UNIVERSITATEA DIN BUCUREŞTI

FACULTATEA DE ADMINISTRAŢIE ŞI AFACERI

Specializarea: ADMINISTRAREA AFACERILOR

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. Univ. Dr. Druică Elena

ABSOLVENT:

Stanciu Andrei-Florin

BUCUREȘTI
2017
 UNIVERSITATEA DIN BUCUREŞTI
FACULTATEA DE ADMINISTRAŢIE ŞI AFACERI
Programul de studii universitare de licenţă:
ADMINISTRAREA AFACERILOR

SISTEMUL DE SĂNĂTATE ÎN
DATE. PUBLIC VS. PRIVAT

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. Univ. Dr. Druică Elena

ABSOLVENT:

Stanciu Andrei-Florin

BUCUREȘTI

2017
CURPINS

INTRODUCERE 1

Capitolul 1. Sistemul de sănătate și criza financiară la nivel global 2

1.1 Istoria sistemului de sănătate 2

1.2 Criza financiară în context global 4

1.3 Influența crizei în sistemul de sănătate 6

Capitolul 2. Cheltuieli în sistemul de sănătate 13

2.1 Cheltuieli în sistemul de sănătate la nivel global 13

2.2 Cheltuieli în sistemul public de sănătate 15

2.3 Cheltuieli în sistemul privat de sănătate 18

Capitolul 3. Analiza de date 20

3.1 RStudio 20

3.2 Date. Aspecte descriptive 20

3.3 Statistica Hopkins 22

3.3 Analiza de date de tip Cluster 23

3.4 Interpretarea clusterelor 24

3.5 Limite și direcții ulterioare de cercetare 27

CONCLUZII 29

BIBLIOGRAFIE 30

ANEXE 33
INTRODUCERE

În această lucrare voi prezenta sistemul de sănătate la nivel global, din perspectiva
cheltuielilor efectuate în cele două sectoare ale unei economii naționale (public și privat).
Importanța acestei teme rezidă în preocuparea guvernelor de a crea sisteme de sănătate eficiente
care să confere populației un cadru benefic rezolvării problemelor de sănătate. Eficiența unui
sistem de sănătate este dată și de gestionarea și alocarea optimă a cheltuielilor. Un sistem
performant de sănătate duce la bunăstarea unui stat atât din punct de vedere economic, cât și din
punct de vedere social.

Secțiunea practică a lucrării constă în analiza statistică a procentului din PIB alocat
cheltuielilor din sistemul public de sănătate, respectiv din cel privat pentru 193 de țări, în anul
2014. Principalul obiectiv al acestei analize se compune din identificarea eventualelor similarități
între țările din grupurile obținute în termeni de poziționare geografică, nivel de dezvoltare
economica, etc.

În primul capitol voi prezenta istoria sistemului de sănătate, criza financiară din 2007 și
influența acesteia asupra bunei funcționări a sistemului de sănătate. Primul subcapitol prezintă și
date istorice privind primele sisteme de asigurări de sănătate și de acoperire universal care se
referă la un sistem de sănătate care oferă asistență medicală și protecție financiară tuturor
cetățenilor unei anumite țări. Cel de-al doilea subcapitol expune evoluția crizei din momentul
declanșării și până în present.

În cel de-al doilea capitol se prezintă cheltuielile din sistemul de sănătate pentru fiecare
sector (public și privat) și cum evolueză acesta ca răspuns la o multitudine de factori, inclusiv
îmbunătățirea tehnologiei și cunoștințelor medicale, creșterea informațiilor privind serviciile de
sănătate și accesul mai larg la acestea, schimbările în prioritățile politicii de sănătate pentru a
răspunde schimbării bolilor și modelelor demografice, noile metode organizaționale și
mecanisme de finanțare mai complexe.

În cadrul capitolului III voi include atât rezultatele analizei de date cât și interpretările
acestora.

1
Capitolul I. Sistemul de sănătate și criza financiară la nivel global

1.1 Istoria sistemului sănătate

Sănătatea se definește ca starea unui organism la care funcționarea tuturor organelor se

face în mod normal și regulat.

Organizația Mondială a Sănătății a propus în 1946 definiția următoare: „Sănătatea este o

stare pe deplin favorabilă atât fizic, mintal cât și social, și nu doar absența bolilor sau a
infirmităților”. Mai târziu a fost inclusă în această definiție și „capacitatea de a duce o viață
productivă social și economic”.

Un sistem de sănătate este format din toate organizațiile, oamenii și acțiunile al căror
scop principal este de a promova, restabili sau menține sănătatea. Aceasta include eforturile de a
influența factorii determinanți ai sănătății, precum și activitățile mai directe de îmbunătățire a
sănătății. Un sistem de sănătate este, prin urmare, mai mult decât piramida facilităților publice
care furnizează servicii de sănătate. Aceasta include, de exemplu, o mamă care se îngrijește de
un copil bolnav acasă; Furnizori privați; Programe de schimbare a comportamentului;
Organizații de asigurări de sănătate; Legislația în materie de sănătate și securitate în muncă.
Aceasta include acțiunea intersectorială a personalului din domeniul sănătății, de exemplu,
încurajând Ministerul Educației să promoveze educația femeilor, un factor bine cunoscut al unei
sănătăți mai bune.1

1
World Health Organization (2007)
„Everybody's business. Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's framework for action”

2
 Asistența medicală universală, denumită uneori acoperire universală a sănătății, acoperire
universală sau îngrijire universală, se referă la un sistem de sănătate care oferă asistență medicală
și protecție financiară tuturor cetățenilor unei anumite țări. Acesta este organizat în jurul
furnizării unui pachet specific de beneficii tuturor membrilor unei societăți, cu scopul final de a
asigura protecția riscului financiar, îmbunătățirea accesului la serviciile de sănătate și
îmbunătățirea rezultatelor în materie de sănătate.2

Biserica Catolică a creat un sistem spitalicesc în Europa medievală, care se constituia pe

baza ospitalitatății grecilor și obligațiile familiale ale romanilor. Aceste spitale au fost create
pentru a satisface "anumite grupuri sociale marginalizate de sărăcie, boală și vârstă", potrivit
istoricului spitalelor, Guenter Risse.3

Prima inițiere a unui sistem național de asigurări de sănătate a fost lansată în Germania în
1883, cu Legea asigurărilor de sănătate. Angajatorii industriali au fost împuterniciți să furnizeze
asigurări de vătămare și boală pentru lucrătorii lor cu salarii mici și sistemul a fost finanțat și
administrat de angajați și angajatori prin "fonduri medicale", care au fost deduse din salariile
lucrătorilor și din contribuțiile angajatorilor. Alte țări au început să urmeze exemplul. În Regatul
Unit, Legea asigurărilor naționale din 1911 prevedea acoperirea pentru îngrijirea primară (dar nu
și pentru asistența medicală spitalicească) pentru salariați, care acoperă aproximativ o treime din
populație. Imperiul Rus a stabilit un sistem similar în 1912, iar alte țări industrializate au început
să urmeze acest proces. Până în anii 1930, sisteme similare au existat în aproape toată Europa
occidentală și centrală. Japonia a introdus o lege privind asigurarea de sănătate a angajaților în
1927, extindându-se în continuare în 1935 și 1940. În urma Revoluției ruse din 1917, Uniunea
Sovietică a instituit un sistem public și centralizat de sănătate în 1920. Cu toate acestea, în acel
moment nu era un sistem cu adevărat universal, deoarece locuitorii din mediul rural nu erau
acoperiți.4

2
World Health Organization (2010). "The world health report: health systems financing: the path to universal
coverage"
3
Guenter B. Risse (1999). „Mending Bodies, Saving Souls: A History of Hospitals. Oxford University Press.” p. 59
4
Health Affairs - At the Intersection of Health, Health Care and Policy
http://content.healthaffairs.org/content/10/3/71.full.pdf

3
 În Noua Zeelandă a fost creat un sistem universal de sănătate într-o serie de pași, între
1939 și 1941. În Australia, statul Queensland a introdus un sistem spitalicesc gratuit în anii
1940.5

Din anii '70 până în anii '90, țările din sudul și vestul Europei au început să introducă o
acoperire universală, majoritatea construind pe baza programelor anterioare de asigurări de
sănătate pentru a acoperi întreaga populație. De exemplu, Franța și-a construit sistemul național
de asigurări de sănătate începând din 1928, cu o legislație ulterioară care acoperea un procent din
ce în ce mai mare din populație, până când restul de 1% din populația care rămăsese neasigurată
a primit acoperire în 2000.6

Dincolo de anii 1990, multe țări din America Latină, Caraibe, Africa și regiunea Asia-
Pacific, inclusiv țările în curs de dezvoltare, au luat măsuri pentru a-și aduce populația sub
acoperire universală, inclusiv China, care are cel mai mare sistem universal de sănătate din
lume.7

1.2 Criza financiară în context global

Criza economică internațională a debutat în ultima lună a anului 2007 și a fost

considerată de mulți economiști cea mai gravă criză economică de după Marea Depresiune din
1930 deoarece survine în contextul globalizării, astfel încât efectele sale sunt mult mai ușor
tansmisibile în lume.

