Estudo dos métodos e aplicação da
propriocepção durante a reabilitação
Autor: João Paulo Penaquioni - Fisioterapia
Professor Orientador: Ms. Carlos Roberto Pagani Junior*
Professor Co-orientador: Ms. Pedro Henrique Regazzo*
Faculdade Comunitária de Santa Bárbara
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi estudar as vias de
informação ao Sistema Nervoso Central (SNC), bem
como a forma de desenvolvimento dos estímulos
proprioceptivos dos músculos, tendões e ligamentos e
identificar novos métodos mais fidedignos e menos
invasivos existentes para mensurar a propriocepção nas
diversas articulações do corpo a fim de utilizar esta
mensuração na prática clínica durante a reabilitação
proprioceptiva. Foi realizada uma revisão da literatura,
tendo como base livros do ano de 1993 a 2005 que
abordaram sobre o assunto e o sistema Medline, no qual
foram coletados artigos do período de 2000 a 2006. Na
maioria dos artigos podemos constatar que existem
inúmeras formas de mensuração, porém cada autor
realizou essa mensuração com parâmetros distintos,
embora muitas vezes utilizando o mesmo aparelho.
Conclui-se, ao final deste estudo que há necessidade da
elaboração de um protocolo, que seja padrão para que
se consiga mensurar a propriocepção de forma mais
fidedigna e utilizar durante a reabilitação proprioceptiva.
Palavras-chave: mensuração, propriocepção e
quantificação.
INTRODUÇÃO
A propriocepção é descrita como sendo a
consciência da postura, do movimento e das mudanças
do equilíbrio, que diferenciam a posição, o peso e a
resistência dos objetos em relação ao corpo. No entanto,
esta modalidade também é imprescindível na prevenção
de lesões, visto que, por meio das estruturas que a
compõem, são gerados impulsos ao Sistema Nervoso
Central (SNC), que informam sobre as deformações
ocorridas na articulação quando o movimento é realizado
(COHEN, 2003).
Uma lesão na articulação pode causar alterações
diretas ou indiretas na informação sensorial mantida pelos
mecanorreceptores. Um trauma direto pode causar lesões
ligamentares e capsulares, o que poderá romper fibras
nervosas menos resistentes e diminuir a propriocepção.
Estudos realizados na cápsula articular
possibilitaram a descoberta de quatro tipos diferentes de
terminações nervosas: Corpúsculos de Ruffini, receptores
de Golgi, corpúsculos de Pacini e terminações nervosas
livres, que são sensíveis a diferentes tipos de
movimentação.
Porém, em outras pesquisas, foram descobertos
outros receptores profundos como: fusos musculares,
órgão tendinoso de Golgi e os receptores de pressão e
de dor.
O fuso muscular é considerado o 3º órgão sensorial
mais complexo, depois do olho e do ouvido, é inervado
tanto por fibras aferentes quanto eferentes,
funcionalmente identificam o comprimento do músculo e
o seu ritmo de mudança (Dangelo e Fattini, 2000).
Finalmente, o último grupo capaz de determinar o
sentido proprioceptivo é representado pelos receptores
cutâneos. Eles são classificados em mecanorreceptores
(que respondem a deformação mecânica),
termorreceptores (sensíveis à alteração de temperatura)
e nociceptores (respondem aos estímulos nocivos e
resultam na percepção da dor).
Os estímulos proprioceptivos são conduzidos aos
*Bolsista FUNADESP
centros superiores por meio de tratos ascendentes
localizados em dois sistemas: sistema espino-talâmico
ântero lateral e o sistema coluna dorsal lemnisco medial
(Machado, 2000).
O sistema espino-talâmico ântero lateral é ativado
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por mecanorreceptores, termorreceptores e nociceptores,
composto de fibras aferentes pouco calibrosas e de lenta
condutividade. Após a origem nas raízes dorsais, as fibras
deste sistema cruzam para o segmento ântero-lateral
oposto na substância branca e ascendem difusamente
pelas colunas brancas anterior e lateral. Este sistema é
dividido em três tractos principais: Tracto espinotalâmico
anterior, que transporta as sensações de pressão e tato
grosseiro; Tracto espinotalâmico lateral, que transporta
a dor e a temperatura e Tracto espino-reticular, que está
envolvido com as sensações difusas de dor (Dangelo e
Fattini, 2000).
