Inflamación intrauterina, infección o ambos (Triple I): un nuevo

concepto para la corioamnionitis

La corioamnionitis es una causa frecuente de parto prematuro y puede causar resultados
neonatales adversos, incluidas secuelas del desarrollo neurológico. La corioamnionitis se ha
caracterizado por un entorno heterogéneo de afecciones caracterizadas por infección o
inflamación, o ambas, seguida de una gran variedad en la práctica clínica para las madres y sus
recién nacidos. Recientemente, un panel de expertos del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano propuso un término descriptivo: “inflamación o infección intrauterina o
ambas”, que se abrevia como “Triple I” para reemplazar el término corioamnionitis. Es
particularmente importante reconocer que una fiebre materna aislada no equivale
automáticamente a corioamnionitis. Este artículo revisará la literatura actual sobre
corioamnionitis e introducirá el concepto de Triple I, así como las recomendaciones para la
evaluación y el tratamiento de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos con un
diagnóstico de Triple I.

1. Introduction

La corioamnionitis es una causa frecuente de parto prematuro y puede causar resultados

neonatales adversos, incluidas secuelas del desarrollo neurológico. Clínicamente, la
corioamnionitis se ha caracterizado por un entorno heterogéneo de afecciones caracterizadas
por infección o inflamación, o ambas, seguida de una gran variedad en la práctica clínica para
las madres y sus recién nacidos. Recientemente, el panel de expertos del Instituto Nacional de
Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD, por sus siglas en inglés), que incluye a expertos en
maternidad y neonatología, sugirió el término "corioamnionitis". Este artículo revisará la
literatura actual sobre corioamnionitis e introducirá el concepto de Triple I, así como las
recomendaciones para la evaluación y el tratamiento de las mujeres embarazadas y sus recién
nacidos con un diagnóstico de Triple I.

2. Comprensión actual de la corioamnionitis.

El parto prematuro es una causa importante de mortalidad perinatal y morbilidad a largo

plazo. La corioamnionitis es una causa frecuente de parto prematuro. Un estudio prospectivo
reciente de 871 embarazos encontró que en los pacientes con corioamnionitis histológica, el
parto prematuro se producía casi dos veces más que en los que no tenían corioamnionitis. La
corioamnionitis puede inducir el parto prematuro por una respuesta inflamatoria materna. La
infección bacteriana, a través de la liberación de endotoxinas y exotoxinas, estimula la
liberación de citoquinas de las membranas fetal y de la decidua, que inducen contracciones
uterinas y / o ruptura de las membranas fetales.

De acuerdo con la presencia o ausencia de signos clínicos y evidencia de laboratorio, la

corioamnionitis se puede clasificar como corioamnionitis clínica y corioamnionitis subclínica /
histológica. La corioamnionitis clínica se caracteriza por fiebre materna, leucocitosis,
taquicardia materna y / o fetal, sensibilidad uterina y rotura prematura de membranas
(PROM). La corioamnionitis subclínica / histológica es asintomática y se define por la
inflamación del corion, el amnios y la placenta, que es más común que la corioamnionitis
clínica.

La inflamación del corioamnio (corioamnionitis histológica) y el cordón umbilical (funisitis) son

las manifestaciones de las respuestas inmunes maternas y fetales en el estado de infección
intraamniótica. Las pruebas histológicas y microbiológicas de inflamación o infección no
siempre se acompañan. Y los signos clínicos maternos pueden no estar presentes.

La frecuencia de corioamnionitis histológica es mayor que la de corioamnionitis clínica con

cultivos bacterianos positivos. El tratamiento con antibióticos y la dificultad de cultivar
organismos exigentes pueden llevar a cultivos negativos incluso en presencia de evidencia
histológica de inflamación placentaria. Por lo tanto, la evaluación patológica de la placenta es
esencial para un diagnóstico definitivo.

Diferentes autores han mostrado tasas más altas de cultivo de líquido amniótico en mujeres
con trabajo de parto prematuro en edades gestacionales más tempranas, niveles más altos de
interleucina (IL) -6 en el líquido amniótico en mujeres con trabajo de parto espontáneo en
embarazos de menos de 34 semanas, y mayor IL-6 los niveles en la sangre del cordón umbilical
en prematuros en comparación con los recién nacidos a término nacidos después de la
invasión microbiana de la cavidad amniótica. El síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS)
es una afección caracterizada por la activación sistémica del sistema inmunitario fetal. FIRS se
definió originalmente como una elevación de la concentración de IL-6 en el plasma fetal en
fetos de madres con trabajo de parto prematuro y PROM.

