cabeza del radio pueda alinearse
con el extremo proximal de la escotadura sig-
moidea menor.
h. La extirpación de la cabeza del radio está con-
traindicada en las lesiones de la tríada terrible,
con altos índices de inestabilidad recurrente,
artrosis progresiva y dolor.
4. Tratamiento de las fracturas de coronoides: según
los datos biomecánicos, es necesario fijar la mayoría
de las fracturas de la coronoides, con la posible ex-
clusión de piezas muy pequeñas (< 10% de altura).
a. La mayoría de las fracturas se pueden reparar
con una técnica de suturas de agarre fijo a tra-
vés de túneles en el hueso anudadas sobre la
cara posterior del cúbito proximal (Figura 7).
344 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
reparación de Lasso, en la que se coloca una sutu-
ra alrededor de una pequeña pieza de coronoides
y de la cápsula anterior y, posteriormente, se
pasa a través de agujeros de perforación a la cara
posterior del cúbito. (Reproducida de Tashjian RZ,
Katarincic JA: Complex elbow inestability. J Am
Acad Othop Surg 2006;14(5):278-286.)
b. La reparación con sutura de Lasso se ha demostra-
do que es más estable intraoperatoriamente que la
sutura de anclaje o el tornillo de fijación. La fija-
ción con tornillo se asocia a una mayor incidencia
de fracaso del implante y la fijación de anclaje con
una mayor incidencia de no consolidación.
c. Las fracturas de faceta basales o anteromedia-
les se asocian con mucha menor frecuencia a
una lesión clásica de tríada terrible (luxación
posterolateral).
d. Las fracturas de coronoides más grandes sue-
len necesitar fijación a través de un abordaje
medial. El acceso a la coronoides medial se
realiza mejor entre las dos cabezas del múscu-
lo flexor cubital del carpo. La fijación se puede
realizar con una placa en forma de T o en for-
ma de L de 2.0 o de 2.4.
5. Complejo del LCL.
a. El complejo del LCL debe repararse después
de la fijación de la coronoides y de la fijación
o artroplastia de la cabeza del radio; la repara-
ción se puede realizar con túneles óseos o con
suturas de anclaje.
b. El complejo del LCL en ocasiones se avulsiona
del epicóndilo con el extensor común (las pér-
didas de sustancia y las rupturas distales son
infrecuentes) y debe ser reparada como una
unidad hasta el origen del complejo del LCL.

c. El ligamento LCCL necesita ser reparado has-
ta su punto isométrico, que está en el centro
del cóndilo humeral, aproximadamente 2 mm
anterior al epicóndilo lateral.
6. Procedimientos adicionales (reparación del LCM,
fijación externa).
a. El codo deberá moverse a través de un rango
completo de flexión y extensión en rotación
neutra bajo fluoroscopia. Si la articulación
cúbito-humeral es persistentemente inestable
(se luxa en extensión), deben aplicarse otras
medidas para restaurar la estabilidad.
b. Si la inestabilidad persiste, el LCM, junto con
los flexores/pronadores, debe ser reparado. Si
la inestabilidad aún persiste, debe utilizarse fi-
jación externa estática o dinámica. La fijación
externa del codo se puede utilizar cuando la
reparación de las lesiones óseas y de los com-
plejos de los ligamentos laterales y mediales no
restauran la estabilidad. Esto suele ser una de-
cisión intraoperatoria basada en la estabilidad
durante el rango de movimiento evaluado por
fluoroscopia.
c. Una ligera diástasis cúbito-humeral persistente
vista en la radiografía lateral se puede contro-
lar después de la operación; el ensanchamiento
residual a menudo resulta de los flexores del
antebrazo incompetentes, que deben ser trata-
dos con ejercicios flexores activos y el evitar el
estrés en varo.
VI. Complicaciones
A. La reintervención es relativamente frecuente (20% al
25%) tras la fijación de las lesiones de la tríada terrible.
B. Las complicaciones incluyen rigidez grave, formación
de hueso heterotópico, infección, artrosis postraumá-
tica, neuropatía cubital, inestabilidad persistente, no
consolidación y consolidación viciosa.
1. Rigidez: alrededor del 10% de los casos requie-
ren de liberación quirúrgica para tratar la rigidez
patológica; el procedimiento a menudo incluye la
exéresis de las osificaciones heterotópicas y la ex-
tracción del material quirúrgico.
2. Osificación heterotópica: ocurre en aproximada-
mente el 10% de los casos; también puede dar
lugar a sinostosis, lo que limita la rotación del an-
tebrazo, y crea restricción del arco de flexión.
3. Infección: relativamente poco frecuente, a ex-
cepción de las infecciones de la entrada de los
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
Capítulo 32: Lesiones de la tríada terrible del codo
clavos, que ocurren en aproximadamente el 40%
al 50% de los casos si se utiliza un fijador exter-
no.
