Diferentierea sexuala

Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor
care conduc la aparitia fenotipului sexual, masculin sau
feminin.

ETAPE:
• Sexul genetic (cromozomial)
• Sexul gonadic
• Sexul fenotipic (OGI, OGE)
• Sexul psihosocial
 Sexul cromozomial
• 46 XX,46XY
• Cariotip, corpuscul Barr
(cromatina sexuala)

• Anomalii: 45 X,0 – Sd Turner; 47XXY- Sd Klinefelter

 Sexul gonadic

• Diferentierea testiculara – incepe in a 8-a sapt de

gestatie; necesita SRY+gene autozomale/cz sexuali
- celulele Sertoli secreta AMH,
- celulele Leydig – testosteron
• In lipsa SRY – din a 12 sapt – dezvoltarea ovarului
Diferentierea OGI
 Organogeneza gonadelor şi a
organelor genitale masculine.

Cromozomul Y
SRY
 DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA
- identitatea de gen- definita ca felul in care
fiecare individ se identifica ca femeie sau
barbat;
- rolul de gen se refera la aspectele
comportamentale prin care barbatii/baietii
difera de femei/fete, cum ar fi preferinta pentru
anumite jucarii si nivelul agresivitatii fizice;
- orientarea sexuala care consta in alegerea
partenerului sexual (heterosexual, homosexual,
bisexual).
 TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE
(TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI: sdr Turner, sdr

Klinefelter
TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii androgenilor
TDS 46 XX: excesul de androgeni fetali (HAC)
TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA: transsexualitatea
 Sindromul Klinefelter
• Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism
masculin (1/400)
• Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi – XXY
• Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie
• Anomalii ale celulelor Leydig hipogonadism

Secretie crescuta de estrogeni LH crescut

Manifestari clinice
 Diagnostic
• Test Barr pozitiv
• Cariotip XXY sau mozaicism
• Spermograma – azoospermie
• Testosteron plasmatic scazut sau normal
• FSH intotdeauna crescut
• LH crescut sau normal
• Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)
 Tratament

• Al hipogonadismului – tratament substitutiv -

testosteron enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat im
Al infertilitatii – ICSI cu material obtinut prin
biopsie testiculara
• Al ginecomastiei - chirurgical
 Sindromul Turner

• Disgenezie gonadala 45, X

• 1/2000-2500 nn de sex feminin
• Statura mica (haploinsuficienta genei SHOX)+
infantilism sexual + anomalii somatice
 Sindromul Turner – manifestari clinice

• Nou-nascuti: limfedem
• Facies caracteristic
 Sindrom Turner – manifestari clinice
• Habitus si modificari osoase
 Alte manifestari

• Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

• Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)
• Otita medie recurenta
• Nevi pigmentari
• Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita
Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.
 Diagnostic
• Cariotip 45 X,0;
• Test Barr negativ
• Estradiol scazut, gonadotropi crescuti
• Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH
crescut
 Tratament

• Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

• Tratament cu GH – ideal debut precoce, inainte de
terapia estrogenica, doze mai mari decat in nanismul
hipofizar
• Terapia de substitutie hormonala
- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol valerat
- dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ
 Ovotestis (hermafroditismul
adevarat)
• Prezenta ambelor gonade
• Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme
• Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism,
ovotestis in faldul labioscrotal
• Diferentierea OGI corespunde gonadei
ipsilaterale
• ¾ au ginecomastie, ½ menstruatie
• Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la
menotropine (estradiol)
Aspect clinic
 Atitudinea terapeutica
• Atribuirea sexului in functie de caracterele
anatomice predominante, pana la varsta de 3
ani (de obicei crescuti ca femei)
• Indepartarea chirurgicala a structurilor
gonadice ce contravin sexului fenotipic
 TDS 46 xx
• Ovare si derivate mulleriene normale + OGE
ambigue
• Se datoreaza excesului de androgeni in
perioada fetala sau postnatala
• Gradul de masculinizare depinde de stadiul
diferentierii sexuale la momentul expunerii
 Cauze TDS 46XX
• Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de
21-OH-aza, deficit de 11 β OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi
• Sursa materna
- Iatrogena – ingestie testosteron sau androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale
STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE
TIPURI DE HAC
Hiperplazia adrenala congenitala
 Deficitul de 21 hidroxilaza
• Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare si
nonclasica – in functie de gradul de afectare a E
• Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol± aldosteron

Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH

de androgeni SR
• La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere,
crestere rapida si maturizare osoasa precoce
Manifestari clinice
 Tratamentul in HAC
• Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea
si dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg
HC/m2/zi), in 3 prize
• La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
• Chirurgie plastica a OGE
 TDS 46XY
• Testicule + ducte genitale interne/externe ce
nu sunt complet masculinizate; hipospadiasul
este cea mai usoara forma
• Cauze:
- Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
- Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
- Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul
testiculului feminizant
- Disgenezii
 Sindromul testiculului feminizant
• Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip
feminin
• Fiziopatologie : deficit al receptorilor pentru
androgeni, deficit de 5 alfa reductaza nu
se produce masculinizarea OGI sau OGE
• Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac,
absenta derivatelor mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare
feminine, fara pilozitate
Sindromul testiculului feminizant
 Atitudine terapeutica in sindromul
testiculului feminizant
• Mentinerea juridica si psihologica a sexului
feminin
• Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie
endogena de estrogeni)
• Castrare postpubertar (risc de malignizare) si
substitutie estrogenica
Pubertatea
 Pubertatea fiziologica la fete

 Accelerarea vitezei de crestere in inaltime – salt

pubertar de aprox. 25 cm
 Telarha (sub actiunea estrogenilor)
 Alte modificari induse de secretia de estrogeni (labii,
mucoasa vaginala, dimensiunile uterului)
 Adrenarha – sub actiunea androgenilor SR si ovarieni,
independent de gonadarha !
 Menarha – odata cu instalarea feed-back-ului pozitiv
Stadializarea Tanner
 Pubertatea fiziologica la baieti
• Primul semn – cresterea
volumului si
dimensiunilor
testiculare (>2,5 cm, 3
mL), datorita stimularii
tubilor seminiferi de
FSH
• Gonadarha (G1-G5)
• Adrenarha
• Accelerarea vitezei de
crestere – in stadiile G3-
G4, salt pubertar de
aprox. 28 cm
Factori ce influenteaza momentul debutului pubertatii:
- Factori genetici
- Factori nutritionali
- Activitatea fizica
- Factori de mediu
 Pubertatea precoce

• Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare :

- la fete inainte de 7/8 ani (caucaziene) si 6 ani
negrese
- la baieti inainte de 9 ani
• Se asociaza cu accelerarea cresterii, a dezvoltarii
somatice si a maturarii scheletice – statura finala
redusa
 Clasificarea pubertatii precoce
• Centrala (adevarata, dependenta de GnRH):
- Idiopatica
- Afectiuni ale SNC
• Incompleta (GnRH-independenta)
Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii adrenale
virilizante, adenoame cu cel Leydig
Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni
Ambele sexe: Hipotiroidism sever
• Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce, pubarha
precoce, menarha precoce
Pubertate precoce idiopatica
Pubertate precoce- hamartom
hipotalamic
 Evaluare in pubertatea precoce

• Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale,

infectii, expunere la hh. sexuali, AHC similare
• Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner
• Curba cresterii (viteza de crestere)
• Hormonal – estrogeni/testosteron,
gonadotropi, test la agonist de GnRH
– TSH, androgeni SR, hCG
 Investigatii imagistice

• Rx pentru determinarea
varstei osoase
• Ecografie (dimensiuni
uter, ovare)
• CT/RMN cranian in
pubertatea precoce
centrala
 Tratamentul pubertatii precoce
Obiective:
1. Tratamentul cauzei - radical
2. Supresarea secretiei de
hh.sexuali - antisecretor
3. Oprirea cresterii si a
maturizarii osoase
4. Suport psihologic
Tratament antisecretor
a. Pubertatea precoce de tip
central:
- Agonisti de GnRH - zilnic sau
preparate depot
b. Pubertatea precoce
incompleta
- Ketoconazol
- Ciproteron acetat
 Pubertatea intarziata

• Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara la 13

ani – fete, 14 ani – baieti
• Pubertate intarziata constitutional – ritm de
crestere normal dar la limita inferioara, statura
mica, dezvoltare scheletica < 2 DS fata de
medie
 Cauze de pubertate intarziata
• Hipogonadism hipogonadotrop (insuficienta gonadica
secundara)
- Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite sau
congenitale
- Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
- Insuficienta hipofizara multipla
- Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa,
hipotiroidism
• Hipogonadism hipergonadotrop (insuficienta gonadica
primara)
- Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta testiculara
- Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana
 Tratamentul pubertatii intarziate
• Pubertatea intarziata constitutional:
Dezvoltarea caracterelor
- Fete: 3 luni terapie cu estrogeni sexuale secundare,
- Baieti: 3 luni testosteron depot stimuleaza initierea
pubertatii
• Hipogonadism permanent:
- Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM lunar
- Femei: - etinil estradiol sau estrogeni conjugati -
dupa aparitia semnelor de estrogenizare se adauga un
progestativ
-In hipogonadismul hipogonadotrop –tratamentul
infertilitatii: gonadotropi, eventual pompa GnRH (interes
istoric)