UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

Trabajo elaborado para el curso de estrategias y programas de intervención terapéutica

en niños y adolescentes.

Aquino Taipe, Erika

Dávila Chávez, Maryan
Solsol Maguiña, Gabriela
Ticona Mamani, Elizabeth Eugenia

LIMA-PERÚ

2019

1
 ÍNDICE
Índice

Introducción

1. Descripción General del Trastorno………………………………………...….…….4

1.1. Conceptualización………………………………………………...…………….4
1.2. Criterios diagnósticos………………………………………….……………… 6
1.3. Epidemiología…………………………………………...………………….…. 8
1.4. Modelos explicativos…………………………………………………………... 9
1.4.1 La terapia conductual …….……………………… 9
1.4.2 La terapia cognitiva …………………. 11

2. Intervención terapéutica……………………………...…………………………….12
2.1. Modelos de intervención……………………………………...……………….12
2.2. Estrategias y técnicas. ………………………………………...……………….13
2.2.1 Técnicas conductuales………………………….………………………..14
2.2.2 Técnicas Cognitivas …………………………….………………..……15
2.3. Programas de intervención terapéuticas …………………………………...… 15
3. Caso Clínico……………………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,………….18
3.1 Historia del problema…………………………………. ………………….. 18
3.2 Evaluación………………………………………………………………….19
3.3 Diagnóstico…………………………………………………………………20
3.4 Tratamiento…………………………………………………………………20
3.4.1 Objetivos……………………………………………………….…………20
3.4.2 Proceso de Intervención…………………………………………………..21
3.4.2.1 Intervención con los padres………………………………………...…..21
3.4.2.2 Ajustar la exigencia a su nivel de desarrollo………………………...…21
3.4.2.3 Modificar las atribuciones desajustadas de la respuesta de ansiedad y el
estilo de protección de los padres…………………………………………..…. 21
3.4.2.4 Técnicas operantes……………………………………………………...22
3.4.2.5 Creencias sobre la formación del vínculo en los niños adoptados……..22
3.4.2.6 Factores de la formación de un apego seguro……………………….….22
3.4.2.7 Intervención con la niña y la madre en sesión……………...……….….23
3.4.3 Conclusiones……………………………………………………………...23
3.4.4 Seguimiento………………………………………………………………24

Conclusiones y Recomendaciones.……………………………………………….…….25

Referencias………,,,…………………………………………………………….……. 26

2
 INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de salud mental nos podemos referir al estado de equilibrio cognitivo,
emocional y conductual en el que se encuentra una persona. Dentro de las enfermedades
más comunes que afectan nuestra salud mental, nos encontramos fuertemente vinculados
a una sola, la ansiedad. Tal manifestación se hace presente desde nuestras primeras etapas
de vida en especial en nuestra niñez. En relación a esto, los niños suelen presentar un
miedo exagerado al sentirse separados de sus padres o por un miembro de éstos. Este
miedo se encuentra acompañado a otros diferentes síntomas como son: problemas para
dormir, angustia excesiva, preocupación excesiva sobre un miembro de la familia,
dolores, tensiones musculares, entre otros. Con esto último, nos referimos al trastorno de
ansiedad por separación (TAS). Se cree que los trastornos de ansiedad tienen factores
biológicos, familiares y ambientales que contribuyen a la causa. Ahora, cuando nos
referimos al TAS, podemos señalar que una de las causas principales se encuentra en el
estilo de crianza ejercido por los progenitores. Cuando nos referimos a los estilos de
crianza, nos referimos a la manera en que los padres reaccionan a las necesidades de los
hijos, esta reacción involucra claramente un conjunto de pensamientos, emociones y
conducta. Por lo tanto, un estilo de crianza sobreprotector en donde no se le permite al
niño o niña poder decidir sobre sí mismo /a, no se le permite opinar o expresar sus
emociones y sobretodo, se le castiga cada vez que intenta hacer algo por su propia cuenta
bajo la creencia de que debe ésta conducta debe ser supervisada o hecha por los
progenitores, puede resultar perjudicial para el ñiño debido a la sensación de miedo que
se desarrolla. Cuando esto es constante y repetitivo, puede desencadenar en un TAsep en
donde el niño evidencia los síntomas de la ansiedad pero, en este caso, ante la ausencia
de alguno de los miembros de su familia, con quien haya desarrollado un mayor vínculo
afectivo. Debido a esto, la presente investigación aborda principalmente sobre el TAS, en
donde conoceremos acerca de definición, prevalencia, los criterios diagnósticos, su
evaluación, tratamiento y la intervención terapéutica para fines de conocimiento y
aprendizaje.

3
 CAPITULO I:

DESCRIPCION GENERAL DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR

SEPARACIÓN

1.1. Conceptualización

El Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS) presenta como rasgo característico la

ansiedad excesiva en relación con la separación o alejamiento de la madre, de ambos
padres o, en general, de cualquier persona a la que el niño o la persona se encuentran
apegados emocionalmente. En general, existe una implicación patológica entre el niño o
la persona y estas figuras de apego, de modo que el niño es descrito, de buen carácter y
dispuesto a agradar, y se toleran situaciones de sobre dependencia del niño. Sin embargo
hay a la vez cierta hostilidad, porque esta situación limita la propia capacidad de los
padres para realizar actividades de forma independiente del niño, o bien porque afecta a
la relación conyugal, y se describe al niño como exigente o demandante de atención
constante. También se ha descrito la presencia simultánea de negligencia hacia las
necesidades afectivas del niño, sobreprotección y control.

