Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Anomalii numerice mamare prin exces de
dezvoltare
Polimastia reprezintă existența unor glande mamare
accesorii, supranumerare. Localizarea cea mai frecventă
este în axilă, apoi pe fața anterioară a toracelui, mai rar
inghinală.Morfologic mamelele accesorii sunt complete,
uneori sunt rudimente subcutanate fără deschidere la
suprafața pielii. Suferă remanieri fiziologice
corespunzătoare la aceleași influențe hormonale ca si
glanda mamară cu sediu normal. Pot prezenta secreție
lactată și tumefacție premenstruală.
Politelia este prezența de mameloane supranumerare.
2
Distrofii cantitative
Atrofia mamelei – se produce după menopauză. Microscopic lobulii
dispar canalele galactofore se atrofiază, se produce scleroză prin
creșterea numărului de fibre colagene, cu hialinizare și a cantității
de elastină din jurul lor.
Hipertrofia mamelei se poate întâlni la mabele sexe și la orice
vârstă.
Hipertrofia glandei mamare la sexul feminin
Dezvoltarea precoce a sânilor face parte din sindromul pubertății
precoce (înainte de 8 ani) și coincide cu dezvoltarea genitală,
apariția menstruației, talie înaltă, dezvoltare scheletică datorită
secreției excesive de estrogeni.
3
Tulburările secreției lactate
Încetarea lactației
Încetarea lactației se însoțește de o steatoză
resorbtivă. Lipidele sunt transportate de
lipofagocite de origine interstițială pe cale
limfatică spre limfoganglionii regionali.
În interstițiu se găsesc uneori edem și infiltrat
inflamator bogat în granulocite.
Urmează involuția acinilor și mai puțin a
canalelor cu creșterea cantității fibrelor elastice
din jurul lor.
Mastita acută
4
Paramastitele
Mastita granulomatoasă
Este o leziune inflamatorie rară. Este asociată cu prezenţa unui corp străin
intramamar prin implant sau injectat , modificând forma şi mărimea sânului.
Acestea sunt reprezentate de silicon sau alte substanţe care induc o
inflamaţie granulomatoasă sau cu celule gigante de corp stăin.
În jurul implantului mamar se formează o pseudocapsulă fibroasă datorată
inflamaţiei cronice la periferie.
Utilizarea implantelor cu ser fiziologic a redus incidenţa mastitei
granulomatoase asociată implantului cu silicon.
Inflamaţia granulomatoasă secundară infecţiilor mycobacteriene sau fungice
este mai rar întâlnită.
5
Mastopatia limfocitara
Această leziune se carcterizează prin prezenţa unor formaţiuni palpabile,
unice sau multiple, de consistenţă crescută. În unele cazuri sunt bilaterale şi
sunt detectate la mamografie sub forma unor leziuni dense.
Microscopic se remarcă fibroză stromală care înconjoară ductele şi lobulii
atrofici. Membrana bazală epitelială este de obicei îngroşată. Este prezent
un infiltrat limfocitar în jurul epiteliului şi vaselor de sânge.
Această patologie este mai frecventă la femeile cu diabet de tip I insulino-
dependent şi tiroidită autoimună.
Se consideră că mastopatia limfocitară este o boală autoimună la nivelul
sânului.
11
Mastitele periductale
12
6
Dispoziția anatomică a principalelor leziuni ale glandei mamare
Duct terminal
Ductul terminal al Chisturi
unității lobulare Adenoză sclerozantă
Papilom al ductelor Stromă
mici
lobulară
Hiperplazie
Hiperplazie atipică
Carcinom
Mușchi neted
Stroma lobulară Fibroadenom
Tumora Phyllodes
Ducte mari și
sinusuri
galactofore
Ductele mari și Ectazie ductală
sinusurile galactofore Abces subareolar
recurent
Papilom ductal solitar
Boala Paget Stromă
interlobulară
Stroma interlobulară Necroză adipoasă
Lipom Mușchi
Sarcom pectoral
Fibromatoză
13
14
7
Mastopatia fibrochistică
15
Mastopatia fibro-chistică
Se întâlnesc trei aspecte morfologice caracteristice:
Prezenţa de chisturi mici formate prin dilatarea lobulilor. Prin conglomerarea
chisturilor se formează chisturi mai mari. Chisturile sunt brun-albăstrui
(violacee) cu conţinut de aspect translucid. Chisturile sunt tapetate de un
epiteliu atrofic sau de celule cu leziuni de metaplazie apocrină. Celulele
metaplazice au citoplasma eozinofilă, de aspect granular cu nuclei rotunzi
similare epiteliului apocrin al glandelor sudoripare. Structuri papilare şi arii
de calcificare pot fi prezente la nivelul chisturilor.
Prezența de chisturi mici delimitate de Chist apocrin – prezența de celule cu nuclei rotunzi și
stomă fibroasă citoplasmă abundentă eozinofilă asemănătoare glandelor
sudoripare apocrine care tapetează pereții chisturilor 16
mici
8
Fibroza. Chisturile se rup frecvent cu eliberarea unui material
secretor în stroma adiacentă. Inflamaţia cronică şi cicatricea
fibroasă contribuie la consistenţa fermă a formaţiunii palpabile.
Adenoza care este definită ca creşterea numărului de acini la nivelul
lobulului. O condiţie fiziologică de adenoză are loc în timpul sarcinii.
Adenoza se prezintă sub forma unei leziuni focale. Acinii sunt de
regulă măriţi de volum şi nu sunt distorsionaţi ca în adenoza
sclerozantă. Calcificările sunt prezente uneori în lumen.
18
9
Modificări proliferative mamare fără atipii
19
Hiperplazia epitelială
În structura normală a glandei mamare doar celulele mioepiteliale şi un
singur rând de celule luminale sunt prezente deasupra membranei bazale.
Hiperplazia epitelială reprezintă prezenţa a mai mult de două rânduri
celulare. Hiperplazia este moderată-crescută când sunt prezente mai mult
de patru rânduri celulare. Epiteliul proliferativ conţine atât celule luminale
cât şi mioepiteliale care ocupă şi dilată ductele şi lobulii. Pot fi distinse la
periferia masei celulare fenestraţii la nivelul lumenului.
10
Adenoza sclerozantă
Numărul de acini de la nivelul ductelor terminale este crescut de cel puţin
două ori faţă de lobulii neafectaţi. Arhitectura lobulară este păstrată. Acinii
sunt comprimati şi distorsionaţi în porţiunea centrală dar dilataţi caracteristic
la periferie. Uneori leziunile de fibroză stromală pot compresiona lumenul în
întregime determinând un aspect solid de cordoane celulare înconjurate de
o stromă fibroasă, un pattern histologic similar carcinomului invaziv. Sunt
prezente frecvent calcificari la nivelul lumenului acinar.
