NOMBRE: L.

EDAD: 64 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
LUGAR DE INGRESO: Hospital regional de Trujillo
HORA: 12 de medio día
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
FORMA DE LLEGADA: silla de ruedas
MOTIVO DE CONSULTA: paciente fui traído por su sobrino y hermana al sufrir un
accidente
RECUENTRO CRONOLÓGICO: paciente refiere que estaba poniendo una viga y
perdió el equilibrio cayéndose a una calamina, perdió el conocimiento y lo trasladaron al
hospital regional donde le cocieron una herida sangrante de 2 cm en la región occipital de
la cabeza donde la internaron y le diagnosticaron TEC y hemorragia sub aracnoidea y
fractura de clavícula.
ESTADO ACTUAL: Paciente que tiene dolor leve de cabeza y de hombro, LOTEP,
regular estado e higiene, piel y mucosas hidratadas, con herida cocida en la parte occipital
de la cabeza, con pupilas de 4mm, disocoricas, redondas, reacciona a la luz. tórax
simétrico abdomen blando, depreciable Glasgow 15, p/a 100760 p: 97 r: 20

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:

El paciente refiere que tiene gastritis, que no tiene alergias ni a medicamentos
ni alimentos, que no consume alcohol. También refiere si consume fármacos
ahora le están administrando, que si practica la medicina tradicional. También
refiere que cuando está enferma va al médico. Su frecuencia de higiene es 1
vez diarias. Su estado de higiene es bueno. No se observó ningún problema en
su limpieza. La paciente se considera enfermo.

2. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
El paciente refirió que su ocupación es constructor, que vive con su familia.
Refiere que su fuente de apoyo es el y su familia, que su trato familiar es
bueno. El paciente que su familia no depende de ella, su trato familiar es
bueno, su tipo de familia es extensa.
Su estado de conciencia según lo observado esta alerta. su Glasgow es de 15
puntos.

3. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
EJERCICIO
 Su capacidad de autocuidado es dependiente.
Movilización en 1 2 3
cama
deambulación x
Ir al baño/bañarse x
Tomar alimentos x
vestirse x

Su movilidad es su miembro superior izquierdo es conservada pero el derecho no está

conservada su movilidad de los miembros inferiores están normal

EXTREMIDADES Superiores Inferiores

MOVILIDAD Derecho izquierdo Derecho izquierdo
CONSERVADO x x xx
FLACIDEZ
CONTRACTURA x
PARÁLISIS

Su fuerza muscular es normal y su tono también

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Su respiración es normal. Al examen físico no se observó disnea. No tiene tos ni
secreciones.
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Su pulso es regular, su pulso periférico es normal, su riego periférico del MID es
normal y MSI es normal. No tiene edema.

4. PATRÓN NUTRICIONAL –METABÓLICO:

El paciente refiere que come normal 3 comidas al día. En el desayuno consume
de todo. Refiere que más come en el almuerzo. Refiere tomar 6 vasos de agua
al día, que no ha perdido peso, que su apetito es conservado. Refiere tiene
nauseas a veces. Su Piel y mucosas están en una escala de ++/+++. Su
Hidratación según el examen físico se observó turgencia. Su integridad esta
con una herida suturada en la cabeza en la región occipital y una equimosis en
el hombro. Su dentadura normal. Según el examen físico se observó que está
completa. Según el examen físico se observó que no tiene caries. Su mucosa
oral según el examen físico se observó intacta y sin lesiones .su estado de
higiene bucal es regular
 5. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
El paciente refiere que ahora antes de la entrevista no realiza deposición hace 5
días, cuando la hace es formada y orina varias veces al día como 9 veces.

6. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
El paciente refiere que sus horas de sueño ahora que está en el hospital es
normal, no toma medicamentos para dormir. No tiene problemas para dormir
ni dificultad para conciliar el sueño. El paciente refiere que si reposa en la
tarde

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
En la observación está tranquilo. El paciente refiere que se describe bueno. Refiere
que siempre está a gusto consigo mismo y con su familia.

