BAB 1

PENDAHULUAN

Degenerasi makula terkait usia (AMD, age-related macular degeneration)

adalah suatu perubahan pada makula yang terjadi pada orang-orang yang berusia di
atas 50 tahun, tanpa sebab yang jelas. Hal ini ditandai dengan hilangnya ketajaman
visual yang disebabkan oleh degenerasi choriocapillaris, epitel pigmen retina
(RPE), dan fotoreseptor, biasanya dimulai dengan drusen dan perubahan pigmen
pada membran Bruch.1
Risiko AMD meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Framingham
Eye Study melaporkan insidens AMD sebesar 64% pada pasien berusia 65-74 tahun,
dan 19,7 % pada pasien berusia di atas 75 tahun. Sebagian besar (90%) jenis AMD
adalah AMD tipe kering (dry AMD), yang dalam waktu 10 tahun dapat
menyebabkan kebutaan sebanyak 20% pada penderitanya. Sebagian kecil (10%)
dari jenis AMD adalah AMD tipe basah (wet/exudative/neovascular AMD).
Delapan puluh persen penderita AMD tipe ini dapat mengalami kebutaan dalam
waktu 1 tahun. Perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki-laki.1
Saat ini AMD merupakan masalah sosial di negara-negara barat. Di dunia,
penderita AMD diperkirakan telah mencapai 20-25 juta jiwa yang akan bertambah
tiga kali lipat akibat peningkatan usia lanjut dalam waktu 30- 40 tahun mendatang.
Pada tahun 2003, WHO memperkirakan 8 juta orang akan mengalami kebutaan
akibat AMD.2
AMD merupakan penyakit neurodegeneratif yang menyebabkan kehilangan
penglihatan di sentral penglihatan (makula) karena kerusakan retina. Hal ini
menyebabkan penderita akan mengalami gejala seperti: penurunan penglihatan
malam hari, fluktuasi visual (beberapa hari penglihatan buruk; hari lain penglihatan
tampak membaik), kesulitan membaca, dam metamorphopsia (distorsi gambar
visual).3,4
AMD dapat dibagi menjadi eksudatif dan non eksudatif. Mekanisme
patofisiologis yang tepat di balik AMD masih belum diketahui secara pasti, tetapi
beberapa teori mengatakan terdapat proses penuaan serta teori kerusakan oksidatif
yang berperan dalam patogenesis AMD. Berbagai macam pemeriksaan telah
tersedia untuk memeriksa dan memonitor perubahan morfologi dari retina, retinal
pigment epithelium (RPE), dan koroid. Pemeriksaan funduskopi dan Optical
Coherence Tomography (OCT) adalah pemeriksaan yang paling dianjurkan dalam
membuat diagnosis dan pemantauan pasien AMD. Tatalaksana AMD sendiri
bertujuan untuk mencegah perburukan, belum ada terapi definitif untuk
menyembukan AMD5,6,7.
Referat ini bertujuan untuk menyelesailakan tugas selama menjalani
kepanitraan klinik di bagian mata RS Bhayangkara. Terlebih dari itu pembuatan
referat ini juga bertujuan untuk menambah pengentahuan dan pemahaman penulis
mengenai AMD tertuama tipe non eksudatif.