11
Papiloamele
Papiloamele sunt formate din numeroase axe conjunctivo-vasculare
tapetate de celule mioepiteliale şi luminale. Leziunea se produce la nivelul
unui duct dilatat. Pot fi prezente şi aspecte de hiperplazie epitelială şi
metaplazie apocrină. Papiloamele ductelor mari sunt de regulă solitare şi
localizate la nivelul sinusurilor galactofore. Papiloamele ductelor mici sunt
de obicei multiple şi sunt localizate profund la nivelul sistemului ductal.
Papiloamele ductelor mici sunt o componentă a bolii proliferative mamare şi
cresc riscul de dezvoltare a unui carcinom.
24
12
Hiperplazia lobulară atipică
Hiperplazia lobulară atipică este o leziune diagnosticată în mai puţin de 5%
din biopsiile efectuate.
Hiperplazia atipică este o proliferare celulară similară carcinomului ductal in
situ sau carcinomului lobular in situ.
Hiperplazia lobulară atipică este caracterizată de proliferări celulare similare
carcinomului lobular in situ dar care nu afectează mai mult de 50% din acinii
unui lobul.
Tumorile stromale
Tumora Phyllodes
Tumora Phyllodes se formează din stroma intralobulară. Are o
incidenţă crescută în a şasea decadă de viaţă.
Tumora variază în dimensiuni de la câţiva centimetri în diametru la
leziuni de 20 cm ce cuprind întregul sân.
26
13
Tumora Phyllodes
Aspecte microscopice
– Stroma este tapetată de un rând de celule epiteliale şi un rând de celule
mioepiteliale
– Leziunile benigne sunt formate din stromă celulară, atipii celulare
uşoare şi rare mitoze.
– Leziunile maligne cu marcate atipii ale celulelor stromale cu multiple
mitoze şi elemente sarcomatoase.
– Leziunile borderline sunt reprezentate de stromă cu cu atipii celulare
minime şi moderate cu mitoze frecvente
Tumora Phyllodes
28
14
Fibroadenomul
Este o leziune fibroepitelială hiperplazică benignă cu proliferare conjunctivă
şi epitelială. Afectează cu predilecţie femeile cu vârsta cuprinsă între 20 şi
30 de ani. La bărbat se întâlnesc în special după tratamentele cu estrogeni
pentru cancerul de prostată.
Sunt tumori solitare sau multiple localizate uneori în ambii sâni, rotunde sau
de aspect lobulat, bine delimitate şi mobile faţă de ţesutul subiacent.
Macroscopic se constată noduli unici sau multipli de dimensiuni variind de la
câţiva milimetri la 3-4cm, consistenţă crescută. Pe secţiune au o culoare
alb-sidefie sau albicios-rozată.
15
În fibroadenoamele pericanaliculare se remarcă o
creştere concentrică a ţesutului fibros în jurul canalelor
în proliferare. Ţesutul conjunctiv este dens, bogat în fibre
de colagen.
În fibroadenoamele intracanaliculare se produce
creşterea, în lumenul canalelor, a unor muguri
conjunctivi acoperiţi de epiteliu bistratificat. Stroma este
deseori de aspect mixomatos.
Hamartomul mamar
Este o leziune benignă mamară ce se formează din mai mulţi constituienţi
mamari înconjurați de stromă.
Este mai frecventă în premenopauză şi perimenopauză.
Macroscopic este o tumoră de mărime variabilă între 1 şi 3 cm,
circumscrisă, rotundă, pe secţiune de aspect cărnos, cenuşiu-gălbuie.
16
Microscopic prezintă următoarele caracteristici:
– Structuri ductale şi lobulare dezorganizate care variază în
mărime şi confluează
– Proliferări epiteliale şi mioepiteliale
– Structurile lobulare şi ductale sunt înconjurate de stomă care
este hialinizată.
Cancerul de sân
Carcinoamele mamare reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă solidă
epitelială la sexul feminin. Poate apare la orice vârstă, fiind rare la
pacientele sub 25 de ani şi la peste 80 de ani .
Carcinoamele de sân sunt împărţite în două mari categorii: carcinoame in
situ şi invazive.
Factori de risc:
Vârsta. Cancerul de sân este rar înainte de 25 de ani cu excepţia cazurilor
cu istoric familial. 70% din cazuri afectează femeile peste 50 de ani. Vîrsta
medie de diagnostic este de 64 de ani.
Menarha. Instalarea menarhăi sub vârsta de 11 ani au un risc mai mare cu
20% mai mare de a dezvolta cancer de sân.
Prima sarcină la termen. Femeile nulipare sau care au avut prima sarcină
peste 35 de ani au un risc de două ori mai mare.
Rude de gradul I cu cancer de sân. Riscul de cancer de sân creşte cu
numărul rudelor de gradul I care au cancer de sân.
Riscul de cancer creşte cu diagnosticarea hiperplaziei atipice la biopsie.
Rasa. Femeile afro-americane au o incidenţă mai mare a cancerului de sân
iar cancerul este diagnosticat de regulă într-o formă avansată.
34
17
Factori de risc adiţionali:
18
Gena BRCA1
Gena BRCA1 este o genă supresoare tumorală
localizată la nivelul cromozomului 17 (17q21) şi este
implicată în patogeneza cancerelor ereditare de sân şi
de ovar.
Mutaţiile punctiforme şi deleţiile la nivelul genei BRCA1
determină un risc de a dezvolta cancer de 60-85%,
jumătate din tumori fiind diagnosticate înainte de 50 de
ani.
Se consideră că mutaţiile BRCA1 sunt responsabile
pentru 20% din toate cazurile de cancer de sân ereditar.
37
Gena BRCA2
Gena BRCA 2 localizată la nivelul cromozomului 13q12
a fost incriminată în aproximativ 20% din cancerele de
sân ereditare.
Femeile care prezintă o mutaţie a genei BRCA2 au un
risc de 30-40% de malignizare.
Aceste paciente au un risc crescut de a dezvolta şi
cancer ovarian, la fel ca în cazul mutaţiilor genei BRCA1.
38
19
Aspect macroscopic de carcinom ductal ce
infiltrează țesutul conjunctivo-adipos subiacent
și fascia mușchiului pectoral
20
Secretiile de la nivelul mamelonului reprezinta un simptom mai rar
intalnit si este de regula spontana si unilaterala. O sectetie
mamelonara rezultata in urma manipularii mamelonului este
normala si nu se asociaza cu leziuni patologice. O secretie cu
aspect laptos (galactoree) se asociaza cu productie crescuta de
prolactina (in cadrul unui adenom hipofizar), hipotiroidismul sau
sindroamele endocrine anovulatorii. De asemenea mai poate fi
prezenta in tratamentele cu contraceptive orale, antidepresive
triciclice, metildopa. Secretia de aspect laptos nu se asociaza cu
leziunile maligne. Secretiile seroase sau sanguinolente se asociaza
cel mai frecvent cu leziunile benigne si foarte rar sunt maligne.
