ENTREVISTA PSICOPEDAGOGICA.

Nombre del niño (a):_______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________________________________ _______
Nombre del padre: __________________________________Edad:________________ _________
Centro de trabajo: __________________________________Teléfono:_____________ _________
Grado escolar: ____________________ Domicilio: _______________________________________
Nombre de la madre: __________________________________Edad:________________________
Centro de trabajo: __________________________________Teléfono:_______________________
Grado escolar: _____________________ Domicilio: ______________________________________

Motivo de Consulta
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¿Cuándo comenzó este problema?

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¿A que lo atribuyen los familiares y la misma niña?

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¿Cómo ha ido evolucionando?

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¿Cómo han intentado solucionarlo los familiares?

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ESTRUCTURA FAMILIAR
Personas que viven con el niño
Nombre Edad Parentesco

ANTECEDENTES FISICOS.
¿Cuántos embarazos tuvo antes que el niño? (_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
Lugar que ocupa el embarazo: ___________________
Aborto clínico o espontáneo? ______________ Especificar las causas. ___________________
Edad del embarazo: _____________
Embarazo planeado o no planeado: ___________________
Acudió al médico durante el periodo de gestación: _________________________________
Sufrió alguna caída durante el embarazo: _______________________________________
Lugar del alumbramiento: ____________________________________________________
Tiempo que duro el trabajo de parto: ___________________________________________
Fue por vía natural o cesárea: ________________________________________________
Estuvo en incubadora: __________________ Fue amamantado: ___________________
¿Qué problemas tuvo durante el embarazo?
Especificando todos los que puedan causar daños, tiempo de gestación y medicamentos
suministrados.
_____rubéola ______ varicela ______ infección de los riñones _____ hipertensión
_____hipotensión _____estados gripales _____ anemia_______ vómitos y mareos (primer
trimestre del embarazo o todo el tiempo necesitó medicamentos) _____asma
______diabetes ______factor RH negativo ______epilepsia ______ intoxicaciones ______
ultrasonido ________ prueba de triple marcador genético.

¿Tomaba algún medicamento durante el embarazo? Si _____ No _______

¿Qué medicamento tomaba? ______________________________________________________
¿Cuánto tiempo lo tomo? ________________________________________________________

LACTANCIA:
¿Qué tiempo fue alimentado con leche materna? ________________________________
Especificar causa ________________
¿Posteriormente, con qué lo alimentaba? ____________________________________________
¿Qué trastornos tuvo? ___________________________________________________________
¿Tuvo buen reflejo de succión? ________
¿Por qué vía se alimentó? Sonda _____goteros ____ otras __________________________
¿Había que estimularlo para alimentarlo? ________________________________________
¿Tomó en biberón? ______ ¿Hasta qué edad? ____________________________________
¿Chupó o succionó el dedo? _____ ¿Hasta cuándo? ____ Especificar si se mantiene ______

DESARROLLO PSICOMOTOR
A los cuentos meses le dieron su primer alimento: ______________________
A qué edad se sentó: __________________________
A qué edad sostuvo la cabeza: ________________________________________
A qué edad comenzó a balbucear _____________________________________________
A qué edad comenzó a gatear: ___________ A qué edad comenzó a caminar ____________
A qué edad dijo su primera palabra: _______________________________________________
Coloración: ________________ Peso: ____________________ Estatura: __________________

Menciona cual es la rutina del niño en un día normal.

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COMENTARIOS:
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