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de bolsillo
4.ª EDICIÓN
M edicina de urgencias de bolsillo
4.ª EDICIÓN
E
clínicas más exigentes: la medicina de urgencias.
PL
cada caso en el servicio de urgencias. Asimismo,
destaca los aspectos más importantes de la clínica y las 4.ª EDICIÓN
actualizaciones en la práctica de la medicina.
Características destacadas:
Richard D. Zane
• Información completamente actualizada Joshua M. Kosowsky
M
• Incluye listas, tablas, diagramas y algoritmos en un
formato de fácil acceso que ayuda a una mejor
comprensión
• Aborda los sistemas principales, así como las
emergencias relacionadas con el medio ambiente,
la pediatría, el paciente psiquiátrico, la toxicología,
SA
Kosowsky
Zane
9 788417 370084
MEDICINA
DE URGENCIAS
de bolsillo
E
PL 4.ª edición
Erica Ashley Morse, MD
Graham Ingalsbe, MD
Denver Health Residency in Emergency Medicine
Amy Follmer Hildreth, MD
Naval Medical Center San Diego
David Silvestri, MD, MBA
M
National Clinician Scholars Program
Yale School of Medicine
Editado por
Richard D. Zane, MD, FAAEM
The George B. Boedecker Professor and Chair
SA
Revisión científica
Francisco Hernández Pérez
Especialista en urgencias medicoquirúrgicas. Profesor médico del Centro de Investigación
Educativa y Formación Docente, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del
Seguro Social. Maestro en Educación y en Investigación Clínica.
Traducción
Néstor Zumaya Cárdenas
Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
E
Médico cirujano por la Universidad Panamericana, México
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre-
sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y
el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias
que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía,
explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publi-
cación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y
M
asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con
el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no
pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material
que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará
en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso
SA
E
University of Colorado School of Medicine
Denver Health Residency in Emergency Medicine
Denver, Colorado
David Silvestri, MD, MBA
PL
National Clinician Scholars Program
Department of Emergency Medicine
Yale School of Medicine
New Haven, Connecticut
* Las opiniones expresadas en esta publicación pertenecen a sus autores y no son reflejo de las
disposiciones oficiales o la postura del Department of the Navy, el Department of Defense ni el
M
gobierno de Estados Unidos.
E
University, y fue editada por académicos reconocidos; el libro ha sido
actualizado y referenciado para precisar detalles mientras se mantiene
la practicidad fundamental en su empleo que tanto aprecian los clínicos
ocupados. Esperamos que nuestros lectores consideren esta edición
PL
de Medicina de urgencias de bolsillo como una herramienta valiosa en
su desempeño diario.
Richard D. Zane, MD
Joshua M. Kosowsky, MD
M
SA
E
Disección aórtica 1-24
Aneurisma aórtico torácico 1-26
Pericarditis aguda 1-27
Taponamiento cardíaco 1-28
Miocarditis
Síncope
PL
Hipertensión arterial sistémica y urgencias hipertensivas
1-29
1-29
1-33
Hipotensión y choque 1-34
Choque hipovolémico 1-36
Choque cardiógeno 1-37
Choque séptico 1-37
M
Choque neurógeno 1-39
Arritmias 1-39
Bradicardia 1-39
Bloqueo del nodo AV 1-41
Taquicardia/palpitaciones 1-42
Marcapasos y CDIA 1-48
SA
SECCIÓN V: NEUROLOGÍA
Alteración del estado de alerta 5-1
Cefalea 5-2
Infecciones del SNC 5-6
Crisis convulsivas 5-9
Vértigo 5-11
E
Asimetría facial 5-12
Hemorragia intracraneal 5-14
Ictus isquémico 5-15
Síndromes neuromusculares 5-19
Disuria 6-1
PL
SECCIÓN VI: NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA
E
Hipertermia 10-14
Lesión por relámpago 10-18
Ahogamiento 10-19
Botulismo 10-19
PL
SECCIÓN XI: HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
Anafilaxia y angioedema
Urgencias oncológicas
11-1
11-2
Anemia de células falciformes (ACF) 11-5
Hemorragia anómala 11-6
Urgencias en el paciente con trasplante 11-11
M
SECCIÓN XII: MUSCULOESQUELÉTICO
Y REUMATOLOGÍA
Dolor y edema en piernas 12-1
Lumbalgia 12-2
Dolor articular 12-5
SA
E
Paciente psiquiátrico 15-1
E
PL
M
SA
DOLOR ABDOMINAL
E
Abordaje
• Tipo de dolor: ubicación, constante/intermitente, relación con alimentación, otros síntomas.
PL
• APP: cirugías abdominales previas, prematuridad.
• Exploración: siempre explorar genitales en hombres para descartar torsión testicular.
• Labs: BH, CRP, QS, ES, EGO, PFH, lipasa si se presenta en la región superior del abdomen.
Diagnóstico diferencial de dolor abdominal
Ubicación Lactante Infancia/adolescencia
Mecánica Rotación anómala y vólvulo de Estreñimiento, hernia, divertículo de Meckel,
intestino medio, invaginación, obstrucción intestinal (3a)
hernia, divertículo de Meckel,
enfermedad de Hirschsprung
M
Inflamatoria/ ECN Gastroenteritis, apendicitis, PHS, pancreatitis,
infecciosa gastritis, enfermedad de conductos
biliares (3a), colitis (3a), pancreatitis
Urológica IVU (14bb) IVU (14bb), cólico renal (6b), embarazo/
embarazo ectópico (7), EPI (7), torsión
testicular u ovárica (7)
Otras Cólico, traumatismo (abuso) CAD (14r), traumatismo, anemia de células
SA
Apendicitis
Definición
• Inflamación del apéndice.
Antecedentes
• Dolor difuso/periumbilical → localizado en CID, anorexia, náuseas y vómitos, irritabilidad
(puede ser el único síntoma en edad < 2), fiebre.
Hallazgos
• Dolor en CID, dolor a la descompresión/resistencia, signo de Rovsing (dolor en CID a la
palpación del CII), signo del psoas (dolor en CID a la extensión de la cadera), signo del
Dolor
Hospitalización
• Admisión.
Invaginación intestinal
Definición
• Invaginación del intestino en la misma asa; es más habitual ileocólica (causa más frecuente
de OID en niños < 6 años de edad).
Antecedentes
• Edad de 3 meses-3 años (máx 5-9 meses), letargia, vómitos, irritabilidad/llanto inconsolable
intermitente con flexión de las piernas hacia el tórax, dolor abdominal de tipo cólico.
Hallazgos
• No hay dolor entre episodios; dolor abdominal, masa alargada en CSD, heces hemo (+) y
en jalea de grosella (hallazgo tardío en menos de un tercio de los pacientes).
Diagnóstico
• Rx abdominal de pie para identificar aire libre, signo de media luna: US (95% sens/espec):
signo de la diana, ojo de buey, de la dona o del riñón falso; edema con bario/aire/agua:
Dx/Tx (éxito del 90%).
Tratamiento
E
• Enema c/bario/aire/agua, sonda nasogástrica, interconsulta a cirugía para tratamiento qui-
rúrgico en caso de que el enema con bario no ofrezca resultados, hidratación (la des-
hidratación grave es frecuente), ayuno.
