INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE

SALUD, CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y TRAUMAS

INFANTILES.

León, 2019
 Consentimiento informado

Estimado/a estudiante:

La presente investigación es realizada por Alinka Avendaño Balladares, psicóloga de la

Clínica Integral de Bienestar Estudiantil, especialista en salud mental y adicciones. Esta
investigación tiene como objetivo conocer acerca de la salud mental, consumo de
sustancia psicoactivas y traumas infantiles, en los estudiantes internos de UNAN-León,
por lo que le entregaremos un cuestionario para que lo responda de la forma más sincera
posible.
En este cuestionario debe llenar sus datos personales y de estudiane. La información
que usted nos proporcione será confidencial y utilizado solamente para fines
investigativos y de tratamiento (si lo requiere y desea)

Le pedimos por favor que responda con la VERDAD en cada una de las preguntas.

Al anotar su telefono y/o correo electronico en los datos sociodemograficos usted

recibirá los resultados de la evaluación. Si desea recibir atención psicológica puede
visitar Clínica Integral Bienestar Estudiantil, de lunes a viernes de 8 am a 12 md o
agendar cita al 86790558.

Desde ya agradezco su participación, Alinka Avendaño MSc. __________________

Por medio de la presente afirmo que leí el consentimiento informado y declaro que
quiero participar en este proyecto: Firmo la presente a los_______ días, del mes de
__________________________ del 2019.

__________________________________________________
Firma del Participante
 1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS.

Nombres y apellidos
No. de cárnet
Teléfono/ correo
Edad
Facultad Carrera Año:

Estado Civil: 1. Casado (a)______

2. Soltero (a)______
3. Juntado (a)_______
4. Divorciado/Separado (a)______
5. Viudo (a)______

Procedencia 1. Urbana___
2. Rural ___

Religión 1. Católico__
2. Evangélico__
3. Testigo de Jehová__
4. Ateo_____
5. Otra (¿cuál?)____________

¿En su ciudad de origen, 1. Solo (a)____

con quién vive? 2. Pareja ______
3. Mis Padres y hermanos____
4. Abuelos______
5. Tíos, primos, etc.______
6. Otro (especifique):_____________

Trabaja (tiempos libres, Si No ¿Qué hace?

fines de semana)
¿Alguna vez ha visitado al Si No ¿Porqué?
psicólogo?