Exp.

N° : XXXXXX
Especialista Dra. : XXXXXX
Sumilla : Constitución en Actor Civil

SEÑOR JUEZ DEL XXXX JUZGADO DE INVESTIGACION PREPARATORIA DE - XXX

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XXX, identificada con DNI N° XXXXX, con domicilio real en
XXXXXXX, con teléfono de contacto Nro. XXX; en los seguidos
contra doña XXXX, por la comisión del delito contra el patrimonio
en la modalidad de DAÑOS, en mi agravio, ante usted digo:

Que al amparo del artículo 94°, 98° y 100° del Código Procesal Penal es que en la condición
de agraviada, recurro a su digno Despacho para SOLICITAR constituirme en actor civil en el
presente proceso por las consideraciones siguientes:

1. El hecho es que el día XX de julio de XXXX a las 16:40 horas, cuando el personal de
la policía estaba patrullando por el Asentamiento Humano Mi Buen Pastor- La
Pradera, distrito de XXX, me acerqué con la finalidad de pedir ayuda pues había sido
víctima de daños físicos y materiales pr parte de la Sra. XXXXX y 15 personas mas
a las 14:00 pm, hechos corroborados por los vecinos del lugar, declarando que una
turba de 15 personas ingresaron a mi domicilio en forma violenta a desalojarme,
sustrayéndome un celular y S/. 400.00 nuevos soles y agrediendome. La policía la
realizar la constatación……. en horas de la madrugada me hospede junto con mi
amiga XXXXX en el Hotel Palma ubicado en XXXXXX, en la habitación 204 (ambas
compartíamos dicha habitación). Al día siguiente (15 de diciembre del 2012) salí de la
habitación junto con mi amiga ya que debía rendir un examen final en el Local del
Colegio de Obstetras de Chiclayo y mi amiga tenía un control de gestante. Al momento
que salimos del hotel dejamos con llave la habitación y la entregamos en
administración, posteriormente a las 12:00 del mediodía cuando regresa mi amiga
XXX a la habitación, encontró que nos faltaban pertenencias entre las cuales se
 encuentran dos pares de zapatillas marca REEBOK valorizadas en S/. 329.00 y
S/.299.00 Nuevos soles, mi laptop marca HP valorizada en S/.1699.00 Nuevos Soles
y mi cámara fotográfica marca Samsung ES70 valorizada en S/.499.00 Nuevos Soles.
Luego de dicho acontecimiento, la señora XXXXX (administradora del hotel Palma)
indicó que el presunto autor de los hechos ilícitos es XXXXX, ya que este había
solicitado una habitación por tres días cuyo hospedaje pagaría diariamente y el mismo
día que se hospeda se retira a las 12:00 am, diciendo que regresaría, pero no retornó.
Diciendo que dicho imputado utilizó un objeto tipo pata de cabra para palanquear la
puerta de la habitación y perpetrar el hecho ilícito en el interior del Hotel.
2. Señorita Juez, es importante mencionar que la preexistencia de los bienes sustraídos
del interior del Hotel XXXX ha sido debidamente acreditada con los comprobantes de
pago correspondientes.
3. Que conforme lo establece el pleno jurisdiccional Nro. 05 – 2011 es que postulo por
una reparación civil de S/. 1,500.00 Nuevos Soles y la restitución de mis bienes como
Laptop, cámara y zapatillas que son de mi propiedad, teniendo en cuenta que por este
hecho he tenido que viajar en varias oportunidades de XXX a XXXX, no poder utilizar
toda mi información almacenada en mi laptop, etc.
Adjunto:
a) Copia de mi DNI, con lo que acredito ser la agraviada conforme a la investigación
formalizada por la Fiscalía.

OTROSI DIGO: Señalo domicilio procesal en XXXXXXXX, donde pido hacerme llegar las
notificaciones y Designo Abogado al letrado que autoriza el presente escrito, para quien
pido facilidades y participación en las diligencias que tenga que ver con la defensa de los
derechos de la agraviada.
Por lo tanto:
A Ud. señorita Juez, pido admitir a trámite y señalar fecha para
audiencia de constitución en actor civil.

XXXX, __ de ____ del 201_.