Riscul de malignitate asociat cu secretia mamelonara creste cu
varsta.
Secretia mamelonara se asociaza cu carcinomul la 70% din femeile
sub 60 de ani si la 30% din femeile cu varsta peste 60 de ani. Cele
mai frecvente cauze sunt reprezentate de un papilom ductal de
dimensiuni crescute, prezenta leziunilor chistice sau a unui
carcinom.
41
42
21
Clasificarea şi incidenţa carcinoamelor
glandei mamare
Tip de cancer Procent
Carcinomul in situ 15-30
Carcinomul ductal in situ 80
Carcinomul lobular in situ 20
Carcinomul invaziv 70-85
Carcinom ductal 79
Carcinom lobular 10
Carcinom 6
tubular(cribriform)
Carcinom mucinos 2
Carcinom medular 2
Carcinom tubular 1
Carcinom metaplastic 1
Carcinom papilar 1
Carcinom metastatic 1
43
22
Comedocarcinomul este caracterizat de celule pleomorfe cu nuclei
de grad înalt şi necroză centrală. Membranele celulelor necrozate se
calcifică şi sunt vizualizate la mamografie sub forma unor
microcalcificări. Fibroza periductală concentrică şi infiltratul
inflamator cronic sunt frecvent prezente şi leziunile extinse sunt
deseori palpabile ca o arie difuz nodulară.
46
23
Carcinomul papilar prezintă ax conjunctivo-vascular cu absenţa
rândului de celule mioepiteliale.
Boala Paget
Boala Paget a mamelonului este o formă rară de cancer
de sân (1-2% din cazuri) şi se prezintă sub forma unei
erupţii eritematoase unilaterale acoperite de cruste.
Pruritul este manifestarea clinică caracteristică leziunea
putând fi confundată cu o eczemă.
24
Celulele maligne numite celule Paget, se extind de la carcinomul
ductal in situ în sistemul ductal fără să traverseze membrana
bazală. Celulele Paget sunt voluminoase cu nuclei pleomorfi şi
citoplasmă eozinofilă abundentă.Celulele pot fi localizate în toate
straturile epidermului sau doar în stratul bazal. Celulele tumorale
perturbă bariera epitelială normală permiţând fluidului extracelular
să infiltreze până la suprafaţa mamelonului. Celulele Paget sunt
detectate prin biopsia mamelonară sau citologia exudatului.
50
25
Clasificarea carcinomului ductal in situ după
gradingul nuclear
Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear crescut: este
alcătuit din celule mari pleomorfe cu raport nucleo-citoplasmatic
crescut. Cromatina este granulară cu nucleoli mari. Mitozele sunt
frecvente, putând fi atipice. Necroza este frecvent prezentă. Pattern-
urile arhitecturale întâlnite sunt reprezentate de: comedo-carcinom,
carcinom cribriform şi micropapilar.
Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear scăzut: este
alcătuit din celule simetrice, spaţiate cu nuclei mici. Nucleoli dacă
sunt prezenţi, sunt indistinctibili. Pattern-urile arhitecturale sunt
reprezentate de tipul cribriform şi micropapilar. Mitozele sunt
infrecvente, iar necroza este rar întâlnită.
Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear intermediar: nucleii
sunt mai puţin pleomorfi decât în CDIS cu grading crecut, lipsind
însă uniformitatea celor cu grading scăzut. Nucleolii pot fi prezenţi,
dar nu sunt mari. Necroza poate fi prezentă, dar nu este extensivă.
51
Evolutie si tratament
Tratamentul este complex si consta in interventie chirurgica
(sectorectomie/mastectomie) si radioterapie.
Mastectomia in carcinomul ductal invaziv este curativa in 95% din
cazuri. Conservarea sanului este insotita de o rata crescuta de
recurenta. Riscul major de recurenta este reprezentat de gradul
tumoral, marimea tumorii si transele de sectiune.
Radioterapia reduce riscul de recurenta ipsilaterala
Dupa diagnostic se monitorizeaza anual prin efectuarea de
mamografii
52
26
Carcinomul lobular in situ
Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu formarea de calcificări sau cu
reacţii stromale care să formeze zone dense. Este bilateral în 20-40% din
cazuri, este multicentric şi afectează cu predilecţie femeile tinere.
Microscopic este reprezentat de celule mici cu nuclei rotund-ovalari cu
nucleoli mici. Celulele în inel cu pecete care conţin mucină sunt frecvent
prezente. Carcinomul lobular in situ distorsionează rar arhitectura lobulară.
Aceste tumori exprimă receptori de estrogen şi progesteron dar nu exprimă
HER2/neu.
Tratamentul este similar carcinomului ductal in situ
Carcinomul invaziv
54
27
Carcinomul ductal invaziv
Carcinomul invaziv ductal reprezintă 70-80% din totalitatea carcinoamelor
invazive.
Macroscopic tumora are un aspect neregulat, este imprecis delimitată,
uneori de aspect stelat, consistenţă fermă si măsoară în medie de la câţiva
milimetri la câţiva centimetri. Tumora prezintă central focare de striuri
albicioase de stromă sau focare de calcificare.
Rareori tumora poate avea margini bine delimitate şi poate avea o
consistenţă scăzută şi medie.
28
Formele bine diferenţiate sunt reprezentate de structuri tubulare
tapetate de celule cu atipii minime. Majoritatea au o stromă cu
fibroză desmoplazică, densă.
57
58
29
Macroscopic tumora este imprecis delimitată, de consistenţă fermă,
cenuşie. Uneori ţesutul poate fi îngroşat difuz fără a se distinge o
formaţiune tumorală.
Tumora are caracter infiltrativ cu celule cu citoplasma redusă, nuclei
de formă ovală. Celulele în inel cu pecete sunt frecvent întâlnite.
Unele variante tumorale au un grad înalt de pleomorfism.
59
Carcinomul medular
Carcinomul medular se prezintă ca o leziune circumscrisă care din punct de
vedere clinic şi radiologic pune probleme de diagnostic diferenţial cu
fibroadenomul. Tumora are aspect cărnos şi are consistenţă scăzută.
Este caracterizată prin:
– Aspect solid, sinciţial-like reprezentând peste 75% din tumoră de celule mari cu
nuclei veziculoşi pleomorfi, cu nucleoli proeminenţi şi mitoze frecvente.
– Marcat infiltrat limfoplasmocitar la nivel tumoral şi peritumoral;
– Margini neinfiltrate.
