Basic ECG & Arrhythmias

Damrong
g Sukitpunyaroj,
p y j, MD
 ECG

• 12 lead ECG • ECG strip

(Rhythm strip)
 ECG
• 12 lead
l d ECG • ECG strip
ti
– Complete – Limited information
information • R
Rate,
t rhythm,
h th +
Ischemia
• Rate, rhythm, axis,
h
hypertrophy,
t h
– Easy to get
ischemia, • Monitor : Telemetry,
miscellaneous Defibrillator
– Takes more time – Longer strip give
more information
– May not obtained about rhythm =
from telemetry rhythm strip
monitor
 Cardiac Cycle
R
S
ST T
P
PR QS
QT interval

P wave: Atrial contraction (<2.5 small box)

PR interval: AV conduction time (< 1 large box)
QRS complex: Ventricular depolarization(< 3 small box )
Twave: Ventricular repolarization
Five Aspects for ECG Reading

• Rate
• Rhythm
• A i
Axis
• Hypertrophy
• Infarction
 ECG Paper
5 big box = 1 sec

0.1 mV

• ECG paper runs by a machine with the

rate of 25 mm/sec
•Standardization 10 mm = 1 mVolt
Rate = 300/N = 1500/n
R 0 R1

300 150 100 75 60 50 43

กระดาษวิ่งดวยความเร็ว 25 mm ใน 1 วินาที
” ” 1 ” 1/ 25 = 0.04 ”
” ” 5 ” 0.04 x 5 = 0.2
0.0 0. ”

จาก R0 ถึง R1 : 0.2 sec ได = 1 cardiac cycle

60 sec = 60/ 0.2 = 300/ 1
Quick rate determination
Rate = ????
Marked Bradycardia
y or Total Irregular
g Rhythm
y

3 second marks

6 second strip

Rate = Cardiac cycle in 6 second strip x 10

Rate = ???
Rate = ???
Five Aspects for ECG
Reading
• Rate
R t

•Rhythm
Rh th
• Axis
• Hypertrophy
• Infarction
 Rhythm(Arrhythmia)
y ( y )
“ Always
Al Measure
M P
P-R
R IInterval
t l and
d QRS Complex
C l ”

Varying Rhythm : sinus arrhythmia, Wandering

pacemaker AF
pacemaker,
Extra Beats and Skips : premature beats, escape
beats, sinus arrest
Rapid Rhythm : PSVT, AFl, AF, VT, VFl, VF
Heart Blocks : SA blockk, AV block, BBB
การอานจังหวะการเตนหัวใจ
การอานจงหวะการเตนหวใจ
• ตองมองหา P waves และ QRS complexes
– Rate
– Regular or Irregular
– Morphology
M h l
• สังเกตุุความสัมพันธระหวาง P waves และ QRS
complexes -> PR interval
1 มองหา QRS complex
1.
• ไม
ไ เห็น็ QRS complex
l • เห็น็ QRS complex
– Rate
– Asystole • < 60 Bradycardia
• 60-100 normal
– Ventricular fibrillation • >100 tachycardia
(VF) – Regularity
– Connector problem • Totally irregular Æ likely
AF
– Narrow or Wide
• Wide QRS
– Ventricular rhythm e.g
VT
– Pacemaker rhythm
– Pre-existing BBB
– Aberrant conduction
– WPW
 Quick Approach to Rhythm
• Look
L k ffor QRS
– No QRS identified : Asystole, VF, connector problems
id tifi d Æ Identify
– QRS identified Id tif hheartt rate
t
• Normal resting heart rate: 60 – 100 bpm
• Tachycardia: >100
100 bpm
• Bradycardia: <60 bpm
– Regular or irregular
• Totally irregular Æ likely AF
– Wide or narrow QRS complex
• Wide QRS complex : Ventricular rhythm e e.g.
g VT; pre
pre-existing
existing
BBB or aberrant conduction; pre-excitation (WPW),
pacemaker rhythm
 Quick Approach to Rhythm
• Look for P wave and association of P wave to QRS (PR
interval)
– P wave : not identified
• P wave hidden in T wave, QRS complex, small P wave
• No P wave with flat line : sinus arrest, sinus block
• No P wave with fibrillation/flutter wave: AF, A flutter
– P wave: id
identified
tifi d
• Is it sinus P wave? – P wave + in II, III, aVF
– Not sinus P wave : ectopic atrial rhythm (bradycadia or normal HR),
atrial tachycardia (tachycardia)
• Retrograde P wave?
– Junctional rhythm, SVT, VT
• Association of P wave to QRS -- > PR interval is consistent?
– No association : AV Block Vs AV dissocitation
– Some associtation but not consistent : 2nd degree AVB
– Consistent association but long PR: 1st degree AVB
 Mechanism of Cardiac
Arrhythmias

