Farmacologia Geriatrica

- Cambios en el manejo de farmacos en AM, de acuerdo a farmacologia clasica

o Disminucion de la excrecion renal: algunos farmacos pasan por filtracion glomerular o tienen otro
tipo de proceso. Todas las caracteristicas farmacocineticas cambian con la edad: qué cambia y en
que grupos suceden más acentuado.
- Fragilidad como perdida de reserva biologica y respuesta al estrés: a medida que se pieren componentes de
reserva biologica, composicion corporal, cantidad de albumina, fx renal y hepatica, pueden generar ademas
de RAM propias a tto, pueden tener más enfermedades, probablemente utilizando mayor cantidad de
medicamentos: Polifarmacia: utilizacion de alta cantidad de medicamentos, distintos puntos de corte.
- PArticipacion del paciente y sus preferncias: tan relevante como un tto adecuado.
- Riesgos asociados a uso excesivo de medicamentos, en general por polifarmacia
o Falta de recnocimiento de cambios fisiologicos y RAM
o Situaciones en que son mal usadas las guias clinicias de enfermedades comunes: interacciones y
complicaciones entre guias.
o Intervencion individual: menos centrado en trancision de cuidados: al revisar epicrisis o alta,
enconramos informacion asociada a prescripcion de tto: ej omeprazol 20 mg 1 vez al dia, pero no se
dice a que hora debe hacerlo. Asegurarse de que lo que se está recomendando es relevante.
Transicion de cuidados: por ejemplo desde H a lugar d eorigen: ese tipo de cuidados cambia
respecto planes: se hace cmplejo hacer tto efectivo. Por ejemplo, en HTA se mide presion, se da más
farmacos sin haber confirmado adherencia y uso correcto de los farmacos. Ejemplo
hidroclorotiazida: genera problemas que no serian esperados. Hay algunos antiHTA que pueden dar
nauseas o mareos. Tiene que haber confianza para que el paciente le diga los efectos molestos.
- Enfoque de farmacologia geritrica:
o Uso de medicamentos potencalmente inapropiados: puede ser factor multiplicador de riesgo. Al
identificarlo generar intervencion para generar un cambio.
o Cascada de la prescripcion: una condicion, un farmaco sospechoso de RAM, y que la produce pero el
clinico identifica como una nueva enfermedad. Ese farmaco que causa RAM tiende a ser
potencialmente inapropiado. Lo segundo hace que hayan mas RAM. Es como una colision multiple.
- Polifarmacia
o Generalmente se basa en OMS cuando hay controversia, y debemos unificar concepto
o Más de 5 farmacos
o Epidemiologia: uso de medicamentos en poblacion
o Por lo tanto, es un dato mas epidemiolgoico que clinico.
o SE basa en que, el conceto en sí es uso de medicamentos cronicos más que automedicados, no
incluye hierbas ni suplementos alimenticios o vitaminicos.
o Contexto: la gravedad aumenta la cantidad de medicamentos, y la adminstracion es mas invasiva.
o Grafico
▪ De 5 a 6 medicamentos, el riesgo de rx adversa es sobre 50%
▪ Mas de 9 medicamentos: 100%
o 5 o mas medicamentos cronicos son una señal de alerta: si todos estan justificados, la polifarmacia
no es inadecuada, es necesaria, pero a la vez debe ser segura y para ello considerar alternativas
terapeuticas.
o Prrevalencia de RAM según contexto
▪ Comunidad 35%
▪ Institucionalizados: 67%
▪ Requirieron Hospitalizacion: 30%
▪ Hospitalizados: 25%
o Debemos poner atencion en cualquiera d eesos contextos puede haber RAM
o RAM muy distintas
▪ Antipsicoticos: somnolencia, sindromes extrapiramidales
▪ Opioides: somnolencia, constipacion. Si hay demasiada constipacion, hay que evitar
mediante recomendaciones de CEV, si falla, laxantes como PEG o lactulosa.
 ▪ Sulfunilureas: hipoglicemias
o Consecuencias: RAM
▪ Pacientes: morbimortalidad
• Perdida de confianza
• Puede haber RAM que no le parece relevante al medico, porque as nauseas parecen
poco relevantes al lado de seguir vivo. Se subestima lo que siente el paciente. Pero
las deciciones del paciente fpuede ser autonomo y por su cuenta no tomar el
farmaco o cambiar dosis. Lo mejor es llevar relacion de confianza y que haya apoyo
en cambio de alternativa de tto.
▪ Sistemas de salud
• Altos costos de consecuencias del mal uso de medicamentos.
• Racionar recursos!
• Se han revisado guias clinicas en las recomendaciones de fcos para AM: se reviso
guia de depresion bajo criterios de prescripcion inapropiada: mas de la mitad eran
potencialmente inadecuadas, y no habia alternativas costoefectivas ni seguras. Guia
clinica estaba enfocada en el manejo de personas entre 15 y 54 años: vida laboral.
Personas sobre 65 años no eran relevantes y se manifestaba en la presencia de MPI:
era obvio que no habia consdieracion de AM.
- Prevencion RAM
o Reconocer cambios fisiologicos asociados a envejecimiento: farmacocinetica y dinamica: categrizar
grupos de riesgo, con atencion o contraindicacion. Si dejamos medicamento y produce lo contrario
al objetivo, no es buena opcion
o Cascada de interacciones y prescripcion
o Evitar MPI y anticolinergicos que son fantasmagoricos:
▪ Antimuscarinicos: atropina, pilocarpina, alcaloides de belladona.
• Antiparkinsonianos: no recomendables en mayores de 65 años: mal perfil de
seguridad.
- Farmacologia
o Farmacocinetica
o Etc
- Cambos en composicion corporal
o Cambio de distribucion, filtracion renal y metabolismo hepatico
o pH gastrico cambia:
▪ Ejemplo de cambio de pH fisiologico normal: ayuno y comida
▪ AM: se parece a alguien que ha comido, alta carga de cationes polivalentes: Ca, Mg, He, Al.
Estos cationes pueden interaccionar en GI, pero fisicoquimico. Administracion de tetraciclina
con carbonato de calcio: no se absorven, generan complejo insoluble que sale por via
digestiva: inefectivo.
▪ pH y TACO: TACO siempre a las 5 de la tade, para separar de comidas, que puedne
entorpecer absorcion de cumarinicos como acenocumarol y warfarina.
o Parkinson: largo plazo: trastornos de deglucion: pueden tener problemas para tragar comprimidos
grandes: le dan sonda, como se administra capsula.
▪ Flujo sanguineo GI mas bajo: pasa menos cantidad de farmaco
▪ Menos superficie de contacto: menos vellosidades
o Higado y riñon: menor funcion.
▪ Riñon pierde 1 ml/min por año despues de 50 años. En 90 años hay ERC de base porque el
sistema esta envejecido, no filtra igual.
o La albumina pasmatica disminuye cerca de 20% respecto jovenes.
▪ Albumina normal entre 3,5 a 5
▪ En AM habra generalmente entre entre 3 y 3,4 pero en fragiles habra entre 2,5 y 2,9
▪ En AM UPC, menor a 2,5
 ▪ Cuando albumina es 2,5 y el farmaco se une mucho a albumina: aumenta concnetracion
libre del farmaco, que es la terapeuticamente activa: logra unirse al receptor de tejido
objetivo. Un paciente con masa ms reducida y ectremadamente deshidratado con
hipoalbuminemia: mas probabilidad de RAM.
▪ Farmacos hidrofilicos: daño renal
• AINES: daño riñon hidrofilico
• Eliminados por la orina
• Alta union a albumina
• Distribucion en magro y agua
• No atraviesan tanto BHE, exeptuando los que tienen transportadores
▪ Lipofilicos daño hepatico
• Si tiene efecto sobre SNC, porque los lipofilicos atraviesan BHE.
• Son mas toxicos, se metabolizan por el higado
• Pasan al SNC
• Tasa de mayor metabolizacion hepativa
• Vida media mas prolongada
- Metabolismo hepatico
o Tipos de reacciones
▪ Fase I: preparativas: predisponen farmaco a transformars ey eliminarse por otra via.
Transforman farmaco en mas hidrofilico, soluble para eliminar por orina.
• Requieren energia
▪ Fase II: sintesis: bioconjugacion: union a sal para ser mas solubles.
• No requieren energia, las sales vienen de la dieta y no se sintetizan
▪ BZD: diacepam, clonazepam, midazolam, etc. Son en general metaolizadas por fase I, como
las fase II no cambian, hay algunas bzd no metabolizada por fase I: mediadas por ciocromo
algunas isoformas: CEA4: asociada a interax clinicamente relevantes. Lorazepam solo pasa
por fase I: BZD que no cambia vida media significativamente entre joven y mayor;
diferenciaocurre en fase I, no II.
o Vida media: tiempo necesario para que la concentracion alacance la mitad que tiempo 0 de
administracion EV; 2 a 3 horas de haber consumido oral.
▪ Jovenes 20-30 años: higado indemne
▪ Mayores sobre 65 años
▪ Diazepam:
• 4 veces mas alta la vida media en AM
• El intervalo de administracion no es exactamente igual a vida media
• Las BDZ no tienen evidencia de fx cronicamente, ademas altean la fisiologia del
sueño, atenci y movilidad; delirium, deterioro cognitivo en AM.
• Puede alterar memoria
• Como es adictiva, no se pued ellegar y suspender: nadie enseña como sacarlos.
o Crokoft gault: unica validada para estimar fx renal con fines de ajuste de dosis de farmacos: cuando
se quiere ajustar DOSIS, SE USA ESTA FORMULA Y NO OTRA (las otras no se han validado en ajuste
de dosis, solo para clasificar ERC). Esta formula tiene mejor correlacion: porque:
▪ MDRD: incluye variables como edad, crea, sexo, NO TIENE PESO, lleva raza blanco/negro.
*Los hispanos no existen, son un cosntructo socieconomico OJO: que wea somos
▪ C-G considera Peso es relevante por el cambio en composicion corporal, el peso se asocia a
la crea porque la crea es un metabolito del musculo: si hay sarcopenia hay menos crea, y si
hay menos crea: la fx renal estará sobreestimada. Cuando no se considera peso, se
sobreestima la fx renal. La masa magra influye direcmanete en el peso: es mas adecuada en
ajuste de dosis
o Grupos terapeuticos o farmacos individuales que se eliminan por riñon
▪ IECA: altamente eliminados por via renañ
▪ Aminoglicosidos: daño renal
 ▪ Clorpropramida: hipoglicemiante oral, sulfunilurea, igual que la torpropramida.
▪ Furosemida
▪ Litio
▪ Metformina: bajo 30 ml/min
o Entonces
▪ Alarmarse mas de 5 farmacos
▪ Alarmarse con alumina bajo 3, paciente sarcopenico: menos reserva hidrofilica
▪ Farmacos eliminados por via renal: 30 ml/min avisa que hay que hacer ajustes importantes
- Farmacodinamia
o Efectos sobre el SNC
o Alteraciones
▪ Inttrinsecas del receptor: constante
▪ Respuestas post receptor: en SNC, aunque disminuye son mas sensibes por permeabilidad
de BHE
▪ Estos cambios generan paradojal de BZD, pero puede haber mas frecuencia de RAM sobre
SNC: cognitivos o hipotension postura: caidas y desfuncionalizacion
o Efectos adversos anticolinergicos: son los que mas interesan en lo deletereo: los que se describen
sobre SNC y SNP. Un medicamento BHE anticolinergico tambien tendra periferico. Un emdicamento
solo periferico no acturara sobre SNC. Por ejemplo, anticolinegico como verudual: inhalador
antimuscarinico, es ua amina cuaternaria, tiene carga positiva sobre nitrogeno, no atraviesa BHE, los
farmacos cargados e hidrofilicos, quedan fuera: por ende es poco probable que ipratorpio produzca
delirio. Diferente a cuando ni tiene carga, que depende de tamaño: los poros aumentan de tamaño
con la edad. Si tiene carga no pasa.
o Efectos SNC: mareos, confusion, deterioro cognitivo, delirium
o Efectos SNP: sequedad bucal y ocular, vision vorrosa, retenion urinaria y constipacion
o Muchos medicamentos anticolinergicos :
▪ Son pocos los que se usan en la practica
▪ No todos tienen la misma prob de RAM
▪ Si se empiezan a sumar algunos de baja probabilidad, la prob se suma
▪ Si se suman algunos como triexiferidilo que tiene mas probabilidd, mas RAM.
o Si hay efectos sobre SNC estara mas sedado
o Si debemos tratar delirium con antipsicotico, usaremos mas risperidona. Pero estamos considerando
slo los hallazgos farmacologicos. La risperidona no tiene mucho efecto sobr muscarinicos a diferenci
de olanzapina que actua en M1 y M2. La clorpromacina es un estandar de anticolinergico pero se usa
mucho en clinica y en dosis extremas. Si se hace eso en abuelito: una semana sedado: UPP,
desfncionalizacion y muchas complicaciones por el uso inadecuado de farmacos.
- Prescripcion apropiada
o Qué es apropiado o esperable para un AM: muy preguntado!
▪ Favorable relacion riesgo/benefici
▪ Clara evidencia de uso
▪ Bien tolerado por lo general oral
▪ Costo efectivo
▪ Que considere esperanza de vida del paciente: pensar si tiene sentido bisfosfonatos en un 1
año de expectativa, si el bisfosfonato demora 3 años en proteger a 10 años plazo: no le
alcanzará a servir.
o Medicamentos potecialmente inapropiados: no cumplenuna o ninguna de las anteriore,s y ademas
▪ Aumentan RAM, hospitalizacion y muerte
▪ Afectan negativamente cognitiva y movilidad. Los anticolinergicos son relajantes musculares,
menos respuesta fisica y ejecucion
▪ Pueden inducir delirium, sangrado digestivo y caida con fractura
o Quienes usan MPI: perfil del paciente
▪ Situacion economica vulnerable: no pueden elergir otra cosa, porque estan recomendados
por el GES. Guias y protocolos que incluyen MPI: por lo tanto se debe modificar esas guias,
 porque en la de depresion mas de la mitad son MPI. Se debe modificar guias en funcion de
AM.
▪ Polifarmacia, además de ser riesgo per sé; sobre 6 medicamentos es mas probable que haya
un MPI
▪ Ansioliticos: BZD.
▪ Depresion
▪ NO ASI EN :
• Mayores de 85 años, ellos NO tienen mas uso de MPI
o Precaucion con algunos medicamentos
▪ TACO, orales
▪ Antiarritmicos como amiodarona: tiene yodo, altera tiroides. La frecuencia de rx adversa es
mas frecuente hipertiroidismo en 14% vs 10% con hipotiroidismo porque al liberar todas las
hormonas tiroideas, se produce disminucion: desequilibrio. Tambien hepato, neuro,
dermato tox. Es muy complejo. Amiodarona no se deja casi nunca cronico. Es el manejo de
frecuencia, el bb es el que reduce mortalidad. A veces se deja amiodarona para mantener
ritmo, pero depende de cardiologo, pero recordar que no debe quedar permanente.
▪ Antihistaminicos:
• Antialergicos
• Inhibidores de sec acida
▪ Benzodiazepinas, digoxina, fluoxetina
▪ Fluoxetina: Metabolitos activos, daño renal
o Cascada de prescripcion
▪ Farmaco 1: cuadro clinico que es RAM pero seconfunde con sindrome, se da farmaco 2
▪ Inhibidores de acetilcolinesterasa: donepecilo: aumenta la aceticolina poruqe inhibe su
metabolizador: produce aumento de accion sobre el detruor: aumenta indirectmanete
frecuencia miccional: incontinencia urinaria, como tenia dmeencia al principio: piensan que
avanzo la demencia: pero no tiene sentido, porque estaba con anti demencia. Se da
oxibutina para tto mas fuerte de la demencia, que ademas d empeorar incontinenci,a,
genera problemas en SNC.
o Interacciones mas frecuentes
▪ IECA y AINES
▪ Sangrado: AINES y TACO, metronidazol, antiguncios azolics
▪ Sangrado e hiponatremia por SRIS y AINES
▪ Interacciones entre alimentos o hierbas, hierba de san juan y medicamentos
▪ BZD y ginseng: aumenta efecto depresor de SNC.
 Los 4 pilares de la VGI
Aproximación clínica del Adulto Mayor y Sd. Geriátricos
La mayor parte de las personas mayores consultan por manifestaciones de salud que se
podría compatibilizar con las del adulto, pero con la edad hay ciertas particularidades.
Condición de salud mucho más dependiente con mayores problemas. Hay que saber
cómo pesquisarlos y abordarlos con mayor integración.

Caso Clínico 1:
1. Considerar la cantidad de medicamentos que toma la paciente para la cantidad de
patologías que tiene —> podría tener ansiedad o problemas de sueño, ya que consume
clonazepam y quetiapina (rol en manejo del sueño pero sin tanta evidencia). (Clonazepam
no es el mejor medicamento para una persona mayor, no es lo mejor para manejo del
sueño si ansiedad). La mezcla no es buena.
Cartílago de tiburón es para articulaciones, pero no tiene evidencia (artrosis).
No hay evidencia de dejar polivitamínico por una determina enfermedad, sí la vitamina D
porque hay menor absorción de calcio con la edad y de vitamina D.
Cuadro paciente: Consulta en SU por 10 días de tos con expectoración mucopurulenta,
un poco de disnea grandes esfuerzos y progresa a medianos esfuerzos, sin disnea
paroxística nocturna, sin ortopnea, sin edema de EE.II, sin fiebre. Hay un poco de
debilidad, sin alteraciones de marcha, sin caídas, un poco de dificultad para conciliar el
sueño, causa un poco de somnolencia durante el día.
Sospecha diagnóstica: neumonía. (paciente mayor, que no se ve tan robusta previamente,
cuadro respiratorio actual)
- Se hospitaliza para manejo e inicia terapia antibiótico. (Evaluar riesgos de hospitalizar,
riesgos de manejo ambulatorio y cual será el destino final de la paciente)
Complicaciones de un paciente mayor con neumonía: Insuficiencia respiratoria,
ventilación mecánica, derrame pleural, delirium ya que es mucho más frágil y puede ser
una persona sin hospitalizaciones previas, hospitalización prolongada (Inmovilismo, LPP
—> lesiones por presión/ desnutrición/ caídas ya que si esta con delirium los pacientes se
pueden caer con facilidad por no poder coordinar/ constipación/ incontinencia)
¿Que conducta tomar?
A qué sala debe asistir —> VGI es la herramienta a seguir, considera no solo son los
problemas biomédicos si no también valorar condiciones funcionales previas, mentales,
del entorno (red de apoyo) que tenía.
Setting 1
Funcionalidad
Paciente totalmente autovalente, activa, realiza bastantes actividades sociales (un buen
basal). En este caso dependiendo del pronóstico vital hay que ver dónde hospitalizar, si
tuviera insuficiencia respiratoria, inflamación —> leve alteración renal, leucocitosis leve —
> UCI o al menos intermedio, recordar que si esta en buenas condiciones puede
rehabilitares más rápido. Puede estar en UGA o sala de medicina interna. (si empeora
puede ser candidata a ventilación mecánica o intubación, considerar voluntad de
paciente). Evaluar aporte de fluidos, aporte nutricional, etc.
Las pacientes funcionales previas al cuadro agudo tienen la capacidad de recuperarse ad
integrum.
Mental
Cognitivamente bien sin dificultad para llevar sus cuentas y sus ABVD, AIVD y AAVD de la
vida diaria.
Social
Vive en Departamento en 2do piso sin ascensor, red de apoyo presente, pertenece a FONASA,
inscrita en consultorio, controles periódicos.

Setting 2
Funcional
Antecedentes a caídas e incontinencia, se restringe salidas por temor a caídas. Necesita
apoyo para actividades de casa y compras. Genera una mayor dependencia de
actividades que debiera hacer, por tanto es alguien mucho más expuesto a
complicaciones cuando tiene un problema agudo. Candidato a intermedio o UGA para
manejo de neumonía, no se recomienda mandar a diálisis ni entubar ya que disminuye su
expectativa de vida ya que los problemas están al salir de esto, por ejemplo podría causar
un neumotórax, etc. (en caso de insuficiencia respiratoria hay manejo no invasivo).
Considerar de todas maneras la voluntad del paciente y familia (siempre que no este en
riesgo vital). Andan mejor en geriatría de agudos, por el manejo multidisciplinario.
Mental:
Paciente mucho más expuesta a hacer delirium, hacer intervención en la hospitalización
para que la recuperación sea mejor.
Social
Vive en Departamento en 2do piso sin ascensor.
Hijos viven fuera de Santiago.
FONASA
Setting 3
Funcional
Postrado, con inmovilismo, que requiere asistencia en todo, son más propensos a
desarrollar neumonía ya que son más vulnerables. Es preferible manejarlo en casa que
tenerlo hospitalizado, no son candidatos a ventilación mecánica a pesar de que su
voluntad lo desee. Su expectativa de vida no es “mayor” si se manejaran en hospital que
si fuera en casa, su pronóstico no es bueno por lo que es preferible que fallezca en casa.
Mental
Demencia avanzada, emite escaso lenguaje y motrizmente dependiente. Realizar los
manejos en domicilio.
Social
Institucionalizada
Hijas con stress del cuidador y familia disfuncional
ISAPRE

A la hora del alta evaluar contexto social (con quién vive, donde vive, que previsión
posee) Pensar en un hogar cuando la persona no tiene red de apoyo ni condiciones.

Realidad del adulto mayor en salud

15% de la población son adultos mayores. Al 2050 serán 1/4 de la población.
Son el 30% del total de hospitalizaciones.
50% gastos totales de salud —> Son las que más gastan.
Hay que hacer manejo más adecuado, no solo estratificando si no interviniendo
correctamente según lugar de hospitalización (UCI, UGA, etc), quienes requieren
rehabilitación, las posibles complicaciones mayores, etc.

Qué pasa tradicionalmente?