El TAS se caracteriza por una reactividad anormal ante una separación real o
imaginada de las figuras de apego, que interfiere significativamente en las actividades y
en adquirir hitos normales del desarrollo. Para cumplir los criterios diagnósticos del
DSM-5, la ansiedad debe ser superior a la esperada para el nivel de desarrollo del niño,
tener una duración de más de 4 semanas y causar malestar o deterioro significativo. Se ha
añadido en DSM-5 que para adultos la ansiedad tiene que durar al menos 6 meses, y se
ha retirado el requisito obligatorio del inicio antes de los 18 años (American Psychiatric
Association, 2013).

Hay tres características clave del trastorno de ansiedad por separación: temor y
preocupación excesiva y persistente cuando ocurre o se anticipa la separación; Síntomas
conductuales y somáticos antes, durante o después de la separación; y evitación
persistente o intentos de eludir la situación de separación. El niño se preocupa acerca de
que algo pueda ocurrirle a sus padres (p. ej., que desaparezcan, se pierdan, o se olviden
de él) o de perderse, ser secuestrado o asesinado, si no está cerca de sus padres. Los

4
síntomas conductuales incluyen llanto, aferrarse a las figuras de apego, quejas al
separarse, y buscar o llamar a sus padres después de su partida. Los síntomas físicos son
parecidos a los del ataque de pánico o trastorno de somatización, como: dolores de cabeza,
dolor abdominal, desmayos, vértigos, mareos, pesadillas, dificultades para dormir,
náuseas, vómitos, calambres, dolores musculares, palpitaciones, dolor torácico. En niños
muy pequeños, además de ser más aparatosos los síntomas, es más frecuente que se
presente tristeza, aislamiento y problemas de concentración cuando se separan de sus
padres; en cambio, en adolescentes, el síntoma principal es la limitación de actividades
independientes con negativa a salir de casa.

Debido a estos síntomas físicos, el TAS es una causa frecuente de absentismo escolar
y de visitas múltiples al médico de familia o pediatra para descartar un problema médico.
Los síntomas sólo aparecen los días que hay colegio y normalmente desaparecen cuando
los padres deciden que el niño se quede en casa

Los síntomas de ansiedad por separación aparecen más frecuentemente en situaciones

como cambio de colegio, empezar un nuevo periodo escolar (después de las vacaciones
de verano, o cuando empiezan el instituto), cambiar de amigos, experimentar eventos
adversos como ser amenazados o intimidados por otros niños (acoso escolar o bullying),
o sufrir una enfermedad médica.

La ansiedad es uno de los problemas psicológicos más importantes y frecuentes en

niños y adolescentes. Como los trastornos de ansiedad en la infancia repercuten
negativamente en la vida del niños (contexto escolar, familiar y con iguales) se ha creado
la necesidad, tanto en contextos clínicos como educativos, de buscar instrumentos fiables
y válidos para su evaluación y diagnóstico precoz, de tal forma que se pueda detectar
antes de que produzcan secuelas indeseadas o se conviertan en un trastorno clínico.
Asimismo, conviene intervenir lo antes posible (Weems, 2008).

Los límites que los síntomas sean clínicamente significativos varían dependiendo de
factores culturales. Diferentes culturas tienen diferentes expectativas sobre autonomía,
nivel de supervisión, hábitos de dormir, características del hogar (Hanna, 2006).

5
 1.2. Criterios Diagnósticos

Según los criterios del DSM-V para el diagnóstico de ansiedad por separación

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo

concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de
manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar
o de las figuras de mayor apego.

2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor

apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño,
calamidades o muerte.

3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento

adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la
separación de una figura de gran apego.

4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo, o a

otro lugar por miedo a la separación.

5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor
apego en casa o en otros lugares.

6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca
de una figura de gran apego.

7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, dolor de estómago,

náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de
mayor apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en

niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

6
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse
de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo;
delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos;
rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud
enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el
trastorno de ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en
el trastorno de ansiedad por enfermedad.

Criterios CIE-10 para el trastorno de ansiedad por separación en la infancia

Fuente: Organización Mundial dela Salud

Como a mínimo han de aparecer tres de los siguientes síntomas:

1. Preocupación sin justificación por posibles daños que puedan ocurrir a personas
significativas o temor a que alguna de éstas muera o les deje.

2. Preocupación injustificada por un acontecimiento que les separe de personas

significativas (p. ej. perderse, secuestro, asesinato).

3. Desagrado o rechazo repetido a ir al colegio, sobre todo por miedo a la separación.

4. Dificultad para separarse por la noche manifestado por:

a) Desagrado o rechazo repetido a irse a la cama sin una persona significativa

cerca.

b) Frecuentes despertares durante la noche para comprobar o para dormir

cerca de personas significativas.

c) Desagrado o rechazo repetido a dormir fuera del hogar.

