CURS 5 PNEUMOLOGIE

PLEUREZIILE NETUBERCULOASE

Anatomia Pleurei:
- 2 foite: viscerala: plamani, tes. conj. - septuri ce patrund in plamani
parietala: perete toracic, mediastin, diaphragm, tes. conj. dispus simplu, neted
- se continua una cu cealalta, in fund de sac
- membrane semitransparente netede, alunecoase, dintr-un singur strat de celule mezoteliale
- spatiul pleural: 18-20 mm
- cantitate infima de lichid – 0,1 ml/kg; - la presiune negativa;- turnover rapid: 1-2 l/zi

Functii
- miscarea libera a plaman in contact cu peretele toracic
- distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar
- zona tampon ce preia excesul de lichid alveolar

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURAL

 Revarsatul pleural apare atunci cand exista o cantitate de lichid in exces in spatiul pleural.
 Acumularea in exces de lichid in spatiul pleural este produsa
- fie prin productie crescuta de lichid,
- fie prin resorbtie scazuta de lichid din spatiul pleural,
- fie prin ambele mecanisme (cel mai frecvent).
 Resorbtia scazuta a lichidului pleural pe calea limfaticelor poate fi intalnita in numeroase situatii:
- obstructia orificiilor limfatice de la nivelul pleurei parietale;
- inhibarea contractilitatii normale a limfaticelor;
- infiltrarea statiilor ganglionare de drenaj al limfei din spatiul pleural;
- cresterea presiunii in venele care dreneaza limfa.
 Excesul de lichid pleural poate fi determinat de:
- modificari presionale (cresterea presiunii hidrostatice de filtrare, scaderea presiunii
coloidismotice) – situatia transsudatelor (<3g% proteine)
- permeabilizarea excesiva a straturilor vascular sau/si mezotelial pe care le traverseaza lichidul
– cazul exudatelor (>3g%proteine)
- patrunderea lichidului din cavitatea peritoneala, pe cai aberante, in spatiul pleural.

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE

Transudat: ICC, Pericardita constrictiva, Tamponada cardiaca, Obstructia venei cave superioare, CH,
Sdr. Nefrotic, Dializa peritoneala,
Exudat: Neoplazii, boli infectioase, gastrointestinale dupa chirurgie abd. sau varice esofagiene, boli de
colagen, sdr. Churg-Straus, granulomatoza Wegener, postmedicamentoase, sdr. Postcardiotomie, dupa
by0pass coronarian, uremie
Transudat/Exudat: mixedem, embolie pulmonara, sarcoidoza, sdr. Meigs

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE

Diagnosticul clinic
Debutul manifestarilor clinice:
- debutul acut – etiologie mai probabil infectioasa, benigna;
- debutul insidios – etiologie posibil neoplazica.

1
CURS 5 PNEUMOLOGIE

Manifestarile clinice sunt:

1. durerea de tip pleuretic
- diminua pe masura ce se acumuleaza lichidul
- calmata de pozitia culcata pe partea afectata
- exacerbata de tuse si de inspirul profund
2. tuse seaca = mecanismul acesteia este distorsiunea plamanului, cu iritarea receptorilor tusigeni
de la nivelul pleurei viscerale;
3. dispneea
- mai degraba atribuita ineficientei contractile a muschilor respiratori, decat inegalitatilor
ventilatie/perfuzie;
- este redusa in pozitia culcat pe partea afectata si de evacuarea lichidului prin punctie.
4. febra = inconstanta (orienteaza diagnosticul catre cauze infectioase)

Examenul clinic obiectiv:

- deceleaza colectii pleurale de minimum 300-400ml
- Hemitoracele afectat este bombat
- Abolirea transmiterii vibratiilor vocale de partea respectiva
- Matitate ,,lemnoasa’’ la percutie deplasabila cu pozitia si cu limita superioara ascendenta catre axila
(curba lui Damoiseau)
- uneori insotita de suflu pleuretic si frecatura pleurala la limita superioara a matitatii.