1. Diagnóstico incompleto: en servicios no geriátricos.

2. Sobreprescripción medicamentos: erróneas o riesgosas en algunos casos para los
pacientes, exponiendo a complicaciones mayores.
3. Infrautilización de la rehabilitación: no se aprovecha del recurso de rehabilitación, por
ejemplo se utilizan mucho los kinesiólogos en campañas de invierno (sala IRA/ERA)
pero desde el punto de vista motor no son tan frecuentes por mucho de que existan
programas como el AM + autovalente.
4. Hay pobre coordinación entre servicios que imposibilita la continuidad: los hospitales
manejan ficha clínica distinta a otros centros de APS.
5. Institucionalización inadecuada: Hay déficit de camas en instituciones, por ejemplo
gente que va a hogares y no lo necesita.
VGI
Para hacer una VGI no es suficiente una sola entrevista, sino varias, y no solo con el
paciente, también con algún familiar, porque muchas veces nos aportan datos relevantes.
Es lo mismo que pasa en pediatría. Esto permite desarrollar un tratamiento y un plan de
manejo más adecuado para que la salud de esta persona pueda mejorar. Entonces, una
VGI bien hecha permite una mayor precisión en el diagnóstico, y aunque es discutido
cuánto afecta en la reducción de mortalidad, lo más importante es que la persona mayor
logre mantener la funcionalidad y la autonomía durante más tiempo. Esto se acompaña de
una mejor utilización de los recursos, evitar hospitalizaciones innecesarias, etc.
Hay condiciones de salud que no son de presentación típica en los adultos
mayores como incontinencia, delirium, problemas de ánimo, entre otras. Todas ellas son
presentaciones atípicas de problemas comunes en la atención de salud. La pérdida de
funcionalidad por sí sola nos debe llamar la atención, por ejemplo, una persona que antes
era activa, participaba en grupos y de repente deja de hacerlo, es un paciente al que le
puede pasar algo y debemos tener ojo. También debemos poner atención cuando hay
múltiples patologías juntas, no solo porque estas enfermedades crónicas tienen
complicaciones, si no también por los medicamentos que se están utilizando. El uso de
más de 4 a 5 medicamentos son una causa para que aparezcan nuevos síntomas
molestos para el paciente y que pueden requerir un cambio en alguno de ellos.
Todo esto hace que las decisiones para el equipo de salud sean más difíciles de
tomar especialmente cuando no hay buena comunicación entre sus integrantes. Desde la
perspectiva de la ética, debemos pensar cómo actuaremos y qué opina el enfermo en el
caso hipotético de que nos enfrentemos a una emergencia que haya que resolver
rápidamente. Los eventos agudos en los adultos mayores son factores de riesgo para
quedar con deterioro funcional a futuro, y eso podría llevar a discapacidad. Si un paciente
se hace dependiente y no tiene una red de apoyo adecuada, probablemente terminará
institucionalizado o afectando la vida del resto de su familia, y eso es algo que debemos
intentar evitar.
Entonces, al analizar los pilares de la VGI, necesitamos también determinar
objetivos de intervención para cada problema. El trabajo en equipo es la base del sistema
de salud del mañana, por lo que es necesario que los futuros profesionales se
acostumbren a trabajar de la mano y coordinar las intervenciones necesarias para tener
éxito en la evolución de cada uno de los pacientes. Hay pacientes que evolucionan bien y
otros que evolucionan pésimo, por lo tanto, llevar un seguimiento basándose en cada uno
de los 4 pilares es una forma útil de facilitar la detección de problemas. Es importante
tener en cuenta tanto la patología por la que el paciente consulta, como otros datos
importantes: vacunación, screening de cáncer que les corresponde según edad, fármacos
que consume con regularidad (calidad de prescripción, intervención entre ellos), estado
nutricional (detectar excesos o déficit, y razones que lo producen). También hay
herramientas que nos permiten detallar la presencia de enfermedades y los pronósticos
para el paciente: mientras más enfermedades crónicas el paciente tendrá un peor
pronóstico, aunque ya hayan sido tratadas.
Cuando se les pregunta a los pacientes cuál es su principal miedo, dicen que es
perder la autonomía y ser dependientes, lo que hace que la prevención de la pérdida de
funcionalidad se haga mucho más importante. Siempre hay que tener en cuenta los
recursos que el sistema de salud tiene disponibles para el uso de los pacientes, por
ejemplo, los centros comunales de rehabilitación, que están en gran cantidad de
municipalidades y pueden ser una alternativa para que estas personas que tienen mayor
grado de dependencia se puedan atender de forma gratuita, y cada vez que derivemos a
un paciente, es importante hacer llegar su información al siguiente profesional para así
facilitar una correcta continuidad en la atención.
Síndromes Geriátricos
Conjunto de cuadros originados
por la concurrencia de una serie
de enfermedades que tienen su
expresión a través de cuadros
patológicos no encuadrados en
las enfermedades habituales.

TERAPIA
OCUPACION Equipo Multidisciplinario
AL
FARMACO
KINESIOLOGI
LOGIA
A
CLINICA

GERIATRA PSICOLOGIA

PACIENTE

ENFERMERI
A

ASISTENTE
NUTRICION SOCIAL

Instrumentos a aplicar en la VGI

1. Valoración clínica: Evaluar enfermedades

sintomáticas
Detectar enfermedades no conocidas.
Determinar su influencia sobre el estado
funcional.
Planificar el tratamiento.
Evaluar nutrición.
Escala de CIRS-G para evaluar comorbilidad
 en población.

2. Funcionalidad
Las actividades de la vida diaria son aquellas que todos necesitamos realizar en el
día. Se dividen en básicas, instrumentales y avanzadas.
Las ABVD son las mínimas actividades que una persona debe hacer para poder
cuidar de sí mismo: vestirse, asearse, ir al baño, comer, desplazarse dentro de un
espacio, etc. Estas se pueden medir con ciertas escalas, como Katz y Barthel. Hay
muchas escalas —> Katz (hogares y residencias) , Barthel (sistemas de salud) y escala
cruz roja. En Chile se usan más los 2 primeros, Katz es cualitativo, la cantidad es Barthel
(condición de la terapia). Barthel va de 0 a 100 y se usa en el sistema de salud porque
permite un seguimiento más simple de las ABVD. La detección de un déficit en
determinados ítems de esta escala va a modificar nuestro plan de acción, y puede que
necesitemos a otro profesional que nos ayude (ej: kinesiología, nutrición) o también
ayudas técnicas como bastones, sondas, etc. Si hay perdida de funcionalidad en este
ámbito hay mucho más riesgo.
LAS AIVD son aquellas que la persona necesita hacer para desenvolverse en su
entorno, llevar a cabo actividades sociales y salir del hogar: salir de compras, usar el
transporte público, usar dinero, preparar alimentos, usar un teléfono, etc. Ante eventuales
déficit debemos indagar tanto las limitaciones físicas que impiden realizar ciertas
actividades, como también posibles trastornos cognitivos que han llevado al paciente a
dejar de realizarlas. Para las AIVD también hay escalas, y la que usamos es Lawton, solo
tiene 8 ítems y se espera que el paciente cumpla 8 de 8. Hay que tener en cuenta también
la cultura machista que ha dominado la sociedad y que genera que muchos de los
pacientes hombres nunca hayan cocinado o lavado, por lo que debemos ir haciendo
ajustes en esta escala para que sea realmente representativa de la funcionalidad del
paciente.
Las AAVD son las de mayor complejidad y consisten por ejemplo en realizar viajes, actividades
financieras, funciones laborales, etc. Si estas actividades están conservadas la persona esta
indemne funcionalmente.

3. Mental
La ventaja que hay al entrevistar a un paciente hospitalizado es que nos da la
oportunidad de entrevistarlo no solo a él sino también a su familia, y así ahondar mucho
más en su historia, tal vez incluso a más de un integrante de la familia porque puede haber
apreciaciones dis>ntas del estado funcional del paciente. Aprender a lidiar con la familia
no es una tarea simple porque hay quienes son exigentes para pedir información, o
también nos toca presenciar ciertos conflictos familiares entre personas que han estado
más o menos involucradas en el cuidado del enfermo. Uno podría apoyarse en el asistente
social para resolver estas situaciones.
Volviendo a las pautas de evaluación, si una persona no es capaz de hacer alguna
de las cosas evaluadas nos hace pensar que hay algún >po de deterioro: de memoria,
orientación, lengua, funciones cogni>vas, praxias, motricidad. Por ejemplo, si una persona
no puede hacer las compras, es porque >ene limitaciones para hacer una lista viendo qué
le falta, o para salir de su casa y desplazarse hasta el lugar necesario, etc. Es fundamental
detectar cambios de ru>na, y eso se logra indagando en la entrevista. Hay ocasiones en
que nosotros no vamos a poder encargarnos de ciertas cosas y tenemos que apoyarnos en
otros miembros del equipo de salud, por ejemplo, con talleres de rehabilitación a cargo de
TO y otras instancias que mejoran la funcionalidad del adulto mayor. La par>cipación en
ac>vidades fuera de casa, tanto en organizaciones sociales como laborales deben ser
evaluadas tomando en cuenta si hay limitaciones reales, o si simplemente la persona no
>ene ganas de realizarlas por desinterés.
Desde el punto de vista mental, está la parte cogni>va y la afec>va. Debemos
diferenciar las situaciones esperables en un adulto mayor, de las que pueden ser
patológicas. Hay también cuadros que pueden ser explicados por cuadros de depresión,
comunes en estos pacientes, o por historia previa de enfermedades mentales
(esquizofrenia, trastorno bipolar).
Para lo cogni>vo u>lizamos el cues>onario Pfeiffer en pacientes con bajo nivel
educacional porque es rápida de aplicar, bastante simple y no requiere conocimientos
avanzados, pero no es muy sensible para detectar deterioro. En ese sen>do es mejor el
Mini-Mental, que es la herramienta de tamizaje más eficaz para el diagnós>co de un
deterioro cogni>vo. No es muy compleja, pero para tamizaje es la mejor. Lo ideal es que
una persona en el MM tenga sobre 24 puntos de 30 totales, y según el ítem en que falle
detectaremos dis>ntas falencias, en el cálculo, la atención, etc. Lo único que el MM valora
mal son las funciones ejecu>vas. La limitación del MM es que permite sospechar
patologías, pero no confirmar el diagnós>co, esto se debe hacer posteriormente según
cada enfermedad. El MIS es una pauta para evaluar memoria, en ella se obje>va la
capacidad de recordar del paciente. Se le dan 4 palabras a memorizar al paciente, o
eventualmente se puede hacer con figuras (debe reconocer lo que representan), luego se
le pone un distractor por 1 minuto y después debe responder espontáneamente cuáles
eran las palabras (si no lo hace se le pueden dar pistas). Para episodios agudos de
alteración cogni>va como un delirium la herramienta es la escala CAM, que consta de 4
criterios: 1) Inicio agudo y curso fluctuante 2) Desatención 3) Pensamiento desorganizado
4) Alteración del nivel de conciencia. Para hacer el diagnós>co de delirium son necesarios
los dos primeros criterios, y por lo menos uno de los dos úl>mos.
Para lo emocional tenemos la escala de Yesavage para depresión, que nos permite
no solo sospecharla si no también diagnos>carla, específicamente en pacientes adultos
mayores, recordemos que las presentaciones a^picas hacen que un trastorno de ánimo
pueda no ser igual que en pacientes no geriátricos. Cuando el paciente >ene alteraciones
cogni>vas, se le pueden hacer preguntas al familiar. La prueba es bastante sensible y
específica.
4. Social

En el ámbito social es importante el entorno del paciente, con quién vive,

ac>vidades en las que par>cipa, los recursos económicos y la red de salud o beneficios
estatales a los que puede acceder. No solo preguntar información sino también indagar el
impacto que estas cosas >enen desde el punto de vista del paciente. Es importante
preguntar por apoyos desde el punto de vista espiritual y polí>co. Si en el entorno de un
paciente con dependencia funcional, se detecta algún >po de estrés en el cuidador, se
puede obje>var usando la escala de Zarit que se aplica al cuidador. Es fundamental indagar
en esto porque el estrés es un ga>llante de maltrato hacia los pacientes geriátricos.
 Fragilidad en adulto mayor

Introducción

Es la expresión mas problemática en la población de edad. Es un estado de vulnerabilidad

debido a una pobre resolución de la homeostasis después de un evento estresante y es
consecuencia de la disfunción acumulativa de muchos sistemas fisiológicos durante el
envejecimiento. Esta disfunción acumulativa depleta las reservas homeostáticas y un
evento estresante menor es capaz de gatillar cambios desproporcionados en el estado de
salud.

La fragilidad desarrollada como consecuencia de un declinamiento propio de la edad en

varios sistemas fisiológicos resultan en vulnerabilidad a cambios bruscos en el estado de
salud gatillados por eventos estresantes menores.
Entre un cuarto y la mitad de las personas mayores de 85 años se estima que sufren
fragilidad y tienen riesgo aumentado de caídas, discapacidad, cuidados prolongados y
muerte. Sin embargo, ¾ de la población mayor de 85 años podría no ser frágil, lo que nos
lleva a preguntarnos como se desarrolla la fragilidad.

Definiciones y presentaciones

La fragilidad es un estado de vulnerabilidad aumentada debido a la pobre resolución de la

homeostasis ante eventos estresantes, lo que aumenta el riesgo de resultados adversos,
como caídas, delirium y discapacidad.
La figura 1 muestra de manera gráfica este estado de vulnerabilidad, donde aparentemente
un pequeño cambio (nuevo fármaco, infecciones no complejas, etc) son capaces de cambiar
el estado de salud de manera desproporcionada (ej; de independiente a dependiente,
lucido o delirante, entre otros).
Presentaciones clínicas frecuentes de la fragilidad
No especificas: Fatiga extrema, perdida de peso inexplicable e infecciones frecuentes.
Caídas: El desequilibrio y deterioro de la marcha son características principales de la
fragilidad, siendo importantes factores de riesgo para caídas. Una llamada “caída caliente”
se relaciona con una enfermedad menor que reduce el equilibrio postural por debajo de un
umbral esencial necesario para mantener la integridad de la marcha. Caídas espontáneas
ocurren en pacientes con fragilidad cuando los sentidos de la marcha (oído, visión) se
encuentran también afectados. Caídas espontáneas repetidas suelen ocurrir como una
reacción psicológica del miedo a más caídas que hacen que el paciente desarrolle movilidad
severamente reducida.
Delirium: El delirio está relacionado con la reducción de la integridad de la función cerebral
y se asocia de forma independiente con los resultados adversos.
Discapacidad fluctuante: La discapacidad fluctuante es la inestabilidad cotidiana, lo que
resulta en pacientes con días "buenos", días independientes y días "malos" en los que a
menudo se necesita atención (profesional).
Fisiopatología

La fragilidad es un trastorno de varios sistemas fisiológicos interrelacionados (figura 2). Una

disminución gradual en la reserva fisiológica ocurre con el envejecimiento, pero en la
fragilidad, esta disminución es acelerada y los mecanismos homeostáticos comienzan a
fallar. Por lo tanto, una perspectiva importante para la fragilidad es considerar cómo los
complejos mecanismos del envejecimiento promueven la disminución acumulativa en
varios sistemas fisiológicos, el posterior agotamiento de reserva homeostática y
vulnerabilidad con cambios desproporcionados en el estado de salud después de eventos
estresantes menores. Estos complejos los mecanismos de envejecimiento están
determinados por factores genéticos y ambientales en combinación con mecanismos
epigenéticos, que regulan la expresión diferencial de genes en las células y podría ser
especialmente importante en el envejecimiento

Camino

Se cree que el envejecimiento es el resultado de la acumulación de daño molecular y celular

durante la vida causado por muchos mecanismos que están regulados por una compleja red
de mantenimiento y reparación. La cantidad precisa del daño celular necesario para causar
daño en la fisiología de un órgano es incierta, pero, de manera importante, muchos órganos
de los sistemas muestran redundancia notable, que proporciona la reserva fisiológica
necesaria para compensar la edad y cambios relacionados con la enfermedad. Por ejemplo,
el cerebro y el músculo esquelético contienen más neuronas y miocitos, respectivamente,
que son necesarios para la supervivencia. Por lo tanto, una pregunta clave es si un umbral
crucial de declive acumulativo relacionado con la edad, más allá del cual la fragilidad se hace
evidente, existe en muchos sistemas fisiológicos.

En un estudio transversal de 2009 de 1002 mujeres, los investigadores utilizaron 12 medidas

para evaluar la disfunción fisiológica acumulada en seis sistemas diferentes (hematológico,
inflamatorio, hormonal, adiposo, neuro muscular, y micronutriente) y se reportó una
relación no lineal entre el número de sistemas anormales y la fragilidad. Resultados
anormales en 3 o más sistemas eran un fuerte predictor de fragilidad. De manera
importante, el numero de sistemas anormales eran mas predictivos de fragilidad que una
anormalidad en algún sistema en específico. Esos descubrimientos apoyan la idea de que
cuando el declinamiento fisiológico alcanza un nivel crucial agregado, la fragilidad se vuelve
evidente.

El cerebro, sistema endocrino, sistema inmune, y el músculo esquelético están

intrínsecamente interrelacionados y son los sistemas de órganos que mejor se estudian en
el desarrollo de fragilidad

El cerebro frágil

El envejecimiento se asocia con cambios estructurales y fisiológicos característicos en el

cerebro. La pérdida las neuronas individuales en la mayoría de las regiones corticales son
bajas, pero neuronas con altas demandas metabólicas, como la neuronas piramidales del
hipocampo, podrían verse afectadas desproporcionadamente por los cambios en la función
sináptica, transporte de proteínas y función mitocondrial. El hipocampo ha sido identificado
como un importante mediador en la fisiopatología del deterioro cognitivo y la demencia de
Alzheimer, y es un componente clave de la respuesta al estrés, ya que detecta aumento de
glucocorticoides valores y retransmite información al hipotálamo a través de un bucle de
retroalimentación negativa. El cerebro envejecido también se caracteriza por cambios
funcionales en las células microgliales, que son población de células inmunes residentes del
SNC y son equivalentes a los macrófagos. Ellos son activados por lesiones cerebrales e
inflamación local y sistémica y se activan (hiperreactividad) ante pequeños estímulos con el
envejecimiento, que potencialmente puede causar daños y muerte neuronal. Se postula
que las microglias tienen un papel importante en la fisiopatología del delirio. En un estudio
prospectivo de cohorte de 273 pacientes ancianos admitidos al hospital, los investigadores
identificaron que la fragilidad está asociada con tanto mayor riesgo de desarrollo del delirio
y subsecuentes supervivencias reducidas con delirio. Este hallazgo sugiere que la
combinación de el delirio y la fragilidad identifican a las personas mayores especialmente
alto riesgo de resultados adversos.
También se ha visto que la fragilidad se asocia al desarrollo de desordenes cognitivos
menores a mediano plazo (12 años). Al mismo tiempo, se ha asociado a un desarrollo más
rápido de deterioro cognitivo.

El sistema endocrino frágil

El sistema endocrino está conectado con el nervioso a través del axis hipotálamo hipófisis.
Durante el envejecimiento disminuye la producción de tres hormonas;
1. Hormona del crecimiento: Hormona encargada de estimular la producción de IGF-1
(insuline-like grow factor) por el hígado y otros órganos, con lo cual potencia la actividad
anabólica de varias células, permitiendo plasticidad cortical y la producción de fuerza a
nivel muscular.
2. Disminución de estradiol y testosterona: aumentan la producción de LH y FSH.
3. Disminución de la actividad de células adrenocorticales: menos producción de
precursores esteroidales y consecuente aumento de cortisol.
Estos tres cambios hormonales están relacionados fuertemente con la fragilidad del
individuo, sin dilucidarse aun exactamente el cómo. En un estudio reciente, se encontraron
niveles sustancialmente bajos de IGF-1 en pacientes categorizados como frágiles (en
comparación con sus respectivos controles). Esto no se ha repetido en otros estudios.
A pesar de que los musculos en personas frágiles conservan su capacidad de contracción en
respuesta a IGF-1, el tratamiento con la suplementación de este mismo no ha mostrado
beneficios.
También se ha visto una relación entre los niveles de concentración de testosterona y la
fragilidad; la testosterona pudiera ser un marcador sensible.
Por su parte, niveles elevados de manera persistente de colesterol se han asociado a
fragilidad. Esto se debe a que niveles de cortisol elevados permanentemente se relacionan
con catabolismo elevado y lleva a la pérdida de pérdida de masa muscular, anorexia,
pérdida de peso y energía reducida, todos los cuales son características clínicas clave de
fragilidad.

El sistema inmune frágil

El sistema inmune envejecido se caracteriza por un numero reducido de stem cells, cambios
en la producción de linfocitos T, disminución de la funcionalidad de los anticuerpos
producidos por los linfocitos B y respuesta fagocítica reducida en neutrófilos, macrófagos y
NK. Este senescente sistema inmune puede funcionar bien durante el reposo, no así durante
una inflamación aguda. La evidencia sugiere que la inflamación tiene un rol mayor en la
fisiopatología de la fragilidad a través de una inflamación anormal de bajo grado que es
hiperreactiva a los estímulos y que persiste largo tiempo luego de eliminada la injuria inicial.
Varias citoquinas inflamatorias han sido asociadas de manera independiente con fragilidad;
IL-6, TNFa, PCR y CXC chemokine ligand 10. Además, los productos de glicosilación avanzada
también pudieran tener un importante rol en la fragilidad al producir daño celular.

Por otro lado, la inflamación esta asociada a anorexia y catabolismo del musculo esquelético
y tejido adiposo, lo que puede contribuir al compromiso nutricional, debilidad muscular y
perdida de peso relacionada con la fragilidad. Además, la fragilidad se relaciona con una
respuesta parcial al virus de la influenza, lo que explica que la vacunación solo tenga
efectividad clínica modesta.

Músculo esquelético frágil

La sarcopenia es la pérdida progresiva de la masa musculoesquelética, fuerza y poder y se

ha identificado como un componente clave dentro de la fragilidad. La homeostasis
musculoesquelética está regulada por el cerebro, el sistema endocrino y el sistema inmune,
y esta influido por factores nutricionales y el ejercicio físico. El funcionamiento deficiente
del SN, el Sistema endocrino e inflamatorio llevan a la disrupción de la homeostasis
muscular y aceleran el proceso de sarcopenia. Las citoquinas inflamatorias llevan a una
disrupción muscular para poder generar aminoácidos, sin embargo, el proceso inflamatorio
alterado del envejecimiento lleva a una pérdida acelerada de la masa muscular y fuerza,
con la consecuente reducción de la funcionalidad.

Modelos de fragilidad

Hay dos principales; el modelo fenotípico y el de déficit acumulativo

1. Modelo fenotípico: Se hizo un estudio de cohorte con 5210 individuos entre hombres y
mujeres mayores a 64 años. Un fenotipo frágil fue establecido de acuerdo a 5 criterios;
perdida de peso involuntaria, agotamiento auto informado, bajo gasto energético,
marcha lenta y fuerza débil al agarre. Se categorizaron los pacientes de la siguiente
manera;
-3 o más factores; frágiles
 -1 o 2 factores; prefrágiles
-sin factores; no frágiles o robustos
Resultado: 46% no frágiles, 47% prefrágiles y 7% frágiles. Respectivamente mostraron
una mortalidad a los 7 años del 12%, 23% y 43%
Este trabajo es importante porque sugiere que un fenotipo frágil puede ser definido y
puede ser la base de la detección de fragilidad.
2. Modelo de déficit acumulativo: En otro estudio la fragilidad de los individuos fue
calculada de acuerdo a la cantidad relativa de características de fragilidad (92 en total)
presentes en cada individuo. Así, si una persona tenía 20 de 92 características su
fragilidad era 20/92= 0.22. De esta manera, la fragilidad es definida como el efecto
acumulativo de defectos individuales. Esto es muy llamativo, ya que apoya totalmente
la idea de una disminución de la reserva homeostática y los déficits contribuyen de
manera acumulativa al riesgo aumentado de morir. También es consistente con la
vulnerabilidad aumentada. Es clínicamente llamativo, ya que permite que la fragilidad
sea graduada, en vez de decir si esta simplemente presente o ausente.
De manera importante, un valor de 0.67 parece identificar una cantidad de fragilidad la
cual si sigue aumentando tendrá un déficit importante y la muerte será inminente. Este
valor puede representar la señal de alarma de estar cerca del llamado punto de inflexión
que caracteriza a un complejo sistema al borde del colapso.
Se ha dicho que el índice de fragilidad esta fuertemente relacionado con el riesgo de
muerte y de institucionalización.
*La cantidad de características de fragilidad pueden ser reducidas de 92 a 30 sin perder
validez. También pueden agregarse características si cumplen 3 criterios;
biológicamente sensible, acumulación con la edad y saturación no tan temprana.

Epidemiología

El desorden más común durante el envejecimiento que llevaba a la muerte fue la fragilidad
(incluso más que la demencia, falla orgánica, cáncer u otras causas)

Prevalencia según estudios basados en el modelo fenotípico: 9.9%. Esto es mayor en

modelos de déficit acumulativo, ya que incluyen en frágiles a pacientes que eran
categorizados como pre-frágiles en el modelo fenotípico.
La fragilidad es mayor en mujeres que en hombres
A mayor edad mayor es la fragilidad
Hay mayor fragilidad en Europa, gente hispánica y personas afroamericanas. Esto plantea
que pueden ser necesarios diferentes puntos de cortes para categorizar a la gente como
frágil según país o continente.