• Abnormal Impulse Formation

– Increase Automaticity
– Triggered Activity
– Reentry
• Abnormal Impulse
p Conduction
• Combination
Classification of Cardiac arrhythmia
y
Supraventricular
in Origin
SA node, Atrium,
AV node, etc.

VVentricular
ti l
in Origin
 Normal Sinus Rhythm

1. Rate 60-100 beats / min

ECG 2.2 Rhythm
Rh th
3. P waves
regular
l
upright in I, II and aVF and uniform
Criteria 4.4 PR interval 0 12-0 20 sec and constant from beat to
0.12-0.20
beat
5. QRS duration 0.10 sec or less
 Normal Sinus Rhythm

1. ทุทกก P waves
มี QRS complexes ตามมา
2. QRS แคบเปนปกติคอื ไมเกิน 0.12 วินาที
3 ระยะระหวางแตละ
3. ระยะระหวางแตละ complexes สมาเสมอสม่ําเสมอ
4. P wave หวตงในหัวตัง้ ใน lead 2,3, aVF
5. อัตราการเตน 60-100 ครัง้ /นาที
 Sinus Bradycardia

ECG 1. Same NSR

criteria 2.2 Rate
R t < 60 BPM
 Sinus Bradycardia
• อาจพบในคนปกตได
ใ ป ิไ  โดยเฉพาะถ
โ าเตนไไมช า มาก และไมมี
ไ  อี าการใดๆ
ใ
– High vagal tone เชน นักกีฬา
– Nocturnal bradycardia
• กรณีที่ชีพจรชามาก เชน นอยกวา 40 ครั้งตอนาที และมีอาการจําเปนตองไดรับ
การดููแลรักษาโดยเฉพาะหากเปน unstable bradycardia y
– Vagovagal reflex Æ cardioinhibitory
– Sinus node disease
– Drug effects
• B-blocker, Ca blocker, antiarrhythmic ( Amiodarone, digoxin,
etc)
– Electrolyte imbalance, acid-base abnomality
– Acute coronary syndrome
– Etc.
Etc
 Sinus Tachycardia

ECG 1. Same NSR

Criteria 2.2 Rate: greater than 100 bpm
 Sinus tachycardia
• มกเปนการสนองตอบทางสรระของรางกายตามปกต
ั ป ส สี  ํ
ป ิ ไมจาเปนตองรกษาจาเพาะ
ไ  ํ ป  ั
แตควรไปแกสาเหตุที่กระตุน หัวใจจึงจะเตนชาลงจนเปนปกติเอง เวนเสียแต
ภาวะ Sinus tachycardia y เกิดขึ้นมากเกินไปโดยไมเหมาะสมแก
สาเหตุ อาจรักษาโดยใชยา Beta blocker ได
• สาเหตุที่พบบอย Æ มีตัวกระตุนตอ sinus node
– ไไข
– ภาวะติดเชื้อ
– ฮาการเหนื่อยจากโรคปอด น้ําทวมปอด etc
– ภาวะเครียด
ภาวะเครยด
– ธัยรอยดเปนพิษ
– ยาหรือสารพิษ
– ความผิดปกติทางเมตาโบลิค เชน
ความผดปกตทางเมตาโบลค เชน น้นาตาลตา
ําตาลต่ํา ฯลฯ
• Sinus node reentry, Inappropriate sinus tachycardia Æ พบไดไมบอย
 Sinus Arrhythmia

