ANÁLISIS DE CASO

Descripción del caso: El martes 25 de Enero de 2017, a las 12:25 p.m. solicitan el traslado

medicalizado para traslado primario por diagnóstico shock hipovolémico y ¿aneurisma roto de

aorta abdominal?, con soporte de oxígeno 2 lts/min y líquidos endovenosos. Se realiza el

despacho de la móvil medicalizada para derivar el paciente desde un primer nivel de atención a

un centro de referencia cardiovascular, aún por confirmar en el momento de la solicitud. Al

llegar a la escena el médico de la ambulancia recibe información sobre las condiciones clínicas

del paciente, el cual ha tenido dos paros cardíacos con reanimación avanzada, por lo que se

encontraba en sala de reanimación; en el momento de la valoración para el traslado el paciente se

encuentra sin tensión arterial tanto en monitor como en toma manual por tripulantes de la

ambulancia, con soporte inotrópico con dopamina y soporte ventilatorio, tubo orotraqueal y

sonda orogástrica, paciente en malas condiciones generales. El médico de la ambulancia decide

no trasladar al paciente por su pobre estabilidad hemodinámica, espera más o menos hora y

quince minutos (no es claro, pues no son legibles los registros) para observar la evolución de

paciente, a las 15:00 horas procede a abandonar escena, sin trasladar al paciente, quien falleció

en el primer nivel de atención.

Demoras:

LÍNEAS DE HALLAZGOS
INTERVENCIÓN

PRIMERA DEMORA Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una inflamación

: Reconocimiento del (aneurisma) de la aorta, el principal vaso sanguíneo que
problema transporta sangre desde el corazón y a través del abdomen al
resto del cuerpo. Un aneurisma en crecimiento puede estallar
(romperse como en este caso) lo que provoca pérdida sanguínea
 masiva y shock. Con frecuencia es mortal. Así podemos
evidenciar la gravedad del paciente mencionado con el cual se
cometieron diversas fallas en la atención como en la
oportunidad en la atención: El período transcurrido entre la
solicitud del traslado y la atención por el funcionario de salud
fue de casi 3 horas, lo que pudo ser un agravante en el cuadro
clínico del individuo. Se denota en la descripción del caso que
la historia clínica presenta fallas estructurales ya que los
registros no son claros, no se determina la institución de salud
hacia la cual debía ser trasladado el paciente lo cual denota
fallas en los trámites administrativos. Las ayudas diagnosticas
no se determinaron ya que no se estableció claramente si el
paciente sufre shock hipovolémico a causa de un ¿aneurisma
roto de aorta abdominal?, no se logra determinar si la
institución contaba con estas ayudas. Se observa que los
procesos administrativos en cuanto a la coordinación entre los
diferentes funcionarios del equipo de salud para la realización
de las intervenciones del paciente no son claros, fallas en la
comunicación.
SEGUNDA El personal médico no toma la decisión de trasladar al paciente
DEMORA: de manera oportuna, no se observa que se haya solicitado la
Oportunidad de la opinión de otro personal médico, que debido a la gravedad del
decisión y de la acción paciente se amerita.
TERCERA No hubo oportunidad en la remisión a otro nivel de
DEMORA: Acceso a complejidad, nunca se remitió. El medico toma la decisión de
la atención / Logística no trasladar al paciente por su condición médica la cual al
de referencia. parecer generaba mayor riesgo, sin embargo el caso no es claro
en cuanto a las razones por las cuales el médico tratante no
inicia una valoración inmediata y continua y por qué decide
abandonar la escena dejando al paciente a su suerte. No se
especifica si se realizaron los trámites administrativos
pertinentes para el traslado del paciente al nivel requerido.
CUARTA DEMORA: No hay claridad en los registros sobre el tiempo en que el
Calidad de la medico hace una nueva valoración del paciente para constatar
atención. su evolución y posible traslado el cual demora casi tres horas
para tomar una decisión y al final decide abandonar la escena,
dejando al paciente a su suerte. Esto evidencia fallas en la
aplicación de los lineamientos establecidos en la política de
seguridad del paciente ya que estas mismas fallas son un
detonante en la presentación de un evento adverso, en este caso
prevenible por el no cumplimiento a los protocolos de atención.

Estrategias: Dentro de las estrategias sugeridas, la institución debe reforzar los comités de

calidad establecidos en su sistema de gestión como dinámica inicial para llevar a cabo los
procesos de mejoramiento continuo, esto llevaría a la evaluación de las fallas en cada uno de

ellos, es decir elaborar un diagnóstico, el análisis de directrices principalmente Gestión del

recurso humano, procesos administrativos, financieros, seguimiento al cumplimiento de las

políticas y los protocolos y guias de adherencia, referencia y contra referencias, historia clínica y

mejorar los canales de comunicación entre el personal médico.

Acciones de mejoramiento:

- Seguimiento al programa de seguridad del paciente

- Protocolizar la atención:

- Establecer compromisos en cada uno de los miembros de la institución

- Articular la gestión del riesgo y la gestión de la calidad en la atención en salud.

- Realizar seguimiento a la aplicación de las guias de adherencia y protocolos de atención

- Seguimiento a los procesos de SIAU

Responsables: Los responsables de todos los procesos deben ser Gerencia, Calidad, Auditor

médico. Los responsables directos son: Auditor médico, Coordinador médico, responsable del

SIAU.

Tiempo: debido a la gravedad de los hechos las acciones deben ser inmediatas, con

seguimientos en tiempos cortos ya sea mensual o trimestral

Seguimiento: seguimiento a cada uno de los procesos, realizar autoevaluación, medición de

los tiempos de cumplimiento, desarrollo de reuniones.

Indicadores: se aplicaran de acuerdo a los procesos evaluados sobre su cumplimiento