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Junio 2017
Informe Final
Junio 2017
Equipo de Evaluación
Emanuela Galasso (Development Research Group, World Bank)
Pedro Carneiro (University College of London -IFS)
Italo López García (RAND Corporation)
Miguel Cordero (U. Bristol, ex Ministerio de Salud)
Paula Bedregal (Salud Pública, PUC, Chile)
Trabajo de Campo
Facilitadores Nadie es Perfecto
Instituto de Sociología UC
Este estudio ha sido conducido en conjunto con las Subsecretarias de Salud Pública y Redes Asistenciales del
Ministerio de Salud de Chile. La intervención ha sido responsabilidad de los centros de atención primaria de la red
pública de salud de Chile. El equipo de Chile Crece Contigo ha sido responsable de coordinar la adaptación e
implementación de Nadie es Perfecto con el apoyo de la Agencia de Salud Pública de Canadá. El equipo de
investigación agradece la colaboración de expertos en desarrollo infantil y salud pública como Tina León
(University of Saskatchewan), Emily Ozer (UC Berkeley) y Ann Weber (Stanford University).
Contenido
Introducción .............................................................................................................................................................................. 5
1 Marco teórico .................................................................................................................................................................... 6
1.1 Evidencia internacional en intervenciones en crianza. ........................................................................... 7
1.2 Nadie es Perfecto: un programa de habilidades parentales .................................................................. 9
1.3 Modelo de cambio ................................................................................................................................................. 11
2 Diseño de la Evaluación .............................................................................................................................................. 13
2.1 Objetivos y preguntas de investigación ....................................................................................................... 14
2.2 Población objetivo y marco muestral ........................................................................................................... 14
2.3 Diseño ........................................................................................................................................................................ 15
3 Datos y Mediciones ....................................................................................................................................................... 17
3.1 Measures of beliefs and expectations: .......................................................................................................... 17
3.2 Medidas de prácticas parentales y ambiente del hogar ........................................................................ 18
3.3 Instrumentos de Medición Desarrollo Infantil.......................................................................................... 18
3.4 Instrumentos de Medición de Salud Mental del Cuidador Principal ............................................... 20
4 Análisis ............................................................................................................................................................................... 20
4.1 Características longitudinales de la población de estudio ................................................................... 20
4.2 Balance de las variables intermedias y finales del estudio .................................................................. 24
4.2.1 Variables intermedias............................................................................................................. 24
Los últimos 30 años la investigación científica ha sido consistente en demostrar que los niños y niñas de
diferente origen socioeconómico muestran importantes diferencias en el desarrollo cognitivo, social y
emocional desde muy temprano en la vida. También se ha mostrado que tales diferencias se asocian a
características del ambiente en que los niños se desenvuelven. Las diferencias en resultados del niño
aparecen temprano y se incrementan en el curso del desarrollo (Heckman (2010, 2011), Cunha and
Heckman (2007, 2008, 2009), Moon (2010)). Así mismo, existe evidencia experimental y observacional
en psicologíadel desarrollo, la neurociencia y economía, que propone que parte importante de la variación
en los distintos ámbitos del desarrollo infantil se debe a variaciones en el cuidado y la estimulación de los
padres hacia los niños, a sus creencias y actitudes hacia la crianza, y a la calidad de los ambientes
compartidos (Bornstein (2002), Campbell et al, (2008), Behrman, Calderon, Preston, Hoddinott, Martorell
and Stein, 2009, Heckman, Moon, Pinto, Saveleyev, and Yavitz, 2010).
Por otra parte, la exposición crónica a condiciones adversas en la infancia temprana puede conducir al
desarrollo de problemas de salud y al mismo tiempo a menores logros en el desarrollo de habilidades
clave para el aprendizaje, la integración social y la inserción en el mundo laboral. Por ejemplo, los niños
expuestos a la acumulación de múltiples factores de riesgo tales como un ambiente caótico en el hogar,
problemas económicos, ser víctimas directas o testigos de violencia y la baja estimulación cognitiva,
lingüística o la negligencia emocional de los cuidadores, tienen mayores dificultades para aprender los
contenidos educativos una vez entran en la educación pre-escolar, que se acentúan al ingreso en la
educación básica. Muchas se estas dificultades también se ven reflejadas en mayores niveles de trastornos
emocionales y del comportamiento (Johnson, Riis, & Noble, 2016; Vernon-Feagans, Willoughby, &
Garrett-Peters, 2016).
El presente informe presenta los resultados de mediano plazo de la evaluación de impacto de Nadie es
Perfecto. El objetivo de este estudio es realizar una evaluación experimental con representatividad
nacional del efecto de una intervención en competencias parentales estructurada e implementada a escala
nacional. La evaluación se realizó durante el proceso de diseminación de la intervención en los centros de
atención primaria del sistema público de salud de Chile. La metodología de evaluación utilizada es un
estudio experimental de carácter longitudinal (Roland & Torgerson, 1998; Treweek & Zwarenstein, 2009)
para una intervención preventiva no selectiva (Nadie es Perfecto Básico). Debido a su representatividad
nacional, este estudio es único en su naturaleza y no tiene limitaciones de validez externa, al menos a
nivel nacional, típicamente observados en ensayos de control aleatorio con muestras pequeñas y no
representativas. El estudio compara la versión Chilena del programa Canadiense con un grupo control que
utiliza los servicios preventivos de salud infantil habituales en la atención primaria de salud. Con el
objetivo de alinearnos con la evidencia internacional y de proveer de retroalimentación a la política
pública, el estudio incluye la evaluación de una segunda rama de intervención: Nadie es Perfecto
Intensivo. Esta modalidad incluye dos sesiones estructuradas adicionales dedicadas a la interacción padres
e hijos en grupos en el centro de salud. El objetivo es evaluar los impactos adicionales de una
intervención que también incorpora interacción padres e hijos, y compararlos con los rendimientos
reportados internacionalmente por intervenciones basadas en la madre y el niño en el hogar. Si se
comprueba que éstas son la mitad de efectivas en impacto, NEP tendría una ventaja significativa en costo-
efectividad para su implementación a escala respecto a intervenciones basadas en visitas domiciliarias.
1 Marco teórico
Los padres y cuidadores principales tienen un rol clave en este proceso de formación de habilidades en la
infancia. A través de complejas interacciones entre la genética, el medio ambiente y la experiencia, en
este periodo el cerebro es literalmente esculpido (Chaudhury, Sharma, Kumar, Nag, & Wadhwa, 2016).
Mediante sus elecciones, estilo de crianza, estimulación cognitiva y emocional, los padres proveen al
niño los input iniciales que configuran las redes neuronales base de las capacidades cognitivas y no
cognitivas del adulto (M. H. Bornstein, 2014; Lomanowska, Boivin, Hertzman, & Fleming, 2015).
Se cree que las competencias parentales modelan muchas de las características de los niños, tales como
las habilidades lógico matemáticas, el lenguaje, las conductas sociales, de salud y las habilidades
académicas entre otras, impactando en resultados de salud física y mental en el largo plazo. Existe
evidencia que tales resultados pueden determinar el éxito académico y aun la participación en los
mercados laborales (Carneiro, Meghir y Parey, 2011). La comprensión de los mecanismos por los cuales
operan tales influencias aún no son bien entendidos. Una mejor comprensión de ellos puede ser clave para
el desarrollo de intervenciones preventivas efectivas que lleven a mayores niveles de equidad. En los
últimos años, tanto las ciencias del desarrollo, como la neurociencia y la economía han contribuido con
evidencia empírica a la comprensión de estos procesos con estudios basados en intervenciones de pequeña
y gran escala en diversos lugares del mundo.