Acestă criză a fost precedată de altele, cu un impact mult mai scăzut, însă, și de durată
mult mai mică. Se poate spune, totuși, că debutul acestor crize a avut același factor declanșator:
creditul la dobanzi foarte mici. Exemple de crize anterioare celei din 2008: Criza Petrolului
(1973), Criza din Mexic (1994-1995), Marea Depresiune Interbelică (1930), Criza Economică
din Argentina (2004).8

5
Abel-Smith, Brian (1987). "Social welfare; Social security; Benefits in kind; National health schemes"
6
"Austerity and the Unraveling of European Universal Health Care - Dissent Magazine"
7
"Universal health insurance coverage for 1.3 billion people: What accounts for China's success?"
http://www.healthpolicyjrnl.com/article/S0168-8510(15)00186-4/fulltext
8
Johan A. Lybeck (2012). “Istoria globală a crizei financiare (2007-2010)”, Iași: Polirom, pag 89

4
 Astfel, în 2007, în Statele Unite ale Americii, prețurile la imobiliare au scăzut foarte mult,
această tendință extinzându-se rapid către piețele financiare naționale, iar mai apoi către cele
internaționale. Acest aspect a condus la o criză de lichidități rezultată din creditarea masivă a
cetățenilor SUA, cu toate că aveau în istoric credite bancare neachitate. Astfel, marile entități
financiare cum ar fi: Rezerva Federală Americană, Banca Angliei și Banca Centrală Europeană
au început o acțiune de investiție în piețele financiare afectate de creditele ipotecare.9

Momentul cu adevarat critic a fost semnalat începând cu anul 2008 când bursele de valori
globale au intrat într-o perioadă de instabilitate sau chiar s-au prabușit, unul dintre factorii
cauzatori fiind valoarea record a riscului de creditare: 4,65%.10 În acel moment, foarte multe
banci, companii de asigurare, dar și de creditare au dat faliment. Pierderile din SUA au fost
multiple, pe mai multe sudiviziuni ale sectorului financiar, printre ele numărându-se: întreaga
industrie bancară de investiții, cea mai mare companie de asigurări, două mari întreprinderi (din
patrimoniul statului) care facilitau creditul ipotecar, cel mai mare creditor ipotecar din țară, două
companii de economii și două dintre cele mai mari bănci comerciale.11

În 2010, în toate regiunile importante ale lumii, recesiunea economică era profundă, ceea
ce conducea la șomajul în masă, prăbușirea programelor sociale de stat și sărăcirea a milioane de
oameni. Criza economică era însoțită de un proces de militarizare la nivel mondial, un "război
fără frontiere" condus de Statele Unite ale Americii și aliații săi din NATO. Descoperirea
piețelor financiare în 2008-2009 a fost rezultatul fraudelor instituționalizate și al manipulării
financiare. Planurile de salvare ale băncilor au fost implementate conform instrucțiunilor Wall
Street, ceea ce a dus la cel mai mare transfer de avere a banilor în istoria înregistrată, creând
simultan o datorie publică insurmontabilă. Având în vedere deteriorarea la nivel mondial a
standardelor de viață și scăderea cheltuielilor de consum, întreaga structură a comerțului
internațional cu mărfuri era potențial periclitată. Sistemul de plăți al tranzacțiilor cu bani era
dezorganizat. În urma scăderii ocupării forței de muncă, plata salariilor era întreruptă, ceea ce la
rândul său declanșa o scădere a cheltuielilor cu bunurile și serviciile de consum necesare.
Această scădere drastică a puterii de cumpărare avea repercursiuni asupra sistemului de
producție, ducând la o serie de concedieri, închideri de întreprinderi și falimente.
9
Credit crisis - how it all began - https://www.theguardian.com/business/2008/aug/05/northernrock.banking
10
„TED spread spikes in July 2007”, articol publicat în ziarul Wall Street Journal (mai 2008)
11
Joseph E Stiglitz (2012) “Preţul inegalităţii. Cum societatea divizată din ziua de astăzi ne pune în pericol viitorul”.
București, editura Publica, pag. 123

5
 Exacerbată de înghețarea creditului, scăderea cererii de consum contribuia la
demobilizarea resurselor umane și materiale. Acest proces de declin economic este cumulativ.
Sunt afectate toate categoriile de forță de muncă. Plățile salariale nu mai sunt puse în aplicare,
creditul este întrerupt și investițiile capitale sunt în staționare. Între timp, în țările occidentale,
este în pericol și "rețeaua de protecție socială" moștenită de la statul de bunăstare, care protejează
șomerii în timpul unei recesiuni economice.12

1.3 Influența crizei în sistemul de sănătate

Există un acord general că, în condiții economice și sociale stresante, cererea privind
serviciile de sănătate publică este sporită deoarece pacientul se întoarce de la serviciile private la
cele din sectorul public, deoarece costul îngrijirii este mai mic.13

De asemenea, aparent, consumul de îngrijire medicală depinde de venitul gospodăriei, așa

cum este interpretat în rezultatele unui studiu realizat în Seul, care arată că grupurile cu venituri
mari nu și-au schimbat frecvența vizitelor medicale, în timp ce grupurile cu venituri reduse au
redus la minimum în principal cheltuielile cu medicamentele și, în al doilea rând, cheltuielile
pentru serviciile medicale. Pierderile de venit nu permit cheltuieli "inutile".14

Rezultatele menționate mai sus sunt conforme studiului lui Gottret, care a concluzionat că
gospodăriile care înregistrează reduceri ale veniturilor și ale ocupării forței de muncă reduc și
utilizarea serviciilor de sănătate. Aparent, utilizarea de servicii medicale este complicată și dificil
de prevăzut, deoarece trăsăturile populației și ale veniturilor joacă un rol major. Cu toate acestea,
eforturile concentrate în asigurarea unor parametri majori ai calității în domeniul asistenței
medicale, cum ar fi accesul egal la mărfurile de sănătate esențiale, evaluarea necesităților
populației și intervențiile orientate pe termen scurt, pot fi dovedite a fi mai eficiente.15

12
The Global Economic Crisis, The Great Depression of the XXI Century
http://www.globalresearch.ca/the-global-economic-crisis-the-great-depression-of-the-xxi-century-2/19025
13
World Health Organization (2009) The financial crisis and global health. Report of a high level consultation.
Geneva: WHO
14
Yang BM, Prescott N, Bae EY (2001) „The impact of economic crisis on health care consumption in Korea”
15
Gottret P, Gupta V, Sparkes S, Tandon A, Moran V, Berman P. (2009) „Protecting pro-poor health services during
financial crises: lessons from experience. Adv Health Econ Health Serv”

6
 Preocupările guvernelor în perioadele de recesiune economică sunt luarea de măsuri
pentru reducerea cheltuielilor din sectorul public, inclusiv a serviciilor publice de sănătate, care
trebuie să-și reducă costurile de operare și de muncă, astfel încât să își controleze cheltuielile.
Între timp, mai multe studii au documentat o asociere între nivelurile mai scăzute ale
personalului medical și rate mai mari ale unor rezultate negative ale pacientului, care se referă la
siguranța și calitatea serviciilor medicale.16

Cercetări extinse relevă faptul că starea de sănătate a oamenilor este cu siguranță afectată
de criza economică și, prin urmare, sectorul sănătății va fi însărcinat să răspundă în mod eficient
nevoilor tot mai mari. În același timp, schimbările demografice (scăderea fertilității,
îmbătrânirea) vor avea efecte profunde asupra cantității și tipului de servicii de asistență
medicală necesare. Criza poate avea, de asemenea, un impact asupra inegalităților sociale în
domeniul sănătății, accesului inechitabil și calității scăzute a asistenței medicale prin deteriorarea
factorilor sociali determinanți ai sănătății (pierderea locului de muncă, lipsa asigurării de
sănătate, lipsa de informații, costurile financiare directe ale îngrijirii etc.). Restricțiile privind
resursele pentru personalul medical pot afecta siguranța și calitatea serviciilor medicale.

