VI.7.1. GENERALITĂȚI Formele farmaceutice cu cedare modificată reprezintă un progres în formulare în comparație cu medicamentele convenționale. Termenul de cedare modificată", propus de Comitetul pentru formele dozate si sisteme al S.U.A., cuprinde formele dozate cu cedare prelungită, cu cedare susținută, cu cedare repetată și cu cedare controlată. Medicamentele cu cedare repetată sunt cele care conțin doza ce se eliberează în stomac și doza învelită cu o peliculă gastrointestinală cu eliberare numai în intestin. Medicamentele cu acțiune prelungită sunt comprimate sau capsule care conțin granule sau particule într-o matriță lipofilă, hidrofilă sau dintr-un polimer inert, sau un complex greu solubil al substanței medicamentoase, care eliberează treptat substanța medicamentoasă, prelungind duratele absorbției și acțiunii. în cazul în care un medicament cu acțiune prelungită conține și o doză de atac, poartă denumirea de medicament cu acțiune susținută, întrucât efectul se instalează rapid prin doza de atac și este susținut prin cedarea lentă a dozei retardate.
Fig. nr. 70. Schemă a curbelor concentrațiilor medicamentoase sanguine, după
administrarea unui medicament cu cedare rapidă (1), cu cedare repetată (2), cu cedare prelungită (3) și cu cedare susținută (4) În aceste cazuri cinetica cedării este de ordinul întâi. Ele permit administrarea cu o frecvență mai redusă și astfel o mai bună cooperare din partea bolnavului, niveluri terapeutice mai constante și deci o frecvență redusă de efecte secundare nedorite. Sistemele farmaceutice cu eliberare controlată prezintă un progres, ele fiind considerate ca o a treia generație în istoria formelor de administrare a substanțelor medicamentoase. Sistemele farmaceutice cu cedare controlată sunt caracterizate printr-o cinetică de cedare bine cunoscută, perfect controlată, predeterminată și în mare măsură independentă de particularitățile fiziologice ale locului de administrare. Eliberarea substanței medicamentoase este reglată într-adevăr de natura și structura sistemului. în unele cazuri aceasta amintește prin forma sa de medicamentele convenționale, în altele însă este un dispozitiv care cedează substanță activă prin acțiune locală sau sistemică. Durata efectului nu mai este de 10-12 ore ca la medicamentele cu cedare modificată, ci de la câteva zile sau săptămâni până la câteva luni sau chiar câțiva ani. VI.7.2. PREPARATE CU ACȚIUNE PRELUNGITĂ Avantaje îmbunătățirea activității prin realizarea unei acțiuni farmacologice uniforme, se evită concentrații plasmatice sau tisulare subterapeutice sau toxice; reducerea dozei totale de substanță activă administrată, comparativ cu formele farmaceutice convenționale; reducerea numărului de administrări, de obicei fiind necesară o singură administrare pe zi și se evită administrarea pe timpul nopții, iar în unitățile spitalicești, personalul medical este absolvit de această obligație; Datorită acestor avantaje, preparatele cu acțiune prelungită se indică în numeroase afecțiuni: tulburări endocrine, boli infecțioase, alergii, tulburări ale circulației, tensiune arterială, stări dureroase, în diferite tratamente profilactice. Condiții pe care trebuie să le îndeplinească substanțele active pentru prelucrarea în forme cu acțiune prelungită Nu orice substanță medicamentoasă este indicată pentru prelucrarea în preparate cu acțiune prelungită, ele trebuie să răspundă unor anumite criterii, în primul rând nu sunt utilizate substanțele la care; doza terapeutică este apropiată de doza toxică și care au un indice terapeutic mic (analeptice); dozarea trebuie să fie foarte exactă și individualizată (glicozide cardiotonice); eliminarea este foarte rapidă; timpul de înjumătățire biologică este de sub 2ore, deoarece o singură unitate de administrare ar.trebui să conțină o cantitate de substanță care ar mări foarte mult dimensiunea și greutatea preparatului. Substanțele active cu o eliminare foarte lentă au ele însele un efect depozit astfel că o retardare a lor este inutilă și prezintă un pericol de acumulare. Cele mai indicate sunt substanțele cu timpul de înjumătățire cuprins între 2-10ore. Nu se prelucrează