Hospitalización
• Admisión para observación de 24 h.
Muy importante
PL
• Edad < 3 años: probablemente idiopática.
• Enema con bario contraindicado si hay signos de irritación peritoneal.
• Edad > 2 años: considerar otras causas (tumor, dirvertículo de Meckel, pólipo).
Hernia encarcelada/estrangulada
14-2
Definición
• Defectos en la pared abdominal que permiten la protrusión del contenido abdominal a
abdominal
Hallazgos
• Intestino en saco escrotal.
Divertículo de Meckel
Definición
• Vestigio del conducto onfalomesentérico; el 60% contiene tejido gástrico o pancreático
heterotópico (80%).
Antecedentes
• Cualquier edad (en general, síntomas benignos en niños < 2 años de edad), ± dolor en
CII, melena (secreción de ácido → ulceración/erosión de mucosa), vómitos, síntomas
de obstrucción intestinal, invaginación.
Hallazgos
• Masa en CII, heces hemo (+)/sangre fresca, distensión abdominal.
Diagnóstico
• Imágenes con tecnecio: identifica tejido gástrico heterotópico (90% sens).
E
Tratamiento
• Tipo y pruebas cruzadas/transfusión para riesgo de sangrado, consulta quirúrgica para
diverticulectomía de Meckel.
Hospitalización
• Admisión.
2% de la población
PL Regla de Meckel de los 2
Hallazgos
• Enfermedad evidente, hipotensión, letargia, dolor abdominal, heces hemo (+), diarrea.
Diagnóstico
• Rx abdominal: neumatosis intestinal (75%); enema de bario si Rx es ambigua.
Tratamiento
• Ayuno, hidratación/transfusión, SNG, antibióticos (ampicilina/gentamicina/metronidazol,
interconsulta quirúrgica).
Hospitalización
• Admisión.
Muy importante
• Etapas de Bell: I. Vómito/íleo. II. Dilatación/neumatosis intestinal en Rx. III. Choque/
Dolor
perforación.
• Complicaciones: CID, estenosis, obstrucción, fístulas, síndrome de intestino corto.
Enfermedad de Hirschsprung
abdominal
Definición
• Ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico del colon → contracción constante
y dilatación proximal → estreñimiento (predomina en varones 4:1).
Antecedentes
14-3
CIANOSIS
Abordaje
• Diferenciar cianosis central (membranas mucosas, lengua, tronco; debida a derivación dere-
cha a izquierda) y periférica (pies, manos, labios; debida a vasoconstricción periférica).
Definición
• Acrocianosis: coloración azulada de manos/pies sólo observada en neonatos con perfusión
inapropiada de las extremidades → normal y se resuelve en los primeros días de vida.
• Espasmos del llanto: retención de la respiración por un período prolongado sin intentar
E
respirar, acompañado de llanto intenso por dolor, rabia, susto → benigno, pero diagnós-
tico de exclusión.
Cardiovascular
PL
Hipoventilación Apnea, espasmos del llanto, crisis convulsivas
Respiratori< Obstrucción de vía aérea superior, enfermedad pulmonar primaria,
bronquiolitis/asma
Enfermedad cardíaca congénita cianótica
Otras Sepsis, hipotermia, metahemoglobinemia, cianuro, acrocianosis de recién nacido
Antecedentes
• Edad de inicio, central o periférica, ingestión de medicamentos, enfermedad reciente, expo-
M
siciones del entorno.
• Cambio con el llanto: mejoría → etiología respiratoria (↑ reclutamiento alveolar); exacerba-
ción de etiología cardíaca (↑ gasto cardíaco).
Hallazgos
• Aspecto (enfermo o sano), CV, disnea, soplo cardíaco.
Diagnóstico
• Administrar O2, obtener Rx de tórax, ECG.
SA
FIEBRE PEDIÁTRICA
Abordaje
Fiebre 14-4
Antecedentes
• Es difícil obtener los antecedentes detallados; estudios estandarizados para diagnóstico
de enfermedades bacterianas graves.
• Las exposiciones (viaje, familiares enfermos) e inmunizaciones son útiles.
Hallazgos
• La fiebre > 38 °C o 100.4 °F rectal se considera estándar; irritabilidad, mala alimentación.
• Evaluar frecuencia y cantidad de pañales sucios, llenado capilar, fontanelas y lágrimas para
calcular la deshidratación.
• Buscar exantemas (exantemas víricos, meningococo).
E
Diagnóstico
• Estudios para septicemia: véase el recuadro 17-12.
Tratamiento
• Menor de 1 mes: cefotaxima 50 mg/kg IV c/12 h + ampicilina 25-50 mg/kg IV c/8 h.
PL
• 1-3 meses: ceftriaxona 50 mg/kg IV c/24 h o ceftriaxona 50 mg/kg IM si se da de alta.
• ↑ dosis para sospecha de meningitis, considerar agregar aciclovir 20 mg/kg IV (véase la
p. 14-16).
• Tratar de forma adecuada otras fuentes bacterianas identificadas.
• Si no se realiza PL, considerar retrasar abx en lactante con buen aspecto y leucocitos nl.
Hospitalización
• Si es < 30 d o < 90 d y aspecto tóxico, admitir y dar seguimieinto a complicaciones,
inclusive si todos los labs son normales.
• Puede darse de alta en 30-90 d c/estudios negativos para septicemia, buen aspecto/
M
alimentación después de una dosis de ceftriaxona, consulta en 24 h. Considerar
1 dosis de ceftriaxona antes de dar de alta.
Muy importante
• Debido a la incapacidad para localizar la fuente de infección, la inmadurez relativa de los
sistemas inmunitarios y la prevalencia de bacteriemia oculta, todos los pacientes deben
someterse a estudios extensos para septicemia.
SA
Hospitalización
• Si hay buen aspecto c/estudios negativos e inmunizaciones completas, dar de alta con
seguimiento.
• Si hay buen aspecto c/estudios negativos e inmunizaciónes incompletas:
• Leucocitos > 5 000 (RAN > 9 000), administrar abx empíricos (ceftriaxona IV o IM) y
admisión para observación de 24 h.
• Leucocitos < 15 000 (RAN < 9 000), alta sin abx, pero seguimiento cuidadoso en 24-48 h.
E
ICTERICIA
Definición
↓ excreción de bilirrubina.
Abordaje
PL
• Coloración amarillenta de la piel/tejidos/líquidos corporales causada por ↑ producción o
Ictericia fisiológica
Definición
• Bilirrubina no conjugada elevada en la primera semana de vida; el 60% de los neonatos
tendrán ictericia (máx 2-5 d) debido a la poca actividad de la glucuronil transferasa, el
aumento en la producción y la circulación enterohepática.
E
frecuente.
Diagnóstico
• Bilirrubina total/fraccionada, BH.
Tratamiento
PL
• No es necesario tratamiento alguno si la bilirrubina < 7 mg/dL; continuar lactancia
materna, fototerapia.
Hospitalización
• A casa.
• A casa.
ABO/Rh).
Tratamiento
• Fototerapia, exanguinotransfusión (véase el recuadro).
