ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny.

R DENGAN ENSEFALOPATI
HEPATIK DIRSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2019

Jam : 17.00 WITA

Nama pasien : Ny. R No Rigester : 05-06-xx

Usia : 60 tahun Tanggal : 7 Mei 2019
Masuk
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa : Ensefalopati
Medik Uremicum

Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran dari kemarin
Keadaan umum :
Klien tampak terbaring di tempat tidur dengan penurunan kesadaran dengan keadaan
lemah

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada tanggal 15 Mei 2019 klien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Ratu
Zalecha dengan penurunan kesadaran dari kemarin dan klien sempat dirawat di
rumah sakit insani pelita selama 5 hari.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Ny. R
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 05-06-xx
PASIEN ICU
Tgl.Lahir/Usi : 60 Tahun

Jenis Kelamin : Pr
Tgl : 15 Mei 2019 Jam : 20.00 WITA

Sumber data : Pasien  Keluarga  Lainnya : Rekam medik

Rujukan :  Tidak Ya,

RS : Puskesmas…… Dokter ……………

Diagnosis rujukan :
 Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1 Lainnya...

Pekerjaan Pasien : Swasta

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas:  Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum/sekret Darah )
b. Pernapasan
 RR : 31 x/mnt
 SpO2 : 90 % dengan terpasang oksigen NRM 3 lpm
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak  Ya
 Terpasang ETT : Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak Ya
 Mode :.........TV : ........RR : ........PEEP :.....I:E : ......
 FiO2: .....
 Irama :  Tidak Teratur Teratur (cepat dan
dangkal)
 Kedalaman :  Tidak Teratur (menggunakan otot bantu
nafas)
Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : RonchiWheezing Vesikuler

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi :120 x/mnt
 Tekanan darah : 160/90 mmHg
 Pulsasi : Kuat Lemah
 Akral :  Hangat Dingin
Temperatur 36,90C
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama : -
 c. Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : -
Jumlaah : - cc/jam

3 Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS :
o Eye :1
o Motorik : 3
o Verbal : 2
c. Kekuatan otot : lemah
4444 4444
4444 4444

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : 76 cm
b. Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 8x/mnt
c. Defekasi :  Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi :  Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
d. Jumlah urine : Urine selama 3 jam 180cc dan IWL 131cc/3jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : -

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya,

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis  Elastis
b. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : Wajah bagian kiri, bibir,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnekstrimitas kiri
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur : fraktur tertutup femur sinistra

d. Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
e. Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat :

9 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya,
b. Drain kepala : Tidak Ya,Warna - .Jumlah - cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya, pada ektremitas atas sinistra
dengan cairan D5% 6 tpm
d. NGT : Tidak Ya,

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Tidak Ada
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat : paman

2. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
menenangkan diri dengan cara berdo’a

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
 Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
dengan skala 80 (risiko jatuh tinggi)
Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring
08 Mei 2019
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0

-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0 20
Terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

-Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
-Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 35

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Risiko Rendah 0-24 Perawatan dasar

 Risiko Sedang 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi
mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan –
NO FUNGSI
1 Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja
2 Mengendalikan rangsang
berkemih
3 Membersihkan diri (seka muka,
sisir rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan jamban, masuk dan
keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan,
menyiram)
5 Makan
6 Berubah sikap dari berbaring ke
duduk
7 Berpindah/ berjalan
8 Memakai baju
9 Naik turun tangga
10 Mandi
Total Skor
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
: Mandiri  Perlu bantuan : untuk
SKOR KETERANGAN
0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar).
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu).
2 Terkendali teratur.
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
Mandiri
2
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolonganpada beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan
yang lain.
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk
2 Bantuan minimal 1 orang.
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: memakai baju)
2 Mandiri.
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
1 Ketergantungan total (total care)
 F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak  Ya
 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi : -

 Nyeri Akut Lokasi : - Frekuensi : - Durasi : -
 Score Nyeri (0-10) : -

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan :

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyerimempengaruhi:
 Tidur
 Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya………………………………………
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Elektrolit (15 Mei 2019)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 117 Mmol/L 135,37-145,0
Kalium 4,7 Mmol/L 3,38-5.50
CL 85 Mmol/L 96.00-106.0

2. Kimia Darah
(15 Mei 2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Gluc 48,4 mg/dL 70-99
Chol 124,4 mg/dL 0,0-199,0
Trig 65,2 mg/dL 0,0-149,0
UA 11,80 mg/dL 2,60-7,20
Ureum89 163,28 mg/dL 10-50
CreaC 9,47 mg/dL 0,5-1.10
AST 21,5 U/L 5,0-34,0
ALT 11,8 U/L 0,0-55