1
 BAB 2
AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION TIPE KERING

2.1 Anatomi Retina dan Makula

Retina adalah bagian mata yang sensitif terhadap cahaya yang terletak di
segmen posterior mata. Retina merupakan struktur yang terorganisasi memberikan
informasi visual ditransmisikan melalui nervus optikus ke korteks visual. Retina
berkembang dari cawan optikus eksterna yang mengalami invaginasi mulai dari
akhir empat minggu usia janin.1
Bola mata orang dewasa memiliki diameter sekitar 22 mm - 24,2 mm
(diameter dari depan ke belakang). Bola mata anak ketika lahir berdiameter 16,5
mm kemudian mencapai pertumbuhannya secara maksimal sampai umur 7-8 tahun.
Dari ukuran tersebut, retina menempati dua pertiga sampai tiga perempat bagian
posterior dalam bola mata. Total area retina 1.100 mm2 . Retina melapisi bagian
posterior mata, dengan pengecualian bagian nervus optikus, dan memanjang secara
sirkumferensial anterior 360 derajat pada ora serrate. Tebal retina rata-rata 250 µm,
paling tebal pada area makula dengan ketebalan 400 µm, menipis pada fovea
dengan ukuran 150 µm, dan lebih tipis lagi pada ora serrata dengan ketebalan 80
µm.1
Makula merupakan suatu area pada kutub posterior retina dengan diameter
sekitar 5-6 mm. Secara histologi merupakan area dengan lebih 4,7,8,9 dari satu lapis
sel ganglion. Istilah makula berasal dari kata “macula lutea“ yang berarti bintik
kuning, dikarenakan adanya warna kekuningan 8 akibat pigmen karotenoid
(xantophyl). Terdapat dua pigmen utama didalam makula yaitu zeaxanthin dan
lutein. Rasio lutein dibanding zeaxanthin pada area sentral adalah 1 : 2,4 (sepanjang
radius 0,25 mm dari fovea) dan berangsur meningkat menjadi 2 : 1 pada area 8
perifer (2,2-8,7 mm dari fovea).1
Retina mendapatkan vaskularisasi dari arteri oftalmika (cabang pertama dari
arteri karotis interna kanan dan kiri) dan arteri siliaris (berjalan bersama nervus
optikus). Arteri siliaris memberikan vaskularisasi pada lapisan luar dan tengah,

2
termasuk lapisan pleksiform luar, lapisan fotoreseptor, lapisan inti luar, dan lapisan
epitel pigmen.

Gambar 1. Bola mata potongan horizontal

2.2 Etiologi
Penyebab pastinya masih belum diketahui. Namun, kejadian AMD dapat
ditingkatkan oleh beberapa faktor risiko, diantaranya: 6,7
1. Umur
Faktor risiko yang paling berperan pada terjadinya degenerasi makula
adalah umur. Meskipun degenerasi makula dapat terjadi pada orang muda,
penelitian menunjukkan bahwa umur di atas 60 tahun berisiko lebih besar
terjadi dibanding dengan orang muda. Pada orang muda hanya terdapat 2%
saja yang menderita degenerasi makula, tapi risiko ini meningkat 30% pada
orang yang berusia di atas 75 tahun.
2. Genetik

3
 Gen-gen yang tersusun dalam sistem komplemen protein faktor H, faktor B,
dan faktor 3(C3) ditemukan rusak pada orang-orang yang mengalami
degenerasi makula. CFH ikut berpengaruh dalam menghambat respon
inflamasi diperantarai melalui C3b (dan komplemen jalur alternatif)
keduanya bertindak sebagai kofaktor untuk pembelahan C3b menjadi
bentuk aktifnya (C3bi) dan melalui pelemahan komplek aktif yang
terbentuk antara C3b dan faktor B. Faktor komplemen H (gen yang telah
bermutasi) dapat dibawa oleh para keturunan penderita degenerasi makula.
CFH terkait dengan bagian dari sistem kekebalan tubuh yang meregulasi
peradangan.
3. Merokok
Tembakau dapat meningkatkan risiko degenerasi makula dua sampai tiga
kali dari orang-orang yang tidak pernah merokok. Didapatkan pada
penelitian bahwa “literatur mengkonfirmasi adanya hubungan yang kuat
antara merokok dan AMD.” Merokok cenderung memiliki efek toksik pada
retina.
4. Ras
Ras kulit putih (kaukasia) sangat rentan sangat rentan dengan terjadinya
degenerasi makula dibanding dengan orang-orang yang berkulit hitam.
5. Riwayat keluarga
Risiko seumur hidup terhadap pertumbuhan degenerasi makula adalah 50%
pada orang-orang yang mempunyai hubungan keluarga penderita dengan
degenerasi makula, dan hanya 12% pada mereka yang tidak memiliki
hubungan dengan degenerasi makula.
6. Hipertensi dan Diabetes
Degenerasi makula menyerang para penderita penyakit diabetes, atau
tekanan darah tinggi karena mudah terpecahnya pembuluh-pembuluh darah
kecil (trombosis) sekitar retina. Trombosis mudah terjadi akibat
penggumpalan sel-sel darah merah dan penebalan pembuluh darah halus.
7. Paparan terhadap sinar Ultraviolet
Paparan sinar matahari terutama cahaya biru. Ada bukti yang bertentangan
mengenai apakah paparan sinar matahari memberikan kontribusi bagi

