HISTORIA CLINICA N° 11

FILIACIÓN:
Nombre: AMRB.
Sexo : Femenino
Raza: Afrodescendiente
Edad: 20 años
Estado civil: Conviviente
Ocupación: Estudiante
Procedencia: Chincha
Nacimiento: Ica
G2P2002
Anamnesis: Indirecta

MOTIVO DE INGRESO: Paciente mujer de 20 años de edad con G2P2002, acude sin
Control Pre Natal
Familiares refieren que el día de ayer por la mañana paciente se queja de
epigastralgia y que en el transcurso del día se agrega “cefalea global” intensa, motivo
por el cual deciden acudir a Posta de Salud. Allí prescriben analgésico y la envían a su
casa. Ya en la noche estando la paciente acostada madre evidencia convulsión tónica-
clónica por lo que deciden acudir a Hospital SJC donde se opera de EMG(21:00h) por
PES + eclampsia (refieren que convulsionó en 2 oportunidades. Se decide su traslado
a ese nosocomio ya que contaba con UCI).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Familiares niegan todo (HTA, DM, TBC, convulsiones, hepáticas, alergias, endocrinas,
varices, intervenciones quirúrgicas, transfusiones, hospitalizaciones, cáncer, otros)

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
G1 2015 AT Parto vaginal ♀ 3300g S/C HSJC
G2 2017 39s Cesárea ♂ 3400g Eclampsia + atonía uterina HSJC

ANTECEDENTES GESTACION ACTUAL:

BHCG: фIntercurrencias: ф
Náuseas y vómitos: ф Hospitalizaciones: Niega
Movimientos fetales: ф Ecografías: ф
CPN otra institución: sí

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Familiares niegan (Cáncer, HTA, DM, TBC, Gemelares)
Refieren Hermana con Síndrome de Down y Madre con asma bronquial

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Disminuido Deposiciones: ф
Sed: Disminuido Sueño: Incrementada
Orina: Frecuencia incrementada Libido:ф

EXAMEN CLINICO:
Peso: 83kg Estado Nutricional: Sobrepeso
Ganancia ponderal: ф FV:
Talla: 1.47 PA 170/100 T 38.1°C
IMC: 26.4kg/m2 Pulso 122 FR 17/min
CABEZA: Normocéfalo
PIEL Y MUCOSAS: T/H/E Palidez Semihidratada
CARDIOVASCULAR: RC de buena intensidad taquicárdica
PULMONES: MV pasa bien en ACP, se auscultan roncantes en 1/3 HTI
MAMAS: Blandas no dolorosas
ABDOMEN: Cicatrices: si; RHA (+). Blando depresible, no signos de irritación
peritoneal. HO cubierta de apósito seco y limpio.
EXTREMIDADES: Edema: +/+++ Várices: No ROT: 2+/4+
COLUMNA: PPL negativo
GINECOLOGICO: GE Y BUS: DAES; Vello púbico: distribución ginecoide
TACTO VAGINAL: VAEP
UTERO: contraído a nivel de CU
ANEXOS: Libre
FONDO DE SACO: Libre

PELVIMETRIA: CD>12 SC:C EC:R LSC:>2.5cm <SP:>90° BI>8 Pelvis: Ginecoide

TACTO RECTAL:ф

Evolución SSCM – 23/08/17

08:10 am
Paciente bajo sedo- analgesia leve, con oxígeno suplementario con MR portadora de
onda Foley. Con tratamiento de sulfato de magnesio debido a antecedente de
PES/Eclampsia. Se encuentra en estado postictal y conectada parcialmente al
interrogatorio.
Paciente que llega referida de Hospital de Chincha (sin coordinación) por cuadro de
PES/Eclampsia que produjo la cesárea de EMG. Por HCl se reporta 4 episodios de
convulsiones tónico clónicos, llega bajo protocolo de Sulfato de Magnesio y en estado
postictal.
Se recibe en la EMG del HSB. Paciente con funciones vitales inestables PA:140/100
FC:124x’ T:38.5°C. Por lo que es pasada a UCEO rápidamente a UCIM por cuadro
inestable de su PA. Se realiza ecografía abdominal de EMG, no encontrándose
alteraciones relevantes.
PA: 128/83
FC: 94x’
FR:19x’
T:
SatO2: 99%