Un alt acord general revelează că reformele în domeniul sănătății ar trebui să pună

accentul pe domeniul prevenirii și al intervenției timpurii. Sistemele flexibile, diferitele modele
de alocare, modurile de lucru și serviciile de îngrijire a sănătății personalizate pentru nevoile
comunității ar putea fi unii dintre factorii de rezistență în fața tranzițiilor epidemiologice cum ar
fi îmbătrânirea, bolile netransmisibile, accidentele și rănile, fertilitatea scăzută etc. Asistența
medicală primară este considerată componentă cheie pentru atingerea acestui obiectiv așa cum a
fost adoptat, cu ani în urmă, prin Declarația Alma-Ata pentru atingerea scopului "Sănătate pentru
toți".

16
Jack Needleman, Ph.D., Peter Buerhaus, Ph.D., R.N., Soeren Mattke, M.D., M.P.H., Maureen Stewart, B.A., and
Katya Zelevinsky (2002) „Nurse-Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals”

7
 În 2008, în timpul crizei financiare, creșterea și nu reducerea investițiilor în domeniul
sănătății și al sectorului social erau esențiale din mai multe motive: protejarea celor săraci,
promovarea redresării economice, generarea de eficiență și construirea de securitate. Directorul
general al OMS, Dr. Margaret Chan, a cerut tuturor guvernelor și liderilor politici să-și mențină
eforturile de a întări și de a îmbunătăți performanța sistemelor lor de sănătate și de a proteja
sănătatea popoarelor lor.

În data de 22 septembrie 2009, în cadrul celei de-a șaisprezecea reuniuni a Comitetului

regional pentru Pacificul de Vest de la Hong Kong, Organizația Mondială a Sănătății (OMS)
cerea măsuri urgente pentru amortizarea efectelor negative asupra sănătății provocate de criza
economică mondială, în special asupra populațiilor vulnerabile și sărace.

O întâlnire aici a Comitetului regional al OMS pentru Pacificul de Vest a exprimat

îngrijorarea că creșterea șomajului și micșorarea venitului disponibil al gospodăriei ar duce la
creșterea numărului de persoane care nu pot beneficia de tratament medical. Populațiile
vulnerabile din regiune se așteaptă să crească considerabil, deoarece impactul crizei financiare
continuă, a spus întâlnirea.

Datele din acel moment indicau faptul că recesiunea va agrava problemele deja grave
privind sărăcia și protecția sănătății sociale din Asia și Pacific, unde mai mult de 900 de milioane
de persoane trăiesc cu mai puțin de 2 USD pe zi. Estimările Organizației Internaționale a Muncii
(OIM) arătau că șomajul din regiunea Asia-Pacific ar fi putut crește cu peste 23 de milioane în
acel an. Numai în China, aproximativ 20 de milioane de lucrători migranți și-au pierdut locurile
de muncă din cauza crizei economice globale de la începutul începerii recesiunii.

Guvernele se aflau sub presiunea reducerii bugetelor de sănătate din cauza crizei
financiare ceea ce a dus la agravarea accesului, a echității, a calității și a utilizării serviciilor de
sănătate. Pentru a atenua situația populației sărace și vulnerabile, Comitetul Regional,
organismul de conducere al OMS din regiune, aproba o rezoluție pentru implementarea
politicilor pro-sănătate și pro-sărace privind principiile de asistență medicală primară.

8
 Dr. Shin Young-soo, directorul regional al OMS pentru Pacificul de Vest, a subliniat
necesitatea de a consolida și de a extinde măsurile de siguranță pentru cei săraci și cei vulnerabili
din țările puternic afectate de criză. El a spus că OMS se angajează să ajute țările în criza actuală,
susținând rolul vital al sănătății în susținerea creșterii economice prin monitorizarea, prevenirea
și abordarea impactului crizei asupra sănătății.

Experiențe anterioare indicau faptul că reducerea serviciilor de sănătate preventivă în

timpul crizelor economice anterioare a provocat probleme grave de sănătate. Multe dintre aceste
țări în curs de dezvoltare cu venituri mici nu s-au recuperat din efectele negative asupra sănătății
populației.

Comitetul Regional a solicitat OMS să sprijine acțiunile specifice fiecărei țări și

reformele în domeniul sănătății, inclusiv monitorizarea, prevenirea și abordarea impactului crizei
asupra sănătății, în special în rândul populațiilor sărace și vulnerabile.

În Statele Unite ale Americii, prețurile locuințelor au scăzut în medie cu 35% în decursul
a șase ani, iar rata șomajului a crescut în medie cu 7% față de încetinirea creșterii economice,
care a durat, în medie, patru ani. La nivel individual, angajații au salarii mai mici, capacitatea
financiară a gospodăriilor a slăbit din cauza loviturii la pensiile bazate pe investiții și mulți
lucrători au pierdut o parte substanțială din economiile lor de pensii. Astfel, chiar dacă criza
financiară mondială este definită ca având o durată cuprinsă între 2007 și 2008, efectele sale ar
putea să mai dureze ceva timp, nu în ultimul rând în ceea ce privește asistența medicală
accesibilă.

În Statele Unite, asistența medicală este influențată de interacțiunile economice complexe

dintre ocuparea forței de muncă, situațiile economice ale gospodăriilor și costul serviciului de
sănătate. Diferit de multe state europene de bunăstare care au acoperire universală de sănătate,
Statele Unite au un sistem de sănătate bazat pe ocuparea forței de muncă. În general, oamenii
primesc asigurare de sănătate prin angajare. Ca rezultat, multe persoane care desfășoară o
activitate independentă sau care se află în șomaj se încadrează prin masurile de siguranță a
asigurărilor de sănătate ca și clienți din afara grupului.

9
 În 2010 instabilitatea în economia globală avea potențialul de a aduce incertitudini și
riscuri pentru toate sectoarele din Africa. Exista o preocupare deosebită pentru sectorul de
sănătate. Africa era ferm presată să demonstreze îmbunătățiri în ceea ce privește indicatorii de
sănătate și progresul realizat în atingerea obiectivelor sale privind Obiectivele de Dezvoltare ale
Mileniului (ODM). Declinul economic global se producea într-un moment în care finanțarea
sistemului de sănătate al Africii înregistra semne de îmbunătățire care au fost posibile datorită
unei creșteri economice ridicate.

Cu toate acestea, majoritatea sectoarelor de sănătate din Africa sub-sahariană se bazează,

în continuare, pe finanțarea externă, precum și pe cele din gospodăriile populației. În 2006,
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a raportat că sectorul privat (inclusiv gospodăriile) a
reprezentat 54% din totalul cheltuielilor pentru sănătate, dintre care 82% provin din gospodării.
Guvernele care contribuie cu 46% au reprezentat soldul cheltuielilor totale pentru sănătate.
Finanțarea externă a reprezentat 17% și aceasta este inclusă în cifrele private și guvernamentale
raportate de OMS.17

Guvernele din Africa Subsahariană (SSA) se luptau să-și asume angajamentul de a aloca
până la 15% din bugetele lor sectorului sănătății ("obiectivul Abuja"). Mai puțin de cinci au
realizat acest lucru.18

Pentru a finanța programele sociale, inclusiv programele de sănătate, guvernele se bazau

pe veniturile fiscale (inclusiv impozitele pe venit, taxele vamale, accizele și diverse taxe),
dividende din investiții în capital, dobânzi și subvenții. Pentru a suplimenta veniturile, guvernele
făceau, de asemenea, datorii sau chiar imprimau bani care pot fi inflaționați.

17
Hatt, Laurel E, Lisa K Fleisher (2009) „Toward Solving Health Financing Challenges in Africa – A Way Forward”
18
WHO Statistical Information System. Rwanda, Botswana, Malawi, Burkina Faso, Liberia.

10
 Criza economică globală afectează mai ales aceste surse de venituri guvernamentale, dar
uneori și favorabil. Impactul asupra fiecărei țări depinde de numeroși factori, inclusiv de cât de
strâns este legat de piețele financiare globale, precum și de faptul dacă este în principal un
exportator sau importator de mărfuri. Cele mai multe economii africane erau scutite de efectele
financiare imediate datorate slabei lor integrări cu piețele financiare globale. Cu toate acestea,
Banca Mondială estima că, în medie, SSA va fi atins doar o creștere de 2,4% în 2009, în scădere
de la 4,8% în 2008, avertizând în același timp că perspectivele pentru 2010 vor fi incerte.19

Criza financiară mondială şi politicile de austeritate fiscală ulterioare, luate pentru a

combate efectele crizei, au afectat mai mult sau mai puţin sistemele de sănătate din toată lumea.
Deşi la nivelul regiunii europene a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a fost creat un organism de
lucru pentru a evalua sustenabilitatea sistemelor de sănătate în faţa crizelor economice, există
prea puţine dovezi asupra modului în care perioadele de recesiune influenţează politicile din
domeniul Sănătăţii. Subiectul continuă să fie de maximă importanţă pentru Europa, în condiţiile
în care miniştrii Sănătăţii caută în permanenţă date concrete pe care să le transmită factorilor de
decizie de la cel mai înalt nivel politic pentru a maximiza eficienţa sistemelor sanitare în timpul
unei perioade de restricţie bugetară.20

19
“World Bank Updates Global Economic Forecasts”
http://go.worldbank.org/W8KF9G5660
20
„Impactul crizei financiare asupra sistemelor de sănătate din Europa”
http://www.politicidesanatate.ro/impactul-crizei-financiare-asupra-sistemelor-de-sanatate-din-europa/

11
 În Europa, reacțiile la criză ale politicilor fiscale și de sănătate au variat între țări,
reflectând alegerile politice, nu doar diferențele în context.