5. Temor no adecuado y persistente a estar sin personas significativas en casa

durante el día.

6. Repetidas pesadillas sobre el tema de la separación.

7. Síntomas somáticos reiterados (náuseas, dolores gástricos, cefaleas o vómitos) en

situaciones que implican separación de personas significativas.

7
 8. Al anticipar, durante o inmediatamente después de la separación de una persona
significativa, experimenta malestar excesivo y recurrente (ansiedad, llanto,
rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social).

1.3. Epidemiología

La prevalencia de trastornos con sintomatología ansiosa, según Compton, Nelson y

March (2000), es mucho mayor pudiendo llegar hasta al 50% en niños. En muestras
epidemiológicas se ha observado que el TAS tiende a ser más frecuente en mujeres,
aunque otros estudios no han demostrado diferencias por género, sí han encontrado que
los niños reportan mayor número de síntomas ansiosos comparados con los adolescentes.

Según Freeman, García y Leonard (2002), el TAS es uno de los trastornos de

ansiedad más común en los niños. Los reportes de prevalencia en varios estudios van
desde un 2,4% a 5,4%.

Con respecto a la prevalencia del T.A. en población peruana, se conocen los datos
estadísticos reportados por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado -
Hideyo Noguchi, realizados tanto en la ciudad de Lima como en la sierra, en los años
2002 y 2003, donde se halla que el valor promedio de la prevalencia de fobia social en
población adolescente, era de 7,1 y 3,1 % respectivamente; mientras que el de trastorno
de ansiedad generalizada fue 4,2. y de 5,5 %.

Por otro lado, en la Dirección de Niños y Adolescentes de la citada institución, se ha

observado que el T.A. es altamente prevalente entre los pacientes atendidos. Entre los
años 2004 - 2006, los pacientes nuevos con algún tipo de trastorno de ansiedad han
oscilado entre 10 al 11% del total (siendo el promedio de pacientes nuevos 211). Estos
datos corroboran lo reportado a nivel internacional.

Los trastornos de ansiedad son probablemente los trastornos más frecuentes en niños
y adolescentes, con un rango estimado de prevalencia del 5% al 25% en todo el mundo,
pero un porcentaje mucho más bajo recibe tratamiento (Boyd et al, 2000; Costello et al,
2003). Aproximadamente la mitad de los pacientes que acuden a consulta con un trastorno
de ansiedad tienen trastorno de ansiedad por separación (TASep) (Carwright-Hatton et
al, 2006).

8
 La mayor frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los 7 y 9 años de
edad, aunque puede ser más temprano, incluso durante la etapa preescolar. Aunque se
conoce que la prevalencia del TAS disminuye con la edad, la ansiedad o conductas de
evitación relacionadas a la separación, pueden persistir hasta la adultez. (McGee et al.,
2003).

Así mismo los estudios muestran unas tasas de prevalencia de Trastornos de

Ansiedad entre el 8,9% y el 15,4%, basándose en la combinación de diagnósticos. Como
es el caso de la Fobia Simple, el Trastorno de Ansiedad por Separación y Trastorno de
Ansiedad Generalizada son los trastornos más frecuentes con tasas de prevalencia del
9,2%, 4,1% y 4,6%, indica el Centro Familianova Schola (Barcelona).

De acuerdo a los últimos estudios epidemiológicos de salud mental 2012 realizado

por el Instituto Nacional de Salud Mental, los trastornos de ansiedad más prevalentes de
vida que afectan a las personas se encuentran: fobia social (miedo a exponerse al público)
2.2%; trastorno de ansiedad generalizada (temor crónico y sin control ante cualquier
situación) 3%; y el trastorno de estrés postraumático (trastorno derivado de la experiencia
de acontecimiento altamente traumático) 5.1%.

Además del trastorno de pánico (ataques repentino de terror sin motivo alguno)
0.5%, y la agorafobia (miedo encontrarse en situaciones donde sería difícil encontrar
ayuda) 1.2%

1.4. Modelos explicativos

1.4.1 La terapia conductual

El conductismo se centró en el estudio de los principios de adquisición y cambio

de la conducta, y redujo a la mente a la condición de epifenómeno (la “caja negra”). Desde
esta postura se subrayan dos principios explicativos: el condicionamiento clásico, basado
en el aprendizaje por asociación, y el condicionamiento operante, basado en el
aprendizaje por las consecuencias (refuerzos). La psicoterapia conductual desarrolló
intervenciones a partir de estos dos principios. Por ejemplo, la desensibilización
sistemática, en la cual se expone al individuo a situaciones progresivamente más
ansiógenas en estado de relajación, se basó en el condicionamiento clásico. Esta técnica

9
a su vez se basa en lo que Wolpe (1958) llamaba principio de inhibición recíproca, el cual
establece que puesto que una persona no puede estar ansiosa y no excitada al mismo
tiempo, se puede romper el vínculo aprendido entre un estímulo particular y la respuesta
de ansiedad que el mismo evoca, procurando que el estímulo ocurra en tanto se evita la
incidencia de la respuesta de ansiedad.

Por otra parte, el refuerzo positivo es muy utilizado en diversos contextos a la hora
de condicionar conductas apropiadas mientras que la extinción (ausencia de refuerzo) es
empleada para eliminar conductas no deseables.