– Toate carcinoamele medulare sunt slab diferenţiate.
– Invazia limfatică şi vasculară sunt rar întâlnite.
60
30
Carcinomul mucinos
Este o variantă rară, reprezentând 1-6% din totalitatea carcinoamelor
sânului. Este mai frecventă la femeile vârstnice şi au o evoluţie lentă de-a
lungul mai multor ani.
Tumora este circumscrisă, de aspect gelatinos cenuşiu-violaceu şi de
consistenţă scăzută.
Se prezintă sub forma unor grupuri mici de celule cu conţinut crescut de
mucină care comprimă stroma adiacentă.
Incidenţa carcinoamelor mucinoase este crescută la femeile cu mutaţii ale
genei BRCA1.
61
Carcinomul tubular
Carcinoamele tubulare reprezintă 2% din din carcinoamele sânului.
La mamografie au aspectul unor densităţi de formă neregulată.
Tumorile au caracter multifocal.
Tumora este relativ bine delimitată cu aspect stelat şi culoare
cenuşie.
Tumora este reprezentată de structuri tubulare cu un singur rând de
celule epiteliale. Randul de celule mioepiteliale este absent iar
celulele tumorale sunt în contact direct cu stroma.
31
Sarcoamele glandei mamare
Se clasifică în:
Angiosarcoame
Rabdomiosarcoame
Liposarcoame
Leiomiosarcoame
Condrosarcoame
Osteosarcoame
Diferenţierea sarcomatoasă poate avea loc la nivelul tumorii Phyllodes şi
carcinoamelor.
Macroscopic se prezintă ca leziuni nodulare de consistenţă fermă.
De obicei diseminează pe cale hematogenă.
63
64
32
Alte tipuri de tumori maligne
65
Stadiul II: tumora măsoară peste 2cm în diametru (dar sub 5cm).
Invazia ganglionilor regionali.
Rata de supravieţuire la 5 ani de 75%
33
Factori de prognostic
Prezenţa unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinomul in situ nu
metastazează şi are un prognostic bun. Aproximativ 50% din carcinoamele
invazive au metastazat local sau la distanţă în momentul diagnosticului.
Prezenţa metastazelor la distanţă. În momentul prezenţei metastazelor la
distanţă rata curabilităţii este scăzută deşi pot fi efectuate tratamente
paleative şi remisiuni pe termen lung.
Cancerul de sân poate metastaza, în ordinea frecvenţei: la nivelul
plămânilor, oaselor, ficatului, glandelor suprarenale, creierului şi
meningelui.
Metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici
axilari este cel mai important factor de prognostic pentru carcinomul invaziv
în absenţa metastazelor la distanţă. Dacă ganglionii nu sunt invadaţi, rata
de supravieţuire la 10 ani este de 70-80%; rata de supravieţuire scade la
35% dacă sunt afectaţi 1-3 ganglioni şi 10-15% dacă sunt invadaţi mai mult
de 10 ganglioni.
67
68
34
Patologia sistemului endocrin
69
70
35
Adenoamele hipofizare şi hiperpituitarismul
71
Prolactinomul
Adenoame plurihormonale
Adenoame hormonal-negative
72
36
Adenomul hipofizar este o leziune circumscrisă, de consistenţă scăzută,
localizată la nivelul şeii turceşti. Leziunile mai voluminoase se extind în
regiunea supraselară unde comprimă chiasma optică şi structurile
adiacente şi unii nervi cranieni. Acestea pot eroda şaua turcească şi
procesele clinoide anterioare. În 30% din cazuri adenoamele nu sunt
încapsulate şi infiltrează structurile osoase adiacente, duramaterul şi mai rar
creierul ( acestea se numesc adenoame invazive).
73
74
37
Prolactinomul
Prolactinomul este cel mai frecvent tip de adenom hipofizar hiperfuncţional,
reprezentând 30% din totalitatea adenoamelor. Aceste tumori evoluează de
la microadenoame la adenoame voluminoase, expansive, cu efect de masă.
Microscopic sunt formate din celule acidofile sau cromofobe. Se utilizează
tehnici imunohistochimice care evidenţiază granulele secretorii de la nivelul
citoplasmei.
Nivelul crescut de prolactină sau prolactinemia determină amenoree,
galactoree, scăderea libidoului şi infertilitate.
Afectează cu predilecţie sexul feminin cu o incidenţă crescută între 20 şi 40
de ani.
Hiperprolactinemia poate avea şi alte cauze decât adenoamele.
Hiperprolactinemia fiziologică are loc în sarcină sau în timpul alăptării.
Aspect electrono-microscopic de
adenom secretor de STH cu
prezenţa de granule secretoare
75
76
38
Adenoamele secretoare de ACTH (hormon
adenocorticotrop)
77
78
39
Patologia hipofizei posterioare
Acestea cuprind diabetul insipid şi secreţia crescută inadecvat de ADH
(hormon antidiuretic).
Diabetul insipid
Deficienţa de ADH (hormon antidiuretic) determină diabetul insipid, o
afecţiune caracterizată prin poliurie datorată incapacităţii de resorbţie a apei
de către rinichi.
Poate avea o etiologie multifactorială reprezentată de traumatisme
cerebrale, tumori, procese inflamatorii ale hipofizei şi hipotalamusului şi
intervenţii chirurgicale la acest nivel. Diabetul insipid datorat deficitului de
ADH este denumit central şi trebuie diferenţiat de diabetul insipid nefrogen
care rezultă din rezistenţa tubilor renali la ADH-ul circulant.
Manifestările clinice sunt dominate de excreţia unui volum mare de urină
care este diluată. Sodiul seric şi osmolaritatea sunt crescute din cauza
pierderii renale excesive de apă, determinând sete şi polidipsie.
Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
Excesul de ADH determină o resorbţie excesivă a apei, consecinţa acesteia
fiind hiponatremia. Cea mai frecventă cauză este secreţia ectopică de ADH
de la nivelul unor neoplasme (în special carcinomul cu celule mici
pulmonar) şi leziuni locale la nivelul hipotalamusului şi hipofizei posterioare.79
80
40
Craniofaringiomul adamantinomatos constă în cordoane şi insule de epiteliu
scuamos stratificat , keratinizări şi calcificări distrofice. Chisturile au un
conţinut lichidian brun-gălbui bogat în colesterol.
Craniofaringioamele papilare au aspect solid şi prezintă structuri papilare
tapetate de epiteliu scuamos bine diferenţiat.
81
41
Hipertiroidismul
83
Etiologia tireotoxicozei
Guşa multinodulară
Adenomul hiperfuncţional
Primare
Carcinomul tiroidian hiperfuncţional
84
42
Aspectele clinice includ modificări datorate statusului hipermetabolic indus
de excesul de hormoni tiroidieni şi hiperactivităţii sistemului nervos simpatic.