Já o sistema coluna dorsal-lemnisco medial é
responsável pelas transmissões das sensações
discriminativas, recebidas de mecanorreceptores
especializados. As sensações transmitidas por este
sistema são: tato discriminativo, estereognosia, pressão
táctil, barognosia, discriminação entre dois pontos,
propriocepção e vibração. As fibras que compõem este
sistema são calibrosas e de rápida condução. Após
penetrarem na coluna dorsal, estas fibras ascendem até
o bulbo e fazem sinapse com os núcleos da coluna dorsal.
Os estímulos proprioceptivos conscientes que
partem dos mecanorreceptores e chegam ao colo do
corno posterior da medula, emergem rumo ao córtex
cerebral pelo funículo posterior, por meio do fascículo
grácil, o qual é responsável pela condução dos estímulos
dos membros inferiores e da metade inferior do tronco.
A outra porção emerge do funículo posterior por meio do
fascículo cuneiforme, que é o responsável pela condução
dos estímulos dos membros superiores e da metade
superior do tronco. Posteriormente, cruzam para o lado
oposto e seguem até o tálamo, por meio de tractos
bilaterais denominados lemniscos mediais. Cada lemnisco
medial termina no tálamo ventral póstero-lateral. A partir
daí, atinge o córtex na região da área somestésica, onde
o SNC emite impulso ao 3° neurônio, informando as
deformações ocorridas na articulação solicitada, o qual
responde através de uma contração muscular,
estabilizando a mesma (Guyton, 2002).
A propriocepção se dá em dois níveis: consciente
(voluntária) e inconsciente (reflexa). O nível consciente
habilita a articulação em atividades esportivas, tarefas
profissionais e atividades de vida diária (AVD’s), já o
nível inconsciente modula a função do músculo e inicia,
por meio de receptores musculares, a estabilização reflexa
das articulações que partem dos mecanorreceptores e
atingem a medula espinhal, regulando a ação reflexa
muscular, sendo utilizado pelo SNC para regular a
atividade muscular por meio do arco reflexo e de vários
outros centros envolvidos na atividade motora, em especial
o cerebelo, isto é, por meio de fibras que emitem ramos
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colaterais da área somestésica do córtex ao cerebelo,
através do tracto espino-cerebelar que se divide em tracto
espino-cerebelar anterior e tracto espino-cerebelar
posterior, que são originados na coluna posterior da
medula e sua porção anterior tem origem ainda na
substância cinzenta. Ambos, estão localizados no funículo
lateral, onde no final de suas ramificações encontram-se
no paleocerebelo, que também é o local em que “se
encontram os neurônios de terceira ordem”. Neste caso,
os neurônios de terceira ordem, formam circuitos
intracerebelares, e não projetam às regiões somestésicas
do córtex. Porém, na região do mesencéfalo, há duas
regiões motoras: o núcleo rubro e o colículo superior. O
primeiro forma uma via chamada feixe rubro-espinhal e
o segundo dá origem ao feixe tecto-espinhal, sendo o
colículo superior um dos núcleos do tecto, o qual recebe
aferências multissensoriais (visuais, auditivas e
somestésicas). Devido a isso, suas fibras participam das
reações de orientação sensório-motora, isto é, as que
posicionam os olhos e a cabeça em relação aos estímulos
que provém do ambiente. Portanto, a resposta a ser
realizada, precisa de que o estímulo eferente passe por
núcleos situados no tronco encefálico, para
posteriormente chegar ao neurônio motor.