În Belgia, criza economică a început în 2008, ca și în cazul altor țări europene, dar
efectele sale asupra cheltuielilor din sectorul public nu au fost simțite imediat. Criza financiară și
economică nu a avut un impact imens asupra sistemului belgian de îngrijire a sănătății, în
principal datorită măsurilor de protejare a bugetului de asistență medicală instalate înainte de
criză. Datorită plafonului real de creștere aplicat bugetului pentru sănătate din 1995 și a
excedentelor bugetare construite în anii precedenți, sistemul de sănătate belgian a fost bine
pregătit pentru a tampona efectele crizei economice. Marjele bugetare au fost utilizate adesea
pentru a îmbunătăți accesul la asistență medicală. Accesibilitatea și calitatea îngrijirii sunt, și au
fost, de mult timp, obiectivele majore ale politicii de sănătate, respectând libertatea terapeutică și
libertatea de alegere. Prin urmare, când a devenit necesar să se înceapă luarea de măsuri
economice, accentul a fost mai întâi la măsurile care nu ar fi resimțite imediat de către pacienți.21

În Estonia, sistemul de sănătate a fost afectat în mod semnificativ de șocul financiar al

crizei economice, dar a fost relativ bine pregătit să facă față impactului datorită duratei sale
scurte și rezervelor considerabile acumulate de către Fondul Estonian de Asigurări de Sănătate
(Eesti Haigekassa (EHIF)) în anii anteriori anului 2008. Cu toate acestea, deoarece guvernul nu a
permis EHIF să utilizeze toate fondurile acumulate pentru acoperirea deficitelor bugetare
temporare și, de fapt, a împrumutat unele dintre aceste rezerve (pe hârtie) pentru a echilibra
bugetele din alte sectoare, economisirile de costuri au fost efectuate, în principal, prin reducerea
costurilor de intrare a sistemului de sănătate. Principalele măsuri au inclus reducerea contribuției
guvernului la bugetul pentru sănătate, reducerea temporară a tarifelor (prețurilor) plătite
furnizorilor de servicii medicale de către EHIF și măsuri de creștere a utilizării prescripției de
ingredient activ și a utilizării medicamentelor generice. În ciuda redresării economice rapide a
țării și a unei gestionări economice solide, sustenabilitatea financiară a sistemului de sănătate
rămâne o preocupare pe termen lung, în special deoarece finanțarea se bazează aproape exclusiv
pe contribuțiile de asigurări de sănătate legate de muncă.22

21
World Health Organization (2015) „Economic crisis, health systems and health in Europe”, pag. 73
22
World Health Organization (2015) „Economic crisis, health systems and health in Europe”, pag. 80

12
 În Franța, presiunile fiscale preexistente, care au fost agravate de criza economică, au
condus la utilizarea unui set familiar de instrumente de limitare a costurilor. În acest sens,
principalele răspunsuri bugetare nu au fost specifice pentru criză economică. Până în prezent,
concentrarea activă asupra cheltuielilor a avut succes. De exemplu, deficitul bugetar din sistemul
de sănătate a fost redus la jumătate între 2009 și 2012, parțial prin creșterea veniturilor din
asigurările de sănătate și prin îmbunătățirea eficienței, în ciuda creșterilor volumelor de consum
ale produselor și serviciilor medicale. Criza financiară și economică care a avut loc în 2008 a
avut un impact multilateral asupra sănătății și a sistemului de sănătate din Franța. În ceea ce
privește efectele imediate asupra sănătății percepute, acestea păreau limitate, așa cum se reflectă
în sănătatea constantă înaltă. Cu toate acestea, alte tendințe emergente, cum ar fi creșterea ratei
de suicid pentru bărbați, pot fi exacerbate de criză. În ceea ce privește modificările aduse
sistemului de sănătate după declanșarea crizei, ele nu au implicat un set diferit de actori din
perioada anterioară crizei și nici nu au rezultat din influența sau presiunea directă din afara țării.
În schimb, acțiunile întreprinse au fost o continuare a măsurilor incrementale de reducere a
costurilor întreprinse de la sfârșitul anilor 1990.23

Grecia a fost profund afectată de criza financiară și economică globală, cu consecințe

economice, sociale și politice pe scară largă. În 2013, țara a intrat în cel de-al cincilea an de
recesiune și a funcționat în limite fiscale severe. Înainte de criză, sistemul de sănătate al Greciei a
întâmpinat o gamă largă de probleme. Drept urmare, era vulnerabil la fluctuațiile economice și
nu era bine pregătit să răspundă nevoilor în schimbare ale populației. Majoritatea reformelor
introduse începând cu 2010 au fost determinate de Troica. Reformele actuale au avut tendința să
se concentreze asupra dimensiunilor operaționale, financiare și manageriale, iar măsurile de
limitare a costurilor s-au aplicat în cadru general. În plus, reformele au fost adesea puse în
aplicare rapid, fără a lua în considerare în mod suficient potențialele efecte secundare.24

23
World Health Organization (2015) „Economic crisis, health systems and health in Europe”, pag. 97
24
World Health Organization (2015) „Economic crisis, health systems and health in Europe”, pag. 136

13
Capitolul 2. Cheltuieli în sistemul de sănătate

2.1 Cheltuieli în sistemul de sănătate la nivel global

Sistemele de sănătate de pe tot globul continuă să evolueze ca răspuns la o multitudine de
factori, inclusiv îmbunătățirea tehnologiei și cunoștințelor medicale, creșterea informațiilor
privind serviciile de sănătate și accesul mai larg la acestea, schimbările în prioritățile politicii de
sănătate pentru a răspunde schimbării bolilor și modelelor demografice, noile metode
organizaționale și mecanisme de finanțare mai complexe. Conturile de sănătate trebuie, de
asemenea, să se adapteze pentru a face față acestor evoluții și pentru a anticipa tendințele viitoare
previzibile. Conturile de sănătate furnizează o descriere sistematică a fluxurilor financiare
aferente consumului de bunuri și servicii de sănătate. Rolul lor este de a descrie un sistem de
sănătate din perspectiva cheltuielilor. Dar, pe măsură ce mai multe țări implementează și
instituționalizează conturile de sănătate, există așteptări crescute din partea analiștilor, a
factorilor de decizie și a publicului larg pentru informații mai sofisticate care pot fi obținute prin
creșterea volumului de date privind cheltuielile pentru sănătate.

Se așteaptă din ce în ce mai mult ca aceste conturi să furnizeze informații (împreună cu

alte informații statistice) pentru instrumente analitice îmbunătățite care să monitorizareze și
evalueze performanțele sistemului de sănătate. O prioritate ridicată este dezvoltarea de date
fiabile care să fie comparabile atât între țări, cât și în timp. Acest lucru este indispensabil pentru
urmărirea tendințelor în ceea ce privește cheltuielile pentru sănătate și factorii care o conduc.
Conturile de sănătate sunt astfel utilizate în două moduri principale: la nivel internațional, unde
accentul se pune pe o selecție a datelor privind cheltuielile prin comparație la nivel internațional
și pe plan național, cu analize mai detaliate ale cheltuielilor pentru sănătate și cu accent mai mare
pe comparații în timp. Conturile de sănătate sunt esențiale pentru ambele utilizări.25

25
World Health Organization (2011) „A System of Health Accounts”, pag. 19

14
 Ultimele estimări indică creșterea lentă a cheltuielilor pentru sănătate, potrivit statisticilor
OCDE din domeniul sănătății din 2016. În timp ce creșterea cheltuielilor pentru sănătate rămâne
oarecum mai mică decât ratele de dinainte de criză, aceasta tinde să se angreneze în creșterea
economică abia din anul 2013. Acest lucru este în contrast cu anii care au precedat criza
economică, când creșterea cheltuielilor în domeniul sănătății a depășit cu mult nivelul respectiv
în restul economiei. În 2015, OCDE a înregistrat o creștere lentă a cheltuielilor pentru sănătate,
dar încă sub nivelul de creștere înregistrat în anii dinaintea crizei economice. În ansamblu,
creșterea cheltuielilor pentru sănătate a urmat îndeaproape creșterea economică începând din
2013. Tendințele recente consolidează preocupările deja existente privind adecvarea resurselor
financiare pentru sănătate și modul în care sunt utilizate aceste resurse.26

Asistența medicală reprezintă o provocare bugetară importantă deoarece cheltuielile

pentru sănătate au depășit de obicei creșterea economică în majoritatea țărilor OCDE. În unele
țări, în special Republica Slovacă, Hirkey, Chile și Coreea, creșterea relativ ridicată a
cheltuielilor pentru sănătate poate reflecta o facilitare sporită a accesului la asistența medicală
finanțată din fonduri publice la o proporție mai mare a populației lor de-a lungul timpului.27

Întrucât guvernele și-au asumat direct sau indirect responsabilitatea pentru accesul
cetățenilor la asistența medicală, acest angajament a creat probleme speciale pentru bugetul
guvernamental. Pe măsură ce procesele bugetare au fost surprinse de schimbarea condițiilor
economice de la criza financiară care a început în 2008, creșterea pe termen lung a cheltuielilor
pentru sănătate se oprește brusc. Creșterea medie a cheltuielilor de 5% între 2000 și 2009 a fost
urmată de o "creștere lentă de 0,5% în 2010 și 2011." Cheltuielile medii din OCDE au scăzut de
la 9,5% din PIB la 9,3%. Guvernele care au întâmpinat cele mai grave crize economice au făcut
reduceri substanțiale ale cheltuielilor.28

26
„Health Expenditure”
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-expenditure.htm
27
OCDE (2015) „Fiscal Sustainability of Health Systems”, pag. 26
28
OCDE (2015) „Fiscal Sustainability of Health Systems”, pag. 46

15
 În 2010, cheltuielile totale pentru sănătate au variat de la 9,1% din PIB în Australia până
la 12% în Țările de Jos. Statele Unite au avut, atunci, un excedent extrem, cu 17,6% din PIB.
Cheltuielile publice pentru sănătate au variat de la 6,1% din PIB în Grecia până la 9,5% în
Danemarca. Ponderea cheltuielilor pentru sănătate din PIB în aceste țări a crescut cu aproape 2
puncte procentuale între 2000 și 2010.

2.2 Cheltuieli în sistemul public de sănătate

În ultimii ani un număr de țări, printre care Thailanda, Turcia, Vietnam și Mexic, sporesc
în mod semnificativ nivelurile cheltuielilor publice pentru sănătate, pentru a face o schimbare
treptată către o acoperire universală a sănătății (UHC). Această finanțare sporită s-a concentrat
pe extinderea uneia sau mai multor dimensiuni ale domeniului de sănătate. Trecerea la o
dependență predominantă de finanțarea publică pentru sistemul de sănătate s-a dovedit esențială
pentru îmbunătățirea accesului la serviciile de sănătate. Multe dintre țările cu venituri mici și
mijlocii se bazează foarte mult pe cheltuielile de sănătate efectuate din fonduri proprii, ceea ce
reprezintă o povară financiară semnificativă pentru gospodării.
29
Din perspectiva politicii de finanțare a sănătății, sursele publice le includ pe cele care
sunt obligatorii și plătite în avans, în timp ce sursele voluntare sunt considerate private.
Clasificarea unei surse ca obligatorie implică faptul că guvernul cere unora sau tuturor
persoanelor să efectueze plata, indiferent dacă folosesc sau nu servicii de sănătate. Astfel, sursele
obligatorii sunt, de asemenea, preplătite și în esență aceleași ca și impozitele. În cadrul acestei
categorii, dintre cele mai importante se disting:

a) Impozitele directe plătite de gospodăriile populației și companii pentru venituri, câștiguri

sau profituri și plătite direct guvernului sau altei agenții publice. Exemplele includ
impozitul pe venit, impozitul pe salarii (inclusiv contribuțiile obligatorii la asigurările
sociale de sănătate) și impozitele pe profit.

29
World Health Organization (2015) „HEALTH FINANCING POLICY BRIEF NO.1”

16
 b) Impozitele indirecte plătite pe ceea ce cheltuiește o gospodărie sau o companie, nu pe
ceea ce câștigă și care sunt plătite guvernului indirect prin intermediul unui terț, de
exemplu un comerciant cu amănuntul sau un furnizor. Cele mai întâlnite exemple sunt
taxa pe valoarea adăugată (TVA), impozitele pe vânzări, accizele la consumul produselor
precum alcoolul și tutunul și taxele la import.
c) Veniturile ne-fiscale, de exemplu de la companii de stat, inclusiv "venituri din resurse
naturale" comune în multe țări bogate în minerale, de exemplu ulei si gaz.
d) Finanțarea din surse externe (străine) este în general clasificată ca fiind publică atunci
când aceste fonduri se varsă prin intermediul guvernelor beneficiare.

Asigurarea unui flux stabil și previzibil de fonduri pentru sectorul sănătății reprezintă un
obiectiv important al politicii de creștere a veniturilor, având în vedere importanța sa de a evita
perturbările în furnizarea serviciilor (de exemplu stocurile de mărfuri), asigurarea plății în timp
util a salariilor și asigurarea unei credibilități pentru contractarea cu furnizorii de servicii.
Îmbunătățirea transparenței și responsabilității reprezintă un important obiectiv intermediar al
sistemului de sănătate. Pacienții ar trebui să aibă claritate cu privire la cât de mult vor plăti la
momentul utilizării (de exemplu, o anumită formă de taxă pentru utilizatori).

Diferite națiuni din întreaga lume au programe de asigurări de sănătate cu un singur

plătitor. Aceste programe oferă în general o formă de asistență medicală universală, care sunt
implementate într-o varietate de moduri. În unele cazuri medicii sunt angajați, iar spitalele sunt
conduse de guvern, cum ar fi în Regatul Unit sau Spania. În mod alternativ, guvernul poate
achiziționa servicii de asistență medicală din partea organizațiilor externe, cum ar fi abordarea
adoptată în Canada.

Sistemul de asistență medicală cu un singur plătitor este un sistem în care toți rezidenții
plătesc statului - prin impozite în sume determinate de stat - pentru a acoperi costurile de bază
ale asistenței medicale pentru toți rezidenții, indiferent de venit, ocupație sau starea sănătății.

17
 Serviciile de asistență medicală din Canada sunt furnizate printr-un sistem de asistență
medicală finanțat din fonduri publice, care este în mare parte gratuit la punctul de utilizare, iar
majoritatea serviciilor sunt furnizate de entități private. Sistemul a fost stabilit prin prevederile
din Canada Health Act din 1984. Guvernul asigură calitatea îngrijirii prin standarde federale.
Guvernul nu participă la îngrijirea zilnică sau nu colectează nicio informație despre sănătatea
unui individ, care rămâne confidențială între o persoană și medicul său. Sistemele Medicare din
Canada sunt rentabile, parțial datorită simplității lor administrative. În fiecare provincie, fiecare
medic gestionează cererea de asigurare. Nu este nevoie ca persoana care accesează asistența
medicală să fie implicată în facturare și recuperare.30

Asistența medicală în Australia este furnizată atât de instituțiile private, cât și de cele
guvernamentale. Medicare, sistemul universal de îngrijire a sănătății din Australia, este finanțat
din fonduri publice de sănătate universală de risc. A fost instituit în 1984 și coexistă cu un sistem
privat de sănătate. Medicare este finanțat parțial de o taxă de 2% din impozitul pe venit (cu
excepția persoanelor cu venituri reduse), dar mai ales din veniturile generale. O taxă
suplimentară de 1% este impusă persoanelor cu venituri mari fără asigurare privată de sănătate.
Pe lângă Medicare, există o schemă separată de beneficii farmaceutice care subvenționează
considerabil o gamă de medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală. Ministrul
Sănătății administrează politica națională de sănătate.31

În Franța, toată lumea este acoperită de sistemul național de asigurări de sănătate francez,
cunoscut sub numele de "Assurance Maladie", dar peste 90% din rezidenții săi beneficiază de o
asigurare privată, suplimentară, cunoscută sub numele de "complémentaire santé", fie furnizată
de angajator, fie achiziționată de pe piaţă.32

30
CBC (2006) ”Public vs. private health care”
31
http://www.ato.gov.au
"Medicare levy increase to fund DisabilityCare Australia"
32
Maggie Mahar (2014) "Single-Payer Health Care: Is That What Makes France So Different?"

