ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA TUBERKULOSIS

Nama Mahasiswa : Ahmad Mujianto

NPM : 1814901110107
Hari/Tanggal : Rabu, 15 Mei 2019
Ruangan : Ruang Dahlia di RS ULIN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : Jl. Kuin Selatan Rt. 18
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 06 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2019
Diagnosa Medis : TB Paru + Pnemutorak spontan
No. RM : 1- 42- 76-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kuin Selatan
Hubungan dengan klien : Ibu pasien

1
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
- Klien mengatakan sering berkeringat pada malam hari.
- Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan ± 10 kg dalam 6
bulan terakhir.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Sebelum klien masuk rumah sakit, klien mengalmi sesak napas kurang lebih
20 hari serta batuk berbulan bulan disertai demam dan semakin parah pada
saat malam hari kurang lebih 20 hari juga. Setelah dilakukan foto rontgen
dan hasilnya keluar klien di diagnose menderita penyakit TB Paru . dan 6
bulan yang lalu pasien muntah darah tetapi cuman di obati obat kampung ,
kemudian kambuh lagi. Kemudian klien dianjurkan untuk melakukan
perawatan di ruang Paru ( Dahlia ) RS ULIN untuk mendapatkan perawatan
lebuh lanjut.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit TB paru dan
baru pertama kali masuk rumah sakit serta sakit berbulan-bulan. Klien
mengatakan hanya pernah menderita penyakit seperti demam biasanya.
Klien hanya melakukan pengobatan dengan membeli obat di warung atau
apotek.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan didalam anggota kelurganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien sekarang.

2
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : klien

: Perempuan : tinggal serumah

/ : Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV tanggal 15 Mei 2019
TD : 120/90 mmHg
N : 98 x/m
R : 23 x/m
S : 38,3°C
TB : 155 cm
BB : 35 Kg
IMT: 16,2 ( kurus)
Kesadaran klien composmentis, GCS 15 E4 M6 V5 dan penampilan umum
baik.

2. Kulit
Kebersihan kulit cukup, elastisitas kulit baik, turgor kulit kembali <2 detik,
tidak terdapat ikterik, warna kulit sawo matang dan kulit klien teraba hangat,
warna kuku normal tidak pucat, Tidak terdapat lesi ataupun tanda-tanda
peradangan.

3
3. Kepala dan leher
Kepala
Kulit kepala cukup bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, rambut tidak rontok.
Leher
Keadaan umum leher bersih, tidak ada lesi/ tanda-tanda peradangan. Tidak
ada pembesaran tiroid, kelenjar limfe atau pembesaran vena jugularis,
pergerakan leher tidak terbatas

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan baik, dapat melihat tulisan dengan jarak ±15cm. Tidak
memakai alat bantu (kacamata). Bentuk mata simetris, sclera tidak terdapat
ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada tanda-tanda peradangan

5. Penciuman dan hidung

Struktur hidung kanan dan kiri simetris, kebersihan hidung baik, tidak ada
sekret, tidak ada peradangan pada bagian hidung, tidak ada nyeri pada
hidung, fungsi penciuman baik tidak ada gangguan , klien dapat mebedakan
bau-bauan.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga kiri dan kanan simetris, kebersihan tgekinga tampak bersih,
tidak terdapat tinitus, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu dengar, klien dapat
menjawab semua pertanyaan dengan baik

7. Mulut dan gigi

Kebersihan mulut cukup bersih, struktur gigi lengkap, tidak ada masalah
dalam menelan, fungsi mengunyah baik dan tidak ada peradangan.

4
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : Ritme pernapasan teratur, bentuk dada tidak simetris
karena ada cairan dan di keluarkan menggunakan WSD,
ada keluhan sesak nafas, tidak ada penggunaan otot bantu
nafas, menggunakan alat bantu nafas nasal kanul 6 liter,
pernafasan melalui hidung, tidak terdapat pergeseran
letak trakea, frekuensi nafas 35 x/menit dan saturasi
oksigen 96%
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada kecuali pada bagian
terpasang nya WSD, pergerakan dan pengembangan
dada tidak simetris antara dada sebelah kanan dan
sebelah kiri, taktil fremitus lebih terasa pada paru kanan
dibanding paru sebelah kiri.