En la actualidad se reconoce como un hecho observable en gran parte del mundo que niños criados en
diferentes contextos socioeconómicos muestran diferencias significativas en el desarrollo cognitivo,
social-emocional y conductual desde muy temprano (M. H. Bornstein & Hendricks, 2012; M. H.
Bornstein, Putnick, Lansford, Deater-Deckard, & Bradley, 2015). Una fracción significativa de las
variaciones observables en el desarrollo de habilidades desde la primera infancia a la edad adulta puede
atribuirse la influencia directa de los padres a través de la genética compartida, y en la medida que se
avanza en el desarrollo, a los ambientes compartidos, la nutrición, las prácticas de crianza y el entorno
familiar, todas las cuales muestran importantes gradientes socioeconómicas (Heckman, 2008 2010, 2011;
Cunha Heckman, 2007, 2008, 2009; Moon, 2010).
Dos aspectos centrales de los procesos involucrados en la crianza temprana son la estimulación cognitiva
y la estimulación socio-emocional del ambiente próximo al niño. Recientemente, Bornstein y Putnick
(2012) usando datos de la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados (MICS3), una encuesta
comparable internacionalmente, evaluaron el cuidado cognitivo y socio-emocional de 127.347 familias en
28 países de medianos y bajos ingresos (PMBI). Los resultados del estudio muestran variaciones
significativas en la calidad del ambiente en el hogar, y la estimulación cognitiva y socio-emocional dentro
de los países y entre países. En especial, el estudio muestra una robusta asociación entre el Producto
Interno Bruto (PIB) y distintos indicadores de estimulación cognitiva (leer libros, contar historias, jugar a
contar, nombrar o dibujar con el niño), e indicadores de estimulación socio-emocional (sacar a pasear,
cantar canciones o jugar con el niño). El estudio además muestra una asociación robusta entre educación
de los padres y no dejar al niño solo.
La mayor disponibilidad de grandes bases de datos, utilizando medidas comparables entre distintos
países, cultura y nivel educativo, está haciendo avanzar la investigación sobre los mecanismos por los
cuales el ambiente modela el desarrollo de las habilidades desde temprano en la vida. El estudio de Nadie
es Perfecto es un ejemplo de cómo se puede estudiar los efectos de una política pública llevada a escala
nacional, y al mismo tiempo contribuir al conocimiento científico sobre los mecanismos subyacentes a
intervenciones para prevenir la perdida de potencial en el desarrollo infantil temprano.
Aboud y Akhter (2011), usando un diseño de conglomerados y asignación aleatoria, compararon los
resultados entre una intervención que solo daba información a los padres sobre la salud y la nutrición de
los niños, y otra que incluía una práctica con los niños facilitada por mujeres de la comunidad;
“Responsive Parenting” (RP). El programa regular –grupo control- incluía 12 sesiones de información
sobre la salud, la nutrición y el desarrollo del niño. Las promotoras de salud presentaban información
verbalmente y con la ayuda de rotafolios. En el grupo de RP además las sesiones de currículo regular, las
madres debían discutir y practican con los niños durante 6 sesiones 6 mensajes clave: el lavado de manos,
la alimentación del niño por sí solo, la responsividad verbal materna, las soluciones alternativas a las
negativas del niño, la variedad de la dieta, y la respuesta de estimulación durante el juego. Un segundo
grupo de intervención recibió un suplemento alimentario enriquecido con vitaminas y minerales, pero no
la intervención educativa. Seis meses post intervención, los resultados eran consistentemente mejores en
cuanto al desarrollo del lenguaje cuando había práctica, sin embargo en ambos casos los conocimientos
maternos sobre el desarrollo infantil mejoraban significativamente2.
Recientemente, Singla, Kumbakumba y Aboud (2015) implementaron y evaluaron una intervención que
integra educación nutricional y estimulación de los niños a nivel grupal en comunidades rurales con
sesiones cada dos semanas durante seis meses, seguidas de dos visitas domiciliarias al final de la
intervención grupal. La evaluación, que contó con un diseño de asignación aleatoria por conglomerado (la
comunidad rural), reportó un incremento de 0.36 DE en desarrollo cognitivo y 0.27 DE en desarrollo del
lenguaje de niños y niñas entre 13 y 36 meses de edad, los cuales asistían con sus madres a las sesiones.
Los autores también reportan impactos positivos de similar magnitud en prácticas de crianza y ambiente
hogareño medido con la escala HOME, en apoyo social percibido, y en la salud mental de las madres
participantes.
Por otra parte, la evidencia sobre programas de competencias parentales enfocados sólo en los padres y a
nivel comunitario es todavía escasa pero con resultados prometedores. Engle et al (2011) informan de los
resultados del programa en Ecuador "Educa a tu Hijo" que combina el cuidado de la salud con un
1Cooper et al (2009) reporta efectos significativamente positivos en Sudáfrica midiendo la calidad de la interacción
madre-hijo y el apego (rango 0,24-0,86). Janssens y Rosemberg (2011) informan de una mejoría significativa en el
desarrollo cognitivo del niño en St. Lucia. Bentley et al (2010) informan que las visitas a domicilio en la India con el
objetivo de enseñar a los padres sobre la alimentación complementaria, alimentación responsiva y jugar, mejora
significativamente el desarrollo mental del niño
2En otras intervenciones, Kagitcibasi (2009) reporta que el entrenamiento en habilidades de las madres en Turquía
mejoró a largo plazo los resultados en los niños como asistencia a la universidad, la asistencia a la escuela y un
mejor estatus ocupacional. Al-Hassan y Lansford (2010) informan que intervenciones de grupos de padres en
Jordania mejoraron significativamente el reporte de actividades de estimulación cognitiva y sociales con los niños,
junto con un mayor conocimiento y mejor disciplina.
programa para padres estructurado coordinado por el sector salud, pero que se desarrolla en la comunidad.
Se observó que los niños participantes del programa obtuvieron mayores puntuaciones en pruebas de
habilidades cognitivas que los que no participaron en el programa. Nodira et al (2009) informaron que los
resultados de un programa de empoderamiento de la familia, una intervención de gran escala de salud y
nutrición, basada en la comunidad en Uzbekistán, mostrando algunas mejoras significativas en las
habilidades de los padres y el conocimiento, pero no efectos en los resultados del desarrollo del niño.
En resumen, existe evidencia positiva de beneficios de los programas de apoyo a la crianza tanto para las
madres como en los resultados para los niños. Sin embargo la extensión y sustentabilidad de los efectos
no es clara. Así mismo la evidencia no es concluyente sobre qué programas de apoyo a la crianza son
costo-efectivos para implementar a gran escala.
Nobody´s Perfect se ofrece en programas de seis a ocho sesiones grupales para padres, madres y
cuidadores de niños hasta 5 años de edad. Durante estas sesiones, facilitadores entrenados dan soporte a
los participantes para que en conjunto descubran estrategias positivas en la crianza de los niños. Nadie es
Perfecto (NEP), es la versión chilena del programa canadiense. Al igual que el original se desarrolla
mediante talleres grupales, que buscan mejorar las habilidades de crianza de los padres, madres y
cuidadores para mantener y promover la salud de sus hijos pequeños. Se basa en un modelo de
aprendizaje de adultos centrado en el participante y en las fortalezas de la familia. Esto se traduce en la
técnica que utiliza el facilitador para trabajar con los padres, incluyendo hablar sobre las experiencias
personales, los conocimientos previos y las capacidades individuales de los participantes para discutir y
realizar actividades prácticas que muestren en la experiencia las estrategias para la resolución de
problemas que pueden ser positivas para el niño y la familia. Los talleres son realizados por profesionales
entrenados como facilitadores, quienes han sido entrenados en la metodología por un Entrenador oficial
certificado que ha recibido el entrenamiento directo de un Entrenador Master de Nobody´s Perfect
Parenting Programme de Canadá.