4
 pengembangan degenerasi makula. Sebuah penelitian baru-baru ini dalam
British Journal of Ophthalmology pada 446 subjek menemukan bahwa
kontroversi itu tidak benar. Penelitian lain, bagaimanapun, telah
menunjukkan bahwa sinar ultraviolet dapat menyebabkan AMD.
8. Obesitas dan kadar kolesterol tinggi
Pemasukan lemak yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko
degenerasi makula baik pada perempuan dan laki-laki. Makan lebih banyak
ikan air tawar (setidaknya dua kali seminggu), daripada daging merah, dan
makan semua jenis kacang dapat membantu penderita degenerasi makula.
9. Stress oksidatif
Telah disetujui bahwa oligomer prooksidan melanin dalam lisosom di epitel
pigmen retina (RPE) ikut bertanggung jawab dalam mengurangi laju
fagositosis fotoreseptor segmen batang luar oleh RPE tersebut.
10. Mutasi Fibulin-5
Penyakit ini disebabkan oleh cacat genetik di fibulin-5, dominan autosom.
Pada tahun 2004 dilakukan screening pada 402 pasien AMD dan didapatkan
adanya hubungan yang secara signifikan antara mutasi fibulin-5 dan insiden
AMD.

2.3 Klasifikasi
Penyakit ini mencakup spektrum temuan klinis dan patologis yang luas yang
dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok : non-eksudatif (kering) dan eksudatif
(basah). Walaupun kedua tipe ini bersifat progresif dan biasanya bilateral,
manifestasi, prognosis, dan penatalaksanaannya berbeda. Bentuk eksudatif yang
lebih berat merupakan penyebab hampir 90% dari semua kasus akibat AMD. 8
AMD tipe non-eksudatif
AMD ditandai oleh atrofi dan degenerasi retina bagian luar, epitel pigmen
retina, membran Bruch, dan koriokapilaris dengan derajat bervariasi. Dari
perubahan-perubahan di epitel pigmen retina dan membran Bruch yang dapat
dilihat secara ofthalmoskopis, drusen adalah yang paling khas. Drusen adalah
endapan putih-kuning, bulat, diskret, dengan ukuran bervariasi di belakang epitel
pigmen dan tersebar di seluruh makula dan kutub posterior. Seiring dengan waktu,

5
drusen dapat membesar, menyatu, mengalami kalsifikasi, dan meningkat
jumlahnya.
Secara histopatologis, sebagian besar drusen terdiri dari kumpulan lokal
bahan eosinofilik yang terletak di antara epitel pigmen dan membran Bruch; drusen
mencerminkan pelepasan fokal epitel pigmen. Selain drusen, dapat muncul secara
progresif gumpalan-gumpalan pigmen yang tersebar tidak merata di daerah-daerah
depigmentasi atrofi di seluruh makula. Derajat gangguan penglihatan bervariasi dan
mungkin minimal. Angiografi fluoresens memperlihatkan pola hiperplasia dan
atrofi epitel pigmen retina yang irreguler. Pada sebagian besar pasien, pemeriksaan
elektrofisiologik memperlihatkan hasil normal.8
Sebagian besar pasien yang memperlihatkan drusen makula tidak pernah
mengalami penurunan penglihatan sentral yang bermakna; perubahan-perubahan
atrofik dapat menjadi stabil atau berkembang secara lambat. Namun, stadium
eksudatif dapat timbul mendadak setiap saat, dan selain pemeriksaan oftalmologik
yang teratur, pasien diberi Amsler grid untuk membantu memantau dan melaporkan
setiap perubahan simtomatik yang terjadi.8
Berdasarkan ukuranya, drusen dapat dikategorikan menjadi tiga bagian
yaitu, kecil (diameter < 64 µm), sedang (diameter 64 – 124 µm), dan besar
(diameter ≥ 125 µm). Sedangkan berdasarkan batasanya, drusen dapat dibagi
menjadi tiga yaitu, keras (menyebar dan batas tegas), lunak (tidak berbentuk atau
amorf dan batas tidak tegas), dan konfluens (drusen yang bergabung menjadi satu).
Menurut penelitian Age-Related Eye Disease Study (AREDS) ARMD
diklasifikasikan berdasarkan ukuran dari drusen. Ukuran drusen dapat diperkirakan
dengan membandingkan vena besar yang berada disekitar papil, yaitu kurang lebih
125 mikron. Menurut derajat ARMD dibagi menjadi tiga, yaitu:
1. ARMD dini: yaitu terdapat banyak drusen kecil dengan diameter <63µm
disertai dengan beberapa drusen sedang atau dengan kelainan epitel pigmen
retina (EPR).
2. ARMD menengah: terdapat sangat banyak drusen sedang dan paling sedikit
terdapat satu drusen besar ( diameter ≥ 125 µm), atau atrofi geografikan yang
tidak melibatkan sentral fovea
3. ARMD lanjut: adanya satu atau lebih tanda berikut:

