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ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Familiar o tutor: Lisset Toribio Leyva Parentesco: Madre
Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta Confiabilidad: Digna de crédito
Religión: Católica
2. FILIACIÓN
Nombre: Daleska Lisbet Aguilar Toribio Edad: 7 meses
Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 04/09/2018
Dirección: Rio Seco – Chinchaysuyo 940
5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente sin comorbilidades previas presenta:
14 dae. Tos no productiva esporádica no exigente y rinorrea liquida de color verde
12 dae. Tos se vuelve exigente sin expectoración; se agrega Fiebre de 38°C durante la noche
y malestar general. Madre administra Paracetamol 13 gotas (10 -15 mg/kg/do) en una sola
ocasión, sin mejoría clínica.
11 dae. Acude a consulta particular. Madre le administra Azitromicina 10mg/kg/día c/24h,
Clorfenamina 0.35mg/kg/día c/8h por 2 días y Paracetamol 13 gotas (10 -15 mg/kg/do) a
demanda
5 dae. Posterior al tratamiento, presenta disminución progresiva de cuadro clínico: afebril,
secreción nasal amarillenta, disminuida en volumen, tos no exigente flemosa sin
expectoración. Se agrega “ronquidos” en el pecho al reposo.
2 dae. Fiebre 38°C, mal estado general, rinorrea blanquecina de escaso volumen, tos flemosa
sin expectoración exigente que interrumpe el sueño asociada a “ronquidos de pecho” y
taquipnea.
1 dae. Con cuadro anterior, ingresa por emergencia a policlínico, donde recibe Nebulización
con Fenoterol por 3 veces cada 20 minutos, Paracetamol 13 gotas (10 -15 mg/kg/do),
Prednisona JAR 5mg/5ml - 3ml/24h, Amoxicilina –clavunalato JAR 5cc/250mg 2.5 ml/8h
[50mg/kg/d], con disminución de intensidad de la tos, mejora del estado general y bajada de
fiebre.
En el día de la entrevista, al ingresar al servicio de emergencia del HVLE: Taquipnea,
Irritabilidad, sibilancias, tos exigente sin expectoración, rinorrea blanquecina, tirajes (tres
paquetes) SatO2 92%. Se le inicia Nebulización con Fenoterol + SSF /3 veces cada 20
minutos, con buena respuesta al tratamiento.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Sin alteraciones.
Sed: Sin alteraciones.
Orina: Conservada. Sin alteraciones en el aspecto. 1 – 2 veces al día de color amarillo claro.
Deposiciones: Sin cambios en la consistencia, color o frecuencia. Normal: 2 deposición al
día, semilíquidas de color amarillo.
Sueño: Disminuido por tos nocturna
Peso: Sin alteraciones
6. ANTECEDENTES PERSONALES
A) FISIOLÓGICOS.
a) Prenatales:
- Duración: 38 semanas
- Evolución:
Infección respiratoria – 8 meses
PREECLAMPSIA
- Alimentación: Señala dieta balanceada y similar a cuando no estaba embarazada.
Comía en las horas adecuadas.
- Enfermedades: Ninguna
- Control prenatal: Refiere haber acudido a todos sus controles cada mes en los primeros
trimestres y de manera semanal en el último.
- Paridad: 5 – G 00 5
- Actitud mental ante la gestación: Refiere que fue buena ya que conto con apoyo de sus
familiares.
- Drogas recibidas y dosis: Ninguna.
b) Natales:
- Fecha de parto:04/09/18
- Edad gestacional: 38 semanas.
- Naturaleza del parto: Cesárea de emergencia por Preeclampsia
- Parto Institucional: SI - HVLE
- Uso de anestésicos y otras drogas: No.
- Peso al nacer: 2838 g
- Talla al nacer: 45.5 cm
- Llanto: Inmediato.
- Necesidad de reanimación: No.
- APGAR: 1’0.7 | 5’ 0.8
c) Postnatales:
- SEPSIS | NEUMONIA - 15 días | UCI
- Uso de incubadora: SI (1d)
- Fototerapia: Niega.
- Exanguinotransfusión: Niega.
- Caída del cordón: No precisa.
- Anomalías: Ninguna.
B) PATOLÓGICOS
- 1° episodio de sibilancias y necesidad de Nebulización: 3 meses de edad.
Administración de Azitromicina 10mg/kg/día
- Alergias: Niega
- Niega TB, sarampión, rubéola, tos ferina, difteria, parotiditis, tifoidea. Niega
hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, niega accidentes
7. HISTORIA FAMILIAR
a) Padres: Mamá 38 años, papá 40 años. Aparentemente sanos. Padre con cuadro catarral y
fiebre hace 1 mes.
b) Hermanos: 4 hermanos aparentemente sanos. Hace 1 año 4to hermano/ dx. Bronquiolitis
- HBT
c) Otros familiares o personas que habitan en la casa: Ninguno
d) Enfermedades familiares y hereditarias: Se niega tuberculosis, sífilis, diabetes, fiebre
reumática, alergias, discrasias sanguíneas, cáncer, enfermedades mentales y neurológicas,
anomalías congénitas, etc.
e) Toxicomanías: Niega.
f) Personalidad de los padres: Madre amable, colaboradora en la anamnesis y en el examen
físico. De buena relación con su hija.
2. SOMATOMETRIA
PC
/ E: z: 0.92
T
/E: z: 0.77
P
/E: z: -0.12
P
/T: z: -0.71
APRECIACIÓN GENERAL:
Paciente despierto. Aparente buen estado general, aparente buen estado de nutrición,
aparente buen estado de hidratación. Ventilando espontáneamente. Facie no
característica. Actitud indiferente
ESPECÍFICOS:
PIEL: normotérmica, normohígrica, lisa, turgencia, elasticidad y movilidad conservadas,
llenado capilar <2’’. No se observan lesiones primarias ni secundarias. Uñas convexas,
con bordes regulares, lecho ungueal rosado.
TSC: Regular cantidad, distribuido uniformemente. No edemas, enfisemas, nódulos o
tumoraciones
CABEZA
Cráneo: Normocefálico, simétrico, de superficie lisa, sin masas evidenciables, sin
hundimientos y sin dolor a la palpación. Cuero cabelludo sin lesiones. Cabello largo, color
negro, delgado, seco, no quebradizo, de distribución homogénea y con adecuada
implantación.
Ojos:
Párpados: hendidura palpebral simétrica, sin ptosis palpebral. No dolor a la palpación ni
presencia de masas, movilidad y elasticidad conservadas. Borde libre sin presencia de
lesiones y conducto lacrimonasal permeable.
Conjuntiva: Conjuntiva palpebral rosada, con buena vascularización, húmeda y sin
secreciones. Conjuntiva bulbar transparente y húmeda.
Córnea: transparente, redondeadas, húmedas, convexas y sin lesiones evidentes.
Escleróticas blanquecinas y sin lesiones.
Pupilas: isocóricas, circulares, con reflejo luminoso directo y consensual presente en
ambos ojos.
Globos oculares: Prueba de Hirschberg realizada. No exoftalmos ni estrabismo.
Oídos:
Pabellón auricular: de adecuada implantación y simetría. Lóbulos de consistencia elástica,
no presenta lesiones, y sin presencia de secreciones.
Conducto auditivo externo y membrana timpánica sin lesiones aparentes en el lado
derecho, en el lado izquierdo no se visualiza membrana timpánica por exceso de cerumen.
Audición sin alteraciones en ambos oídos, con la prueba de la voz susurrada.
Nariz:
Pirámide nasal simétrica, tabique en posición central, sin deformidades e indolora a la
palpación. Vestíbulo, mucosa sin lesiones. Orificios nasales permeables., sin presencia de
secreciones. Rinoscopia anterior no evaluada por falta de instrumento.
Boca:
Mucosa rosada, seca, sin lesiones, amígdalas sin alteración en su tamaño, sin secreciones
ni placas evidentes, no dolorosas.
Encías de color rosado, sin presencia de nódulos ni lesiones.
CUELLO
Cuello cilíndrico, posición central, indolora a la palpación y no presencia de masas o
lesiones. Movimientos de rotación, flexión y extensión sin alteraciones. Conducto
laringotraqueal central. Glándula tiroides no es palpable.
TÓRAX
Pared torácica: Simétrica, con el diámetro antero posterior mayor al diámetro
transverso. No presenta tirajes ni dolor.
Aparato Respiratorio:
Inspección: Respiración toracoabdominal, con movimientos respiratorios con
espiraciones prolongadas, regulares con una frecuencia de 40 respiraciones/min. No
evidencia uso de musculatura accesoria ni tirajes.
Palpación: Expansión torácica simétrica en ambos hemitórax. Sin dolor a la palpación.
Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular en ACP. No ruidos adventicios
Aparato cardiovascular
Arterias: pulsos periféricos palpables simétricos, rítmicos, regulares y de amplitud
conservada.
Región precordial:
Inspección: Impulso apical no visible.
Palpación: Choque de punta palpable en 5to espacio intercostal por fuera de la línea
medioclavicular izquierda.
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 145 lat/min. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y
de intensidad normal. No se auscultan soplos cardiacos
ABDOMEN
Inspección: Abdomen plano, simétrico y depresible.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. No se auscultan soplos vasculares ni otros
ruidos anormales.
Percusión: Timpanismo conservado, predominante en el epigastrio. Área de matidez
hepática conservada.
Palpación: A la palpación superficial, tensión muscular conservada, depresible, sin zonas
de hipersensibilidad, ni tumoraciones en la pared abdominal No hay dolor a la palpación
profunda. Hígado y bazo no palpables.
RECTO Y GENITALES
No evaluado
MUSCULOESQUELÉTICO
Columna vertebral: no presenta desviaciones ni rigidez. No lesiones ni alteraciones en
su conformación.
Extremidades Superiores:
Hombros: Simétricos, sin deformidades, sin limitación al movimiento activo y pasivo.
Manos: Movimientos de amplitud de los dedos conservados (flexión y extensión).
Articulaciones metacarpofalangicas, interfalángicas proximales y distales no dolorosas a
la palpación, no tumefactas ni presencia de nódulos.
Extremidades Inferiores:
Caderas: Movimientos de abducción, aducción y rotación conservados
Rodillas: Simétricas. Movimiento de flexión y extensión conservada en ambas rodillas.
No dolor al realizar movimientos pasivos y activos
Tobillo: Simétricas, sin deformidades, sin eritema ni tumefacciones, no dolorosas a la
palpación, normotérmicas, sin crepitaciones.
Músculos: Trofismo conservado, no dolor a la palpación, no se palpan masas.
NERVIOSO
5) Función sensitiva:
1. Elemental:
a. Superficial: Termoalgésica y táctil grosera sin alteraciones.
2. Epicrítica o discriminativa: No presenta alteraciones.
BASE DE DATOS:
1. Paciente femenino de 7 meses de edad
2. TE: 2 semanas
3. Hacinamiento
4. Historia de sibilancias
5. Tos sin expectoración
6. Rinorrea verdosa/transparente
7. Episodios febriles asociados a tos y sibilancias
8. Dificultad respiratoria: tirajes + taquipnea
9. Espiraciones prolongadas
PROBLEMAS DE SALUD:
P1: Síndrome Obstructivo Bronquial [1,3, 4, 5, 8,9]
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
H1: SIBILANCIAS | HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL POST VIRAL
H2: BRONQUITIS AGUDA
PLAN DIAGNOSTICO:
Clínico:
SOB: Síndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de variable
intensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de la presentación única o recurrente, y puede
corresponder a diferentes enfermedades que originan disminución del diámetro interno del
árbol bronquial
PLAN TERAPEUTICO:
2. Terapéutica:
BP: 5 pts.
Lavado nasal
H1:
Las sibilancias recurrentes en el niño preescolar se definen como la presencia de 3 o más
episodios de síntomas reflejando una limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias en los
primeros meses o años de vida. Debido a su heterogeneidad estos deben ser confirmados por
un médico. Ante un primer episodio de sibilancias, es difícil saber sobre su posible recurrencia y
si se trata de un episodio desencadenado por un proceso viral o una manifestación de un asma
futura. Se considera que uno de cada tres niños presenta al menos un episodio de sibilancias
antes de su tercer año de vida. En la mayoría, el factor desencadenante suele ser una infección
respiratoria por virus, siendo factores que predisponen a la recurrencia, la asistencia a la
guardería, resfriados en los 3 primeros meses de vida y el hacinamiento en el hogar.
Otros factores importantes son el antecedente de asma en los progenitores, la atopia, el sexo,
en varones (2:1), el tabaquismo materno durante el embarazo y la prematuridad, estos últimos
relacionados con un desarrollo pulmonar alterado. Pueden ser factores de riesgo la ingesta de
determinados medicamentos como el paracetamol o infecciones maternas durante el
embarazo. Como factores protectores se citan la dieta mediterránea en la madre, así como la
lactancia materna al menos en los tres primeros meses.
La infección por VRS se ha relacionado con la presencia de sibilancias en los meses y años
siguientes y con mayor riesgo de asma en la edad adulta