Algunas características básicas del programa son las siguientes:
1. Se reconoce que nadie nace sabiendo cómo ser papá o mamá y todos necesitan información y apoyo.
Ser parte de un grupo de apoyo puede ayudar a que los padres, madres y cuidadores reconozcan sus
fortalezas así como a entender sus necesidades.
2. Ayudar a los padres, madres y cuidadoras(es) a resolver sus propias necesidades es un paso
importante para facilitar la satisfacción de las necesidades de sus hijos e hijas.
3. El trasfondo cultural y las experiencias vivenciales de los padres son apreciadas y respetadas durante
las sesiones grupales.
4. Los participantes tienen voz y voto en decidir qué es lo que van a aprender y el taller está basado en
lo que ellos quieren y necesitan aprender.
5. El taller les permite aumentar la autoconfianza y autoestima al ofrecerles oportunidades para probar
nuevas destrezas y comportamientos.
6. El rol del facilitador es permanecer neutral y ayudar al grupo a encontrar un terreno común donde las
creencias y valores de todos los participantes son respetados.
7. Está compuesto de 6 a 8 sesiones grupales (Nadie es Perfecto Básico), con una frecuencia semanal.
De esta forma, el programa NEP es una intervención temprana que busca influir positivamente en las
habilidades de crianza delos padres, y así impactar positivamente el desarrollo de las habilidades en los
niños. NEP promueve el aprendizaje mediante la reflexión sobre la propia experiencia y situación
personal, y la observación del propio comportamiento, el comportamiento del niño y las estrategias de
crianza utilizadas. Mediante ejercicios basados en la experiencia cotidiana de la crianza y la historia
personal, durante las sesiones los padres exploran las creencias, atribuciones, conocimientos, prácticas,
metas y valores vinculados a las habilidades que subyacen al comportamiento de los participantes.
Respecto de las áreas temáticas que son tratadas durante las sesiones grupales, los padres, madres y
cuidadores principales pueden elegir temas específicos que se encuentran organizados en cinco áreas.
a. Desarrollo Físico, que incluye temas relacionados con el crecimiento, la salud, la enfermedad y
la nutrición, e identificación y primeras respuestas a las enfermedades comunes de la infancia.
Cada una de las áreas temáticas enunciadas cuenta con un material de apoyo para los participantes. Los
padres, madres y cuidadores reciben cinco libros que contienen un texto claro y sencillo, acompañado por
dibujos de colores y mensajes clave subrayados. Los libros fueron traducidos, adaptados y diseñados a
partir de los libros para padres usados en Canadá, diseñados en una forma atractiva y no amenazantes para
personas con bajos niveles de alfabetización y utilizando los contenidos originales adaptados a la cultura
y a la fisonomía de la población chilena3.
3La edición de los libros para padres fue aprobada por el Ministerio de Salud de Canadá.
NEP se estructura en 6 a 8 sesiones grupales, lo que se ha denominado para la evaluación como “NEP
Básico”. La versión “NEP Intensivo”, desarrollada para la evaluación de impacto, incluye además de las
sesiones del NEP Básico, dos sesiones adicionales de interacción directa entre los niños y sus padres. En
tales sesiones está presente en mismo grupo de padres que ha participado de las primeras 6-8 sesiones.
Las dos sesiones adicionales giran en torno a la estimulación del lenguaje y la importancia del juego. El
contenido y la capacitación de las sesiones adicionales se ha desarrollado con el aporte de un programa
piloto de estimulación infantil en Chile (Juguemos con Nuestros Hijos), desarrollado por la Universidad
Católica. La versión intensiva del programa se propone fortalecer las habilidades desarrolladas en la
versión básica del taller mediante oportunidades para modelar el comportamiento y el ejercicio eficaz de
las habilidades para el juego y la interacción sensible con el niño.
Una mención especial requiere el proceso de formación y certificación de los facilitadores NEP. En el año
2009, 32 potenciales Entrenadores Nacionales fueron seleccionados de entre los trabajadores de la red
pública de todos Servicios de Salud del país para iniciar el proceso de formación que se realizó en dos
grupos de 16, directamente por un entrenador Master enviado por la Agencia de Salud de Canadá y con el
apoyo directo del equipo de Chile Crece Contigo del Ministerio de Salud de Chile. Cabe destacar que
estos Entrenadores Nacionales fueron certificados para la formación de facilitadores NEP a lo largo del
país.
El entrenamiento de más de 1.700 facilitadores en la modalidad NEP Básico a nivel nacional se realizó
entre fines del 2009 y comienzos del 2010. La formación comprendió al menos un taller de 32 horas de
capacitación llevado a cabo por al menos uno de los 32 entrenadores nacionales certificados por Canadá,
y haber completado 3 grupos de padres. La formación de los facilitadores incorporó la enseñanza
didáctica, la discusión en grupo, el juego de roles, la práctica de habilidades y trabajos escritos evaluados.
Mediante este entrenamiento, los facilitadores aprendieron a: manejar la dinámica de grupos, identificar
posibles problemas, apoyar a los padres en el desarrollo de habilidades de crianza positiva y métodos para
manejar la conducta de los niños.
Nuestra hipótesis de cambio del programa se basa en el trabajo de Bornstein (2001). Programas de
competencias parentales como NEP pueden fomentar cambios significativos en el comportamiento de los
padres mediante la modificación de las creencias y actitudes hacia la crianza, la motivación, la salud
mental y el apoyo social percibido. Tales cambios conllevan un refuerzo mediante los beneficios
percibidos de la implementación de nuevas prácticas positivas de crianza en el desarrollo infantil, sobre
todo en el ámbito de la estimulación emocional, cognitiva y el uso de estrategias disciplinarias no
violentas para manejar el comportamiento de los niños. Mediante estos mecanismos, NEP podría mejorar
sustancialmente el entorno familiar y el desarrollo del niño a largo plazo.
NEP actúa directamente sobre dos tipos de creencias: las creencias parentales con respecto a sus hijos, lo
que necesitan, cómo piensan o sienten y cómo aprenden, lo que se traduce en estilos de o prácticas de
crianza. También el programa opera sobre las creencias de cómo los padres piensan que son capaces ellos
mismos de poner en práctica esas prácticas, o la percepción de auto-eficacia en la tarea parental (Bandura
1986). En cuanto a los estilos de crianza, nos basamos en el clásico trabajo de Baumrind (1966, 1967,
quien sostiene que las creencias de los padres sobre los niños pueden traducirse en uno de tres estilos de
crianza: autoritario, permisivo y democrático. Los padres autoritarios exhiben altos niveles de estructura y
control en los niños, lo que muchas veces implica estrategias disciplinarias severas, pero con bajos niveles
de calidez afectiva y un limitado repertorio verbal. A la inversa, padres denominados permisivos pueden
exhibir un alto nivel de calidez afectiva que contrasta con una muy baja estructuración y control del
ambiente. En cambio, padres democráticos muestran altos niveles de calidez, con un equilibrio entre el
control y la libertad del niño para tomar decisiones pertinentes. Bornstein provee evidencia extensiva de
que niños con padres democráticos (o que combinan altos niveles de afecto y control) y padres con alta
percepción de auto-eficacia exhiben mejores resultados académicos y mejores índices de desarrollo socio-
emocional (Cochrane y Niego, 1995).