11. Rate usually 60

60-100
100
ECG
2. Rhythm irregular, phasic with
Criteria respiration (increase
during inspiration)
3.3 Other same NSR
 Sinus arrhythmia
• ภาวะทีคี่ ลืนื่ หัวั ใใจเหมืือน normall sinus
i แต
มีอัตราการเตนไมสม่ําเสมอ คือเร็วและชาโดย
สัมพันธกับการหายใจ
• เมือื่ ตรวจดู P wave แลว จะมีีลักษณะ
เหมือนเดิมตลอด
เหมอนเดมตลอด
• พบไดในคนปกติทอี่ ายุนอย
• ไมจําเปนตองใหการรักษา
Premature
Contraction
A. PAC

B. PJC

C. PVC
Supraventricular Tachycardia
(SVT)
• From SA node (sinus node)
– Sinoatrial node reentry tachycardia (SNRT)
– Inappropriate sinus tachycardia
• Atrial source
– Ectopic atrial tachycardia (EAT)
– Multifocal atrial tachycardia (MAT)
– Atrial fibrillation with rapid ventricular response
– Atrial flutter with rapid ventricular response
(Without rapid ventricular response, fibrillation and flutter are usually not
classified as SVT)
• Atrioventricular source (AV node)
• AV nodal reentry tachycardia (AVNRT)
• AV reciprogating
p g g tachycardia
y ((AVRT))
• Junctional ectopic tachycardia (JET)
Supraventricular Tachycardia
Nonsinus Atrial Rhythm (CS)

11. QRS Normal-looking

ECG 2. Rhythm regular
Ci i
Criteria 3.3 P waves negative in II, IIII, aVF
4. Rate normal, tachycardia
 Nonsinus Atrial Rhythm
(Atrial ectopic rhythm)
• จุกกําเนิดไฟฟาเกิดจากตําแหนงอื่นใน atrium นอก
SA node
• ECG – P wave ไมเปนบวกใน ไมเปนบวกใน II,III,aVF
• พบไดในคนอายุนอย
• โดยทัว่ ไปไมอนั ตรายและไมจําเปนตองรักษา
 Wandering Pacemaker

1. Normal-looking QRS
ECG
2. Rhythm:irregular
Criteria 3.3 P waves:more th
than 3 contours
t
 Wandering pacemaker
• Atrial arrhythmia ทีเี่ กดจากจุ
ิ ดกําํ เนดของไฟฟ
ิ ไฟฟาหวใจสฃบไปมาระหวาง
ั ใ ั ไป 
sinoatrial node (SA node), atrium, and/or the
atrioventricular node (AV node)
• ECG
– เห็นการเปลี่ยนแปลงรูปรางของ P wave (upright, flattened, notched, biphasic)
มักเห็นชัดใน lead II
– Ventricular conduction ปกติ ÆQRS รูปรางปกติ
• เกิดจากการเปลี่ยนแปลงขึน้ ลงของ vagal tone ( varying vagal tone)
– เมื
เมอ่อ vagal tone สูสงง SA node จะปลอยไฟฟาชาลง
จะปลอยไฟฟาชาลง ทํทาใหมการปลอยไฟฟาจากจุ
าใหมีการปลอยไฟฟาจากจดกํ
ดกาเนดไฟฟา
าเนิดไฟฟา
สํารองจากตําแหนงอื่นในหัวใจหองบน
– เมื่อ vagal tone ลดลง SA node จะกลับมาทํางานอีก
• พบได
พบไดในเดก
ในเด็ก คนชรา นกกฬา
นักกีฬา
• มักไมทําใหเกิดอาการและไมจําเปนตองรักษา
Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)
Common in
COPD