Diagnosticul radiologic
- In revarsatele libere in marea cavitate pleurala – opacitatea lichidiana - decliva, - ocupa sinusul
costodiafragmatic posterior (pe Rx. de profil) si pe cel lateral (pe Rx in incidenta frontala), omogena,
cu limita superioara concava ascendenta catre lateral.
- Apar si modificari ale structurilor invecinate:
- largirea spatiilor intercostale pe partea opacitatii
- impingerea mediastinului controlateral.
- In revarsatele lichidiene inchistate –
opacitate - omogena
- bine delimitata si convexa catre parenchim
- placata pe peretele toracic cu care face unghiuri obtuze.
Radiorafie pulmonara-pleurezie/atelectazie(poze)
- Pleurezie partiala a marei cavitati
- Pleurezie axilara
- Pleurezie inchistata posterior
- Pleurezia diafragmatica
Ecografia toracica
- este o metoda utila pentru alegerea locului de precticare a toracentezei.
Tomografia computerizata
- este o metoda indicata in explorarea tuturor revarsatelor pleurale cu etiologie ramasa incerta in urma
investigatiilor uzuale efectuate.

Examenul lichidului pleural

Toracenteza = reprezinta metoda curent utilizata si cea mai bogata in informatii privind etiologia
revarsatelor pleurale

2
CURS 5 PNEUMOLOGIE

- Are scop diagnostic

terapeutic :- amelioreaza dispneea si
- previne inchistarea ulterioara a exudatelor bogate in proteine
- previne constituirea pahipleuritei.
- Trebuie evitata evacuarea intempestiva a unei cantitati importante de lichid pleural (>1l) din cauza
pericolului aparitiei edemului pulmonar,,ex vacuo’’.

- Semne care indica necesitatea opririi evacuarii lichidului sunt:

- tuse iritativa
- durere in umarul ipsilateral
- dispnee
- senzatia de constrictie toracica.
- Complicatii toracenteza: - pneumotorax,
- hemotorax,
- edem pulmonar ,,ex vacuo’’ unilateral,
- sincopa vagala.

Examinarea macroscopica a lichidului pleural

- Transudatul – lichid limpede si galben pal;
- Exudatul – lichid galben mai intens, vascos;
- Lichidul din empieme – opac si vascos, de multe ori este fetid;
- Chilotoraxul are un lichid alb-laptos;
- Urinotorax – lichidul este galben, limpede, cu miros de urina;
- Lichid hemoragic: in hemotorax, mezoteliom
Determinari biochimice din lichid
- Dozarea proteinelor pleurale: este metoda clasica utilizata pentru deosebirea exudatelor de
transsudate
Exudat – lichid cu >3g% proteine
prot. pleurale/prot. Plasmatice ≥ 0,5
Transsudat – lichid cu <3g% proteine,
prot.pl/prot.plasm.<0,5
Cand valoarea proteinelor pleurale = 2,5-3,5g% sunt recomandate alte determinari ( LDH, densitate);
Dozarea LDH:
Exudat - valori ale LDH pleural≥200UI (>2/3 din limita superioara normala a LDH seric
- LDH pleural/LDH seric≥0,6
Transsudat – LDHpleural/LDH seric<0,6
Dozarea glucozei
- in mod normal, nivelul glucozei in lichidul pleural este egal cu cel sangvin;
- cand glicopleurie≤0,6g/L sau
glucoza pl./glucoza ser≤0,5
trebuie luate in considerare urmatoarele posibilitati etiologice: pleurezia parapneumonica, pleurezia
din PR, pleurezia TBC.
- valori extrem de reduse (<0,3g/L)
in PR sau semnifica evolutia catre purulenta a unui lichid aparent neinfectat;
- Amilaza pleurala este crescuta in: boala pancreatica, perforatie de esofag, pleurezii neoplazice

3
CURS 5 PNEUMOLOGIE

- pH-ul lichidului pleural <7,2 se intalneste in: pleurezia parapneumonica, pl. TBC, pl. reumatoida,
revarsate pleurale maligne, etc
- Din lichidul pleural se mai pot determina: adenozin-dezaminaza pleurala, acidul hialuronic,
colesterolul, trigliceridele, teste pentru colagenoze (ANA, celule lupice, FR)