Resultados

Algunos resultados de una fragilidad aumentada son; aumento de caídas, discapacidad

aumentada, hospitalizaciones, cuidados en casa y mortalidad aumentada.
La fragilidad es un proceso dinámico pero la transición a un nivel peor de fragilidad es mas
común que mejorar en ese nivel. Además, el desarrollo de fragilidad usualmente lleva a un
espiral de aumento de fragilidad que empeoran las discapacidades, caídas, admisiones al
hospital y muerte.
Relación entre fragilidad, comorbilidad y discapacidad:
-Fragilidad y comorbilidad estuvieron presentes en un 46% de los casos
-Fragilidad y discapacidad en un 5% de los casos
-Fragilidad, discapacidad y comorbilidad en un 21% de los casos.
Es importante decir que la fragilidad estuvo presente en ausencia de comorbilidad o
discapacidad en un 26% de los casos, lo que nos dice que la fragilidad es un factor
independiente de estos dos.

Instrumentación

La demostración de grandes diferencias entre grupos de personas que son frágiles en

comparación con aquellos que no los son es importante porque aleja a los médicos de
juicios basados en la edad cronológica hacia la idea de fragilidad. Por lo tanto, se necesitan
de métodos simples, válidos, precisos y confiables para detectar fragilidad.

1. Cuestionarios estandarizados para detectar fragilidad: El cuestionario del anciano

funcional frágil (19 items) se postuló como potencial para medir fragilidad en estudios
ya que es adecuado para su uso por teléfono o proxy, es válido y confiable, y es sensible
al cambio El indicador de fragilidad de Groningen y la fragilidad de Tilburg indicador son
simples, pero requieren de modificaciones para poder ser aplicables.
2. Evaluaciones para identificar fragilidad: Algunas evaluaciones investigadas como
posibles medidores de fragilidad son time-up-and-go, la prueba de fuerza de agarre
manual, la función pulmonar, la prueba de marcha lenta y la escala de Edmorton frail
(que evalúa capacidad cognitiva y time-up-and-go). Sin embargo, su precisión
diagnostica no ha sido dilucidada. Otra escala es la interRAI, que también es un predictor
de mortalidad, pero también se encuentra en validación.
De manera muy interesante, se ha probado que la evaluación geriátrica integral es un muy
buen predictivo de la fragilidad de los pacientes geriátricos; Estudios confirman que la
evaluación geriátrica integral es sensible a la detección confiable de grados de fragilidad.
Esta evaluación es el gold standard para detectar la fragilidad y debería usarse más
ampliamente. La limitación práctica de la evaluación es el tiempo y la experiencia
necesarios.

Intervenciones

Personas mayores que son atendidas en centros con diagnósticos geriátricos integrales
tienen mayores oportunidades de volver a casa, tener menos deterioro cognitivo, menor
reingreso y mortalidad intrahospitalaria.
El ejercicio tiene efectos fisiológicos en el cerebro, sistema endocrino, sistema inmune y
músculo, disminuyendo la fragilidad en los individuos. Sin embargo, aquellos individuos más
frágiles tienen menos beneficios. Intervenciones, particularmente aquellas con
entrenamiento de fuerza y equilibrio, pueden aumentar con éxito la fuerza muscular y
funcional habilidades.
Las intervenciones nutricionales no han tenido mucho éxito en el tratamiento de la
fragilidad.
Agentes farmacológicos como IECA, vitamina D y testosterona han ayudado a disminuir las
causas fisiológicas del envejecimiento, pero se requiere de mayor investigación para
dilucidar su completo efecto fisiológico.
 Sarcopenia

Definición

Pérdida de masa muscular esquelética generalizada, fuerza (disminución) y funcionalidad

(disminución) como consecuencia del ENVEJECIMIENTO. Este cambio se acompaña de una alta
actividad inflamatoria. Normalmente este cambio se acompaña por una alta actividad inflamatoria
sistémica

Hay que tener en consideración que en consideración que el peak de masa muscular se da entre la
segunda y cuarta décadas de la vida. Luego comienzan a aparecer los eventos relacionados con la
sarcopenia:
• Inactividad física
• Movilidad disminuida
• Marcha lenta
• Escasa resistencia física
• Fragilidad (Rockwood): Síndrome multidimensional que se asocia a pérdida de reservas
(energía, actividad física, cognición y salud) que aumentan la vulnerabilidad y generan que
el AM pueda responder de manera menos eficiente o tenga menor tolerancia a los cambios
que pueden generar las enfermedades. Es por esto que el decaimiento en el sistema
neuromuscular lleva a sarcopenia, discapacidad, morbilidad y mortalidad.

Fisiopatología de la sarcopenia

Sobre la sarcopenia hasta hace muy poco había muchas discusiones de cómo definirla y como
estudiarla. Por lo cual la primera manera de caracterizarla es encontrar su causa:
• Sarcopenia primaria: está relacionada con la edad. No hay ninguna causa evidente excepto
el envejecimiento.
• Sarcopenia secundaria:
o Relacionada con la actividad física: consecuencia del reposo, sedentarismo, des-
acondicionamiento y situaciones de ingravidez o postración. En el caso del adulto
mayor, cualquier cambio en su estilo de vida puede venir con un deterioro muscular
muy significativo.
o Relacionada con enfermedades: neoplasias e insuficiencia cardiaca son las
principales causas; otras menos comunes son enfermedades endocrinológicas e
inflamatorias
o Relacionada con la nutrición: malabsorción, cambios en el habito de alimentación o
uso de anorexígenos.

Hay que recordar que en sarcopenia hay una disminución de la fuerza y masa muscular,
disminución de fibras musculares sobre todo tipo II, primero disminuyen las rápidas y
luego las lentas acompañada de una denervación muscular y cambios hormonales.
Factores de riesgo

• El más importante es la falta de ejercicio ya que sucede que el espacio vital del AM empieza
a reducirse progresivamente, junto con otros factores que contribuyen al efecto que tiene
la falta de ejercicio sobre la masa muscular como el desbalance hormonal y de citoquinas:
o G: cuya función en la niñez es reparar tejidos y en la vejez esta se encuentra
disminuida
o Testosterona
o Hormonas tiroideas: bajas
o IGF1(insuline like growth factor)
• Ejercicio: En general, las personas que entrenan desde más tempranamente mantienen la
masa y fuerza muscular. Es por esto que en AM un programa de ejercicios intensos de
resistencia recupera fuerza muscular y aumenta la síntesis de proteínas, siempre
acompañado obviamente de un adecuado aporte dietario proteico que en programas de
ejercicio intenso y prolongados mejora la síntesis y balance proteico.
• Nutrientes: hay menos ingesta proteica y menor adaptación del músculo a incorporar
proteínas. Una buena manera de mejorar esto es la infusión de aminoácidos para así:
o Aumentar transporte de aminoácidos dentro de célula muscular.
o Aumentar la síntesis de proteínas musculares.
o Aumentar el balance proteico.
• Hormonas: hay cambios en los niveles y sensibilidad a las hormonas.
o Disminución de GH e IGF1: trae consigo un aumento de la grasa visceral,
disminución de la masa magra y periférica, junto con una disminución en la
densidad ósea.
o Hipercortisolismo: producto de un mayor peak vespertino que trae consigo
aumento de la resorción ósea, IR, disminución de la respuesta inmune, etc.
o Disminución de la testosterona: disminuye la masa y fuerza muscular
o Resistencia a la insulina: genera una disminución del flujo sanguíneo celular
• Citoquinas: hay una fuerte asociación entre sarcopenia e inflamación.
o IL-1, IL-6 y TNFa: provocan un debilitamiento muscular, aumentando la degradación
miofibrilar y reducen la síntesis de proteínas, aumentan PCR y el recuento
leucocitario lo que trae consigo sarcopenia, osteoporosis, ateroesclerosis,
reducción de la actividad inmunológica e IR.
o TNFa: inhibe actividad de la insulina junto con activar citoquinas proteolíticas
 • Teoría evolutiva: sugiere que la incapacidad de mantener una masa muscular alta estaría
controlada por genes reguladores. Genes adecuados para un elevado esfuerzo muscular
asegurando la supervivencia en el paleolítico son inadecuados para una vida prolongada de
conducta sedentaria.

En esta imagen podemos observar como la disminución de la capacidad de síntesis de proteínas y la

reducción de la propia ingesta de proteínas lleva a oxidación y reticulación de proteínas hasta llegar
a la Dinapenia (disminución de la fuerza y funcionalidad muscular) y Sarcopenia.

Una posible explicación para la denervación muscular es la remodelación de la unidad motora. Esta
señala que hay una reducción de motoneuronas que se conectan al músculo junto con una
disminución en la remodelación muscular llevada a cabo por células satélites que se activan durante
el ejercicio e injuria muscular, diferenciándose en miocitos y uniéndose al tejido muscular. Sería
entonces producto de una perdida de la eficiencia de estas células junto con degeneración neural la
razón de la denervación muscular.

Diagnóstico
• Descenso en masa muscular > 2 DS bajo el promedio de personas jóvenes del mismo sexo
y grupo étnico
• Disminución de la velocidad de la marcha bajo 0.8 m/seg en el test de los 4 metros de
marcha.
• Imágenes
o RNM: GS, pero caro
o TC: buen examen, pero caro
 o DEXA (Absorciometría con rayos X de doble energía o densitometría ósea):
sobreestima la masa muscular (producto de edema o gasa infiltrada)
o Impedanciometría bioeléctrica
• Criterios diagnósticos EWGSOP (Grupo de trabajo europeo en sarcopenia en AM): LMM +
LMS o LPP
o Baja masa muscular (LMM), evaluada por el índice de masa de musculo esquelético
de no más de 8,90 kg / m2 (hombres) y 6,37 kg/ m2 (mujeres)
o Baja fuerza muscular (dinapenia)(LMS), evaluada por la fuerza prensión de la mano
menor a 30 kg (hombres) y 20 kg (mujeres). Ocupar un dinamómetro
o Bajo rendimiento físico (LPP) evaluado por la velocidad de la marcha no superior a
0,8 m / s. Realizar test de marcha de 4 metros o Get up and go test

Consecuencias de la Sarcopenia y Dinapenia

Hay que recordar que la sarcopenia es la disminución de la masa muscular mientras que la
dinapenia es la disminución de la fuerza muscular.

• Sarcopenia y la capacidad funcional: hay una mayor autopercepción de limitación funcional

y discapacidad, llegándose a triplicar o cuadruplicar en los AM sarcopénicos. Existe una
mayor necesidad de asistencia en relación a las actividades de la vida diaria (AVD).
• Sarcopenia y caídas: hay una relación clara entre sarcopenia y caídas en el último año, y
posterior a una caída tenemos el Sd. postcaida que trae consigo inmovilidad y lesiones
secundarias.
• Dinapenia y la capacidad funcional: tener en consideración que la fuerza muscular es un
determinante del estatus funcional, en especial la fuerza de las piernas y los músculos
extensores como los cuádriceps. La historia biográfica de nuestra fuerza muscular es un
predictor de funcionalidad.
• Dinapenia y caídas: existe una relación entre la disminución de la fuerza muscular y caídas,
tenemos un gran predictor de esto que es la fuerza de prensión con la mano (grip strenght).
• Mortalidad: hay una relación lineal constante entre sarcopenia y mortalidad, mientras que
existe una relación inversa entre fuerza de prensión y mortalidad (o lo que es lo mismo, una
relación directa entre dinapenia y mortalidad)
• Obesidad: la disminución en la actividad física, el aumento de grasa visceral producto del
propio envejecimiento y la grasa sarcopénica trae consigo el aumento de peso, que significa
un estado proinflamatorio sistémico que cierra el circulo vicioso, volviendo a disminuir la
masa muscular y el ejercicio consiguiente.
Modelo predictivo de caídas

Tenemos que dentro de los predictores más confiables o más significativos de caídas están la historia
de 2 o mas caídas en el año, la depresión, la fuerza muscular evaluada con un dinamómetro de mano
y los cambios posturales.

• DM, sarcopenia y fragilidad

o Además de que la IR predice fragilidad por todos los cambios fisiológicos que
acarrea, la diabetes acelera la pérdida de fuerza muscular, esto porque los
diabéticos tienen una menor capacidad funcional, además de infiltración grasa
muscular y aumento de parámetros inflamatorios.
o La DM está asociado a estilos de vida no saludables como dieta y sedentarismo que
llevan a aumentar la sarcopenia y dinapenia.
o La debilidad y disfunción del musculo esquelético es un componente clave de la
fragilidad, esto se ve afectado por infiltración grasa del tejido muscular, resistencia
a la insulina (IR) y aumento en los niveles de citoquinas y de adiponectina
• Sarcopenia y cognición
o El deterioro cognitivo se asocia a deterioro funcional
• Sarcopenia y sueño
o Los cambios relacionados con la edad en el sueño como la fragmentación del sueño,
insomnio, apnea del sueño, reducción de la eficiencia y disrupción de los ritmos
circadianos provoca un aumento del cortisol, miostatina e IR junto con una
disminución de GH, IGF1 y testosterona lo cual trae consigo un aumento del
catabolismo y una disminución del anabolismo muscular que lleva a aumentar la
sarcopenia.
• Sarcopenia secundaria
o La caquexia es la manifestación mas extrema de la sarcopenia, caracterizada por
una disminución severa de la masa muscular con o sin disminución de masa grasa.
Entre las posibles causas de esto está un estado proinflamatorio, resistencia a la
insulina, anorexia y deterioro de proteínas musculares
Tratamiento

• Ejercicio y actividad física (entrenamiento intensivo de 10-12 semanas)

o Ejercicio aeróbico trae consigo un acondicionamiento cardiaco, resistencia al
esfuerzo, aumento del volumen mitocondrial y actividad enzimática y disminución
de masa grasa.
o Ejercicio de resistencia genera aumento de masa y fuerza muscular, reduce la
sarcopenia, hipertrofia de fibras musculares tipo I y II. Esto trae consigo una mejora
en la funcionalidad, aumento de la velocidad de la marcha, poder subir escaleras y
mejorar el balance corporal.
o Contraindicaciones al ejercicio absolutas: ICC descompensada, IAM, miocarditis,
angina de pecho inestable, HTA grave no tratada, enfermedades valvulares graves,
aneurisma aórtico y cardiomegalia con ritmo de galope, embolia aortica reciente,
cor pulmonale, trastornos del ritmo cardiaco, oclusión venosa, infecciones agudas,
insuficiencias respiratorias, psicosis, epilepsia no controlada, DM no controlada
o Contraindicaciones al ejercicio relativas: angina de pecho estable, HTA moderada,
enfermedad valvular leve, marcapasos cardiacos, claudicación intermitente grave,
insuficiencia hepática o renal, anemia grave, EPOC, DM tratada con insulina,
Individuos medicados con ciertos fármacos (reserpina, digitálicos, procainamida,
quinidina, b-bloqueadores)
• Nutrición
o Aporte diario recomendado 1.0 –1.5 g /Kg/ día proteína (dieta mediterránea).
o En personas muy mayores tener un mayor aporte de proteínas y energía.
o Tratar de no dar aportes nutricionales dado que reducen la adherencia al
tratamiento
• Testosterona-Estrógenos
o Aumenta la masa muscular y el número de células satélites que ayudan a
mantención de fibras musculares.
o Tratamientos discutidos.
• GH e IGF1
o Producción de células satélites.
o Producción de proteínas contráctiles musculares.
o Mejora la masa muscular pero no tanto la fuerza
o RAM: retención hídrica, ginecomastia, hipotensión ortostática y sd. del túnel
carpiano.
• Vitamina D
o Aporte: 400 y 600 UI/ día y si hay niveles bajos 30 –75 %, sugeridos 700 y 1000 UI/
día.
o Enriquecimiento de alimentos: leche, jugo de naranja, margarina.
o Luz solar
o Se promueve la síntesis de proteínas
• IECA

• Agente transformante catabólico anabólico (ACTA)

o Probado en pacientes con caquexia por cáncer avanzado.
o Aumento del peso corporal con 16 mg c/12 horas por 16 semanas, comparado con
placebo.
o En modelos animales ha mejorado la sarcopenia.
• Selective androgen receptor modulator (SARMs)
o Similares a la testosterona, pero sin fluctuaciones indeseables a nivel plasmático
o Acción sobre el hueso y músculos, pero no en próstata
 o En mujeres ayuda a aumentar la masa muscular y ósea sin virilización.
• Bimagrumab
o Anticuerpo monoclonal para tratar la disminución de masa muscular patológica y la
debilidad.
o Aprobado para miositis por cuerpos de inclusión
 Farmacología II: introducción a la polifarmacia en el AM

Introducción
La polifarmacia (>5 fármacos) en el
adulto mayor es un problema
frecuente, alrededor de un 50 % de
los pacientes antes de la
hospitalización y un 80% durante
hospitalización, tienen 5 o más
medicamentos de uso crónico.

Volviendo a recordarlo, se entiende

fragilidad ​como la pérdida de
reservas biológicas (proteínas,
musculares, etc) que va generando
desgaste en los sistemas y mayor
propensión a enfermedades
crónicas y como consecuencia alto riesgo cardiovascular. Y como sabemos mientras más
enfermedades, mayor prescripción de fármacos; por ejemplo en la IC se pueden usar de 2-5
fármacos por lo cual por el solo hecho de tener IC ya estaríamos añadiendo otro síndrome
geriátrico.

En la ​Curva de reacciones adversas hay dos peak en los que aumenta drásticamente la
posibilidad de reacciones adversas, una a los 5 fármacos y otra a los 10 fármacos. Por otro
lado la definición de la OMS de que polifarmacia es la utilización de 3 o más fármacos de uso
crónico es una definición poblacional.

Epidemiología

● Situación mundial
○ EEUU: 1/3 adultos mayores (>65 años en la comunidad) tiene polifarmacia.
○ Europa: > 50% de adultos mayores (>65 años en la comunidad) utiliza 5 o más
medicamentos de uso crónico.
● Polifarmacia en hospitalizados: ganan entre 1-2 fármacos por estadía hospitalaria, y
mientras más prolongada sea, esto aumenta aún más.
○ Ingreso (59.1%) y Salida (67%)
● Puntos de corte
○ No hay una definición absoluta en el punto de corte
○ Estudios han utilizado 2, 4, 5 y 9 medicamentos para identificar polifarmacia,
dependiendo del paciente por ejemplo un paciente ortogeriátrico el uso de 6 o
 más medicamentos dentro de los cuales se encuentra un ansiolítico
(benzodiacepinas por ejemplo, aumentan considerablemente su vida media
hasta 4 veces más) es altamente riesgoso por las posibles caídas y sus
consecuencias como una fractura de cadera. Recordar que ​Lorazepam ​es la
única benzodiacepina (en Chile) que no tiene fase de metabolismo hepático por
el CYP450 por lo cual no ve aumentada su vida media, aún así hay que tener
cuidado con personas anúricas o con erc dada su excreción por orina.
○ Aunque la mayoría definen este número como ​≥ 5 fármacos prescritos
(tratamientos crónicos).
● Chile: ​estudio SABE (año 1999) determinó que 80% de los mayores de 60 años toman 7
o más fármacos y que personas de estratos socioeconómicos bajos tenían que invertir
desde su bolsillo $20.000 lo cual dista totalmente de los $145.000 que se gastan en el
estrato socioeconómicos altos.

Causas

● Aplicación de guías clínicas en paciente geriátrico: ​no se toma en cuenta las

interacciones probables entre medicamentos de una Guía Minsal con los de otra. Por
ejemplo DM vs HTA, tenemos la hidroclorotiazida que es un diurético de primera línea
en el tratamiento de HTA pero reabsorbe glucosa y lípidos, y esto afecta claramente el
tratamiento de un paciente diabético, además debemos proteger sus riñones por lo cual
ocupamos un IECA/ARA2. Si a esto le agregamos que el paciente tiene una ICC con
disminución de su FE debería ocupar espironolactona que asociada con un IECA
aumenta 12 veces el riesgo de hiperkalemia. ​(¿Qué diurético ocupar que no aumente el
RCV? Indapamida y clortalidona)
● Falta de reconocimiento de los eventos adversos a medicamentos: ​fundamental
poder saber reconocer la semiología del AM.
● Intervención individual de policonsultantes: ​geriatra vs diabetólogo, diabetólogo
prescribe un hipoglucemiante que provoca alto riesgo de caídas y nuestro paciente se
cae y fractura la cadera, quizás se habría solucionado si las metas de reducción de
HbA1c hubieran sido adaptadas para el AM.
● Guías clínicas y la prescripcion de farmacos de uso potencialmente inapropiado​:
dentro de los antidepresivos tenemos an​tidepresivos tricíclicos e inhibidores de la
recaptación de serotonina (cuidado con SIADH), en relacionados con el dolor y artrosis
AINES​, en parkinson ​trihexifenidilo ​que es un anticolinérgico que produce constipación,
delirium, demencia y caídas.
Fragilidad

De todos estos parámetros farmacocinéticos solo podemos medir directamente la excreción del
fármaco, y esto lo hacemos gracias a la función renal y su cálculo aproximado a partir de la
fórmula ​Cockcroft-Gault ​que incluye creatinina, edad, peso y sexo.

● ¿De quién es la culpa de la polifarmacia?​: Según el MINSAL es el paciente y su

ignorancia, en el cual es más fácil tomar un medicamento que practicar la prevención o
cambiar sus hábitos de vida
○ El deber es del ​MÉDICO​, el debe promover, prevenir y educar
○ La elección del tratamiento farmacológico para una patología crónica es
responsabilidad del médico (no del paciente).
○ No todos los medicamentos son efectivos y/o seguros para los problemas que
los pacientes refieren (Criterios MPI): Las benzodiacepinas, provocan
dependencia y tienen una vida media larga, ​no deberían usarse para dormir​,
tampoco zopiclona que se vendió como un tesoro mejor que las benzodiacepina
y luego se comenzaron a ver que a largo plazo tenía los mismos efectos,
hipotensión y aumento del riesgo de caídas.
○ La valoración geriátrica integral es útil para ​encontrar la causa de un
problema​ frecuente en un AM.

Factores de riesgo
Causas y consecuencias de la polifarmacia

Cascada de la prescripción: ​Metoclopramida que

inhibe recaptación de dopamina (D2 central), esta
produce parkinsonismo y luego le doy levodopa para
disminuir los temblores. Al sacar la metoclopramida, la
levodopa produce diskinesias, el paciente se cae más
y aumenta el riesgo de hospitalización por fractura de
cadera.

Incumplimiento​: la falta de adherencia aumenta la

complejidad de los esquemas de tratamiento. Hay
más riesgo de incumplimiento cuando el régimen
de administración > 3 veces al día. Las
consecuencias son inefectividad, riesgo de
sobredosificación, etc.

Interacción entre medicamentos: afecta adherencia

de terapia ya que si tiene una mala experiencia
muchas veces deja algunos medicamentos.

RAM​: reacción nociva y no deseada cuando se

administra un medicamento en dosis habituales.
Tenemos que > 50% riesgo RAM cuando se
utilizan ≥5 medicamentos a la vez (definición de
polifarmacia). Existe también la polifarmacia
excesiva que es >9-10 fármacos y la polifarmacia
inadecuada que son >5 fármacos y un MPI
(digoxina, glibenclamida). Hay que tener en
consideración las interacciones de medicamentos
con hierbas medicinales (ginseng, manzanilla,
hierba de san juan) principalmente con aspirina,
warfarina, AINES, ISRS y benzodiacepinas.

