Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hepatita → orice fel de inflamatie acuta sau cronica a hepatocitului, care poate fi
determinata de nenumarate cauze; (*) cea mai frecventa cauza este infectia virala (*).
Hepatitele, din punct de vedere clinic, nu sunt extrem de sugestive, avand drept simptome:
astenia fizica si psihica, durerile musculare, tulburari pseudodigestive foarte nespecifice (inapetenta,
dureri epigastrice difuze nelocalizate, balonare) si tulburari pseudogripale (durerile musculare +/−
articulare).
Simptomatologia clasica de hepatita: icter + hepatomegalie dureroasa la palpare (se
intalneste rar); (*) icterul clinic apare cand bilirubina depaseste 2,5 mg; debuteaza la nivelul
conjunctivei si se intinde la tegumente; hepatomegalia se detecteaza in urma unui examen clinic
atent.
Aceste tulburari pot fi determinate de o serie de virusuri cu tropism primar pentru hepatocit:
virusurile hepatitice.
Virusurile hepatitice A si E se transmit preponderent digestiv/enteric/fecal-oral. Aceste
hepatite sunt, de obicei, boli usoare, autolimitante, care progreseaza pe parcursul a 10-14 zile, dupa
care se remit complet, fara niciun fel de sechela sau restrictii (alimentare, efort fizic) si fara tendinta
catre cronicizare.
Hepatitele B, C, D – se transmit preponderent pareneteral, mai exact percutan si permucos,
prin intermediul unor solutii de continuitate la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Transmiterea in
cazul HIV si aplica si in cazul virusurilor hepatitice (instrumentar chirurgical, seringi, contact
sexual, etc.). In afara de aceasta cale de transmitere, un element comun il reprezinta si tendinta la
cronicizare, dand hepatite cronice care progreseaza catre hepatita cronica agresiva, cu fibroza
hepatica masiva, ciroza si potential carcinom hepatocelular.
(!) Toate cele 3 virusuri au potential oncogen si pot determina cancer hepatic primitiv (!)
Virusul hepatitic B
Ciclul replicativ
Virusul patrunde in hepatocit, moment in care polimeraza virala este activata si completeaza
catena scurta, incompleta, generand astfel un ADN complet dublu catenar si complet circularizat,
cunoscut sub numele de ADNccc (covalent enclosed circular DNA); acesta are cele 2 catene
complementare intregi si circularizate.
Penetrarea virusului in hepatocit este un fenomen incomplet cunoscut, fiind descris recent
un receptor − polipeptid implicat in transportul Na si taurocolatilor, folosit si de virusul hepatitic B.
In nucleu se activeaza polimeraza virala care va completa spira scurta din catena de ADN si
va genera ADNccc. Primul lucru important in ciclul replicativ este persistenta ADNccc in forma
epizomala, asigurand un rezervor intrahepatocitar permanent. (*) Aceste rezervor se face de la
inceputul infectiei si persista atat la cei cronici, cat si la cei aparent vindecati, care raman astfel cu un
risc rezidual de dezvoltare a unui carcinom hepatocelulalar.
Acelasi ADNccc este si forma competenta a virusului, pe aceasta matrita generandu-se un
ARN mesager desfacut, liniar, relaxat, alcatuit din mai multe specii:
a. O parte care realizeaza traducerea proteinelor virale de suprafata;
b. O parte care reprezinta ARN-ul pregenomic, care va fi intermediar replicativ al virusului;
acest intermediar se asociaza cu polimeraza virala si se uneste cu capsida virala. Polimeraza virala
joaca de aceasta data rol de reverstranscriptaza, foloseste matrita ARN-ului pregenomic pentru a
sintetiza ADN initial monocatenar.
(*) Matrita va fi degradata sub actiunea polimerazei virale, deci are si rol de ARN-za (*)
Se recruteaza o serie de factori celulari care contribuie la formarea genomului, realizand
tranzitia din forma initiala la cea partial dublu catenara si partial circularizata.
(!) Aceasta etapa de reverstranscriere este o particularitate cu totul deosebita, facand din
virusul hepatitic B un corespondent intre specia virusurilor hepatitice si HIV (!)