Según Bandura (Op. Cit.) Algunas teorías únicamente reconocen la influencia de

las consecuencias externas y afirman que dichas consecuencias modelan la conducta de
forma automática. Sin embargo él considera que las consecuencias externas suelen ser
muy influyentes, pero que no son las únicas que determinan la conducta humana. Según
este autor, las personas también guían sus acciones por las consecuencias que observan
en otros (reforzamiento vicario) y basándose en consecuencias que crean por sí mismas
(autorrefuerzo). A continuación se tratará en detalle el sistema regulatorio de la conducta
basado en las consecuencias externas que interesa para el desarrollo del presente trabajo.

Según Bandura (1969) algunos creen que la conducta debe realizarse sin una razón
externa, les preocupa que la incentivación externa pueda disminuir el interés inherente a
la propia conducta. Sin embargo él piensa que los incentivos son útiles para desarrollar
capacidades y fomentar intereses duraderos. Los refuerzos fomentan la participación en
actividades que no se realizarían sin ellos, por lo que no podría desarrollarse ningún
interés hacia las mismas. Lo que ocurre muchas veces es que se utilizan coacciones y
amenazas que fomentan la antipatía más que la competencia. La mejor manera de
asegurar el aprendizaje consiste en apoyar los esfuerzos del individuo hasta que su
conducta se desarrolle y alcance el punto en que produce consecuencias que la sustentan
de una manera natural. El autor afirma que a medida que aumenta la habilidad y el
compromiso en una actividad, las recompensas sociales, simbólicas y autoevaluativas son
las que asumen las funciones incentivas.

Es importante señalar que la terapia de conducta posee un carácter relativamente

histórico, ya que no toma demasiado en cuenta el pasado, sino que se focaliza en las
contingencias reforzadoras presentes mantenedoras de los problemas de conducta.

10
 1.4.2. La terapia cognitiva

La tesis central de la terapia cognitiva radica en que los pensamientos erróneos e

irracionales caracterizan a las personas que padecen de desórdenes psicológicos, y que el
efecto de estos pensamientos erróneos opera afectando negativamente el estado
emocional de las personas. El objetivo principal de esta terapia es la identificación y
corrección de las distorsiones cognitivas, teniendo la certeza de que a partir de la
sustitución de esos pensamientos irracionales por otros modos de pensar se producirá un
mejoramiento de las condiciones de las personas perturbadas.

Al igual que la conductual, esta también es una terapia histórica, puesto que no
considera necesario indagar sobre acontecimientos, pensamientos o sentimientos
pasados, aunque ha llegado a serlo menos a lo largo de los años. Profundiza el examen
acerca de “cómo” ocurren los fenómenos antes que intentar saber el “porqué” de esa
ocurrencia.

11
 CAPITULO II

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

2.1 Modelos de Intervención

El modelo cognitivo- conductual Según Rivera (2018) es para el trastorno de
ansiedad por separación, ya que durante la terapia, el niño puede aprender a enfrentar y
controlar los miedos sobre la separación y la incertidumbre. Además, los padres pueden
aprender a brindar apoyo emocional de manera eficaz y alentar la independencia adecuada
según la edad.

A veces, puede ser útil combinar la terapia cognitivo-conductual con

medicamentos, si los síntomas son severos. Los antidepresivos denominados inhibidores
selectivos de la receptación de serotonina pueden ser una opción para los niños mayores
y los adultos.

Desde la terapia cognitivo conductual optimizara la ayuda, guía y apoyo del

bienestar individual del infante y su núcleo familiar. Este trabajo genera aportes al
conocimiento y metodología en la investigación en psicología clínica y de la salud, aporta
a la práctica psicológica y puede convertirse en un referente para el tratamiento de
pacientes con TAS, brindando una contribución relevante sobre la intervención de esta
población afectada por este trastorno a la comunidad terapéutica, científica y académica,
ya que cada vez existe la necesidad de aportar nuevos conocimientos e información sobre
el abordaje terapéutico y la efectividad

Del enfoque cognitivo conductual como uno de los más asertivo y que prevenga
el curso de evolución de este trastorno hacia otras entidades clínicas de mayor deterioro
y riesgo de vida para el ser humano. En cuanto al ambiente familiar especialmente a los
padres proporcionarles psicoeducación y orientación sobre el TAS, empoderarlos en un
rol acompañante y participativo dentro de la intervención terapéutica que permita facilitar
y apoyar los cambios y decisiones significativos que permita fortalecer, mantener y
aumentar conductas más funcionales y una abolición gradual de los síntomas que
dificultan el normal funcionamiento del paciente con su entorno. Con relación al ambiente
educativo de los colegios se permitirá aportar conocimiento, estrategias e intervenciones
que oriente a las escuelas y a los docentes en ser facilitadores y participantes del proceso

12
terapéutico integral de la ansiedad por separación de la población infantil que afronta
afectación emocional por sucesos de cambios significativos en el ambiente personal o
familiar.

La psicoterapia cognitivo conductual y los farmacoterapia han demostrado ser los

tratamientos más efectivos en el tratamiento de la ansiedad excesiva del TAS .Estudios
controlados han documentado la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
en el tratamiento del TAS y otros trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia
(Lewis, 2002).