în astfel de forme substanțele care au o doză terapeutică mare de peste 0,20g, întrucât ele conținând un multiplu al dozei unitare, vor fi prea mari și imposibil de administrat (exemplu: sulfamidele cu doze unitare de l- 2g). Se evită prelucrarea în aceste forme, în cazul substanțelor a căror absorbție intestinală este variabilă și parțială (exemplu: ganglioplegice) sau ea are loc numai în partea superioară a intestinului (exemplu: lactoflavina). Deoarece multe principii de retardare se bazează pe un control al procesului de difuzie al moleculelor substanței dizolvate, în aceste cazuri este necesară o hidrosolubilitate suficientă. Substanțele active cu masa moleculară relativă mai mare (de la 700 până la 1000, ca hormonii polipeptidici sau enzime) au o foarte mică putere de difuzie și nu sunt indicate pentru o astfel de condiționare. În general pentru a ști dacă substanțele se pretează sau nu la prelucrare în forme medicamentoase cu forma prelungită trebuie să fi fost studiate din punct de vedere farmacocinetic. Modalități de prelungire a acțiunii substanțelor medicamentoase 1. Modalitățile terapeutice sau farmacologice constau în schimbări ale locului și felului de aplicare al medicamentului. De exemplu, o injecție intramusculară a aceleași substanțe active, în loc de una intravenoasă, produce o întârziere a fazei de absorbție. În această fază de absorbție se poate interveni prin întârzierea biotransformării substanței active cu inhibitori enzimatici sau printr-o întârziere a excreției cu vasoconstrictori și agenți de blocare ai eliminării care acționează printr-o încetinire a eliminării tubulare a substanțelor active, această ultimă cale este legată de riscuri din cauza unor posibile acțiuni adverse. 2. Modalitățile chimice constau în modificarea structurii chimice a substanței active prin care se obține o întârziere a eliberării și deci a absorbției sau o întârziere a biotransformării și deci a excreției. Căile cele mai des utilizate sunt folosirea de săruri greu solubile ale substanței active sau de prodroguri corespunzătoare prin aceasta scăzându-se constanta vitezei de eliberare. In cazul sărurilor greu solubile se realizează o dizolvare lentă. Prodragurile sunt derivate ale substanțelor active care eliberează enzimatic substanța activă după administrare; prodrogurile greu solubile, de exemplu esteri ai hormonilor steroizi cu acidul propionic, benzoic, undecilenic, se caracterizează printr-o viteză de hidroliză diferită. Modificări chimice asupra moleculei de substanță activă pot produce prelungirea biotransformării. Astfel la sulfamide, prin introducerea de substituenți heterociclici ca resturi pirimidina sau piridazina se obține o întârziere a acetilării și o mai accentuată legare de proteină. 3. Modalități galenice sau tehnologice Pentru realizarea de forme farmaceutice solide perorale cu acțiune prelungită se recurge la utilizarea de diferiți excipienți cu rol de agenți de retardare a fazei de absorbție care se aplică pe substanțele active folosind procedee și aparatură cunoscute de la formele farmaceutice cunoscute cum ar fi: procedeul de învelire, înglobare, speciale de extrudare sau de injecție. Procedeul de învelire Particolele de substanță active sunt învelite cu o peliculă de substanțe grase sau formatori de film sintetici sau semisintetici prin pulverizare în tobe de drajefiere, prin procedeul de suspensie în aer sau prin microîncapsulare. Procedeul de înglobare Substanțele active sunt dispersate sau înglobate într-un suport care întârzie eliberarea. Se utilizează suporturi lipidice ca grăsimi, ceruri, uleiuri hidrogenate, trigliceride sintetice, iar ca suporturi nelipidice se folosesc compuși macromoleculari hidrofili care formează matrița hidrofilă și compuși macromoleculari plastici formatori de matriță inertă. Dintre suporturile lipidice, utilizarea de trigliceride sintetice oferă posibilitatea unui control eșalonat al eliberării substanței active încorporate. Este știut că viteza de hidroliză a trigliceridelor de către lipazele intestinale este în funcție de lungimea lanțului lor. Dacă se asociază trigliceride sintetice cu lanț scurt, mediu și