Se descriu:
Creşterea ratei metabolismului bazal.
Manifestările cardiace sunt cele mai caracteristice şi precoce semne cu
tahicardie, palpitaţii, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă diastolică.
Tremor, instabilitate emoţională, anxietate, imposibilitate de concentrare,
miopatie.
Oftalmopatie caracterizată prin exoftalmie,
86
43
Hipotiroidismul
87
Etiologia hipotiroidismului
Disgenezie tiroidiană
Rezistenţa periferică la
hormoni tiroidieni
Postablaţie chirurgicală
Hipotiroidism primar Hipotiroidism autoimun
Deficit de iod
Medicamentos (litiu)
Defect de biosinteză
congenitală
Secundar Insuficienţă hipofizară
Terţiar Insuficienţă hipotalamică
88
44
Cretinismul guşogen
Cretinismul desemnează forma de hipotiroidism care se dezvoltă la nou-
născuţi sau în copilărie. În trecut această boală era mai frecventă în zonele
endemice cu deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. În ultimii ani
incidenţa a scăzut datorită suplimentării dietei cu iod.
Clinic se caracterizează prin dezvoltarea asimetrică a scheletului şi a
sistemului nervos central, cu retard mental sever, talie mică, protruzia limbii,
hernie ombilicală.
În mod normal hormonii materni T3 şi T4 traversează placenta şi sunt
indispensabili în dezvoltarea creierului fătului. Dacă apare un deficit tiroidian
matern înaintea dezvoltării tiroidei fetale, retardul mental este sever.
89
Mixedemul
90
45
Tiroiditele acute
91
92
46
Tiroidita Hashimoto
93
Tiroida este difuz mărită de volum. Capsula este integră morfo-funcțional iar
tiroida este bine delimitată de structurile adiacente. Pe secțiune este
cenușiu-gălbuie, fermă și uneori nodulară.
Microscopic se remarcă la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator
mononuclear ce conține mici limfocite, plasmocite și centri germinativi bine
delimitați. Foliculii tiroidieni sunt atrofiați și tapetați pe alocuri de celule
epiteliale ce prezintă citoplasma abundentă eozinofilă, granulară, numite
celule Hurthle. Acesta este răspunsul metaplazic al epiteliului folicular
cuboidal la injuria imunologică. Țesutul conjunctiv interstițial este abundent.
Fibroza nu se extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian
restant prezintă aspect de tiroidită limfocitară cronică.
47
Tiroidita (granulomatoasă) subacută
95
48
Tiroidita limfocitară subacută
Mai este cunoscută sub denumirea de tiroidită silențioasă sau nedureroasă
Deși poate apărea la orice vârstă, este mai des înâlnită la femei, în special
postpartum.
De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepția unei măriri
ușoare de volum.
Aspectul microscopic constă într-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor
germinativi la nivelul parenchimului tiroidian și colapsul foliculilor.
Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitații,
tahicardie, tremor, slăbiciune.
Tiroidita Riedel este o formă rară de tiroidită caracterizată prin fibroza
extinsă ce afectează tiroida și țesuturile moi de la nivelul gâtului. Prezența
anticorpilor antitiroidieni circulanți sugerează etiologia autoimună.
97
Boala Graves
98
49
Glanda tiroidă este mărită simetric datorită hipertrofiei și hiperplaziei difuze
a celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni. Poate cântări peste 80g.
Suprafața externă este netedă, consistența este scăzută iar capsula este
intactă. Pe secțiune parenchimul are aspect cărnos.
Microscopic predomină un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale
sunt înalte și aglomerate cu formarea de mici papile care protruzionează în
lumenul folicular și la nivelul coloidului. Aceste papile nu au ax conjunctivo-
vascular spre deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstițial se
constată un infiltrat limfocitar constând în limfocite T și plasmocite.
Terapia preoperatorie modifică aspectul morfologic tipic. Administrarea de
iod determină involuția epiteliului și acumularea de coloid prin blocarea
secreției de tiroglobulină.
100
50
În evoluţia guşii difuze se identifică două faze:
Faza hiperplazică-tiroida este mărită difuz şi simetric, deşi creşterea în volum
este modestă, rar depăşind 100-150g. Foliculii sunt tapetaţi de celule
cilindrice. Unii foliculi sunt destinşi de volum, alţii sunt sunt mici.
Faza de involuţie coloidală;
În cazul suplimentării dietei cu iod epiteliul folicular involuează rezultând o
glandă mărită de volum bogată în coloid. Epiteliul folicular este cubic,turtit,
cu coloid abundent în timpul perioadei de involuţie.
Gușă difuză, ce
determină o
formațiune
voluminoasă la
nivel cervical
anterior
101
Guşa multinodulară
51
Microscopic se remarcă foliculi cu conţinut ridicat de coloid tapetat
de un epiteliu aplatizat, inactiv şi arii de hipertrofie şi hiperplazie
epitelială foliculară şi modificări degenerative.
Simptomele se datorează efectului de masă al guşii multinodulare
reprezentată de obstrucţia căilor respiratorii, disfagie, compresia
vaselor mari de la baza gâtului. Majoritatea pacienţilor sunt
eutiroidieni dar la unii pacienţi se remarcă un nodul hiperfuncţional
cu instalarea hipertiroidismului (guşă multinodulară toxică). Această
patologie este cunoscută sub numele de sindrom Plummer.
103
Neoplasmele tiroidei
104
52
Adenoamele tiroidiene
Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepţii acestea derivă
din epiteliul folicular şi de aceea se numesc adenoame foliculare. Deşi
majoritatea adenoamelor sunt nefuncţionale deşi o mică parte din acestea
secretă hormoni tiroidieni şi determină tireotoxicoză.
Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitară, sferică, încapsulată, bine
delimitată cu un diametru ce variază între 3 şi 10 cm de culoare cenuşiu-
albicioasă sau brun-roşietică. Celulele neoplazice sunt delimitate de
parenchimul adiacent printr-o capsulă intactă, foarte importantă în
diferenţierea adenomului de guşa multinodulară.
53
Carcinoamele tiroidiene
107
Carcinomul papilar
Carcinomul papilar este cea mai frecventă formă de cancer tiroidian. Au o
incidenţă mai mare între 20 şi 40 de ani şi se asociază cu expunerea la
radiaţii ionizante.
Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi încapsulate sau
circumscrise; altele pot infiltra parenchimul adiacent. Leziunile pot conţine
arii de fibroză şi calcificare .
Aspecte clinice
Majoritatea prezintă un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie
cervicală.