Hospitalización
• Admisión.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Definición
• Incremento patológico de bilirrubina directa que causa ictericia (bilirrubina conjugada
> 20% del total o > 2 mg/dL).
Antecedentes
• Coloración amarilla de la piel, orina oscura, letargia, ± síndrome genético/síndrome
metabólico/sepsis.
Hallazgos
E
• Ictericia grave, ictericia escleral, aspecto enfermo.
Diagnóstico
• Bilirrubina total/fraccionada, BH, hemocultivos, frotis sanguíneo, PFH, tipo sanguíneo, Rx
abdominal si hay signos de obstrucción, US: obstrucción biliar, EGO, urocultivo.
Tratamiento
Hospitalización
• Admisión.
PL
• Hidratación, tratamiento en función de la causa (véase más adelante).
Galactosemia
Deficiencia de α1-antitripsina
Enfermedad de Wilson
Medicamentos Ácido acetilsaliciílico
Paracetamol
Hierro
Sulfas
Otros Síndrome de Reye
Lupus neonatal
Hepatitis neonatal, hepatitis autoinmunitaria
CLAUDICACIÓN
Claudicación 14-8
Abordaje
• Exploración de abdomen, genitales, columna vertebral, caderas, huesos largos, rodillas,
tobillos, pies; observar la marcha.
• HC completa según pt y cuidador: aguda contra crónica, fiebre, Δ cutáneos; traumatismo.
• Obtener Rx, aunque el dolor es referido con frecuencia (clásico; dolor de rodilla referido
desde la cadera).
• Evaluar los síntomas sistémicos en conjunto con el síntoma principal de dolor articular.
Infecciosa
Artritis séptica de la cadera
Antecedentes
• Más frecuente en niños < 3 años, pero se puede presentar a cualquier edad.
• Claudicación o se rehúsa a caminar, antecedente de fiebre e irritabilidad (los síntomas pue-
den ser más sutiles en lactantes).
Hallazgos
E
• Febril y aspecto tóxico.
• Cadera en flexión, rotación externa y abducción; marcha antálgica (si camina).
• Dolor significativo al movimiento, pero no necesariamente caliente, hinchada o eritematosa.
Diagnóstico
Tratamiento
PL
• ↑ leucocitos, ↑ PCR, ↑ VSG; artrocentesis muestra ↑ leucocitos, tinción de Gram y cultivo (+).
• Rx y US pueden mostrar derrame.
Hospitalización
• Seguimiento ortopédico; muletas para liberar el peso sobre la cadera hasta que el dolor
se resuelva.
Muy importante
• Causa más frecuente de dolor agudo de cadera en niños de 3-10 años de edad; artralgia
y artritis secundarias a inflamación transitoria de la membrana sinovial de la cadera.
• Tasa de recurrencia < 20%, la mayoría se desarrolla en un lapso de 6 meses; no ↑ riesgo de
artritis crónica juvenil, puede evolucionar a Legg-Calvé-Perthes.
Musculoesquelético
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (necrosis avascular de cabeza femoral)
Antecedentes
• Más frecuente en edades de 5-7 años con claudicación y dolor inguinal, de muslo o rodi-
lla; peor al ↑ la actividad.
• No hay fiebre o irritabilidad; sin antecedentes de traumatismos.
Hallazgos
E
• Aspecto no tóxico, marcha antálgica.
• ↓ amplitud de movimiento de cadera por dolor c/posible atrofia de muslo, ↑ con rotación
interna y abducción.
Diagnóstico
• Leucocitos y VSG normal.
PL
• Rx de cadera suele ser normal; las vistas en ancas de rana son útiles.
• Ensanchamiento de espacio cartilaginoso, núcleo osificado disminuido.
• Fx por estrés subcondral de la cabeza femoral; lucidez lineal en epífisis de cabeza femoral.
• Opacificación de cabeza femoral y aplanamiento conocido como coxa plana.
• Subluxación y protrusión de la cabeza femoral desde el acetábulo.
Tratamiento
• Para la artritis degenerativa grave, mantener amplitud de movimiento, aliviar la carga de peso.
• Eval ortopédica; gammagrafía ósea y RM son diagnósticos con mayor rapidez que Rx.
M
Hospitalización
• Seguimiento ortopédico, muletas para liberar peso en la cadera hasta resolver dolor.
Muy importante
• Osteonecrosis idiopática de la epífisis capital de la cabeza femoral: 15-20% bilateral.
• Causada por interrupción del riego sanguíneo a la cabeza femoral → infarto óseo.
• Mejor pronóstico a inicio más temprano; proporcional al grado de afección visible en Rx.
Epifisiólisis
SA
Antecedentes
• Niño de 12-15 o niña de 10-13 años de edad, claudicación y dolor en ingle, muslo o rodilla.
• Si hay síntomas > 3 sem, se considera crónica.
• Si es incapaz de soportar peso, se considera inestable (mayor tasa de complicaciones).
Hallazgos
• Pierna afectada en rotación externa, acortada c/dolor al flexionar la cadera; marcha antálgica.
Diagnóstico
• Temperatura, leucocitos, VSG normales.
• Rx: cabeza femoral desplazada posterior e inferior en relación con el cuello femoral den-
tro de los confines del acetábulo; mejores vistas AP y en ancas de rana.
Tratamiento
• Consulta ortopédica para fijación interna quirúrgica; objetivo: prevenir la necrosis avascu-
lar de cabeza femoral.
Claudicación 14-10
Hospitalización
• Admisión para cirugía ortopédica.
Muy importante
• La obesidad es el principal factor de riesgo; la genética está implicada; la bilateralidad es
más frecuente en pacientes más jóvenes que también tienden a presentar alteraciones
metabólicas/endocrinas.
• Si hay lesión traumática de cadera c/rotación externa evidente y acortamiento de la pierna,
no forzar amplitud de movimiento, ya que puede empeorar el desplazamiento epifisario.
E
• Una de las causas más frecuentes de dolor de rodilla en adolescentes; benigna y autolimitada.
• Bilateral en el 25% de los casos; el 50% tiene de antecedente de traumatismo precipitante.
CONVULSIONES PEDIÁTRICAS
Definición
PL
• Descarga paroxística anómala de neuronas del SNC que altera la función neurológica.
Abordaje
• ABC, verifcar saturación de O2, temperatura; determinar si la crisis convulsiva continúa.
• Glucosa capilar inmediata y tratamiento; considerar administrar glucosa empírica.
• Si hay una crisis en proceso, administrar medicamentos rápidamente para suprimirla.
• Historia clínica completa: descripción de los acontecimientos antes y después de las cri-
M
sis consulsivas, síntomas relacionados (cefalea, fotofobia, vómitos, cambios visuales,
dolor ocular), síntomas neurológicos focales.
• Buscar traumatismo de cabeza y cuello, meningismo, hallazgos cutáneos (petequias, manchas
café con leche, mancha de vino Oporto, hipopigmentación ), ↑ PIC (fontanelas abultadas).
• Exploración neurológica detallada; parálisis de Todd: parálisis transitoria después de una
convulsión.