lung în anumite proporții și în amestecul lor se înglobează o substanță activă, aceasta va fi cedată treptat pe măsura vitezei de hidroliză a trigliceridelor, asigurându-se o cedare continuă. Dintre suporturile nelipidice, hidrocoloizii nedigerabili pot constitui un suport pentru realizarea de comprimate cu acțiune prelungită. Dacă substanțele active se încorporează în astfel de excipienți în proporție de peste 25% și se comprimă, comprimatele obținute în contact cu apa sau fluidele digestive, permit într-o primă fază o eliberare imediată de substanță activă de la suprafața comprimatului. în același timp pe măsura hidratării și gelificării compusului macromolecular, se formează la interfaza comprimat/fluid, o barieră geliformă vâscoasă care împiedică contactul substanței active încorporate cu fluidul mediului, astfel încât începe un proces de cedare lentă prin difuzie și eroziune mecanică. Ca astfel de agenți se utilizează derivați de celuloză, metilceluloză, hidroxipropilceluloză, carboximetilceluloză sodică, carbopol. Procedee speciale a) Procedeul de extrudare sau de injecție. Dacă se utilizează ca suport mase sintetice termoplastice, după asocierea substanțelor active, amestecul se încălzește în scurt timp până la topire, după care masa se injectează în forme sau matrițe răcite, când se produce o solidificare rapidă, sub forma unui corp cilindric lung care se divide în particole cu un sistem de cuțite. Se utilizează de exemplu rășini epoxidaminice gastrosolubile pentru încorporarea dozei inițiale și un copolimer de acetat de vinii și acid crotonic, enterosolubil pentru înglobarea dozei de întreținere. b) Procedeul de polimerizare. în acest procedeu, în principiu se recurge la un proces extempore, când substanța activă este amestecată cu soluția unui monomer. După adaosul unui catalizator de polimerizare* substanța activă este încorporată în rețeaua polimerului format, obținându-se mici perle solide care includ substanța activă. în funcție de proprietățile masei formate se obțin caracteristici de eliberare a substanței active în tractul digestiv. Dacă suportul format prin pulverizare are grupări bazice se dizolvă în mediu acid stomacal (doza inițială), iar în cazul prezenței grupărilor acide se dizolvă în mediu slab acid sau neutru (doza de întreținere). Preparate cu acțiune prelungită de uz oral Comprimate retard La acest tip de comprimate, substanța activă se împarte de obicei în trei fracțiuni, eventual în mai multe. Prima fracțiune se granulează obișnuit fără să fie tratată cu agenți de retardare, a doua porțiune se granulează în prezența de agent de retardare iar a treia porțiune se granulează cu agent de retardare în cantități crescute. Fiecare granulat se colorează diferit cu coloranți corespunzători. După uscare granulatele se comprimă și se obțin comprimate cu aspect marmorat, în mozaic, denumite și lenterule. La administrare comprimatul se dezagregă în granulatele din care au fost obținute: substanța activă din primul granulat se dizolvă și se absoarbe constituind doza inițială apoi în continuare se eliberează și se dizolvă substanța activă din al doilea și apoi al treilea granulat, asigurând doza de întreținere. Ca și agenți de retardare se utilizează excipienți grași superiori, diferite ceruri sau amestecuri ale acestora precum și agenți filmogeni care se dizolvă la diferite valori de pH. Aplicarea acestor agenți pe particolele de suprafață se face prin învelire folosind tehnici cunoscute de la drajefierea prin pulverizare în turbină, procedeul Wurster, etc. Cedarea substanței active din granulatele cu agenți de retardare este în funcție de proprietățile acestora și de grosimea învelișului sau peliculei aplicate. Comprimatele cu straturi multiple Sunt denumite comprimate sandwich, ele sunt realizate prin pregătirea materialului ca și la comprimatele retard, dar comprimarea granulelor se face în mod diferit. Pentru comprimare se utilizează mașini asemănătoare preselor rotative, dar fiecare granulat este introdus separat în câte o pâlnie de alimentare diferită și se comprimă după introducerea în matriță sub forma unui strat, iar apoi se realizează comprimarea