8. PATRÓN SEXUALIDAD. REPRODUCCCION

9. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA-ESTRÉS
El paciente refiere que si se ha producido algún cambio importante en su vida en
estos 2 últimos años se cayó , que nunca ha sentido que no puede controlar su
propia vida. La paciente refiere que no se siente tensa la mayor parte del tiempo,
pero cuando lo está lee el periódico, que no hace uso de medicamentos y que, si
cuenta con grupo de apoyo, pero refiere se siente ansioso de salir

10. PATRÓN CREENCIA Y VALORES

El paciente refiere que no que profesa la religión católica. También refiere que la
religión si es importante en su vida.

EXAMEN FISICO
1. APARIENCIA GENERAL: contextura gruesa facies de tranquilidad.

2. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

3. SIGNOS VITALES

Su temperatura es 36,2, su pulso es de 70, su frecuencia respiratoria es 20,

.P.A.100/70

4. PIEL Y ANEXOS
Piel blanca, humectada, lisa, tiene sensibilidad, fina, suave, tiene una buena
higiene de la piel. Su pelo es fino, sedoso y no presenta dermatitis seborreica. Sus
uñas son grandes rosadas con morado

5. CABEZA
Su cráneo tiene forma y tamaño normal y también superficie normal. Cabello
brillante, canoso, buena implantación y con mala distribución por había partes en
 las que no tenía pelo, buen estado de higiene, con presencia de herida quirúrgica
cubierta con gasa.

6. OJOS
Ojos oscuros y brillantes. Sus cejas y pestañas tienen una buena implantación y
no presenta lesiones. Su aparato lagrimal es integro. Sus parpados son simétricos,
íntegros buena oclusión rima palpebral. Su pupila es pequeña, redonda, reacciona
con la luz, la conjuntiva de él es integra, blanca, su cornea está bien.

7. OÍDO
Sus oídos están íntegros, su forma es normal, son sensibles al tacto y su estado de
la piel es buena. Su conducto auditivo externo de los 2 oídos está integro. Su
higiene es buena pero no presenta lesiones, buena agudeza visual.

8. NARIZ
Su forma era ñata, grande, no presenta lesiones, no hay dolor en seños paranasales
y.

9. CAVIDAD ORAL Y ORO FARINGE

Su labio tiene simétrica, grandes, rosados, no están bien humectados, están
íntegros. Tiene dientes de forma normal, buena oclusión, presenta caries. Paladar
duro y blando, de color rosado. Lengua blanca sin presencia de lesiones.

10. CUELLO
Cuello simétrico, coto
11. TÓRAX
Tórax en forma de. Espacios intercostales buenos, su esternón no se nota,

12. APARATO CARDIO VASCULAR

Pulso apical es correcto

13. ABDOMEN
Su forma es plano, blando, es simétrico. En la auscultación escuche ruidos
intestinales

14. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Tiene una buena coordinación, fuerza muscular y tonicidad también.

15. SISTEMA NERVIOSO

Si responde a estímulos. Orientado en persona, no tiene movimientos
involuntarios buena sensibilidad

PATRONES ALTERADOS

1. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO

su Glasgow es de 15 puntos. Presenta dolor en la cabeza y en el hombro

2. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
EJERCICIO
Su capacidad de autocuidado es medianamente dependiente.

Su movilidad de su miembro superior izquierdo es conservada pero el derecho no está

conservada su movilidad de los miembros inferiores están normal

3. PATRÓN NUTRICIONAL –METABÓLICO:

Refiere tiene nauseas a veces. Su integridad esta con una herida suturada en
la cabeza en la región occipital y una equimosis en el hombro.

4. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
no realiza deposición hace 5 días

5. PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA-ESTRÉS
refiere se siente ansioso de salir

DATOS SIGNIFICATIVOS
 Tiene 64 años
 su Glasgow es de 15 puntos.
 Su capacidad de autocuidado es medianamente dependiente.
 Su movilidad del derecho no está conservada su movilidad
 Refiere tiene nauseas a veces.
 Su integridad esta con una herida suturada en la cabeza en la región
occipital y una equimosis en el hombro
 no realiza deposición hace 5 días
 refiere se siente ansioso de salir
 Presenta dolor en la cabeza y en el hombro

AGRUPACION
Grupo

ANALISIS

Tiene 70 años Según Érick Erickson se encuentra en la etapa donde se genera un conflicto
llamado integridad frente a desesperación. Durante esta etapa, la mayoría de los adultos
tiene confianza en su vida y sus logros .si están contentos con lo que realizaron
experimentan lo que se llama integridad o sentido de “totalidad”. Una persona que no está
satisfecha con su vida, que desearía poder vivirla de nuevo, aunque sabe que es imposible,
se rendirá a la desesperanza.
Puede degeneración de ligamentos, cartílagos puede haber rigidez articular, existe una
disminución de la velocidad para la actividad. En esta etapa la marcha se vuelve lenta e
insegura. En esta etapa hay una disminución en la elasticidad del cristalino, hay un
deterioro de la percepción visual. Y se deteriora su capacidad de reaccionar ante lo
inesperado no es la mejor.

Todo esto puede la causa de caídas y accidentes de tránsito.

Estos accidentes pueden causar lesiones como el traumatismo encéfalo craneano. en el

caso de mi paciente tuvo traumatismo encéfalo craneano.

El traumatismo encéfalo es una lesión anatómica o funcional del cuero cabelludo, el

cráneo, las meninges o el cerebro producida por una fuerza contundente.

Causa Hemorragias de diverso grado.

Los síntomas de una hemorragia subaracnoidea el síntoma principal es un dolor de cabeza

intenso que comienza súbitamente (a menudo llamado dolor de cabeza con estruendos).
Es peor cerca de la parte posterior de la cabeza. Muchas personas con frecuencia lo
describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y diferente a cualquier otro tipo
de dolor de cabeza. La jaqueca puede comenzar después de una sensación de estallido o
crepitación en la cabeza. Otros síntomas son disminución del estado de conciencia y de
agudeza mental, molestia en los ojos con la luz brillante (fotofobia), cambios en el estado
de ánimo y de la personalidad, incluyendo confusión e irritabilidad,
dolores (especialmente dolor en el cuello y dolor en el hombro),náuseas y vómitos
,entumecimiento en parte del cuerpo, convulsiones, Cuello rígido, problemas, entre ellos
visión doble, puntos ciegos o pérdida temporal de la visión en un ojo

Como consecuencia de estos factores se compromete la conciencia. Su estado de

conciencia según lo observado está en estado de alerta

Su Glasgow es de 15 puntos. La escala de Glasgow es una escala creada con el objetivo

de hacer una evaluación cuantitativa del estado de conciencia. Tener 15 significa

La fractura de clavícula es uno de los tipos más frecuentes de fracturas. La mayoría de

ellas ocurren a consecuencia de caídas sobre el hombro, la mano o el brazo extendido,
que ejercen una presión excesiva sobre la clavícula, haciendo que esta se rompa.
La mayoría de las fracturas de clavícula se curan solas si el brazo afectado se inmoviliza
de forma adecuada con un cabestrillo y se trata la lesión con hielo y fisioterapia. De todos
modos, en algunas ocasiones, cuando la clavícula sufre un desplazamiento considerable
o la fractura es particularmente grave, puede ser necesario realizar una intervención
quirúrgica para corregir la lesión.