Prescripción inapropiada: ​hay que tener clara la

relación riesgo/beneficio, la evidencia clara del uso
y cuales son bien tolerados por los pacientes.
 ● Los AINES son riesgosos con IECA ya que producen falla renal e hiperkalemia
● Corticoides junto con AINES tienen el riesgo de úlceras gastrointestinales
● Cumarínicos asociados con AINES, metronidazol o miconazol llevan a aumento de
sangrados.
● Ketorolaco es el AINES que más produce riesgo de sangrado x 12
● Los antiarrítmicos como la amiodarona son proarritmicos,
● clorfenamina efecto anticolinérgico
● Benzodiacepinas de vida media larga y ultralarga
● Evitar uso innecesario de omeprazol (gastritis atrófica, déficit absorción de B12, por lo
tanto anemia megaloblástica y problemas neurológicos
● Los inhibidores de la recaptación de serotonina dan insomnio, por lo que la fluoxetina
que actúa en el receptor de serotonina debería dar insomnio pero da sueño, al parecer
actúa en otros receptores también, anticolinérgico, por lo tanto da sueño.

Estrategias de detección

● Métodos explícitos
○ Criterios de Beers
○ Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP): p ​ rescripcion
inapropiada y retiro de medicamentos
○ Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START): ​prescripción
omitida de fármacos
○ Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET)
● Métodos implícitos: muy operador dependientes por lo cual son de manejo de
especialista.
 ○ Medication Appropriateness Index (MAI)
○ Assesing Care of Vulnerable Elders (ACOVE)
● Anamnesis farmacológica
○ Pesquisar ​todos los tratamientos utilizados y su frecuencia real de uso, evaluar
adherencia (es distinto adherencia a cumplimiento). Cumplimiento es la
capacidad de seguir las instrucciones del médico mientras que adherencia es
seguir las instrucciones y saber por qué lo hace, esto aumenta el compromiso.
○ Clasificar​ polifarmacia, automedicación, hierbas, homeopatía
○ Identificar riesgos como el tiempo de polifarmacia, MPI, posibles interacciones
medicamentosas que pudiera tener.
○ Intervenir​ en la cantidad y calidad de la prescripción.

Conclusión final

● Polifarmacia es una condición crónica que tiene múltiples consecuencias negativas para
la salud de la persona mayor.
● El problema debe ser abordado de forma integral, con la colaboración de un
Farmacéutico Clínico.
● La optimización de la polifarmacia en los adultos mayores es sinónimo de tratamientos
dignos y proporcionales.
 Trastornos de la Marcha y Caídas
En el envejecimiento existen cambios en la marcha; hay mucho mas tiempo de tener los pies en el
suelo en vez de la parte unipodal, el tiempo de balanceo también se va alterando (menor balanceo
de brazos), la capacidad de rotar de la pelvis también es mucho más reducida a medida que se va
envejeciendo, lo mismo que la capacidad de rotar la cadera y la rodilla. Sin embargo, esto no quiere
decir que una persona 90 años será totalmente rígida, simplemente se hace con menos agilidad.
Esto también depende de muchos factores ya que no todas las personas de 90 años tiene la misma
capacidad.

CAIDAS
Cuando hablamos de caída hablamos de todo aquello que precipite que involuntariamente la
persona hacia un nivel inferior. Pasa muchas veces desapercibido y se piensa que es parte normal
del envejecimiento que a una persona mayor le pasen este tipo de cosas y no se consulta o no se
presta atención para poder estudiarlo. Se deja pasar hasta el momento que la persona ha sufrido
una gran fractura o se ha ido desfuncionalizando.

DATOS ESTADISTICOS
- Un tercio de las personas de los 65 años ha reportado al menos una caída y esto va
aumentando sobre los 80 años, donde cerca de la mitad de las personas mayores refiere
haberse caído. Esto se da mucho más frecuentemente en algunos servicios como en las
residencias de adulto mayor por diversas causas; las residencias son áreas que aún tienen
una fiscalización de sus procesos menor a la que uno quisiera y no se procura mantener la
marcha y el equilibrio de sus pacientes por lo que se van a desfuncionalizar más
rápidamente que en casa.
- La mayor parte de las personas que han caído son mujeres, pero se va igualando a medida
que se va avanzando en edad. Esto se puede deber porque las mujeres tienen una menor
cantidad de musculatura que los hombres al llegar a los 65 años, pero luego la reducción de
musculatura se da de manera más o menos pareja.
- Cuando ya ha habido una caída la probabilidad de una segunda caída de un 50%
- La mayor parte de estas caídas son en el hogar, aproximadamente 80%, en cosas
cotidianas que hace el adulto mayor en su casa; aseo, baño, etcétera. En el hogar tenemos
varios factores que pueden incidir que una persona mayor tenga una caída por ejemplo un
escalón → Si una persona mayor tiene artrosis, problemas de visión, insuficiencia venosa y
se va desfuncionalizando o perdiendo su musculatura progresivamente y encima aparece
una infección urinaria o cuadro agudo, un escalón puede ser fácilmente un factor incidente
de caídas, lo mismo una alfombra mal puesta, un mueble que está obstruyendo la vía de
desplazamiento o un suelo demasiado liso y, por ende, se caen con mucha mayor facilidad.
Las mascotas, aunque sea muy buenas para las personas mayores, también pueden ser un
factor para ocasionar una caída, incluso la cama puede ser un factor de caída ya que si esta
es muy alta para bajarse la cama cuesta, lo mismo la altura de la taza del baño, ya que si
una persona no tiene mucha musculatura de cuádriceps y esta se sienta puede caer por irse
al lado.
- Las consultas por caídas ocurren usualmente cuando hay secuelas de caída (fracturas o
heridas) y se atienden en urgencia aproximadamente un 28% de ellas ya que estas caídas
limitan mucho la funcionalidad del adulto mayor. Estos son derivados al servicio social o a
instituciones de larga estancia la mayoria de las veces.
 - 20 millones de dólares es lo que cuesta el mantenimiento de una persona mayor luego de
una caída.
- Lo importante es tener en consideración que las causas de caídas son polifactoriales, desde
su relación con la fragilidad y el hecho de permanecer más es su habitación, el hecho de
tener alguna condición psiquiátrica como demencia que aumenta en un 27% la probabilidad
de tener caídas, al uso de benzodiacepinas y antipsicóticos.

Más allá de que una caída puede producir una fractura estas son generadoras de un síndrome
llamado post caída→ la persona mayor siente que está perdiendo su equilibrio y por tanto es capaz
de perder su autonomía y funcionalidad por lo que están en un mayor riesgo de quedar incluso
postrados. Esto genera temor a realizar las actividades del día a día y muchas veces van a prevenir
exponerse, aunque no hayan tenido una caída, temen exponerse a una caída fuera de la casa y
muchas veces se van aislando, quedando más en sus hogares y evitando salidas. Por esto, cuando
aparece algún problema en el equilibrio se genera un aislamiento social y todo esto determina que
una persona mayor sea frágil y sea un determinante de mortalidad por lo que una caída puede
aumentar el riesgo de fallecer de una persona mayor 3 veces y si alguien tiene una fractura, de 7
veces. Aparte de las fracturas también son frecuentes las heridas y los traumas céfalo craneanos.

FRACTURAS
La fractura más común no es la de cadera, sino que es la de radio distal. Desde el punto de vista de
hospitalización la más frecuente es la de cadera, pero de todas las fracturas que se producen
solamente un 5% llegaron hospitalizarse. Otras causas de hopitalización, además de la fractura de
cadera, son la fractura de fémur, que es mucho menos frecuente, pero se ve en personas de más
avanzada edad por el concepto de osteoporosis senil y en un AM con algún proceso neoplásico como
tiroides o riñón por lo cual hay que ir a descartar esta etiología. Esta factura, al contrario de las
fracturas de cadera que son a nivel epifisiario, son a nivel diafisiario. Otra fractura que puede
generar hospitalización son fracturas vertebrales complejas, es decir, que tienen algún riesgo de
afección del canal medular y dejar algún tipo de secuela del punto de vista motor. La fractura de
muñeca no es una causa de hospitalización, se puede enviar a la casa con un inmovilizador y sólo se
hospitaliza si la fractura es muy extensa y requiera algún tipo de cirugía para normalizar la anatomía.

FISIOPATOLOGÍA
Para que realmente una fractura ocurra debe existir una osteoporosis ya que frecuentemente las
caídas no son de tan alto impacto para generar una fractura. Por lo tanto, si se produce una fractura
el diagnóstico de osteoporosis es real y no es necesario hacer un estudio de densitometría ósea.
Un 20 a 30% de las personas por sobre los 50 años ya tiene osteoporosis. Habitualmente más en las
mujeres por la caída de los estrógenos tras la menopausia; la protección que hacen los estrógenos
sobre la densidad mineral ósea disminuye por lo que hay mayor tasa de osteoporosis en el género
femenino. Sin embargo, esto también se va igualando con el tiempo porque, aparte de lo que es la
disminución de la absorción del calcio, la menor exposición al sol o la menor cantidad de vitamina
D que va ocurriendo en el proceso del envejecimiento, la disminución de la producción androgénica
produce que los hombres de edad avanzada tienden a igualar la tasa de osteoporosis y fracturas en
las mujeres.
El gran problema de todo esto es que no se debería esperar una fractura para hacer el diagnóstico
de osteoporosis; por política deberíamos hacer una densitometría ósea en toda persona mayor de
los 50 años (hombres y mujeres), pero la efectividad de que esta política se aplique es baja. Cerca
de un 35% de personas mayores tiene una densitometría ósea realizada, en nuestra población es
mucho más baja probablemente, y también depende mucho del lugar en donde viva la persona, ya
que hay centros donde se hace con mucho mayor rigurosidad que en otros.

Una vez que se produce la fractura hay una probabilidad mucho más alta de que se produzca una
segunda. La importancia de la fractura no solamente es que es resultado de la misma caída, sino
que el 25% de las personas que sufre una fractura de cadera pueden fallecer en el transcurso de
los próximos 6 meses. Un 60% va a tener restricción de la movilidad, la mitad de estos una
restricción más severa, pero no quedan con la misma funcionalidad que tenían previo a la factura y
sobretodo estas personas quedan con una mayor limitación funcional y deben realizar ejercicio para
no quedar dependientes. Además esta es una infrecuente causa de institucionalización y es
importante también el tema de la mortalidad tanto en el momento en el que ocurre la fractura y
cirugía como en la etapa posterior.

SINDROME POST CAIDA

El síndrome post caída es una situación que le pasa a las personas mayores por una caída que puede
o no tener una lesión posterior. Corresponden a cambios en el comportamiento de la persona con
esta sensación de temor a la posibilidad de volver a caer y es importante en el punto de vista de
la limitación funcional para hacer las cosas. Se desarrolla temor a caerse, fracturarse o tener que
hospitalizarse, el temor a no poder hacer su vida normal nuevamente y obviamente esto merma la
confianza de la persona y genera que la persona vaya limitando las actividades que normalmente
hacía y van perdiendo funcionalidad cada vez más.

Es común que posterior a una fractura la persona desarrolle el síndrome y tenga también una
ansiedad por enfrentarse actividades que previamente podía hacer y muchas veces resulta en que
una persona debe institucionalizarse por incapacidad de realizar las actividades diarias. Entonces,
existe un círculo vicioso → vamos entrando en un proceso que puede terminar nuevamente en una
caída por la limitación de actividades y funcionamiento físico. Además, la fuerza muscular se va
perdiendo en la medida que van disminuyendo su actividad, tienen contracturas a nivel muscular y
tendineo, lo que va a provocar que los rangos articulares sean mucho menos efectivos. Obviamente
estos son factores para que la persona nuevamente vuelva a caerse. Por más cuidados y medidas
que una persona tome para evitar caerse, si no se corta este círculo vicioso va a terminar
nuevamente callendose, fracturándose o incluso muriéndose.

Hay algo que es muy importante el momento de atender a una persona mayor con una caída y que
muchas veces no se tiene en cuenta que es el tiempo de permanencia en el suelo. Por ejemplo, si
una persona lleva 6 horas desde que se ha caído, sólo por haber estado esas 6 horas en el suelo
tiene más riesgo de hipotermia pues el suelo está frío, lo que puede desencadenar una neumonía y,
por supuesto, también alarga el tiempo en el que se puede llegar a urgencias.

La mortalidad también es algo importante. Aproximadamente el 70% de las caídas es

correspondiente a la población de los adultos mayores y a partir de esto anualmente ocurren unas
10,000 muertes a partir de caídas. Este cuadro (ppt) muestra que a medida que se va avanzando en
edad van aumentando la cantidad de caídas

POR QUÉ SE DAN LAS CAIDAS; FACTORES DE RIESGO

Para que se produzcan las caidas deben existir una serie de factores de riesgo más allá del proceso
de envejecimiento y cuando ocurre un factor precipitante tiene como fenómeno resultante una
caída.
Los factores son variados; se habla de factores intrínsecos y extrínsecos.
Los intrínsecos son propios del individuo, como cambios en la marcha o del equilibrio, con los años
o procesos se puede producir:
• Una neuropatia → por ejemplo una diabetes mal cuidada o un déficit de vitamina B12.
• Problemas a nivel vestibular, lo que puede ocasionar vértigo y puede incidir también en que
las personas caigan
• La disminución de la fuerza muscular por sarcopenia puede incidir que una persona tenga
mayor riesgo de caídas (recordar la pérdida de fibras rápidas)
• Problemas visuales problemas o auditivos también puede generar algún grado de riesgo de
caídas más que todo por la capacidad de percepción de los cambios que existen en el
entorno.
• Los pacientes diabéticos pueden desarrollar neuropatía. Además, la diabetes también es un
proceso inflamatorio por lo que hay una sarcopenización. La neuropatía y pie diabético hace
que la persona vaya adquiriendo algunas posturas que disminuyen la capacidad de
equilibrio por lo que tienden a caerse. La neuropatía diabética y enfermedad vascular
asociada a la diabetes aumenta la medicación de hipoglicemiantes, entre ellas insulina, qué
son un factor de riesgo para caídas. Lo más grave que puede ocurrirle a un adulto mayor
diabético es una hipoglicemia, no solo por el riesgo de caída, sino que por la amenaza por si
misma que supone una hipoglicemia para la vida. Además, dentro del pie diabético está el
calzado que se ocupa para este como factor de riesgo. Los psicotrópicos como duloxetina y
la amitriptilina son medicamentos que se utilizan en la diabetes para el control del dolor
neuropático. Más la amitriptilina que la duloxetina, se considera que es riesgosa debido a
que es un medicamento que tiene efectos anticolinérgicos teniendo no solo riesgo de
caídas, sino también del punto de vista mental (alteraciones cognitivas agudas o crónicos) y
puede alterar el ritmo cardiaco, por lo que no es un medicamento que se use en la geriatría
o no debería usarse.
• Los pacientes epóticos también hacen una sarcopenización desde el momento que
empiezan a desarrollar la enfermedad, esto en base a un proceso inflamatorio que hay
detrás, que va progresivamente disminuyendo la fuerza muscular y la calidad de la marcha
que no es dependiente solo de la disnea entonces.
• Ortostatismo fisiológico o por fármacos (B-bloqueadores)
• Farmacos pueden incidir que una persona pueda caer con mayor frecuencia.
• Mayor deterioro cognitivo genera una mayor tendencia a caerse pero por diversos orígenes,
ya que existen demencias que de por si dan alteraciones motoras como rigidez o
alteraciones en el movimiento. Otra razón es porque las personas no miden los riesgos de
su desplazamiento.
• Dentro del ambiente, además de los que ya hablamos dentro del hogar, está también el uso
de cierto tipo de calzado y obviamente las barreras ambientales, como, por ejemplo, las
barreras que se utilizan en el hospital ya que si existe una persona con delirio esta intentará
saltarla
• Las condiciones médicas son variadas. Además de las ya mencionadas se encuentra la
incontinencia urinaria que lleva que una persona se caiga con mayor facilidad por llegar
urgentemente al baño.
• Encefalopatías como Parkinson o hidrocefalias llevan a que una persona vaya a tener
problemas de equilibrio, memoria e incontinencia urinaria.
• Dentro de las patologías que más pueden producir riesgos de caída se encuentra la
insuficiencia cardíaca. Una caída puede ser una manifestación de un infarto o también
 puede ser por arritmias. Dentro de esta gama de enfermedades cardiovasculares, el
ortostatismo es frecuente tanto como síntomas de ECV como por el tratamiento
farmacológico del mismo. La sarcopenia que ocurre dentro de los procesos de insuficiencia
cardíaca se va presentando a medida que va avanzando la enfermedad → Las personas que
tienen algún grado de insuficiencia cardíaca parten teniendo una muy buena calidad de
funcionamiento, pero posteriormente, no sólo por la disnea que tienen, sino que por el
propio proceso inflamatorio crónico, puede hacer que la masa muscular vaya disminuyendo
y la persona se vaya limitando. El grado de disnea, además, hace que la persona vaya
requiriendo mayor medicación qué hace que la persona vaya disminuyendo su equilibrio y
pueda caer.
• Toda enfermedad que produzca dolor puede producir una caida. Esto por que si le duele la
rodilla, por ejemplo, no aumenta la actividad, sino que se limita, disminuye la capacidad
funcional. En el caso de la persona que sufre de osteoartritis va aumentando la cantidad de
articulaciones que se ven comprometidas con dolor, y el riesgo de caerse es mucho mayor.
• Accidentes vasculares también producen caidas por varios factores, pero sobretodo por las
secuelas motoras.
• Enfermedad de Parkinson también, no solamente por el tipo de enfermedad de parkinson,
hay dos formas, una mas rigida y otra mas temblorosa, siendo la forma mas rigida se asocia
con mas caídas, pero tambien dentro del proceso de evolucion de la enfermedad hay una
sarcopenizacion muy importante, que hace que la persona mayor tenga mucho mayor
riesgo de caida. Dependiendo del tipo de demencia pueden haber mas o menos caídas, hay
algunas que incluso pueden manifestarse solamente por problemas de caidas.

Factores extrínsecos: son los cuales no están en relación a los cambios fisiológicos o fisiopatológicos
del AM. Como ya se dijo anteriormente la organización dentro del hogar, tener que subir o bajar
escaleras, el calzado que utilizan y los fármacos aumentan el riesgo de caídas en AM.
Fármacos
• Sulfonilureas para el tratamiento de la diabetes que pueden provocar hipoglicemias,
• Todo medicamente anticolinergico (amitriptilina)
• Antialergicos como clorfenamina pueden provocar mas facilmente caidas
• Los opiaceos por la somnolencia que producen
• Antihipertensivos, como los diureticos, pueden provocar ortostatismo con mayor facilidad
y medicamentos como hidroclorotiazida pueden producir incontinencia urinaria.
• La digoxina tambien, si bien ya no esta mucho en el mercado, tiene un margen muy estrecho
en los adultos mayores lo que hace mas facilmente la intoxicacion y una de esas
manifestaciones puede ser las caidas.
• Los antiH2 como la ranitidina tambien tienen efecto anticolinergico

En resumen, una caída es el preludio de una serie de consecuencias o, en otros terminos, puede
determinar que un paciente vaya complicandose cada vez mas → van ocurriendo situaciones, se
van agregando factores de riesgo y el paciente fallece. Asi que, si un paciente tiene una caida hay
que estudiarlo muy bien y controlar factores de riesgo para que no se vuelva a caer.

TRATAMIENTO
Para esto entonces hay que hacer una muy buena valoracion geriatrica, hacer una buena anamnesis,
revisar todos los factores de riesgo, los medicamentos, los factores ambientales, los controles desde
el punto de vista farmacologico y ver obviamente cómo camina; ver como el paciente ingresa al
box, como se levanta de la silla, pruebas especiales como la unipodal o velocidad de marcha, etc.

- La velocidad de marcha no solamente es un factor predictor de caídas, sino que tambien es

un factor predictor de mortalidad; las personas que se mueven de manera mas lenta se
mueren mas de factores cardiovasculares. Tambien es un factor predictor de deterioro
cognitivo.

- Hay que detectar bien el riesgo de caerse y hay que hacer intervenciones múltiples con
equipo interdisciplinario que nos ayude a disminuir el riesgo de caida, a controlar la
cantidad de farmacos, a corregir los defectos sensoriales, cognitivos o visuales, incluso una
protesis dental (ya que, si no se tiene una buena alimentacion, disminuye la cantidad de
alimentos proteicos para que la masa muscular se desarrolle mejor y por ende se termina
en fragilidad).

- Recomendaciones de actividad física para prevenir y rehabilitacion para corregir. La

actividad fisica debe ir de la mano con TO. Si hay que recomendar algo es el taichi como
actividad fisica, es la que mas beneficios provee para ellos.

- Suplir de vitamina D a la persona mayor es la intervencion farmacologica que tiene mayor

evidencia, no es la mejor evidencia que hay, pero es mucho mas superior que otras
intervenciones farmacológicas. En Chile el déficit de vitamina D es general; 70% sobre los
50 años tiene un deficit de vitamina D y hay correlacion directa con la sarcopenia y caidas.
La suplementacion puede ser con o sin calcio (para la osteoporosis), todo depende de
factores individuales de cada paciente, por ejemplo, en aquellos con un alto riesgo CV no se
recomienda utilizar calcio junto con la vitamina D. Los requerimientos diarios sobre los 65
años son 800 U (los normales en la dieta sin haberse caido). Luego de una caida tengo que
medir como suplementar ese deficit de vitamina D y despues seguir con las
recomendaciones diarias de vitamina. Un vaso de leche son como 100 U de vitamina D, por
lo que serian 8 vasos al dia. Pero otra cosa que aporta mucha vitamina D es la exposicion
solar, por lo que hay que decirle al paciente que no solamente consuma la vitamina, sino
que salga y camine unos 45 min o 1 hora todos los días (esto no es solo para los adultos
mayores, sino que para todos). Esto tiene un mayor beneficio si tiene fracturas previas de
por medio.

- Corregir el espacio donde vive el paciente → una ducha, colocar el alzatasas, antideslizante
en el suelo y corregir calzado
 Incontinencia urinaria en adulto mayor
La incontinencia urinaria es un síndrome caracterizado por la pérdida del control de la vejiga, lo que provoca un
escape involuntario de la orina. Su gravedad puede variar desde una filtración de orina leve hasta una salida abundante
e incontrolable de esta; sin embargo, SIEMPRE debe buscarse la causa subyacente que la provocó pues es una señal
de que algo más está fallando.

Puede ocurrirle a cualquiera, pero es mucho más común en Adultos Mayores. Además, las mujeres la experimentan
el doble en comparación con los hombres, principalmente debido al debilitamiento de la musculatura del piso pélvico;
provocado por embarazos y por el mayor desgaste del tejido fibroso, producido por los estrógenos en alta
concentración.

Como buen síndrome, la IU puede ocasionarse por múltiples causas, todas muy distintas entre sí, lo que terminará
provocando una incontinencia urinaria Transitoria o Permanente (se explicará más adelante). Además de provocar
daños en la salud del paciente, no debe olvidarse el daño que genera la IU en la salud mental y en la calidad de vida
del AM con esta patología, el cual puede tener desde vergüenza y pudor, hasta miedo de salir de su casa o necesidad
de ayuda permanente durante el dia y la noche.

DATOS GENERALES:
 30% de los AM tienen algún tipo de incontinencia urinaria. Para mayores de 80
años, esta probabilidad aumenta a 1 de cada 3 adultos mayores (66%).
 A pesar de su alta frecuencia, solo ¼ aprox, va a consultar, lo que hace mucho mas
difícil el tratamiento y su prevención.
 Genera pocas consultas, no se suele buscar por los profesionales de salud, y no se
va a intervenir oportunamente.
 Mayor prevalencia en residencia de adultos mayores por una mala aplicación de
protocolos o mala preparación del personal: lo primero que hacen normalmente es que
si un AM presenta IU, se le pone pañal porque es más fácil que estar pendiente de
ayudarlo en su desplazamiento. Con esto el AM pierde costumbre del uso de ms pélvica
y de esfínter vesical, aunque cognitivamente se encuentre bien.
 Entre los hombres >65 años, el principal tipo de IU es por rebalse, es decir, cuando
la vejiga es incapaz de vaciarse espontáneamente y permanece casi siempre llena,
ocasionando un "rebalse" urinario que termina por provocar su salida involuntaria.
 Entre las mujeres las estadísticas se separan en 2 grupos:
- <75 años: Mayor % de generar IU por esfuerzo.
- >75 años: Mayor % de generar IU por urgencia.
 Esta diferencia se ocasiona debido al debilitamiento de la pared muscular tanto del piso pélvico como de la
vejiga misma, lo que provoca que con menor volumen de orina la vejiga ya requiera ser evacuada (urgencia);
aumentando la frecuencia de la micción y luego generando pequeñas filtraciones que se transforman en
incontinencia como tal.