• BH, QS, ES, perfil toxicológico, EGO, Rx de tórax: perfil toxicológico, concentraciones de
anticonvulsivos, estudios para infecciones.
SA
E
• Meds agudos contra crónicos, manejo de vía aérea con frecuencia sólo c/mascarilla nasal, O2.
• Tratamiento abortivo
• Las benzodiazepinas son la 1.a elección (lorazepam 0.1 mg/kg hasta 4 mg IV).
• BZD: diazepam (t1/2 15-20 min), lorazepam (t1/2 12-24 h), midazolam (t1/2 < 12 h).
• 2.ª elección: fenitoína (20 PE/kg IV).
PL
• Fenobarbital (carga de 20 mg/kg IV), 1.a elección en neonatos, cuidado con hipotensión
y bradipnea.
• Si hay convulsiones refractarias, administrar piridoxina 100 mg IV; considerar tiamina
100 mg IV en adolescentes.
• Medicamentos anticonvulsivos a largo plazo
• Si hay un padecimiento conocido c/convulsiones y concentraciones subterapéuticas,
carga c/med crónico.
• Los anticonvulsivos a largo plazo no se indican de modo habitual en la 1.a crisis con-
vulsiva sin provocación.
M
Hospitalización
• Instrucciones explícitas de no conducir, operar maquinaria riesgosa o realizar tareas en
las que las convulsiones recurrentes puedan causar daño; algunos estados de Estados
Unidos requieren la notificación obligatoria al departamento de tránsito.
Muy importante
• Mantener un diagnóstico diferencial amplio, incluso si hay una enfermedad convulsiva
conocida, especialmente si las concentraciones de meds son terapéuticas.
SA
Levetiracetam 20 mg/kg IV
3 (> 1 h) Pentobarbital, midazolam, ác. valproico, propofol IV, anestesia general
Epilepsia
Antecedentes
• Recurrencia habitual de convulsiones; puede asociarse con mordedura de labio, incontinen-
cia intestinal o urinaria seguida de letargia/combatividad y confusión (período postictal).
Hallazgos
• Depende del tipo de crisis convulsiva, pérdida de la consciencia debida a la activación
simultánea de la corteza cerebral completa.
E
• V. Atáxica: movimientos inestables, descoordinados.
• VI. Hipotónica: carece de tono muscular.
Diagnóstico
• TC de cráneo y cuello si hay crisis convulsivas de nuevo inicio o traumatismo reciente.
• EEG ambulatorio si hay crisis nueva reciente o Δ en patrón o frecuencia de convulsiones.
Tratamiento
PL
• Tx estándar para convulsiones.
Hospitalización
• Seguimiento por neurología para ajuste de meds según la indicación.
Muy importante
• Los pts c/parálisis cerebral suelen tener crisis nuevas y umbrales para convulsiones bajos;
buscar enf subyacente (IRA, neumonía, IVU, entre otras.), ajustar meds c/neurólogo.
• Los pts con parálisis cerebral también se presentan con frecuencia a urgencias c/aspiración,
M
neumonía, dificultad para la alimentación, disfunción de tubo digestivo e IVU crónicas.
Tipos de crisis convulsivas pediátricas
Tipo de convulsiones Hallazgos
Generalizadas de Lapso de mirada fija c/pérdida de la actividad motora/lenguaje,
ausencia c/pérdida breve de la consciencia
Generalizadas tónico- Postura contraída después de movimientos espasmódicos
clónicas rítmicos de las extremidades en pts c/estado de alerta alterado
SA
Hallazgos
• Actividad convulsiva generalizada, en general dura < 5 min; fiebre alta, período postictal.
• Convulsión febril compleja: dura > 5 min, > 1 × en un período de 24 h, o componente focal.
Diagnóstico
• Buscar causa subyacente (infecciosa): Rx de tórax, EGO, labs, glucosa capilar, ± PL.
Tratamiento
• Antipirético, observación hasta que pt vuelva al estado inicial, apoyo parental.
• Anticonvulsivos como benzodiazepinas y fenobarbital no están indicados.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Abordaje
• Síntomas frecuentes de numerosos procesos patológicos (p. ej., causas intraabdominales,
alteraciones metabólicas, ingestión de tóxicos, causas neurológicas).
Antecedentes
• Relacionado con la alimentación, de tipo bilioso (requiere eval para obstrucción), capaci-
dad para tolerar VO, gasto urinario (pañales usados), presencia de heces sanguinolen-
tas, cefalea, alteración del estado de alerta.
Labs
E
• QS, ES, glucosa sérica (↑ riesgo de hipoglucemia).
Tratamiento
• Tratar causa subyacente, antieméticos, hidratación (VO o IV).
Diagnóstico diferencial de náuseas y vómitos
Tipo
Mecánico
Lactante
PL
ERGE, defecto en la rotación y
vólvulo de intestino medio
(14a), invaginación (14a),
Infancia/adolescencia
Estreñimiento, hernia (14a),
divertículo de Meckel (14a),
obstrucción intestinal (3a)
estenosis pilórica
Inflamatorio/ ECN (14a), gastroenteritis, Gastroenteritis, OM, apendicitis (14a),
infeccioso septicemia (14j), meningitis pancreatitis (14a), PHS (14a),
(14i), neumonía, OM enfermedad biliar (3a)
Urológico IVU (14bb) IVU (14bb), cólico renal (6b), embarazo/
M
embarazo ectópico (7), EPI (7),
torsión testicular u ovárica (7)
SNC (vómito Hidrocefalia, lesión/tumor Hidrocefalia, lesión/tumor intracraneal
persistente c/ intracraneal (18b) (18b), migraña (5d)
otros síntomas
GI/sistémicos)
Metabólico CAD (14r), defectos del ciclo de CAD (14r), defectos del ciclo de la
SA
Estenosis pilórica
Definición
• Hipertrofia del antro del estómago; relación H:M 5:1.
Antecedentes
• 2-5 sem de edad (infrecuente después de los 3 meses), alimentación nl después de nacer →
vómito en proyectil no bilioso/± sangre después de alimentarse, pérdida de peso, letargia.
Hallazgos
• Masa de tamaño de aceituna en CSD, deshidratación (piel holgada, ojos hundidos, mem-
branas mucosas secas).
Náuseas 14-14
Diagnóstico
• QS, ES, GSV (alcalosis metabólica hiperclorémica), US (+ píloro > 4 mm de espesor,
> 16 mm de longitud, 95% sens, estudio de elección), serie GI superior: signo del riel,
Rx abdominal: estómago dilatado.
Tratamiento
• Hidratación, consulta quirúrgica para piloromiotomía.
Hospitalización
• Admisión.
E
• A casa.
Muy importante
• Complicaciones: RDC, apnea, laringoespasmo, esofagitis, neumonía.
• Suele aliviarse al primer año.
Definición
PL Gastroenteritis
Hospitalización
• En casa o admisión (deshidratación grave, bicarb < 6 mEq/L, incapacidad para tolerar VO).