6
 a. Atrofi geografikan EPR dan koriokapiler yang melibatkan sentral fovea
b. Makulopati neovaskular seperti non-vaskularisasi koroid, hemorrhagic
detachment retina sensoris atau EPR, eksudat lemak, proliferasi
fibrovaskular subretina dan sikatrik disiformis.

Gambar 2 Makula Normal, ARMD Non Eksudatif & ARMD Eksudatif

Gambar 3 Drusen pada ARMD non Eksudatif

7
 Tabel 1 Klasifikasi Derajat ARMD

2.4 Patofisiologi
Patofisiologi ARMD belum diketahui pasti, ada teori yang mengaitkannya
dengan proses penuaan dan teori kerusakan oksidatif.7
1. Proses penuaan
Bertambahnya usia maka akan menyebabkan degenerasi lapisan retina
tepatnya membran Bruch; degenerasi membran Bruch menyebabkan lapisan
elastin berkurang sehingga terjadi penurunan permeabilitas terhadap sisa-sisa
pembuangan sel. Akibatnya terjadi penimbunan di dalam epitel pigmen retina
(EPR) berupa lipofusin.7
Lipofusin ini akan menghambat degradasi makromolekul seperti protein
dan lemak, mempengaruhi keseimbangan vascular endothelial growth factor
(VEGF), serta bersifat fotoreaktif, akibatnya akan terjadi apoptosis EPR.
Lipofusin yang tertimbun di dalam sel EPR menurunkan kemampuan EPR
untuk memfagosit membran cakram sel fotoreseptor.
Lipofusin yang tertimbun di antara sitoplasma dan membran basalis sel
EPR, akan membentuk deposit laminar basal yang akan menyebabkan
penebalan membran Bruch. Kerusakan membran Bruch juga akan
menimbulkan neovaskularisasi koroid.7

8
 2. Teori kerusakan oksidatif
Sel fotoreseptor paling banyak terkena pajanan cahaya dan menggunakan
oksigen sebagai energi, kedua faktor tersebut akan menyebabkan terbentuknya
radikal bebas. Radikal bebas adalah atom atau molekul yang memiliki elektron
yang tidak berpasangan, yang bersifat sangat reaktif dan tidak stabil. Bila
produksi radikal bebas berlebihan dan anti-oksidan yang ada tidak mampu
meredamnya, akan timbul suatu keadaan stres oksidatif yang selanjutnya akan
memicu kerusakan oksidatif tingkat selular.7
Kerusakan oksidatif retina dapat terjadi karena terbentuknya reactive
oxygen species (ROS) oleh oksidasi di mitokondria. Makula sangat rentan
terhadap kerusakan oksidatif karena banyaknya sel fotoreseptor yang bagian
dalamnya sangat banyak mengandung mitokondria sedangkan bagian luarnya
banyak mengandung asam lemak tidak jenuh ganda sehingga dapat
membocorkan ROS. Oksigenasi yang tinggi di koroid mempermudah
kerusakan oksidatif. Selain itu, terpajannya makula dengan sinar ultraviolet
juga akan menimbulkan proses oksidatif. Sel EPR yang mengalami kerusakan
oksidatif ini akan menghasilkan vascular endothelial growth factor (VEGF)
sehingga akan memicu terjadinya choroidal neovascularization (CNV).7

2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Anamnesis
Pasien dengan AMD tipe non eksudatif atau tipe kering sering
mengeluhkan penurunan penglihatan sentral paling sering dirasakan pada
malam hari. Selain itu, dapat terjadi distorsi penglihatan (objek-objek
terlihat salah ukuran atau bentuk), metamorfosia yaitu garis-garis lurus
menjadi terlihat bergelombang, kehilangan kemampuan untuk membedakan
warna secara jelas, ada daerah kosong atau gelap di pusat penglihatan
(skotoma), kesulitan membaca dimana kata-kata tampak kabur atau
berbayang, dan fluktuasi visual yaitu pasien merasakan pemglihatannya
buruk selama beberapa hari, setelah itu penglihatannya tampak membaik. 4