18
 2.3 Cheltuieli în sistemul privat de sănătate
Sistemul privat de sănătate reprezintă asistența medicală și medicamentele furnizate de
alte entități decât guvernul. În multe țări în curs de dezvoltare, atunci când oamenii caută
diagnostic și tratament pentru o boală, aceștia vizitează mai întâi un farmacist, o asistentă
medicală, o moașă, un medic, un vânzător de medicamente sau un medic tradițional din sistemul
privat. Oamenii folosesc acești furnizori din sectorul privat deoarece sunt adesea mai aproape, au
un program de lucru mai lung și sunt considerați mai atenți și uneori mai puțin costisitori decât
colegii din sectorul public. Furnizorii din sectorul privat sunt, de multe ori, o parte semnificativă
a sistemului de sănătate din țările în curs de dezvoltare. În consecință, guvernele care vizează
îmbunătățirea performanței sistemului lor de sănătate urmăresc îndeaproape furnizorii din
sectorul privat.

Cheltuielile din surse private joacă un rol important în finanțarea sănătății în țările cu
venituri mici. Același lucru este valabil și pentru multe țări cu venituri medii, cum ar fi China.
Consecința principală este că gospodăriile au dificultăți în accesarea serviciilor de îngrijire a
sănătății sau sunt expuse riscului de sărăcie din cauza cheltuielilor catastrofale pentru sănătate.

Dovezile sugerează că expunerea la riscul unor cheltuieli medicale catastrofale, ca urmare

a unei acoperiri extrem de limitate în ceea ce privește asigurările, determină gospodăriile rurale
să dețină mai multă avere și să o păstreze în stare lichidă (Wagstaff și Claeson 2004). Această
auto-asigurare este doar parțial reușită atunci când apar șocuri de venituri (datorate diverșilor
factori, inclusiv boli). De exemplu, în India, s-a estimat că aproape un sfert dintre persoanele
admise în spitale erau peste limita sărăciei atunci când erau admise, dar erau sub limita sărăciei
la sfârșitul șederii lor din cauza cheltuielilor pentru sănătate. În Vietnam, cheltuielile pentru
sănătate se estimează că au împins în pragul sărăciei absolute aproximativ 3,5% din populație în
1993 și 1998 (Wagstaff și van Doorslaer 2003). Riscul de sărăcire pe scară largă este în mod
evident mai mare pentru țara mai săracă.33

Capacitatea țărilor cu venituri scăzute de a oferi protecție financiară populației lor este
limitată de oportunitățile rare de asamblare a riscurilor, precum și de resursele publice și private
foarte limitate pentru finanțarea cheltuielilor pentru sănătate.

33
Pablo Gottret, George Schieber (2006) „Health Financing Revisited”, pag. 227

19
 Asigurarea voluntară de sănătate poate fi un mecanism de valorificare și punere în comun
a resurselor private pentru finanțarea cheltuielilor pentru sănătate. Cu toate acestea, în țările cu
venituri mici, sistemele de gestionare a riscurilor se află în stadiul inițial de dezvoltare.
Asigurările voluntare de sănătate reprezintă mai puțin de 5% din cheltuielile pentru sănătate din
țările cu venituri mici și joacă un rol mai important în completarea serviciilor de îngrijire privată
pentru grupurile cu venit mediu și superior.

Din perspectiva țărilor cu venituri mici, există câteva motive bune pentru a explora
dezvoltarea sistemelor de asigurări voluntare de sănătate private și comunitare:

 Mobilizarea de finanțări suplimentare pentru sistemul de sănătate

 Reducerea probabilității ca acele costuri catastrofale ale sănătății să-i împingă în sărăcie
pe cei aflați în pragul sărăciei
 Eliberarea resurselor publice prin determinarea indivizilor, în special a celor din grupurile
de venit superior, să renunțe la sectorul public în favoarea sectorului privat de calitate
superioară

Dacă cei săraci ar fi avut acces facil la asigurarea voluntară de sănătate, aceștia ar putea
obține un acces mai bun la serviciile de sănătate. Cu toate acestea, acest potențial rămâne netestat
în țările cu venituri mici.34

În multe țări, o parte importantă din finanțarea privată pentru asistență medicală are
forma unor cheltuieli din fonduri proprii. Aceste cheltuieli se referă la cheltuielile directe
efectuate de gospodăriile populației, inclusiv gratuități și plăți în natură, furnizorilor de asistență
medicală.

34
Pablo Gottret, George Schieber (2006) „Health Financing Revisited”, pag. 228

20
Capitolul 3. Analiza de date

3.1. RStudio

RStudio este un mediu integrat de dezvoltare (IDE) gratuit și open source pentru R, un
limbaj de programare pentru calcule statistice și grafică. RStudio a fost fondat de JJ Allaire,
creatorul limbajului de programare ColdFusion.35

RStudio este disponibil în două ediții: Desktop RStudio, unde programul este rulat local
ca o aplicație desktop obișnuită și RStudio Server, care permite accesarea RStudio utilizând un
browser web, în timp ce rulează pe un server Linux la distanță. RStudio oferă unelte open source
pentru mediul de calcul R. Produsul este un Mediu de Dezvoltare Integrat (IDE), care facilitează
analizarea datelor de către orice persoană. De asemenea, oferă multe alte pachete R și o
platformă pentru distribuirea altor aplicații interactive și rapoarte reproductibile.36

3.2 Date. Aspecte descriptive.

Scopul analizei: Modelul statistic ales își propune să evidențieze analiza comparativă a
cheltuielilor alocate din PIB în 193 de țari din perspectiva celor 2 sectoare:

- Sistemul de sănătate public

- Sistemul de sănătate privat

Ipoteze de lucru: Modelul pe care urmează să îl construiesc este un cluster, iar ipoteza
de lucru de la care inițiez analiza cheltuielilor este aceea că sistemului de sănătate public i-a fost
alocat un procent mai mare din PIB decât sistemului de sănătate privat.

35
"60+ R resources to improve your data skills ( - Software )"
http://www.news.idg.no
36
Why RStudio?
https://www.rstudio.com/about/

21
 Date: datele au fost preluate de pe site-ul Organizației Mondiale de Sănătate (WHO -
http://apps.who.int/nha/database) acestea reprezentând procentul din PIB alocat cheltuielilor din
sistemul public de sănătate, respectiv din cel privat pentru cele 195 de state ale lumii. Modelul
creat conține 193 de observații și 3 variabile, variabila ,,Tara” fiind o variabilă de tip chr, iar
variabilele ,,Privat” și „Public” sunt numerice.

Privat: Cheltuielile private de sănătate includ cheltuielile directe ale gospodăriilor (din
fonduri proprii), asigurările private, donațiile caritabile și plățile directe efectuate de către
societățile private.

Public: Cheltuielile publice pentru sănătate constau în cheltuieli recurente și de capital

din bugetele guvernamentale (centrale și locale), împrumuturi externe și subvenții (inclusiv
donații de la agenții internaționale și organizații neguvernamentale) și fonduri sociale (sau
obligatorii) de asigurări de sănătate.37

Conform datelor prelucrate în RStudio, tabelul statisticilor descriptive cuprinde

următoarele valori:

Denumirea Minim Maxim Medie Mediană

variabilei
Sistemul public 0.7865 16.4048 4.1865 3.5993
Sistemul privat 0.1319 9.2061 2.6045 2.3750

Fig nr 1. Tabelul statisticilor descriptive

37
World Health Organization
http://apps.who.int/nha/database

22
 3.3 Statistica Hopkins

Statistica Hopkins se utilizează pentru a evalua tendința de grupare a unui set de date prin
măsurarea probabilității ca un anumit set de date să fie generat de o distribuție uniformă a
datelor. Cu alte cuvinte, această analiză măsoară cât de bine sunt datele clusterizate.

● Dacă valoarea este între {0,01, ..., 0,3}, datele sunt distanțate în mod regulat.

● Dacă valoarea este în jur de 0,5, este datele sunt aleatorii.

● Dacă valoarea este între {0,7, ..., 0.99}, are o tendință ridicată de clusterizare.

Statistica Hopkins este o componentă a pachetului Clustertend care se instalează cu

ajutorul comenzii:

> install.packages("clustertend")

> library(clustertend)

În codul creat am cerut calcularea statisticii Hopkins astfel:

> hopkins(mydata, n = 100 , byrow = F, header = F)

$H

[1] 0.197362

× testdata = copie a setului de date iniţial

× n = numărul de puncte care au fost selectate din date

× byrow = valoarea logică. F ( fals) = variabilele au fost luate pe coloane

× header = logica. F ( fals ) = prima coloană a fost stearsă din calcul.