 Desde los 80 años, la frecuencia de IU entre hombre y mujeres se equipara. Recordar que antes de esto es más
del doble en el sexo femenino.

*Es importante tener en cuenta la diferencia entre los 3 términos que aparecen a continuación, pues cada uno es
producido por un daño diferente en las estructuras o el funcionamiento anormal de la vejiga:

¿POR QUÉ SE GENERA LA IU?

Una de las razones que puede explicar este fenómeno es el cambio en la fisonomía de la vejiga. Ésta va aumentando
su capacidad a lo largo de la juventud hasta alcanzar un volumen adulto que se mantendrá el resto de la vida de cada
persona, lo cual disminuye progresivamente la cantidad y calidad del tejido fibroso: es decir, su distensibilidad. Esto
provoca que, a pesar de ser “grande”, nuestra vejiga deje de contraerse como debiese durante la micción y así el
residuo de orina se vuelve cada vez mayor a medida que envejecemos (se considera un volumen residual patológico
si es >35 ml aprox). Todo esto se traduce en una menor capacidad de contención producto del envejecimiento de
nuestros órganos y musculatura accesoria.

Por otro lado, en los hombres la próstata

aumenta de tamaño con la edad, aumentando así
la probabilidad de general una HPB o una
neoplasia; ambas pudiendo causar una
compresión de la uretra y un aumento de
acumulación de orina que termine en IU. En las
mujeres, en cambio, lo más frecuente es que la
mucosa del tracto urinario se vaya poniendo más
“seca”, lo que genera una sensación de ganas de
orinar (esto se puede tratar fácilmente con
lubricantes especiales o medicamentos
hormonales) más fácilmente.
 También existen causas meramente producidas por
comorbilidad, como es el caso de la IU producida por
Diabetes descompensada. La DM afecta la capacidad
sensitiva de la vejiga, ocasionando su “descontrol” parcial
y generando una salida involuntaria de orina. Otro
ejemplo de este tipo de causa es el Fecaloma, el cual
obstruye el tracto de salida urinario aumentando la
resistencia distal de los músculos del piso pélvico
principalmente, y generando finalmente la “caída” de la
vejiga hacia atrás (deja postura vertical y tiende a caer
parcialmente sobre el piso pélvico quedando en forma
similar a una silla en hombres) lo que termina dificultando
el flujo de salida de la orina y haciendo mucho más
probable la acumulación de residuos vesicales. En mujeres
esto se llama Prolapso vesical o Cistocele.

Finalmente, para continuar enseñándonos la amplia gama de diagnósticos que pueden conllevar el Síndrome de
Incontinencia Urinaria, se nos relatan 3 casos clínicos:

CASO 1:
Juana, paciente de 70 años, previamente autovalente en actividades de la vida diaria, como ir a la feria o andar en
micro. Tiene antecedentes de DM, HTA, Hipotiroidismo y Depresión; para lo que usa enalapril, atenolol, ASA,
levotiroxina, sertralina, metformina.
Consulta por cuadro de somnolencia en SU acompañado de trastorno de la marcha, caídas, disminución de la
velocidad del pensamiento, aumento de la frecuencia de micción e incontinencia urinaria (IU) de 2 semanas: lo cual
mantiene preocupada a su familia.
 En la consulta: febril, somnolienta, desorientada, hemodinámicamente estable: se hospitaliza con sospecha de
ITU.
Se decide manejar con Antibiótico de amplio espectro endovenoso: Ceftraxiona (cefalosporina de 3era generación)
para manejo de ITU, y luego de resultados del urocultivo se ajusta.
Durante la hospitalización, la paciente presenta un episodio de agitación nocturna al querer levantarse. Se debe
evaluar si tiene un episodio de delirium o si solo quiere ir al baño, ya que AM tienen mayor frecuencia de micción
nocturna. Con base a protocolos, se aplica contención mecánica (amarras en tórax y EE). Solo en caso de ser necesario,
se puede ocupar contención farmacológica; ojo con esta opción, pues puede causar arritmia y llevar a UCI.
La paciente se queda en cama y ocurre episodio de incontinencia. La sonda y la contención aumentan la agitación,
prolongando la inmovilización y el síndrome confusional. Una vez llegado este punto, finalmente los médicos
comienzan a buscar la causa de la agitación hasta ser diagnosticada con ITU.
 En ambulatorio: Posterior al tratamiento de la ITU, el delirium desaparece. Para asegurarnos de que efectivamente
éste fue causado por la infección, se hace un examen neurológico posterior a la recuperación. Además, se continúa
con seguimiento de esta paciente en cuanto a su incontinencia urinaria, evaluando su piso pélvico. Así, podemos
estar seguros de que efectivamente Juana no tenía problemas de salud anteriores al cuadro de ITU o si, por el
contrario, se hace necesario diagnosticar y tratar otros trastornos médicos.
 CASO 2:
Paciente de sexo masculino de 70 años, trabaja en negocio familiar, activo y autovalente totalmente. Tiene
antecedentes de HTA, DM y Dislipidemia; para lo que usa: metformina, enalapril y atorvastatina. Considerar efectos
secundarios de estos fármacos y el factor de riesgo clínico presente por mala adherencia a tratamiento de su DM.
*Tener en cuenta que siempre que se trate de un paciente de sexo masculino se debe tener presente que, por diferencias
generacionales de crianza u otros, los hombres probablemente no están familiarizados con las labores del hogar, por lo tanto
no podemos utilizar estos referentes en nuestras escalas de incontinencia (¿Qué tanto le afecta esta molestia…?¿Deja de
realizar alguna actividad cotidiana como….?). Se sugiere utilizar cosas como el trayecto de su casa a su trabajo, el uso del
transporte público, realización de su trabajo, etc.
Consulta por Incontinencia urinaria, acompañado de nicturia, polidipsia, polifagia y baja de peso subjetiva. Dado que
es un hombre de 3ª edad, y considerando que en >75 años existe un 80% de presentar trastornos prostáticos, debemos
pensar en una Hiperplasia Prostática Benigna(HPB) como primera sospecha diagnóstica.

*Ojo: recordar que una incontinencia urinaria puede ser reflejo de un problema sistémico, no solo urológico. Por
ejemplo, una descompensación de una DM podría presentarse SOLO con incontinencia urinaria perfectamente.

CASO 3:
Paciente de sexo femenino de 68 años, autovalente totalmente, trabaja activamente, actualmente está separada y
tiene varios hijos. Recientemente fue diagnosticada con HTA. Además, tiene Hipotiroidismo. Usa levotiroxina y un
tiazida como tratamiento inicial de la hipertensión.
Consulta por incontinencia urinaria de esfuerzo. (no da más detalles)
 Dx diferencial: Hipotensión ortostatica, incontinencia secundaria a fármaco (tiazida), Hidrocefalia subaguda
del adulto (esta condición se encuentra más comúnmente en AM entre 60 y 70 años, puede debutar con
trastornos cognitivos, de la marcha y/o incontinencia urinaria y fecal, mientras antes se encuentre más
probabilidades hay de una recuperación completa. De no ser tratada a tiempo, el deterioro cognitivo queda.)

TIPOS DE IU

Por lo general, distinguen 2 grandes grupos de incontinencia: la IU TEMPORAL y la IU PERMANENTE:

1) IU Temporal: Puede ocasionarse por un daño de otra estructura urológica, o aledaña a la zona, que provoque
una incontinencia urinaria como síntoma de ésta y que una vez tratada la patología primaria, conlleve la recuperación
de la continencia del AM afectado. Algunos ejemplos comunes de causas de IU temporal son:

 Infección que altere habito miccional o SNA. Presentar ITU es una de las 1ª causas de consulta por IU.
 Haber tenido ACV que, por daño directo o indirecto (postración por ej.), termine por afectar la micción del
paciente. Esta IU se presenta de forma brusca y sin previos episodios.
 Pre-existencia de Sd. De delirium; frecuente en adultos mayores. Puede presentarse con IU como único
síntoma.
 Posterior a accidente que provoque daño en la movilización del AM y le impida llegar a tiempo al baño (ej:
paciente con reciente fractura de cadera.) Esto se conoce como Incontinencia Funcional *.
  Pacientes con Obesidad o Trastornos de Circulación Periférica que también limiten su desplazamiento (se da
ejemplo de paciente obeso con claudicación intermitente, que no logra bajar las escaleras a tiempo para llegar
al baño). También se cataloga como Incontinencia Funcional.
 Enfermedades metabólicas como: descompensación de Diabetes o Hipercalcemia secundaria a neoplasia.
Tener presente que un debut de DM puede presentar IU, ya que la hiperglicemia aumenta la diuresis.
 Uso de fármacos que tengan efecto en la conciencia, antipsicóticos, algunos antidepresivos, anticolinérgicos,
diuréticos, entre otros.
 Comorbilidad con Enfermedades Psiquiátricas (ej: pacientes con esquizofrenia o demencia, que no estén
orientados el 100% del tiempo), ansiedad puede provocar mayor consumo de agua.
 En SU de hospital: dando más suero del que es capaz de orinar, sobre todo estando sin chata o baño cerca. La
sobrecarga de volumen puede facilitar IU.
 Tener algún fecaloma, o patología similar, que oprima la vejiga directamente o que ocasionen inflamación de
estructuras aledañas que lo hagan, y que genere un rebalsamiento de la vejiga.

2) IU Permanente: Aquella que está presente por más de 3 semanas, o que es producida por un daño irreversible del
sistema urinario.

Además, según la estructura que sea dañada (causa primaria) y las consecuencias que ésta genere, se distinguen 4
subtipos de IU:
Algunas precisiones:

 Incontinencia funcional: le cuesta llegar por dificultad en movilización o alguna dificultad que presente el
ambiente para poder llegar al baño.
 Urgencia miccional: muy frecuente en AM, es también llamada Hiperactiva. Se genera por una contracción
involuntaria del ms. Detrusor de la vejiga.
 Incontinencia de esfuerzo: muy común en mujeres <75 años, pues tiene relación con la firmeza del piso
pélvico.
 Incontinencia por rebalse (caso 2): Puede generarse a partir de una obstrucción de la uretra o de una falla en
SNA.
 Incontinencia total o generación de fistula: Si bien estas no son categorías formales de IU, se debe tener en
cuenta la posibilidad de provocar alguno de estos desenlaces a la hora de tratar una incontinencia urinaria, ya
que ambas provocan un daño mayúsculo no solo en la salud sino que también en la calidad de vida del
paciente.

Consecuencias que puede generar una IU mal tratada

En un adulto mayor, lo primero que generará la IU será aislamiento social debido al miedo que comenzará a sentir
a salir de su hogar y la posibilidad de presentar episodios de incontinencia en público. Importante recalcar que no solo
los AM dependientes presentan IU, sino también aquellos totalmente lúcidos y activos (como reflejan los casos
clínicos).
Por otro lado, si se manifiesta como una IU de esfuerzo, este síndrome provocara un impedimento a cargar objetos
más pesados, además de hacer molestas acciones involuntarias cotidianas como toser o estornudar. Todo esto
afectará mucho psicológicamente al AM, y no se debe olvidar que la Depresión es muy frecuente en este grupo, por
lo que la salud mental se hace tan o más relevante que la física.
Además, que queden residuos en la vejiga (evacuación incompleta, sobre todo en hombres como el del caso 2)
causa incontinencia por rebalse; mientras más alta sea la retención, más probabilidad de generarla, lo que aumenta
las probabilidades de generar ITU’s frecuentemente. Esto último termina generando pudor y miedo a consultar, sobre
todo en hombres, siendo una de las razones del bajo diagnóstico de IU en los centros de salud..
Desde el punto de vista del manejo de la IU, el uso de pañales y otras ayudas es muy común (pero se debe evitar a
toda costa); usados en demasía, ya que los pacientes sin tratamiento suelen preferir esta molestia a tener que vivir
situaciones incómodas en reuniones sociales, provocan daños dermatológicos potencialmente peligrosos como lo son
las infecciones micóticas o las lesiones cutáneas.
En el caso de la IU funcional, ésta puede ser causada por patologías muy comunes y medianamente invalidantes
para un AM, tales como la artrosis, osteoartritis, dolencias lumbares, antecedente de ACV, entre otros.; lo que hace
más difícil su tratamiento, pues requiere de un estudio de su ambiente y de sus actividades cotidianas para poder
adecuar un plan de manejo de la IU personalizado a las necesidades de cada paciente. En estos casos se hace muy útil
el manejo con la ayuda de terapeutas ocupacionales. Este tipo de IU también puede ser generado a partir de cambios
en el estilo de vida del adulto mayor, no solo de sus comorbilidades, siendo uno de los ejemplos mas frecuentes el de
pacientes que se cambian de residencia a asilos, u otro tipo de instituciones, y que por desconocimiento del lugar o
por reticencia al cambio no logran ubicar el baño a tiempo.

*En resumen: Todo esto contribuye al desarrollo de un deterioro de la vida del AM, aislamiento, generación de
depresión, provocar muchas veces la institucionalización del paciente (IU es la 2ª causa en EEUU para la
institucionalización).
 ¿Qué hacer con un paciente que viene por problemas de incontinencia
urinaria?

1) Preguntar si tiene pérdidas de orina, qué tan

frecuente, cómo impacta esto en su vida, si tiene relación
a esfuerzo o a alguna disminución de su sensibilidad al
deseo de orinar
2) Determinar si existe deterioro cognitivo y/o físico
secundario, para descartar IU funcional. Si no es el caso,
ni tampoco se asocia al esfuerzo o disminución de
sensibilidad, pienso en obstrucción del esfínter vesical
inferior.

3) Se realizan exámenes para descartar patologías primarias más comunes, entre los que destacan:
a) Glicemia
b) Electrolitos
c) Calcio
d) Orina completa
e) Función renal (si hay obstrucción, se eleva función renal por aumento de presión generado por la retención de
orina. Cuando se desobstruye, el paciente puede deshidratarse o generar un colapso renal)

f) Exámenes de imagen, como la Cistografía: coloco volumen

de 300 ml aprox de suero con o sin contraste en el tracto,
para lograr el llenado de la vejiga. Cuando la vejiga comienza
a percibir la sensación de orinar le pido realizar un
movimiento de vansalva al paciente -> si produce
eliminación de orina, puedo diagnosticar una IU por
esfuerzo. Si no ocurre eso, sigo llenando hasta un volumen
que debería ser el máximo, se saca foto radiológica y se
compara con la inicial->determina si hay rebalse.

Cistografía

4) Manejo:
a) Informar al paciente de lo que significa tener incontinencia urinaria y cómo poder manejarlo para que su vida
cotidiana no tenga grandes cambios, además de las consecuencias que ésta puede acarrear en caso de no
seguir un tratamiento/instrucciones médicas correspondiente.
-Una de las recomendaciones que se pueden realizar es la de darle la posibilidad de ocupar chata, patito, etc.;
elementos terapéuticos que le faciliten la micción y, por ende, la vida. Estos mecanismos impiden la exposición,
en caso de que el paciente esté en su cama por la noche y no alcance a llegar al baño, por ejemplo.
b) Recomendar no tomar líquidos en exceso, sobre todo si son estimuladores de la micción (como el café o el
alcohol). Este tipo de bebestibles producen alteraciones a nivel vesical que generan más ganas de orinar.
c) Realizar un “horario o calendario de consumo de líquidos”, en el cual se le estipulen horarios y cantidades
especificas en que deba beber algún líquido, para así evitar posibles accidentes por urgencia.
-Se usa, sobre todo, para evitar micciones nocturnas ya que estas son las que ocasionan más problemas para
alcanzar a llegar al baño, además de provocar caídas en los AM.
d) Realizar un “Horario de Micciones“ para que el organismo se vaya acostumbrando a ir al baño cada cierto
tiempo (usualmente 4 hrs) y así no estar dependiendo de cuando se “le antoje”. Evita incontinencias.
e) Enseñar a mantener el Higiene y la sequedad en la zona urogenital, para prevenir ITUs y otras infecciones
locales. Para esto se recomienda evitar la exposición de la zona al sol, tener precaución con generar o cuidar
heridas, mantener ropa interior seca y limpia, etc.
 f) Decirle al paciente que debe evitar el uso del
pañal si no se necesita, pues éste genera
heridas y una dependencia a largo plazo
inducida por la comodidad y no por la
necesidad (recordar que hoy en día existen
alternativas, como distintos protectores).
g) Tener cuidado con el cambio o la adición de
medicamentos que aumenten la diuresis o
puedan tener peligro de aumentarla.
h) En caso de ser un paciente con tabaquismo
activo: suspenderlo, ya que el tabaco
aumenta la actividad de la vejiga.
i) Pedirle al paciente que modifique la
disposición de muebles en la casa para evitar
problemas de desplazamiento en situaciones
de emergencia.
j) Si es obeso, que baje de peso y realice
actividad física. Enfatizar en ejercicios que aumenten la musculatura
del piso pélvico.
k) Recomendar apoyo psicológico si es posible. No hay mucha
adherencia debido al alto costo de esto, pero si es posible que el
paciente la realice, ayuda bastante.
l) Realizar pruebas kinésicas cada cierto tiempo, ejercicios de
musculatura, para controlar el avance de su desarrollo.
m) Utilizar fármacos de ser necesario. Tener cuidado con ellos, pues
muchos pueden generar más problemas en el AM, como la
disminución de la vigilia (aumenta probabilidad de caída).
n) Manejo quirúrgico: se usa para corrigir problemas de debilidad
muscular sobre todo, ya que ayuda a que la vejiga aumente su
capacidad nuevamente. Otros procedimientos quirúrgicos
utilizados son: Manga uretral, Sonda vesical, Botox en uretra (para
reestablecer posición y tensión adecuadas), Prostatectomía.
ANEXO:

.
Incontinencia fecal: IF
- Menos frecuencia que IU
- Mismas consecuencias: riesgo de caida, fracturas, tstorno de animo, asilamiento
- Depende de anatomia local: colon, esfnter anal indemne
- Calidad de vida, autonomia con buen cotrol
- Mal control instituniocalizacion
- 7% de AM en comunidad
- 50% en institucionalizados
- Generalidades
o Mucho mas freucnete en hombres
o Consecuencia de intervencion qx previa, respuesta a algu procedimiento previo como:
▪ Cx de prostata: se pasar a llevar el n pudendo contorl de esfinter se puierde
▪ Prolapso
o Neuropatia DM: compromiso autonomico. En DM sever,a compleja, neuropatia autonomica,
deposiciones liquidas frecuentes, perdida de control de esfinter.
o Cancer de prostata, vesical, o digestivo: radioterapia en zona anorrectal: irritacion a nivel local:
actinitis. Colitis actinica. O por vecindad pues haber irttiacion vesical y aumento de transito GI.
o EII: mnos frecuent debut en AM. Placas inflamatorias en distal, recto, diarrea. Inflamacion
autoinmune, mayor deposiciones y dolor, ifnalacion. Poco frecuente en AM.
o Alteracion de raices L5-S4: fractura en columna vertebral, hernia, etc.
o Lesion anal
- Causas transitorias
o Fecaloma
▪ Puede causar incontinencia, o ser causa de IF
▪ Cuando hay impactacion fecal y masa gruesa de caca no avanza: colon intenta movilizar eso,
aumenta la secrecion de liquido, agua, electrolitos para intentar barrer con esa materia. No
logra eliminar eso, pero el liquido sale igual, pasa como cuadro diarreico, y la persona no lo
puede controlar, elimina mucho liqudo que no se puede controlar con el esfinter.
- Evaluacion
o Ex fisico
▪ Eritema perirrectal, irritacion
▪ Buena fx del esfinter o no
▪ Perdida o mantencion de reflejos locales
▪ Tacto rectal para buscar fecaloma, tumor u otra alteracion anatomica
o Examenes
▪ Colonoscopia
▪ REctosigmoidoscopia
▪ Manometria anorrectal
▪ Evaluacion de fx de n pudendo: medicion d eact del nervio por electromiografia
• Evluacion de intervencion a este nivel.
- Manejo
o Terapia conductual, apoyo psicologico
▪ AM no tiene tanta tolerancia a terapia cronica: dificil mantencion de rutina de charla
psicologica poruq edemoran mucho y son costosas
▪ Adaptaciones: cada cierto tiempo ir al baño, 1 hr depsues de comer.
o Agentes formadores de heces:
▪ Salvado de trig
▪ Formulas sinteticas: metamusil
▪ Fibra natural para mejorar constipacion: facilita evacuaciones para que no haya impactacion
▪ Intestino corto o actinico: formadores de heces o fibras ayudan a absorver liquido y
mantencion de consistencia de deposiciones controlable por paciente
o Ejercicio de kegel
o Loperamidas en intestino corto
▪ Disminuye velocidad de transito, peristaltismo, control de deposiciones, disminuye idas al
baño.
o Cirugia
▪ Actinitis colonico rectal: se reseca porcion, considerando cada paciente para soportar cx
▪ Derivar via de eliminacion de deposiciones: colostomia, ileostomia: mayor control de
eliminacion x bolsitas en pared abdominal. Menos riesgos de evacuacion involuntaria.
Sexualidad en Adulto Mayor
Dr. Jaime Hidalgo A.
17/05/19

Introducción:
Históricamente se ha obviado mucho este tema en la sociedad, sin embargo, la eliminación
de ciertos tabúes y barreras religiosas, culturales o sociales que generaban limitación para
hablar de la sexualidad en el adulto mayor (AM), ha permitido que sea un tema cada vez
más presente tanto para la vida cotidiana de los AM como para el personal del área de la
salud.
Ejemplos de estas son: Hugh Hefner (ícono de la industria pornográfica, vivió hasta sus 90
años en un ambiente donde el tema sexual era parte importante de su vida), Elizabeth
Taylor (actriz, muy cuestionada en su tiempo por relacionarse con hombres
significativamente más jóvenes que ella), Duquesa de Alba (parte de la nobleza española,
también criticada por relacionarse con hombres más jóvenes que ella)
Chile se ha abierto a este tema: En Valparaíso un grupo de AM solicitaron a un consultorio
que se dotaran de preservativos y lubricantes, petición que fue cumplida y además se
masificó a otros consultorios del país.

Mitos y Tabúes:
Los adultos mayores refieren muchas veces que efectivamente ya no tienen la capacidad
para tener relaciones sexuales, ya no tienen la misma libido, por ejemplo. Otras veces
piensan que es algo de las personas jóvenes o le tienen miedo a una posible
descompensación de alguna patología crónica en medio del acto sexual. Todo esto limita el
desarrollo óptimo de su vida sexual.
En el hombre AM se piensa que la solución al problema pasa necesariamente por el uso de
algún fármaco, sin embargo, muchas veces el interés de la pareja no pasa tanto por la
penetración, sino que más asociado al desarrollo del vínculo con palabras, caricias, el
acompañarse y cuidarse mutuamente.
(El profesor hace un pequeño guiño a la homosexualidad en adulto mayor: Hay más
apertura de mente en la sociedad, no mucho más)

Estadísticas:
 Existen solo estadísticas internacionales sobre el interés por las relaciones sexuales en
el AM: Entre los AM, los más jóvenes siguen presentando un alto interés, después de
los 70-75 años este interés decrece, encontrándose en los centenarios el menor grado
de interés. “Hay disminución del interés no porque no puedan tener relaciones sexuales,
sino porque cobran importancia otro tipo de experiencias en relación de pareja”
 Al hombre le interesa más que a la mujer. En la mujer existen más temores: Con la
menopausia se genera sequedad de la mucosa de la vagina, pudiendo sentir molestias
leves o dolor.