9
 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Kemudian untuk menegakkan diagnosis AMD diperlukan beberapa
pemeriksaan antara lain adalah dengan kartu amsler, funduskopi, foto
fundus dengan fundus fluorescein angiography (FFA), dan optical
coherence tomography (OCT).4

1. Kartu Amsler
Pada awal ARMD neovaskular dapat terlihat distorsi garis lurus
(metamorfopsia) dan skotoma sentral. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
untuk pemantauan oleh penderita sendiri sehingga tindakan dapat dilakukan
secepatnya.4

Gambar 4. A. Amsler normal, B. Amsler dengan skotom dan metamorfopsia4

10
2. Funduskopi
Pada pemeriksaan funduskopi dengan oftalmoskop direk atau
indirek akan terlihat didaerah makula berupa drusen, kelainan epitel pigmen
retina seperti hiperpigmentasi atau hipopigmentasi yang berhubungan
dengan drusen pada kedua mata, neovaskularisasi koroid, perdarahan sub-
retina, dan lepasnya epitel pigmen retina.4

Gambar 5 Gambaran funduskopi AMD tipe kering4

3. Fundus Fluorescein Angiography (FFA)

Pada AMD tipe non eksudatif, pemeriksaan FFA dapat dilakukan

untuk mengevaluasi karakteristik drusen yang dapat bervariasi dalam
jumlah, ukuran, bentuk, dan lokasi. Berdasarkan ukuran dan penampakan
lesi, drusen dibagi menjadi dua tipe yaitu drusen keras (hard drusen) dan
drusen lunak (soft drusen).8

Gambar 6 Drusen Keras (Hard Drusen)8

11
 Pada drusen keras, dalam pemeriksaan angiogfram akan tampak
multiple hyperfluorescent spots berukuran kecil (50-60µ), berbentuk bulat,
berbatas tegas, tampak jelas dari fase pengisian awal dan memudar saat
fase lambat. Sedangkan drusen lunak memiliki ukuran yang lebih besar (>
60µ) dan berbatas tidak tegas. Pada angiogram, drusen lunak tampak
sebagai lesi bulat hiperfluoresens dengan intensitas pada fase awal yang
lebih rendah dibandingkan drusen keras dan pada fase lambat gambaran
hiperfloresens tersebut tidak melewati batas yang diamati pada fase awal.8

Gambar 7 Soft Drusen8

5. Optical Coherence Tomography (OCT)
OCT merupakan teknik imaging dengan potongan sagital dua
dimensi resolusi tinggi yang dapat memperlihatkan gambaran perubahan
setiap lapisan retina. Dapat menilai secara kuantitatif ketebalan makula,
dapat memperlihatkan gambaran pelepasan retina, perdarahan, dan
membran neovaskular subretinal. OCT juga memungkinkan analisis yang
lebih tepat dan terperinci dari struktur anatomi dan subtipe lesi membran
neovaskular.9

12
 Gambar 8 Pemeriksaan funduskopi, FFA dan OCT pada AMD tipe kering

Diagnosis Banding
a. Stargardt Disease
b. Degenerasi miopik (khususnya miopia tinggi dengan karakteristik
peripapilar mengalami perubahan, drusen tidak terlihat)
c. Korioretinopati serous sentral (pelepasan RPE, atrofi RPE, tanpa drusen,
biasanya pada pasien di bawah 50 tahun)
d. Retinopati toksik (contoh: keracunan klorokuin, tampak bercakbercak
hipopigmentasi dengan cincin hiperpigmentasi (bull’s eye maculopathy)
tanpa drusen)
e. Makulopati inflamasi (contoh : multifokal khoroiditis)

2.6 Tatalaksana
Manajemen AMD kering: perkembangan terapi saat ini
Saat ini Terapi yang dapat menyembuhkan total dry age related macular
degeneration (d-AMD) belum ditemukan yang memberikan efek signifikan.
Terutama bila d-AMD telah menjadi geographic athropy (GA). Terapi yang tersedia
saat ini adalah untuk menghentikan atau memperlambat progresivitas d-AMD
menjadi GA.6
Beberapa jalur telah dipelajari dan terkait dengan patogenesis d-AMD,
termasuk stres oksidatif, deposit lipofuscin, kronis dalam ammasi (termasuk