08:10 am
Siendo evaluado posteriormente por MAG de UCIM que decide su ingreso al servicio.
Donde paciente es medicada bajo sedo-analgesia leve. AGA y e- de EMG revela THE
(acidosis metabólica).
Se continua protocolo de sulfato de magnesio. Se recibe resultado de laboratorio
posterior, donde se evidencia moderada desviación izquierda y niveles elevados de
creatinina(1.22), BT(2,44), TGO(374), TGP(221), DHL(3902 UI/L), anemia leve y
marcada Plaquetopenia (44000mm3). Cuadro propio del síndrome de Hellp.
Actualmente paciente se encuentra en estado de alerta e intranquilidad y sopor. Viene
recibiendo oxígeno suplementario (TOT+VM expectante). Corticoterapia y ATB, Así
como tratamiento antihipertensivo.
15:30 h
Paciente con los problemas planteados. Eclampsia + DOM +Anemia aguda: D/C
hemoperitoneo
Paciente por momentos agitada bajo efecto de haloperidol y midazolam IM
Paciente normotenso con lactato >1 persistente Hb ↓9 6.5g no se ha podido
efectivizar TAC Cerebral ni abdominal por estar inestable-desaturando
PA: 100/60 FC: 115x’ FR: 20x’ FiO2: 80% SatO2: 91%
16:10 h
Ecografía: Se retorna de ecografía
Se evidencia abundante líquido libre y hematoma organizado se informa a ginecólogo
de guardia. Es programada para SOP de Emergencia

16:50 h
Paciente CFV: PA: 110/60 FC:111x’ FR: 16x’ FiO2: 80% SatO2:
88%
Paciente pasa a SOP

REPORTE PREOPERATORIO
• Fecha de operación: 23/08/17 17:32h Tiempo de OP:58 min

• Dx preoperatorio:

1.POI de Cesárea por PES + Eclampsia

2.Sínd. HELLP
3.Insuf placentaria con oxigeno
4.Insuf renal

• Dx post-operatorio:
1.Síndrome Hellp
2.Eclampsia en periodo no especificado
3.Hematoma pared muscular, los mismos

• Hallazgos: Útero irregular contraído con sutura compresiva (B-LINCH),

histerorrafia afrontada no se evidencia sangrado, anexos y ovarios normales,
hígado no muestra hematomas ni solución de continuidad, vesícula biliar
impresiona distendida, se evidencia aproximadamente 400cc líquido sero
hemático a nivel de cavidad, hematoma de pared muscular de 6x5x1 cm se
debrida y se realiza hemostasia.

• Incidencia: Hematoma de pared muscular derecha de 6x5cm que se debrida y

realiza hemostasia. Sangrado: 100cc
• 19:20 h
Retorna de SOP: PA: 124/89 FC: 83x’ FR: Normal SatO2: 80%
BHE ++
Se instala Sedo-analgesia y VM presión control. Herida con bolsa colectora con
secreción sero hemática.
CUESTIONARIO:

1. Con los datos que cuenta señale los factores de riesgo

2. La diabetes es un factor de riesgo?

Si, La hipertensión acelera y empeora los efectos nocivos de

la diabetes sobre las arterias. Por lo que aquellas personas que
padecen ambas enfermedades suelen sufrir con mayor frecuencia de
insuficiencia renal, infarto de miocardio, trombosis y otras
complicaciones. Del mismo modo, aumenta el riesgo de
padecimientos en los ojos como cataratas, glaucoma y problemas de
la retina.
Por otra parte, la diabetes incrementa el riesgo de tener hipertensión.
Esto se debe a su acción negativa sobre las arterias, que predispone
el estrechamiento de las mismas y conduce a la hipertensión.

3. Posibles complicaciones de la hipertensión arterial crónica durante el

embarazo?

La hipertensión arterial (HTA) complica el 10% de las gestaciones y

es una causa importante de morbimortalidad materna y fetal. La pre
eclampsia es una forma de HTA inducida por el embarazo, con
etiopatogenia relacionada con la síntesis incrementada de proteínas
 antiangiogénicas y con expresividad clínica variable, que puede
traducirse simplemente en HTA ligera y proteinuria, o alcanzar
cuadros muy graves con trombopenia, anemia hemolítica, disfunción
hepática, edema pulmonar y convulsiones (eclampsia). Muchos
casos de HTA inducida por el embarazo cursan sin proteinuria y
reciben el nombre de HTA gestacional. La HTA crónica es casi
siempre de origen esencial, se asocia con mayor morbilidad fetal y
puede complicarse con pre eclampsia.