Perkusi : Suara perkusi paru bagian sinistra klien yaitu hipersonor

Auskultasi : Terdengar bunyi nafas tambahan , bumyi nafas klien

Ronci terdengar disemua lapang paru dan semakin keras
apa bila pasien mengalami batuk.

9. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites tidak ada lesi dan tidak ada luka.
Palpasi : Tidak teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites.
Perkusi : Bunyi abdomen klien timpani.
Auskultasi : Peristaltic usus terdengar 18 x/menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien tidak memiliki keluhan pada sistem reproduksi, tidak ada kelainan
pada organ genetalia, tidak terpasang kateter.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak ada lesi atau
tanda-tanda peradangan, klien terpasang infus pada tangan kanan. Tidak
terdapat trauma/kelainan. Dan terjadi kelemahan pada Ekstrimitas atas dan
bawah.
Skala otot

5
 4444ǀ4444
3333ǀ 3333

Keterangan:
0 =Tidak ada kontraksi
1 =Ada kontraksi
2 =Dapat bergerak dengan bantuan
3 =Dapat melawan gravitasi
4 =Dapat menahan tahanan ringan
5 =Dapat menahan tahanan berat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien selalu melakukan aktivitas dirumah secara mandiri pada
saat sebelum sakit dan klien selalu tidur teratur jam 23.00 wita
dan melakukan tidur siang. Klien tidur malam selama 6-7 jam
dan tidur siang ± 2 jam. Tidak ada masalah dengan pola tidur
klien dan tidur klien nyenyak.
Di RS : klien ada masalah dengan gangguan pola tidur, klien tidur
malam pada jam 22.00 kadang terbangun karena sesak napas
dan demam.

2. Personal hygiene
Di rumah : Klien mandi 2-3 x/sehari, keramas 2x/sehari, gosok gigi 2-
3x/sehari, ganti baju 2x/sehari.
Di RS : selama dirumah sakit klien belum ada mandi, klien mengatakan
tidak dapat ke wc , klien hanya dapat di seka sama ibu klien.

3. Nutrisi
Di rumah : Klien biasa makan 2x/sehari, dengan komposisi nasi, lauk- pauk
tanpa sayur. Klien tidak memiliki pantangan makan., klien tidak
mempunyai riwatat alergi terhadap makanan, porsi maka klien
sedikit,
.
Di RS : Makanan yang disajikan oleh rumah sakit tidak pernah
dihabiskan klien hanya memakan setengah dari porsi yang

6
 disediakan, klien memakan dengan perlahan-lahan, 5-6 sendok,
lalu klien berhenti, nanti baru menghabiskan kembali.
IMT : BB =
(TB x TB)

Berdasarkan hasil perhitungan IMT, Tn. A.W dengan hasil 16,1

klien dinyatakan belum mencapai batas normal (kurus).

4. Eliminasi
Di Rumah : Klien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi, klien BAK
3-5 kali sehari dan BAB 2 kali sehari

Di RS : klien tidak ada keluhan tentang pola eliminasinya klien BAK ±

4 kali sehari dan BAB 1 kali sehari.

5. Psikososial
Klien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar),
kooperatif kepada lawan bicara, hubungan klien dengan keluarga klien baik,
hubungan klien dengan pasien lain baik, hubungan klien dengan dokter dan
perawat baik, klien menerima penyakitnya dan berharap sakitnya bisa segera
sembuh. Namun kadang beliau terlihat malu ketika mengganti popok yang
dipakai nya.

6. Spritual
Pasien beragama islam dan selama di rawat di RS klien tidak bisa
melaksanakan shalat. Klien yakin akan ada hikmah dibalik penyakit yang
dialami.