13
aktivasi komplemen), dan kekurangan aliran darah koroidal. Sejumlah besar
perawatan untuk d-AMD sedang dipelajari. Pada bagian ini, akan di paparkan
perawatan utama yang diteliti dengan membagi agen terapi menjadi enam kategori.6

Suplemen nutrisi
hubungannya dengan kesehatan. Banyak peneliti menunjukkan bahwa
komponen makanan dapat mengurangi kejadian beberapa penyakit, termasuk
AMD. Studi AREDS telah menunjukkan bahwa suplementasi formula AREDS
(dosis harian 80 mg zinc oxide, 2 mg cupric oxide, 15 mg β-karoten, 500 mg vitamin
C dan 400 IU vitamin E) efektif dalam kategori tertentu pasien yang terkena AMD,
secara signifikan mengurangi risiko perkembangan AMD. Secara khusus, hasil ini
dicapai pada pasien dengan risiko tinggi, dengan penyakit stadium akhir sebagai
titik akhir primer. Apakah suplemen formula AREDS juga memiliki efek
menguntungkan pada pasien yang terkena tahap paling awal penyakit ini belum
diketahui. Juga pada pasien GA hasil ini tidak dikonfirmasi; hal ini dikarenakan
ukuran sampel pasien GA yang relatif kecil yang dimasukkan dalam penelitian.
Namun, pasien yang dipengaruhi oleh bentuk spesifik GA, yang melibatkan area
sentral retina, ditemukan mendapat manfaat dari formula suplementasi AREDS
karena mereka menunjukkan tingkat perkembangan yang lebih rendah ke n-AMD,
sama dengan pasien pada tahap d-AMD moderat. Karena, β-karoten meningkatkan
kejadian kanker paru-paru pada perokok, penelitian berikut (AREDS2)
mengevaluasi efek eliminasi β-karoten dari suplementasi formula AREDS yang
asli. AREDS2 menunjukkan bahwa eliminasi β-karoten atau seng dosis rendah
tidak mempengaruhi perkembangan AMDAL lanjut. Namun, insiden besar kanker
paru-paru tercatat pada pasien yang diobati dengan suplementasi formula AREDS
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan suplementasi formula AREDS2,
sebagian besar pada mantan perokok. (francesco bandelo dan ricardo saacconi).6
Penelitian kini yang sedang dilaksanakan adalah melihat hubungan antara
suplemen vitamin dan profil genetik: pemikiran ini didasarkan pada bukti yang
menunjukkan bahwa profil risiko genetik seorang pasien dapat memengaruhi
manfaat suplemen vitamin. Hasil pada area spesifik ini akan tersedia di tahun-tahun
mendatang. Namun, ada kesepakatan umum bahwa suplemen AREDS dan

14
AREDS2 memiliki efek yang sehat terutama untuk tindakan antioksidan mereka,
dan bahwa mereka akan memainkan peran besar dalam pengobatan pasien d-AMD
untuk jangka waktu yang lama.6

Terapi anti-inflammatory
Inflamasi kronis dianggap sangat penting untuk patogenesis d-AMD. Saat
ini, kortikosteroid sedang diselidiki karena efek antiangiogenik dan anti
inflamasinnya. Iluvien adalah formulasi sustained-release floucinolon acetonide,
baru saja disetujui untuk pengobatan edema makula diabetik (DME), yang dapat
memperlambat perkembangan GA. Meskipun berbagai inhibitor komplemen
sedang dipelajari untuk mengobati GA, belum ada yang disetujui atau terbukti
efektif. 6
POT-4 adalah inhibitor C3 yang diberikan dengan injeksi intra-vitreal,
dengan durasi tindakan 6 bulan. Uji klinis fase I diselesaikan tanpa masalah
keamanan dan uji klinis fase II diperlukan untuk membuktikan keamanan dan
kemanjuran obat ini dalam d-AMD. 6
ARC1905 adalah aptamer anti-C5 yang menargetkan C5, yang telah
menyelesaikan uji coba fase. Rencana untuk memulai uji coba fase II / III ARC1905
dilaporkan sedang berlangsung. 6
Obat lain yang menargetkan C5 adalah Eculizumab. Studi COMPLETE
menunjukkan tidak ada pengurangan perkembangan GA oleh Eculizumab, tetapi
luminance defcite yang rendah pada awal secara signifikan berkorelasi dengan
perkembangan GA selama 6 bulan.6
Lampalizumab adalah faktor komplemen penargetan antibodi
monoklonal yang dimanusiakan faktor D dalam jalur komplemen alternatif. Uji
klinis Lampalizumab fase II adalah studi pertama yang menunjukkan efek positif
dalam memperlambat pertumbuhan GA melalui penghambatan komplemen.
Sirolimus adalah agen imunosupresif makrolida dengan aktivitas anti-
inflamasi, antiangiogenik dan antifibrotik. Itu umumnya ditoleransi dengan baik,
tetapi tidak ada bukti kemanjuran yang telah ditunjukkan.6
Glatiramer asetat telah dipelajari untuk efek imunomodulatornya yang
mengubah diferensiasi sel-T dalam pengobatan GA. Penelitian fase I telah