Odata format acest virion incomplet, care contine genomul viral si capsida, este directionat
catre membrana hepatocitara, unde are loc formarea virionilor progeni care se unesc cu antigenele
de suprafata si se elibereaza prin inmugurire, iar antigenele virale suplimentare, care nu se unesc
cu genomul viral, formeaza niste particule autoasamblate, vide, care nu sunt infectioase, dar sunt
inalt imunogene si stimuleaza raspunsul imun. (*) Cele mai numeroase sunt particulele vide (*)
Foarte importanta este natura aparte a polimerazei virale care joaca numeroase roluri:
→ repararea ADN partial dublu catenar si partial circularizat;
→ recrutarea ARN pregenomic si directionarea spre capsida virala;
→ conducerea etapei de reverstranscriere;
→ activitatea de ARN-aza.
In ME, particulele virale complete nu sunt dominante, prevaland particulele mai mici,
sferice sau filamentoase, care reprezinta particule vide din sangele periferic. (*) Aceste particule
vide au fost initial evidentiate la pacienti infectati cu virusul hepatitic B de catre Baruch Blumberg,
care voia sa studieze diferente care apar intre indivizi la proteinele serice (evidentierea
biomarkerilor). Acesta a lucrat pe populatii izolate din Australia, la care prevalenta cirozei era foarte
inalta, vrand sa gaseasca un marker pentru aceasta boala. A gasit particule pe care le-a numit antigen
Australia, azi numindu-se AgHBs, fiind particulele vide autoasamblate. Initial a publicat rapoarte in
care mentiona ca acestea sunt markeri pentru ciroza. Studiind la alte populatii a vazut ca exista
aceste particule la toti pacientii care dezvoltau inflamatie, necroza si fibroza hepatica. A luat
premiul Nobel pentru medicina.
(!) Virusul per se nu este inalt citopatogen, replicarea nedistrugand multe hepatocite, insa
aceasta liza directionata determina necroza, apoptoza si, in final, fibroza hepatocitara (!)
2. Aceste particule raman in sange si pot servi ca vectori pentru alti agenti infectiosi, de
obicei, fiind utilizate de un al doilea virus hepatitic cu transmitere pareneterala: virusul hepatitic D.
Acesta este un virus defectiv, incapabil sa si codifice propriile antigene de suprafata si nu poate
penetra hepatocitul, neavand aceste antigene de suprafata. Virusul hepatitic D este un virus cu
genom ARN foarte, foarte mic, asemanator cu cel de la plante, si se poate incapsida in aceste
particule libere din sange → un virus hibrid cu invelisuri codificate de virusul hepatitic B si genom
de la virusul hepatitic D care poate infecta hepatocitele. (*) Hepatita D nu exista de sine statatoare,
ci ca suprainfectie B-delta sau coinfectie B-delta.
Coinfectia este, in general, o boala severa in faza acuta, dar cu risc mai redus de
cronicizare comparativ cu monoinfectia cu virus hepatitic B, deoarece in hepatocit se replica
ambele virusuri, iar virusul hepatitic D, fiind un virus cu genom ARN, stimuleaza sinteza de
interferon, care isi exercita actiunea antivirala si imunomodulatorie, determinand o ameliorare a
efectelor pe termen lung. Pe termen scurt, in infectia acuta, determina liza masiva hepatocitara care
poate duce la hepatita fulminanta.
Transmiterea
(*) Virusul hepatitic B este foarte stabil in mediul extern vs. HIV, putand persista 1
saptamana in sangele uscat. Pentru disturgerea virusului este nevoie de autoclavare timp de 20 de
minute pana la 1 ora, in functie de temperatura (*).
2. Transmiterea parenterala nu este singura care trebuie mentionata, concentratii foarte mari
de virus regasindu-se si in secretiile genitale – lichid spermatic si lichid vaginal; asadar, virusul
hepatitic B este eficient transmis pe cale sexuala. (*) Majoritar transmiterea la adulti se face pe
aceasta cale (*)
3. Virusul se transmite si de la mama la copil foarte eficient (mai eficient decat HIV), acest
lucru realizandu-se perinatal (secretii genitale, sange). Transmiterea nu se face prin lapte vs. HIV,
in acest fluid concentratia virusului este foarte redusa si transmiterea nu poate fi realizata. Singurul
fluid in care virusul este in concentratie importanta este saliva vs. HIV → se poate transmite
intrafamilial.