Examenul citologic al lichidului pleural

- Numarul de celule pe mm3 in lichidul pleural poate pleda pentru un exudat sau trassudat
- in transsudat numarul de celule pe mm3<600;
- In lichidul pleural se pot intalni:
* celule autohtone (mezoteliale);
* celule sangvine:
- leucocite >1000/mm3=exudat
>10000/mm3=empieme, revarsate parapneumonice, pleurezii de cauza pancreatica, embolia
pulmonara, colagenoze, tuberculoza sau neoplazice;
- PMN sunt crescute in empieme, pleurezia parapneumonica, din embolia pulmonara, din pancreatite,
pleurezia TBC in faza precoce;
- eozinofile >10% in lichidul pleural semnifica
prezenta de aer sau sange in spatiul pleural,
revarsate pleurale azbestozice benigne,
revarsate pleurale prin hipersensibilitate la droguri, boala Hodgkin,
pleurezia tuberculoasa in faza reparatorie;
- limfocite >50% semnifica
fie pleurezie tuberculoasa,
fie maligna;
alte cauze - pleureziile virale si cele de cauza cardiaca;
- hematiile >100000/mm3
pleurezia - neoplazica
- postembolica
- traumatica
- celule maligne

Examenul bacteriologic al lichidului pleural

- Scopul acestui examen: identificarea germenului cauzal (cand este suspectata etiologia infectioasa).
- Investigarea consta in efectuarea unor frotiuri si insamantarea pe medii de cultura adecvate, pentru
bacterii, micobacterii si fungi.
Biopsia pleurala transtoracica
- Se efectueaza dupa o tehnica similara cu a toracentezei; permite recoltarea de fragmente de pleura
parietala pentru examenul anatomopatologic.
- Indicatii: pleureziile suspectate a fi neoplazice sau tuberculoase;
- Complicatiile biopsiei pleurale:
- pneumotorax
- lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal
- sincopa vagala.
- Contraindicatii: - tulburari de coagulare,
- pensarea marcata a spatiilor intercostale.

4
CURS 5 PNEUMOLOGIE

Pleuroscopia
- 7% din pleurezii raman fara diagnostic etiologic;
- Acestea au indicatie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracoscopie;
- Indicatia principala=pleureziile suspect maligne neconfirmate prin investigatiile clasice;
- Avantajul pleuroscopiei = realizarea pleurodezei
- Pleuroscopia = permite vizualizarea directa a celor doua suprafete pleurale si recoltarea de
fragmente din zonele cele mai modificate
Alte metode de diagnosticare in pleurezii
- Toracotomia cu biopsie ,,deschisa’’ pleurala
- Bronhoscopia
- Scintigrafia pulmonara de perfuzie si de ventilatie.

 Pleureziile neoplazice

o Pleureziile neoplazice primitive (mezoteliomul malign)

- Etiologie – in 60% din cazuri etiologia o reprezinta expunerea la azbest;
- Morfopatologie: - macroscopic ambele foite sunt ingrosate, cu un aspect nodular, alb-cenusiu;
- d.p.v. microscopic mezotelioamele sunt de 3 feluri: epiteliale, mezenchimale si mixte;
- Clinic: durere toracica, dispnee, tuse, astenie, scadere ponderala, febra, transpiratii, hipocratism
digital, osteoartropatie, ginecomastie
- 75% din mezotelioame se traduc prin pleurezie cu refacere rapida dupa evacuare.
Investigatii paraclinice in mezoteliomul malign
- Radiografia toracica - revarsat pleural masiv; dupa evacuarea lichidului poate evidentia ingrosarea
pleurei cu aspect mamelonat
- Examenul lichidului pleural:
- exudat serocitrin sau serosangvinolent;
- citologie mixta.
- Biopsia pleurala cu acul;
- In ceea ce priveste rezultatul la biopsie trebuie avut in vedere urmatorul aspect:
- diferentierea histologica dintre mezoteliom si adenocarcinom este dificila, uneori chiar
imposibila;
- indiferent de tratament, atat pleurezia din adenocarcinom cat si mezoteliomul, au o speranta de
viata extrem de nefavorabila (12-18 luni).
Tratamentul mezoteliomului malign
- Mijloace paliative: toracenteza repetata,
pleurodeza,
derivatie pleuroperitoneala,
radioterapie in scop antalgic.

o Pleureziile neoplazice secundare

Etiologie
- Exista 3 neoplasme care dau > 75% din pleureziile maligne secundare:
- neoplasmul bronhopulmonar
- neoplasmul de san
- limfoamele maligne.