PROM se refiere a la ruptura de membranas (ROM) antes del inicio del parto, pero más allá de
las 37 semanas de gestación. La ROM antes de las 37 semanas de gestación se llama PROM
pretérmino (PPROM). La PPROM es responsable de un tercio de los partos prematuros. La
ROM prolongada es cualquier ROM que persista durante más de 24 horas y antes del inicio del
parto; aumenta la incidencia de sepsis neonatal entre 2 y 10 veces debido a la infección
ascendente facilitada a la cavidad uterina, y este riesgo aumenta 4 veces más cuando la ROM
se acompaña de corioamnionitis. La incidencia de corioamnionitis histológica aumenta hasta
un 50% con PPROM y está inversamente relacionada con la edad gestacional.

La corioamnionitis histológica se asocia más comúnmente con infección bacteriana

intrauterina y puede coexistir con infiltración umbilical (funisitis). Se cree que el FIRS, como
resultado de las vías de infección y el aumento de las citoquinas, activa una respuesta
inflamatoria que puede conducir a vasculitis fetal, anomalías congénitas, muerte fetal,
hidropesía fetal, aborto espontáneo, parto prematuro o rotura prematura de las membranas.
Se ha sugerido que la corioamnionitis afecta el resultado neonatal al aumentar el riesgo de
displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, conducto
arterioso persistente, sepsis neonatal y secuelas del desarrollo neurológico.

3. Tratamiento actual de la corioamnionitis.

La corioamnionitis es una afección aguda que requiere un alto índice de sospecha, y el umbral
para el tratamiento con antibióticos es bajo en la mujer embarazada y en sus recién nacidos
porque ambos están gravemente afectados por los organismos que conducen a la infección. La
corioamnionitis clínica se diagnostica cuando están presentes los siguientes signos clínicos:
fiebre materna, taquicardia materna y / o fetal, leucocitosis materna, sensibilidad uterina y
líquido amniótico purulento o maloliente. Sin embargo, estos hallazgos subjetivos
generalmente no son sensibles ni específicos.

La fiebre materna complica hasta un tercio de las labores y tiene diversas causas que incluyen
infección, anestesia epidural e inflamación. Debido a que no todas las fiebres maternas son
causadas por infecciones, tratar todas las fiebres con antibióticos resultará en un tratamiento
excesivo de las madres.
Muchos factores intrauterinos o extrauterinos pueden causar fiebre materna. La infección
intrauterina puede provocar un parto prematuro, un mayor riesgo de parto quirúrgico,
bacteriemia y sepsis maternas, infección postcesariana, necesidad de histerectomía,
hemorragia posparto, ingreso a la unidad de cuidados intensivos y, rara vez, mortalidad
materna. Sin embargo, una diferenciación clara entre la fiebre infecciosa y la no infecciosa
durante el parto es difícil; por lo tanto, la fiebre intraparto con frecuencia resulta en la
evaluación y el tratamiento de los recién nacidos para una posible sepsis.

Los signos clínicos y los datos de laboratorio utilizados habitualmente para diagnosticar la
corioamnionitis tienen un valor predictivo deficiente, pueden estar ausentes o aparecer tarde,
y no son fiables para la identificación de la corioamnionitis aguda. Además, el término
"descartar corioamnionitis" y el tratamiento antibiótico materno en sí mismo a menudo da
como resultado la evaluación y el tratamiento antibiótico de los recién nacidos para una
posible sepsis de duración variable.

3.1. Pautas para recién nacidos de mujeres con sospecha de corioamnionitis

Los efectos de la infección intrauterina en el feto y el recién nacido dependen de la duración y

el momento del proceso inflamatorio. La infección aguda es un factor de riesgo para la sepsis
neonatal de aparición temprana. Sin embargo, la infección crónica generalmente es subclínica
y se ha asociado con una amplia variedad de lesiones de órganos neonatales, como el cerebro,
los pulmones, los ojos, los intestinos y el timo.