54
Carcinoamele papilare pot conţine structuri papilare cu axe conjunctivo-
vasculare tapetate de unul sau mai multe rânduri de celule epiteliale
cubice.Nucleii au cromatina fin dispersată, de aspect optic gol sau ,,în
sticlă mată”. Invaginaţiile citoplasmei determină un aspect de incluzii
intranucleare. În absenţa structurilor papilare diagnosticul se bazează pe
aspectul nuclear.
De obicei metastazează pe cale limfatică. Diseminarea pe cale sanguină
este neobişnuită.
109
Carcinomul folicular
Este al doilea tip de cancer ca frecvenţă , reprezentând între 10-20% din
cancerele tiroidiene. Incidenţa este crescută în zonele cu deficit de iod,
sugerând că în unele cazuri guşa nodulară poate predispune la malignizare.
Clinic se constată mărirea de volum a tiroidei cu prezenţa de noduli
nedureroşi.
Carcinomul folicular se prezintă sub forma unor noduli bine delimitaţi sau
infiltrativi. Leziunile mari pot penetra capsula şi invadează ţesuturile
adiacente. Pe secţiune sunt de culoare cenuşiu-gălbui-rozată de aspect
translucid.
Diseminează frecvent pe cale hematogenă afectând cu predilecţie oasele,
plămânii şi ficatul.
55
Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intră în componenţa
foliculilor mici ce conţin coloid. Uneori pot fi prezente celule Hurthle
cu citoplasmă eozinofilă, abundentă, granulară.
111
56
Carcinomul medular
Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce
derivă din celulele parafoliculare sau celulele C ale tiroidei. Aceste celule
secretă calcitonină, valoarea acesteia jucând un rol esenţial în diagnosticul
şi monitorizarea postoperatorie a pacienţilor.
Se prezintă sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce interesează
ambii lobi tiroidieni.
Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern
trabecular sau dispuse în foliculi. În stroma adiacentă pot fi prezente
depozite de amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonină alterate.
114
57
Hiperparatiroidismul primar
Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni endocrine şi este cauza
principală de hipercalcemie.
Leziunile care stau la baza hiperfuncţie paratiroidelor sunt
următoarele:
– Adenomul:75-80% din cazuri;
– Hiperplazia primară: 10-15%;
– Carcinomul paratiroidian mai puţin de 5%.
Afectează persoanele adulte, fiind foarte rar întâlnită la copii cu o
frecvenţă mai mare la sexul feminin (raport între sexe de 3/1 în
favoarea acestora). Hiperparatiroidismul familial este asociat cu
următoarele sindroame genetice:
– Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1;
– Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2;
– Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.
115
58
Hiperplazia primară poate apărea
sporadic sau în cadrul sindromului
neoplaziei endocrine multiple. Deşi tipic
sunt afectate cele 4 glande (tiroida,
paratiroide, hipofiza si suprarenale), se
poate constata şi asimetria glandelor.
Greutatea glandelor depăşeşte rar 1g.
Microscopic cel mai frecvent aspect
întâlnit este de hiperplazie celulară ce
poate afecta glanda într-un pattern difuz
sau multinodular. Uneori nodulii pot fi
delimitaţi de benzi fibroase.
Scintigrafia cu Tecnețiu 99
evidențiază o zonă de captare la
nivelul glandei paratiroide stângi
inferioare. Adenom paratiroidian
solitar
117
Consecințele hiperparatiroidismului
osteoporoză
Depresie
Adenom
Osteită fibroasă
paratiroidian
Vertij
chistică
Fracturi
Litiază biliară
Ulcer
peptic
Nefrolitiază
Pancreatita
acuta
Nefrocalcinoză
Poliurie
118
59
Carcinomul paratiroidian
119
120
60
Hipercalcemia indusă de PTH (parathormon) favorizează
formarea de calculi urinari (nefrolitiază) şi calcificarea
interstiţiului renal şi tubular (nefrocalcinoză).
Calcificări metastatice pot fi întâlnite la nivelul
stomacului, plămânilor, miocardului şi vaselor de sânge.
121
Hiperparatiroidismul secundar
122
61
Hipoparatiroidismul
Etiologie:
Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare în cursul exciziei
inadecvate a glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei.
Absenţa congenitală a paratiroidelor
Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoză muco-
cutanată cronică şi insuficienţă primară adenaliană. Acest sindrom
este cunoscut ca sindromul poliendocrin autoimun.
Hipoparatiroidismul idiopatic
123
124
62
Patologia glandelor suprarenale
125
Sindromul Cushing
126
63
Principalele leziuni din sindromul Cushing se identifică la nivelul glandelor
pituitare şi adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale
depinde de cauza hipercorticismului. Se disting:
– Atrofie corticală;
– Hiperplazie difuză;
– Hiperplazie nodulară;
– Apariţia unui adenom, rar a unui carcinom.
În cazul în care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni,
supresia ACTH-ului endogen se datorează atrofiei corticale bilaterale
datorită lipsei stimulării zonelor fasciculată şi reticulată de către ACTH.
Cea mai frecventă modificare a glandei hipofize rezultată în urma nivelului
crescut de hormoni glucocorticoizi se numeşte modificare hialină Crooke. În
acastă condiţie celulele cu citoplasmă bazofilă, granulară, secretoare de
ACTH de la nivelul hipofizei anterioare este înlocuită de material bazofil
omogen.
127
64
O pacintă cu sindrom Cushing datorat unui
adenom hipofizar ce secretă hormon
adenocorticotrop și prezintă facies în lună plină,
,,ceafă de bivol’’, hirsutism
129
Hiperaldosteronismul primar
130
65
Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm
în diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stângă.
Afectează mai frecvent sexul feminin între 30 şi 40 de ani. Pe secţiune sunt
de culoare gălbuie şi aspect fasciculat.
Celulele au caracter uniform ca mărime şi formă şi sunt similare celulelor
corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este
prezenţa de incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscuţi sub numele de
corpi spironolactonici observaţi după tratamentul cu spironolactonă.
Manifestările clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea
şi hipokaliemia. Hipokaliemia determină o varietate de manifestări
neuromusculare ca: fatigabilitate, parestezii, tulburări vizuale, tetanie uneori.
Hiperplazie nodulara
Hiperplazia idiopatică bilaterală este caracterizată prin hiperplazie celulară
focală sau difuză similară celei din zona glomerulară normală .
132
66
Insuficienţa adrenocorticală
133
134
67
Insuficienţă adrenocorticală primară cronică
(boala Addison)
135
136
68
Tumorile corticosuprarenalei
În timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism și sindrom
Cushing, un neoplasm care determină virilizare are o probabilitate mai mare
de a fi un carcinom.
