Data: ____/____/_______

FOAIE DE OBSERVATIE Nr.____

NUME / PRENUME........................................................................................................
VARSTA / SEX................................................................................................................
DOMICILIUL...................................................................................................................
OCUPATIE.......................................................................................................................

MOTIVUL PREZENTARII..........................................................................................
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ISTORICUL AFECTIUNII...........................................................................................
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ANTECEDENTE ............................................................................................................
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EXAMENUL EXOBUCAL
INSPECTIE.......................................................................................................................
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PALPARE.........................................................................................................................
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EXAMENUL A.T.M.
MOBILITATE / TRAIECT...............................................................................................
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PALPARE / CRACMENTE..............................................................................................
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EXAMENUL ENDOBUCAL
MUCOASA FIXA / MOBILA.........................................................................................
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OCLUZIE..........................................................................................................................
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APELUL DINTILOR

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
DIAGNOSTIC
General:.........................................................................................................................................
De urgenta:....................................................................................................................................
Odontal:.........................................................................................................................................
Parodontal:....................................................................................................................................
De edentatie:.................................................................................................................................
Etiologic:.......................................................................................................................................
De ocluzie:....................................................................................................................................
ATM:.............................................................................................................................................
Chirurgical:...................................................................................................................................
Ortodontic.....................................................................................................................................
Functional:....................................................................................................................................
Evolutiv:........................................................................................................................................
Prognostic:....................................................................................................................................

EXAMENE COMPLEMENTARE...............................................................................
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DATA DINTE DIAGNOSTIC TRATAMENT