Algunos de los signos de la fractura de clavícula son el dolor en el área afectada y

dificultad para mover el brazo por eso en el caso de mi paciente su movilidad de
los miembros superior derecho no es conservada

Una persona dependiente que significa que necesita ayuda constante en varias de las
actividades de la vida cotidiana, Y Dorothea Orem En su teoría del déficit de autocuidado
la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos
sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el
autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la
intervención de la enfermera

. Es la lesión de origen isquémico producida por el daño tisular debido a una compresión
prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro". Causada por Cambios
posturales, incontinencia, Inmovilidad, Nutrición

DX

Dolor agudo r/c posoperacion e/p quejas de dolor al movimiento

Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/c proceso patológico e/v postración.
Deterioro de la movilidad física r/c lesión ósea e/p muscular esta disminuida y su tono
también
Estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P hace deposición 5 días
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad
DIAGNOSTICO OBJETIVO PLAN DE PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
CUIDADOS

Dolor agudo r/c Paciente 1.- Valorar el 1. Se espera dolor después  El paciente
posoperacion e/p aliviara el tipo y la de la fractura el daño a describe y
quejas de dolor al dolor. localización los tejidos blandos y las califica la
movimiento del dolor contracturas musculares intensidad del
aumentan la molestia, l dolor en una
dolor es un fenómeno escala del 0 al
subjetivo que evalúa con 10
una escala de olor de 0 a  Confía en las
10 auanda a la descripción medidas
de sus características y indicadas para
localización , que son controlar el
importantes para dolor
identificar la causa del  Se siente
malestar y definir posibles cómodo cundo
medidas terapéuticas, la las penas se
 presencia de dolor acomodan e
continuo puede indicar inmovilizan
compromiso  Se siente
neuromuscular .el dolor cómodo
debe evaluarse en forma cuando las
periódica para corroborar piernas se
la efectividad del acomodan e
2.- Identificar la tratamiento analgésico inmovilizan
presencia de dolor continuo puede indicar  Rece el
informar al compro mis movimiento de
paciente la neuromuscular. la extremidad
disponibilidad de 2. El estrés del paciente antes de su
los analgésicos disminuye el poder reducción y
registrar el comunicar sus fijación.
malestar inicial preocupaciones y saber  Usa de
del paciente. que contara con apoyo medidas
para enfrentar el dolor. La físicas,
3.- Manipularla documentación psicológicas y
extremidad proporciona información farmacológicas
lesionada se real.
sostiene con para reducir
suavidad, se las molestias
sostiene con una 3. El movimiento de los  Describe
almohada o con fragmentos óseos produce disminución dl
las manos. dolor, se puede producir dolor 24 y 48
contracturas musculares h después de la
con el movimiento, un operación
soporte adecuado  Solicita
disminuye la tensión sobre analgésicos y
los tejidos blandos. adopta
medidas de
4. El sitio de fractura se alivio al inicio
inmoviliza para disminuir dl ciclo del
el dolor. Las contracturas dolor
musculares con el  Encuentra n un
4.- Aplicar movimiento, un sport posición
tracción de buck si adecuado disminuye la confortable
e inicia usar rollo tensión sobre los tejidos.  Parece
del trocánter 5. La percepción el dolor tranquilo y
puede disminuir mediante relajado
 maniobras de distracción y  Se mueve con
reorientación de la mayor
atención. comodidad a
a.- la interacción con los medida que
demás demás, las medidas avanza la
de distracción y el curación
estímulo del entorno
pueden modificar la
percepción del dolor.

b.- los analgésicos

reducen el dolor, se
5.- Uso de pueden prescribir
estrategias para relajantes musculares para
disminuir el dolor disminuir las molestias
a. modificar el asociadas con los
ambiente espasmos musculares.
c.- el dolor leve es muy
b. Administrar fáciles de controlar que el
analgésicos de mayor intensidad
prescritos según se
requiera d. la evaluación de la
eficacia de las medidas
proporciona la base para
futuras intervenciones; la
identificación temprana de
la reacción adversa es
c.- Alentar al necesario para realizar las
paciente a adoptar modificaciones adecuadas
medidas para y oportunas al plan de
aliviar el dolor. manejo
d.- evaluar l e.- el cambio en el plan de
respuesta del tratamiento puede ser
paciente los necesario
medicamentos y
otras técnicas para 6.- mantener el cuerpo alineado
reducir el dolor evita molestias; la postura
funcional disminuye el esfuerzo
excesivo del aparato
musculoesqueetico.
e.- consultar al 7.- los cambios de posición
médico si no se alivian la presión y el malestar
consigue controlar asociado
el dolor
6.- mantener
postura
confortable y
funcional.