Infectia acuta presupune ca virusul sa se replice la nivel hepatocitar; in urma acestui proces,
el poate stimula complet raspunsul imun care duce la limitare si vindecare (aparenta, cu pastrarea
unor rezervoare intracelulare sub forma ADNccc si a unui risc rezidual in cursul vietii de
manifestare a cirozei sau a carcinomului hepatocelular) sau poate stimula incomplet raspunsul
imun, generand o infectie cronica, persistenta.
Evolutia catre vindecare sau cronicizare depinde foarte mult de varsta la care este
achizitionata infectia.
(!) Cu cat infectia este contactata mai devreme, cu atat este mai putin simptomatica, dar mai
cronicizanta (!)
(*) Astfel, transmiterea materno-fetala este asimptomatica, dar cu riscul cel mai mare de
cronicizare (peste 90% din cazuri).
(*) La varsta copilariei, infectiile simptomatice sunt mai frecvente (10%), dar rata de
cronicizare scade (30%).
(*) Mai tarziu, in adolescenta, simptomatologia este din ce in ce mai prezenta (50%), dar rata
de cronizare este si mai redusa, la adulti nedepasind 2-10% din cazuri.
2. Faza replicativa a infectiei: concentratii mari ale ADN-lui viral in sange, prezenta AgHBe
ca marker al replicarii virale active, care continua sau se reia, dar toate acestea sunt insotite de
citoliza hepatica cu cresteri de transaminzare serice si leziuni necroinflamatorii la nivelul ficatului.
(!) Este o faza simptomatica, insotita de modificari biochimice si histopatologice importante.
Aceasta faza poate sa progreseze in 2 moduri:
→ continuu, pentru ca virusul se replica mai mult decat poate raspunsul imun sa anihileze
→ hepatita cronica agresiva cu 4 elemente determinante:
1. AgHBs ce persista in concentratii mari pe perioade lungi de timp (peste 6 luni);
2. replicare virala continua cu concentratii mari de acid nucleic viral in sange;
3. transaminaze crescute persistent sau intermitent;
4. activitate necroinflamatorie progresiva la nivelul ficatului, care in timp duce la fibroza
hepatica cu progresie catre ciroza sau carcinom hepatocelular.
(*) In cursul aceste replicari virale continue, pot aparea mutatii la nivelul genomului viral.
Acestea nu sunt numeroase, fiind un virus ADN, insa, daca aceste mutatii apar la nivelul regiunii
core/precore, atunci pot aparea mutatii agresive. Pot bloca/altera sinteza AgHBe, pacientul
diagnosticandu-se mai tarziu, dar continua o activitate necroinflamatorie importanta cu citoliza
masiva si concentratii foarte mari de acid nucleic viral. Asadar, exista 2 forme – clasica cu AgHBe
(+) pozitiv si AgHBe (−) negativ.
(*) Aceasta forma ce apare prin mutatii, se soldeaza si cu modificari ale genei X
(transactivatoare), care controleaza activ potentialul oncogen al virusului → au prognostic mai
rezervat decat hepatitele cronice clasice cu AgHBe (+) pozitiv. Daca ADN viral este in concentratii
mari, dar AgHBe (−) negativ (atentie! Este un fals negativ) este cazul unei astfel de infectii cu
mutatii la nivelul regiunii core/precore (!)
Exista, de obicei, un paralelism intre gradul de replicare virala si riscul de progresie catre
ciroza si carcinom hepatic. (*) Cu cat replicarea este mai mica, riscul este mai mic si invers. Acest
lucru se intampla atat la cei imunocompetenti, cat si la cei imunocompromoisi (mai ales).
Tratamentul
Pentru pacientii cu replicare virala activa, exista variante terapeutice pentru stoparea
replicarii. Scopul tratamentului este oprirea replicarii virale evidentiata prin ADN VHB nedetectabil
in sange, atat pe parcursul tratamentului, cat si dupa oprire. (*) Daca dupa oprirea tratamentului se
reia replicarea, se considera tratamentul ineficient. Evaluarea se face la 6 luni de la stoparea
tratamentului prin obtinerea unui raspuns virusologic sustinut (ramane nedetectabil la 6 luni). (*)
Initierea tratamentului se face numai la pacientii la care replicarea virala estre activa (2.000 de
unitati internationale) si asociata cu citoliza importanta (transaminaze serice cel putin duble fata de
limita superioara – 40 de unitati internationale).