5
CURS 5 PNEUMOLOGIE

- Alte localizari care dau frecvent metastaze pleurale sunt:

- cancerul ovarian
- sarcoamele
- cancerele din sfera digestiva
- cancerul genital
- cancerul de tiroida
- cancerul osos.
Patogenie
- Afectarea pleurei se poate realiza prin:
- invazie tumorala directa
- diseminare hematogena sau limfatica.
Tabloul clinic
- Debutul este de multe ori insidios manifestat prin dureri toracice, dispnee, scadere in greutate,
astenie.
Investigatii paraclinice
- Examenul radiologic difera in functie de localizarea neoplasmului primitiv; in cazul cancerului
bronhopulmonar radiografia pulmonara evidentiaza atat pleurezia, cat si tumora primara;
- Examenul lichidului pleural: - exudat
- lichidul poate fi serohemoragic
- citologie tumorala pozitiva
- Punctia – biopsie pleurala.
Tratamentul pleureziilor neoplazice secundare
- Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare( unele neoplazii chimiosensibile (cancerul de
san, carcinomul bronhopulmonar microcelular);
- Chimioterapia - revarsat pleural metastatic controlat in ~ 40% din cazuri;
- Pleurodeza chimica - la pacientii fara indicatie de chimioterapie sau la care aceasta a esuat;
- Pleurectomie este indicata cand diagnosticul de pleurezie maligna s-a facut intraoperator sau in cazul
revarsatelor maligne inchistate.

 Pleureziile de cauza infectioasa

o Pleurezia parapneumonica
Definitie
- este revarsatul pleural cu aspect serocitrin sau opalescent, abacterian, asociat unei pneumopatii acute
(pneumonie, abces, bronsiectazii);
- este posibila trecerea de la un revarsat parapneumonic, abacterian, la un empiem pleural (60% din
empieme sunt initial revarsate serocitrine sterile).
Etiologie
 Pneumococ si alte tipuri de streptococi piogeni;
 Klebsiella pneumoniae;
 Haemophilus influenzae;
 Pseudomonas aeruginosa;
 Germeni anaerobi;
 Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma;
 Virusuri, paraziti si fungi.

6
CURS 5 PNEUMOLOGIE

Patogenie
- Revarsatele pleurale parapneumonice parcurg 2 etape succesive:
1. stadiul exudativ = se acumuleaza o cantitate redusa de lichid serocitrin pleural, steril, pe partea
procesului pneumonic, ca urmare a trecerii exudatului acumulat in interstitiul pulmonar prin pleura
viscerala;
2. stadiul fibrinopurulent = acest stadiu se instaleaza daca
- tratamentul antibiotic este necorespunzator,
- agresivitatea germenilor este crescuta sau
- capacitatea de aparare a gazdei este deprimata;
bacteriile invadeaza spatiul pleural si se constituie empiemul pleural.