Adenomul cortical este o leziune nodulară, bine delimitată, măsurând peste
2,5 cm în diametru. Pe secțiune sunt de culoare gălbuie cu zone brune,
datorită prezenței de lipide.
Microscopic este format din celule similare cu cele care populează cortexul
adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma
poate fi eozinofilă sau vacuolară în funcție de conținutul lipidic.
Adenom corticosuprarenal
Celule cu citoplasma vacuolară datorită
prezenţei de lipide şi nuclei pleomorfi 137
Carcinoamele adrenocorticale
Sunt neoplasme rare care pot apărea la orice vârstă. De obicei sunt
tumori funcționale și determină fenomene de virilizare.
Se prezintă sub forma unor leziuni volumoase, atingând 20 cm în
diametru, cu arii de necroză, hemoragie și prezența de chisturi.
Diseminează frecvent pe cale hematogenă.
138
69
Microscopic sunt formate din celule bine diferențiate
similare celor din adenom sau pot prezenta celule
gigante cu monstruozități nucleare. Metastazarea la
nivelul ganglionilor regionali și periaortici este frecventă
ca şi cea hematogenă la distanță (de la nivelul
plămânilor).
Carcinom adrenocortical
anaplazic
139
Patologia medulosuprarenalei
Feocromocitomul
Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ:
Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul)
Neoplasmele neuronale (neuroblastomul și tumorile celulelor
ganglionare mature).
Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine
care sintetizează și secretă catecolamine și uneori hormoni
peptidici. Prezintă importanță clinică deoarece determină forme de
hipertensiune care pot fi corectate chirurgical.
Prezintă următoarele caracteristici:
10% se asociază cu sindroame familiale ;
10% sunt extrasuprarenaliene localizându-se la nivelul corpului
carotidian unde sunt denumite paraganglioame.
10% sunt bilaterale;
10% apar în copilărie, în formele familiale, cu o preponderență
crescută la sexul masulin.
140
70
Macroscopic pot avea următoarele aspecte:
Leziuni mici, circumscrise
Tumori voluminoase, hemoragice cântărind câteva kilograme.
În medie cântăresc de la 1g la 4000g.
Au aspect lobulat.
Incubarea țesutului tumoral cu bicromat de potasiu determină colorarea
acesteia în brun-negricioasă datorită oxidării catecolamine de unde provine
denumirea de cromafin.
71
Neuroblastomul
Este cea mai frecventă tumoră solidă extracraniană a copilăriei.
Sunt mai frecvente în primii 5 ani de viață. Pot fi localizate la nivelul
sistemului nervos simpatic. Majoritatea se formează la nivelul
medulosuprarenalei sau ganglionului simpatic retroperitoneal.
Bibliografie
1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic
Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008
2. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London,
Churchill Livingstone, 2008
3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition;
editura Elsevier Saunders, 2008
4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.
144
72
Limfomul
Limfomul reprezinta o proliferare
neoplazica maligna a limfocitelor ce se
gasesc reunite la nivelul ganglionilor
limfatici.
Există două tipuri de limfom: Hodgkin şi
non-Hodgkin.
Pentru fiecare din cele doua au fost
stabilite regimuri si scheme clare de
tratament.
145
Limfoamele Hodgkin
Boala Hodgkin este o neoplazie a țesutului limfoid
rezultată prin proliferarea clonală a limfocitelor B ( 65 % )
sau T ( 35 % ), a celulelor Reed-Sternberg si a
colagenului.
Limfomul Hodgkin a fost descris de către medicul englez
Thomas Hodgkin în 1832 cand a comunicat primul caz
de acest tip
Reprezinta aproximativ 30% din totalitatea limfoamelor
Se manifesta cu predilectie la adultii tineri si afecteaza
initial ganglionii latero-cervicali, de unde se raspandeste
prin contiguitate de la un grup ganglionar la altul.
146
73
Desi este o neoplazie a organelor limfoide,
denumirea initiala a fost de boala Hodgkin din
cauza incertitudinii originii sale si a fost deosebit
de celelalte tipuri de limfoame care au fost
denumite limfoame non-Hodgkin. Aceasta
denumire atesta unicitatea aspectelor acestei
entitati clinico-patologice.
Poate aparea la toate vârstele, dar are două
vârfuri de maximă incidență: între 15-30 de ani
si între 50-60 de ani.
147
74
Etiologia limfomului Hodgkin
Etiologia si patogeneza nu sunt pe deplin cunoscute.
În producerea limfomului Hodgkin s-a incriminat
intervenția unui factor genetic. Astfel a fost evidentiata
posibilitatea existenței unor aglomerări familiale. Se
estimează că rudele unui bolnav cu limfon Hodgkin au
un risc de 3-7 ori mai mare de îmbolnăvire. Sunt citate
îmbolnăviri la frați, părinți veri, nepot-mătușă, bunic-
nepot. S-au descris cazuri de limfom Hodgkin
congenitală la copii mici cu mame bolnave. În aceste
cazuri intră în discuție o metastazare transplacentară a
bolii.
Studiile epidemiologice au relevat un risc crescut in
cazul mononucleozei infectioase (infectia cu virusul
Epstein-Barr).
În literatură au fost descrise 7 cazuri de îmbolnăviri soț-
soție, apărute la scurt interval de timp. Unii autori au
găsit o frecvență mai mare la lucrătorii din industria
lemnului, legată poate de o expunere la polenul de pin.
149
150
75
Manifestări clinice si metode de investigare paraclinice în
limfomul Hodgkin
Debutul cel mai frecvent este insidios, cu stare
generală bună și adenopatie localizată într-un grup
anatomic de noduli limfatici.
Debutul cel mai frecvent este prin adenopatie izolată
( unicentric ). Cel mai frecvent interesați sunt nodulii
limfatici periferici. Adenopatiile revelatoare se situează
în patru regiuni principale:
1. supraclaviculară: adenopatiile din această regiune se
însoțesc foarte frecvent și de adenopatii mediastinale;
2. cervicală: mai ales pe stânga;
3. axilară: adenopatia în această regiune este rareori
izolată, de obicei se asociază cu afectare mediastinală
și/sau supraclaviculară;
4. inghinală: adenopatia este de obicei asociată cu
localizare mediastinală și abdominală.
151
Adenopatii latero-cervicale si
axilare la un pacient cu limfom
Hodgkin.
152
76
Clasificarea WHO (World Health Organization)
limfoamelor Hodgkin
153
Aspect histopatologic
Aspect macroscopic
Nodulii limfatici afectați ( cel mai frecvent cei laterocervicali ) sunt măriți de
volum, dar își păstrează forma deoarece capsula nu este implicată.
De obicei suprafața de secțiune este alb-cenusie si uniformă; în unele tipuri
histologice ( scleroză nodulară ) poate apărea un aspect nodular.