Nuestro modelo de cambio relativo del efecto esperado de NEP, tanto en indicadores inmediatos
(creencias y actitudes), como de mediano plazo (estimulación y prácticas parentales) y de largo plazo
(desarrollo infantil), se resumen en el siguiente diagrama:
NEP
Indicadores de Control
• Educación del Cuidador e Ingresos del Hogar
• Composición familiar (Mono/Biparental, Extendida) Presencia de Hermanos Mayores)
• Historia de Salud del niño y la madre
En una primera fase, NEP se centra en generar una relación de confianza y apoyo entre los participantes
del grupo, mediante dinámicas en diadas y progresivamente involucrando a todo el grupo. Durante las
sesiones el facilitador(a) promueve diferentes modos para compartir experiencias sobre el desarrollo de
sus hijos, intercambiando conocimientos sobre desarrollo infantil, dando nueva información, sobre lo que
se puede esperar o no en una cierta edad, para pasar luego a experimentar los beneficios de algunas
modificaciones en las prácticas cotidianas de estimulación cognitiva y socioemocional. Al mismo tiempo,
el programa utiliza buena parte de su tiempo en valorar el auto cuidado, la autoestima y la salud mental en
la labor parental. La experiencia dentro y fuera de las sesiones conlleva a un cambio paulatino en las
creencias y actitudes hacia la crianza, reflejados en el establecimiento de estilos parentales más positivos,
y a una mayor motivación y percepción de auto-eficacia o autoestima en la labor parental. A su vez, el
cambio en las creencias y actitudes gatilla en el mediano plazo la implementación de prácticas
permanentes de crianza basadas en una mayor estimulación cognitiva, socioemocional, y prácticas
disciplinarias no violentas. En el largo plazo, mejores prácticas se podrían traducir en un ambiente
hogareño más armonioso y mejores resultados en el desarrollo infantil cognitivo y socioemocional.
2 Diseño de la Evaluación
La metodología de evaluación de impacto se basa en un ensayo controlado aleatorio (ECA) longitudinal
con mediciones pre y post-intervención, con el centro de atención primaria como unidad de evaluación
principal y en segundo lugar el cuidador primario y los niños menores de 6 años de edad de los hogares
participantes en el estudio. El estudio, busca evaluar el impacto de la adaptación chilena del programa
original canadiense (NEP Básico), pero además una modalidad con dos sesiones adicionales de
interacción padre-hijo desarrolladas en Chile (NEP Intensivo). Ambas intervenciones se comparan con un
grupo control en un estudio que incluye a 175 centros de atención primaria, comprometiendo más o
menos 3.000 familias de todo el país. Los padres en el grupo activo asistieron a 6 a 8 sesiones grupales de
educación para padres de una intervención basada en la Teoría del Aprendizaje Experiencial (ELT) y el
aprendizaje basado en problemas (PBL) – NEP Básico. El segundo brazo de intervención recibe una
intervención basada en el modelamiento conductual y el reforzamiento de contenidos tratados en las
sesiones de padres – NEP Intensivo. Un grupo de control que recibe la atención habitual de la Atención
Primaria de Salud (APS), incluyendo las visitas del control de niño sano y sesiones no-estructuradas de
educación para padres. Un profesional de la atención primaria de salud capacitado en el programa
perfecto Nadie es Perfecto es quien conduce las sesiones de los dos grupos de tratamiento.
• ¿Es la intervención capaz de modificar las creencias y actitudes que los padres y cuidadores
principales tienen hacia la crianza de los niños, hacia estilos parentales asociados con una mejor
combinación de niveles de afecto, estructura y estrategias disciplinarias no punitivas? ¿Incrementa la
percepción de auto-eficacia parental y el apoyo social percibido?
• ¿Es la intervención capaz de mejorar la salud mental de los padres y cuidadores principales?¿Se
traducen los resultados en menores niveles de estrés y depresión relacionados con la crianza?
• ¿Es la intervención capaz de generar cambios detectables de mediano plazo en las prácticas de
estimulación cognitiva y socio-emocional con los niños? ¿Genera la intervención una disminución en
el uso de estrategias disciplinarias negativas?
• ¿La mejora en las prácticas de crianza de los niños se traducen en cambios detectables en el desarrollo
de habilidades cognitivas y no cognitivas del niño?¿Es la intervención capaz de generar cambios
positivos de largo plazo en el desarrollo del lenguaje, funciones ejecutivas, desarrollo socio-
emocional y menores niveles de conducta disruptiva de los niños? ¿Cuál es el potencial valor añadido
en los impactos de largo plazo del componente intensivo que incorpora sesiones de juego y lenguaje
en trabajo directo con los niños?
• ¿Cuál es el potencial valor agregado sobre los resultados en desarrollo de implementar a escala una
versión de la intervención que incorpore interacción padres e hijos, añadiendo sesiones de juego y
lenguaje cuidador-niño(a)?
2.3 Diseño
Dado que la cobertura de NEP era limitada al momento de la línea de base, pues el programa se
encontraba en los inicios de su implementación, es que una parte de la población objetivo no accedió a las
prestaciones del programa pero recibió la atención de salud habitual. Esta característica permitió que el
diseño de la evaluación se basa en un ensayo controlado aleatorio (ECA) longitudinal, con mediciones pre
La unidad de muestreo principal es el centro de salud de atención primaria4. Estos fueron estratificados
por cuantro tipos de centros: Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano, Centro de Salud Familiar, y
Hospital de menor compejidad. La estratificación se hizo con el fin de mejorar el balance de la muestra y
para controlar por diferencias en la organización y calidad del servicio entre distintos tipos de centros.
En el segundo nivel de muestreo se encuentran el cuidador principal y los niños/as menores de 6 años.
Dentro de cada centro de salud, los facilitadores formaron una lista de espera de potenciales participantes
de entre 45 y 60 beneficiarios, de los cuales 18 familias fueron escogidos aleatoriamente para participar
del estudio. De estas 18 familias, un tercio fueron invitadas a participar de inmediato a NEP básico, otro
tercio a intensivo, y el tercio restante fueron asignadas al grupo control, las cuales permanecerían en la
lista de espera de recibir NEP en la medida de disponibilidad en los meses siguientes a la segunda
evaluación.
El estudio busca evaluar el impacto de dos modalidades de intervención del NEP, mediante el contraste
con un grupo control:
• Grupo NEP básico: corresponde a la adaptación del programa original canadiense, con 6 a 8
sesiones grupales de educación parental
• Grupo NEP intensivo: corresponde a NEP básico más dos sesiones adicionales de interacción
directa con los niños y sus padres
• Grupo control: recibe la atención primaria de salud habitual, lo que incluye visitas de control de
niño/a sano y sesiones no estructuradas de educación para padres. Así como prioridad para
participar del programa NEP una vez terminada la encuesta de seguimiento.
En base al cálculo de tamaño muestral, se seleccionaron un total de 175 centros de salud. De ese total, 13
no fueron incluidos en la línea de base por aspectos ligados principalmente a la implementación de NEP,
como que los facilitadores no habían completado su capacitación o bien porque no se logró conformar las
listas de esperas.
4 1
Corresponden a centros de salud de atención primaria elegibles (al menos 100 niños menores de 6 años bajo
control). La potencial población se basó en la información del Departamento de Estadísticas e Información de Salud
(DEIS) para el año 2010.
Los facilitadores revisaron dichos listados y chequearon la información clínica de la familia, para
determinar aquellas que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión5 del programa NEP. La
intervención ha fijado como criterios de exclusión, los siguientes.