E. DATA FOKUS
Klien mengatakan sering berkeringat pada malam hari dan gelisah, Klien
mengalami penurunan berat badan ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Klien
mengatakan terkadang sesak. Klien terlihat kurus (IMT : 16,1), keadaan umum
klien lemah, kesadaran compos mentis, klien terlihat terbaring ditempat tidur,
klien BAB dan BAK di tempat tidur memakai popok. Akral teraba hangat,
keadaan paru klien : tidak terdapat nyeri tekan pada dada, pergerakan dan
pengembangan dada simetris antara dada sebelah kanan dan sebelah kiri, taktil

7
 fremitus lebih terasa pada paru kanan dibanding paru sebelah kiri. Keadaan
abdomen klien : Tidak teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
asites. Suara perkusi paru klien sonor/resonan dan suara perkusi abdomen
terdengar timpani. Tidak terdengar bunyi nafas tambahan, bumyi nafas klien
Ronci terdengar disemua lapang paru. Peristaltic usus terdengar 10 x/menit. TD:
1200/90 mmHg, N : 98 x/m, R: 23 x/m, S : 38,3°C, TB : 155 cm dan BB
: 40 Kg.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium
No. Pemeriksaan result Ref. range

1. WBC 2.8 x 10 ̂3/ul 4.0 - 10.0

2. HGB 7.3 g/dl 13.0 - 16.0
3. MCV 19.0 fL 82.0 – 95.0
4. MCH 20.9 pq 27.0 – 31.0
5. PLT 76 x 10 ̂3/ul 150 – 450

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Intra vena
1. Inf. NaCl 12 tpm
2. HAC 3x200 mg
3. Channa 3x1
4. As tranex 3x1 / IV
5. Lactwac3x1 syr
6. Ceftazidin 3x1
7. Levofloxacin
8. Antrain / paracetamol

8
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Indikasi Dosis Cara Pemberian

Asam Menghambat hancurnya 3x1 IV
Tranexsamat bekuan darah yang sudah
terbentuk, sehingga
perdarahan tidak terus
terjadi
Cevofloxacin Obat golongan antibiotik 1x1 IV
750 quinolone yang dapat
digunakan untuk
mengobati infeksi
bakteri, seperti infeksi
saluran pernapasan atau
kemih,TB
Paru, pneumonia, sinusit
is, infeksi kulit, jaringan
lunak, dan infeksi
prostat.
IV

9
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 15 Mei 2019 Ds : Obstruksi Ketidakefektifan bersihan
/16.00 - Klien mengeluhkan jalan napas : jalan nafas
batuk berdahak eksudat
dalam
alveoli,
Do : sekresi yang
tertahan
- Klien tampak batuk
- Kesadaran
composmentis
- GCS: E(4) V(5)
M(6)
- TTV:
TD : 110/70
mmhg
Nadi : 80 x
/ menit
Pernafasan : 26 x
/ menit

Suhu : 36,7
°C

Inspeksi (melihat)

bentuk dada
normal, ada
pernafasan cuping
hidung, septum
tidak bengkok,
tampak kadang-
kadang batuk dan
masih berdahak,
saat bernapas masih
menggunakan otot
bantu napas

Palpasi (meraba)

- Saat dilakukan
pemeriksaan Tautil
Fremitus
didapatkan hasil
bahwa 3 bagian
paru-paru kiri dan
kanan terasa

10
 bergetar dan namun
tidak mengembang
sempurna.
- Tidak terdapat
nyeri tekan di
bagian dada dan
tidak teraba massa
atau
pembengkakan
pada thorax.

Perkusi
(mengetuk)

- Bunyi suara ketuk

sonor (redup)

Auskultasi
(mendengarkan)

Bunyi paru pada

auskultasi whizing
dan mengi di lobus
bagian anterior atas.
Ds :
- Klien mengatakan
15 Mei 2019 /
hanya mapu Ketidakseimbangan
16.00
menghabiskan Kurang nutrisi kurang dari
setengah porsi asupan
makanan yang telah kebutuhan tubuh
makanan.
disediakan.
- Klien mengeluh
mengalami
penurunan berat
badan 10 kg dalam
1 bulan terakhir.

