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[Ciudad], [Fecha]

Señores Señor
[Nombre Aseguradora] [Nombre Causante del Daño]
[Dirección] [Dirección]
[Ciudad] [Ciudad]

Ref. Requerimiento para la indemnización de perjuicios por siniestro ocurrido el XX


de XXX de 201X

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL, actuando en calidad de representante legal de XXX (en


adelante, “XXX”), por el presente escrito de manera respetuosa presento requerimiento o
reclamación formal a XXXXX (en adelante, “XXX”) y a XXX (en adelante, “XXX”) para
que procedan a indemnizar los perjuicios sufridos por mi representada.

I. FUNDAMENTOS DE LA SOLICITUD

La solicitud de XXX tiene como fundamento los siguientes hechos y consideraciones:

1. [Descripción de los hechos, tiempo, modo y lugar]

2. La reparación de los daños causados por el Siniestro asciende a la suma de $ XXX IVA
incluido, discriminada como se muestra en el siguiente cuadro:

Ítem Costo de reparación o reposición ($)

XXX $XXX

XXX $XXX

Valor Total Reparaciones $ XXX


3. La causa de los daños a XXX de XXXX fue la XXXXX de XXX, la cual se encuentra
bajo su exclusiva supervisión y control. En consecuencia XXX como guardiana de la
actividad debe responder por los perjuicios sufridos por XXX.

4. XXX celebró un contrato de seguro con XXX de responsabilidad, el cual ampararía los
perjuicios sufridos por XXX. XXX, en calidad de víctima de los daños imputables a
XXX ostenta la calidad de beneficiario bajo el amparo de responsabilidad civil.

II. SOLICITUD

Con fundamento en lo anterior, atentamente solicitamos a XXX y a XXX indemnizar los


perjuicios sufridos por XXXX como consecuencia del XXX ocurrido el pasado XX de XXX.
La solicitud se concreta en la suma de $ XXX.

Adicionalmente, de conformidad con lo establecido en el artículo 94 del Código General del


Proceso, con el presente requerimiento escrito se interrumpe el término de la prescripción de
la acción directa derivada del Seguro.

III. ANEXOS

Anexamos a la presente solicitud un (1) CD que contienen el informe elaborado por la XXXX
de XXX junto con sus anexos, en el cual se evidencian tanto los daños ocasionados a XXXX
de XXX como el valor de su reparación o reposición. Para los efectos previstos en los
artículos 1077 y 1088 del Código de Comercio, estos documentos acreditan tanto la
ocurrencia del Siniestro como su cuantía.

Estaremos atentos a suministrar cualquier información adicional que sea requerida y


agradecemos de antemano su atención.

Cordialmente,

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL


Representante Legal
XXX
ANEXO:
LISTADO DE DOCUMENTOS SOPORTE

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