ECG CCriteria
it i
1. Same wandering pacemaker
2. Rate >100 bpm
 Multifocal atrial tachycardia
• ECG
– P wave มีลักษณธแตกตางกันตั้งแต 3 แบบขึ้นไป
– PR intervals แตกตางกน
แตกตางกัน
– ชีพจรเร็วมากกวา 100 ครั้ง/okmu
• สาเหตุุ
– พบบอยในผูปวยสูงอายุที่มโี รคปอด เชน COPD ภาวะ hypoxemia
– อาจพบในภาวะ digitalis toxicity, AMI, hypokalemia,
h
hypomagnesemia i
• การรักษา
– รัรกษาสาเหตุ
กษาสาเหต การให
การให Oxygen อาจชวยในบางราย
อาจชวยในบางราย
– ถาหัวใจเตนเร็วมากอาจพิจารณาใหยากลุม Ca blocker เชน Verapamil,
etc
 Atrial Flutter

Rate atrium 250-400, ventricular vary

usually 150
ECG y
Rhythm atrial regular
g , vent mayy regg or irregg
depending on AV conduction
Criteria P wave saw-toothed or “flutter” waves
PR interval not measurable
QRS normal or BBB
 Atrial flutter
• ECG : ลกษณะ ลักษณ P wave คลายฟนเลอยคลายฟนเลื่อย
• หัวใจหองบนเตนผิดจังหวะ เกิจจาก
macroreentry ในหัวใจหองบนขวาหรือซาย
• มักพบในผููปว ยโรคหัวใจ แตบางครั้งพบในคนที่มหี ัวใจ
ปกติได
• บอยครั้งที่จะ degenerate เปร atrial
fibrillation
• อาการมักั ขึนึ้ กับั อััตราการเตนของหััวใใจหองลาง
(ventricular response)
– Flutter rate 300 ms
• 2:1 AVB Æ V rate 150 bpm
p
• 3:1 AVB Æ V rate 100 bpm
• การรักษา
– Rate control
– Rhythm control : cardio version
version,
drug, RF ablation
– Embolic prevention เหมือน
AF
Atrial Fibrillation
 Atrial Fibrillation
• เปน
ป arrhythmia ทพบบอยโดยเฉพาะคนสู
ี่  โ สงอายุ อาจพบรวมกบ
 ั sick sinus syndrom (SSS)
• มีสวนนอยที่ พบในคนปกติ (lone AF)
• ECG : ไมเห็น P wave (อาจเห็นปน fibrillatory activity) ; QRS ไมสม่ําเสมอ
– Ventricular
V t i l rate t อาจเร็ว็ หรือื ชา ขึ้ึนกับ ventricular
t i l conduction
d ti
AF รวมกับ WPW syndrome Æ atrial activation ผานสู ventricle ผานทาง
bypass tract แทน AVN อาจมี ventricular rate เร็วมาก จนเกิด VF ได
• AF โดยทั
โ ่วไปไม
ไปไ ท ําให
ใ ผปู วยเสีียชีีวิต ยกเวน AF with ith WPW แตใ นกรณีีที่ ventricular t เร็็ว
t i l rate
มากๆ อาจทําใหดรคหัวใจหรือโรคอื่นที่เปนทรุดลงจนเกิดภาวะหัวใจลมเหลว ความดันต่ํา กระตุนใหเกิด acute
coronary syndrome เปนตน
• Co morbidity สาคญของ
Co-morbidity สําคัญของ AF คอ คือ thromboembolism (Strokes; acute
embolism)
• AF management
– Rhythm control : Cardioversion Cardioversion, antiarrhythmic drugs drugs, RF
ablation
– Rate control
– Embolic prevention
 Sick sinus syndrome (SSS)