2.2. Estrategias y técnicas.

2.2.1 Técnicas Conductuales

Tienen el objetivo de reducir los síntomas mediante la modificación de los factores que
refuerzan los síntomas y/o la exposición gradual a los estímulos ansiógenos. En la
siguiente tabla se recogen estas técnicas:

1. Técnicas de relajación: para alcanzar un estado de hipo activación que contrarreste

y ayude a controlar el de ansiedad:

a) Entrenamiento en relajación progresiva.

b) Entrenamiento en control de la respiración.

2. Técnicas de exposición: exposición a los estímulos que provocan la ansiedad, con

el objetivo de prever y reducir las respuestas adaptativas:
a) Desensibilización sistemática.
b) Exposición gradual in vivo.
3. Técnicas de autocontrol: enseñan al paciente los principios que rigen la conducta
no deseada:
a) Autoobservación
b) Autoreforzamiento y autocastigo
c) Control de estímulos
d) Entrenamiento en habilidades sociales: tras analizar las conductas problema
y reentrenar

13
2.2.2 Técnicas Cognitivas

Identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales y la relación de éstos

con los síntomas, y construir técnicas de respuesta más adaptativas y funcionales.

a) Autoinstrucciones: detectar las autoverbalizaciones negativas (“no podré”) y

cambiarlas por autoinstrucciones positivas (“seré capaz”), e impedir las respuestas
evitativas a la ansiedad anticipatoria.

b) Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: enseña al paciente a usar la relajación

aplicada para el control de la ansiedad. Se le entrena para reconocer los síntomas que
reflejan la presencia de ansiedad, para que aprenda a reconocer las respuestas de ansiedad
a medida que se forman, y así poder usarlas como indicadores para iniciar la respuesta de
afrontamiento de la relajación.

c) Distracción cognitiva y detención del pensamiento: centrar la atención en estímulos

neutros no amenazantes (contar farolas, escaparates de zapatos…).

d) Técnicas de resolución de problemas: para que se resuelvan las situaciones vitales

estresantes de la manera más adecuada. Ayudan a identificar y delimitar los problemas;
facilitan un método para priorizar los objetivos y concretar los pasos de actuación. Se
consigue reducir la intensidad de la preocupación, aumentar el sentido de control ante
circunstancias negativas reconociendo los hitos conseguidos, fomentar la iniciativa y
generar una forma más efectiva de enfrentarse a futuros problemas.

e) Reestructuración cognitiva: sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por

otros más racionales. El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en
habilidades, para ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad de identificar las
cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y desactivarlas generando
pensamientos racionales propios. (Guía de Práctica Clínica sobre Transtornos de
Ansiedad en Atención Primaria. Versión completa. Tratamiento de la ansiedad., s. f.)

14
2.3. Programas de intervención terapéuticas

El programa “The Coping Cat”

De acuerdo con la comisión de la Asociación Americana de Psicología (APA), los

tratamientos con mayor evidencia para el TAS son los programas Cognitivo-
Conductuales, con o sin apoyo de una intervención familiar (ya que los estudios
evidencian un aumento en la eficacia), los cuales se pueden dividir en dos prototipos:

Específicos; desarrollados para el trastorno de ansiedad por separación. Están

basados en la acumulación de casos clínicos y deben ser adaptados a cada uno de los
pacientes.
Genéricos; elaborados para la ansiedad infantil, se pueden aplicar de manera
individual o grupal y tratan problemas tales como la ansiedad por separación, la
ansiedad generalizada o la fobia social.

“The Coping Cat” (Kendall, 2000) es un programa, manualizado y registrado, de

intervención para jóvenes con trastornos de ansiedad, incluyendo el TASep. El
programa incorpora reestructuración cognitiva y entrenamiento en relajación
seguidos por exposición gradual a las situaciones que le provocan ansiedad aplicando
las estrategias de afrontamiento aprendidas. Dicho programa ha demostrado ser
efectivo en el TASep (y también en ansiedad generalizada y fobia social). Ensayos
clínicos aleatorizados han obtenido tasas de remisión del 66% (Kendall et al, 1997).
Evaluaciones de seguimiento a 3 y 7.5 años mostraron que las ganancias del
tratamiento se mantuvieron a lo largo del tiempo (Kendall & Southan-Gerow, 1996;
Kendall et al, 2004).

PROGRAMA COPING CAT

Objetivos Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones

somáticas
Detectar los pensamientos-situaciones que le provocan
ansiedad

Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad

15
 Evaluar su propia actuación y autorreforzarse cuando sea
adecuado.

Aplicación Individual
Duración 16 sesiones de 50 minutos divididas en 2 bloques
Bloques 1. Bloque de entrenamiento
Sesión1. Toma de contacto entre terapeuta y niño.
Identificación de situaciones de ansiedad.

Sesión 2. Identificación de distintos tipos de sentimientos.

Sesión 3. Construcción de jerarquía de situaciones que

generan ansiedad.

Sesión 4. Entrenamiento en relajación.

Sesión 5. Reconocimiento de autoverbalizaciones en

situación elicitadoras de ansiedad.