7.- ayudar a
realizar cambios
frecuentes de
posición.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EVALUACIÓN

Usuario mantuvo
1. Realizar baño de 1. Proporciona limpieza y un adecuado
Déficit del Usuario esponja disminuye las autocuidado:
autocuidado: mantendrá un
infecciones. Nos permite Baño/Higiene con
Baño/Higiene R/c adecuado
valorar la piel y sus las intervenciones
proceso autocuidado:
apéndices el estado de enfermería
patológico e/v Baño/Higien
durante el turno
postración. e con las motor y su apéndice y
intervencione nutricional y circulatorio
s de y respiratorio. A demás
enfermería nos da oportunidad de
durante el establecer una relación
turno de confianza con el
2. No exponer
innecesariamente paciente.
al paciente cubrir 2. Solo se debe exponer la
con una sábana. área que se baña esto
evita la turbación del
paciente y ayuda a
conservar caliente al
paciente
3. Realizar el lavado 3. Porque ayuda el aumento
con frotamientos del flujo sanguíneo.
suaves de los
 extremos distales a
los proximales 4. Evita la pérdida del tono
4. Realizar muscular.
movimientos de las
articulaciones en
toda su amplitud. 5. Proporciona seguridad y
5. Brindar comodidad y bienestar al usuario
confort al usuario
 Diagnostico Objetivos Intervenciones Fundamentos Evaluación

1. Valorar el estado del 1. Nos permite observar

Deterioro de la Paciente piel signos patológicos en la Paciente no mostro
integridad mostrara piel. signos de de
cutánea r/c integridad sin 2. Conservar la piel 2. Evita la proliferación de ulceras de presión
inmovilidad signos de limpia y seca. bacterias patógenas y en su estancia
presión e/p lesión ulceras de excoriaciones. hospitalaria
presión
3. Mantener limpios y 3. Las secreciones y
secos los apósitos y excreciones del cuerpo
sabanas. son particularmente
irritables en la piel.

4. Cambiar a la 4. La presión prolongada

persona y orientar de una parte del cuerpo
al cambio del peso ocasiona la perdida de la
del cuerpo cada 30 circulación en el área y
minutos o 2 horas destrucción tisular

5. Mantener una
ingesta adecuad de
líquidos y dieta. 5. Las ulceras de presión se
observan en mayor
frecuencia en individuos
con mal estado
nutricional, la
deshidratación causa
 mala turgencia tisular
que es otro factor en el
6. Mantener la cama desarrollo de las ulceras
tan lisa como sea de presión.
posible 6. Para disminuir la fuerza
7. Limpiar la herida de corte y reducir la
con suero presión de los tejidos
fisiológico,
antisépticos adecuad
os y/o lavado
profundo.
8. Controlar las
características de la
heridadolor,
tamaño, olor.
9. Aplicar apósitos
antisépticos o
cicatrizantes si
procede.-
10. Cubrir la herida de
forma adecuada:
apósitos, vendaje
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

Deterioro de la Poco a poco 1. Valorar las necesidades 1. Estos ejercicios ayudan a El paciente
movilidad física recuperara la de ejercicio del paciente evitar las contracturas mejoro su
musculares
r/c parálisis e/p movilización 2. .Realizar ejercicios movilidad
2. Los ejercicios isotónicos
muscular esta pasivos
aumenta la fuerza y el tono
disminuida y su 3. Realizar y enseñar al muscular y mejora la
tono también paciente ejercicios isotónicos
e isométricos movilidad articular y los
isométricos ayudan a
conservar o mejorar la
fuerza y tono muscular
4..efectivizar la 3. Enoxaparina :utiliza como
administración de un profilaxis de enfermedades
antitrombotico: enoxaparina tromboembólicas venosas,
angina inestable e infarto al
miocardio no de onda Q,
tratamiento de trombosis
 venosa profunda con o sin
embolia pulmonar