Cambios Fisiológicos:
Hombre:
Disminución de la velocidad de respuesta a estímulos y de la duración de la erección
Disminución del líquido pre seminal y menos fuerza de eyaculación por fibrosis de
las vesículas seminales
 Pérdida de la libido por menor producción de testosterona y por cambios a nivel
testicular principalmente (fibrosis, disminución de volumen)
La incontinencia urinaria también puede interrumpir la relación sexual
Mujer:
Menopausia
Disminución del influjo estrogénico sobre mucosa vaginal: atrofia, menos
elasticidad, vagina más corta y estrecha, menos contractilidad uterina al
orgasmo  Dolor
Psicológico: Las mamas van perdiendo firmeza y densidad, por lo que las mujeres
pueden sentirse menos atractivas, lo que puede llevar a no querer ser vista desnuda
por la pareja
Factores sobreagregados:
Comorbilidades:
Enfermedades cardiovasculares (IC, Valvulopatías, arritmias, etc.): Tanto por
el mayor esfuerzo físico que requiere desarrollar una relación sexual, como
por el miedo de descompensar su patología de base.
Diabetes: Tanto por la neuropatía periférica que puede afectar la erección en
hombres, como por las infecciones urinarias a repetición que puede afectar a
las mujeres, generando diversas molestias.
Demencia: Tanto AM que no tienen ni la capacidad ni el deseo de tener una
relación sexual, como AM hipersexualizados, desinhibidos. Este último caso
se asocia mucho a las demencias frontotemporales, y generan grandes
conflictos familiares y para la pareja.
OH y Tabaco: Influyen negativamente en la erección, disminuye rendimiento.
Ciertos tumores (prolactinoma)
Hipotiroidismo. Se cansan más rápido, erección más retardada
Psicológicos:
Viudez y duelo: el AM y/o la familia pueden cerrarse a la idea de una nueva
vida en pareja. “Las personas mayores que tienen pareja viven más y
mejor que las personas mayores que viven solas, tienen mejor
funcionalidad, calidad de vida y cognición”.
Soledad: Las demencias, por ejemplo, aparecen mucho más fácilmente en
una persona sola y con trastorno del ánimo que en una persona
acompañada.
Estrés del cuidador: Puede generar problemas a nivel de la relación de
pareja.
Mala percepción de su imagen corporal, ansiedad por desempeño sexual y
creencias religiosas y culturales.
Fármacos:
Antidepresivos: tricíclicos y más los IRSS (los que más se dan a AM):
Como efecto secundario son alteradores de la libido
BetaBloqueadores: Peor rendimiento
Calcioantagonistas: Disminuyen la calidad de la erección.
Benzodiacepinas: Menos resistencia física y disfunción cognitiva
Fenitoína: Menos resistencia física
Opiáceos: Disminuyen la líbido y la resistencia física.

Disfunción eréctil
Motivo de consulta más común en salud sexual (90%)
Tiene una carga cultural. Es lo que más genera dificultad en la relación sexual.
AM> 75 años presentan cerca de un 95% de prevalencia
Mayor en diabéticos, cardiópatas y fumadores crónicos
Causas:
Hipogonadismo: Frecuente en AM, por disminución del estímulo por
testosterona
Problemas neurológicos (ACV, Delirium, etc.), Patologías psiquiátricas
(trastornos bipolares, esquizofrenias, depresión, etc.)
Vasculopatías y enfermedades cardiovasculares (enf ateroesclerótica, etc.)
Diabetes, enfermedad tiroidea, prolactinoma, medicamentos.
Terapia;
Inhibidores de fosfodiesterasa: Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo. Son los
más usados. Mejoran la erección, pero no la líbido.
Yohimibina, Apomorfina, Alprostadilo: Se usan muy poco
Educación, ejercicio, control de patologías de base, modificar fármacos,
elaborar planes y objetivos, terapeuta sexual (si es necesario, se hace la
derivación). Si son necesarias otras alternativas, se deriva al urólogo para
desarrollar una erección artificial por ejemplo con implantes o terapia por
vacío.

Andropausia (o hipogonadismo, el profesor los ocupa como sinónimos)

Es frecuente, pero no tanto como se piensa.
Se sabe que la testosterona va disminuyendo con la edad, sin embargo, no toda
disminución de la testosterona se asocia con andropausia, solo un grupo con deficiencia de
testosterona la manifiesta.
 Se caracteriza por:
 Disminución de la libido
 Disminución de la autoestima que deriva en un trastorno del ánimo importante
 Debilidad y fatigabilidad muscular no solo para el coito, sino para otras actividades
de la vida diaria
 Mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis
 Es importante buscar en los AM esta condición (Ejemplo: Con debilidad y fatiga
muscular  Sarcopenia  Mayor riesgo de caídas + Osteoporosis  Fracturas)
 Solo un 50% de los hombres (AM supongo) tiene una deficiencia de testosterona. De
estos, un porcentaje mucho menor es el que efectivamente se trata, existiendo
muchos hombres que no comentan sus síntomas, no consultan, se aíslan y cada vez
se desfuncionalizan más, lo que puede llevar al desarrollo de deterioro cognitivo.
 Existe la suplementación de testosterona (intramuscular, transdérmica) sin embargo, no
necesariamente se debe suplementar testosterona para revertir estos problemas de
salud. Hay que analizar bien cada caso, en algunos se podría requerir algún
antidepresivo, más ejercicio, cambios en la alimentación, etc.

Disfunción sexual femenina

 Se caracteriza por:
 Disminución de la libido, dispareunia, y anorgasmia
 Su prevalencia es de 43% en > 45 años.
 Se puede objetivar midiendo los niveles de FSH y LH. La terapia de reemplazo
hormonal se puede ocupar, pero, al igual que siempre, depende del caso. Depende de
la paciente si existen más beneficios que riesgos, el tiempo que se ocupa, etc.

Sexualidad y Demencias
No profundiza mucho más, solo menciona que pueden existir distintos tipos de pareja en
donde a algunas pueden darle menor importancia a la relación sexual que otras.

Sexualidad en institucionalizados
Es muy complicado mantener una vida sexual activa dentro de una residencia geriátrica. En
ciertas ocasiones los administradores pueden permitirles los AM tener una vida en pareja,
pero generalmente no les dan las facilidades para que tengan relaciones sexuales, como
sería facilitarles un cuarto y darles momentos de privacidad.
Estamos en un medio muy conservador, no está presente en nuestra cultura la posibilidad
de una vida en pareja dentro de personas institucionalizadas. Habría que hacer cambios
profundos en la mentalidad de la sociedad.

Estrategias
Realizar una valoración de quienes presentan problemas en la esfera sexual, detectar los
factores externos que podrían estar afectándola, analizar el área psicológica de las
personas (puede llegar a afectar el libre desarrollo de la sexualidad), ver las posibilidades
que tiene la familia de otorgarles adecuados momentos para el desarrollo de la vida sexual,
educar con respecto a la normalidad de algunos cambios fisiológicos tanto a los familiares
como a los pacientes.

Se tiene que tener en cuenta siempre la calidad de vida del AM y por lo tanto, si los AM
necesitan de ciertas ayudas para poder desarrollar una vida sexual normal, hay que hacer lo
posible por dárselas.
 DOLOR EN EL AM

Definición: Síndrome geriátrico con gran relevancia; experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociada a daño real o potencial de los tejidos o descrito como si dicho daño
se hubiese producido. Es necesaria para la conservación de la vida y su calidad.

Prevalencia: 25-80%, comunidad < ELEAM (establecimiento de

larga estancia AM). Prevalencia en:
La falta de familiaridad con las causas frecuentes de dolor: ELEAM 45-80%
subdiagnóstico. Los estudios de imágenes tienen escaso
Comunidad 25-50%
rendimiento en muchas causas. Existe una práctica clínica
menos experimentada, y cuando hay poca familiaridad de
causas de dolor, a veces nos perdemos. Cuando se estudia dolor, hay otra característica:
en muchas causas, los estudios tienen poco rendimiento, porque el dolor existe por si solo,
es un elemento subjetivo y nos cuesta saber
qué exactamente esta pasando.

El dolor puede causar limitaciones de

movimiento, caídas, aumento de riesgo de
dependencia.

Las mujeres tienen un mayor umbral, pero

consultan más también por lo que se ve como
si hubiera mayor incidencia en este sexo.

Inmovilidad: desacondicionamiento, trastorno

de la marcha y caídas.

Dolor aumento de la dependencia. Personas con dolor crónico por grupos de edad
Signo de alarma, permite consultar. y sexo. AM Elliott et al. The epidemiology of
Mujeres tienden a consultar más por chronic pain in the community. Lancet 1999
esto que los hombres. 354:1248

Fisiopatología:

• Dolor se origina en nociceptores periféricos. El estímulo viaja a través de las fibras

aferentes primarias Adelta y C. Se procesa en el asta posterior de la médula, donde
se encuentra.sometido a influencias excitatorias e inhibidoras. Umbral alto para los
dolores agudos en AM. Para el dolor crónico, este puede ser más intenso, dado que
existe menor inhibición. El dolor se procesa en la corteza somatosensorial, por vía
espinotalámica.
 Sensación Terminación Tracto Vel. Diámetro Mielina
Fibra
de asta ascendente Conducción medio
dorsal (M/seg)
A-alfa Presión Profunda Columna 100 15 Mucho
suave dorsal
ipsilateral
A-beta 50 8 -
Punción Superficial Espinotalámico 15 3 Poco
A-delta
aguda contralateral
C Quemadura Superficial Espinotalámico 1 1 Nada
mantenida contralateral

Se procesa en el asta
posterior de la médula
espinal, donde se
encuentra sometido a
influencias excitatorias e
inhibitorias
Se procesa en encéfalo Los estímulos llegan al
por vías específicas, tálamo y posteriormente
principalmente la hasta la corteza
espinotalámica somatosensitiva

A partir del mesencéfalo y
de los núcleos del rafe,
existen vías inhibitorias
que se proyectan hacia la
médula
El estímulo persistente
causa cambios plásticos
en las neuronas
nociceptivas que podrían
estar implicadas en el
mantenimiento del dolor
crónico

• Dolor es modulable según la conducta de una persona (no es lo mismo en una

actitud serena que en un politraumatismo, discusión, etc.). Estructuras encargadas
de inhibir el dolor, núcleos del rafe y mesencéfalo. Estimulo persistente causa
cambios plásticos en las neuronas nociceptivas que podrían estar implicadas en el
mantenimiento del dolor crónico. El dolor provoca posiciones antiálgicas, las cuales
son características en algunos síndromes (cólico biliar, renal, entre otros).

C y A delta → velocidad de conducción baja, en comparación a A-alfa y A-beta relacionados

con el tacto fino.
DOLOR REFERIDO

Percepción del dolor en zona alejada del origen

del dolor.

Fibras nerviosas viscerales - fibras nerviosas

de la piel.

Causas de dolor → inducen daño tisular →

provoca liberación de sustancias: potasio,
serotonina, bradicinina, histamina,
prostaglandinas, leucotrienos, sustancia P. →
inducen despolarización de nociceptores:
creación de impulso nervioso → transmisión a
niveles superiores.

Dermatomas: áreas de la piel inervadas por

fibras provenientes de una sola raíz nerviosa.

Agudo: < 3 meses. Inflamaciones, infecciones, úlceras. → se puede sedar o usar

analgésicos potentes.

Crónico: > 3 meses. Osteoartrosis, artropatía de facetas, estenosis espinal, fibromialgia,

dolor post ACV, neuropatía diabética. → debe evitarse sedación. La duración de analgesia
debe durar todo lo que sea necesario. Dosis y vía debe ser individualizada. Los opiáceos
pueden generar dependencia y tolerancia, sin embargo, en algunos casos está justificado
usarlo.

Dolor agudo Dolor crónico

Mecanismo de Lesión súbita y corta Lesión tisular crónica
producción
Temporalidad <6 meses >6 meses
Sedación Puede ser deseable Debe evitarse
Duración de la analgesia Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible
agudo
Administración de Pautada Pautada
fármaco
Dosis y vía Estándar y parenteral Individualizada y oral
Medicación adyuvante No suele requerir Necesario
Dependencia y tolerancia Rara Frecuente
Componente psicológico No importante Determinante
Estado emocional Ansiedad Depresión
El dolor nociceptivo responde bien a anti inflamatorios y opioides.

4 procesos:

1. Transducción – nociceptores periféricos

2. Transmisión – cuerno dorsal M.E al tálamo y la corteza
3. Modulación – sustancia P, 5-HT, Histamina, ACh, PGs, Bradiquinina y opioides
endógenos
4. Percepción cerebral → modulado por endorfinas, sustancia P, 5HT y NE.

DOLOR NEUROPÁTICO:

Localización es pobre. Términos relacionados:

• Alodinia: dolor sin estímulo nocivo.

• Hiperalgesia: respuesta extrema estímulo nocivo.
• Hiperpatía: sensación de dolor anormal al estímulo repetitivo.

Frecuentemente crónico.

Pobre respuesta a opioides.

Posiblemente No resuelva completamente.

Resultado de una lesión o disfunción del SNC o SNP → Neuromas producto de la

germinación nerviosa del axón dañado.

• A diferencia de los axones normales, estas estructuras generan actividad

espontánea y son más sensibles a la distención física → Sg. Tinel y Túnel Carpiano.

Sistema de Analgesia

Sustancia gris periacueductal (Silvio) + áreas periventriculares del mesencéfalo

Complejo inhibidor del dolor

Núcleo magno del rafe Endorfinas y Encefalinas
en astas posteriores del ME

Da inhibición de fibras A-delta y C. Probablemente en relación a bloqueo de Calcio. Ej: met-

encefalina, len-encefalina.

Endorfinas y encefalinas: analgésicos opiáceos (morfinas), endorfinas y encefalinas inhiben

la liberación de la sustancia P, que transmite la información dolorosa.

Dolor neuropático: debido a lesión de las vías nerviosas periféricas o centrales del dolor.
Ej: neuropatía diabética, herpes zóster.

Manifestaciones neurovegetativas: rubicundez, sudoración, taquicardia.

 Característica Dolor Nociceptivo
Mecanismo Estimulación de receptores
periféricos del dolor
Características clínicas Somático: localizado o
difuso, persistente o
intermitente
Respuestas a Usualmente responde a
analgésicos analgésicos
convencionales
Evolución Agudo o crónico
Ejemplo Dolor de origen inflamatorio
o por daño del tejido
Cambios Neurales al Envejecer
Dolor neuropático
Injuria del sistema nervioso
central periférico
Hiperalgesia, alodinia,
parestesias o disestesias
Respuesta pobre a
analgésicos, requiere
adyuvantes
A menudo crónico
Algodistrofia, neuralgias

• Reducción de fibras mielínicas y no

Antecedentes mórbidos
mielínicas.
• Reducción de la mielina y de la
CUADROS DOLOROSOS PREVIOS.
expresión de sus proteínas.
• Atrofia axonal. FÁRMACOS, OH, TABACO, DROGAS.
• Velocidad de conducción nerviosa
FUNCIONALIDAD: ESCALA KATZ,
enlentecida.
BARTHEL, LAWTON.
• Flujo sanguíneo endoneural.
• ↓ Sistema endocrino COGNICIÓN: MMSE, MOCA
• ↓ Sistema inmunológico
ÁNIMO: GDS, HAMILTON
• Anorexia
• Trastornos del sueño SOCIAL: RECURSOS Y RED DE APOYO
• Mala colaboración con rehabilitación

DOLOR Y DEPRESIÓN

Depresión:

• Subdiagnosticada
• Potencia el dolor, especialmente crónico
• Antidepresivos tricíclicos (dolor neuropático) deben ser evitados pues causan
caídas, hipotensión ortostática, deterioro cognitivo.

Enfoque mental:

• Confusión o temor: reducen dolor

• Inactividad: aumenta dolor
• Preguntar permanentemente por dolor
• Experiencia previa, ansiedad.
DOLOR Y DETERIORO COGNITIVO

• Expresión facial: ceño fruncido, tristeza, facies FACTORES QUE

de temor, muecas, frente arrugada, ojos DIFICULTAN PESQUISA
cerrados apretados, expresión distorsionada, Analfabetos
parpadeo rápido.
• Verbalizaciones, vocalizaciones, suspiros, Afásicos
gemidos, gruñidos, gritos, respiración ruidosa,
Cognición deteriorada
pedir ayuda, maltrato verbal.
• Cambios en patrones de actividad o rutinas. Demencia avanzada
• Rechaza alimentación → cambios en apetito y → lenguaje corporal en tensión
sueño- → Expresiones faciales: pena,
• Cambio en las rutinas comunes, deambulación nerviosismo.
aumentada. → Verbalizaciones
• Cambios en el estado mental. perseverantes
• Llanto o lagrimeo, aumento de la confusión, → Estallidos verbales
irritabilidad o angustia.
• Movimientos corporales: rigidez, postura
corporal tensa, inquietud, aumento de ritmos,
mecerse, movimientos restringidos.
• Cambios en las interacciones interpersonales: agresividad, resistencia a la
atención, disminución de interacciones sociales, socialmente inadecuado, retraído.

DOLOR Y DELIRIUM

• Fallas en articulación de la palabra

• ↓ Denominación de objetos
• ↓ Capacidad de escribir
• Evaluación de dolor: desafiante
• Interacción dolor-delirium: incierta
• El manejo del dolor impide o acorta la presentación del delirium.

DOLOR EN AM CRÍTICO

→ 60% de los pacientes de UCI son AM

• Inconsciencia y desorientación
• Fatiga
• Tubo endotraqueal y ventilación mecánica
• Aspiración traqueal, punciones (vía venosa central)
• Inmovilidad → cambiar de forma persistente de posición, revisar vías (potasio EV
genera mucho dolor, por ejemplo. Se recomienda mejor por vía central y a flujo
razonable) y métodos de contención
• Dolor no comunicable → buscar causas conocidas de dolor
• Dolor similar al delirium
 • Faltan métodos de detección de dolor más SYNDROMES DOLOROSOS
adecuados → escalas de dolor son muy COMUNES EN AM
subjetivas
Condiciones músculo-esqueléticas
DOLOR EN HOGARES DE ANCIANOS - Osteoartritis
- Enfermedad degenerativa discal
• La evaluación del dolor es incierta - Osteoporosis y fracturas
• La atención de dolor manifiesto es la - Gota
alternativa a la evaluación sistemática del
dolor Condiciones Neuropáticas
• Claves: cambio conductual y cambios - Neuropatía diabética
físicos. - Neuralgia postoperatoria
- Neuralgia del trigémino
• Los residentes percibidos como “difíciles”
- Dolor central postACV
son los que más cuesta evaluar
- Dolor radicular secundario a
• Las estrategias apropiadas de evaluación
enfermedad espinal degenerativa
del dolor se asocian a un buen manejo del
dolor. Condiciones Reumatológicas
- Artritis reumatoide
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO - Polimialgia reumática
DEL DOLOR - Fibromialgia

• Siempre valorar el dolor

• Buscar la causa y tratarla
• Procurar la analgesia horaria, no a
demanda → por horario
es mejor porque
cuando un paciente
avisa dolor
generalmente toma
tiempo en
explicar/atender aquel
dolor. Con este tipo de
dolor es mejor dejar
horario y después
evaluar retiro.
Obviamente
considerando las
enfermedades de base para ver la mejor alternativa.
• Planificar analgesia de rescate → en pacientes con cáncer, post operatorio.
• Analgesia escalonada
• Dosis individualizada
• Preferencia por vía oral
• Utilizar preparados de composición única
• No asociar fármacos del mismo grupo → evitar polifarmacia.
TRATAMIENTO

Caracterización del dolor:

• Remoción de la causa
• Cáncer
• Reemplazo articular por artrosis

Estrategias

• Eliminar productos de daño tisular que estimulen fibras C2.

• Estimular producción de opioides que estimulen vías neurales.
• Medicamentos exógenos que se unan a receptores que modifiquen la respuesta
nocioceptiva central o periférica.

Intervenciones no farmacológicas:

• Frío → inhibe la liberación de productos celulares

• Calor → mejora circulación
• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
• Estimulación nerviosa eléctrica percutánea
• Acupuntura → liberan péptidos opioides endógenos
• Enfoque mental y ansiedad
• Relajación y Biofeedback
• Hipnosis
• Terapia paliativa
• Terapia inicial de ejercicios, cambios biomecánicos
• Terapia ocupacional → dispositivos y órtesis

FACTORES FARMACOLÓGICOS

Farmacocinética → los principales parámetros farmacocinéticos que se modifican con el

envejecimiento, alterándose: absorción, distribución, metabolismo, biodisponibilidad,
eliminación, interacciones farmacocinéticas.

Absorción:

• La mayoría de los fármacos son de absorción pasiva

• Retraso en el vaciamiento gástrico
• Menor perfusión mesentérica
• Menor número de células absorbentes
• Laxantes
 Cambios fisiológicos en el envejecimiento
Elevación de pH gástrico
Vaciamiento gástrico más lento
Reducción de número de células absorbentes en mucosa del tubo digestivo
Disminución de la Fx renal
Cambios en la relación de proteínas/grasa corporal
Disminución de la actividad enzimática
Menor número de receptores periféricos
Unión a proteínas plasmáticas

• Hipoalbuminemia aumenta la fracción libre del fármaco y su actividad

Metabolismo → Desde la edad media de la vida:

• Disminuye la masa hepática

• Disminuye la perfusión (60% a los 65 años)
• Se afecta metabolismo de fármacos como: paracetamol, teofilinas, isoniacida,
clorpropamida, andrógenos, BDZ.

Eliminación renal

• Nefrones → disminuyen aún sin

correlación bioquímica (uremia,
creatinina, clearance de creatinina)
• Filtrado glomerular baja a un 40% a los
70 años
• Riesgo de intoxicación si hay baja
ventana terapéutica (Ej. Digoxina)
• Fármacos nefrotóxicos: cuidado aún con
corrección de dosis (aminoglicósidos)
• Con todo medicamento: vigilar diuresis,
concentración de la orina y función
renal.
• Determinar la función renal con fórmula de Crockoft.
• Hay una situación donde no se preocupa tanto por el problema renal → cuando es
necesario utilizar contraste para diagnosticar algo importante

Farmacodinamia

• Se refiere al efecto de las drogas y a las transformaciones de las mismas por el

cuerpo. Los efectos de los medicamentos también reciben influencia de la
sensibilidad o la densidad de sus receptores.
 • Pueden haber interacciones específicas e inespecíficas.

SALICILATOS (AKA. Aspirina)

• Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios y antireumáticos + antiagregantes

plaquetarios.
• Absorción total después de administración oral.
• Eliminación renal.
• Contraindicados en hipersensibilidad y en riesgo de irritación gastrointestinal y
hemorragia digestiva.

ACETAMINOFENO (AKA. Paracetamol)

• Inhiben la síntesis de prostaglandinas centrales, con mínima inhibición de

prostaglandinas periféricas.
• No tiene efecto antiinflamatorio, no irrita la mucosa digestiva, ni tiene efecto
antiagregante plaquetario.
• Rápida absorción.
• Metabolización hepática (conjugación e hidroxilación)
• Cuidado con DHC, OH, desnutrición
• Dosis máxima 4000mg/día
• Combinación con opioides (Tramadol) – cuidado con la dosis total.
• Absorción rectal: muy irregular en adultos mayores.

