UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Periodo lectivo 2018-2019

HISTORIA CLINICA # 1

Hospital: Universidad de Guayaquil

Servicio: Pediatría
Sala: Edificio Palau
Cama: Aula 104

ANAMNSESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION
Apellido y Nombres: Jeyden Miler Engracia Cartagena
Edad: 1 años 4 meses
Fecha de Nacimiento: 23 de Febrero del 2018
Raza: Mestizo
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Lugar de Procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Dirección Domiciliaria: Callejón H entre callejón 40 y calle 41
Escolaridad: CNH
Rendimiento: Excelente

Nombre del acompañante: Laura Amelia engracia Cartagena

Relación del acompañante: Madre
Edad del acompañante: 40 años
Instrucción: Primaria completa
Ocupación Actual: ama de casa
Religión: Católica
Dirección Domiciliaria: Callejón H entre callejón 40 y calle 41
Teléfono: 0990774738

Nombre del interrogador: Dayanna Roxana Chalén Franco

Fecha de ingreso: 10 de Junio Del 2019
Fecha de Historia Clínica: 10 de Junio Del 2019

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Control y valoración médica

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 1 año 4 meses con cuadro clínico de 7 días de evolución, el
acompañante nos indica que su cuadro inicio con fiebre de 39ºC tomada en región
axilar por 3 min, seguido de vómito postprandial con una frecuencia de 4 a 5 por día,
con un volumen aproximado de 100cc de consistencia líquida, color amarillento, agrios
y fétidos, no cedían con nada, este cuadro fue acompañado con diarreas abundantes
aproximadamente 100 – 200cc, con frecuencia de 6 veces al día. El paciente fue
atendido a las 24 horas de haber iniciado el cuadro clínico en Centro de salud “Cisne
2”. Para su cuadro clínico comenzó a tomar paracetamol 5cc cada 4 horas por vía oral,
CURAM 3cc cada 8 horas por 7 días VO, y Pedialyte cada 20min por 2 días. Con
relación al apetito del paciente se vio comprometido, pero en la actualidad se
encuentra recuperándose. La acompañante nota que a pesar de la favorable evolución
del paciente y el mejoramiento del cuadro clínico en casi su totalidad nota que ha
perdido peso, se encuentra un tanto pálido e irritable; es evidente que el estado
general del paciente aún se encuentra comprometido.

Emuntorios
Diuresis: Normal con frecuencia normal
Defecación: Normal con frecuencia normal

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Periodo Prenatales:
Tipo de embarazo: único
Producto: pretermino 37 semanas
Evolución del embarazo: normal
Control del embarazo: si
Número de controles: 12
Lugar de control: Centro De Salud Santiago De Guayaquil
Cada que tiempo: mensuales
Profesional encargado del control: Obstetra del Centro De Salud
Exposición a medicamentos: Ac. Fólico, multivitamínicos, metroclopramida
Exposición a drogas: no
Exposición a radiaciones: no
Número de ecografías: 3
Enfermedades durante el embarazo: no refiere
Tipo de sangre: RhO+
Vacunación durante el embarazo: no

Periodo Obstétricos:
Edad de la madre durante el embarazo: 39 años
Edad actual: 40 años
Tipo de madre: multípara
Número de hijos vivos: 4 Abortos: 1 Embarazos: 5
Numero de hijo: 4/4
Semanas de gestación del niño: 37 semanas
Tipo de parto: distócico
Duracion del trabajo de parto: 10días interrumpido por HTA y no dilataba
más de 2cm
Motivo de cesárea: no hubo dilatación
Tipo de anestesia: Raquidea
Lugar: Hospital Matilde Hidalgo de Procel
Asistieron el parto: Ginecólogo, anestesiólogo y pediatra

Periodo Neonatal:
Llanto: inmediato
Color del niño: acrocianotico
Peso: 2950g
Talla: 50cm
 Perímetro cefálico: 34cm
APGAR: 1’: 8 5’: 9
Apego: succión inmediata

ALIMENTACION
Pecho: 12h después del parto
Alimentación materna exclusiva: 4 meses
Alimentación complementaria: BEBELAC a los 4 meses (2oz de agua con 1
cda de formula), y NIDO 1+ al año de edad (9oz de agua y 8 cdas de fórmula)
Ablactación: 6 meses
Introducción a la mesa familiar: 1 año
Alimentación actual: Dieta Equilibrada, normo proteica, normo calórica,
basada en lácteos, frutas y papillas

CRECIMIENTO:
Talla: 80cm
Peso: 9.55Kg
Perímetro cefálico: 46cm
Perímetro torácico: 51cm
Perímetro abdominal: 48cm
IMC: 15 Kg/m2

Trabajo de fórmulas:

Peso = Edad (años)+4x2 Parámetros RN Actual Ideal

Peso = 1+4x2 = 5x2 =10 kg
Peso 2950 kg 9.55 kg 10 kg
Talla = Edad (años)x6 +70 Talla 50 cm 80 cm 76 cm
Talla = (1x6) + 70 = 6+70 =76
P. Craneal 34 cm 46 cm 46 cm
10kg 100%
9.55 kg x %
X = 95.5 % 100% - 95.5% = 4.5 %

DESARROLLO:

MOTOR FINO LENGUAJE

 Control Diurno: no  Lenguajes guturales: 7 meses

 Control Nocturno: no  Monosílabas: 7 meses
 Bisílabas: 1 año y 3 meses
 Frases de 3 palabras: 1 año y 2 meses
 Compresión de palabras abstractas: 1 año y 2
meses
MOTOR GRUESO SOCIAL- ADAPTATIVO DENTICION