Do :
- klien terlihat kurus.
- BB sebelumya :
- 50 kg
BB sekarang :
40 Kg
Terjadi penurunan
berat badan 10 kg
- IMT klien : 16
- ( kurus)
- TB : 150 cm

11
 2 15 Mei 2019 / Ds: Hipertermi Penyakit
16.00 - Klien mengatakan
gelisah pada malam
hari dan saat ini
terasa demam serta
berkeringat
- Klien mengatakan
terkadang sesak

Do:
- Saat diperiksa suhu
badan klien 38, 3 C
- Klien terlihat lelah
TTV:
TD :160/00 mmHg
N : 98 x/m
R : 23 x/m
S : 38,3°C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas

2) Hipertermi berhubungan dengan infeksi saluran pernapasan.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No DX. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Keperawa Intervention
tan
1 00031 Ketidakefekti Setelah di lakukan 1) Manajemen 1. penurunan bunyi
fan bersihan tindakan jalan napas nafas dapat
menunjukan
jalan napas keperawatan 2) Pengisapan atelektasis
b.d obstruksi selama 1 x 6jam Jalan Napas 2.pengeluaran sulit
jalan nafas. jam KLien 3) Monitoring bila sekret sangat
mampu TTV tebal . sputum
berdarah kental
melakukan batuk KOLABORA diakibatkan oleh luka
efektif, Irama, TIF bronkial dan dan
Frekuensi dan memerlukan evaluasi

12
 kedalaman 4) Bantuan 3. posisi membantu
pernapasan Ventilasi memaksimalkan
ekspansi paru dan
berada pada batas 5) Terapi menurunkan upaya
normal, dalam oksigen pernafasan
Rontgen dada 6) Manajemen 4. mencegah obtruksi
tidak ditemukan pengobatan
adanya akumulasi MANDIRI
cairan, dan bunyi 7) pengaturan
napas terdengar posisi.
jelas Setengah
duduk/semifol
er
AKTIVITAS
LAIN
8) atur posisi
pasien untuk
mengoptimalk
an pernapasan
singkronisasik
an antara pola
napas klien
dengan
ventilasi

Hipertermia
2 00007 berhubungan NOC: -turgor kulit tidak
- pantau hidrasi
dengan penyakit normal menandakan
Termoregulasi: (turgor kulit,
metabolisme yang
-keseimbangan kelembaban
cepat akibat penyakit
antara produksi membrane
sehingga efek panas
panas mukosa)
timbul
TTV dalam batas - pantau TTV
-Pakaian yang tebal
normal - kaji ketepatan
menambah parah
Setelah dilakukan pakaian klien
suhu tubuh
tindakan dengan suhu
-observasi per 2 jam
keperawatan selama ruangan
regulasi suhu:
1 jam klien
menunjukkan - pantau suhu
termoregulasi minimum 2 jam
kriteria hasil: - pantau warna
kulit
- Tidak gelisah
- TTV dalam
batas normal
- Tidak
keringatan

13
3. 00002 Ketidakseimb NOC: NIC:
angan nutrisi
 Nutritional a. Catat BB saat a. Berguna dalam
kurang dari mendefinisikan
status awal masuk,
kebutuhan  Nutritional perikasa turgor derajat masalah
tubuh status : food kulit, adanya dan pilihan
berhubungan and fluid riwayat mual intervensi yang
denga kurang  Intake muntah atau tepat
asupan  Nutrional tidak b. Berguna
status : nutrient b. Awasi mengukur
makanan intake masukan keefektifan
 Weight control makanan dan nutrisi dan
Setelah dilakukan cairan. Awasi dukungan
pengeluaran cairan
tindakan
urine, keringat c. Memaksimalka
keperawatan selama n masukan
timbang BB
3x8 jam klien setiap hari nutrisi sebagai
menunjukkan c. Anjurkan klien kebutuhan
peningkatan berat makan dalam energy
badan dengan porsi sedikit d. Mulut yang
kriteria hasil: tapi sering bersih
dengan meningkatkan
makanan TKTP nafsu makan
 Adanya d. Jaga kebersihan e. Memberikan
peningkatan mulut klien asupan diit
berat bdan e. Kolaborasi yang tepat
sesuai dengan dengan ahli gizi
tujuan
 Berat badan
sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu
menidentifikasi
kebutuhan
nutrisi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu, 15 Mei 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 16.00 00031 1) Monitoring keadaan S : Klien
umum, tingkat mengatakan
kesadaran dan TTV sesak, sering
(TD, N, R, T). batuk dan dahak
2) Memantau refleks susah
batuk dikeluarkan
3) Melakukan
penyuluhan mengenai O :
penatalaksanaan - Keadaan
mandiri seperti umum lemah
meminum air hangat