finală sau eventual mai multe straturi. Comprimatele se prezintă în secțiune formate din mai multe straturi divers colorate, iar dezagregarea și eliberarea substanței active se petrece ca și la comprimatele retard. Comprimate cu nucleu care cedează lent substanța activă sau eroziunea lentă Nucleul comprimatului căruia i se datorează acțiune prelungită se realizează prin încorporarea substanței active într-o topitură de grăsimi și ceruri, apoi după solidificare topitura se granulează și se comprimă. Pe acest nucleu se aplică prin comprimare un înveliș conținând substanța activă ce reprezintă doza inițială și care este cedată după administrare, iar în continuare are loc eliberarea substanței active din nucleu prin eroziune lentă și constantă respectiv prin bioeroziune. Comprimatele pe bază de matriță inertă din material plastic, hidrofobe și hidrofile Matrițe din material plastic Acest tip de comprimate se realizează prin înglobarea substanței active într-o masă de material plastic care formează o matriță constituită dintr-o rețea de canalicule fine. Obținerea comprimatelor se face prin comprimare și granulare sau prin comprimare directă. Comprimatele cedează rapid o cantitate de substanță activă de pe suprafața comprimatului și apoi treptat cea din interior prin dizolvare și difuzie lentă asigurând o concentrație lentă timp de câteva ore. După ce cantitatea de substanță activă a fost extrasă din canalicule, matrița nedigerabilă se elimină ca atare separată de doza inițială și cea de întreținere. Ca substanțe active nu se utilizează decât produși solubili, iar ca materiale formatoare de matriță se utilizează clorura de polivinil, poiimetaacrilatul de metil, polistirena, polietilena de joasă presiune, copolimeri de acetat de vinii și policlorura de vinii, silicoane. La noi în țară s-a utilizat polietilena amilsodică care datorită componenței sale plastice și a unei bune proprietăți de curgere, permite o comprimare directă a asocierii substanța activă-excipient. Pentru creșterea vitezei de cedare se utilizează tween-uri, PEG- uri și pentru formarea de canalicule suplimentare în masa comprimatelor se adaugă substanțe foarte solubile ca sulfatul de sodiu. La acest tip de comprimate, viteza de cedare a substanței active este independentă de motilitatea intestinală, cantitatea de fluid, vâscozitate, tensiune superficială, concentrația de electrolit și în multe cazuri de pH. Matrițe hidrofobe Sunt constituite din materii grase, ceruri care înglobează până la 60% substanță activă. Eliminarea are loc prin difuzie lentă dar și printr-o eroziune datorită variației de pH și a enzimelor din sucurile digestive. Exemple din această categorie sunt: cerurile, acizii grași, esterii acestora, uleiurile hidrogenate, gliceride. Matrițe hidrofile S-a observat că anumiți lianți solubili în apă înhibă dezagregarea comprimatelor prin formarea unui gel de contact cu apa. Pe baza acestei constatări s-au folosit pentru obținerea de comprimate polimeri hidrofili, nedigerabili. îmbibarea și gelificarea antrenează o scădere a vitezei de difuziune principiului activ. Rezultate bune s-au obținut cu derivați de celuloză ca: metilceluloză, carboximetilceluloză, hidroxipropilmetilceluloză și compuși vinilici cum ar fi polivinilpirolidona și mai ales derivați carbovinilici. Comprimate cu rășini schimbătoare de ioni Dacă substanța este legată de o rășină schimbătoare de ioni și se condiționează în comprimate după administrare se realizează o cedare prin deplasare lentă a substanței active din complexul format cu rășina de către ionii existenți în fluidele gastrointestinale. Se utilizează schimbători cationici în asociere cu substanțe medicamentoase bazice şi schimbători anionici în asociere cu substanțe medicamentoase acide. Așa de exemplu rezinații substanțelor medicamentoase bazice schimbă baza fixată cu ioni H+ ai acidului clorhidric din stomac sau cu Na+ din tubul digestiv pentru a reface clorhiara.A încercat preparate cu alcaloizi bază și alte substanțe cu caracter bazic și asec:ere alcaloizi bază și săruri de alcaloizi. Sarea de alcaloid reprezintă doza inițială care e - e cedată imediat iar alcaloidul bază fixat pe rășină, reprezentând doza de întreținere. este cedată treptat prin schimb ionic. Dezavantajele acestui tip de comprimate sunt legate de utilizarea numai a substanțelor active ionizabile, cu un conținut redus de substanță activă pe comprimat, datorită capacității de legare scăzute a rășinilor schimbătoare de ioni. La utilizarea îndelungată s-ar putea produce modificări nedorite ale echilibrului electrolitic fiziologic normal.
