Nr.

matricol / Volum – pagina:

Fişa ...

Nume ____________________ Prenumele ____________________________

Buletin de identitate: serie _____ nr. ____________
Cod numeric personal:
Şc. gen. de provenienţă / Medie capacitate Şcoala Generală ...
Medic de familie .........................

I. DATE PERSONALE
a. Data şi locul naşterii: ___________________________________________________________
Domiciliul ____________________________________________ telefon ____________________

b. Familia: tatăl: nume _________________________ prenume ________________________

profesie _____________________________________________________________
loc de muncă _________________________________________________________
Modificări: ______________________________________________________________________
mama: nume _________________________ prenume ________________________
profesie _____________________________________________________________
loc de muncă _________________________________________________________
Modificări: ______________________________________________________________________
fraţi – surori: nume / prenume / vârstă

c. Climatul familial
armonic conflictual dezorganizat
* se bifează căsuţa corespunzătoare
d. Dezvoltarea fizică şi starea de sănătate:
 dezvoltare fizică normală: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
 boli: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 deficienţe – handicapuri: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
e. Condiţiile materiale ale familiei:
1. foarte bune 2. bune 3. modeste 4. proaste
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
II. TRĂSĂTURI ALE ELEVULUI (ELEVEI)
1. Trăsături individualizate:
Inteligenţă ____________________________
Memorie _____________________________
Imaginaţie ____________________________
Ritmul activităţii _______________________
Gândire ______________________________
Atenţie ______________________________
Limbaj ______________________________
Conduită şcolară _______________________
Conduită extraşcolară __________________________
* se va nota: F.B. – pentru foarte bine; B – pentru bine;
S - pentru suficient; N – pentru nesatisfăcător
2. Trăsături de personalitate:
Temperament:
exteriorizat echilibrat interiorizat
Gradul de emotivitate:
foarte emotiv emotiv îndrăzneţ
Energie:
capabil de efort: - fizic - intelectual

rezistenţă scăzută la efort: - fizic - intelectual

3. Aptitudini:
artistice _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
sportive _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
tehnice __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ştiinţifice ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. Preocupări şi interese:
a. şcolare ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b. extraşcolare ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Apreciere finală asupra evoluţiei elevului:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________