Síntomas y tratamientos específicos para gastroenteritis según etiología
Antecedentes y Tratamiento de
Patógeno hallazgos clásicos urgencia Muy importante
Vírica
Rotavirus Diarrea acuosa, en Hidratación ∼70% de los niños
Estados Unidos menores de 2 años de
durante los meses de edad admitidos por
otoño (suroeste)/ diarrea y deshidratación
invierno (noreste); están infectados por
habitual entre niños rotavirus; muy
en guarderías o infeccioso
Náuseas 14-15
preescolar
Adenovirus Diarrea acuosa c/enf Hidratación
respiratoria
concurrente; en
general en primavera
o principios de verano
Virus Norwalk Diarrea acuosa c/fiebre, Hidratación Causa principal de
cef y mialgia epidemias de diarrea
E
pts c/E. coli 0157
trimetoprima/ (controvertido)
sulfametoxazol
Vibrio cholerae Diarrea acuosa Hidratación; tetraciclina
o eritromicina
Vibrio
parahaemolyticus
PL
Diarrea en agua de
arroz en pt que
ingirió mariscos
cocinados
inapropiadamente
Trimetoprima/
sulfametoxazol
10 mg/kg/24 h c/12h
por 7-10 d en casos
graves
Yersinia enterocolitica Diarrea posible c/ Hidratación Simula apendicitis
sangre/moco/pus
acompañada de
fiebre, vómitos y
M
dolor en CID
Clostridium difficile Diarrea relacionada Metronidazol Megacolon tóxico
con consumo 15-30 mg/kg/24h infrecuente en niños,
reciente de VO c/8h o vancomicina pero posible
antibióticos 40 mg/kg/24 h VO
c/6 h
Staphylococcus Toxina transmitida por Hidratación, cuidados
aureus alimentos c/inicio de soporte
SA
abrupto dramático
de síntomas en un
lapso de 2-6 h a
partir de la ingestión
Parasitarias
Giardia lamblia Diarrea acuosa y Hidratación y cuidados
excesiva, en de soporte;
particular de mal metronidazol
olor, flatulencia en 15-30 mg/kg/24 h
pt expuesto a niños VO c/8h por 5 d
en guardería o
manantiales de
montaña
Entamoeba histolytica Diarrea c/sangre y Hidratación; Asociada con absceso
moco metronidazol hepático
Náuseas 14-16
E
• La ampicilina es necesaria para cubrir Listeria en lactantes.
ENFERMEDADES NEONATALES
PL
Abordaje
• Diferenciar entre padres nerviosos y un niño con enfermedad verdadera.
Signos y síntomas neonatales frecuentes
Fisiopatología Signos y síntomas
GI Mala alimentación, reflujo/regurgitación, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia
Infecciosa Fiebre
Otras Llanto/cólico, EPAV, SMSL
Respiratoria Estridor, apnea, cianosis
M
Antecedentes
• Acontecimientos durante el embarazo, parto, edad gestacional y peso al nacimiento, estado
de alerta, dieta, frecuencia de cambio de pañal, patrones del llanto, cambios de color; AF.
Hallazgos
• Peso, CV, color; desnudar al bebé → exploración completa.
Muy importante
• Numerosos signos/síntomas son inespecíficos: tono muscular anómalo, succión débil, dis-
minución de ingestión VO, ictericia, respiración anómala, cianosis periférica, vómitos.
SA
Mala alimentación
Abordaje
• Verificar ganancia de peso adecuada (5-7% pérdida ponderal durante la primera semana,
luego 30 g/d para los primeros 3 meses), obtener una HC cuidadosa en la exploración
física para identificar cualquier otra anomalía.
Tratamiento
• Ganancia de peso adecuada y pt sin otros problemas → intentar prueba de alimentación.
Hospitalización
• Pacientes c/ganancia de peso adecuada que toleran VO en servicio de urgencias pueden
darse de alta c/apoyo a los padres y consulta externa; los demás pacientes requieren
evaluación adicional (véanse los estudios para inconsolables más adelante).
Neonatos 14-17
Estreñimiento
Abordaje
• Diferenciar entre estreñimiento funcional (sin afección subyacente) y patológico.
E
Hospitalización
• Estreñimiento funcional → alta con seguimiento por médico de atención primaria: las
causas patológicas exigen la realización de más estudios y pueden requerir admisión.
PL
Cólico del lactante
Definición
• Cólico: patrón recurrente de llanto inconsolable e irritabilidad que dura > 3 h/d en
> 3 d/sem, 3 sem-3 meses de vida. Cólico GI benigno de Dx por exclusión.
Abordaje
• El llanto o cólico excesivos son molestias inespecíficas que pueden ser signos de presen-
tación de estrés GI benigno o enf que pone en riesgo la vida.
Diagnóstico diferencial de cólico
M
Sistema Diagnóstico diferencial
SNC Meningitis, encefalitis, HIC
Otorrino CE en ojos, abrasión corneal, OM, faringitis
Cardíaco ICC, TSV
GI Gastroenteritis, invaginación, apendicitis, fisura anal, ERGE, hernia encarcelada,
cólico GI benigno, estreñimiento, alergia a leche
Urológico Torsión testicular, IVU
SA
Otros Torniquete con cabello (dedo de mano o pie, pene), traumatismo, abuso
infantil, fractura de extremidad, artritis séptica, ingestión de medicamentos,
alteraciones electrolíticas, reacción a vacuna
Antecedentes
• Momento del llanto, traumatismo, fiebre, ingestión de medicamentos, antecedentes alimen-
tarios, interrogatorio por aparatos y sistemas y APP completos.
Hallazgos
• Observar comportamiento, exploración física completa.
Diagnóstico
• EGO; considerar evaluación adicional (p. ej., US abdominal, Rx, PL, detección de toxinas)
para descartar etiologías específicas.
Tratamiento
• Tratar la enfermedad subyacente.
Hospitalización
Neonatos 14-18
E
sangre, ECG, frotis para VSR; TC cabeza/PL (basada en sospecha clínica); además consi-
derar GSA, toxicología sérica/urinaria, cribaje para tosferina, EEG.
Hospitalización
• Observar en servicio de urgencias; los pacientes sin EPAV verdadero pueden darse de
PL
alta con seguimiento en 24 h.
• Lactante con antecedente de apnea, palidez, cianosis, claudicante, estimulación que no
responde a RCP o tiene seguimiento inadecuado requiere admisión para observación
y reevaluación adecuada.
Muy importante
• La etiología definitiva del EPAV se encuentra sólo en ∼50% de los pacientes.
Lactante Varón, nacimiento pretérmino o múltiple, peso bajo al nacer, puntuaciones Apgar
bajas, Tx UCI, enf congénita, anl respiratoria neonatal, enf vírica reciente, EPAV
previo, hermano c/SMSL, dormir en posición prona, cobijas pesadas
Materna Edad < 20 años, soltera, estado socioeconómico bajo, nivel educativo bajo,
atención prenatal inadecuada, enf durante el embarazo, tabaquismo durante
el embarazo, consumo de drogas, compartir la cama
Prevención
• Recordar a los padres acostar a los niños en posición supina, evitar fumar, cubrir la
cabeza, superficies blandas para dormir y cobijas múltiples para disminuir el riesgo.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Cardiopatías 14-19
Abordaje
• Considerar Dx en pts c/cianosis de inicio súbito, hipoxemia y/o choque, típico en las pri-
meras 1-2 sem de vida, aunque algunos pts la presentan semanas o años después.