AINES

• Reducen la producción de prostaglandinas centrales y periféricas, pero no reducen

las ya presentes.
• Efecto analgésico pronto y antiinflamatorio retardado.
• Muy efectivos en el dolor agudo y crónico.
• En combinación con opioides, mayor efectividad y menos efectos secundarios de
opioides.

Efectos Adversos
Náuseas, vómitos y sangrado
Ketorolaco tiene mayor riesgo de sangrado digestivo en susceptibles.
Uso post operatorio óptimo
Nefrotoxicidad
Hepatotoxicidad
Unión a proteínas elevada
Potencia acción de Warfarina, metotrexato, digoxina, hipoglicemiantes orales y
anticonvulsionantes.
ELECCIÓN DEL ANALGÉSICO

Clasificación

Analgésicos menores Mayores Fármacos adyuvantes

AINES Opiáceos mayores Anticonvulsivantes
Analgésicos puros Opiáceos menores Antidepresivos
AINES

• Mecanismo común de acción →

Inhibición de la ciclooxigenasa
• Acción analgésica → variable
entre AINES // techo terapéutico
// intensidad moderada
• Acción antiinflamatoria → no en
relación a la analgesia
• Acción antitérmica
• Acción antiagregante
• Ibuprofeno y naproxeno son de
primera mano en pacientes con dolor agudo

ACCIÓN A NIVEL GASTROINTESTINAL

Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias. Lesiones de mucosa gástrica.

• 5-25% en tratamientos crónicos

• Mayor prevalencia en mayores de 60 años
• Se potencia con el tratamiento con corticoides
• Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamiento
• Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad todos los AINEs excepto
Paracetamol
• Tratamiento: Omeprazol

OTRAS ACCIONES

Renales

• Hipoperfusión renal
• Retención de sodio
• Edemas, HTA, necrosis vascular aguda

Crónicas

• Nefropatía intersticial crónica

• Necrosis papilar
• Dependen de la duración de la dosis
 • Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa

Hipersensibilidad → reacciones pseudoalérgicas

• No mediadas por mecanismo inmune

• Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo,
diarrea. Shock anafiláctico.
• Reactividad cruzada entre AINEs

→ Alergias

• Mecanismo inmune
• Angioedema y shock anafiláctico
• No reactividad cruzada entre AINEs

Hematológicas → raras, hemorragia, hemólisis, agranulocitosis, anemias aplásicas y

hemolíticas.

SALICILATOS

• Efecto máximo con 1200mg

• Duración del efecto 5h
• Dosis máxima 4000mg/día
• Dosis habitual 500mg c/ 6h
• Acetilsalicilato de lisina → vía oral e IV

IBUPROFENO y NAPROXENO

• Buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y antiplaquetarios

• Buena absorción oral
• Menor incidencia de lateraciones gastrointestinales que AAS
• No diferencias farmacológicas entre distintos agentes
• Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea

PARACETAMOL

• Más utilizado
• Mecanismo de acción no aclarado
• Ausencia de efecto antiinflamatorio
• Antipirético de primera elección
• No produce intolerancia gástrica
• No tiene efecto antiagregante
• Poco alergizante
• Produce daño hepático, que a altas dosis (10g) es irreversible
• Dosis habitual 650mg c/ 4h
 • Dosis máxima 4000mg/día

METAMIZOL

• Administración oral y parenteral (infusión lenta)

• Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000mg
equivale a 6-8mg de morfina)
• Uso restringido en varios países por agranulocitosis y anemia aplásica
• Poco gastroerosivo
• Espasmolítico (útil en cólico nefrítico)
• Produce hipotensión a dosis altas

DICLOFENACO

• Analgésico, antitérmico y antiinflamatorio equiparable a Ibuprofeno

• Buena absorción oral y rectal
• Administración parenteral
• Especial acumulación en líquido sinovial
• Elevación transitoria de transaminasas
• 75mg IM es equiparable en eficacia a opiáceos (dosis bajas) en el tratamiento
del cólico nefrítico.

KETOROLACO

• Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria

• Antipirético y antiagregante
• 30mg tienen una eficacia analgésica similar a 10mg de morfina
• Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor GI, náuseas, además diarrea,
vértigo, mareo, cefalea.

AINE COX-2 selectivo

• Buenos analgésicos
• Han tenido problemas de seguridad
• USA – suspensión de rofecoxib y valdecoxib. Hoy solo se usa Celecoxib
• Con menor impacto en función renal
• Menor riesgo de agregación plaquetaria y sangrado digestivo
• Potencian efecto TACO.

OPIOIDES

• Son la piedra angular del tratamiento de dolor intenso.

• Usan receptores mu, delta kappa
• Efecto variable en diferentes pacientes
• Sin dosis máxima
• Efectos secundarios: tolerancia, dependencia, adicción.
Utilización clínica de opioides

1. Elección del opiáceo:

a- Eficacia
b- Rapidez de comiendo y
duración de efecto
c- Efectos secundarios

Efectos secundarios

• Sedación y somnolencia
• Depresión y somnolencia
(disminuye respuesta en
aumento de CO2)
• Hipotermia hipotalámica
con diaforesis
• Miosis
• Náuseas y vómitos →
Frecuentes al inicio del
tratamiento. Ceden con metoclopramida, domperidona, haloperidol.
• Rigidez muscular
• Hipotensión arterial y bradicardia brusca en dosis altas
• Espasmos del esfínter de Oddi → cuadros pancreáticos o biliares
• Estreñimiento
• Retención urinaria (precaución en prostáticos)
• Tolerancia y dependencia física
• Reacciones psicomiméticas (con agonistas – antagonistas)

FÁRMACOS COADYUVANTES

Antidepresivos tricíclicos e IMAO

• Neuralgia postherpética, neuropatía diabética, miembro fantasma

• No deberían usarse
• Se pueden usar como segunda o tercera línea en pacientes con fracaso terapéutico

Litio → cefalea en racimo crónica

Neurolépticos → agitación intensa, ansiedad, insomnio

Ansiolíticos → espasmos musculares (fibromialgia), cefalea tensional, neuralgia del

trigémino

Anticonvulsivantes → neuralgias
 Salud oral en el adulto mayor
Transcripción 2019; Por Bastián Ribba

Introducción
La boca debe entenderse como un sistema complejo, es decir, aquel que funciona con más de una
variable. De este modo, cuando existe el hallazgo de una patología bucal, hay razones para pensar
las múltiples etiologías que permitieron que dicho proceso se llevara a cabo, tales como sociales,
biológicas y psicológicas.

¿Por qué se pierden los dientes?

En los años 70, se estudió una cohorte de pacientes de sexo masculino (no femenino, pues se
pensaba que los factores hormonales, embarazo y otras variables afectarían el sistema dentobucal)
entre 14 y 46 años. Como resultado, se realizó una gran descripción de la historia natural de la
enfermedad periodontal, dejando en claro que su prevalencia ronda el 90% de la población y, por
ello, constituye un gran problema de salud pública.

En una campana de Gauss, existe un 8% de pacientes que debutan con desdentamiento rápido y,
en el otro extremo, un 11%, que, a pesar de mantener un descuido de su salud bucal, no pierden
ninguna pieza dental durante toda su vida. En contraste, el 81% de la población tienen patologías
dentobucales variables.

En base a esto, se estableció que, por historia natural, sí se pierden dientes. Esto no quiere decir
que estos se caen por el envejecimiento. De hecho, se demostró que, con intervención odontológica
apropiada, se puede prevenir el desdentamiento. De esto se desprende que el riesgo de
desdentamiento depende de muchos factores que harán que el fenotipo sea individual para cada
paciente. Como conclusión, este proceso no es normal.

Cambios normales en el adulto mayor

Entre algunos de estos cambios, se destacan:

• Pulpa: Coloquialmente llamada “el nervio” del diente. Es nutrida por nervios, arterias y
venas que hacen su camino por el
En la pulpa joven existe tejido mesenquimático y células fibroblásticas, lo que permite que,
ante la injuria, el diente como un todo pueda responder con menos dolor frente al mismo
estímulo. Esto puede medirse con una prueba de sensibilidad dentaria.
Normalmente se espera que, con la edad, disminuya un poco esta capacidad, pero no de
manera desproporcionada. Es decir, si llegase a doler mucho, entonces hay un proceso
patológico al cual se le debe poner atención.
Por otro lado, también puede haber cambios en el calibre de la pulpa. En particular, un
estrechamiento de la pulpa puede ser consecuencia de cambios macroscópicos producidos,
probablemente, por mecanismo de roce, tal y como produce el bruxismo. De manera
colateral, el periodonto también se ve afectado.
 • Periodonto: Membrana altamente sensible que se ubica en la unión del hueso con su
espacio alveolar correspondiente. Su afectación produce el grupo de enfermedades
clasificados como “patologías periodontales”. En muchas ocasiones la enfermedad puede
comenzar en la encía, afectando finalmente a esta membrana.
• Encías: No posee muchos cambios, puesto que tiene una gran capacidad regenerativa. Es
más, se utiliza como modelo para reproducir cicatrices. Sin embargo, se destaca que la
duración de las heridas gingivales podría prolongarse debido a una alteración de la
migración epitelial, la formación de tejido de granulación y remodelación tisular.
• Lengua: La lesión más común de ver son las varicosidades en el vientre de la lengua, cuya
presencia es completamente normal.
• Piel facial: Una piel puede estar envejecida y seguir siendo sana. En este aspecto, los
estereotipos sociales juegan un gran rol en lo que a cánones de belleza respecta. En relación
con aquello, existen intervenciones que no ofrecen mayor mejoría pero que tienen amplia
difusión, tales como la inyección de bótox (neurotoxina) y el uso de ácido hialurónico (cuyo
objetivo es aumentar la captación de agua y estirar la piel).
En lo formal, una piel sana no debería tener intervención alguna.

El objetivo siempre será no asumir que, porque el paciente es adulto mayor, sus hallazgos serán
necesariamente patológicos.

Sin embargo, y como último mensaje, no es lo mismo tener una lesión en la boca que en cualquier
otra parte de la cara. No obstante, no todas las lesiones bucales presentes en el adulto mayor son
malignas.

Consideraciones funcionales en el adulto mayor

Hay que recordar que la fragilidad es un síndrome que confiere mayor vulnerabilidad y está
relacionado con la edad y la disminución del estado físico y actividad. Este es evaluado mediante la
Valoración Geriátrica Integral (VGI), y no se debe confundir con discapacidad, puesto que esta última
situación implica una restricción de cualquier tipo.

Algunas condiciones importantes que pueden afectar la funcionalidad del paciente son:

• Pérdida de dientes
• Caries con dolor asociado
• Xerostomía (fuertemente influenciado por la polifarmacia del adulto mayor)
• Dieta y calidad de los alimentos ingeridos
• Enfermedades periodontales y mucositis

Nunca olvidar, por último, que la fragilidad debe ser analizada en contexto de la calidad de vida. Es
por ello por lo que la OMS establece que implicaría la percepción que tiene una persona de su
situación de vida en relación con su contexto social, cultura, sistema de valores, objetivos,
aspiraciones y preocupaciones, variables que pueden ir evolucionando en el tiempo.
Patologías frecuentes en el adulto mayor
Patologías GES
Es destacable que, de las 80 patologías cubiertas por el GES, 5 son de índole odontológica, que
corresponden a:

1. Fisura labiopalatina (no hay fusión de los mamelones embrionarios)

2. Urgencias odontológicas
3. Salud integral oral para niños y niñas a los 6 años
4. Salud integral oral para adultos mayores a los 60 años
5. Salud integral oral de la embarazada

Esto permite tener una mejor llegada a la población en cuanto a promoción y prevención de la salud
oral.

Urgencias odontológicas
Por otro lado, existen patologías de urgencia que tienen cierta frecuencia en el adulto mayor. La
urgencia por dolor es lo más frecuente. Es la expresión emocional desagradable asociada a un daño
tisular potencial o real, o bien, descrita en términos de dicho daño. Con respecto a este motivo de
consulta, es importante que se realice un adecuado diagnóstico diferencial, puesto que las
posibilidades diagnósticas difieren de manera importante tanto en pronóstico como tratamiento.
Entre ellas se destacan:

• Origen musculoesquelético
• Origen neurovascular
• Origen neuropático
• Origen psicogénico (siempre indagar apoyo emocional del paciente. Sin embargo, se ha
descrito su actuación para obtención de beneficios económicos)

Semiológicamente, nunca olvidar que el dolor puede ser de origen heterotópico o referido,
destacando la posibilidad de un infarto agudo al miocardio. En este sentido, son los dolores
primarios (es decir, originados en el lugar referido por el paciente) los que son competencia del
odontólogo, tales como traumatismos, pieza dental suelta, inflamación periodontal, etc. Por otro
lado, otras descripciones semiológicas de importancia son los cambios de intensidad del dolor ante
la presión y variaciones de temperatura. Esta última, sin embargo, puede estar alterada, puesto que
puede existir disminución de la sensibilidad (puede no sentir que se quema, por ejemplo).

Por último, existen ciertas situaciones clínicas que deben hacer que se planteen ciertos diagnósticos
según la presentación del dolor:

✓ Articulación temporomandibular: Normalmente descrito como dolor referido a oído. Se

debe tener en consideración que estas alteraciones son más comunes en pacientes > 50
años, especialmente en mujeres. Sus enfermedades más típicas son la osteoartritis y la
osteoartrosis, las cuales son muy similares, con la diferencia que la última no duele y tiene
manifestaciones en la boca.
Nunca olvidar que, en este contexto, puede ocurrir que una pérdida dentaria, sobre todo
de los molares, produzca una sobrecarga de la articulación, siendo este el origen del dolor.
 ✓ Depresión: Los cuadros depresivos también pueden producir dolor crónico en la boca.
Nunca se debe olvidar el aspecto emocional de la anamnesis.
✓ Tumores: Dolor facial crónico. Se intenta su manejo con agua fría o caliente y este no se
modifica. Además, existen manifestaciones faciales de tumores de origen central
(“proyectados”), particularmente el dolor en la zona cervical y en el cuero cabelludo,
refiriendo el paciente que se gatilla “cuando se peina”.
✓ Infecciones: Aumento de volumen después de la salida o extracción de un diente. Recordar
que los adultos mayores tienen reacciones diferentes, por lo que sus manifestaciones
clínicas pueden no comprometer el estado general. Ante ello, siempre usar antibióticos.

En otros aspectos, también se destacan otros cuadros de urgencias que requieren atención
inmediata. Entre ellos se mencionan:

• Pulpitis
• Absceso dental
• Flegmón
• Pericoronaritis
• Gingivitis ulcero-necróticas
• Complicaciones post-exodoncia
• Traumatismo del hueso alveolar

Por último, aunque no es una urgencia, la mucositis es un cuadro frecuente y se da particularmente

en adultos usuarios de quimioterapia. Confiere un dolor intenso, para cuyo control se necesita
probar individualmente diversas técnicas de analgesia (uso de bicarbonato, anestesia local, etc.)

Intubación de urgencias
Es posible que sea necesario desplazar hacia abajo la lengua del paciente adulto mayor puesto que
esta interfiere. Esa situación se da particularmente cuando se pierden dientes, lo que provoca que
la lengua reemplace la función de trituración que estos anteriormente cumplían y altere su posición
de reposo normal. Lógicamente, esta mala habituación puede corregirse con uso de prótesis.

Consideraciones en el tratamiento del dolor odontológico

Ayudarán a realizar un tratamiento integral para mejorar la calidad de vida del paciente. Entre los
diferentes aspectos, se mencionan:

• Social: Está demostrado que aquellos pacientes que padecen de dolor crónico odontológico
que poseen mayor apoyo social, perciben menos angustia y tienen mejor respuesta
adaptativa al dolor que aquellos que no tienen redes de apoyo.
• Analgesia: El tratamiento del dolor orofacial debe ser personalizado, es decir, con la
analgesia necesaria que haga que el paciente no perciba dolor.
• Recuperación de la función musculo-articular: Reducir la sobrecarga de la ATM. En
ocasiones, retirar las prótesis por tiempos breves y limitados puede ayudar a esta tarea,
puesto que sin ella es más fácil aumentar la movilidad.
• Manejo psicosocial

¡MENSAJE IMPORTANTE! Cuando un paciente presenta un dolor mandibular, nunca dejar de

sospechar IAM, independientemente si el origen del dolor es muy claro.
Pérdida de piezas dentales
Fisiológicamente, recordar que el hueso que rodea a la piensa dentaria es el hueso alveolar. Este se
mantiene presente puesto que responde al estímulo de la masticación. De ello se desprende que, si
no existe el diente correspondiente, el hueso se empieza a reabsorber, lo que puede degenerar en
la imposibilidad de poner un implante. En este punto, ya se puede considerar al paciente como
“persona en situación de discapacidad”, puesto que tiene una deficiencia física por pérdida de
estructura ósea.

Las primeras manifestaciones de pérdida de dientes es el aislamiento al momento de comidas

familiares, menor participación en conversaciones, etc.

Masticación en el adulto mayor

Una investigación el año 2012 realizó una estimulación con ondas vibratorias a las piezas incisivas,
caninas, molares y retromolares. Ante ello, se destacó que todas mandaban señales estimuladoras
nerviosas hacia el hipocampo por medio del nervio trigémino. Además, destaca que,
independientemente si se estimulaba un lado, la pieza contralateral también mandaba señales al
mismo tiempo. En lo particular, de todas las piezas dentarias, la que realizó mayor estimulación
cerebral fue el primer molar.

Ante este hallazgo, se empezó a ver que la masticación mejora el rendimiento en áreas cognitivas,
específicamente por mejor desarrollo del hipocampo y la corteza prefrontal, esenciales para el
procesamiento cognitivo.

De esto se desprende que, si a un paciente le faltan piezas dentarias, se deja de estimular estas
áreas cerebrales. Este déficit se suple mediante el uso de prótesis dentarias, cuyo uso demostró
generación de estímulos cerebrales. Sin embargo, estos no provenían de las piezas dentales
reemplazadas, sino que la actividad se registró a nivel muscular. En conclusión, el uso de prótesis
afecta la actividad cerebral del adulto mayor. Es más, la pérdida dentaria no suplida está siendo
considerada actualmente como factor de riesgo para enfermedad de Alzheimer.

Con respecto al uso de prótesis, recordar que existen totales y parciales. Existen algunos espacios
de desdentamiento unilateral que deben ser cubiertos. En caso contrario, la lengua pasa a suplir ese
lado y su función, generando más alteraciones periodontales en el paciente envejecido.

Salud oral en Chile

En Chile, la mayor parte de las persona recurre a médicos o dentistas solo cuando existen urgencias.
Esto último se acentúa mucho más en la atención odontológica, por lo que es menester reforzar las
políticas de promoción y prevención en salud oral. Además, el cuidado bucal y las enfermedades
médicas comparten muchos factores de riesgo en común, sobre todo en pacientes que padecen de
DM2 e HTA. A destacar:

• Mala alimentación
• Pocos recursos al sector odontológico
• Falta de educación en salud oral
• Costos en salud pública
• Aislamiento de atención odontológica en sectores rurales
 Sueño en el adulto mayor
Introduccion
• El sueño es un estado biológico que como la vigilia tambien es un proceso activo, pasan
muchas cosas como la recuperacion funcional y energetica del organismo, y esta
estrechamente regulado ya que ocurre a unas horas determinadas del ciclo biologico de 24
horas. A su vez, ayuda a consolidar la memoria y colabora en el almacenamiento de los
neurotransmisores. Hay trabajos actuales que situan que los actuales formas de vida (horas
de sueño radicalmente menores) aumentan la cantidad de peptido beta amiloide en las
neuronas lo cual se ve reflejado en el aumento de la demencia tipo alzheimer
• La vida se rige por una estructura temporal que gobierna nuestras horas, nuestros días y
nuestros calendarios.
• Orden temporal interno esta regulado por procesos externos
• La mantención sincronizada de todas las funciones y la conducta para que oscilen con un
orden que obedece a las fluctuaciones externas del día y la noche - Rotación de la tierra
• Núcleo supraquiasmático es el reloj circadiano maestro, que regula nuestro ritmo biológico
o lo que es lo mismo, la recurrencia de un fenómeno biológico en intervalos regulares de
tiempo. Hay que tener en consideración que los ritmos biológicos tienen un carácter
hereditario y su expresión está determinada genéticamente.

En esta figura podemos

observar la importancia que
tiene la melatonina. Para cada
uno de los ciclos de luz-
oscuridad podemos ver como va
modificandose su concentracion
y como nuestro reloj interno, el
nucleo supraquiasmático (NSQ)
va regulando eso. Se puede ver
la relacion con los niveles de
glucocorticoides, la
modificacion de señales
nerviosas y con la acumulacion
nocturna de neurotransmisores
(NT). Entonces a modo de
resumen tenemos que el NSQ es
nuestro reloj interno y que la
melatonina es la hormona principal que va regulando los diferentes ciclos infra y circadianos.

• El ciclo sueño-vigilia está compuesto por:

o Vigilia
o Latencia
o Sueño
 ▪ Sueño con movimientos oculares rápidos (Rapid Eyes Movements o sueño
REM)
▪ Sueño sin movimientos oculares rápidos (Non REM sleep o sueño NREM)
que tiene 3 etapas.
• La forma que se tiene de poder registrar esto es gracias al Hipnograma el cual representa el
paso del paciente por diferentes ciclos del sueño durante una noche, generalmente por
ciclos de sueño rem y no rem de aproximadamente 90 minutos cada uno.
• Pregunta de prueba:

Lo importantes es destacar como se van

modificando los diferentes paramentros
cardiovasculares (CV) como por ejemplo la
presion arterial y su utilidad para determinar si
existe hipertension arterial durante el sueño y
para lo cual se pediria un Holter de Presión y asi
determinar el riesgo CV de el o la paciente.

Durante el sueño NREM el cuerpo entra en un

estado de “hibernacion” ya que todos nuestros
procesos biológicos (o la mayoria) disminuyen
durante el sueño. Mientras que en el sueño REM
aun existen algunas impresiciones se sabe que
aumenta el flujo sanguineo cerebral, junto con
que en esta etapa se tiene la consolidacion de la
memoria.

En la tabla de cambios fisiológicos respiratorios en

el sueño tenemos que todos los parametros
disminuyen excepto la resistencia de la via aérea
superior. Tener en consideración como aumenta
levemente la PaCO2 y contrastarlo con una
persona co SAHOS en la cual este valor estara
significativamente aumentado.
• Variaciones nocturnas hormonales
GH Al incio de las horas del sueño hay un
aumento
Prolactina Presentacion algo erratica pero tenemos
que al inicio del sueño hay un pequeño
descenso
TSH Hay una disminucion global de la
concentracion durante las horas del sueño,
que tiene una disminucion marcada en las
primeras horas para luego descender con
una pendiente menor
Cortisol Durante las ultimas horas de sueño o en la
mañana, hay un aumento significativo de la
concentracion plasmatica lo cual nos
orienta a cuando dejar corticoides a un
paciente (en la mañana).
Testosterona Va aumentando su concentracion durante
el sueño.
Melatonina Durante el comienzo del sueño hay un
aumento de su concentracion para llegar a
la maxima a las 4 horas de sueño (de un
total de 8). Luego comienza a disminuir
para llegar a su minimo a las 6 horas.