Entretanto, a propriocepção é uma especialização
sensorial realizada pela sensação de movimento, posição
articular e torque, detectada por receptores nervosos
localizados nas articulações, músculos e pele. Por meio
de treinamento, pode ocorrer a melhora dessa capacidade,
porém a ocorrência de lesões, imobilizações, fadiga,
hemartrose e edema podem diminuí-la, visto que, as
estruturas que a compõem, como os mecanorreceptores,
ficam impossibilitados de mandar informações ao SNC,
devido à compressão que estes sofrem por edema,
hemartrose ou por falta de estímulo devido á imobilização
prolongada, e também devido a exercícios realizado em
excesso, causando a fadiga muscular, aumentando dessa
forma as chances de lesões ortopédicas, como lesão
ligamentar no joelho, entorse de tornozelo e instabilidades
no ombro, o que comprova a importância dos exercícios
proprioceptivos na reabilitação fisioterapêutica.
Os exercícios proprioceptivos também foram
descritos na literatura, tanto para a extremidade superior
como inferior, progredindo de estáticos, que são exercícios
com o corpo imóvel, para dinâmicos, que são exercícios
com o corpo em movimento. O fisioterapeuta também
utiliza equipamentos de variadas formas e graus de
dificuldades, que permitem o aumento das dificuldades
para os indivíduos, de forma controlada e de caráter
evolutivo (de exercícios simples aos mais complexos) e
de forma repetitiva (O´Sullivan, 1993).
As diferentes formas utilizadas atualmente para
 Estudo dos métodos e aplicação da propriocepção durante a reabilitação
mensuração da propriocepção são: teste do senso de
posição articular: é realizado de duas formas: baseado
na percepção do movimento quando o ângulo articular é
alterado lentamente e, posteriormente, pesquisa-se a
capacidade do sujeito em reproduzir um ângulo no qual a
articulação foi previamente colocada, de forma passiva
ou ativa; Cinestesia: É avaliada por análise de
movimento, com um aparelho optoeletrônico
tridimensional, que descreve a trajetória do membro e
classifica seu desempenho. Tempo de reação muscular:
É avaliado através da eletroneuromiografia, para medir
a velocidade de resposta muscular diante de um
determinado estímulo. Sistema de estabilidade Biodex:
É um aparelho formado por uma plataforma e um
computador interligados e que promove instabilidade,
registrando a capacidade do sujeito de manter o equilíbrio
diante de uma instabilidade postural dinâmica;
Establiometria: Utiliza uma plataforma de força
interligada a um sistema computadorizado, medindo a
mudança do centro de pressão em indivíduos na posição
ortostática, e analisa a habilidade de manter esta postura.
Entretanto, para tornar o teste ainda mais fidedigno,
alguns pesquisadores eliminaram os estímulos visuais
(vedando os olhos), os cutâneos (utilizando luvas ou botas
infláveis) e os auditivos (utilizando fones de ouvido) visto
que estes estímulos interferem na propriocepção, ajudando
os sujeitos durante o teste, pois estes visualizam o
ambiente, sentem pela pele a tarefa a ser realizada ou
escutam sons no ambiente em que está ocorrendo o teste.
OBJETIVOS
Os objetivos deste estudo foram estudar as vias
de informação ao Sistema Nervoso Central (SNC), bem
como a forma de desenvolvimento dos estímulos
proprioceptivos dos músculos, tendões e ligamentos e
identificar novos métodos mais fidedignos e menos
invasivos existentes para mensurar a propriocepção.
MÉTODOS
Foi realizada uma revisão da literatura, tendo como
base, livros do ano de 1993 a 2006 que abordavam sobre
o assunto e artigos de 2000 a 2006 consultados no banco
de dados Medline (palavras chaves utilizadas:
propriocepção, mensuração e quantificação). De todos
os artigos obtidos, foram selecionados os que abordaram
a mensuração da propriocepção nas articulações do
corpo. Como resultados, foram encontrados 22 artigos
com proximidade aos objetivos, dos quais 10 foram
recrutados, para análise e discussão.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Propriocepção foi um termo criado pelo fisiologista
inglês Charles Sherrington (1857-1952), para indicar a
“percepção do próprio corpo”. Foi dele também a
descoberta de receptores nas estruturas pericapsulares.