Una vez que se diagnostica la corioamnionitis materna, a pesar de la duración de los

antibióticos intraparto, la recomendación actual de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) y el Comité de Feto y Recién Nacidos de la Academia Americana de
Pediatría (AAP) requirieron una sepsis completa Revisión e inicio del tratamiento con
antibióticos incluso en bebés con buena apariencia. La transmisión intrauterina real de los
microorganismos al feto es muy baja y se limita a bacterias altamente virulentas, como los
bacilos gramnegativos, los estreptococos aeróbicos y la Listeria. Estas pautas aumentan
significativamente la exposición neonatal a los antibióticos en un intento por tratar la
posibilidad rara de sepsis temprana. Cabe destacar que es poco probable que la fiebre
materna o la sospecha de corioamnionitis sin evidencia de infección fetal causen lesión fetal o
neonatal. Por lo tanto, es importante reevaluar la política para este grupo de mujeres y recién
nacidos.

4. Inflamación intrauterina, infección o ambas (Triple I)

Del 26 al 27 de enero de 2015, Eunice Kennedy Shriver NICHD, la Sociedad de Medicina

Materno-Fetal, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de
Pediatría invitaron a un grupo de expertos maternos y neonatales a un taller para abordar
numerosos falta de información y proporciona pautas basadas en la evidencia para el
diagnóstico y tratamiento de mujeres embarazadas con corioamnionitis y sus recién nacidos. El
panel de expertos acordó que la fiebre materna aislada no debería conducir a un diagnóstico
de infección (o corioamnionitis) y al tratamiento con antibióticos.

El panel de expertos recomendó usar el término "inflamación o infección intrauterina o

ambas" o "Triple I" como se muestra en la Tabla 1 para reemplazar el término corioamnionitis.
 Tabla 1 Características de la fiebre materna aislada y Triple I con clasificación.
Terminología Características y comentarios.
Fiebre materna aislada (fiebre La temperatura oral de la madre 39.0 ° C o
"documentada") más (102.2 ° F) en cualquier ocasión es
fiebre documentada. Si la temperatura oral
está entre 38.0 ° C (100.4 ° F) y 39.0 ° C
(102.0 ° F), repita la medición en 30 minutos;
si el valor de repetición permanece al menos
38.0 ° C (100.4 ° F), se documenta la fiebre
Sospechado Triple I Fiebre sin una fuente clara más cualquiera
de los siguientes:
1) taquicardia fetal basal (más de 160 latidos
por minuto durante 10 minutos o más,
excluyendo aceleraciones, desaceleraciones
y períodos de variabilidad marcada)
2) recuento de glóbulos blancos en la madre
mayor de 15,000 por mm3 en ausencia de
corticosteroides
3) fluido purulento definido del orificio
cervical
Confirmado Triple I Todo lo anterior más:
1) Infección probada con amniocentesis a
través de una tinción de Gram positiva
2) Glucosa baja o cultivo positivo de líquido
amniótico.
3) patología placentaria que revela las
características diagnósticas de la infección

4.1. Diagnóstico de Triple I

De acuerdo con la recomendación, se diagnostica Triple I cuando hay fiebre materna con uno o
más de los siguientes:

1. Taquicardia fetal (> 160 latidos / min durante 10 minutos o más)

2. Recuento de glóbulos blancos maternos> 15,000 células / mm3 sin usar corticosteroides

3. Descarga purulenta del orificio cervical confirmada visualmente en el examen con espéculo

4. Evidencia bioquímica o microbiológica en líquido amniótico compatible con infección

amniótica (ver más adelante).

4.2. Categoría clínica de Triple I

1. Fiebre materna aislada (no Triple I)

2. Sospechado Triple I
3. Confirmado Triple I.

4.2.1. Fiebre materna aislada

La fiebre sin ningún criterio (enumerada en la Sección 4.1) debe definirse como “fiebre
materna aislada”. Los criterios de fiebre materna se definieron de la siguiente manera:
temperatura materna> = 39.0 ° C o 102.2 ° F en una lectura. Si la temperatura es> = 38.0 ° C o
100.4 ° F pero <39.0 ° C o 102.2 ° F, la temperatura se debe volver a controlar en 30 minutos.
Una temperatura repetida> = 38.0 ° C o 100.4 ° F constituye una fiebre documentada. Se
recomendó la medición de la temperatura oral. En el trabajo de parto acompañado de fiebre y
estado de EGB desconocido en gestación> = 37 semanas, la profilaxis intraparto debe
administrarse de acuerdo con las pautas de los CDC.

4.2.2. Sospechado Triple I

Sin confirmación, Triple I debería estar calificado con el término "sospechoso".