• Diferenciar cianótica contra no cianótica y ductal contra no ductal, según la cardiopatía
congénita.
• Prueba de hiperoxigenación: comparar GSA en aire corriente y O2 100% durante 10 min;
PO2 > 250 mm Hg excluye hipoxia debida a cardiopatía congénita.
• Administrar PGE1 a cualquier pt c/sospecha de lesión dependiente de conducto y com-
promiso circulatorio.
Antecedentes
• Cianosis, irritabilidad, alimentación inadecuada.
Hallazgos
• ↓ Sat O2, cianosis, ↓ TA, soplo cardíaco, hepatomegalia, revisar pulsos en los 4 miembros.
Diagnóstico
• GSA, respuesta a O2, Rx de tórax, ECG, US.
E
Tratamiento
• O2, considerar PGE1: 0.05-0.1 μg/kg/min (máx 0.4 μg/kg/min) si se sospecha lesión depen-
diente de conducto; efectos colaterales: bradicardia, hipertermia, hipotensión y apnea.
• Apoyo inotrópico c/milrinona, dopamina o dobutamina e intubación si es necesaria.
Hospitalización
Muy importante
PL
• Consulta cardiología, ± consulta cirugía cardíaca, admisión.
Tetralogía de Fallot
M
Abordaje
• Reconocer/Tx episodios de hipoxia (crisis hipóxica).
Definición
• Estenosis de arteria pulmonar, DTV, hipertrofia de VD y desviación del origen aórtico a
la derecha (cabalgamiento); nivel de gravedad determinado por el grado de obstruc-
ción de la vía de salida del VD.
Antecedentes
SA
• Suele presentarse en los primeros años de vida, pero puede aparecer en la edad adulta.
• Cianosis (con frecuencia al alimentarse), ↓ ingestión VO, agitación, ↑ FR; ↑ síntomas
c/ejercicio, crisis convulsivas, ictus.
• Crisis hipóxica: espasmo del infundíbulo → ↑ obstrucción del flujo de salida del VD →
cianosis, disnea.
Hallazgos
• ↓ Sat O2, soplo eyectivo sistólico, cianosis, paciente en cuclillas.
Diagnóstico
• Véase antes, ECG (DED, HVD, HAD, BRD), Rx de tórax (corazón c/forma de bota), BH, GSV.
Tratamiento
• Verificar antes O2 al 100%, calmar al menor, rodillas al pecho; considerar morfina; corre-
gir hipovolemia, hipoglucemia; considerar propranolol, fenilefrina, intubación.
Hospitalización
Cardiopatías 14-20
E
• Fiebre, taquipnea (más sens), saturación de O2; exploración pulmonar completa (esterto-
res, ruidos respiratorios disminuidos).
Diagnóstico
• Labs: QS, ES (deshidratación grave), BH (leucocitos altos), hemocultivos (si el paciente
Tratamiento
PL
está muy enfermo); considerar perfil vírico (incluido VSR).
• Imagen: Rx de tórax.
Asma y bronquiolitis
Antecedentes
Asma
• Tos (en general temprana), disnea y sibilancias (típico: exacerbación por la noche). Consi-
derar frecuencia, gravedad, duración, Tx casero, Tx previos requeridos, flujo máx inicial,
número de visitas a urgencias, hospitalizaciones, admisiones a UCI, intubaciones.
• Desencadenantes: ejercicio, infección, aire frío, alérgenos, cualquier irritante respiratorio.
Bronquiolitis (en general < 2 años de edad)
• Fiebre (en general ≤ 38.3 °C), tos, sibilancias, dificultad respiratoria leve; etiología por
exposición vírica (suele ser por VSR; también parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovi-
rus). Con frecuencia antecedente de congestión nasal y tos leve 1-3 d antes.
Respiratorio 14-21
• Factores de riesgo para la gravedad: prematurez, bajo peso al nacer, < 12 sem de edad,
enfermedad congénita, inmunocompromiso, enfermedad neurológica.
Exploración física
Asma
• Taquipnea, taquicardia, sibilancias inspiratorias/espiratorias, mov respiratorio reducido o
nulo, empleo de músculos accesorios, ansiedad/agitación, signos de deshidratación.
E
c/20 min × 2 dosis o epinefrina 0.01 mg/kg SC (máx 0.4 mg) c/20 min × 3 dosis,
luego repetir c/4-6 h.
• Ventilación:
• No invasiva (BiPAP): puede reducir la fatiga respiratoria y mejorar oxigenación/
ventilación.
PL
• Intubación: para insuficiencia respiratoria inminente; emplear TET grueso; conside-
rar hipercapnia permisiva (tiempo espiratorio aumentado y volúmenes residuales
bajos para prevenir barotraumatismo). Considerar ketamina para inducción (propie-
dades broncodilatadoras).
Bronquiolitis
• Tx de soporte es la base, incluido oxígeno humidificado, succión, hidratación oral.
• Prueba con salbutamol, puede continuar sólo después de respuesta documentada.
• Solución salina hipertónica nebulizada → mejoría clínica y estancia hospitalaria dismi-
nuida ( JAMA Pediatr 2016;170(6):577).
M
• Epinefrina racémica: puede ser útil.
• < 2 años: 0.25 mL de solución al 2.25% a través de nebulizador diluida en 3 mL SSN.
• ≥ 2 años: 0.5 mL de solución al 2.25% a través de nebulizador diluida en 3 mL SSN.
• Considerar ribavirina si bronquiolitis documentada por VSR c/enf grave o inmunosupre-
sión y hemodinámicamente inestable.
Hospitalización
Asma
SA
• Admisión: edad < 6 sem, hipoxia, dificultad respiratoria persistente, comorbilidades impor-
tantes o inmunosupresión.
Displasia broncopulmonar (DBP)
Definición
• Enf pulmonar crónica en neonatos pretérmino c/antecedente de UCI, desnutrición,
exposición a concentraciones altas de O2, inflamación, infección (sepsis, corioamnioi-
tis, infección del cordón umbilical, infecciones posnatales) y ventilación con presión
positiva → desarrollo alveolar/vascular pulmonar alterado.
Antecedentes
• Nacimiento pretérmino, antecedente de estancia en UCI c/ventilación mecánica, infección
respiratoria reciente, mala alimentación, requerimiento ↑ de O2.
Exploración física
• CV anómalas, aleteo nasal, retracciones, jadeo, sibilancias, estertores, ruidos respiratorios ↓.
Diagnóstico
• Rx de tórax: distensión, cicatrices. La prueba de VSR identifica a quienes requieren admisión.
Tratamiento
• Soporte, O2, considerar corticoesteroides inhalados y sistémicos, antibióticos (véase la
sección sobre neumonía pediátrica), broncodilatadores (véase la sección sobre asma
pediátrico), furosemida (1 mg/kg cada 6-12 h, ajuste gradual según efecto).
Hospitalización
• Admisión: si aumenta la dificultad respiratoria, se presenta hipoxia, hipercapnia, nuevos
infiltrados pulmonares, incapacidad para mantener la hidratación oral, infección por VSR.