Una vez identificadas las familias que cumplían con los criterios mencionados, éstas fueron invitadas a
participar a través de visitas domiciliarias o por la referencia de un profesional del equipo de salud. Las
familias fueron enroladas mediante una entrevista con un facilitador NEP, en la que se les informó acerca
de la naturaleza del estudio, el proceso de asignación al azar a los distintos grupos y se les entregó el
consentimiento informado para su lectura (en los casos de baja escolaridad y pobre compresión lectora se
realizó una lectura asistida). Una vez que las familias aceptaron participar mediante la firma del
consentimiento, fueron incluidas en una base de datos para realizar el proceso de aleatorización a los
diferentes grupos de estudio. Quienes no desearon participar, continuaron recibiendo las prestaciones
habituales ofrecidas por cada centro de salud, incluyendo el potencial acceso a un próximo ciclo del
programa NEP.
Dado que NEP se encontraba en una etapa inicial de implementación a nivel nacional al momento de la
línea de base, se sugería un escenario ideal para realizar la evaluación de impacto antes de su completo
escalamiento. Dentro de cada centro de salud, la proporción de la población objetivo que puede ser
cubierta por cada facilitador al año es muy baja. Con un calendario completo de 6 grupos de 10-12
participantes al año, cada facilitador puede cubrir a lo más entre 60-70 familias al año. Esto presupuso la
formación de listas de espera de todos los beneficiarios que potencialmente podían beneficiarse del
programa, pero que por restricciones de oferta, no podían ser atendidos de inmediato. Las familias de esa
lista fueron invitadas a participar en el proyecto durante el mes de Mayo 2011 por los facilitadores de
cada centro, mediante una entrevista personal realizada por el facilitador grupal en alguno de los controles
regulares del niño sano que la familia tenía durante ese periodo.
Posteriormente el facilitador informó a cada familia el grupo al cual fue asignada y verificó su interés en
participar del estudio. Seguido de esto, el equipo de investigación seleccionó de manera aleatoria a 6
familias por grupo de estudio para ser encuestadas y para la evaluación de los niños/as en el hogar. Esta
lista, junto con las datos de contacto y una lista adicional de reemplazo, se le entregó a los encargados de
realizar las encuestas. Finalmente, para fomentar la adherencia de las familias a las sesiones grupales, los
facilitadores realizaron un reforzamiento telefónico o visitas domiciliarias posterior a la invitación a
participar y previo a la primera sesión. Para mayores detalles acerca del proceso de reclutamiento, se
sugiere revisar el anexo 2.
El protocolo de investigación, el consentimiento informado y la intervención clínica fueron aprobados en
Septiembre de 2010 por el Comité de Ética Nacional convocado por el Ministerio de Salud (IRB Comité
de Ética de Investigaciones en Humanos, Servicios de Salud).
5
Familias en crisis o con problemas graves como una separación reciente (menor a 6 meses), muerte reciente de un
familiar cercano y enfermedad médica grave o aguda; padres, madres o cuidadores con enfermedades psiquiátricas
graves o con diagnóstico de un problema de salud mental grave (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar,
esquizofrenia, trastornos de la personalidad o abuso de sustancias); familias con problemas de violencia doméstica,
abuso infantil o abuso sexual; niños con trastornos de comportamiento perturbador; niños con trastornos graves del
desarrollo; niños con necesidades especiales o enfermedades crónicas.
3 Datos y Mediciones
Niños y niñas y sus cuidadores principales fueron entrevistados en la línea de base, entre Junio y Octubre
2011 inmediatamente antes del inicio de las intervenciones, y en una encuesta de seguimiento
administrada entre Julio y Octubre 2014, alrededor de dos años y medio después de las intervenciones.
Las dos olas de recolección de datos fueron ejecutadas por el Instituto de Sociología de la Pontificia
Universidad Católica de Chile.
La mayor parte de las variables e instrumentos de medición que se describen a continuación fueron
aplicados tanto en la línea de base como en el seguimiento. Sin embargo, un set de mediciones
adicionales fueron agregadas en la encuesta de seguimiento. Los instrumentos se agrupan en cuatro
categorías en línea con nuestro modelo de cambio propuesto: creencias y percepciones del cuidador
principal, prácticas o comportamientos del cuidador principal, desarrollo infantil, y salud mental del
cuidador principal.
Creencias y actitudes acerca de la crianza. Para evaluar esta área se utiliza el cuestionario Ideas About
Parenting (IAP) o cuestionario de las ideas acerca de la crianza (Heming, Cowan & Cowan, 1991). En
esta escala, los cuidadores indican su nivel de acuerdo o desacuerdo con cada afirmación. El resultado
final son tres estilos de crianza bien reconocidos en la literatura (Baumrind, 1966, 1967 conocidos como:
Democrático, Autoritario y Permisivo, los cuales reflejan ideas de cómo los padres ven la labor de crianza
en cuanto a los niveles de afecto y control que deberían aplicar en las labores cotidianas de crianza. El
estilo autoritario está asociado a altos niveles de control, pero bajos niveles de afecto. El permisivo
asociado a altos niveles de afecto pero bajo nivel de control y estructura, y el Democrático combina de
manera adecuada afecto y control/estructura. Numerosos estudios han demostrado que puntajes altos en el
estilo Democrático están asociados con mejores indicadores de desarrollo, al contrario que los estilos
Autoritario y Permisivo. El estudio utiliza una versión reducida de 36 ítems del cuestionario original
(Heming, Cowan & Cowan, 1990), incluyendo ítems tales como; "Los niños deben ser estimulados a
expresar su enojo, así como sus sentimientos más agradables” (estilo autoritativo), o “Los niños no
debieran cuestionar la autoridad de los padres” (estilo autoritario). Para lograr una mejor asociación entre
los estilos parentales y las ideas subyacentes de afecto y control, hemos desarrollado un análisis IRT para
reagrupar las escalas y obtener índices de Cronbach y confiabilidad interpersonal adecuados.
Este módulo incluye preguntas sobre la variedad y la complejidad de los materiales de juego del niño/a,
libros y oportunidades de aprendizaje en la interacción con adultos. Las preguntas se agrupan en los
siguientes subgrupos: (i) “variedades de materiales de juego” - 7 ítems, (ii) “juguetes clasificados por su
uso" - 4 ítems, (iii) lugares donde el niño comúnmente juega y “actividades de juego” - 6 ítems, y(iv)
tipos específicos de actividades realizadas por cualquier adulto de la casa con el niño en los últimos tres
días - 8 ítems. Las respuesta obtenidas son del tipo: sí = 1 o no = 0 (presencia o ausencia de material de
juego o actividad). También se evalúa la cantidad de libros y revistas disponibles en el hogar.
Durante la encuesta de seguimiento, sumamos a los ítems del FCI algunos ítems de la escala HOME-SF
adaptada para los niños de mayor edad.
Indicadores de Prácticas Parentales (Parental Behavior Checklist, PBC). El objetivo de esta escala,
que también fue utilizada en la evaluación de NEP Canadá, es medir prácticas parentales de estimulación
en el hogar que fueran consistentes con el aprendizaje en el programa. El autor (Fox, 1994) separa la
escala en dos sub-dimensiones de estimulación: estimulación afectiva (16 ítems), y aplicación de
prácticas disciplinarias (20 ítems), la cual puede incluir tanto estrategias positivas como negativas
(castigo). A los cuidadores se les pregunta la frecuencia con que realizan una actividad de estimulación
con sus hijos, respondiendo de acuerdo a la escala Likert desde 1 (“nunca”) hasta 5 (“muchas veces al
día”). La sub-escala de estimulación afectiva incluye ítems como ¿“Qué tan a menudo Ud. juega con su
hijo”?, o “¿qué tan a menudo Ud. estimula a su hijo a aprender cosas nuevas?”. La sub-escala de
disciplina pregunta qué tan frecuente los padres se comportaron de cierta manera cuando los hijos
rompieron las reglas o hicieron cosas que no estaban bien, y cada ítem corresponde a un comportamiento,
por ejemplo “Lo ignora, no hace nada”, “Le pega “, “Le explica calmadamente que no lo debe hacer”, etc.