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

1. Nos permite determinar

Estreñimiento Paciente 1. Valorar los hábitos Paciente evidencio
R/C actividad evidenciara alteraciones oportunas eliminación
intestinales del
física insuficiente eliminaciones paciente intestinal s en su
E/P no realiza intestinales estancia
(frecuencia
deposición 5 días normales hospitalaria.
cantidad)
después de las
intervenciones 2. Explicar la 2. Para el funcionamiento
de enfermería. importancia de la eficaz del es esencial
evacuación que la eliminación
intestinal intestinal sea normal
3. Proporcionar
líquidos calientes
o tibios antes del
desayuno
3. La ingesta de los líquidos
calientes activa el
peristaltismo masivo si
en particular se toma
antes del desayuno
 ayudan a estimular los
reflejos gastro cólico
4. Proporcionar una rectal.
dieta equilibrada

4. Los patrones de
eliminación intestinal y
la constancia de las
5. Informar Al heces dependen mucho
paciente de la de la ingestión de
importancia de la alimentos
ingesta de líquidos 5. La ingesta de líquidos
(8 vasos de agua al estimula la acción
día) peristaltismo masivo en
6. Realizar masajes el tubo gastrointestinal
en el abdomen en 6. El impulso de defecar se
forma circular, despierta al estimular el
moviéndolo hacia reflejo rectal y distención
abajo sobre el de la porción baja del
colon descendente colon.
el lado izquierdo. 7. El estreñimiento s4e
7. Realizar ejercicios agrava por la inactividad
pasivos y un tono muscular
8. Administrar deficiente.
laxantes indicados 8. Lactuosa produce un
efecto osmótico en el
 en el kardex: colon debido a su
lactulosa. biodegradación por la
flora bacteriana del colon
en ácidos láctico,
fórmico y acético. La
acumulación de líquido
produce distensión, que a
su vez facilita el aumento
del peristaltismo y la
evacuación intestinal.
9. Proporciona seguridad al
paciente y confianza si
se usa el equipo
9. Valorar las
adecuado.
características de
las heces
 Diagnostico Objetivos Intervenciones Fundamentos Evaluación

11. Valorar el estado del 7. Nos permite observar

Riesgo de Paciente piel signos patológicos en la Paciente no mostro
deterioro de la mostrara piel. signos de de
integridad integridad sin 12. Conservar la piel 8. Evita la proliferación de ulceras de presión
cutánea r/c signos de limpia y seca. bacterias patógenas y en su estancia
inmovilidad ulceras de excoriaciones. hospitalaria
presión e/p lesión presión
13. Mantener limpios y 9. Las secreciones y
secos los apósitos y excreciones del cuerpo
sabanas. son particularmente
irritables en la piel.

14. Cambiar a la 10. La presión prolongada

persona y orientar de una parte del cuerpo
al cambio del peso ocasiona la perdida de la
del cuerpo cada 30 circulación en el área y
minutos o 2 horas destrucción tisular

15. Mantener una

ingesta adecuad de
líquidos y dieta. 11. Las ulceras de presión se
observan en mayor
frecuencia en individuos
con mal estado
nutricional, la
deshidratación causa
mala turgencia tisular
que es otro factor en el
desarrollo de las ulceras
de presión.
16. Mantener la cama 12. Para disminuir la fuerza
tan lisa como sea de corte y reducir la
posible presión de los tejidos
17. Limpiar la herida
con suero
fisiológico,
antisépticos adecuad
os y/o lavado
profundo.
18. Controlar las
características de la
heridadolor,
tamaño, olor.
19. Aplicar apósitos
antisépticos o
cicatrizantes si
procede.-
20. Cubrir la herida de
forma adecuada:
apósitos, vendaje