E
Urgencias de vías respiratorias superiores (UVRS)
Definición
Antecedentes
PL
• Obstrucción inminente o presente de la vía aérea superior.
Presentación del paciente
E
desde la introducción de la vacuna contra esta bacteria; los organismos más frecuentes
ahora incluyen Streptococcus pyogenes, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y Moraxella.
Antecedentes
• En general, la fiebre es el primer síntoma, con inicio rápido de disfagia, estridor, disnea, sia-
lorrea, voz ronca/disfonía, edad de 2-7 años, tos ausente.
Exploración física
PL
• Tóxico, irritable, ansioso, sentado en trípode o posición de olfateo (barbilla hiperexten-
dida e inclinado hacia delante), sialorrea, retracciones, adenopatías; puede observarse
epiglotis edematosa en exploración bucal.
Diagnóstico
• Labs: posponer vía IV y labs hasta asegurar vía aérea; BH, hemocultivos, QS.
• Imagen: Rx lateral de cuello: edema de epiglotis (signo de huella digital), pliegues ariepi-
glóticos engrosados, borramiento de vallécula y dilatación de hipofaringe.
M
Tratamiento
• Soporte: tratamiento c/O2, mantener cómodo al niño tanto como sea posible; niño y
madre en sitio silencioso y controlado para evaluación de tratamientos completos.
• Vía aérea: preferible asegurar en ambiente controlado; sin embargo, si no está disponible,
considerar sedación parcial e intubación con fibra óptica. Equipo de cricotirotomía
listo para vía aérea quirúrgica de emergencia; traqueostomía.
• Antibióticos: ceftriaxona 100 mg/kg IV cada 12 h (máx 2 g/d) + vancomicina o clindami-
cin si hay preocupación de SARM.
SA
Exploración física
• Estridor, retracciones, taquipnea, tos perruna, sibilancias, fiebre alta, fascies tóxica.
Diagnóstico
• Labs: ninguno.
• Imagen: Rx muestra estrechamiento subglótico y traqueal, bordes traqueales irregulares,
neumonía.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Antecedentes
• Fatiga y malestar general, náuseas y vómitos, dolor abdominal, polidipsia, poliuria, polifagia,
pérdida de peso, alteración del estado de alerta/cefalea (puede haber signos de edema
cerebral), fiebre/síntomas de infección (tos, síntomas de IRA, disuria, exantema); los
preescolares pueden presentarse con síntomas clásicos.
• Factores relacionados: infección, mal apego a Tx c/insulina, pubertad, cuidador inapropiado.
Exploración física
• Alteración de la conducta, taquicardia, taquipnea, respiración de Kussmaul, normo o
hipotenso, llenado capilar lento, moteado, letargia/debilidad, fiebre, náuseas y vómitos,
aliento cetónico (acidosis metabólica).
Diagnóstico
E
• Labs: GC, QS, ES (acidosis con brecha aniónica aumentada, seudohiponatremia, K coporal
total disminuido a pesar del valor de lab, ↓ fósforo, ↓ Mg), cetonas orina/suero,
-hidroxibutirato, EGO, BH, lactato, lipasa, PFH, hCG urinaria, GSV; GSA si hemodiná-
β
micamente inestable o comatoso; hemocultivo, urocultivo si febril.
• Na corregido = Na medido + [1.6 × (glucosa medida - 100)/100].
PL
• Definición: glucosa > 200, pH venoso < 7.3 o bicarb < 15, cetonemia y cetonuria.
• ECG: onda T anl (hipercalemia/hipocalemia).
• Imagen: si se sospecha de infección local.
Tratamiento
• Soporte: monitorización cardíaca continua, SatO2, 2 vías IV de gran calibre, intubar si es
necesario, evaluación y tratamiento de fuentes de infección.
• Valoración continua de electrólitos: glucosa capilar cada hora (objetivo = 150); QS, ES, Ca,
Mg, P cada 2 h.
M
Tratamiento agudo
Medicamento Dosis/frecuencia
Hidratación IV Bolo lento de SSN 10-20 cc/kg en 1-2 h + mantenimiento
(según el peso) (ajustar para deshidratación)
Agregar dextrosa una vez que la glucosa < 250 mg/dL
SA
Hospitalización
Cetoacidosis 14-25
E
(véase el recuadro).
Exploración física
• Hipotonía, letargia, cianosis, hipotermia, apnea, taquicardia, palidez, vómitos, temblor, ata-
xia, convulsiones, diplopia, signos de ictus.
Diagnóstico
PL
• Labs: GC, QS, ES, PFH, insulina sérica, EGO (cetonas), péptido C (bajo en insulina exó-
gena, alto en insulinoma o sulfonilureas); somatotropina, cortisol, concentraciones de
glucagón; detección toxicológica si está indicado.
Tratamiento
• Reposición de glucosa
• Vía oral: mezcla de glucosa, jugo de fruta (preferido).
• Lactantes: bolo IV: dextrosa al 10%: 2 mL/kg seguido de infusión a 6-9 mg/kg/min.
• Niños: bolo IV: dextrosa al 10% al 5 mL/kg seguido de infusión a 6-9 mg/kg/min.
M
• IM: glucagón 0.03-0.1 mg/kg/dosis SC cada 20 min por razón necesaria; no exceder
1 mg/dosis.
Hospitalización
• A casa: tratamiento de causa evidente, reversión de síntomas, después de comida abun-
dante en hidratos de carbono.
• Admisión: sin causa evidente, ingestión de tóxico c/hipoglucemia, insulina de acción pro-
longada, síntomas persistentes.
SA
ANOMALÍAS DE ELECTRÓLITOS
Y LÍQUIDOS
Definición
• Véase la sección de anomalías metabólicas en adultos para etiologías.
Antecedentes
• Hiponatremia: fatiga, debilidad, letargia, agitación, crisis convulsivas; preguntar: enf renal o
molestias GI.
• Hipernatremia: irritabilidad, letargia, crisis convulsivas, fiebre, micción ausente o excesiva.
• Hipocalemia: debilidad, disfunción de músculo liso, letargia, confusión, motilidad GI dismi-
nuida, insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis, poliuria.
• Hipercalemia: asintomático o debilidad, parálisis, parestesias generalizadas.
Electrólitos 14-26
Diagnóstico
• Labs: descartar obtención inadecuada de labs, hemólisis (hipercalemia); BH, QS, ES, Ca/
Mg/P, electrólitos urinarios; GSA si hay acidosis y deterioro respiratorio, EGO, lipasa.
• ECG: onda U (hipocalemia), T picuda/QRS ancho/taquicardia ventricular (hipercalemia),
QT prolongado (hipocalcemia), QT corto (hipercalcemia), arritmia ventricular/torsades
de pointes (hipomagnesemia).
Tratamiento
E
• Soporte: monitorización cardíaca continua, SatO2, 2 vías IV de gran calibre.
• Valoración continua de electrólitos: QS, ES, Ca, Mg, P cada 4 h.