Hoy día se admite que la HTA en el embarazo constituye un

marcador precoz de HTA esencial y, también, de enfermedad
cardiovascular y renal futura.
4. Existen indicios de complicaciones hepáticas?
Si, debido a la presencia de valores elevados de bilirrubina total lo cual
indicaría que el hígado no está eliminando bilirrubina de manera
adecuada.
También al realizar la prueba de transaminasas TGP y TGO las cuales
son indicadores sensibles de daño hepático en diferentes tipos de
enfermedades. Mas debe ser enfatizado que tener niveles más altos
que lo normal de estas enzimas no indica, necesariamente, una
enfermedad hepática establecida. Ellas pueden indicar algún
problema o no.

5. Existen indicios de complicaciones de coagulación?

6. Existen indicios de complicaciones renales?
Si, ya que se realizo un análisis de gases arteriales y se encontró
acidosis metabolica el cual tiene por causas:
 Aumento en la generación de H+ de origen endógeno (por
ejemplo, cetonas) o ácidos exógenos .
 Incapacidad de los riñones para el excretar hidrógeno producido por
la ingesta de proteínas de la dieta (acidosis tubular renalTipo I, IV)
 La pérdida de bicarbonato (HCO3) debido a la pérdida-a través
del riñón (acidosis tubular renal tipo II) o del tracto
gastrointestinal (diarrea).

También al conocer los valores de creatinina, es el dato más objetivo

y fiable para conocer cómo funcionan los riñones y en este caso se
encuentran elevados lo cual podría indicar que medida que la
 creatinina sube en sangre vemos que el porcentaje de función renal o
filtrado baja.

7. Que datos necesita para descartar un síndrome metabólico?

Es probable que usted sea diagnosticado con síndrome metabólico si
tiene tres o más de los siguientes signos:

 Presión arterial igual o superior a 130/85 mm Hg o está tomando

medicamento para la presión arterial alta
 Azúcar en la sangre (glucosa) en ayunas entre 100 a 125 mg/dl
(5.6 a 7 mmol/L) o se le ha diagnosticado diabetes y está
tomando medicamentos para esta
 Circunferencia de cintura grande (distancia alrededor de la
cintura): para los hombres, 40 pulgadas (100 centímetros) o
más; para las mujeres, 35 pulgadas (90 centímetros) o más
[para los asiáticos, 35 pulgadas (90cm) los hombres y 30
pulgadas (80cm) las mujeres.
 Colesterol HDL bajo: para los hombres, 40 mg/dl (1 mmol/L) o
menos; para las mujeres, 50 mg/dl (1.3mmol/L) o está tomando
medicamento para el colesterol HDL
 Los niveles de triglicéridos en ayunas igual o superior a 150
mg/dl (1.7 mmol/L) o está tomando medicamento para disminuir
los triglicéridos

8. Que pruebas de laboratorio adicionales hubiese usted

requerido?
PRUEBAS DE LABORATORIO
 Glucosa: normalmente se solicita la glucosa en ayunas pero, en
algunos casos, se puede solicitar una glucosa postpandrial (después
de la comida) o un TTOG (Test de Tolerancia Oral a la Glucosa, en el
que se mide la glucosa a diferentes tiempos después de administrar
una cantidad conocida de glucosa). El objetivo es saber si la persona
tiene una respuesta alterada a la glucosa y en consecuencia, niveles
elevados de glucosa en sangre.
 Perfil lipídico: se mide colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos y
colesterol VLDL. Si los triglicéridos son significativamente altos,
debería medirse el colesterol LDL por un método directo.

Adicionalmente se podría pedir:

 Péptido C.: Constituye un marcador endógeno (propio del

individuo) fiable de la producción de insulina
 Micro albumina: Es un indicador precoz de enfermedad renal, por
lo que se usa en el seguimiento de las personas diabéticas según
recomendaciones de la OMS.
 Proteína C reactiva ultrasensible. Determina el grado de
inflamación, lo que resulta útil en la evaluación del riesgo
cardiovascular
 LDL pequeñas y densas:Se determina la cantidad de este tipo de
partículas que tiene el individuo. Las LDL se clasifican según su
tamaño, y las más pequeñas y más densas, que se forman
cuando la concentración de triglicéridos y VLDL en la sangre son
altas, se cree que son las más agresivas en la formación de
placas de aterosclerosis. Esta prueba no se hace en todos los
laboratorios, se solicita raramente y no está bien establecida su
utilidad clínica
 Insulina: La insulina en ayunas es demasiado variable para ser
útil en el diagnóstico del síndrome metabólico, pero suele estar
elevada en personas afectas de este síndrome.