LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OAT (LPLP-OAT)

PUSKESMAS / RS : RSIA FAUZIAH PELAPORAN BULAN/PERIODE: DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KECAMATAN : TULUNGAGUNG PERMINTAAN BULAN/PERIODE : APRIL/ 3 DINKES KAB/KOTA
KABUPATEN : : Tulungagung PUSKESMAS / RS
PROPINSI : Jawa Timur

No Nama Obat Satuan Stok Peneri- Persediaan Pema- Stok Permin Pemberian
Awal maan (4 + 5) kaian Akhir taan APBD I APBD II Program Lain2 JUML ED KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A
1 POT SPUTUM
2
3
B
1
2
3
4

PENEMUAN TRIB.LALU BULAN INI

BTA POS
BTA NEG
ANAK
E.P

Tanggal,
Tanggal Disetujui untuk dikeluarkan Tanggal, Tulungagung, ……………….
Pengelola TB Kab.Tulungagung Pimpinan IFK Tulungagung Yang Menerima Direktur RSIA FAUZIAH Tulungagung

……………………………………….. ……………………………………………………….. dr. Eka Soegiharti

NIP. NIP. NIP. NIP.
 DAFTAR PENERIMAAN BARANG

NO Nama UPK JENIS BARANG JUMLAH TANDA TANGAN

1 BESUKI Poster Laborat TB 1 Set
2 BESOLE Poster Laborat TB 1 Set
3 BANDUNG Poster Laborat TB 1 Set
4 PAKEL Poster Laborat TB 1 Set
5 CAMPURDARAT Poster Laborat TB 1 Set
6 TANGGUNGGUNUNG Poster Laborat TB 1 Set
7 KALIDAWIR Poster Laborat TB 1 Set
8 TUNGGANGRI Poster Laborat TB 1 Set
9 PUCANGLABAN Poster Laborat TB 1 Set
10 REJOTANGAN Poster Laborat TB 1 Set
11 BANJAREJO Poster Laborat TB 1 Set
12 NGUNUT Poster Laborat TB 1 Set
13 BALESONO Poster Laborat TB 1 Set
14 SUMBERGEMPOL Poster Laborat TB 1 Set
15 BENDILWUNGU Poster Laborat TB 1 Set
16 BOYOLANGU Poster Laborat TB 1 Set
17 BEJI Poster Laborat TB 1 Set
18 TULUNGAGUNG Poster Laborat TB 1 Set
19 SEMBUNG Poster Laborat TB 1 Set
20 KEDUNGWARU Poster Laborat TB 1 Set
21 SIMO Poster Laborat TB 1 Set
22 NGANTRU Poster Laborat TB 1 Set
23 PUCUNG Poster Laborat TB 1 Set
24 KARANGREJO Poster Laborat TB 1 Set
25 KAUMAN Poster Laborat TB 1 Set
26 GONDANG Poster Laborat TB 1 Set
27 PAGERWOJO Poster Laborat TB 1 Set
28 SENDANG Poster Laborat TB 1 Set
29 TIUDAN Poster Laborat TB 1 Set
30 DONO Poster Laborat TB 1 Set
31 BANGUNJAYA Poster Laborat TB 1 Set

Tulungagung,

KEPALA BIDANG PMK

dr. Bahrudin Budi Santoso

NIP. 140 225 749
 BON BARANG

KABUPATEN : Tulungagung
PROPINSI : Jawa Timur

Stok Peneri- Pema- Stok

No Nama Barang Satuan Awal maan Persediaan kaian Akhir Permintaan Diberikan KET
Bulan

1 Tuberkulin Tes Vial 0 0 0 0 0 10

Surabaya, Surabaya, Tulungagung, 14 - 12 - 2012

Yang Menerima Wasor TB Yang Menyerahkan An. Kadinkeskab. T.Agung
Wasor TB Provinsi Jawa Timur Gudang………….. Kabid P2PL

Rosdiana Setyo L, SKM ……………………… ……………………… Dra. Triswati Sasmito, M.Kes

NIP. 19690428 199303 2 005 NIP. NIP. NIP. 19581110 198105 2 001
 BON FORMULIR

KABUPATEN : Tulungagung
PROPINSI : Jawa Timur

No Stok Peneri- Persediaan Pema- Stok

Permintaan Diberikan KET
Nama Barang Satuan Awal maan (4 + 5) kaian Akhir
Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11

1 Form TB.01 Lembar 50 0 50 50 0 500

2 Form TB.02 Lembar 50 0 50 50 0 500

3 Form TB.09 Lembar 10 0 10 10 0 100

4 Form TB.10 Lembar 7 0 7 7 0 50

5 Sputum Pot Buah 500 0 500 300 200 1000

Tulungagung, 12 Juli 2012

Yang Menerima Tanggal, Tanggal, An. Kepala Dinas Kesehatan
Staf P2 Wasor TB Prov Jatim Yang Menyerahkan Kabupaten Tulungagung
Kabid P2PL

Nanik Yuni Purwanti ……………………… ……………………… Dra. Triswati Sasmito, M.Kes

NIP.19620610 198311 2 003 NIP. NIP. NIP. 19581110 198105 2 001