Sesión 6. Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la

ansiedad

Sesión 7. Ejercicios de autoevaluación y autorrefuerzo.

Seisón 8. Revisión de los conceptos y habilidades

aprendidas en las sesiones anteriores.

2. Bloque terapia en vivo.

Sesión 9. Práctica de las habilidades aprendidas en

situaciones que no le provocan ansiedad y posteriormente
exposición a situaciones que le elicitan ansiedad leve,
primero de forma imaginal y después en vivo. Para ello, se
utilizan técnicas de modelado y de role playing

Sesiones 10 a 13: Exposición del niño a situaciones reales

e imaginativas que le provocan ansiedad elevada,
apoyándose en el role-playing y en la administración de
refuerzo

16
 Sesiones 14 y 15: Práctica de las habilidades de
afrontamiento en situaciones que provocan mucha
ansiedad. Elaboración de un trabajo en el que se explique
a otros niños como afrontar la ansiedad.

Sesión 16: Revisión de las estrategias aprendidas e

invitación para practicar las habilidades de afrontamiento
en la vida diaria.

Metodología  Modelado
 Exposición
 Role playing
 Relajación
 Autoinstruciones
 Refuerzo contingente

CAPITULO III

17
 CASO CLÍNICO

Evaluación e Intervención en un Caso de Ansiedad por Separación de una Niña

Adoptada

3.1 Historia del problema

Historia del problema Al mes de nacer M. ingresa en una institución donde convivía
junto con otros 30 niños. A los 9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el
momento de la adopción. Los padres indican que no parecía haber establecido vínculo
con una figura de referencia, ni en el orfanato ni con la familia de acogida. Al llegar a
España, la exploración médica realizada refleja un buen estado de salud. No ha sufrido
enfermedades relevantes. En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo
a los 18 meses, actualmente, es ágil tanto en la motricidad fina como en la gruesa.
Respecto a los hábitos de autonomía, fueron adquiridos con normalidad (esfínteres,
alimentación, sueño y vestido). En el área de la comunicación y el lenguaje, en el
momento de la adopción los padres no apreciaban problemas en la comprensión y, a
nivel expresivo, producía vocalizaciones y su evolución fue lenta. Actualmente continúa
con retraso y recibe estimulación en su centro escolar. A lo largo del proceso de
adaptación a la familia presentó problemas de conducta, y actualmente, continúa
manifestándolos, aunque en menor medida: es retadora, se frustra con facilidad y utiliza
el silencio como forma de llamar la atención. A nivel social, la describen como una niña
tímida, retraída, miedosa, meticulosa y ordenada. Los cambios le cuestan, mostrándose
poco flexible. Además, informan de la dificultad para separarse de la madre limitando
la vida social de la niña y de la familia. Ante estas situaciones la madre se angustia y la
atiende y coge en brazos porque atribuye que su hija “se siente poco querida” tiene “falta
de afecto” y “tiene miedo de que la abandonen”. Fue escolarizada en guardería a los 17
meses con problemas de adaptación, estableciendo con su profesora un vínculo especial,
no separándose de ella mientras permanecía en la escuela. Con el inicio de Educación
Infantil también, a los 2,9 años, también tardó en adaptarse, llorando de forma
persistente durante los dos primeros meses. Se mostraba inhibida y rehusaba hablar con
los profesores y los niños. Los profesores también atribuían que estos comportamientos
eran debidos a “la necesidad de afecto de la niña”.

3.2 Evaluación

18
 Los resultados de la evaluación indicaron que el desarrollo cognitivo general de la
niña era medio, correspondiente a 3,0 años de edad (McCarthy, 1986). Sin embargo, se
situaba por debajo de los 2, 6 años en las tareas donde se exigía lenguaje oral en las que
mostró escasa colaboración (Escala Verbal y de Memoria).

Se utilizaron pruebas de comprensión del lenguaje (escala A de comprensión

Reynell, 1989), registro Fonológico (Bosch, 2004) y Muestras de Lenguaje Espontáneo
durante el juego con la madre, en sesión y en casa. Para la información del colegio se
utilizó un Cuestionario de Comunicación (Tough, 1987). Los resultados indicaron un
nivel de comprensión lingüístico correspondiente a su edad y en el lenguaje expresivo un
retraso de un año, tanto en los aspectos morfo-sintácticos como fonético-fonológicos.

En los aspectos pragmáticos aparecía un bajo nivel de toma de iniciativas y evitaba

hablar con la terapeuta y los padres en la sesión. No obstante, en la interacción con los
padres, en el contexto familiar, su comunicación era mayor.

A nivel escolar la profesora informaba de expresión espontánea tanto con los

adultos como con otros niños, aunque contestaba lacónicamente. Para valorar la ansiedad,
se utilizó el Cuestionario de Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T, González,
Méndez e Hidalgo, 2008) para cada progenitor- Todas las puntuaciones se encontraban
significativamente por encima de la media. En el Sistema de evaluación de la conducta
de niños y adolescentes se utilizó la escala BASC (Reynolds, Kamphaus y randy, 1992)
para padres, y se obtienen puntuaciones significativas en las escalas clínicas relacionadas
con los Problemas de Conducta (T. 81), con los sentimientos de tristeza y estrés
(Depresión, T. 83), con la tendencia a estar asustada, preocupada o nerviosa (Ansiedad T.
72) y con la tendencia a ser excesivamente sensible (Somatización T. 85). En las
dimensiones globales evaluadas se observaba una tendencia al control excesivo de la
conducta (Interiorización, T. 89). En este mismo cuestionario para la profesora, también
eran significativas las escalas clínicas de Depresión (T. 78) y Ansiedad (T. 81), así como
en las dimensiones globales en Interiorización de Problemas (T. 83).

