Centro de Diálisis Hipertensión y Enfermedades Renales

(CEDHERET)

Declaración jurada de consentimiento informado médico-legal

Yo, ________________________________________________de nacionalidad, dominicana, mayor de edad, titular

de la cedula de identidad y electoral No._______________________________________ en mi calidad de
paciente, después de haber sido informado por el medico Dr. Juan José Pérez Díaz / Dr. Darwin
Zapata Castillo de la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos y alternativas, mías y de mis
familiares, manifiesto mi firme voluntad de autorizar el tratamiento clínico critico de Hemodiálisis,
consciente de que esto puede implicar ciertos riesgos de distinta envergadura, incluso muy
excepcionalmente riesgos para la vida.

Así mismo declaro en pleno uso de mis facultades que exonero de toda responsabilidad civil y/o
penal al Dr. Juan José Pérez Díaz / Dr. Darwin Zapata Castillo que me suministrara y aplicara el
tratamiento y a todo el personal que le asistirá en ello de los riesgos imprevistos e imprevisibles
que pudieran surgir toda vez que me han sido explicados que los riesgos de someterme a este
manejo podrían ser: Adquirir infecciones virales (HIV, HVC, Hbsag, CMV, etc.) Y bacterianas (del
catéter, acceso vasculares etc.) Además otras complicaciones posibles tales como: náuseas y vómito,
hipoxia, hipotensión, HTA, síndrome de desequilibrio hidrolitico, alergias, fiebre, dolor torácico,
arritmia, hemorragia, coagulación del sistema, fiebre, embolismo aéreo, hemolisis, calambres y
cefalea. Estos riesgos los asumo yo, puesto que sé que la ciencia médica no es una ciencia exacta. Y
para circunstancias que no han sido posibles de prever, que sobrevengan durante el desarrollo de
este tratamiento; manifiesto mi firme voluntad de autorizarle al Medico Firmante de esta
declaración jurada, para que realice los actos que crea necesarios para superar la crisis o atacar
aquel imprevisto, de suerte que evite la generación de algún perjuicio para mi salud.

Declaración que formulo bajo la Fe del juramento y en reconocimiento de que se me ha informado

de todos y cada una de las complicaciones posibles de este tratamiento por el Medico abajo
firmante, en presencia del Sr(a)_____________________________________________ testigo excepcional
requerido al efecto quien también se siente satisfecho de las explicaciones formuladas al paciente
firmante y quien firma también en señal de aprobación del contenido del presente documento.

Médico Responsable Paciente

Testigo

Yo,____________________________________________________________, Notario Público de los del Numero del

Distrito Nacional, Matricula No._____________, certifico: Que las firman que anteceden de los Señores
__________________________________________,_________________________________________________y
________________________________________________ de generales que constan fueron puestas en mi presencia
de manera libre y voluntaria y en señal de aprobación del contenido del presente documento,
declarándome lo mismo que esas son las firmas que acostumbran usar en todos los actos de sus
vidas pública y privada. En la ciudad de Nagua María Trinidad Sánchez de la Republica Dominicana,
a los _________ ( ) días del mes de ________ del año ________ ( ).

Notario Público