El cuidador principal debe asignar un puntaje de 1 (Nunca) a 5 (muchas veces al día).
Ambientes domésticos caóticos. Para evaluar el nivel de caos en el hogar el estudio aplica una forma
abreviada de la versión original del cuestionario ampliamente utilizado “Confusion, Hubbub, and Order
Scale” (Matheny et al, 1995.). La escala consta de seis ítems calificados en una escala de cinco puntos (1
= totalmente falso, 5 = totalmente cierto) sobre los niveles de caos en el hogar.
Se espera que los niños de 3 años de edad perseveren más durante la fase de post-cambio de instrucción,
lo que muestra un patrón de rigidez similar a la observada en personas con daño cortical pre-frontal, pero
que a esta edad es normativa. A los 5 años de edad, la mayoría de los niños cambia cuando se le indica
que cambie.
Para niños menores de 24 meses en la línea de base se aplicó la Prueba Piagetana (A not B, Diamond,
1985), la cual captura memoria de trabajo e inhibición.
Habilidades lingüísticas. Se utiliza la Escala de Medición del Lenguaje Preescolar (PSL-4ª edición), un
instrumento construido para evaluar las habilidades lingüísticas de los niños desde el nacimiento hasta los
6 años y 11 meses. El examen se administra individualmente e incluye tareas que evalúan las habilidades
en las áreas de comportamientos pre-verbales, así como habilidades lingüísticas en los ámbitos de la
semántica, morfología, sintaxis, habilidades integradoras del lenguaje y las habilidades de pre lectura y
escritura. Se ha demostrado robustos indicadores de confiabilidad y validez en diversas poblaciones.
Conducta Disruptiva. Se usa The Child Behavior Checklist CBCL, el cual se aplica a niños entre 18 y 71
meses. Esta prueba detecta tipos específicos de problemas de conducta, emocionales y sociales como
medida de la salud mental del niño(a), incluyendo 99 ítems con preguntas específicas, y algunas
preguntas abiertas para describir otros problemas del niño. El cuidador responde a cada ítem como 0 = no
es cierto (hasta donde se sabe), 1 = algo o, a veces verdadera, o 2 = Muy cierto o cierto a menudo, en base
a la experiencia del cuidador en los últimos dos meses. Ofrece resultados según síndromes clínicos como
emocionalmente reactivo, ansiedad/depresión, quejas somáticas; retraimiento; problemas de atención,
comportamiento agresivo, y los problemas del sueño. Los resultados también se pueden expresar según
criterios orientados por el sistema de Diagnóstico de Trastornos Mentales (DSM) de inicio en la infancia.
3.4 Instrumentos de Medición de Salud Mental del Cuidador Principal
Índice de Estrés Parental (PSI).Se utiliza la clásica escala de estrés parental PSI, que mide el nivel de
angustia de los padres específicamente relacionados con la crianza (Loyd y Abidin, 1985). En este
instrumento se solicita a los padres definir en qué medida están en acuerdo o desacuerdo con afirmaciones
que los describen a sí mismos como padre y a su hijo en situaciones difíciles de manejar, y la falta de
ajuste entre lo que espera del niño y lo que él o ella hacen en la realidad. Esta escala ha sido validada
ampliamente mediante la comparación de los padres expuestos o no a conocidos factores de estrés en la
crianza, por ejemplo, niños con retraso del desarrollo, comportamiento oposicional desafiante, o
temperamentos difíciles.
Apoyo Social Percibido. Para evaluar el apoyo social percibido por los padres el estudio utiliza una
versión abreviada (9 artículos) de la conocida "Social Provisions Scale" o Escala de Apoyo Social de
Cutrona&Russell (1987). Algunos ítems por ejemplo son: "Hay gente a la que puedo confiar para
ayudarme si yo realmente lo necesitara" y "No hay nadie que sienta muy cerca de mi". Los padres indican
el grado de acuerdo con cada ítem, respondiendo en una escala de 6 puntos. Los puntajes más altos
reflejan un mayor apoyo social.
Depresión. Se utiliza la conocida escala Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D).
CES-D es un cuestionario de auto-reporte de 20 ítems. Cada ítem se puntúa de 0 a 3, con una puntuación
total posible entre 0 y 60. Este instrumento no proporciona un diagnóstico de depresión, pero las
puntuaciones más altas indican más síntomas depresivos. Investigaciones recientes del Programa
Oportunidades en México usando esta misma escala señalan que una puntuación total de 16 -el criterio
utilizado en EE.UU- como punto de corte parece clasificar como posiblemente deprimidas a la mayoría de
las mujeres latinoamericanas que viven en la pobreza (Ozer, Fernald et al. 2011). La investigación en
México sugiere que es necesario un puntuación de corte mayor (por ejemplo, en el rango de 24 a 30), ya
que es culturalmente más apropiado para países latinoamericanos.
Encuesta Socioeconómica. Tiene por objetivo controlar los impactos intermedios y finales del programa,
tanto de corto como de largo plazo, por variables socio demográficas, de tal manera de identificar efectos
diferenciados por grupos de distintos ingresos, educación, composición familiar, situación individual y
laboral. Incluye los módulos de Composición familiar, Educación, Situación laboral, Ingresos, Salud
familiar, Previsión Social y Condiciones de Vida (Vivienda y Patrimonio). Las variables y preguntas
específicas han sido seleccionadas en base a las necesidades de información por parte del equipo
investigador, y tomadas desde otras encuestas representativas y de prestigio a nivel nacional, como la
encuesta CASEN 2009.
4 Análisis
La tabla 3 muestra los cambios demográficos entre la muestra de línea de base y seguimiento para las
variables sociodemográficas del cuidador principal. En la línea de base, un 95% de los cuidadores
principales era la madre, mientras que en el seguimiento las madres representaban el 90%. Tanto en la
línea de base como en el seguimiento las abuelas representan alrededor de un 4%. El cambio más
significativo tiene que ver con la categoría “Otro”, que se incrementa debido a una mayor proporción de
hermanos, hermanas y empleadas domésticas como cuidadores principales. La presencia masculina como
cuidador principal en ambas olas fue menor al 1,5%. No se encontró diferencias estadísticamente
significativas en la distribución del tipo de cuidador principal según grupo asignado. El promedio de edad
de los cuidadores principales en la línea de base fue de 28.9. La mayor parte de la muestra se concentró
entre los 21 y 30 años de edad. Las diferencias en la edad promedio del cuidador principal en el
seguimiento sólo se debe al tiempo transcurrido entre ambas encuestas y no a atrición. En cuanto a
educación, una mayoría cuenta con estudios de secundaria completa o incompleta. Un 16% tiene estudios
universitarios y 47% tiene secundaria completa en la línea de base. En el seguimiento un 50% tiene
secundaria completa, lo que demuestra la presencia de un porcentaje positivo de madres jóvenes en la
línea de base que aun no terminaban la educación secundaria.