3.3 Diagnóstico

La niña presenta un Trastorno de Ansiedad por Separación según el DSM-IV-Tr

(APA, 2002). Paralelamente, las características temperamentales (baja tolerancia a la

19
frustración, ansiedad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han influido de forma
negativa en el mantenimiento de las conductas problema de la niña y en un proceso
inadecuado de formación del vínculo.

3.4 Tratamiento

La intervención para disminuir la ansiedad por separación, los problemas de conducta

y favorecer el establecimiento del vínculo se llevó a cabo con terapia cognitivo
conductual, fundamentalmente con los padres, en un modelo basado en el entrenamiento
de los padres con la niña, con técnicas operantes, y desde la perspectiva del desarrollo y
de la vinculación (Eyberg, 1988; Echeburúa, 2006, Méndez, Orgilés y Espada, 2008).

3.4.1 Objetivos:

 Disminución de la respuesta de ansiedad de la niña por aproximaciones sucesivas.

 Entrenamiento de los padres en sesión en el refuerzo discriminativo de las

conductas positivas y en la extinción de los comportamientos inadecuados.

 Se utilizó la técnica de modelado de conductas apropiadas y se proporcionó

habilidades de afrontamiento ante las experiencias estresantes de la niña.

 Técnicas cognitivas de control de la ansiedad en los padres ante las situaciones de

estres.

 Ajustar expectativas en relación al momento de desarrollo en el que se encuentra

la niña y respecto al proceso del establecimiento del vínculo.

 Proporcionar normas de conducta adecuadas en casa y en el colegio.

 La intervención se llevó a cabo de forma paralela con los padres en sesión con su
hija y de forma independiente en sesiones de padres.

3.4.2 Proceso de Intervención:

20
3.4.2.1 Intervención con los padres

En la primera sesión se informó a los padres sobre la frecuencia, características,

repercusiones negativas y posibles causas o factores de predisposición a la ansiedad por
separación. Por otro lado, se les expuso que los comportamientos problemáticos de la
menor se estaban manteniendo en el tiempo por las consecuencias que obtenía. Estas
consecuencias son las respuestas y actitudes que los padres emitían, sin ánimo de que
provocaran este efecto. De esta forma, involuntariamente podían favorecer que la niña
volviera a reiterarlos en situaciones similares.

Se proporcionaron recursos para manejar su ansiedad, con base en la información

recogida por los propios padres en los registro de conducta, que realizaban semanalmente
desde el comienzo de la intervención.

3.4.2.2 Ajustar la exigencia a su nivel de desarrollo

Con los padres se trató la necesidad de desarrollar expectativas apropiadas sobre lo que
la niña era capaz de conseguir y favorecer el establecimiento de límites,
demostrándoles en sesión la capacidad que la niña poseía para resolver estas
situaciones con éxito.

3.4.2.3 Modificar las atribuciones desajustadas de la respuesta de ansiedad y el estilo

de protección de los padres

Se programó aumentar el grado de independencia de la niña ya que los padres

interferían en su actuación, reducían sus elecciones y restringían su conducta de
manera inapropiada, lo cual limitaba la adquisición de habilidades autónomas que
debía adquirir durante su desarrollo. La consecución de conductas autónomas y el
aumento de la capacidad de la niña de tolerar la separación, sin mostrar ansiedad,
favoreció el establecimiento de una relación emocionalmente más adecuada y la
evolución de su capacidad de autorregulación emocional.

3.4.2.4 Técnicas operantes

21
 Se enseñó a los padres a reforzar positivamente las conductas adecuadas de la niña con
los reforzadores específicos. Asimismo, ante el comportamiento inadecuado se les
indicó cómo seleccionar otra conducta apropiada incompatible.
Igualmente se les mostró el uso de la extinción para disminuir o eliminar las conductas
inadecuadas, indicando cuándo utilizarla.
También se les hizo reflexionar sobre la necesidad de poner límites a la niña, ya que
de esa forma tendría claro qué podía hacer en cada situación. Se dieron pautas por
escrito:
 Ser firmes: mostrarse cariñosos pero firmes es la forma de decirle que deje de
realizar ese comportamiento inadecuado.
 Poner normas claras para que la niña comprenda qué es lo que se espera de ella.
 Formular las pautas de manera positiva, es decir, informar sobre lo que se
puede hacer y no sobre lo que no se puede realizar.
 Ser consistentes. Los límites deben cumplirse siempre que las circunstancias
sean las mismas.
 Explicar de forma breve y ajustada a su edad el porqué de las normas.
 Al castigar una conducta desaprobar el comportamiento y no a la niña.