Logo após estes estudos, Abott et al., propuseram
como único componente de estabilização dinâmica do
joelho, as sensações articulares. Hilton, a fim de promover
uma explicação para esse fenômeno, fez experiências
com animais e provou que os receptores articulares eram
acionados quando a articulação era solicitada nas posições
de extensão e flexão máximas, isto é, a lei de Hilton
mostrou que a inervação das estruturas articulares
acontece por intermédio da estimulação aferente dos
receptores periarticulares (Andrews, 2000).
Com o inicio da descoberta e receptores nas
estruturas pericapsulares, por Sherrington, Andrews,
2000, estes foram classificados de acordo com sua
localização e foram divididos em três grupos: articulares,
profundos (relacionados ao músculo e ao tendão) e
superficiais (cutâneos).
A partir dessa classificação, foram iniciadas
pesquisas sobre a cápsula articular humana, da qual,
foram constatados quatro tipos diferentes de terminações
nervosas livres, como: os corpúsculos de Ruffini, os
receptores de Golgi, os corpúsculos de Pacini e as ditas
terminações nervosas livres. E por meio de vários outros
estudos, muitos autores documentaram a importância das
estruturas ligamentares na percepção do sentido da
posição articular.
Recentemente, após uma cirurgia de artroplastia
de joelho, observou-se por meio de pesquisas, que havia
a manutenção da propriocepção. Devido aos resultados,
foi ampliada a lista de estruturas que eram responsáveis
pela propriocepção, de forma a incluir os receptores
profundos, como: fusos musculares, órgãos tendinosos
de Golgi, os receptores de pressão, da dor e por fim, os
receptores cutâneos, representado pelos
mecanorreceptores, nocioceptores e termorreceptores.
Embora definições de propriocepção sejam
inúmeras, sua importância para previnir e reabilitar as
lesões permanece constante, pois possibilita que o corpo
mantenha a estabilidade estática e dinâmica, necessárias
para prevenir lesões. Como relatado anteriormente, neste
estudo, a propriocepção não pode ser negligenciada em
um tratamento, pois poderá ocorrer recidiva de lesões,
comprometendo a integridade de músculos, ligamentos e
estruturas intra-articulares.
Devido a sua importância apresentada em muitos
estudos, com esta pesquisa foi possível observar a
escassez de conteúdo sobre a melhor maneira de avaliar
e quantificar a perda e o ganho proprioceptivo, visto que
é um parâmetro muito importante para fisioterapeutas
durante a reabilitação de um paciente.
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Estudo dos métodos e aplicação da propriocepção durante a reabilitação
A avaliação proprioceptiva é obtida por meio de
características que compõem um mecanismo
proprioceptivo, isto é, a cinestesia que é avaliada por meio
da reprodução do movimento passivo e o senso de posição
articular, na qual é avaliado com a reprodução ativa ou
passiva de um ângulo articular.
Andrews, 2000, utilizou um transdutor rotacional
interconectado ao microprocessador digital,
proporcionando um movimento passivo de joelho com
uma velocidade constante de 0.5 graus por segundo, no
plano frontal. Um interruptor localizado na mão do sujeito
que era acionado, quando o mesmo detectava o
movimento pela primeira vez. Foram eliminados os
estímulos cutâneos, auditivos e visuais, com o uso de uma
bota insuflada, fones de ouvido e uma venda,
respectivamente. Ele cita ainda em seu livro um outro
tipo de aparelho elaborado por Borsa e colaboradores,
com a finalidade de avaliar o limiar de identificação do
movimento passivo no ombro, posicionando-o a 90 graus
de abdução e 90 graus de flexão do cotovelo, no plano
frontal. Este aparelho é um dinamômetro isocinético com
goniômetros internos, que registra o ângulo em que
passivamente o membro do paciente é colocado pelo
terapeuta, e compara com a reprodução desse ângulo,
feita pelo próprio paciente.
Edmonds et al., 2003, realizaram o teste na posição
supina, com um Cybex 6000, para comparar o efeito do
tratamento artroscópico acompanhado de reabilitação
com o tratamento conservador e seguido de reabilitação
no ombro, e observaram que não houve diferença
significante entre a propriocepção dos dois grupos.