% % % % % %
Parentesco con
niño/a
Madre 94,5 95,2 94,8 88.5 90.8 89.5
Abuela 4,0 3,2 3,5 4.6 2.8 3.8
Otro 0,5 0,4 0,4 5.8 5.4 4.7
Padre 0,9 1,2 1,3 1.2 0.9 2.1
Edad
La tabla 4 muestra los cambios en las características de los hogares según el grupo asignado. El
porcentaje de hogares biparentales nucleares pasa de un 39% en la línea de base a un 42% en el
seguimiento, mientras que el porcentaje de hogares monoparentales nucleares, en su mayoría la madre
con su hijo, aumenta de un 10.5% a un 15% entre ambas olas. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos asignados en ambas olas. El promedio de ingresos
mensuales per cápita del hogar declarado fue de Ch$95.000 en la línea de base y de Ch$110.000 en el
seguimiento, lo que contrasta con el valor obtenido para la población chilena 2011, que es de Ch$
243.670 (CASEN, 2011). Tal como se observará en el análisis de la atrición del estudio en el capítulo 4.3,
los cambios en el ingreso promedio entre ambas olas son equitativo y no se deben a atrición selectiva en
base a situación socioeconómica, lo que también es cierto para la educación del cuidador principal.
Claramente, la muestra del estudio representa un grupo socio-económico en desventaja, encontrándose el
52,1% de la muestra en el quintil I de ingresos del país y un 1% en el quintil V. La muestra NEP
pertenece a grupos de más bajos ingresos comparados no sólo con el nivel poblacional, sino que también
con el usuario promedio del sistema público, lo cual queda patente en la figura 3, que retrata la
distribución de ingresos en la línea de base.
% % % % % %
Estructura familiar
.00001
% Kernel
5.000e-06
Finalmente, la Tabla 5 presenta las variables socio-demográficas para los niños y niñas el estudio.
Aproximadamente un 53% de los niños son hombres. Mientras en la línea de base aproximadamente un
51% de los niños y niñas tenían 2 años o menos y sólo un 6% tenía más de 5 años, debido al largo período
transcurrido entre la línea de base y el seguimiento (2.5 años), en esta última ola un 51% de los niños y
niñas tiene más de 5 años, y un 16.3% más de 8 años. En la línea de base un 51% de ellos era el primer
hijo, mientras que en el seguimiento esta cifra disminuye a un 44%, lo que demuestra que el tamaño de la
familia se incrementa entre ambas olas significativamente por nuevos niños/as nacidos entre olas.
% % % % % %
Sexo
Edad (meses)
En cuanto a la percepción del cuidador de auto-eficacia parental se observó una media de 63,99 ± 9,5
puntos (rango 31 a 85), y no se detectan diferencias significativas entre los grupos de asignación. La
percepción de apoyo social de parte de amigos o cercanos tuvo una media de 3.35 ± 1.52 y tampoco de
detectan diferencias significativas entre grupos.
El puntaje promedio de percepción de estrés parental de la muestra es de 30,37 ± 11,67 puntos (rango 0 a
60). La proporción de cuidadores principales que presentan sospecha de estrés parental (puntajes mayores
de 36) es de 32%. No encuentran diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
En síntomas de depresión (CEDS), el puntaje promedio fue de 16,63±12,57 puntos (rango 0 a 56), no
encontrándose diferencias estadísticamente significativas en el promedio del puntaje entre grupos. Un
25,9% de los cuidadores principales tienen un puntaje de sospecha de depresión. Se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de sospecha de depresión entre el grupo NEP
Básico y NEP intensivo (p=0,018). Desbalances de la muestra ocurridos en la línea de base, los cuales
pueden presentarse de manera fortuita, serán incorporados en las variables de control de la línea de base
en las regresiones que miden el impacto de NEP.
*p<0,05
En cuanto a las variables de comportamiento, le damos especial atención a la escala Family Care
Indicators que mide materiales y actividades de estimulación del cuidador principal con los niños,
incluyendo la variedad de materiales de juegos en el hogar; las actividades de aprendizaje con el niño
como por ejemplo salir al museo, plazas, leer, cantar, etc; y la disponibilidad de libros, revistas y un
espacio de juegos adecuado. Usando cada una de estas sub-escalas creamos un índice por familia usando
Análisis de Componentes Principales (PCA), que ayuda a mitigar el error de medida. Las medias y
desviaciones estándares por grupo de asignación se reportan en el primer panel de la Tabla 7, donde no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de asignación. Adicionalmente, se
reportan los resultados del test para cuidadores principales Parenting Behavior Checklist, que a través de
sus sub-escalas de Afecto (Nurturing) y Estrategias Disciplinarias mide la estimulación socio-emocional a
través de interacción con afecto y el uso tanto de prácticas disciplinarias positivas como negativas. En
estas prácticas tampoco se reportan diferencias significativas entre los grupos de asignación.
Variables Intermedias:
Estimulación y prácticas NEP NEP
parentales Medida Control Básico Intensivo
Home Score (Family Care
Indicators Index) media 0.036 -0.047 0.011
DS (0.045) (0.046) (0.046)
Estimulación
Socioemocional (PBC
Nurturing Raw scale) media 4,00 3,99 4,02
DS (0,46) (0,43) (0,44)
Uso de Estrategias
Disciplinarias (PBC
Discipline raw scale) media 2,73 2,73 2,69
DS (0,59) (0,60) (0,61)
*p<0,05
NEP NEP
Desarrollo socioemocional Medida Total Control Básico Intensivo
La prueba de Achenbach aplicada a niños y niñas entre 18 meses y 5 años muestra que ya a esta edad, un
14,5% presenta algún trastorno de conducta de rango clínico, y 14% se encuentra en riesgo. Las áreas que
presentan más alteraciones son somatizaciones y trastorno ansioso-depresivo.
Diagnóstico
Global %
Rango Clínico 14,5 15,5 13,5 14,3
Riesgo 14,0 12,5 15,6 13,8
Normal 71,6 72,0 70,9 71,9
Internalización %
Rango Clínico 13,2 12,7 13,8 13,1
Riesgo 14,1 15,2 13,8 13,4
Normal 72,7 72,1 72,4 73,5
Externalización %
Rango Clínico 9,4 8,9 8,7 10,5
Riesgo 10,1 10,7 12,0 7,4
Normal 80,6 80,3 79,3 82,1
%
Alteración en subdimensiones&
Emocional reactivo 22,2 22,1 22,2 22,1
Ansioso depresivo 24,0 24,3 24,3 23,4
Somatizaciones 25,2 26,4 24,8 24,2
Regresiones 21,5 21,4 21,3 21,9
Problemas del sueño 7,6 6,7 7,5 8,5
Problemas de Atención 22,9 22,7 24,2 21,9
Agresión 18,9 19,0 19,6 18,2
& Incluye rango clínico y riesgo.
Tabla 10: Presencia de conducta disruptiva por grupos de asignación y desempeño global en la prueba
Finalmente la Tabla 11 muestra el desempeño en funciones ejecutivas. Estas pruebas son importantes de
interpretar en el contexto global del desarrollo del niño, es decir, por sí solas no constituyen diagnóstico,
ya que son funciones en desarrollo. Se aplicaron dos pruebas, una diseñada para niños menores de 24
meses (Piagetana, no A no B), y la prueba DCCS (Dimensional Card Sort), diseñada para niños mayores
de 24 meses. Los resultados de la prueba Piagetana muestran que 74,1% no logran superar la prueba; esto
es compresible dado que la muestra de niños menores se encuentra sesgada hacia los menores de 12
meses. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de asignación.
En el caso de la prueba DCCS, como era de esperar, a mayor edad, el desempeño es mejor, lo que
indicaría una buena aplicación de la prueba. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre
grupos.