4. Artrosis postraumática: relativamente común (60%
a 70%), aunque por lo general no se expresa clí-
nicamente y no afecta a los resultados ni el rango
de movimiento.
5. Lesión neurovascular: la neuritis cubital es la más
frecuente (aproximadamente 10%).
6. Inestabilidad recurrente: muy poco frecuente
(5%) si se utiliza el protocolo estandarizado ac-
tualizado anteriormente mencionado, en lugar de
confiar en datos históricos, que muestran una alta
tasa de inestabilidad persistente después del trata-
miento quirúrgico.
VII. Rehabilitación
A. La rehabilitación postoperatoria es variable y de-
pende del cirujano. Por lo general, los brazos suelen
3: Traumatología
inmovilizarse en 90° de flexión durante la primera
semana y luego se inician ejercicios de movilización.
Con un LCM intacto, muchos autores sitúan el brazo
en pronación para proteger la reparación del LCL.
En un LCM comprometido con un LCL reparado, el
codo debe ser colocado en rotación neutra.
B. La flexión/extensión y la supinación/pronación pasi-
va y activa asistidas se inician en la semana 1 y con-
tinúan de la semana 1 a la 6 del postoperatorio.
C. Los ejercicios de flexión/extensión se realizan en de-
cúbito supino con el brazo por encima de la cabeza
en pronación completa para proteger la reparación
del LCL.
D. La extensión del codo está limitada a 30°, y el límite
se reduce progresivamente hasta la extensión com-
pleta durante las primeras seis semanas del postope-
ratorio. Se puede utilizar un soporte del codo articu-
lado que limite la extensión total, pero que permita
la flexión y la extensión.
E. A las seis semanas, se retira el soporte articulado,
permitiendo la elevación limitada y con estiramientos
contínuos.
F. El fortalecimiento se inicia a las 8-12 semanas. Se
permite el uso sin restricciones hacia los 4,5-6 meses
del postoperatorio.
G. El estiramiento estático progresivo se inicia entre las
10 y las 12 semanas, si existe preocupación por el de-
sarrollo de rigidez, y continua durante 8-12 semanas
antes de considerar la liberación quirúrgica.
345
 Sección 3: Traumatología
Puntos clave a recordar
1. Las lesiones de la tríada terrible del codo se refieren
a luxaciones complejas que incluyen luxación poste-
rolateral del codo, fractura de la cabeza o del cuello
del radio y una fractura de apófisis coronoides.
2. La reparación del LCM no se requiere como parte
de una reparación de la lesión de la tríada terrible a
menos que exista una inestabilidad persistente tras
la fijación de la fractura de coronoides, la repara-
ción o reconstrucción de la cabeza del radio y la
reparación del LCL.
3. Las fracturas de la faceta anteromedial de la co-
ronoides normalmente no se asocian con lesiones
de la tríada terrible. El mecanismo de inestabilidad
del codo por una lesión de la faceta anteromedial
resulta de una fuerza dirigida posteromedialmente
en varo en lugar de una fuerza dirigida posterolate-
ralmente en valgo como se observa típicamente en
una lesión en la tríada terrible.
4. Las fracturas de la cabeza del radio deben ser
reparadas o reemplazadas a menos que involucren
3: Traumatología
menos del 25% de la superficie articular y no sean
críticas para la estabilidad del codo. La cabeza del
radio nunca debe ser resecada y dejada sin reempla-
zar en una reparación de la tríada terrible.
5. La mayoría de las fracturas de la apófisis coronoides
deben repararse, con la posible excepción de las
fracturas pequeñas de la punta (< 10% de la altura).
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346 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
6. El ligamento LCCL necesita ser reparado hasta su
punto isométrico, que está en el centro del cóndilo
humeral, aproximadamente 2 mm anterior al epi-
cóndilo lateral.
7. Una ligera diástasis cúbito-humeral vista en la radio-
grafía lateral se puede monitorizar postoperatoria-
mente.
8. Las complicaciones son muy comunes, con un 25%
de pacientes que requieren reoperación. Las razones
más comunes son la rigidez, la formación de hueso
heterotópico y la neuritis cubital. La inestabilidad
persistente, utilizando técnicas de fijación y el algo-
ritmo de cirugía actuales, es poco común en compa-
ración con la observada utilizando procedimientos
históricos.
9. La fijación externa del codo se puede utilizar
cuando la reparación de las lesiones óseas y de los
complejos de los ligamentos laterales y media-
les no restaura la estabilidad. Esto suele ser una
decisión intraoperatoria basada en la estabilidad
durante el rango de movimiento evaluado por
fluoroscopia.
10. Durante la rehabilitación con un LCM intacto,
muchos autores sitúan el brazo en pronación para
proteger la reparación del LCL. En un LCM com-
prometido con un LCL reparado, el codo debe ser
colocado en rotación neutra.
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