A propriocepção do ombro dominante e não
dominante de lançadores de baseball sem história de
instabilidade e cirurgia foi comparada por Safran et al.,
2001. Estes mesmos autores realizaram outro estudo de
6 sujeitos com dor no ombro dominante comparando-os
com o ombro assintomático, concluindo que a resposta
proprioceptiva foi significante no ombro não dominante,
em 75 graus de rotação externa, do que no ombro
dominante, nos sujeitos assintomáticos. Concluiu-se
também que a dor no ombro de sujeitos sintomáticos
reduziu a capacidade proprioceptiva.
Zuckennan et al., 2003, mediante um estudo com
30 sujeitos, o qual comparou a capacidade proprioceptiva
no efeito da instabilidade anterior com a capsulorrafia
anterior, obteve resposta significante, comprovando um
déficit proprioceptivo com a instabilidade. Após seis meses
da capsulorrafia anterior realizou outro teste, seguindo
os mesmos procedimentos, o que resultou em uma
melhora de 50% da capacidade proprioceptiva e após 12
meses da cirurgia realizou novamente o teste, constatando
que o membro submetido à cirurgia equiparou-se com o
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membro envolvido com relação à não capacidade
proprioceptiva.
Rei Der et al., 2002, descobriu que o limiar de
detecção do movimento era mais preciso do que o senso
de posição articular, comparando sujeitos lesados antes
e depois da reconstrução, observando que mesmo a perna
sadia apresentou déficit proprioceptivo em sujeitos com
lesão do LCA unilateral e que após a reconstrução, existia
uma melhora da capacidade proprioceptiva.
Outro estudo foi elaborado com sujeitos após
reconstrução do LCA, com o intuito de mensurar sua
capacidade proprioceptiva, o qual foi realizado por Bonfim
et al., 2003, que contaram com um grupo de 20 sujeitos
que foram divididos em 2 grupos: o grupo 1, formado por
10 sujeitos, submetido à reconstrução unilateral do LCA
e o grupo 2, formado por 10 sujeitos sem história de
doença ortopédica ou neurológica. Para este
procedimento, foi testado o senso de posição articular, o
limiar de detecção do movimento passivo, o limiar de
latência dos isquiotibiais e o desempenho de manter a
posição ereta. Os resultados apresentaram um
decréscimo do senso de posição articular em sujeitos com
reconstrução do LCA, um aumento do estímulo para
detectar o movimento passivo do joelho, um longo estado
de latência dos isquiotibiais e um decréscimo no
desempenho do controle postural.
Fransson et al., 2003, avaliaram o controle postural
durante a estimulação galvânica vestibular e vibração
proprioceptiva, analisando 22 sujeitos que foram divididos
em 2 subgrupos. Cada sujeito recebia um único tipo de
estimulação, em dois testes, um com os olhos abertos e
outro com os olhos fechados. A estimulação galvânica
foi realizada em 12 sujeitos, e a vibração proprioceptiva
realizada em 10 sujeitos. Os sujeitos foram orientados a
ficar em pé, sem sapatos, sobre a plataforma de força,
com a postura relaxada. Os resultados obtidos com este
teste demonstraram que a estimulação galvânica gerou
balanço lateral do corpo e a vibração induziu a um
movimento ântero-posterior, concluindo que independente
do sistema receptor ter sido afetado, o controle postural
é operado no mesmo caminho.
Entretando, foi relatado no estudo de Bonfim et
al., 2003, que, após a reconstrução do LCA o controle
postural era prejudicado. Fransson et al., 2003,
contradizem o estudo anterior, pois observaram que
independente do sistema receptor ser afetado, ocorre o
controle postural.