77
Aspect microscopic
155
156
78
Celula Hodgkin: celulă mare cu un singur nucleol, o variantă a celulei
Reed-Sternberg, având aceleași caracteristici, cu diferența că sunt
mononucleare;
Celule Reed-Sternberg lacunare sunt celule mari, cu un singur nucleu
polilobat, multipli nucleoli de talie mică și citoplasmă eozinofilă care se
retractă în jurul nucleului, dând naștere unui spațiu gol – lacune;
Varianta cu celule limfo-histiocitare sau popcorn sunt celule mici cu
nucleul polilobat și nucleoli mici;sunt așa numitele celule Reed Sternberg
popcorn.
157
158
79
Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară
80
Limfomul Hodgkin forma cu scleroză nodulară
161
81
În această formă se găsesc, uneori niște celule cu citoplasmă
abundentă și clară, așa zisele celule lacunare. Nucleii și nucleolii
acestor celule sunt asemănători cu cei ai celulelor Reed-Sternberg,
dar sunt ceva mai mici.
Celulele lacunare au nucleii pliați discret sau multilobulari înconjurați
de citoplasmă abundentă, pală, deseori fărâmițată sau retractată în
timpul secționării și fixării cu formaldehidă, lăsând o lacună.
164
82
Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă
Reprezintă aproximativ 25 % din cazuri.
Aproximativ 50 % din aceștia se prezintă în stadiile III sau IV cu implicarea nodulilor
limfatici abdominali sau splinei.
S-a observat afectarea esofagului distal, a stomacului și a anastomozei proximale
ileale în caz de by-pass pentru obezitate morbidă.
Corespunde tabloului histologic din boala Hodgkin clasică.
Se remarcă ștergerea difuză a nodulului limfatic de frecvente celule mononucleare și
celule Reed-Sternberg clasice acompaniate de un număr mare de eozinofile, celule
plasmatice și celule mononucleare atipice, un aspect similar cu scleroza nodulară.
Se observă proliferarea de celule mari, cu nucleu palid și celule Reed-Sternberg,
proliferarea tumorală alterând structura normală a ganglionilor.
83
Limfomul Hodgkin cu depleție limfocitară
167
168
84
TIP HISTOLOGIC ASPECT HISTOLOGIC FRECVENȚĂ PROGNOSTIC
169
85
Nu mai este clasificat ca o formă de limfom Hodgkin clasic.
Aceasta se datorează faptului că varianta de celulă Reed-Sternberg-
celula popcorn care caracterizează această formă exprimă invariabil
limfocite B pozitive la CD 20 și astfel poate progresa către limfomul
cu celule B difuz.
171
86
Limfoame non-Hodgkin
173
174
87
Limfom de zona marginala B extranodal al tesutului limfoid asociat mucoaselor
( limfoame MALT)
Limfom marginal cu celula B nodal
Limfom folicular
Limfom cu celule in manta
Limfom difuz cu celula mare B
Limfom mediastinal cu celula mare B
Limfom intravascular cu celula mare B
Leucemie/limfom Burkitt
Neoplasme mature cu celula T si NK (natural killer)
1) forma leucemica sau diseminata
Leucemia limfocitica cu celula T
Leucemia limfocitica granulara cu celula T mare
Leucemia cu celula NK agresiva
Leucemia/ limfomul cu celula T matura
2) forma cutanata
Mycosis fungoides
Sindromul Cesary
Limfom anaplazic cu celula mare cutanat primar
Papule limfomatoide
175
3)localizari extranodale
Limfom extranodal cu celula T/NK tipul nazal
Limfom enteropatic cu celula T
Limfom hepato-splenic cu celula T
Limfom cu celula T tip subcutanat paniculitic
4) Tipul nodal
Limfom angioimunoblastic cu celula T
Limfom cu celula T periferic
Limfom anaplazic cu celula mare
176
88
Limfoame cu celula B
Diferentierea normala a liniei limfocitare B din celulele stem la
plasmocite are loc succesiv in ficatul fetal, maduva osoasa si
ganglioni. Markerul caracteristic al limfocitelor B este prezenta
anticorpilor care actioneaza ca receptori antigenici de suprafata.
Genele care codeaza anticorpii sunt rearanjate in cursul diferentierii
de la celule stem la precursori celulari B.
Neoplasmele mature cu celula B reprezinta peste 90% din
limfoamele non-Hodgkin.
In America de Nord si Europa limfoamele cu celula B sunt
reprezentate in proportie de 10% de limfoamele foliculare si in
proportie de 80-90 % de limfoamele difuze comparativ cu Asia unde
limfoamele cu celula T au o frecventa mai mare.
177
178
89
Clasificarea WHO clasifica atat limfoamele cu
celula B cat si T in doua subtipuri fiecare: forme
mature si cu precursori celulari.
Limfoamele cu precursori celulari T sau B cuprind
acele leucemii sau limfoame limfoblastice care
deriva din celule progenitoare ce nu au fost inca
activate de antigen si se afla intr-un stadiu
nediferentiat.
Toate celelalte tipuri de limfoame ce reprezinta
diferite grade de diferentiere sunt incluse in
categoria de limfoame cu celule B mature.
179
180
90
Limfoame cu celule T
Diferentierea limfocitelor T are loc predominant in timus,
unde precursorii celulari T au migrat de la nivelul
maduvei osoase. Timocitele patrund in corticala
timusului unde are loc rearanjarea receptorilor antigenici
celulari T de catre anumite gene. Timocitele tinere
exprima initial CD 7 si CD 2, CD5 si CD3.
Pe parcursul diferentierii timocitele ajung la nivelul
medularei la un nivel intermediar de maturare si exprima
CD4 si CD8.
Ulterior sunt separate in limfocite T CD4+ si CD8+.
Celulele NK (natural killer) impartasesc caracteristici
comune functionale si imunofenotipice cu celulele T.
181
182
91
Limfoamele cu celula T reprezinta 12% din
totalitatea limfoamelor non-Hodgkin.
Se clasifica in: timice sau precursoare de
celule T sau post-timice sau mature in
functie de stadiul de diferentiere al celulei
de origine.
183
Limfomul limfoblastic
184
92
Aspect histopatologic
Se remarca prezenta unui infiltrate difuz, dens, monomorf de celule limfoide
de talie medie, cu membrane nucleare subtiri, nucleoli greu de distins,
cromatina redusa cantitativ si o rata mitotica mare. Nucleii pot fi rotunzi sau
convolute. Citoplasma este redusa dand impresia de incizuri
nucleare.Celulele pot varia ca marime si se pot identifica si corpi tingibili
macrofagici cu aspect de ,,cer instelat’’.
186
93
Epidemiologie si patogeneza
187
94