PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RI

(PETAR)
SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTR
NOMBRE DEL SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA: FECHA:

FIRMAS DEL SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA

FIRMA (al inicio del trabajo): FIRMA (al finalizar el trabajo): LUGAR DE TR

DURACIÓN DEL TRABAJO: Hora Inicio: Hora Final:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: PERSONAL RESPONSABLE DEL TRAB
1.-

2.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL: 3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-
]

LOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO QUE REQUIEREN UN IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN A

PETAR Y UN PERMISO ESPECÍFICO SON: (Adjuntar PÉRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO (Mantener en un
formatos firmados) lugar visible estos documentos)

En Espacios Confinados £ IPERC Línea Base: Adjuntar R Explicación R Civil

En Caliente £ PETS: Adjuntar R Explicación R Mecánico
En Excavación £ IPERC Contínuo: Se ha elaborado R Eléctrico
En Altura £ Reunión de Seguridad Realizado y Registrado R Lubricación
"de 5 Minutos":
En instalación, operación, manejo de equipos Tuberías cañerí
y materiales radiactivos £
Otros valorados de alto riesgo en el IPERC Base: £ Otros especificar (ATS, Estándares): Grifería
Comisionamien

SUPERVISORES INVOLUCRADOS (EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA, OP

COMUNICACIONES, COORDINACIONES Y VERIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE SEGU
(entre el SUPERVISOR OPERADOR DE CONTRATOS, SUPERVISOR DEL ÁREA y SUPERVISO

Parada de planta £ Purgar, limpiar, neutralizar tuberías / equipos £

Difusión de la tarea a todo el personal (SPCC, £ Delimitar/aislar el área (conos y barras delimitadoras,
Contratista) involucrado mallas de seguridad, tranqueras, cintas de seguridad) £
Bloqueo y Etiquetado del equipo / área £ Señalizar el área (señales y letreros) £
Precauciones de seguridad en el área £ Iluminación £
Parar Equipos / Procesos específicos en el área £ Ventilación forzada o natural £
Inspeccionar y verificar el EPP adecuado y requerido: £ Restricción /Cierre de Pistas y/o Caminos £
EPP Básico (ropa de trabajo, casco, lentes, zapatos): £
EPP Específico: Protector Respiratorio £ Protector Auditivo £ Protector Visual £ Protector Facial £ Guantes £
Stma. Prevención y Detención de Caídas (arnés, linea de vida) £ Traje contra Ácido £ Traje de Protección Tyvek £
Chaleco de seguridad £ Otros (especificar):

SUPERVISOR DEL ÁREA

AUTORIZACIÓN DE INGRESO A ÁREAS OPERATIVAS / ADMINISTRATIVAS Recomendaciones específica
AUTORIZACIÓN DE INGRESO A ÁREAS OPERATIVAS / ADMINISTRATIVAS Recomendaciones específica
RESTRINGIDAS que deben tene
Fundición £ Refinería £
Mantenimiento £ Ferrocarril Industrial £
Operaciones Puerto £ Almacén £
Especificar el Dpto./Sección/Área/Taller: R

FIRMAS DE LOS SUPERVISORES SP

AUTORIZACIÓN
Supervisor del Área (al inicio del trabajo) Sup

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres

AUTORIZACIÓN
Supervisor del Área (al finalizar el trabajo) Supe

Nombres y Apellidos Firma Hora Nombres

LEYENDA.- Los campos ANARANJADOS serán llenados por el SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA. Los campos AZULES serán lle
llenados por el SUPERVISOR DEL ÁREA. Los campos AMARILLOS serán llenados en el LUGAR DE TRABAJO entre el SUPERVISOR EJECUTAN
DEL ÁREA.

NOTA.- Este PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO y los PERMISOS ESPECÍFICOS, según sea el caso, deben estar COLOC
finalizar el trabajo, el permiso ORIGINAL debe ser archivado por el SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA para procesos de aud
autoridades competentes.
 Código : SE-FOSIG-SE-45
BAJO DE ALTO RIESGO Revisión : 04
) Número : 0

NTE DE LA CONTRATISTA
FECHA:

LUGAR DE TRABAJO:

L RESPONSABLE DEL TRABAJO: OCUPACIÓN: FIRMA:

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR:

(Marcar los que correspondan)

£ Montaje/Desmontaje £
£ Soldadura Estructural £
£ Instrumentación £
£ Aislamiento Térmico £

Tuberías cañerías £ Calderería £

£ FRP £
Comisionamiento £ Disposición de Residuos Sólidos £

CONTRATISTA, OPERADOR DE CONTRATOS Y DEL ÁREA)

AS CONDICIONES DE SEGURIDAD PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO
OR DEL ÁREA y SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA)

Algunos trabajos que requieren consideraciones de seguridad:

Armado/Desarmado de Andamios £
Izaje de cargas con grúa móvil £
Intervención en Líneas de Ácido £
Intervención en Líneas de Oxígeno £
Intervención en Líneas de Alta Presión (aire, vapor u otro) £
Intervención en Sistemas Neumáticos y/o Hidráulicos £
Otros trabajos (especificar): £

OR DEL ÁREA
daciones específicas indicadas por el SUPERVISOR DEL ÁREA
UPERVISORES SPCC
SUPERVISIÓN
Supervisor Operador de Contratos (al inicio del trabajo)

Nombres y Apellidos Firma Hora

SUPERVISIÓN
Supervisor Operador de Contratos (al finalizar el trabajo)

Nombres y Apellidos Firma Hora

s campos AZULES serán llenados por el SUPERVISOR OPERADOR DE CONTRATOS. Los campos VERDES serán
el SUPERVISOR EJECUTANTE DE LA CONTRATISTA, el SUPERVISOR OPERADOR DE CONTRATOS y el SUPERVISOR

caso, deben estar COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE en el área de trabajo hasta la finalización de la tarea. Al
STA para procesos de auditorías internas o externas, así como para la supervisión, inspección o fiscalización de las