4.2.3. Confirmado Triple I

Para el diagnóstico de un Triple I confirmado, la infección en líquido amniótico (FA) o evidencia

histopatológica de infección o inflamación o ambos en la placenta, las membranas fetales o los
vasos del cordón umbilical (funisitis) deben probarse por los resultados de laboratorio. Estos
hallazgos incluyen tinción de Gram positiva para bacterias en la FA, bajo contenido de glucosa
de la FA, alto recuento de glóbulos blancos en ausencia de un toque sangriento o resultados
positivos en el cultivo de la FA.

4.3. Biomarcadores

Los biomarcadores objetivos que pueden evaluar con precisión el riesgo de sepsis neonatal de
aparición temprana son muy importantes. Los biomarcadores potenciales para guiar el manejo
neonatal pueden ser prenatales o postnatales.

4.3.1. Marcadores prenatales

Los marcadores prenatales acompañados con la edad gestacional y las manifestaciones clínicas
se pueden usar para guiar el manejo de la madre. La confirmación de la corioamnionitis con
marcadores prenatales no suele ser necesaria en las mujeres a término que están progresando
en el parto. Sin embargo, en las mujeres con trabajo de parto prematuro que se está
evaluando para la tocólisis o el uso de corticosteroides, la evaluación de biomarcas puede ser
útil para establecer el diagnóstico de corioamnionitis. Los diferentes biomarcadores que se han
evaluado están lejos de ser ideales, ya sea porque la precisión no es suficiente para definir un
umbral específico o debido a la invasividad de una amniocentesis. Los estudios en
investigación han señalado que la IL-6 es prometedora como un marcador de inflamación
intrauterina. Sin embargo, los datos actuales siguen siendo controvertidos. Una revisión
reciente de Cochrane reveló que el uso del análisis de FA para excluir a Triple I en mujeres con
PPROM tiene evidencia de baja calidad. En contraste, algunos estudios recientes recomiendan
descartar Triple I utilizando el análisis de FA antes de hacer el cerclaje cervical.

4.3.2. Marcadores postnatales

Los marcadores postnatales deben tener la función de guiar la atención postnatal del recién
nacido en 1) para confirmar objetivamente la presencia de sepsis neonatal, 2) para ayudar a
decidir si el ingreso a la UCIN y la terapia con antibióticos es necesaria o no, y para guiar la
duración de terapia con antibióticos, y 3) para facilitar el asesoramiento materno y familiar
sobre la causa probable del parto prematuro y futuros embarazos.

La sangre del cordón umbilical y la sangre neonatal extraídas dentro de las 72 h después del
nacimiento son las más utilizadas para el examen de biomarcadores para la sepsis de aparición
temprana. La sangre del cordón tiene ventaja porque puede obtener una cantidad
relativamente grande inmediatamente después del parto. La desventaja es que algunos
biomarcadores de origen placentario pueden ser más altos que la sangre neonatal. La PCR, la
procalcitonina, la IL-6, la IL-8, la haptoglobina y la proteína relacionada con la haptoglobina en
la sangre del cordón umbilical se han estudiado ampliamente y se han usado en asociación con
índices hematológicos para predecir la sepsis neonatal de aparición temprana.

La cantidad de sangre que se puede obtener de forma segura para el examen de

biomarcadores es limitada, especialmente en bebés de muy bajo peso al nacer. Algunos
biomarcadores como la PCR y la IL-6 se ven afectados por cambios fisiológicos postnatales que
reducen su especificidad. Los hemocultivos se conocen como el estándar de oro para la sepsis
de inicio temprano; sin embargo, su uso está limitado por resultados falsos negativos o falsos
positivos. Además, en la actualidad no existe una definición de consenso establecida para la
sepsis neonatal. Los nuevos biomarcadores deben desarrollarse y evaluarse sobre la base de
los resultados neonatales.

4.4. Manejo Materno

La gestión para la madre incluye 1) considerar la admisión o traslado a instalaciones con

atención materno-fetal y NICU de grado 3 o 4 si así lo indica la evaluación clínica, 2) decidir si
asumir la administración expectante o el parto expedito, 3) decidir si realizar o no un cerclaje
cervical o no, 4) para decidir si iniciar o no un tratamiento tocolítico, 5) para decidir si se debe
administrar un tratamiento con antibióticos o no, y 6) cuándo administrar esteroides.

4.5. Manejo neonatal

El manejo neonatal debe guiarse por la categoría clínica de fiebre aislada, sospecha de Triple I
o Triple I confirmada, edad gestacional al nacer y afecciones neonatales (Fig. 1, Algoritmo). La
comunicación entre los equipos obstétricos y neonatales es esencial para el tratamiento
neonatal adecuado. El manejo clínico es diferente para los recién nacidos prematuros a
término y tardíos en comparación con los recién nacidos prematuros con edad gestacional <34
semanas.

