CA-A-02-RO

ANEXA 1
CERERE DE ASIGURARE
PENTRU ECHIPAMENTE SI AUTOVEHICULE > 3.5 T - PERSOANE JURIDICE / PERSOANE FIZICE
AUTORIZATE

Utilizator: ________________________________________________

Obiect leasing: ________________________________________________

Nr. Km rulati:
Nou Second Hand *
_____________
Stare auto:
Pentru autovehiculele Second Hand, asigurarea se va incheia doar in
baza inspectiei de risc efectuate la Asiguratorul ales.

Contract leasing:

Asigurător:
Uniqa Astra
Generali Omniasig Groupama Allianz Tiriac
Prima se va
Lunar Trimestrial Semestrial Anual
achita:

NOTĂ:

* După efectuarea inspectiei de risc, in cazul autovehiculelor Second Hand, Utilizatorul are obligatia de a instiinta
Unicredit Insurance Broker despre locatia unde s-a realizat, prin transmiterea documentului care atesta efectuarea
inspectiei de risc, la numarul de fax: 021/200.77.78 sau email: office@uncreditbroker.ro. Netransmiterea documentului
mentionat, atrage dupa sine suportarea de către Utilizator a oricaror daune apărute.

Unicredit Insurance Broker S.R.L. este operator de date cu caracter personal, în sensul Legii nr. 677/2001, pentru prelucrarea
notificată înregistrată la Autoritatea Naţională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub nr. 2961.
Prin semnarea prezentei cereri, Solicitantul confirmă următoarele:
(i) consimte la prelucrarea datelor sale cu caracter personal furnizate către Unicredit Insurance Broker S.R.L. în scopul
intermedierii serviciilor de asigurare solicitate;
(ii) a luat la cunoştinţă faptul că datele sale cu caracter personal pot fi transmise către destinatari precum: societăţi de
arhivare–stocare documente fizice, societăţi de asigurare pentru întocmirea poliţelor de asigurare, societăţi de
prelucrare electronică de date pentru trimitere înştiinţări de plată în format electronic, cabinete de avocatură, societăţi
care se ocupă de tipărirea deconturilor şi firme de curierat;
(iii) a luat la cunoştinţă despre prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea
datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date privind dreptul de acces, dreptul de intervenţie, dreptul
de opoziţie precum şi despre faptul că acestea pot fi exercitate printr-o cerere scrisă adresată Unicredit Insurance
Broker S.R.L., întocmită în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001 şi
(iv) Prin prezenta mandatăm Unicredit Insurance Broker să ne reprezinte în toate aspectele legate de încheierea si
derularea asigurării obiectului de leasing sus-menţionat. Am luat la cunostinţă că prezenta declaraţie are o
importantă considerabilă în soluţionarea pozitivă a solicitării de leasing şi declarăm că informaţiile comunicate sunt
conforme cu realitatea.
Locul: _____________________
Data: _____________________
Semnătura şi Ştampila Solicitantului:

UniCredit Insurance Broker SRL

Str. Nicolae Caramfil nr. 25, sector 1 Capital Social: 25.000 RON Autorizat de Comisia de
011886 Bucuresti - Romania R.C. J40/8111/2003 Supraveghere a
tel. +4021 200 77 77 C.I.F. R 15514018 Asigurarilor
fax +4021 200.77.78 Nr. Inreg. in Registrul de evidenta a operatorilor de RBK – 175/28.07.2003
date cu caracter personal: 2961.

-1-