23
 Aşadar, valoarea statisticii Hopkins pentru output-ul analizat este aproximativ 0,19 care
indică reala tendinţă de clusterizare a setului de date.

3.3 Analiza de date de tip Cluster

Noțiunea de analiză cluster a fost abordată pentru prima dată de către Robert Choate
Tryon în 1939, având ca principal obiectiv împărțirea datelor ce formează un set de date mai
complex pe grupuri sau clustere. Descrierea cât mai elaborată a unui set de date presupune
existența mai multor variabile, între care aparent nu există o serie de legături. Reducerea acestor
variabile fără a se pierde din calitatea analizei se realizează cu ajutorul analizei multivariate sau
cluster care prelucrează datele în vederea evidențierii posibilelor relații existente între variabilele
analizate cu scopul de a genera sau de a testa diverse ipoteze statistice.

Termenul de cluster este asociat cu multitudinea de date (variabile) apropiate între ele dar
neapropiate cu alte grupuri de date diferite, în timp ce noțiunea de analiză cluster, cunoscută și ca
analiza de segmentare, reprezintă procesul de identificare a grupuri similare prin asocierea
elementelor astfel încât să minimizeze variațiile grupului de date și să maximizeze variația între
grupurile rezultate.

Potrivit noțiunilor din domeniu, pentru a putea clasifica și identifica grupurile similare,
analiza cluster parcurge următorii pași:

- stabilirea criteriilor pe baza cărora se va face clasificarea;

- stabilirea unității de măsură pentru a se stabili proximitatea dintre date;
- delimitarea regulilor de formare a grupurilor (clusterelor);
- construirea clusterelor, încadrarea datelor pe grupuri;
- verificarea sensului și semnificației asocierilor rezultate;
- determinarea unui număr ideal de clustere, în funcție de obiectivele urmărite;
- interpretarea clusterelor rezultate.38

38
Institutul Național de Statistică „Revista Română de Statistică Supliment 8/ 2015”
http://www.revistadestatistica.ro/supliment/wp-content/uploads/2015/09/RRSS_08_2015_A01_ro.pdf

24
 3.4 Interpretarea clusterelor

Astfel pentru crearea grupurilor de clustere similare am folosit următoarea comandă:

plot(hcward, labels = andrei$Tara, hang = 0.3, check = TRUE,

axes = TRUE, frame.plot = FALSE, ann = TRUE,

sub = NULL, ylab = "Height", main = "Clustere - distanta euclidiana",

xlab = "Metoda Ward")

rect.hclust(hcward, k=8)

Prin metoda clusterizării ierarhice au rezultat 8 clustere similare, metodă folosită putând
avea două forme: aglomerativă sau divizată. În figura de mai jos s-a folosit metoda aglomerativă
care începe cu fiecare variabilă ca fiind un cluster în sine, iar prin etapele succesive de clasificare
clusterele similare fuzionează formând un grup. Metoda average presupune că apropierea dintre
clusterele rezultate este dată de distanța medie dintre toate perechile de variabile ce formează
clusterele.

25
 Fig nr 2. Distanța euclidiană

Rezultatul analizei cluster este surprins în dendograma de mai sus, dendogramă ce

conține 8 clustere formate astfel:

Cluster 1: Afganistan, Azerbaidjan, Bahamas, Brazilia, Cambodia, Chile, Comore,

Coasta de Fildeș, Cipru, Ecuador, Guatemala, Guinea-Bissau, Honduras, Republica Islamică
Iran, Malawi, Republica Moldova, Maroc, Paraguay, Rwanda, Sao Tome și Principe, Africa de
Sud, Sf. Vicențiu și Grenadinele, Tajikistan, Venezuela, Yemen și Zimbabwe reprezintă 13% din
totalul țărilor analizate, cu un procent din PIB alocat cheltuielilor de 3,05% în sistemul public de
sănătate și un procent din PIB alocat cheltuielilor de 4,45% în sistemul privat;

Cluster 2: Albania, Armenia, Bulgaria, Burundi, Cameroon, Republica Democrată

Congo, Egipt, Grecia, Grenada, Guinea, India, Israel, Republica Korea, Republica Kyrgyz,
Liban, Mexic, Muntenegru, Mozambic, Namibia, Nepal, Nicaragua, Nigeria, Filipine, Federația
Rusă, Singapore, Sf. Cristofor și Nevis, Sf. Lucia, Tanzania, Togo, Tunisia, Ucraina și Vietnam
reprezintă 17% din totalul țărilor analizate, cu un procent de 3,1% în sistemul public și un
procent de 3,17% în cel privat;

26
 Cluster 3: Algeria, Andora, Australia, Barbados, Bolivia, Bosnia și Herzegovina,
Canada, Europa Centrală și Statele Baltice, Columbia, Costa Rica, Croația, Cehia, Djibouti, El
Salvador, Estonia, Finlanda, Gambia, Ungaria, Irlanda, Italia, Iordan, Lithuania, Luxemburg,
Republica Macedonia, Malta, Palau, Panama, Polonia, Portugalia, Samoa, San Marino, Serbia,
Republica Slovacă, Slovenia, Spania, Swaziland, Elveția și Uruguay reprezintă 20% din totalul
țărilor analizate, cu un procent de 5,91% în sistemul public și un procent de 2,3% în cel privat;

Cluster 4: Angola, Bhutan, Brunei Darussalam, Republica Capului Verde, Republica

Congo, Guineea Ecuatorială, Gabon, Kuwait, Libia, Monaco, Nauru, Oman, Papua Noua Guinee,
România, Saudi Arabia, Seychelles, Insulele Solomon, Thailanda, Tonga, Turcia, Emiratele
Arabe Unite și Vanuatu reprezintă 11% din totalul țărilor analizate, cu un procent de 3,38% în
sistemul public și un procent de 0,81% în cel privat;

Cluster 5: Antigua și Barbuda, Lumea arabă, Argentina, Bahrain, Belarus, Belize, Benin,
Botswana, Burkina Faso, China, Dominica, Republica Dominicană, Etiopia, Fiji, Guyana, Irak,
Jamaica, Kenya, Letonia, Mauritius, Mongolia, Niger, Peru, Senegal, Surinam, Trinidad și
Tobago, Uzbekistan și Zambia reprezintă 15% din totalul țărilor analizate, cu un procent de
3,08% în sistemul public și un procent de 2,17% în sistemul privat de sănătate;

Cluster 6: Austria, Belgia, Cuba, Danemarca, Uniunea Europeană, Franța, Germania,

Islanda, Japonia, Kiribati, Lesotho, Maldive, Insulele Marshall, Statele Federate ale Microneziei,
Olanda, Noua Zeelandă, Norvegia, Suedia, Tuvalu și Marea Britanie reprezintă 10% din totalul
țărilor analizate, cu un procent de 9,64% în sistemul public și un procent de 1,87% în sistemul
privat de sănătate;

Cluster 7: Bangladesh, Republica Centrafricană Ciad, Eritrea, Ghana, Indonezia,

Kazakhstan, Laos, Madagascar, Malaezia, Mauritania, Myanmar, Pakistan, Qatar, Sudanul de
Sud, Sri Lanka, Republica Arabă Siria, Timorul de Est și Turkmenistan reprezintă 10% din
totalul țărilor analizate, cu un procent de 1,56% în sistemul public și un procent de 1,48% în
sistemul privat de sănătate;

Cluster 8: Georgia, Haiti, Liberia, Mali, Sierra Leone, Sudan, Uganda și Statele Unite ale
Americii reprezintă 4% din totalul țărilor analizate, cu un procent de 2,7% în sistemul public și
un procent de 6,77% în sistemul privat de sănătate.

27
 În fiecare dintre cele 8 grupuri care au rezultat în urma clusterizării sunt țări care prezintă
similarități în termen de poziționare geografică, dezvoltare economică, politici de guvernare, etc.
În primul grup se află Afganistan și Iran, state care au fost implicate în numeroase conflicte
armate de-a lungul istoriei recente și în care se desfășoară ostilități în continuare, fapt ce a
încetinit dezvoltarea economică, afectând în cele din urmă cheltuielile din sistemul de sănătate.
Tot din primul grup fac parte și Brazilia și Africa de Sud care sunt membre ale grupării BRICS
pentru că sunt considerate a se afla într-o etapă similară de dezvoltare economică avansată.
Ipoteza propusă de Jim O’Neill, economist la Goldman Sachs, în ceea ce privește Brazilia, Rusia,
India, China și Africa de Sud (BRICS) este aceea că au potențialul de a deveni printre cele mai
dominante economii până în anul 2050. Alte două state membre BRICS (Federația Rusă și
India), au fost grupate în clusterul 2. Politicile de sănătate ale Uniunii Europene (UE),
implementate prin intermediul strategiei în domeniul sănătății, vizează în special prevenirea,
asigurarea accesului tuturor la servicii de asistență medicală de calitate (indiferent de venit, sex,
etnie etc.), abordarea amenințărilor grave la adresa sănătății care afectează mai multe țări din UE,
menținerea unei stări bune de sănătate odată cu înaintarea în vârstă și promovarea unor sisteme
de sănătate dinamice și a noilor tehnologii. Astfel, în grupul 6, grup din care fac parte cele mai
multe țări membre UE se observă o discrepanță majoră între cheltuielile cu sănătatea din sectorul
public (9,64% din PIB) și cele din sectorul privat (1,87% din PIB), fapt ce indică succesul
strategiei din domeniul sănătății elaborată de UE.