4.5.1. Término y neonatos prematuros tardíos

1. Cuando la fiebre materna es aislada, el tratamiento no es beneficioso para los recién nacidos
prematuros a término y de buena aparición según la evidencia actual

2. Cuando se sospecha de Triple I, la atención debe decidirse por las condiciones clínicas. La
mayoría de los recién nacidos a término y prematuros tardíos pueden observarse sin recibir
tratamiento con antibióticos si permanecen asintomáticos

3. Cuando se confirme Triple I, estos neonatos deben tratarse de acuerdo con las pautas
actuales

Todos los neonatos nacidos de mujeres con Triple I sospechosas o confirmadas que no reciben
tratamiento requieren observaciones cercanas.

4.5.2. Neonatos nacidos a <34 0/7 semanas de gestación

1. Cuando hay fiebre materna aislada, se pueden observar recién nacidos prematuros con
buena apariencia con edad gestacional <34 semanas si los datos de laboratorio no son
favorables a la sepsis, pero esta recomendación no se basa en la evidencia

2. Cuando se sospecha o confirma Triple I, los recién nacidos con edad gestacional <34
semanas deben recibir tratamiento con antibióticos tan pronto como se realicen los cultivos.
3. Cuanto más prematuro sea, más probabilidades habrá de que los neonatos prematuros sean
sintomáticos y no deban ser tratados como "bien parecidos".

4.6. Duración de la terapia antimicrobiana neonatal

En la mayoría de los recién nacidos con buena apariencia, no hay evidencia de que el
tratamiento con antibióticos deba continuarse más de 48 h cuando los hemocultivos son
negativos. Sin embargo, existe preocupación sobre la validez de los hemocultivos en los recién
nacidos cuando su madre recibió antibióticos de amplio espectro antes del parto. Es una razón
común por la que los recién nacidos reciben tratamiento con antibióticos durante más de 5
días. Desarrollar criterios de diagnóstico más rigurosos puede identificar mejor a las mujeres y
sus recién nacidos con más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con antibióticos y
reducir la exposición innecesaria a los antibióticos.

4.7. Comunicación entre el equipo neonatal y el equipo de obstetricia.

La comunicación estrecha entre el equipo neonatal y el equipo de obstetricia puede garantizar

un manejo materno y neonatal adecuado. El cuadro 1 proporciona elementos que podrían
incluirse en una lista de verificación para cada cambio de turno para garantizar la continuidad
de la atención. La educación del personal obstétrico y pediátrico o neonatal es importante
para la comunicación, identificación y tratamiento adecuado de las mujeres en riesgo de Triple
I y sus recién nacidos.

Recuadro 1. Lista de verificación de los elementos a incluir en la comunicación entre los

equipos obstétricos y neonatales.
• Edad gestacional
• Taquicardia materna
• Taquicardia fetal
• Recuento de glóbulos blancos maternos superior a 15,000
• Estreptococos del grupo materno B
• Duración de la rotura de membranas.
• Duración del parto
• Fluido purulento
• Evaluación de líquido amniótico
• La temperatura materna más alta
• Uso de anestesia epidural.
• Uso de la prostaglandina
• Agentes antimicrobianos utilizados
• Antipirético utilizado
• Nacimiento prematuro espontáneo
• Nacimiento prematuro espontáneo previo

5. Conclusión

En la práctica clínica, el término corioamnionitis se ha utilizado excesivamente e implica la

presencia de afecciones infecciosas e inflamatorias que afectan a la madre, el feto y el recién
nacido. Para lograr una mejor atención fetal, materna y neonatal, el panel de expertos del
NICHD recomendó el nuevo concepto "Triple I" para indicar una inflamación o infección
intrauterina, o ambos, a la vez que restringe el término corioamnionitis a un diagnóstico
patológico. La corioamnionitis generalmente se diagnostica con base en hallazgos subjetivos o
mediante el examen histopatológico de la placenta y el cordón umbilical. Desarrollar criterios
de diagnóstico más rigurosos puede identificar mejor a las mujeres y sus recién nacidos con
más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con antibióticos y reducir la exposición
innecesaria a los antibióticos. Un estudio prospectivo para determinar si los parámetros
clínicos combinados con biomarcadores predicen con precisión la presencia de Triple I sería
beneficioso para mejorar la atención de salud materna y neonatal.