3.4.2.5 Creencias sobre la formación del vínculo en los niños adoptados

Se les informó que el vínculo es una relación afectiva que se establece entre padres
e hijos y que se va construyendo en la medida en que los padres van
proporcionando los cuidados, el afecto y el cariño necesarios de forma estable e
invariable.

3.4.2.6 Factores de la formación de un apego seguro

A lo largo del tratamiento se favorecieron actitudes y conductas en los padres que

además de reducir las respuestas de ansiedad y los problemas de conducta,
facilitaran un apego seguro de la niña. Se realizaron sesiones semanales de 1 hora
de duración y, en la medida que se evaluaron avances en los recursos de los padres
y en la niña, se redujeron a quincenales.

3.4.2.7 Intervención con la niña y la madre en sesión

22
 La intervención se llevó a cabo a lo largo de 30 sesiones, dos semanales, de 30
minutos de duración.
• Listado de refuerzos:
Se elaboró un listado de reforzadores específicos para emplear contingentemente
con las conductas adecuadas en las sesiones de tratamiento (pompas, juegos de
ordenador, galletas y sugus), (Moreno, 2002).
• Aproximaciones sucesivas a la separación de la madre:
Al inicio se programaron situaciones de aproximaciones sucesivas a la conducta
objetivo (separarse) y se reforzaron a medida que se lograban. Para demorar el
refuerzo, se proporcionaba a la niña información visual (con dibujos) tachando
imágenes que la indicaban el paso del tiempo y la aproximación del refuerzo (la
cercanía y la aparición de la madre).
• Jerarquía de situaciones en función del distanciamiento de la madre y del
tiempo:
Partiendo de la línea base establecida en la evaluación se intervino inicialmente
con la madre dentro de la sesión, graduando la distancia de la madre con la niña y
los tiempos de tolerancia a la separación.

3.4.3 Conclusiones

Desde el tercer mes de tratamiento, los padres reconocieron como las orientaciones y
pautas habían mejorado la percepción de la dificultad de la niña, que disminuyó
progresivamente de una media de 8 hasta alcanzar una media de 2 (en la escala de 0 a
10). Esta reducción les permitió controlar su preocupación e inseguridad ante los
comportamientos de su hija. La frecuencia de las conductas de ansiedad e inhibición
de la niña disminuyeron quedando recogidas en los registros.

La colaboración de los padres fue constante. Aprendieron a usar de forma adecuada

tanto el refuerzo como la extinción, así como las pautas de conducta que se les iban
dando durante las distintas sesiones. El uso de los registros de conducta les sirvió para
comprender qué determinados comportamientos de la niña estaban relacionados con
sus reacciones y también para observar qué el cambio en su forma de actuar favorecía
la aparición de conductas nuevas y ajustadas en la niña.

23
 Paralelamente los padres fueron cambiando gradualmente su forma de reaccionar
sobreprotectora y el grado de autonomía de la menor mejoró siendo más
independiente. La conducta de la niña fue variando, mostrándose más comunicativa y
consiguiendo ampliar los tiempos de separación tanto en el contexto familiar como en
otras situaciones sociales.

3.4.4 Seguimiento

A los 6 meses de tratamiento se realizó una nueva valoración, con el Cuestionario de

Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T, González, et al., 2008) y mostró una
mejoría en las tres sub-escalas con respecto a la evaluación inicial: (1) ante la pérdida
o daño de un ser querido (Pc,60), (2) relacionada con dormir (Pc,50) y (3) ante
acontecimientos cotidianos (Pc,60).

A partir de este momento, se inició otra fase de tratamiento, donde se plantearían otras
jerarquías de situaciones de ansiedad con el fin de continuar favoreciendo el desarrollo
social de la niña es otros contextos poco familiares.

CONCLUSIONES

1. La efectividad del tratamiento cognitivo conductual en el Trastorno de ansiedad por

separación no se trabaja no solo en torno al paciente sino que se involucra a la familia

24
como parte fundamental del tratamiento trasmitiendo de manera acertada la comprensión
de la angustia que experimentan las partes y propendiendo seguridad de la remisión de
los síntomas con el tratamiento adecuado.

2. Los niños desde temprana edad suelen elaborar distorsiones cognitivas que contribuyen
a una interpretación errónea de los acontecimientos que ocurren a su alrededor, afectando
su bienestar emocional. En el caso del trastorno de ansiedad por separación, se hace
presente principalmente la “visión catastrófica”.

3. Los trastornos de ansiedad en la infancia se han mantenido a la sombra de otros

trastornos considerados de mayor gravedad o repercusión. Existe muy poca investigación
tanto en contextos nacionales como internacionales acerca de esta patología en población
infantil.

RECOMENDACIONES

1. Fortalecer las relaciones familiares con: demostración de afecto, tiempo de dialogo,

por ende disminuir las respuestas de ansiedad.

2. Psicoeducar sobre los estilos de crianza a los padres y sus posibles consecuencias en la
conducta emocional del niño para evitar el desarrollo del apego inseguro y sus efectos
perjudiciales.

3. Fomentar la toma de decisiones del niño para fortalecer la autoconfianza y la

autonomía.

4. Incentivar las investigaciones sobre la incidencia del TAS en nuestro país para tomar
medidas preventivas, ya que los TAS en la infancia son frecuentemente comórbidos con
otras formas de psicopatología.

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