3. Urinalisis
15 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Ureum 76 Mg/dl 20-50
BUM 36 Mg/dl 4,5-23
Kreatinin 2,3 Mg/dl 0,5-1,5
Asam Urat 10,1 Mg/dl P=2,4-5,7 L=
3,4-7,0
Glukosa Sewaktu 574 Mg/dl 70-155

4. Hematologi
(16 Mei 2019 )
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
Hb 10,2 g/dl p:13,5-18,0
Leukosit 33,200 /mm 5.000-10.000
Hematokrit 29,3 % P ; 40.0-48.0
W; 37.0-43.0
Trombosit 322.000 J/ul 150.000-440.000
erytrosit 3,6 juta P:4,5-5,5
W:4.0-5.0
MCV 80,7 fl 82,0-92,0
MCH 28,1 fg 27,0-31,0
MCHC 34,8 % 32,0-37,0
I. ANALISA DATA ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

Rabu, Data Subjektif : Ketidakefektifan Hiperventilasi

15 Mei 2019 Klien mengalami sesak nafas pola nafas
Domain 4, Kelas 4,
Data Objektif: Kode Diagnosis
a. Keadaan umum: Lemah 00032 NANDA
b. Kesadaran: sopor 2018-2020
c. GCS: E1 V1 M1
d. Sistem Pernapasan :
1) Tampak terpasang NRM
3 LPM
2) RR :31 x/mnt
(berdasarkan gambaran
di monitor).
3) SpO2: 90 % (berdasarkan
gambaran di monitor)
4) Penggunaan otot bantu
napas: Ya
5) Irama : Tidak Teratur
6) Kedalaman : Tidak
Teratur
7) Sputum : Tidak ada
sputum
Suara napas : Wheezing

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Hiperventilasi
K. PERENCANAAN
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan 1 x 24 jamdiharapkan 1. Monitor Respirasi dan O2 1. Mengetahui perubahan abnormal pada
nafas b.d
pola nafas menjadi efektif. 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas respirasi.
hiperventilasi 2. Untuk membersihkan jalan nafas
Kriteria Hasil: dengan melakukan penghisapan
1. Sesak nafas berkurang. lender 3. Guna meningkatkan kadar oksigen yang
2. Irama nafas teratur. 2 bersirkulasi dan memperbaiki status
3. Frekuensi nafas dalam 1. Pantau status pernafasan dan kesehatan
batas normal yaitu antara oksigenasi sesuai dengan kebutuhan 4. Membantu mengevaluasi keefektifan
16 – 24 kali per menit. 2. Auskultasi jalan nafas untuk upaya batuk klien
4. Kedalam nafas mengetahui adanya penurunan 5. Perubahan AGD dapat mencetuskan
teratur.SpO2 dalam batas ventilasi disritmia jantung
normal yaitu antara 95- 3. Kolaborasi dengan dokter untuk Terapi oksigen dapat membantu
100%. pemeriksaan AGD dan pemakaian mencegah klien gelisah jika klien
menjadi dyspnea dan ini juga
alat bantu nafas
mencegah edema paru
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
L. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM
Dx TANGGAL PASIEN
00032 15 Mei 2019 18.00 S:
Klien mengatakan sesak
O: TD : 160/90 mmHg, N:120 x/menit, RR: 31x/menit, T: 36,9 °C, SPO2 90%, kedalaman tidak
teratur, posisi klien duduk atau fowler
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor pernafasan: frekuensi nafas.
 Pertahankan posisi klien
 Pertahankan kepatenan jalan napas

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM
Dx TANGGAL PASIEN
00032 16 Mei 2019 18.00 S:
Klien mengatakan sesaknya sedikit berkurang
O: TD : 150/80 mmHg, N:100 x/menit, RR: 28x/menit, T: 36,6 °C, SPO2 93%, kedalaman tidak
teratur, posisi klien duduk atau fowler
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor pernafasan: frekuensi nafas.
  Pertahankan posisi klien
 Pertahankan kepatenan jalan napas

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM
Dx TANGGAL PASIEN
00032 17Mei 2019 10.00 S:
Klien mengatakan sudah lebih nyaman dalam bernafas
O: TD : 130/80 mmHg, N:106 x/menit, RR: 25x/menit, T: 36,4 °C, SPO2 99% , kedalaman tidak
teratur, posisi klien duduk atau fowler
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
 Monitor pernafasan: frekuensi nafas.
 Pertahankan posisi klien
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Memberikan obat combiven melalu nebulasi
 Martapura,16 mei 2019
Ners Muda,

(Deni Priatna, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Diah Retno Wulan, Ns., M.Kep) (Fitria Agustina., S.Kep.,Ns)

ASUHAN KEPERAWATANPADA YN.R DENGAN ENSEFALOPATI
UREMICUM

STASE KEGAWAT DARURATAN RUANG ICU/ICCU

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

OLEH:
DENI PRIATNA
NPM. 1814901110016

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
2019