PREPARATE CU CEDARE CONTROLATĂ
Sisteme terapeutice Un sistem terapeutic sau un sistem cu cedare controlată a substanței medicamentoase este un dispozitiv care conține substanța medicamentoasă sau o formă farmaceutică dozată și care asigură un control precis ai cedării substanței atât în privința vitezei de cedare cât și a duratei de cedare, într-un anumit loc al organismului. Spre deosebire de sistemul terapeutic, alte forme farmaceutice sunt definite numai prin conținutul- de substanță medicamentoasă. Un sistem terapeutic asigură cedarea preprogramată a substanței medicamentoase cu o anumită viteză pentru o perioadă de timp stabilită în zile sau ani spre a determina efectul terapeutic necesar, reducând la minimum intervenția pacientului și îmbunătățind cooperarea sa cu regimul de administrare prescris păstrând nemodificată cinetica de cedare indiferent de diferențele fiziologice sau de influențe ale mediului biologic (motilitatea tractului digestiv. pH sau activitatea enzimatică). Sistemele terapeutice au fost concepute pentru administrarea sistemică a substanței medicamentoase, sau pentru cedarea localizată la nivelul unui organ în vecinătatea locului de acțiune. Ele determină o cedare in vitro și in vivo între anumite limite specificate, și nivele medicamentoase terapeutice constante. In cadrul sistemelor de cedare la organul țintă pe lângă o economie de substanțe medicamentoase, se reduc efectele secundarea ca urmare a reducerii diseminării sale în restul organismului. Aceste sisteme terapeutice au fost elaborate de laboratoarele ALZA (Palo Alto, S.U.A.). Un număr însemnat de sisteme au fost deja introduse în producție și utilizate în clinică, altele sunt încă în curs de cercetare. Producția lor se face în prezent și în colaborare cu alte firme. Sistemele terapeutice au trei componente principale: 1. Substanța medicamentoasă. Alegerea sa se bazează pe efectul farmacologic, timpul de înjumătățire biologică și proprietățile fizico-chimice, cu scopul de a asigura transferul său eficient de la locul de administrare la locul de acțiune. 2. Modul de cedare a substanței medicamentoase. Acesta se compune din rezervorul cu substanța medicamentoasă, elementul de control al vitezei de transfer și sursa fizico-chimică de energie. Moleculele substanței medicamentoase sunt transferate din rezervor, cu ajutorul sursei de energie, la un anumit loc din organism, printr-un sistem de control al vitezei, care controlează precis cantitatea cedată din rezervor. 3. Al treilea component este platforma, o structură fizică al cărei rol este de a menține împreună elementele funcționale, precum și de a permite aplicarea confortabilă la nivelul unui organ sau într-un anumit loc al corpului, permițând transferul eficient al substanței medicamentoase din modul la locul ales pentru cedare. Pe lângă elementele funcționale menționate, un sistem terapeutic este caracterizat și printr-un program de cedare a substanței medicamentoase. In cazul cel mai obișnuit, acesta asigură cedarea cu viteză constantă, conform unei cinetici de ordinul zero. Pentru a grăbi instalarea acțiunii, poate fi prevăzut cu o viteză inițială mare, de scurtă durată, urmată de o viteză de menținere mai mică, de durată lungă. Progresele recente în farmacodinamia unor substanțe medicamentoase (hormonul de cedare gonadotrop) arată necesitatea unor programe mai complexe, cu viteze variate în timp. Mecanismele fizico-chimice de realizare a cedării substanței medicamentoase cu o viteză controlată sunt diferite. Ele se referă la sistemele terapeutice administrate sau aplicate în mod diferit: înghițite, aplicate pe o mică suprafață a pielii, inserate în globul ocular, introduse în vagin, în cavitatea