Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Realizar:
• Sondagem periodontal;
• Sondagem transgengival ou transulcular, a fim de verificar a
relação com o osso alveolar;
• Rx (periapical e bite-wing);
Observar:
• Extensão apical do defeito;
• A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco
radicular);
• Saúde do complexo dento gengival;
• As ameias;
• A estética;
• O estado endodôntico do dente;
• A importância do dente;
• O nível da crista óssea;
• Relação coroa raiz (até de 1:1).
(BORGHETTI & LABORDE, 2002)
MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA
Exame clínico
• Sonda exploradora;
• Sonda periodontal UNC;
• Sonda de Marquis;
• Pinça Clínica;
• Espelho
Anestesia
• Seringa carpule;
• Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção
dos tubetes anestésicos;
Incisão e divulsão
• Cabo de bisturi nº3;
• Lâmina 15 C;
• Descolador Micromolt (destaca periósteo);
Raspagem
• Cureta universal da região;
• Curetas específicas da região;
• Pedra de afiar
Ressecção óssea
• Cinzéis de Ochsenbein
• Cinzéis de Fedi;
• Lima de Schugler;
• Lima de Sugarman;
• Sonda de Marquis
• Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico;
Síntese
• Pinça auxiliar para sutura;
• Porta agulha castroviejo;
• Tesoura de Buck;
• Fio de sutura Nylon 4.0 ou 5.0/Seda 4.0.
PROTOCOLO OPERATÓRIO
Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das
possibilidades da altura de tecido queratinizado, que pode ser classificada em
três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção:
A altura é considerável, superior aos 5 mm considerados como a
situação ideal para dentística restauradora. O tecido “excedente”
pode ser, então, eliminado por gengivectomia. A intervenção
consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel
interno. Esse caso é pouco frequente;
A altura é media, de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva
inteiramente conservada. A intervenção consistirá em um retalho
posicionado apicalmente. É a situação mais comum;
Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima, isto é, de 1mm
ou menos. Ao se fixar este limite, considera-se que, com um
deslocamento apical, observa-se certo espessamento que pode
compensar a pequena altura. Esse caso de espaço biológico
violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre
principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e,
sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. Como a estética
não é importante neste caso, a solução consiste em realizar um
enxerto gengival num primeiro momento. Dois meses mais tarde
realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA).
(BORGHETTI & LABORDE, 2002)
1º PASSO
• Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional; para
isso utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1,
a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm.
Fig. 1
2º PASSO
• Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou
troncular para a arcada inferior.
- Lidocaína a 2% com epinefrina – 1:50.000 (hemostasia em papilas)
1:100.000
- Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100.000
- Mepivacaína a 3% (sem vaso)
3º PASSO
• Sondagem transulcular – só deve ser realizada com o paciente
anestesiado. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e
realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o
contato com o topo da crista óssea. No exemplo a sondagem
transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm.
Fig. 2
4º PASSO
• Marcação dos pontos
sangrantes – os pontos devem
ser marcados a fim de facilitar o
traçado da incisão podendo ser
realizada com a ponta da sonda
exploradora ou a ponta da sonda
periodontal, figura 3.
FIG. 3
5º PASSO
• Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes.
O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no
sentido cérvico-apical. Pode ser necessária a inclusão de dois
dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão, neste
envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival
a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento
do retalho, que deverá ser de Widman modificado, figura 4.
6º PASSO
• Incisão secundária – deve ser
intra-sulcular, complementando a
incisão primária. O ideal é que se
conseguir chegar à incisão
primária via sulco gengival. Para
isto é necessário introduzir o bisturi
paralelo ao longo eixo do dente até
sentir a resistência do tecido duro
(crista óssea), figura 5.
FIG. 4
FIG.5
7º PASSO
• Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado
deve ser removido com auxílio de curetas universais ou
específicas da região, figura 6.
FIG. 6
8º PASSO
• Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura
total (figura 7), ou seja, envolvendo gengiva e periósteo. Nesta
fase será verificado o término mais apical do defeito ou do
preparo (figura 8), coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas
caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na
superfície radicular.
FIG. 7
FIG. 8
9º PASSO
• Osteotomia e verificação do término do preparo – a
osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os
micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9).
Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. Quando
colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza
um movimento de impulsão em direção à superfície
radicular;
Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender
da forma da parte ativa do cinzel; ele é posicionado
também perpendicularmente ao osso e o movimento de
tração é realizado até expor o defeito, ou cárie;
Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada
é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo
do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar,
depois o movimento de ativação é semelhante ao
movimento de divulsão de tecido mole, muitos profissionais
não optam por esta ativação por se perder um pouco do
controle da quantidade de tecido ósseo retirado, o osso
pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis,
prejudicando a programação inicialmente realizada;
Na remoção de osso interproximal, por não ser possível uma
boa adaptação do cinzel, utiliza-se outro instrumento, as limas de
Schugler e Sugarman. Elas são colocadas abaixo do ponto de
contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso
interproximal.
As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para
remover osso, sua indicação está restrita quase exclusivamente à
mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais
compacta do que na maxila.
Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro
fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo
liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto
ao meio externo. Após a remoção do tecido ósseo deve ser
verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10).
FIG. 9 FIG. 10
10º PASSO
• Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e
comprimido, a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir
sua melhor adaptação ao tecido ósseo. A sutura pode ser feita
com nó simples entre as papilas (figura 11). Mesmo que o defeito
não fique totalmente descoberto, realizando-se a osteotomia na
altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o
processo de cicatrização, uma vez que não mais terá o arcabouço
ósseo para sustentá-la.
FIG. 11
TEMPO DE CICATRIZAÇÃO
O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva
marginal não está definitivamente estabelecido. Um prazo de aproximadamente
3 a 6 meses é classicamente proposto. Uma retração adicional pode surgir,
mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito
retroativo”. Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios,
seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo). A
reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos
pronunciada no espaço interdentário.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS