CAZ PRACTIC II

Nume și prenume: D.I

Data nașterii: 15 aprilie 1985.
Vârsta: 31 ani.
Ocupația: inginer
Domiciliul:Bistrița
Data intrenării: 13.04.2017. ora 18.30.
Diagnostic la internare: traumatism toracic, fractură spiroidă cominutivă
mediodiafizară a femurului drept cu deplasare, fractură de radius a antebrațului
drept cu deplasare, policontuzionat
Grup sanguin: AII, Rh: + (pozitiv).
Antecedente Heredo-Colaterale: fără contact TBC, neagă: Sifilis, diabet
zaharat, HBV, SIDA în familie.
Antecedente personale : pacient de sex masculin, în vârstă de 31 ani, inginer,
căsătorit, clinic sănătos. În copilărie a prezentat erupții infecto-contagioase
obișnuite.

Istoricul bolii
În ziua de 13 februarie, în jurul orei 16.30, pacientul se afla pe motocicleta
proprietate personală, pargurcând traseul Beclean-Bistrița. În urma unei mișcări
efectuate fără să se asigure, pacientul s-a dezechilibrat și a piertut controlul
vehicolului aterizând cu hemicorpul drept pe carosabil. În urma acestei căzături,
pacientul acuză imediat imposibilitatea mobilizării membrului inferior drept,
însoțită de durere puternică și de semne ale unei fracturi ale osului femural și
durere vie la nivelul membrului superior și inferior drept însoțite de o respirație
dificila și durere la nivelul hemitoracelui drept.
În urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgență la Unitatea
de Primiri Urgențe unde, în urma examenului radiologic și obiectiv i se precizează
diagnosticul. Este internat în secția de ortopedie pentru tratament și îngrijiri.

Stabilirea diagnosticului
La examinarea bolnavului, care este asezat în decubit dorsal pe planul
patului, se observă deformarea în curbă a coapsei drepte cu intreruperea reliefului
osos al coapsei, mobilitate anormală, crepitații osoase extrem de dureroase și
deformarea în curba a antebrațului drept , dureri hemitorece drept la inspir-expir,
mobilitate anormală. Bolnavul nu poate mobiliza coapsa nici antebrațul drept, nu
poate păstra poziția ortostatică cu sprijinire bilaterală, iar mișcările membrului
inferior și superior drept nu se transmit în axul coapsei. Poziția membrului inferior
drept în rotație externă pronunțată. Nu prezintă tulburări vascular-nervoase la
nivelul membrelor afectate.
 În urma controlului radiologic efectuat în serie traumatică, se constată
prezența unei fracturi în spirală, cu multe fragmente de cominuție la nivelul
ei,fracturi costale V-VI și fractură de radius a antebrațului drept cu deplasare.

Starea prezentă
Pacient în vârstă de 31 ani, sex masculin, stare generală relativ alterată,
afebril, tegumente și mucoase usor palide, curate, calde, țesut celular subcutanat și
adipos bine reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral,
raluri prezente bilateral, F.R.= 20r/min
Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V intrecostal stâng pe linia
medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, nu se percep sufluri,
A.V.= 101b/min, TA = 155/100mm/Hg.
Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare și percuție, moale, cu țesut adipos
bine reprezentat, tranzit intestinal prezent, scaune normale.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, micțiuni fiziologice, motricitate normală.
Sistem nervos: orientat temporo-spațial, stare de conștiență prezentă, cooperant,
motilitate normală, ROT cutanate prezente bilateral.
Sistem osteo-articular: mobilitate anormală, crepitații osoase extrem de dureroase,
deformarea în curbă a coapsei drepte cu întreruperea reliefului osos al coapsei și
deformarea în curbă a antebratului drept.
Sistem endocrin: glande endocrine în limite normale.
Examene paraclinice
13.02.2017
-radiografie în serie traumatică, fractura costala V-VI cu hemotorax, de os femural:
evidentiază fractura spiroidă cominutivă femur drept cu deplasare, fractură de
radius a antebrațului drept cu deplasare -radioscopie pulmonară: pulmonar clinic
normal.
Investigații paraclinice conform prescripției medicului

Explorarea sângelui
Denumirea analizei Valori constatate Valori normale
Glicemia 95 mg/dl 75-110 mg/dl
Uree 28 mg/dl 15-42.9 mg/dl
Creatinina 0.5mg/dl 0.5-1.2mg/dl
Fier 80 mg/dl 40-175 mg/dl
Calciu 9.5 mg/dl 8.8-10.1 mg/dl
TGO 16 U.I 2-24 U.I
TGP 18 U.I. 2-20 U.I.
RBC 4.19 mil/mm³ sange 45 mil/mm³ sange
HGB 10.9 gr/100ml 13-15 gr/100ml
HCT 45% 38-51%
VSH ♂ 6mm/1h 1-10mm/1h
Timp Quick 14’’ (100% fata de martor) 12-14’’(100% fata de martor)
Timp Howell 1’70’’ 1’30-2’30’’
WBC 5600/mm³ sange 4200-8000/mm³ sange
PLT 280000/mm³ sange 150000-300000/mm³ sange

Explorarea urinii: sumar și sediment

Denumirea analizei Valori constatate Valori normale
Densitatea urinii 1021 1015-1030
pH 5.9 5.5-6.5
Albumina Absentă Absentă
Urobilinogen Absent Urme sau absent
Pigmenți biliari Absenți Absenți
Epitelii Rare Rare
Leucocite Frecvente Rare
Urocultură Sterilă Sterile

Tratament prescris de medic pentru bolnav

Denumire Calea de Doze pe Orarul Perioada
medicament administrare zi administrării
Algifen i.m. 2f La nevoie 13.02-03.03.2017
Diazepam i.m. 1f La nevoie 13.02-03.03.2017
Ampicilină i.v. 2gr 1gr/6h 19.02-03.03.2017
Gentamicină i.v. 80mg 40 mg/6h 19.02-03.03.2017
Miofilin i.m. 1f 1 f/24h la 19.02-03.03.2017
nevoie
Bronhexim oral 3cpr 3cpr/zi 19.02-03.03.2017
Fraxiparine 0,4 s.c. 1f Postoperator 19.02-08.03.2017
Zilnic/10zile
Glucoză 5% i.v. 500mlx2 Postoperator 19.02.2017
Ser fiziologic i.v. 500ml Postoperator 19.02.2017
INTERVENȚII SPECIFICE PRE/POSTOPERATOR
Pregatirea psihică :
Îi explic pacientului necesitatea intervenției , încerc să-l liniștesc, să-l
încurajez, îi prezint echipa care va efectua intervenția conferându-i încrederea în
aceștia și-l asigur că atunci când va fi adus de la sala de operație eu voi fi lângă el
și-l voi încuraja și sprijini.
Pregatirea fizică:
Supraveghez funcțiile vitale , recoltarea de sânge pentru examen de laborator
la indicația medicului, se efectuează EKG , consult preanestezic
Pregatirea medicamentoasă :
În preziua intervenției , seara i se administrează un calmant la indicația
medicului.
Pregatirea înaintea intervenției:
Se face toaleta generală ,se pregatește câmpul operator
Îngrijiri post operatorii imediate :
Pregatirea salonului : salonul se aerisește , se schimbă lenjeria de pat , la ora
12:00 pacientul este adus în salon.
Se urmăresc funcțiile vitale, îi umezesc buzele pentru a înlatura senzația de
sete, supraveghez în continuare starea pacientului
Stabilirea prioritatilor post operator: calmarea durerii, să linistesc pacientul ,
să -i acord îngrijirile igieno-sanitare, să aibă o alimentație corespunzatoare , să aibă
o poziție corespunzatoare, plăgile să evolueze favorabil.
Nevoia Manifestări de Manifestări de dependență
fundamentală independență
Nevoia de a respira și Respirația îngreunată datorită
a avea o bună circu- scăderii capacității de expan-
lație siune pulmonară.
Nevoia de a bea și a Slăbiciune, amețeli
mânca
Nevoia de a elimina Scaune și micțiuni în
limite normale
Nevoia de a se mișca Facies crispat, neliniște
și a avea o bună Spaimă ,agitație
postură
Nevoia de a dormi și Ore insuficiente de somn (3-
a se odihni 4h), treziri frecvente, somn
agitat,stres, anxietate
Nevoia de a se îm- Pacientul are îmbrăcă-
brăca și dezbrăca minte curată, adecvate
climatului
Nevoia de a-și menți- Slăbiciune, obseală
ne temperatura cor- T=38,6°C
pului în limite norma-
le
Nevoia de a-și menți- Pacientul are tegumente și
ne tegumentele inte- mucoase integre
gre
Nevoia de a evita Pacientul se simte în
pericolele siguranță, are încredere în
echipa medicală
Nevoia de a Pacientul înțelege toate
comunica intervențiile echipei medi-
cale și este de accord cu
acestea
Nevoia de a acționa Pacientul este credincios
conform propriilor
credințe
Nevoia de a fi ocupat Pacientul muncește de 10
și realizat ani la același loc de muncă
Nevoia de a se recre- Adaptarea la rolul de
ea bolnav
Nevoia de a învăța Cunoștințe insuficiente despre
să-și păstreze sănăta- boală, măsuri de prevenire,
tea tratament, îngrijire la domi-
ciliu

Nevoia M.I. M.D. Problema Sursa de Diagnostic

fundamen- dificulate de nursing
tală
Nevoia de Respirația Alterarea Fracturi costale Alterarea
a respira și îngreunată respirației Policontuzie he- nevoii de a
a avea o datorită scă- mitorace drept respira
bună cir- derii capaci- Hemotorax drept
culație tății de ex-
pansiune
pulmonară.
Nevoia de Slăbiciune, Alterarea Toracocenteza Alterarea
a bea și a amețeli alimentați- nevoii de a
mânca ei se alimenta
și hidrata

Nevoia de Scaune și
a elimina micțiuni în
limite
normale
Nevoia de Facies cris- Alterarea - politraumatis- Alterarea
a se mișca pat mișcărilor me, hemotorax nevoii de a
și a avea o Neliniște -itervenția chi- se mișca, a
bună pos- Spaimă rurgicală avea o bu-
tură Agitație -Mediu spitali- nă postură
cesc
Nevoia de Ore insufici- Alterarea Mediul spitali- Alterarea
a dormi și ente de somn somnului cesc, durerea nevoii de a
a se odihni (3-4h), tre- Politraumatisme, dormi, a se
 ziri frecven- fracturi costale, odihni
te, somn agi- hemotorax
tat, stres,
anxietate
Nevoia de Pacientul
a se îm- are îmbră-
brăca și căminte
dezbrăca curată, a-
decvate
climatului
Nevoia de Slăbiciune, Alterarea Durere Alterarea
a-și men- obseală temperatu- Proces infecțios nevoii de a-
ține tem- T=38,6°C rii corpului și menți-ne
peratura tempe-
corpului în ratura cor-
limite nor- pului în li-
male mite nor-
male
Nevoia de Pacientul
a-și menți- are tegu-
ne tegu- mente și
mentele mucoase
integre integre
Nevoia de Pacientul
a evita se simte în
pericolele siguranță,
are încre-
dere în
echipa
medicală
Nevoia de Pacientul
a comuni- înțelege
ca toate inter-
vențiile e-
chipei me-
dicale și
este de
acord cu
acestea
Nevoia de Pacientul
a acționa este
conform credincios
propriilor
credințe
Nevoia de Pacientul
a fi ocupat muncește
și realizat de 10 ani
la același
loc de
muncă
Nevoia de Adaptarea
a se la rolul de
recreea bolnav
Nevoia de Cunoștințe Alterarea Inaccesibilitatea Alterarea
a învăța insuficiente cunoștințe- la informaţii nevoii de a
să-și despre boală, lor despre Lipsa de cunoş- învăța.
păpstreze măsuri de boală tinţe
sănătatea prevenire,
tratament,
îngrijire la
domiciliu

Diagnostic de Obiective Intervenții autronome și Evaluare

nursing delegate
Alterarea ne- Pacientul să - pregatesc fizic și psihic paci- Pacientul pre-
voii de a res- prezinte expan- entul zintă în conti-
pira siune pulmona- - ajut pacientul să stea în șe- nuare discom-
ră . zând fort respirator
Pacientul să - curăț orofaringele pacientului Obiectiv parțial
prezinte ameli- de secreție atins
orarea respire- Ø Informez pacientul asupra
ției pe perioada intervenţiei şi necesităţii
spitalizării efectuării acesteia şi obţinerea
consimţământului
Ø Verificarea radiografică (faţă şi
profil) a colecţiei pleurale şi
identificarea acesteia prin exa-
 menul clinic, cu alegerea se-
diului toracotomiei
Ø Verificarea TA, pulsului şi a
examenelor de laborator (Hb,
Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC,
trombocite, fibrinogen)
Ø Administrarea premedicaţiei cu
30 min înaintea intervenţiei:
Codeină 1-3 cp, Atropină 1 mg.
s.c. sau i.m. şi Diazepam 5-10
mg im. (dacă nu există contra-
indicaţii)
Ø Pregătirea instrumentarului şi
verificarea obligatorie a funcţi-
onării corecte a sistemului de
drenaj aspirativ
Ø Plasarea pacientului în decubit
dorsal (pentru toracotomia
efectuată pe cale anterioară)
sau în decubit lateral pe partea
sănătoasă (în cazul abordului
pe linia axilară mijlocie)
Materiale necesare:
Masă sterilă pentru instru-
mentar
Câmpuri sterile
Mănuşi sterile
Porttampon, tampoane, soluţie
dezinfectantă (alcool iodat, be-
tadină) Anestezic (Xilină 1%
20 ml)
Seringi sterile de 10-20 ml şi
ace pentru injecţii intramus-
culare 2 pense Kocher
Bisturiu cu lamă fină
Comprese sterile, pansamente
sterile, leucoplast
Foarfecă
Ac, portac şi fire de aţa/nylon
nr. 8 sterile
 Tuburi pentru drenaj pleural
(tip Monaldi sau Nelaton, nr.
14-20)
Borcan steril, gradat, cu ser
fiziologic/apă sterile şi racord
steril pentru fixarea drenului
pleural la borcanul de drenaj
Eprubete pentru eventuale
prelevări de laborator.
Tehnica toracostomiei:
- Verificarea clinică şi radiolo-
gică a prezenţei colecţiei
pleurale
- Alegerea atentă a sediului
toracostomiei
- Poziţionarea adecvată a
pacientului
- Aseptizarea riguroasă a
tegumentelor cu betadină
- Realizarea anesteziei locale cu
Xilină 1% (5 mg/kg), prin
infiltrarea spaţiului intercostal
plan cu plan şi aşteptarea
instalării efectului anesteziei
(minim 3 minute)
- Aşezarea câmpurilor sterile
operatorii
- Incizia tegumentelor cu
bisturiul, paralel cu marginea
superioară a coastei ce deli-
mitează inferior spaţiul de
toracostomie fixat, pe o lungine
de 1-2 cm (hemotorax - spaţiul
IV sau V intercostal, pe linia
axilară mijlocie)
- Disocierea cu pensa Pean
introdusă perpendicular pe
planul toracic a planurilor moi
(muşchi intercostal), până la
pleura parietală
- Verificarea digitală a libertăţii
cavităţii pleurale prin breşa
produsă instrumental
- Introducerea tubului de toraco-
stomie cu ajutorul unei pense
curbe, cu avansarea atrauma-
tică a drenului superior şi
anterior, maxim 15 cm
- Pensarea tubului de dren cu o
pensă Kocher
- Fixarea la piele a tubului de
dren prin coasere cu fir de aţă
sau naylon
- Racordarea tubului de dren
pleural la sistemul de aspiraţie
- Depensarea tubului de dren
pleural
- Verificarea radiologică a pozi-
ţiei intraplurale a drenului şi a
expansionării pulmonului (radi-
ografie de faţă şi profil)
Supravegherea postoperatorie a După 48h, pa-
bolnavului: cientul respiră
Ø Aşez pacientul în poziţie mai bine
antalgică (ridicat pe 3 perne, la
45°)
Ø Plasarea borcanului de drenaj la
minim 50 cm sub nivelul
toracostomei
Ø Verificarea poziţiei tubului de
dren în borcanul de aspiraţie (2
cm sub nivelul lichidului steril
din borcan)
Ø Verificarea etanşietăţii și siste-
mului de drenaj
Ø Verificarea permeabilităţii tu-
burilor
Ø Absenţa cudurilor tubului de
dren
Ø Supravegherea atentă a aspec-
 tului şi cantităţii drenate
Ø Pensarea drenului la fiecare
evacuare a conţinutului borca-
nului de drenaj
Ø Manevrarea pacientului şi
deplasarea să se va face numai
după pensarea drenului.
Alterarea ne- Ca pacientul să În post-operator îi explic paci- Bolnavul pre-
voii de a se își reia treptat entului că nu are voie să mă- zintă elimina-
alimenta și hi- alimentația nânce 1-2 zile până la reluarea rea gazelor ast-
drata tranzitului intestinal (elimina- fel că primește
rea gazelor intestinale) alimentație
1-2 zile va primi regim hidric : post-operatorie
apă plată, ceai neîndulclit; adecvată con-
După eliminarea gazelor va pri- form indicați-
mi un iaurt degresat și o supă ilor medicale.
de legume, zarzavaturi. Nu prezintă
După ce va prezenta scaun, slăbiciune și
treptat se reia alimentația nor- amețeli
mală: pâine prăjită dimineața
cu unt și ceai, supă de carne de
pui, cartofi piure; apoi brânză
de vaci, supă de legume și car-
ne de pui
În caz de balonare, meteorism,
la indicația medicului se aplică
tubul de gaze intrarectal pentru
15-20 min sau se administrează
1f Miostin I.M.
Alterarea ne- -calmarea dure- - stau de vorbă cu pacientul și îl -după adminis-
voii de a se rii în următoa- încurajez, ajut pacientul în trare de cal-
mișca, a avea rele ore efectuarea mișcărilor pasive mante, durerea
o bună pos- Pacientul să -ajut pacientul să-și schimbe scade în inten-
tură prezinte mobi- poziția din decubit dorsal în șe- sitate
litate în para- zând Pacientul pre-
metrii normali -în timpul mobilizării, suprave- zintă în conti-
pe perioada ghez atent culoarea și expresia nuare deficit în
spitalizarii feței. efectuarea miș-
-incerc pe cât posibil să evit cărilor.
eforturile fizice ale pacientului Obiectiv parțial
 -administrez calmante la indi- atins
cația medicului: Algifen f II i.v
Alterarea Pacientul să Învăț pacientul exerciții de Pacientul a
nevoii de a prezinte un relaxare avut un somn
dormi, a se somn bun Ofer un pahar de ceai călduț odihnitor de 6-
odihni cantitativ și relaxant 7h fără treziri
calitativ La indicația medicului adminis-
trez Diazepam 1tb la ora 21
Alterarea ne- Pacientul să-și Pacientul să bea multe lichide Temperatura
voii de a-și păstreze tempe- sau să fie hidratat parenteral pacientului se
menține tem- ratura în limite NaCl 0,9g% 1500 ml și Gluco- restabilește în
peratura cor- normale ză 5% 1000 ml 48h
pului în limite Administrarea de antitermice la
normale indicația medicului
Alterarea Ca pacientul să- Fac educație sanitară Pacientul este
nevoii de a și îmbogățească Pun la dispoziția pacientului optimist,își îm-
învăța. cunoștințele pliante, reviste din care să se bogățește cu-
despre afecți- documenteze noștințele des-
unea lui, evolu- Sugerez accesarea internetului pre boală
ție și tratament