3.5 Limite și direcții ulterioare de cercetare

În ceea ce priveşte limitele acestei analize de date, se poate spune că modelul ar fi fost
unul mai semnificativ dacă s-ar fi analizat cheltuielile din prisma mai multor variabile. Luând în
considerare faptul că cele cuprinse în model fac referire doar la țară şi procentul din PIB alocat
cheltuielilor din sistemul de sănătate din fiecare sector (public și privat), un model mai complex
ar putea conţine variabile precum numărul de angajați din fiecare sector și investițiile efectuate
pentru a realiza o analiză multilaterală.

28
 CONCLUZII

În concluzie, în condiții economice și sociale stresante, cererea privind serviciile de

sănătate publică este sporită deoarece pacientul se întoarce de la serviciile private la cele din
sectorul public, deoarece costul îngrijirii este mai mic. De asemenea, am observant o tendință de
creștere lentă a cheltuielilor pentru sănătate. În timp ce creșterea cheltuielilor pentru sănătate
rămâne oarecum mai mică decât ratele de dinainte de criză, aceasta tinde să se angreneze în
creșterea economică abia din anul 2013. Acest lucru este în contrast cu anii care au precedat
criza economică, când creșterea cheltuielilor în domeniul sănătății a depășit cu mult nivelul
respectiv în restul economiei. În 2015, OCDE a înregistrat o creștere lentă a cheltuielilor pentru
sănătate, dar încă sub nivelul de creștere înregistrat în anii dinaintea crizei economice. În
ansamblu, creșterea cheltuielilor pentru sănătate a urmat îndeaproape creșterea economică
începând din 2013. Tendințele recente consolidează preocupările deja existente privind
adecvarea resurselor financiare pentru sănătate și modul în care sunt utilizate aceste resurse.

29
 BIBLIOGRAFIE

Cărți și articole

1. A System of Health Accounts

World Health Organization (2011)
2. Abel-Smith, Brian (1987). "Social welfare; Social security; Benefits in kind; National
health schemes"
3. Austerity and the Unraveling of European Universal Health Care - Dissent Magazine
4. Economic crisis, health systems and health in Europe
World Health Organization (2015)
5. Everybody's business. Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO's
framework for action
World Health Organization (2007)
6. Fiscal Sustainability of Health Systems
OCDE (2015)
7. Gottret P, Gupta V, Sparkes S, Tandon A, Moran V, Berman P. (2009) „Protecting pro-
poor health services during financial crises: lessons from experience. Adv Health Econ
Health Serv”
8. Guenter B. Risse (1999). „Mending Bodies, Saving Souls: A History of Hospitals.
Oxford University Press.”
9. Hatt, Laurel E, Lisa K Fleisher (2009) „Toward Solving Health Financing Challenges in
Africa – A Way Forward”
10. HEALTH FINANCING POLICY BRIEF NO.1
World Health Organization (2015)
11. Jack Needleman, Ph.D., Peter Buerhaus, Ph.D., R.N., Soeren Mattke, M.D., M.P.H.,
Maureen Stewart, B.A., and Katya Zelevinsky (2002) „Nurse-Staffing Levels and the
Quality of Care in Hospitals”
12. Johan A. Lybeck (2012). “Istoria globală a crizei financiare (2007-2010)”, Iași: Polirom
13. Joseph E Stiglitz (2012) “Preţul inegalităţii. Cum societatea divizată din ziua de astăzi ne
pune în pericol viitorul”. București, editura Publica

30
14. Maggie Mahar (2014) "Single-Payer Health Care: Is That What Makes France So
Different?"
15. Public vs. private health care
CBC (2006)
16. TED spread spikes in July 2007, articol publicat în ziarul Wall Street Journal (mai 2008)
17. The financial crisis and global health. Report of a high level consultation. Geneva: WHO
World Health Organization (2009)
18. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage
World Health Organization (2010)
19. WHO Statistical Information System. Rwanda, Botswana, Malawi, Burkina Faso,
Liberia.
20. Yang BM, Prescott N, Bae EY (2001) „The impact of economic crisis on health care
consumption in Korea”

31
 Surse electronice

1. 60+ R resources to improve your data skills ( - Software )

http://www.news.idg.no
2. Credit crisis - how it all began –
https://www.theguardian.com/business/2008/aug/05/northernrock.banking
3. Health Affairs - At the Intersection of Health, Health Care and Policy
http://content.healthaffairs.org/content/10/3/71.full.pdf
4. Health Expenditure
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-expenditure.htm
5. Impactul crizei financiare asupra sistemelor de sănătate din Europa
http://www.politicidesanatate.ro/impactul-crizei-financiare-asupra-sistemelor-de-
sanatate-din-europa/
6. Institutul Național de Statistică „Revista Română de Statistică Supliment 8/ 2015”
http://www.revistadestatistica.ro/supliment/wp-
content/uploads/2015/09/RRSS_08_2015_A01_ro.pdf
7. Medicare levy increase to fund DisabilityCare Australia
http://www.ato.gov.au
8. The Global Economic Crisis, The Great Depression of the XXI Century
http://www.globalresearch.ca/the-global-economic-crisis-the-great-depression-of-the-xxi-
century-2/19025
9. Universal health insurance coverage for 1.3 billion people: What accounts for China's
success?"
http://www.healthpolicyjrnl.com/article/S0168-8510(15)00186-4/fulltext
10. Why Rstudio
https://www.rstudio.com/about/
11. World Bank Updates Global Economic Forecasts
http://go.worldbank.org/W8KF9G5660
12. World Health Organization
http://apps.who.int/nha/database

32
 ANEXE

Anexa 1

andrei <- data.frame(andrei)

andrei$Tara <- as.factor(andrei$Tara)

str(andrei)

# Discutarea statisticilor descriptive

summary(andrei)

# Vizualizarea celor doua dimensiuni si comentarii pe marginea lor

plot(andrei$Privat, andrei$Public, xlab = "Cheltuieli private", ylab = "Cheltuieli publice")

# Pregatirea datelor pentru clusterizare

mydata <- andrei[,2:3]

# Evaluarea tendintei spre clusterizare

install.packages("clustertend")

library(clustertend)

hopkins(mydata, n = 100 , byrow = F, header = F)

# Ststistica Hopkins are o valoare mica in raport cu 0.5,

# deci tendinta spre clusterizare exista

# Scalarea datelor

testdata <- scale(mydata)

33
# Procedura de clusterizare

d = dist(testdata, method = "euclidean") # the dist() function computes the distances of all the
observations in our dataset

hcward = hclust(d, method="ward.D") # hclust() function performs hiearchical clustering, we

pass it the distances, and we set the method argument to "ward.D"

plot(hcward, labels = andrei$Tara, hang = 0.3, check = TRUE,

axes = TRUE, frame.plot = FALSE, ann = TRUE,

sub = NULL, ylab = "Height", main = "Clustere - distanta euclidiana",

xlab = "Metoda Ward")

# Alegem 8 grupuri, conform dendogramei

rect.hclust(hcward, k=8)

# Create the groups

mydata$groups <- cutree(hcward, k = 8) # assign our points to our k=6 clusters

aggdata = aggregate(. ~ groups, data = mydata, FUN = mean)

proptemp=aggregate(Public ~ groups, data=mydata, FUN=length) # we create a variable called

proptemp which computes the number of observations in each group

aggdata$proportion=(proptemp$Public)/sum(proptemp$Public) # proportion of observations in

each group we compute the ratio between proptemp and the total number of observations

aggdata=aggdata[order(aggdata$proportion,decreasing=T),] # Let's order the groups from the

larger to the smaller

# Printam grupurile create

print(round(aggdata, digits = 2))

34
# Cine este in fiecare grup

for (i in 1:8) {

set <- c(which(mydata$groups == i))

print(set)

cluster <- andrei$Tara[set]

print(cluster)

35