15
menunjukkan pengurangan area drusen pada pasien dengan drusen setelah injeksi
Glatiramer subkutan mingguan selama 12 minggu.6

Terapi neuroprotektif
Bidang menarik lainnya yang sedang dikembangkan adalah perlindungan
saraf. Ada dua obat yang sedang diselidiki: ciliary neurotrophic factor-501 (CNFT)
dan Brimonidine.6
CNFT, anggota keluarga sitokin IL-6, telah terbukti melindungi
fotoreseptor pada model binatang. Neurotech Pharmaceicals mengembangkan
teknologi sel terenkapsulasi (ECT) yang ditoleransi dengan baik, yang bila
dikombinasikan dengan CNTF dalam platform pelepasan berkelanjutan (NT-501),
melepaskan zat untuk lebih dari satu tahun. Hasil 2 tahun implan NT-501 pada
pasien GA dengan hasil yang menjanjikan.6
Brimonidine, anggota agonis α-2, yang sering digunakan pada pasien
glaukoma, juga menunjukkan efek neuropektif pada sel retina pada model hewan.
Namun penelitian langsung untuk mementukan efikasi pada manusia belum
menunjukan hasil yang signifikan.6

Lipofuscin dan penghambat siklus visual

Alasan untuk menggunakan penghambat siklus visual dalam pengobatan
GA adalah efek fototoksik dan pro inamamtory dari lipofuscin yang terakumulasi
di lokasi atrofi pada pasien dengan GA.6
Fenretinide adalah retinoid sintetik yang secara kompetitif mencegah
penyerapan retinol oleh RPE dengan down regulasi siklus visual. Percobaan klinis
menunjukkan bahwa 100 mg dan 300 mg setiap hari Fenretinide tidak mengurangi
tingkat pertumbuhan GA, tetapi pasien tampaknya menoleransi dengan baik.6.
Emixustat adalah modulator siklus visual non-retinoid dari isomerase
yang mencegah konversi semua-trans-retinol menjadi 11-cis-retinalin di RPE,
dengan akumulasi kecil dari lipofuscin. Percobaan menunjukkan efek biologis pada
mata GA.6

16
Agen restorasi aliran darah koroid
Koroid berkurang dalam ketebalan pada pasien usia yang lebih tua dan
untuk alasan ini terapi target baru di d-AMD dapat menyebabkan pemulihan aliran
darah koroid yang lebih tinggi. Sirkulasi koroid memainkan peran penting dalam
menyediakan nutrisi dan menghilangkan limbah dari RPE dan lapisan retina.
Banyak vasodilator saat ini sedang diselidiki dalam uji klinis dengan alasan bahwa
penggunaan obat ini dapat meningkatkan aliran darah koroid, dan dengan demikian
dapat menunda perkembangan d-AMD.6.
Alprostadil (UCB Pharma, Berk-Shire, UK) lebih unggul daripada
pengobatan plasebo pada pasien yang terkena d-AMD. Pasien yang diobati dengan
Alprostadil menunjukkan ketajaman visual yang terbaik dengan koreksi 0,94 baris
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo setelah 3 bulan,
meningkat menjadi 1,51 baris pada follow-up 6 bulan. Namun, uji coba lebih lanjut
sangat dianjurkan untuk mengevaluasi efek jangka panjang dan keamanan
Alprostadil, dan untuk memahami peran obat ini dalam terapi d-AMD.
Moxaverine, inhibitor fosfodiesterase nonselektif, menunjukkan hasil
yang bertentangan dalam penelitian yang berbeda: pemberian oral Moxaverine
tidak efektif dalam meningkatkan aliran darah choroidal, sementara penelitian lain
menunjukkan Moxaverine yang diberikan secara intravena meningkatkan aliran
darah koroid dibandingkan dengan plasebo. Hasil yang berbeda ini mungkin
disebabkan oleh cara pemberian yang berbeda, tetapi penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk menyelidiki efikasi klinis Moxaverine pada pasien yang terkena
d-AMD.6