• Durante el 2009 se publicó en la

revista Salud Mental las diferentes
alteraciones del orden temporal
interno producidas por el
alargamiento del dia en
profesionales de la salud que
realizan turno de noche. Hay que
tener en consideración que no
estamos hechos para realizar
ciertas cosas durante la noche
como comer por ejemplo y esto
trae repercusiones a los diferentes
sistemas. Actualmente se han
encontrado relaciones bien
demostradas entre la disminución
de horas de sueño y el mal dormir
con propensión al Ca de mama y
patologías CV.
 • Arquitectura del sueño en el AM
o Aumentan los despertares nocturnos, hay un sueño más fragmentado por los
microdespertares
o Hay somnolencia diurna
o Avance de fases: se hace mas temprano la hora del inicio de sueño y del despertar,
a su vez que se van acortando en su duración
o Se observa una disminución en la eficiencia del sueño - disminución del tiempo
total de sueño- dado por:
o Una mayor dificultad para conciliar y mantener el sueño
o Una reducción del sueño profundo en fase NR3 y, en menor grado, por una
reducción del sueño en fase R.
o En forma compensatoria, se ve un aumento del sueño en etapa N2

Insomnio

Definición: Predominante insatisfacción por la cantidad, o

calidad del sueño, asociada a uno o más de los siguientes:

Dificultad para mantener

el sueño que se
caracteriza por Despertar pronto por la
Dificultad para iniciar el
despertares frecuentes o mañana con incapacidad
sueño
problemas para volver a para volver a dormir
conciliar el sueño
después de despertar
En base a esta deficnion para el trastorno del insomnio según la DSM-V tenemos que cualquier
adulto mayor >70 años o incluso, un adultmo mayor >90 años tendría estos criterios ya que son los
mismo cambios fisiológicos de su ciclo del sueño.

En los diferentes criterios para el trastorno de insmion es donde se hace la diferencia entre un
paciente con cambios fisiológicos y otro con una patología subyacente. Los puntos B,C,D y E son
claves para poder hacer esta diferencia pero no por ellos seran faciles de consultar a un AM por lo
cual siempre hay que tener en consideracion la VGI para orientar nuestra entrevista. Para poder
hacer el diagnostico deben estar siempre los criterios C y D: La dificultad del sueño se produce al
menos tres noches por semana y está presente durante un mínimo de tres meses.

Epidemiología
Poblacionalmente, la presencia de
sintomas de insomnio pueden estar
presentes hasta en un 30-48% de las
personas. Pero si uno comienza a
limpiar estos sintomas hasta llegar al
diagnostico de insmnio, solo el 6%
tiene trastornos del sueño. Es
importante esto dado que un AM
llegará a la consulta no con una sola
patologia y no con un solo fármaco,
por lo cual si nos quedamos con ese
30-48% estaremos sobremedicando
a algun AM, con todas las
consecuencias que esto trae para él.
Fisiología del sueño en el AM
Recordar que como se dijo anteriormente podemos ver como claramente el periodo de latencia
aumenta hacia los 60 años (en verdad aumenta casi nada) y como la etapa 1 y 2 del NREM se
mantiene constante. Esto es esencial para evaluar si es o no necesaria la terapia farmacológica en
un AM.

Aquí podemos observar los

principales desordenes
asociados al sueño en AM. El
SAHOS es una patologia que se
hace frecuente >65 junto con
el Sd. de piernas inquietas.

Siempre tener en cuenta el

examen neurologico y lo que
nos puede aportar el dato de
insomnio, principalmente
cuando se encuentran como
sintoma incipientes no motor,
en patologías como Parkinson.

Triada Parkinson: Bradiquinesia, temblor de reposo involuntario unilateral y rigidez.

 Evaluación
Comorbilidades • IC: preguntar por DPN
• Depresión: insomnio asociado a síntomas anímicos
• Demencia: es relevante diagnosticar deterioro cognitivo, por su alto asociación
• EPOC: preguntar por uso de inhaladores y si los está usando y usando en forma
correcta
• Dolor: preguntar por artrosis ya que cuando esta está presenta los pacientes
tienden a postrarse cuando lo mejor para disminuir el dolor es el movimiento y la
terapia kinésica.
Fármacos • Anticolinérgicos: amitriptilina, el cual es un mal fármaco producto de que si un
AM tiene IC este fármaco puede provocar prolongación del QT.
• Antipsicóticos: ketiapina, es una pésima opción dejar a un AM.
• Antiparkinsonianos
• Teofilina
• Metilfenidato
• Antieméticos
• Antidepresivos
• Corticoides: insomnio producto de dosis nocturna (Hay que dejar en la mañana)
• Cafeína

Tratamiento
• Terapia no farmacológica: son mucho más efectivas que la terapia farmacológica

Lo esencial es ocupar la
Terapia Cognitivo
Conductual (TCC) pero en la
realidad nadie lo ocupa. Por lo
cual hay que realizar las
siguientes recomendaciones
al AM. En resumen hay que
dejar la cama para dormir (no
para comer ni ver television),
evitar las bebidas con alta
cafeina y el alcohol antes de
dormir.
En resumen hay que mantener
un horario fijo para comer, no
comer a las 12 de la noche,
junto con evitar siestas diurnas
mayores a 20-30 minutos. Se
hace referencia nuevamente al
uso prolongado antes de dormir
de pantallas emisoras de luz
azul.

Tener en consideracion nuevamente que la TCC es la terapia mas efectiva para reducir el insomnio
(mucho mas que la terapia farmacológica)
 • Terapia farmacológica: no existe una terapia farmacológica ideal, es por eso por lo que
nuestra primera estrategia debe ser siempre la terapia no farmacológica. A continuación,
se muestran las características que debiera tener un fármaco para considerarse apto para
prescribirse en tratamiento para insomnio:

En personas mayores de 60 años, los

beneficios de estos fármacos pueden no
justificar el aumento del riesgo,
especialmente si el paciente tiene
factores de riesgo adicionales para
eventos adversos cognitivos o
psicomotores (Glass et al, 2005)

Riesgo particularmente alto de efectos

adversos de fármacos hipnóticos:
sedación excesiva, deterioro cognitivo,
delirio, vagabundeo nocturno,
agitación, confusión postoperatoria,
problemas de equilibrio y deterioro en
el desempeño de las actividades diarias
(Grey et al 2006)

Se ha observado un aumento del riesgo

de caídas con graves consecuencias,
como lesión cerebral traumática y
fractura de cadera, en asociación con
benzodiacepinas y no-benzodiacepinas Benzodiacepinas
como el zolpidem (Cumming et al, 2003)

El mensaje es que para una persona que

tiene insomnio lo ideal es NUNCA dejar
farmacos y menos benzodiacepinas,
dado que son farmacos potencialmente
inapropiados, dado que cada uno esta
asociado con caidas, con deterioro
cognitivo y trastornos cardiovasculares .
Antidepresivos
Neurolépticos
Tricíclicos
¿Entonces qué puedo dejar a un paciente con insomnio? Lo ideal obviamente sería apuntar a una
terapia no farmacologica pero por diversas causas esto muchas veces no se puede cumplir por lo
cual hay diversas recomendaciones:

Melatonina de liberación prolongada (2mg)

• Mejoría del tiempo de latencia de inicio del sueño
• Calidad de sueño y calidad de vida y sin alterar estructura del sueño (Lemoine
et al, 2007)
• Mejor estado de alerta y rendimiento psicomotor a la mañana siguiente
(Wade et al, 2007)
• Puede continuarse hasta 13 semanas (Wilson et al, 2010)

Drogas Z: Zopiclona, Eszopiclona, Zolpidem

• Fármacos potencialmente inapropiados (AGS Beers 2015)
• En relación a riesgo de caída y/o fractura cadera Eszopiclona es una
alternativa mejor que zolpidem (SLEEP 2016;39(5):1009–1014)
• Mínima dosis eficaz. No más de cuatro semanas. (Wilson et al, 2010)

Antidepresivos: Mirtazapina
• En paciente con diagnóstico de depresión y que puede beneficiarse del
aumento de peso; aunque solo el 20% respondió con tener mas sueño y un
poco menos de 30% con aumento de peso
• Eficacia como hipnótico a dosis bajas (15mg)

Antidepresivos: Trazodona (Off Label)

• Debiese limitarse a pacientes con sintomatología depresiva o insomnio como
síntoma prorómico
• Dosis bajas 25 a 50mg/noche
Evaluación Perioperatoria en Personas
Mayores
Víctor Cares

Introducción

En los últimos 20 años, el número de pacientes mayores de 65 años sometidos a algún proceso
quirúrgico ha aumentado más rápido que la tasa de envejecimiento de la población. Las complicaciones
postoperatorias siguen siendo más frecuentes en la edad avanzada y son pocas las herramientas
adaptadas a las PM para predecirlas. También son más prevalentes las complicaciones preoperatorias.

Los predictores de uso común de complicaciones postoperatorias se basan en un único órgano o

son subjetivos, pero no valoran la reserva fisiológica. Factores que influyen en el mayor riesgo
perioperatorio: deterioro cognitivo, fragilidad, discapacidad, desnutrición y mayor número de problemas
asociados al alta hospitalaria (soporte social
o aparición de complicaciones médicas
transitorias, como el síndrome confusional
agudo).

Cambios Fisiológicos

• Piel y anexos
• Aparato cardiovascular
• Aparato respiratorio
• Aparato urinario
• Sistema Gastrointestinal
• Sistema nervioso
• Sistema inmunitario
• Sistema hematopoyético
• Sistema osteomuscular
• Metabolismo

Índices Pronósticos

Pre operatorios (pueden ver las tablas en

anexos):

• Clasificación ASA: mayores de 70 años con cirugía de urgencias; riesgo de mortalidad (ASA I: 0%;
ASA II: 12,9%; ASA III: 30,6%; ASA IV: 56,8%)
• APACHE II: es mejor predictor de eventos adversos que el índice de la ASA, aunque de más difícil
implementación
• Sickness Assessment (SA): validada en mayores de 65 años
→ Hipotensión (presión arterial sistólica menor de 100 mmHg)
→ Enfermedad crónica severa
→ Independencia o dependencia para el autocuidado.
 → Puntúa de 0 a 3, y la mortalidad con 0 puntos es del 0%, la de 1 punto, del 52%, la de 2 puntos,
del 60%, y la de 3 puntos, del 100%
• ASA es útil para predecir la mortalidad, mientras que el índice de Reiss ayuda a pronosticar la
morbimortalidad con una correlación significativa entre la gravedad en la escala del índice y el N°
de complicaciones y muertes

El manejo pre operatorio tiene como objetivo estratificar el riesgo de los pacientes. Es útil para
identificar los factores de riesgo modificables y actuar de una forma proactiva. La consulta
preoperatoria se realiza entre los 4-8 semanas antes de la cirugía y tiene como objetivo identificar las
alteraciones fisiológicas y patológicas que hagan que el individuo tenga mayor riesgo de presentar
complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.

Durante el manejo preoperatorio también se realiza la toma de decisiones en torno a cuándo se

debe retirar o suspender el soporte en los cuidados críticos y la de no reanimar. Se toma en cuenta la
historia clínica, exploración física y exámenes complementarios básicos (hemograma con coagulación,
bioquímica completa, hormonas tiroideas, electrocardiograma y radiografía de tórax) → Ejes
principales: comorbilidad, estado funcional, estado mental, fármacos habituales y estado nutricional.

Comorbilidad

Patología Cardiovascular

Riesgo quirúrgico de eventos cardiacos

→ Cirugía provoca un estrés con el consecuente aumento del consumo de O2 miocárdico, así como
alteración del equilibrio entre factores protrombóticos y fibrinolíticos
→ Estos riesgos se incrementan si la cirugía es de urgencia, de mayor magnitud y de mayor duración,
si se acompaña de hemorragia y si existe abundante recambio de fluidos

Capacidad funcional

→ Se valora principalmente a través de los MET (unidad de medida del índice metabólico), que se
describirán posteriormente al abordar la valoración funcional Índices de riesgo de eventos
cardiovasculares
→ La insuficiencia cardíaca es el principal predictor de complicaciones en PM
 Patología Pulmonar
• Factores de riesgo: Hábito tabáquico, la exposición ocupacional, síntomas respiratorios, limitación
al ejercicio, infecciones respiratorias y patologías pulmonares existentes
• EPOC es un factor de riesgo importante para complicaciones tras la cirugía, especialmente para
que se produzca insuficiencia cardíaca, además de propias complicaciones pulmonares de la EPOC
→ puede desarrollar complicación pulmonar y al momento de intubación.

Marcadores de riesgo de complicaciones respiratorias:

• Hábito tabáquico (no dejador de fumar en las 8 semanas)

• IMC 27 kg/m2 o mayor,
• Índice de la ASA > 2
• Albúmina sérica < 3 mg/dl
• Urea > 30 mg/dl
• Anestesia general
• Broncorrea
• Deformidades de la caja torácica
• Mayor duración de la intervención (> 6 h)
• Cirugía torácica o abdominal alta
• Neurocirugía y cirugía del cuello
• Uso de sonda nasogástrica

Patologías Metabólicas

Diabetes Mellitus: estabilidad clínica, respuesta a hipoglucemiantes, tiempo evolución, presencia de

complicaciones microvasculares, disautonomía diabética y E. coronaria → lo más importante es mantener
el control metabólico. En el paciente diabético descompensado -si la cirugía no es de urgencia- se debe
estabilizar antes por el alto riesgo de complicación.

Las complicaciones más frecuentes en este grupo de pacientes son las cardiovasculares (IAM), las
infecciones y la mala cicatrización de las heridas

Si es posible, se debe retrasar una cirugía mayor cuando la hemoglobina glicosilada sea > 9%, cuando la
glucemia basal sea > 180 mg/dl o cuando la glucemia posprandial sea > 230 mg/dl

Funcionalidad

MET < 4 (aproximadamente

correspondería a la capacidad de
subir dos tramos de escaleras o a la
clase funcional de 3-4 de la New York
Heart Association) se asocia a un
aumento del riesgo de eventos
cardíacos perioperatorios

Funcional alta medida con MET se

relacionó con un buen pronóstico, incluso en presencia de patología cardíaca isquémica estable.
 Modelo predictivo de delirium
Cognición

Mayor riesgo de delirium post quirúrgico • Edad ≥ 70 años

• Deterioro cognitivo previo
• Deterioro cognitivo leve y demencia preoperatoria
• Mayor edad • Discapacidad en actividades
• Bajo nivel educativo básicas de la vida diaria o
dificultad para deambular
• Situación funcional limitada
• Fragilidad • Alteraciones hidroelectrolíticas
• Consumo de alcohol prequirúrgicas
• Comorbilidad • Cirugía torácica no cardíaca
• Déficits sensoriales • Cirugía de aneurisma aórtico
• Polifarmacia (especialmente psicótropos y
Puntuación: 0 puntos, 2% de riesgo; 1-
anticolinérgicos)
2 puntos, 11% de riesgo, y ≥ 3 puntos,
• Mayor magnitud y duración de la cirugía
50% de riesgo.
• Presencia de alteraciones metabólicas y
desnutrición
• Depresión

Medidas no farmacológicas pueden disminuír la

incidencia de delirium.

Programa Help: orientar al AM a evitar déficit

sensoriales, ocupar audífonos si los usa en la
hospitalización, etc. Hidratar, optimizar higiene del
sueño, despertar para tomar pastillas.

No hay fármacos para evitar la aparición de delirium,

solo controlan la hiperactividad.

Existen muchas causas de delirium → infección,

deshidratación, etc.

Valoración Farmacológica

• Cuidado con fármacos anticolinérgicos y

Benzodiacepinas
• Mantener b-bloqueantes: disminución de
complicaciones cardíacas postoperatorias y de la
mortalidad entre pacientes con alto riesgo de
patología coronaria o con esta ya establecida
• IECA se deben mantener si su indicación es la HTA.
• El fármaco más usado es el haloperidol para quitar agitación (provoca síntomas piramidales)
• Atípicos: risperidona, quetiapina (sedantes, menos efectos piramidales, menos mlao para pacientes
con Parkinson). Risperidona es útil en alucinaciones.
• Anticolinérgico → amitriptilina, oxibutinina. Efectos: boca seca, constipación, deterioro cognitivo
(memoria), caídas.
• Benzodiacepinas RAMs → somnolencia diurna, caídas, adicción (abstinencia)
• Betabloqueadores no se suspenden, se mantienen en pacientes de riesgo.
• AAS clopidogrel suspenderlo 7 días antes de la intervención quirúrgica (lo demás está en la tabla)

Valoración Nutricional

• Hipoalbuminemia (< 3,3-3,5 mg/dl) se ha relacionado con morbilidad y mortalidad perioperatoria

• Beneficio al utilizar la nutrición parenteral preoperatoria a la hora de reducir la incidencia de
complicaciones sépticas en pacientes con malnutrición severa
• La anemia se ha relaciona con una mayor mortalidad, se encuentra directamente relacionada con
disfunción diastólica en pacientes con patología coronaria → anemia más frecuente en AM es por
enfermedad crónica (IMPORTANTE)
• Nutrición parenteral solo tiene beneficios mínimos en pacientes con malnutrición.
 Manejo intraoperatorio

• Hipotermia predictor independiente de complicaciones cardíacas en el postoperatorio en sujetos con

patología cardíaca previa: calentar los fluidos o usar mantas térmicas
• Fluidoterapia: mantener un adecuado volumen intracorporal es esencial, ya que se evitarán cuadros
de hipotensión e insuficiencia cardíaca
• Intubación: alteraciones postoperatorias de la deglución están en relación con el tiempo de intubación
• Alteración en la capacidad de generar calor, la disminución de un grado en cirugía ya aumenta
considerablemente las complicaciones.

Complicaciones post operatorias

• Especial relevancia en los 30 días inmediatos al proceso

• En > de 80 años la mortalidad global a los 30 días de la intervención es del 8%, y al menos el 20%
de los sometidos a cirugía mayor no cardíaca sufren algún tipo de complicación postoperatoria.
• Las complicaciones aumentan la tasa de mortalidad a los 30 días (26 frente al 4%)
• Trastornos de la deglución en intubaciones prolongadas (sobre 6 horas, mayor riesgo)

Delirium

• Mayoría entre el primer y el séptimo día

• Prevalencia 30 al 60% en cirugías de alto riesgo y de urgencias, prevalencia general 20%
• Aumenta el riesgo de IAM, neumonía, edema agudo de pulmón e insuficiencia respiratoria, la tasa
de mortalidad y las estancias medias hospitalarias, además de ser un predictor de
institucionalización postoperatoria

Factores que promueven aparición de delirium

Tipo de cirugía Hipoxemia
Tipo de anestesia Anemia
Duración de intervención Politransfusiones
Abundante pérdida sanguínea Anticolinérgicos, barbitúricos y benzodiacepinas
Hipotensión

Alteración cognitiva

• POCD (postoperative cognitive dysfunction)

• Perturbación cognitiva temporal y transitoria que dura al menos 1 semana y que se asocia a un
declinar cognitivo en los meses posteriores a la intervención, por lo que es necesario conocer la
situación cognitiva antes de proceder a la intervención
• Prevalencia en cirugía no cardíaca es del 7-26%, y en cirugía cardíaca, del 24-80%
• Es importante conocer la cognición basal, educación, actividades diarias previas del paciente para
poder tener una mayor sensibilidad de detección de los deterioros post quirúrgicos
Ictus

• Incidencia en > 65 años es 1% y en > 80 años es 3%

• La incidencia es mayor en cirugía cardíaca y más frecuente en sujetos que preoperatoriamente tienen
enfermedad cerebrovascular o carotídea, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular preoperatoria,
HTA, diabetes mellitus y bajo nivel de actividad física
• Mayor riesgo en pacientes que durante el proceso intraoperatorio o postoperatorio han sufrido
inestabilidad hemodinámica o hipoxemia

Complicaciones respiratorias

• 40% de todas las complicaciones postoperatorias y el 20% de las muertes potencialmente prevenibles
• Ocurren en el 2,1-10,2% de los sujetos > de 65 años
• Aspiraciones, obstrucción de las vías aéreas superiores, broncoespasmo, hipoventilación, atelectasia
o neumonía
• Prevención: suspender tabaco 8 semanas antes, uso de broncodilatadores en sujetos subsidiarios de
ellos y Kinesioterapia respiratoria

Tromboembolismo

• Edad mayor de 60 años está asociada a > riesgo

• Sin profilaxis la incidencia de TVP es 4-8% y TEP 2-4%.
• Estas cifras se duplican en: cirugía de alto riesgo, como es la cirugía oncológica, reemplazo articular,
en caso de antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa y si el paciente ha sufrido un
traumatismo previamente
• Los cuidados deben consistir en ejercicio precoz y profilaxis durante el proceso perioperatorio con
heparina
→ se prefiere HBPM en pacientes sin enfermedad renal, en caso contrario, se elige la HNF.
→ Paciente con EPOC → Kine respiratorio antes de intervención quirúrgica.
→ Si hace neumonía, kine respiratorio después de cirugía

Complicaciones cardiacas

Cardiopatía isquémica

• Ocurre en el 1-5% de los sujetos sometidos a cirugía no cardíaca.

• > 70 años tienen más riesgo de complicaciones cardíacas de tipo angina inestable e IAM
• La mortalidad atribuible a IAM en todo el proceso perioperatorio es aproximadamente del 10%

Arritmias

• La incidencia de arritmias auriculares en cirugía no cardíaca es del 6,1% → la causa más común
de arritmias es la fibrilación auricular.
• El único factor de riesgo descrito es > 60 años
• Las arritmias ventriculares son menos frecuentes y cuando aparecen son, en su mayoría,
taquicardias ventriculares no sostenidas
Insuficiencia Cardiaca

• Es causa importante de morbimortalidad postoperatoria

• Haber presentado episodios previamente aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de
complicaciones cardíacas
• Factores predisponentes: enfermedad cardiológica de base, el sexo masculino y la edad mayor de
90 años

Complicaciones Genitourinarias

Incontinencia urinaria y la retención aguda de orina

→ Inmovilidad, anticolinérgicos, fluidoterapia, delírium, estreñimiento, infección del tracto urinario,

el aporte de fluidos en el período intraoperatorio mayor de 750 cm3, la duración de la
intervención mayor de 4 h, la cirugía por neoplasia rectal baja o media, la necesidad de drenaje
pélvico y la infección pélvica

IRA postoperatoria supone el 25-50% de todos los casos de fallo renal. Su incidencia en PM en el
postoperatorio es del 2,5 %

Infecciones

• Infección del tracto urinario, de la herida quirúrgica y respiratoria

• Las tasas de mortalidad por infección de herida quirúrgica en PM son tres veces mayores que en el
mismo grupo de sujetos que no sufren esta complicación

Complicaciones Gastrointestinales

Náuseas y vómitos → Se asocian al sexo femenino, a no ser fumador, a historia previa de náuseas y
vómitos posquirúrgicos, y opioides

Ileo → favorecido por deshidratación, algunos fármacos (algunos opioides, anticolinérgicos), una escasa
ingesta de fibra, la inmovilización, el dolor, la ansiedad y la pérdida de la privacidad

Deterioro Funcional

• Reposo prolongada en cama tras la cirugía es un potente factor de riesgo de deterioro funcional y
lleva a la inmovilidad
• Afecta la piel, el sistema cardiovascular, el respiratorio, el gastrointestinal, el genitourinario y
musculoesquelético

Manejo del Dolor

• Eventos adversos: taquicardia, isquemia miocárdica o hipertensión, disminución de la función

pulmonar, hipoxemia, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda, instauración de un dolor
crónico, delírium postoperatorio, aumento de la estancia hospitalaria y reingresos tempranos
• Manejo del dolor desde el pre-operatorio
• Tratamiento adaptado a cada paciente → Ej. Paciente con dolor y falla renal se le indica fentanilo.
Fragilidad

• Mortalidad Paciente con fractura de cadera,

• Morbilidad
• Aumento de estancia hospitalaria
• Aumento de institucionalización
Conclusiones
• Gran parte de las cirugías son en Personas Mayores
• Evaluación peri quirúrgica es fundamental
• Prevención
• Tratamiento de complicaciones
consultar antes de las 24h y operar
antes de las 48h.
Dar trombo profilaxis e indicación
de kine post operatorio inmediato
(puede ser terapia en cama o
deambulando).
Un paciente mayor se opera y se
mueve.

ANEXOS
ASA Pshysical Status
Índice de Reiss