14
 16.00 4) Membimbing pasien - Kesadaran
untuk melakukan composmen
nafas dalam dan tis
batuk efektif - GCS: E(4)
5) Mengatur posisi klien V(5) M(6)
untuk - Refleks batuk
mempertahankan baik
kepatenan jalan nafas - Klien selalu
6) Kolaborasi pemberian minum air
inhalasi dan nebulizer hangat
7) Kolaborasi pemberian - Klien mampu
oksigen melakukan
batuk efektif
- Posisi semi
fowler
- O2 nasal
6L/mnt
- TTV:
TD: 130/90
mmhg
N: 86 x/m
R: 26 x/m
S: 36,9 ̊C

A : Masalah
ketidakefektifa
n besihan jalan
nafas teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4,5,6,7
a. aantau hidrasi (turgor
2. 00007 kulit, kelembaban
membrane mukosa) DS
b. memantau TTV a. klien
c. mengkaji ketepatan mengatakan
pakaian klien dengan berkeringat
suhu ruangan badannya
regulasi suhu: DO
d. memantau suhu b. turgor kulit <2
minimum 2 jam c. mukosa kering
d. TTV:
e. memantau warna
TD :120/90
kulit
f. kompress hangat mmHg

N : 98 x/m
R : 23 x/m
S : 38,3°C

15
 e. -Klien
menggunakan
baju kaos tebal
f. suhu 2 jam
pertama 38,3 C,
warna kulit
sawo matang

A: Maslah
Hiperter
mi
berhubun
gan
dengan
penyakit
belum
teratasi
P: lanjudkan
intervensi
a,b,c,d,e,f

a. mencatat BB saat
3 00002 awal masuk,
perikasa turgor a. Klien mengeluh
kulit, adanya berkeringat
riwayat mual pagi,siang dan
muntah atau tidak malam.
b. Mengawasi b. Nafsu makan
masukan masih kurang.
makanan dan c. Klien tampak
cairan. Awasi lemah,
pengeluaran d. Klien terlihat
urine, keringat kurus
timbang BB e. Klien terbaring
setiap hari ditempat tidur.
BB awal masuk
c. menganjurkan RS : 35 kg
klien makan Turgor kulit
dalam porsi normal.
sedikit tapi sering Kemabali < 2
dengan makanan detik.
TKTP Mual muntah
- Menganjurkan tidak ada.
klien untuk Nafsu makan
makan sedikit menurun.
tapi sering. Terpasangt
infuse RL 20
d. menjaga Tpm
kebersihan mulut Klien BAK 4x
klien. /hari

16
 klien terlihat
berkeringat
e. mengkolaborasi BB : 35 kg
kandengan ahli Klien terlihat
gizi. makan sedikit-
demi sedikit.
Mulut klien
tampak bersih
Pagi : bubur
dan telur
Siang : nasi,
telur/ ikan,
sayur, sup,
buah,
f. Sore : ekstra
telur,
- Malam : nasi,
telur/ ikan,
sayur

TTV
TD :160/00
mmHg
N : 98 x/m
R : 23 x/m
S : 38,3°C

1 18.00 00031 1) Monitoring keadaan DS:

umum, tingkat - Klien
kesadaran dan TTV mengatakan
(TD, N, R, T). sesak mulai
Hasil: berkurang
- Keadaan umum
sedang
- Kesadaran O:
composmentis Masih tampak
- GCS: E(4) V(5) napas cuping
M(6) hidung, pola
- TTV: pernapasan
TD: 130/80 mmhg abnormal,
N: 80 x/m dipsnea. Dan
R: 24 x/m klien tampak
S: 36,4 ̊C menggunakan
oksigen dengan
2) Memantau refleks nasal kanul
batuk 6L/m.
Hasil:

17
 Refleks batuk baik, - Keadaan
klien dapat umum
membatukkan dahak lemah
3) Melakukan - Kesadaran
penyuluhan composment
mengenai is
penatalaksanaan - GCS: E(4)
mandiri seperti V(5) M(6)
meminum air - TTV:
hangat
Hasil: TD: 110/70
Setelah dilakukan mmhg
penyuluhan, klien N: 80 x/m
selalu meminum air
hangat untk R: 24 x/m
membantu
mengencerkan dahak S: 36,6 ̊C
4) Membimbing - Frekuensi
pasien untuk pernapasan 24
melakukan nafas x/m
dalam dan batuk - Irama
efektif Hasil: pernapasan
Klien menarik nafas normal
melalui hidung tahan A : Masalah
3 detik kemudian gangguan
dihembuskan melalui pertukaran gas
mulut sebanyak 3x teratasi sebagian
kemudian klien
dianjurkan batuk) P : Lanjutkan
5) Mengatur posisi intervensi
1,2,3,4,5,6
klien untuk
mempertahankan
kepatenan jalan
nafas
Hasil:
Posisi semi fowler
6) Kolaborasi
pemberian
inhalasi dan
nebulizer
Hasil:
Combivent 1 restful
7) Kolaborasi
pemberian oksigen
Hasil:
O2 nasal 6L/mnt

18
 2 00007 a. memaantau hidrasi a. Klien
(turgor kulit, mengatakan
kelembaban keadaan nya
membrane mukosa) sudah membaik
b. memantau TTV b. turgor kulit <2
c. mengkaji ketepatan c. mukosa nampak
pakaian klien dengan basah
suhu ruangan d. TTV:
regulasi suhu: TD :140/90
d. memantau suhu mmHg
minimum 2 jam
e. memantau warna N : 98 x/m
kulit R : 23 x/m
f. Kompres hangat
didahi S : 37,3°C
e. -Klien
mengganti
bajunya
f. suhu 2 jam
pertama 38,3 C
dan kedua 37,3
C
g. -warna kulit
sawo matang

Hari/tanggal : Kamis, 16 Mei 2019

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
00031 1) Monitoring keadaan S : Klien
umum, tingkat mengatakan
kesadaran dan TTV sesak dan batuk
(TD, N, R, T). sudah
Hasil: berkurang,
- Keadaan umum sbatuk, dahak
sedang sudah mulai
- Kesadaran mudah untuk
composmentis dikeluarkan
- GCS: E(4) V(5)
M(6) O:
- TTV: - Keadaan umum
TD: 130/80 mmhg sedang
N: 80 x/m - Kesadaran
R: 24 x/m composmentis
S: 36,5 ̊C - GCS: E(4) V(5)
M(6)
2) Memantau refleks - Refleks batuk
batuk baik
Hasil:

19
 Refleks batuk baik, - Klien selalu
klien dapat minum air
membatukkan dahak hangat
3) Melakukan - Klien mampu
penyuluhan mengenai melakukan
penatalaksanaan batuk efektif
mandiri seperti - Posisi semi
meminum air hangat fowler
Hasil: - O2 nasal
Setelah dilakukan 6L/mnt
penyuluhan, klien - TTV:
selalu meminum air TD: 130/80
hangat untk mmhg
membantu N: 80 x/m
mengencerkan dahak R: 24 x/m
4) Membimbing pasien S: 36,5 ̊C
untuk melakukan
nafas dalam dan
A : Masalah
batuk efektif Hasil:
ketidakefektifa
Klien menarik nafas
n bersihan
melalui hidung tahan
jalan napas
3 detik kemudian
nafas teratasi
dihembuskan melalui
sebagian
mulut sebanyak 3x
kemudian klien
P : Lanjutkan
dianjurkan batuk)
intervensi
5) Mengatur posisi klien 1,2,3,4,5,6,7
untuk
mempertahankan
kepatenan jalan nafas
Hasil:
Posisi semi fowler
6) Kolaborasi pemberian
inhalasi dan nebulizer
Hasil:
Combivent 1 restful
7) Kolaborasi pemberian
oksigen
Hasil:
O2 nasal 6L/mnt

a. Klien
2. 00007 mengatakan
tidak
a. memaantau hidrasi
berkeringat
(turgor kulit,
b. TTV klien
kelembaban membrane
dalam batas
mukosa)
normal
b. memantau TTV
c. Suhu 36,5 C