Tratamentul se face in special in hepatite cronice active si hepatite cronice agresive, in
care replicarea virala este bogata. Acestea pot fi cele clasice cu AgHBe prezent sau mutante cu
AgHBe absent, dar cu nivele crescute ale ADN viral.
Nu se trateaza purtatorii inactivi, riscul lor de agravare fiind foarte mic, urmarindu-se la
interval de 6 luni. Nu se trateaza nici nou-nascutii infectati materno-fetal, neavand risc de progresie,
evolutia fiind de hepatita cronica persistenta cu replicare virala mentinuta, fiind nevoie de
monitorizare, dar fara initiere imediata a tratamentului. Vor avea nevoie de tratament la un moment
dat in cursul vietii, dar nu imediat dupa nastere.
1. Tratamentul de prima intentie este cu analogi nucelozidici sau nucleotidici inhibitori ai
reverstranscrierii, stopand elongarea noului acid nucleic viral. Acesti compusi competioneaza cu
nucleozidele fiziologice, determinand terminarea precoce a elongarii lantului, producand acid
nucleic viral incomplet. (*) Sunt multe variante de medicamente, unele fiind preluate din tratamentul
infectiilor cu HIV (lamivudina).
(*) Multe din medicamentele initale sunt asociate cu rate inalte de rezistenta. Acesti analogi
trebuie administrati pe termen lung (chiar pe toata viata), existand rezervoarele intrahepatice de
unde se poate relua replicarea la oprirea tratamentului. Daca tratamentul este reluat cu medicamente
identificate in tratamentul intial, se observa rezistenta dobandita.
Entecavir si tenofovir sunt cele mai importante, neselectand variante rezistente; se dau pe
termen lung sub forma orala, in doza zilnica. (*) Tratamentul se face pe perioade lungi de timp, chiar
indefinite (*)
(*) Programul de vaccinare a fost foarte eficient in tara noastra. Pana in 1995, Romania era
zona endemica, cu un nr. enorm de infectii acute (30 de cazuri la 100.000 de locuitori, in UE fiind
2,7). Majoritatea infectiilor erau cu transmitere materno-fetala. Dupa introducerea vaccinului, nr. a
inceput sa scada.
In 2000 − 12 cazuri, in 2009 − 2,4 cazuri la 100.000 de loc. Daca se continua schema de
vaccinare, lucrurile vor evolua din ce in ce mai bine. Ramane insa o parte din populatie deja infectata
cronic (4,4%), care poate transmite virusul pe cale sexuala sau parenterala → trebuie diagnosticata
si tratata corespunzator.
La 27% din populatia Romaniei se intalnesc markeri ai trecerii prin boala; dintre acestia, unii
continua sa prezinte rezervoare intrahepatice si e posibil ca la batranete sa aiba loc o reluare a
replicarii virale cu evolutie oncogena.
(!) Daca scade infectia cu VHB, acest aspect are un impact bun si asupra infectiei
supraadaugate sau coatribuite cu VHD.
(!) De retinut:
caile numeroase de transmitere ale VHB: parenteral, percutan, permucos, sexual, perinatal;
replicare cu totul si cu totul aparte: formarea ADNccc = forma de persistenta a virusului in
rezervoarele intrahepatocitare, dar si forma activa d.p.d.v. replicativ; o etapa de
reverstranscriere; disproportia masiva intre cele 2 tipuri de particule – complete si
incomplete;
evolutia variabila spre cronicizare, care poate decurge agresiv sau persistent; (*) cea agresiva
se trateaza (cu cele 2 optiuni in monoterapie, care se administreaza pe termen lung, vizand
obtinerea unui raspuns virusologic sustinut);
preventia este foarte importanta prin vaccinare;
(!) Masuri suplimentare mai ales la copiii nascuti din mame cu hepatita agresiva –
administrarea de anticorpi.