• Corrección de electrólitos:
• Hiponatremia: véase la sección sobre metabolismo adulto; determinar estado volumé-
trico; los niños no deben corregirse a > 10 mEq/L/d en hipovolemia; hiponatremia
PL
de inicio agudo < 48 h puede corregirse con mayor rapidez en 24 h; SSN al 3% en
infusión 3-5 mL/kg si presentan síntomas neurológicos graves; considerar diuréticos
de asa; tratar causa subyacente.
• Hipernatremia: véase la sección sobre metabolismo del adulto para corrección de Na
(objetivo de velocidad de 0.5-1 mEq/L/h); considerar vasopresina para DI.
• Hipocalemia. Corregir alcalosis, hipomagnesemia:
• IV: 0.5-1 mEq/kg IV (máx 40 mEq/dosis) en 1-2 h. Meta: ↑ potasio en
0.3-0.5 mEq/L (requiere vigilancia con ECG).
• Vía oral: 1-4 mEq/kg/d VO en dosis divididas (máx 20 mEq/dosis)
M
• Hipercalemia:
• Gluconato de calcio: 50-100 mg/kg/dosis IV, hasta dosis adulta.
• Cloruro de calcio (si hay paro): 10-25 mg/kg/dosis IV, hasta dosis adulta en 2-5 min.
• Glucosa + insulina : 1 g/kg IV de SG 25% + 0.25 U/kg IV insulina.
• Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg/dosis IV en 5-10 min.
• Salbutamol: 2.5-5 mg nebulizado.
• Furosemida: 1-2 mg/kg IV/VO; hidroclorotiazida 1 mg/kg VO hasta 200 mg.
• Sulfonato sódico de poliestireno: 1 g/kg VO.
SA
• Diálisis.
• Hipocalcemia. Solicitar calcio ionizado:
• Sintomático:
• Gluconato de calcio 10%: 50-100 mg/kg IV lento en 5-10 min para controlar con-
vulsiones; infusión IV como 50-75 mg/kg/d en 24 h; utilizar cloruro de calcio
(dosis como en hipercalemia) en caso de paro.
• Asintomático:
• Carbonato de calcio: neonatos: 30-150 mg/kg/d VO dividido c/6 h; niños:
20-65 mg/kg/d VO dividido c/4-6 h.
• Hipercalcemia. Solicitar calcio ionizado:
• SSN (bolo basado en peso + 1.5 veces el mantenimiento); furosemida.
• Considerar bisfosfonatos, calcitonina.
• Diálisis: en hipercalcemia grave e insuficiencia renal.
Electrólitos 14-27
• Hipomagnesemia:
• VO: gluconato de magnesio 10-20 mg/kg c/6-8/h.
• IV: sulfato de magnesio 25-50 mg/kg IV en 2 h-4 h.
• Hipermagnesemia:
• Infusión de SSN, furosemida 1 mg/kg/dosis cada 6-12 h; ajustar según la respuesta.
• Gluconato de calcio/cloruro de calcio (la misma dosis que en hipocalemia).
• Diálisis: insuficiencia renal grave, disfunción cardíaca o neuromuscular.
EXANTEMAS PEDIÁTRICOS
Erisipela
Definición
• Infección más frecuente causada por Streptococcus grupo A.
Antecedentes
• Cualquier edad pero > en niños < 3 años.
Hallazgos
• Área cutánea con eritema/caliente dolorosa, secreción purulenta en sitio de entrada,
± fiebre.
Tratamiento
• Penicilina G, dicloxacilina.
E
Hospitalización
• A casa.
Exantema vírico
Definición
PL
• Exantema difuso causado por enterovirus distintos a polio (coxsackievirus, echovirus,
enterovirus) y virus respiratorios (adenovirus, parainfluenza, influenza, VSR).
Antecedentes
• Cualquier edad, enfermedad vírica reciente.
Hallazgos
• Máculas eritematosas difusas que palidecen en el tronco y extremidades.
Tratamiento
M
• Soporte.
Hospitalización
• A casa.
Enfermedad mano-pie-boca
Definición
SA
Impétigo
Exantemas 14-28
Definición
• Infección secundaria en pts c/dermatosis subyacentes causada por S. aureus y Strep grupo A.
Antecedentes
• Meses húmedos y calientes del verano, cualquier edad.
Hallazgos
• Pápula/vesícula → lesiones con costras doradas por lo general alrededor de la boca y
las mejillas.
Enfermedad de Kawasaki
Definición
• Vasculitis sistémica de microvasos de origen desconocido, con frecuencia autolimitada.
Antecedentes
• Enfermedad febril, inicio máx 18-24 meses, habitual en niños < 5 años de edad.
Hallazgos
• Para realizar Dx, requiere fiebre inexplicable × 5 d + 4 de los siguientes:
• Edema/descamación de extremidades
• Conjuntivitis bulbar
• Exantema polimorfo
• LAD cervical
• Cambios en mucosas (p. ej., lengua de fresa)
Diagnóstico
• QS (↑ recuento leucocítico, ↑ plaquetas), ↑ PFH, ↑ VSG, ↑ CRP, piuria estéril, ECG, ecocar-
E
diografía, US de CSD.
Tratamiento
• Dosis altas de AAS 100 mg/kg/d divididas en 4 dosis.
• IgIV 2 g/kg infundida en 8-12 h dosis única (disminuye el riesgo de aneurismas de arterias
coronarias).
Hospitalización
• Admisión.
Complicaciones
PL
• Causa #1 de enfermedad cardíaca adquirida en niños.
• Complicaciones: aneurisma de arteria coronaria, ICC, IM, arritmias, insuficiencia valvular,
hidropesía vesical, uveítis.
Púrpura de Henoch-Schönlein
Definición
• Vasculitis de vasos pequeños.
Antecedentes
• Edad de 2-11 años; infección respiratoria precedente (Strep β-hemolítico del grupo A);
Exantemas 14-29
E
Exploración física
• Fiebre, hipersensibilidad suprapúbica, plenitud vesical; hipersensibilidad en ángulo costo-
vertebral; exploración GU para buscar vaginitis.
Diagnóstico
PL
• Labs: EGO/urocultivo (puede requerir cateterismo directo para muestra limpia); QS
(deshidratación), BH/hemocultivos (si se considera sepsis).
• US renal en lactante febril o niño de entre 2 meses y 2 años c/1.ª IVU.
• Cistouretrografía miccional (CUGM) para infecciones recurrentes, poco chorro urinario,
riñones palpables, microorganismo infrecuente, bacteriemia o sepsis que no responde
a antibióticos, presentación infrecuente o hidronefrosis/cicatrización vista en US renal.
Tratamiento
• Soporte: rehidratación oral si el niño la tolera; de lo contrario, establecer IV para
hidratación.
M
• Antibióticos (por lo general, E. coli):
• IV: cefotaxima, ceftriaxona, gentamicina.
• Vía oral: amoxicilina/ác. clavulánico, trimetoprima/sulfametoxazol, cefixima,
cefpodoxima.
Hospitalización
• A casa: estable, tolera VO, fascies no tóxica; consulta en 2-3 d.
• Admisión: < 2 meses de edad, fascies tóxica, no tolera VO, signos de obstrucción urinaria,
sospecha de septicemia, comorbilidades, ↑ Cr.
SA IVU 14-30
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