uterină sau în rect, implantate subcutanat, etc. Tehnologiile de cedare controlată se bazează pe difuzia controlată de o membrană cu o porozitate mică sau mare, pentru substanța medicamentoasă, solidă, suspendată într-un vehicul în rezervorul modulului. Prin folosirea acestei tehnici, substanța medicamentoasă în stare solidă este înconjurată de o membrană permeabilă pe care o străbate ajungând în mediul biologic înconjurător din care apoi se va absorbi. Pentru ca cedare substanței medicamentoase să se facă cu viteză controlată in vivo, este necesar ca absorbția să se facă cu viteză cu câteva ordine de mărime mai mare decât viteza cu care ea străbate membrana. în acest fel, substanța nu se acumulează în exteriorul sistemului terapeutic, concentrația sa în lichidul biologic dintre membrană și țesutul înconjurător fiind aproape nulă. Viteza de cedare depinde de proprietatea membranei. Se folosesc două tipuri de membrane: dense și microporoase. Exemple de sisteme terapeutice: - Ocusert: conține pilocarpină și se utilizează pentru tratamentul glaucomului; - Progestasert: contraceptiv cu progesteronă; - Nova T: contraceptiv cu levonorgestrel: - Nitroderm: conține nitroglicerină și se utilizează pentru prevenirea atacurilor de angină pectorală. Sisteme osmotice Aceste sisteme recurg la presiunea osmotică pentru activarea eliberării substanței medicamentoase. Rezervorul medicamentos conține substanța medicamentoasă în stare solidă sau în soluție într-un sistem înconjurat de o membrană semipermeabilă cu permeabilitate specifică pentru apă. Substanța medicamentoasă este eliberată sub formă de soluție printr- un orificiu special, cu viteză constantă, atâta timp cât se menține un gradient pozitiv de presiune osmotică. Sisteme flotante Sistemele flotante urmăresc creșterea duratei de remanență în stomac a sistemului și prin aceasta prelungirea timpului de tranzit gastrointestinal. Sistemele flotante au o densitate mai mică decât a sucului gastric, ceea ce le face să plutească pe conținutul stomacal, eliberând cu o viteză controlată substanța medicamentoasă. Comprimatele flotante sunt alcătuite dintr-un amestec omogen de substanțe active și polimeri hidrofili. In contact cu sucul gastric particulele hidrocoloidului de la exteriorul comprimatului se hidratează și formează o barieră care mărește dimensiunea comprimatului, dar îi menține forma și îi evită dezagregarea. Apoi, acest strat extern hidratat se dizolvă lent, cedând substanța activă. Pe măsură ce polimerul de la suprafață se dizolvă, un alt strat se hidratează și procesul continuă până la dispariția medicamentului. Ca hidrocoloizi se folosesc: metilceluloza, hidroxipropilmetilceluloza, hidroxipropilceluloza, hidroxietilceluloza, carboximetilceluloza sodică, guma arabică, gelatina, pectinele, agar-agarul, carageenul, alginații, Carbopolul. Sisteme bioadezive Sistemele bioadezive sunt prevăzute cu un polimer dotat cu proprietăți adezive corespunzătoare, care permit adeziunea sistemului de țesuturi în care predomină glicoproteine. Se pot folosi comprimate sau geluri, dar și alte sisteme (microparticule). Bioadeziunea constituie o alternativă pentru prelungirea timpului de reținere într- o anumită parte a tractului digestiv sau pentru a determina absorbția printr-o anumită mucoasă (nazală) sau o anumită porțiune a tractului digestiv. Mecansimul bioadeziunii este fizic sau chimic. Legăturile chimice secundare, forțele Van der Waals și legăturile de hidrogen sunt de cea mai mare însemnătate în bioadeziune. Mecanismele fizice implică umectarea și interpenetrarea lanțurilor polimerilor adezivi cu ale glicoproteinelor țesutului pentru a crea o legătură adezivă semipermanentă. Polimerii bioadezivi mai utilizați sunt: carboximetilceluloza sodică, acidul poliacrilic (Carbopol), tragacanta, alginatul de sodiu, copolimerul metilvinileterului cu anhidrida maleică, hidroxipropilmetilceluloza, gelatina, etc. Sistemele bioadezive bucale se pot prepara prin comprimare. în apă matrița suferă o îmbibare, ceea ce permite adeziunea dar totodată și eliberarea substanței medicamentoase. Eliberarea este controlată de difuzie prin bariera gelifiată.