• Sinus
Si arrest
– +/-
/ escape junctional rhythm (slow
junctional rhythm)
• Sinus pause
• Sinus exit block
• Extreme sinus bradycardia
– +/-
+/ chronotropic incompetence
• Tachy-bradyarrhythmia
y y y
Sinus Arrest
 Sinus pause/Sinus arrest
• ECG
– P wave หายไป > 2 วินาที (10 ชองใหญ) ทําให QRS หายไป หรือมี QRS ที่เกิดจากจุด
กําเนิดไฟฟาสํารอง (escape rhythm)
• Atrailil escape: rate
At t 60-80
60 80 BPM
• Junctional escape : rate 40-60 BPM
• Ventricular escape; rate 20-40
• No escape rhythm: asystole
• เกิดจาก Sinus node (Sinoatrial node) หยุดปลอยกระแสไฟฟาชั่วคราวหรือ
ถาวร
• สาเหตุ
– Sick sinus syndrome
• Fibrosis,, infiltrative disease,, ischemia
– Drugs, toxicity
– Electrolyte imbalances
– High vagal tone – carotid massage
massage, vagal maneuver
maneuver, vagovagal/
vasovagal reflex (cardioinhibitory type)
Escape
p Beat
Junctional Rhythm
Junctional Bradycardia
Sinus exit block
 Sinus Exit Block

• ECG
P wave หายไป
–P ไป Æ QRS หายไป ไป
–แยกจาก sinus ppause โดยสังเกตจากุ ppause
interval จะเปนจํานวนเทา (2x, 3x,4x,…) ของ
PP interval กอ นหนา
• สาเหต
สาเหตุ
–เหมือน Sinus pause/arrest
p
Tachy-bradycardia Syndrome
 AV conduction abnormality

• First
Fi degree
d AV bl
block
k
• Second degree AV block
– Mobitz I
– Mobitz II
– 2:1 AV block
• (high grade AV block)
• Third
Thi d d
degree AV bl
block
k (C
(Complete
l t AV
p
block, complete heart block))
Types of AV block
First Degree AV Block

Criteria
• Prolong PR interval > 0.20 sec
 First degree AV block
• ECG : PR interval > 0.2
0 2 sec (200 msec)
• Common causes
– Normal variant ((incidence 0.6 -1.1% in normal p
population)
p )
– Enhanced vagal tone Ie.g. atheletes)
– Medication
– Electrolyte imbalance
– AV conduction disease
– Myocarditis, AMI etc.
• Management
– Identifying and correcting electrolyte imbalande
– Witholding the offending medication
• Prognosis
– Isolated first degree AV block – no direct clinical consequences
Second Degree AV Block, Mobitz I
Second degree AV block, Mobitz I
(Wenckebach)
• ECG : PR interval ตอยๆยาวขึ้จนเกิด dropped
QRS complex หลงจากนนกจะมการ
หลังจากนัน้ ก็จะมีการ reset ของ
PR interval กลับมาสั้นลวคอยๆยาวขึ้นอีกเปนวงจร
(Wenckebach cycle)
• สวนใหญเกือบทั้งหมดเปน benign condition และไม
ตอ งการ specific
ifi ttreatment
t t
Second Degree AV Block, Mobitz II
 Second degree AV block
block, Mobitz II
• ECG : Dropped QRS (blocked P wave) a e) เปปน
ชวงๆ โดยที่ P wav มาสม่ําเมอดี และไมมีการยาวขึ้นของ PR
intervals กอนท กอนที่ QRS complexes หายไป
• เกือบทัง้ หมดเกิจจากความผิดปกติของ AV conduction สวน
ปลาย (infrahisian block)
• ความสําคัญ:
– มีโี อกาส progress เปปน complete bl k ได
l t AV block ไ ใ น
ระยะเวลาอันสั้น Æ syncope, cardiac arrest หรือ
sudden cardiac death
– เปนของบงชี้ในการใส Pacemaker