Tabloul clinic in pleurezia parapneumonica

- Pleurezia parapneumonica apare la cateva zile dupa constituirea procesului pneumonic;
- Simptome - persistenta febrei sau subfebrilitate;
- durere de tip pleural;
- tuse seaca, iritativa.
Examenul obiectiv
Se deceleaza concomitent un sindrom de condensare si un sindrom lichidian pleural (de multe ori
greu de recunoscut, lichidul fiind in cantitate redusa; alteori, sindromul lichidian trece pe primul plan).
Examenul radiologic
- Evidentiaza imagine de condensare parenchimatoasa si revarsat pleural adiacent;
- Cand pleurezia este voluminoasa, ea mascheaza procesul pneumonic, care poate fi evidentiat doar
dupa evacuarea lichidului prin punctie.
Examenul lichidului pleural
- Lichid sero-citrin, limpede sau usor turbid;
- Cu caractere de exudat cu predominanta PMN;
Evolutie
- Indicatorii unei evolutii nefavorabile, catre transformarea in empiem pleural:
- numar mare de PMN, majoritatea degradate;
- pH-ul lichidului<7;
- glicopleuria<50mg%.
- Evolutia unei pleurezii parapneumonice este de obicei favorabila, cu resorbtia spontana a lichidului
odata cu vindecarea pneumoniei.
Tratament
- Antibiotice active asupra germenilor implicati in producerea pneumoniei;
- Antitusive;
- AINS, analgezice si antipiretice;
- Evacuarea completa a lichidului prin toracenteza pentru a preveni sechelele pleurale si repetarea
toracentezei in cazul evolutiei trenante pentru a evita constituirea empiemului;
- Cand se stabileste diagnosticul de empiem pe langa tratamentele discutate anterior se fac punctii
spalaturi repetate, pleurotomie minima cu drenaj pe tub.

o Pleureziile asociate pneumoniilor virale, rickettisiene, chlamidiene, micoplasmice

- Virusurile cel mai fecvent implicate sunt: virusul gripal, rujeolos, urlian, adenovirusuri, virusul
Epstein-Barr, virusul sincitial respirator, virusul herpes simplex.

7
CURS 5 PNEUMOLOGIE

- Caractere comune ale acestor pleurezii sunt: cantitate redusa de lichid, durere toracica inconstanta;
semnele fizice sunt discrete.
- Lichidul pleural este un exudat in cantitate mica, in care predomina limfocitele sau celulele
mononucleare, abacterian.
- Evolutia este spontan favorabila, singurul tratament fiind AINS.

 Pleurezii parazitare

o Pleurezia echinococotica
- Apare in legatura cu un chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic;
- Chisturile hepatice/splenice se pot rupe si evacua transdiafragmatic in cavitatea pleurala; chistul
hidatic pulmonar se poate rupe in pleura sau poate determina o reactie pleurala de vecinatate;
- Deschiderea chistului in cavitatea pleurala se poate insoti de fenomene acute grave: durere toracica
acuta, dispnee, soc anafilactic;
- Radiologic: hidropneumotorax
- Lichidul pleural contine eozinofile crescute;
- Tratamentul consta in: - interventia chirurgicala pentru rezolvarea leziunii si a fistulei bronhoplurale;
- tratament parazitar.

 Pleurezia din trombembolismul pulmonar

- In TEP lichidul poate fi atat transsudat, cat si exudat.
- Lichidul este transsudat daca este generat de presiunea crescuta din circulatia pulmonara;
- Lichidul este exudat daca este generat de permeabilitatea excesiva a capilarelor, secundara ischemiei.
Manifestari clinice
- Manifestari clinice tipice (la un pacient cu conditii favorizante)
- durere toracica brusca;
- expectoratie hemoptoica;
- dispnee marcata;
- anxietate
- Manifestari clinice atipice (lipsesc conditiile favorizanta) la pacientii cardiaci:
- accese de dispnee si/sau tahiaritmii neexplicate;
- hemoptizii mici cu/fara dispnee;
- insuficienta cardiaca congestiva recenta sau agravarea inexplicabila a unei IC;
- subfebrilitate.
Examenul radiologic
- Pot fi vizibile semne de infarct pulmonar asociat pleureziei (opacitati triunghiulare, situate
subpleural, in special la baze, uneori multiple), sau nu.
- Pleurezia este, de obicei, unilaterala, este de volum mic-mediu.
- Ascensionarea hemidiafragmului de partea lichidului este sugestiva pentru TEP.
Aspecte radiologice in TEP
Examenul lichidului pleural
- Este fie exudat, fie transsudat;
- Macroscopic - poate fi serocitrin sau serohemoragic;
- Citologia – numeroase hematii, initial cu multe PMN, ulterior si limfocite sau eozinofile, cu LDH
crescut.
Diagnostic