20
 c. mengkaji ketepatan d. Pakaian tipis
pakaian klien dengan e. Warna kulit
suhu ruangan terlihat merah
regulasi suhu: sawo matang
d. memantau suhu f. Klien sudah di
minimum 2 jam kompress
e. memantau warna
kulit
f. kompress hangat .
a. Klien kurang
3. 00002
mengeluh
a. mencatat BB saat awal mengenai
masuk, perikasa keringat
turgor kulit, adanya
b. Nafsu makan
riwayat mual muntah
atau tidak masih kurang.
- BB awal masuk
RS : 40 kg c. Klien tampak
- Turgor kulit lemah,
normal. Kemabali Klien terlihat
< 2 detik. kurus
- Mual muntah Klien terbaring
tidak ada. ditempat tidur.
- Nafsu makan Terpasangt
menurun. infuse RL 20
b. Mengawasi masukan Tpm
makanan dan cairan. Klien BAK 4x
Awasi pengeluaran /hari
urine, keringat timbang klien terlihat
BB setiap hari berkeringat
- Terpasangt infuse BB : 40 kg
RL 20 Tpm tetap
- Klien BAK 4x
/hari
TTV
- klien terlihat
TD :150/80
berkeringat
- BB : 40 kg mmHg
N : 98 x/m
C. menganjurkan klien
R : 22 x/m
makan dalam porsi
sedikit tapi sering S : 36,3°C
dengan makanan
d. Klien terlihat
TKTP
- Menganjurkan makan sedikit-
klien untuk demi sedikit.
makan sedikit e. Mulut klien
tapi sering. tampak bersih.
f. Pagi : bubur
d. menjaga kebersihan dan telur
mulut klien.
Siang : nasi,
g. Mulut klien
telur/ ikan,
tampak bersih.
sayur, sup,
buah,
e. mengkolaborasi Sore : ekstra
kandengan ahli gizi. telur,
Pagi : bubur dan
telur

21
 Siang : nasi, telur/ Malam : nasi,
ikan, sayur, sup, telur/ ikan,
buah, sayur

Sore : ekstra telur,

Malam : nasi,
telur/ ikan, sayur

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu/ 15 Mei 2019
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 16.00 00007 S: S: Masalah Lanjutkan
h. klien i. klien belum intervensi NIC
mengat mengata teratasi
akan kan
berkeri berkerin
ngat gat
badann badanny
ya a
O:
j. turgor
kulit <2
k. mukosa
kering
l. TTV:
TD
:160/
00 mmHg
N : 98
x/m
R : 23
x/m
S :
38,3°C

-Klien
menggunakan
baju kaos
tebal

- suhu 2 jam
pertama 38,3
C

-warna kulit
sawo matang

22
 Klien terlihat
kurus,
- klien keaadaan Lanjutkan
2. 16.00 00002 mengatakan lemah, intervensi
tidak BB: 35,8 kg Masalah (2,3,4,5)
menghabisk belum
an porsi teratasi 2.megawasi
makanan masukan
yang di makanan dan
sediakan. cairan, Awasi
pengeluaran
- klien hanya
makan urine, keringat
setengah dari timbang BB
porsi yang setiap hari
disediakan. 1. menganjurkan
klien makan
dalam porsi
sedikit tapi
sering dengan
makanan
TKTP
k
k 2. menjaga
k kebersihan
k mulut klien
3. Mengkolabora
k
sikan dengan
ahli gizi .

1.
1. 18.00 0007 S: O: Masalah Hentikan
m. Klien n. turgor teratasi intervensi
mengat kulit <2 Lakukan
akan o. mukosa pemantauan setiap
keadaa nampak 2 jam
n nya basah
sudah p. TTV:
memba TD
ik
:140/
90 mmHg
N : 98
x/m
R : 23
x/m
S :
37,3°C

-Klien
mengganti
bajunya

- suhu 2 jam
pertama 38,3

23
 C dan kedua
37,3 C

-warna kulit
sawo matang

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( ............................... ) (...............................................)

24