Outra pesquisa que cita a influência do controle
postural na propriocepção, foi realizada por Feipel et al.,
2003, que estudou 21 sujeitos com dores na coluna
lombar. Estes foram avaliados por um eletrogoniômetro
3D, que continha uma plataforma em que proporcionava
 Estudo dos métodos e aplicação da propriocepção durante a reabilitação
desequilíbrio durante 30 segundos com os sujeitos
sentados. Eles eram instruídos a manter o equilíbrio do
tronco após essa oscilação. Os resultados obtidos foram
um maior desequilíbrio lateral do que em direção antero-
posterior.
Outros dois autores encontrados (Deshp Ande et
al., 2001 e Eils et al., 2001), avaliaram a propriocepção
do tornozelo e utilizaram para este procedimento um
aparelho que continha uma plataforma para os pés em
combinação com um goniômetro. Deshp Ande et al., 2001,
avaliaram o limiar de detecção do movimento passivo
em três grupos, divididos em adultos jovens (20-39 anos),
adultos de meia idade (40-59 anos) e adultos velhos
(> 60 anos). Os sujeitos permaneciam em pé, com o pé
direito sobre a plataforma, que era alinhada com o maléolo
lateral; o outro pé ficava sobre a outra plataforma. Os
sujeitos eram os orientados a igualar o peso dos pés.
Durante o teste, tinham os olhos fechados e eram presos
com fitas de velcros no quadril, joelhos e pés, e acionavam
o interruptor quando sentiam o início do movimento.
Foram testados os movimentos de flexão plantar e
dorsiflexão, pelo deslocamento da plataforma, que foram
medidos em graus. Os resultados obtidos confirmam os
relatos de Eijsman, 2001 mostrando, que a capacidade
proprioceptiva dos adultos mais velhos eram menores
que dos adultos jovens.
Já Eils et al., 2001, estudaram os benefícios de um
programa de exercícios proprioceptivos em indivíduos
com instabilidade crônica do tornozelo, comparando com
20 sujeitos que participaram de exercícios
fisioterapêuticos e 10 sujeitos do grupo controle. Ele
realizou três testes: o senso de posição articular, do
controle postural e do tempo de reação muscular,
realizados com o mesmo aparelho citado anteriormente.
Os resultados dessa pesquisa mostraram melhora
significante no grupo de exercícios, tanto no senso de
posição articular e desequilíbrio postural quanto
mudanças significantes no tempo de reação muscular.
Estes resultados confirmaram os achados obtidos
no estudo de Bonfim et al., 2003, que concluíram um
longo estado de latência dos músculos isquiotibiais e um
decréscimo no desempenho do controle postural após a
reconstrução do LCA, visto que este estudo confirma
que após exercícios proprioceptivos, há melhora
significante no desequilíbrio postural, no tempo de reação
muscular e no senso de posição articular.
Swanik et al., 2002, promoveram um estudo sobre
os efeitos do treinamento pliométrico do ombro na
propriocepção. Foram avaliados 24 nadadoras, divididas
em dois grupos: grupo controle (n=12) e grupo
experimental (n=12), que realizaram um programa de
treinamento pliométrico durante 6 semanas, focalizando
os rotadores internos do ombro. A propriocepção foi
avaliada por um dinamômetro isocinético da marca
Biodex II, que testou o movimento de rotação externa e
interna de ambos os ombros. Os dados também
confirmam os achados do estudo de Eils et al., 2001,
pois houve uma melhora da capacidade proprioceptiva
no grupo experimental, o qual realizou o treinamento
pliométrico.
A forma mais objetiva, ou seja, direta de quantificar
os mecanorreceptores foi pela dissecação de cadáver
realizada por Eijsman, 2001, porém não há ainda
conclusões sobre o fato da articulação que possuir maior
número de mecanorreceptores, possui também maior
capacidade proprioceptiva.
CONCLUSÕES
As vias de informação ao Sistema Nervoso
Central (SNC) bem como a forma de desenvolvimento
dos estímulos proprioceptivos dos músculos, tendões e
ligamentos, estão bem descritos na literatura. Entretanto,
por meio desta pesquisa foi possível observar que existe
dificuldade na mensuração da propriocepção, havendo
necessidade da elaboração de um protocolo que seja
padrão, para consiguir mensurá-la com caráter mais
fidedigno.
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