8
CURS 5 PNEUMOLOGIE

- Diagnosticul de certitudine se obtine cu:

- scintigrafia de perfuzie asociata cu scintigrafia de ventilatie;
- angiografia pulmonara;
- tomografia computerizata cu substanta de contrast.
Tratamentul pleureziei din TEP
- Este de fapt tratamentul TEP;
- Medicatie anticoagulanta (initial heparina, apoi anticoagulantecumarinice) trebuie administrate
minimum 3 luni
Evolutia
- Evolutia este in general spontan autolimitata, regresand in 1-2 saptamani;
- Pleurezia creste in cantitate in primele 3-4 zile, dupa care orice sporire a cantitatii de lichid
semnifica fie un TEP recurent, fie o complicatie a tratamentului.

 Pleurezia din afectiunile pancreatice

- Etiologie: pancreatita acuta, pancreatita cronica, pseudochistul de pancreas;
- Mecanismul : agresiunea directa a enzimelor pancreatice asupra pleurei;
- Manifestarile clinice ale pleureziei pancreatice sunt discrete; tabloul clinic este dominat de
simptomatologia digestiva;
- Lichidul pleural este exudat serocitrin sau serohemoragic, cu un nivel foarte ridicat al amilazei
pleurale;
- Confirmarea diagnosticului se face prin: radiografie pulmonara, ecografie abdominala, CT.
- Evolutia, in general, este favorabila cu resorbtia lichidului, odata cu rezolvarea pancreatitei;
- Persistenta lichidului sugereaza abces pancreatic sau pseudochist pancreatic.

 Pleureziile secundare colagenozelor

Bolile de colagen care dau pleurezie sunt: lupusul eritematos sistemic poliartrita reumatoida
scleroza sistemica progresiva.

 Pleurezia din LES

- Lichidul pleural este de volum mic/mediu, unilateral/bilateral;
- Debutul este acut cu febra;
- Lichidul este exudat serocitrin, mai rar serohemoragic cu celularitate mixta si nespecifica;
- Diagnosticul pozitiv: - date clinico-biologice;- examrnul lichidului pleural; - excluderea altor tipuri
etiologice de pleurezii;
- Tratamentul este cel comun bolii lupice: corticoterapie sistemica in doze mari

 Pleurezia din PR
- Apare frecvent la barbati, desi boala este mai frecventa la femei; la majoritatea bolnavilor apare
dupa instalarea altor manifestari ale bolii de fond;
- Pleurezia este de regula de volum mic/mediu; in majoritatea cazurilor este unilaterala;
- Poate fi insotite si de alte determinari pulmonare ale PR: afectare interstitiala, noduli reumatoizi
subpleurali, leziuni infiltrative;
- Lichidul pleural este exudat serocitrin sau opalin, cu aspect chiliform (colesterol crescut in lichid);
- Biopsia pleurala: nodulul reumatoid;
- Tratament: antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene.

9
CURS 5 PNEUMOLOGIE

 Sindromul Dressler
Caracteristici
- Apare dupa 1-6 saptamani dupa agresiuni pe miocard: infarct miocardic, chirurgie cardiaca,
implantare de pace-maker, postresuscitare, posttraumatisme toracice anterioare;
- Mecanismul=imun (titru mare de anticorpi anti-miocard);
- Pleurezia este, de obicei, bilaterala, de volum mic;
- Lichidul pleural este exudat, serosangvinolent, initial cu neutrofile, apoi cu mononucleare
- Tratamentul este cu AINS sau corticosteroizi (30mg/zi, 7 zile)

 Sindromul Demon-Meigs
Cracteristici
- Asociaza o tumora ovariana (maligna sau benigna) cu ascita si revarsat pleural;
- Lichidul este transsudat sau exudat;
- Revarsatul este frecvent pe dreapta, dar poate fi si bilateral in cantitate medie/mare;
- Citologia este mixta, predominant limfocitara, fara celule tumorale;
- Compozitia este similara cu a lichidului de ascita cu care coexista;
- Tratament: extirparea tumorii ovariene.

10