 Sostén cefálico: 3  Tiene una actitud  Incisivo central inferior:

meses pasiva, una relación 8 meses
 Rodamiento: 5 muy buena con sus  Incisivo central
 meses compañeros y familiar. superior: 10 meses
 Sedestación: 7  Angustia al momento  No Refiere el Resto
meses de separarse de su
 Gateo: 9 meses mama.
 Bipedestación: 11  Tímida con gente
meses desconocida
 Deambulación: 1 año

INMUNIZACIONES:
BCG Primera dosis: No ha recibido las demás dosis ni
refuerzo
12 días

Hepatitis B (HB Dosis única

cero)
RN

Pentavalente 1 dosis 2 dosis 3 dosis Refuerzo

2 meses 4 meses 2 7 meses y No hay refuerzo

días 16 días

Rotavirus 1 dosis 2 dosis

2 meses 4 meses y 2 días

OPV 1 dosis 2 dosis 3 dosis Refuerzo

2 meses 4 meses 2 7 meses 16 No hay

días días refuerzo

SRP 1 dosis Refuerzo

1 año 1 meses 11 días No hay refuerzo

Varicela 1 dosis

1 año 3 meses

Fiebre amarilla 1 dosis

1 año 1 meses 11 días de edad

Neumococo 1 dosis 2 dosis 3 dosis

conjugada
2 meses 4 meses 2 días 7 meses 16 días

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

La acompañante del paciente refiere que el niño tuvo una caída desde la cama hace
aproximadamente un mes con un golpe en la parte posterior de la cabeza.
ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES
Línea directa
Padre: No refiere
Madre: Alergia al polvo
Hermanos: 3º hijo asma, 1ºy 2º hijo alergia a polvo

Línea indirecta
Línea materna
Abuela: Diabetes y HTA (fallecida)
Abuelo: Parkinson
Tíos: 4 tíos con HTA

Línea paterna
Abuela: No refiere
Abuelo: No refiere

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL (paciente/familiar)

Buenos hábito:
 Cepillado de dientes diario
 Actividades recreativas

Malos hábitos:
 Abuso de tecnología (celular)
 Duerme tarde

Vivienda: Propia
Ubicación: Urbana
Material de la vivienda: Cemento
N de Habitantes de la vivienda: 5
N° de habitaciones: 6
N° de dormitorios: 3
Animales Domésticos: 1 perro
Agua Potable: Si
Excretas: alcantarillado
Recolección de basura: 3 veces por semana
Seguro: no
Ingresos económicos: Por parte de los dos hermanos mayores
Distracciones familiares: no refiere

EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36.4 °C
 Frecuencia Respiratoria: 48 RPM
 Frecuencia Cardiaca: 100 LPM
 Pulso: Radial 100
 Presión Arterial:
 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICA
 Peso: 9.55 kg
 Talla: 80 cm
 Perímetro cefálico: 46cm
  Perímetro torácico: 51cm
 Perímetro abdominal: 48cm

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Facie: Pálida
Sensorio: Orientado
Conducta: Tranquilo, poco colaborador
Tipo de respiración: eupneico
Color de piel: pálida
Estado nutricional: eutrófico
Biotipo constitucional: Longilíneo
Piel: hidratada, panículo adiposo normal, indemne.
Mucosas: Hidratadas, oral, conjuntival.
Fanera: cabello buena implantación, negro, lacio; uñas buena
implantación,largas.
Ganglios: no visibles pero palpables en región cervical posterior e inguinal
No hay presencia no movimientos anormales.
Actitud: activo – electivo

Examen regional
a) CABEZA
 Cráneo
Perímetro cefálico: 46 cm
Normocéfalo
Frente pequeña

 Ojos
Ojos simétricos, grandes, de igual tamaño ambos.
Color de los ojos: café oscuro, reflejos pupilar conservado.
Cejas abundantes, finas, color negro.
Pestañas pobladas y largas.

 Nariz
Simétrica, pequeña.
Orificios nasales simétricos.

 Boca: Simétrica
Cerrada
Labios finos, hidratados, de color rosado y simétrico.
Abierta
Mucosas rosadas; lengua lisa, de tamaño normal, limpia; amígdalas grandes
en tamaño y de color rosado al igual que la úvula. Ausencia de frenillo lingual,
por cirugía al año y 3 meses por la complicación del habla.
Dentición
Se observan dientes hasta los primeros 2 molares.

 Oídos
Simétricos, tamaño mediano, limpias.

b) CUELLO
Simétrico, corto, sin adenomegalias, a la palpación hubo presencia de cadena
ganglionar levemente inflamada.
 c) TORAX:
Inspección: Simétrico, coloración pálido.
Palpación:
 Superficial: Simétrico de ambos lados.
 2do Tiempo: Vibraciones vocales conservadas.

Auscultación: Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular normal.

d) ABDOMEN
Inspección: blando, depresible
Palpación: presencia de esplenomegalia y hepatomegalia
Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados

DIAGNOSTICO DE CRECIMIENTO: No acorde con respecto a la edad

DIAGNOSTICO DE DESARROLLO: Acorde con respecto a su edad

DIAGNOSTICO DE ESTADO NUTRICIONAL: Bajo peso con un déficit del 4.5% del
valor normal.