Terapi stem cell

Manusia yang diinduksi pluripotent stem cell RPE manusia telah semakin
mendapat perhatian dalam biomedis karena mereka telah terbukti menyelamatkan
retina pada model hewan degenerasi retina yang melibatkan mutasi RPE. Sementara
beberapa studi mempraktikkan teknik mengintegrasikan strategi penggantian sel
dalam mata untuk berfungsi secara fungsional. ganti RPE, yang lain menggunakan
suntikan sel yang menghasilkan efeknya dengan memengaruhi sifat lingkungan
inflamasi in vivo atau dengan melepaskan sitokin neuroprotektif. Transplantasi

17
prekursor batang telah menunjukkan peningkatan penglihatan pada tikus yang tidak
memiliki fungsi batang.6

2.7 Komplikasi
Orang-orang yang d-AMD dapat berkembang menjadi kehilangan
penglihatan sentral, memiliki risiko lebih tinggi mengalami depresi dan isolasi
sosial. Dengan kehilangan penglihatan, orang mungkin melihat halusinasi visual
(sindrom Charles Bonnet). Dan degenerasi makula kering dapat berkembang
menjadi degenerasi makula basah, yang dapat menyebabkan kehilangan
penglihatan yang cepat jika tidak ditangani.6

2.8 Prognosis
Bentuk degenerasi makula yang progresif dapat menyebabkan kebutaan
total sehingga aktivitas dapat menurun. Prognosis dari AMD tipe eksudat lebih
buruk daripada AMD tipe noneksudat. Prognosis dapat didasarkan pada terapi,
tetapi belum ada terapi yang bernilai efektif sehingga kemungkinan untuk sembuh
total sangat kecil.10

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvioza. (2017). Degenerasi Makula Terkait Usia (Age-Related Macular

Degeneration). In: R Sitompul, et al. Buku Ajar Oftalmologi. Jakarta : Badan
Penerbit FKUI.
2. Shalev V, Sror M, Goldshtein I, et al. (2011). Statin use and the risk of age
related macular degeneration in a large health organization in
Israel. Ophthalmic Epidemiol;18:83–90
3. Pennington, K. and DeAngelis, M. (2016). Epidemiology of age-related
macular degeneration (AMD): associations with cardiovascular disease
phenotypes and lipid factors. Eye and Vision, 3(1).
4. Maturi RK. Nonexudative (Dry) Age-Related Macular Degeneration
(AMD). https://emedicine.medscape.com/article/1223154-overview
(accessed 30 May 2019).
5. Bressler, S. and Bressler, N. (2013). Age-Related Macular Degeneration:
Non-neovascular Early AMD, Intermediate AMD, and Geographic
Atrophy. Retina, pp.1150-1182.
6. Francesco, B., et al. (2017). Recent advances in the management of dry age-
related macular degeneration: A review [version 1; peer review: 2 approved]
. in F1000Research 6:245
7. Vaughan, GD., Asbury, T., Riordan-Eva, P. (2007). Oftalmologi Umum
Edisi 17. Jakarta: EGC: 12 – 14; 185 – 211.
8. Tomi, A. and Marin, I. (2014). Angiofluorographic aspects in age-related
macular degeneration. Journal of Medicine and Life, 7(4), pp.4-17.
9. Tomany SC, Wang JJ, Van Leuwen R, et al. (2004) Risk Factors for incident
age related macular degeneration: pooled findings from 3 continents.
Ophtalmology; 1 11:1280-7
10.Hurley SF, Matthews JP, Guymer RH, (2008) Cost effectiveness of smoking
cessation to prevent age related macular degeneration. Cost Eff Resour
Alloc;6:18

19