Diagnóstico
No pasa Pre-cambio
24-35 meses % 71,3 71,1 72,2 70,6
36-47 meses 33,0 33,2 35,6 30,5
48-59 meses 8,7 7,1 7,2 11,6
60-72 meses 6,6 3,5 5,4 11,6
En los indicadores de desarrollo infantil se observa que no hay diferencias significativas entre ambas sub-
muestras para la edad, el sexo, el desarrollo socioemocional y las funciones ejecutivas. Se encuentra una
diferencia moderadamente más alta en la muestra re-contactada para la prueba de lenguaje (PLSIV),
significativo al 10%, mientras que los niños de la sub-muestra no re-contactada tienen un puntaje
levemente mejor en problemas de conducta, estadísticamente significante al 10%.
En cuanto a las variables intermedias que miden características del cuidador principal, sólo encontramos
diferencias significativas en la muestra re-contactada en las variables de Percepción de Apoyo Social
Amigos (valor mayor en la muestra re-contactada), y en el puntaje del Estilo Parental Autoritario (mayor
en la muestra de cuidadores principales no re contactados). Las diferencias socio-económicas no entre
hogares re-contactados y no evaluados en el seguimiento no son significativas, lo mismo que las
diferencias en prácticas de estimulación, afecto, disciplina, autoeficacia, y salud mental.
Niños
Cuidadores Principales
Educación 2.577 2.59 -0.013
Tabla 12: Variables primarias y secundarias por estatus de atrición entre olas
De manera semejante, la Figura 5 muestra que las prácticas parentales positivas, medidas a través del
índice HOME para estimulación cognitiva y la prueba PBC de afecto y crianza, están positivamente
asociadas con la educación del cuidador principal. Al analizar las prácticas disciplinarias, se observan
grandes contrastes entre disciplina positiva y negativa para niveles de educación bajo del cuidador
principal (Figura 5 a la derecha), las cuales disminuyen para cuidadores principales con al menos
educación secundaria completa.
La Figura 6 (izquierda) establece sustanciales gradientes socioeconómicas para los estilos parentales y las
creencias. Estilos parentales como el autoritario y el permisivo son más prevalentes a menos nivel
educacional, a diferencia del estilo autoritativo, más asociado al apego seguro. El panel derecho de la
Figura 6 muestra que tanto la percepción de autoeficacia o autoestima en la tarea parental, así como el
apoyo social percibidos se incremental con la educación del cuidador principal.
La Figura 8 exhibe consistentemente cómo la estimulación cognitiva, medida a través del índice HOME,
y está positivamente asociada al desarrollo cognitivo de los niños (lenguaje y funciones ejecutivas), y
negativamente asociada a problemas conductuales socioemocionales (internalización y externalización).
La Figura 9 muestra además como las prácticas de disciplina negativa se associan negativamente con
problemas conductuales de internalización y externalización.
Las Figuras 10 y 11 también muestran como los principales indicadores de desarrollo infantil se asocian
positivamente con creencias y percepciones parentales positivos. Por ejemplo, la Figura 10 (panel
izquierdo) muestra una relación marcadamente positiva entre la percepción de autoeficacia y el desarrollo
cognitivo de los niños y niñas, y una relación marcadamente negativa con problemas conductuales (panel
derecho). La Figura 11 muestra una asociación notablemente similar con otro indicador importante de
creencias como la percepción de apoyo social, en especial de amigos o personas fuera del ámbito familiar,
como por ejemplo de las redes de contacto que se pudiesen haber formado a partir de la participación en
NEP.
Finalmente, la Figura 12 presenta asociaciones marcadamente positivas entre creencias y prácticas de
estimulación. Estas simples asociaciones (desde las creencias y prácticas hasta los indicadores de
desarrollo infantil) parecen validar las premisas del modelo de cambio expuesto anteriormente, y son una
guía útil para analizar los impactos del programa en el cambio sostenido en indicadores desarrollo por
medio de cambios de comportamiento de los padres influidos por sus creencias y percepciones.
El plan de análisis consiste en estimar el efecto de la oferta del programa sobre la población objetivo
(parámetro Intención de Tratamiento o ITT), obtenido por medio de la comparación de variables finales
entre los grupos de tratamiento y control hecho en forma aleatoria. El ITT estima un límite inferior de los
beneficios esperados por las intervenciones, y representa un parámetro básico para el análisis costo-
efectividad del programa. En este estudio estimamos el ITT del impacto de NEP usando datos a nivel del
hogar tanto de la encuesta de línea de base como la de seguimiento. El ITT representa por tanto el
impacto de la oferta del programa a las familias.
1ra etapa:
𝑇_𝐵𝑖𝑐 = 𝛼0 + 𝛼1 𝑁𝐸𝑃_𝐵𝑖𝑐 + 𝛼2 𝑁𝐸𝑃_𝐼𝑖𝑐 + 𝜐𝑖𝑐 (2)
𝑇_𝐼𝑖𝑐 = 𝛾0 + 𝛾1 𝑁𝐸𝑃_𝐵𝑖𝑐 + 𝛾2 𝑁𝐸𝑃_𝐼𝑖𝑐 + 𝜀𝑖𝑐 (3)
2da etapa:
donde en la primera etapa las dummies de asignación aleatorias 𝑁𝐸𝑃_𝐵𝑖𝑐 y 𝑁𝐸𝑃_𝐼𝑖𝑐 se utilizan para
predecir las participaciones insesgadas 𝑇_𝐵𝑖𝑐 y 𝑇_𝐵𝑖𝑐 , y en la segunda etapa éstas se utilizan para estimar
los coeficientes LATE para cada grupo de tratamiento en los indicadores de impacto de similar manera
que en la equación (1).
Cabe hacer notar que al momento de estimar el poder del test para calcular la muestra se consideró un
nivel de participación de aproximadamente el 40% de las familias invitadas a participar en cada brazo de
tratamiento. Debido a problemas de implementación las tasas de participación de acuerdo a los datos
administrativos del Chile Crece Contigo fueron más bajas de lo esperado (27% para Intensivo, 24% para
Básico). Para mejorar el poder del test y llegar a detectar efectos similares a los originalmente planeados
(0.25 DE en test de desarrollo infantil para niños), adoptamos dos estrategias empíricas en la encuesta de
seguimiento. Primero, aparte de controlar por variables socioeconómicas de la familia, incluimos medidas
de coeficiente intelectual y personalidad del cuidador principal, medidos mediante la prueba WAIS (CI) y
the Big Five scale. Segundo, una razón importante para la recolección de datos de línea de base, además
de revisar el balance de los datos entre grupos de asignación, es mejorar la precisión de nuestros
estimadores controlando por el resultado medido en la línea de base (representado por 𝑌0𝑖𝑐 en las
equaciones 1-3) con la finalidad de absorber parte de la varianza de los impactos.
5 Impactos
NEP Basico
Dep. Var: Test estandarizados de niños NEP Basico NEP Intensivo + Intensivo
combinado
Funciones Ejecutivas (DCCS) -0.004 0.040 0.017
(0.046) (0.046) (0.040)
Lenguaje (TVIP)+ 0.067 0.080* 0.074*
(0.049) (0.048) (0.042)
Comportamiento: Externalización (CBCL) -0.029 -0.033 -0.031
(0.056) (0.054) (0.047)
Comportamiento: Internalización (CBCL) -0.043 -0.018 -0.030
(0.057) (0.057) (0.049)
Controles Sexo y edad de los niños
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Test de Múltiples Hipótesis
Tabla 13: ITT indicadores de desarrollo infantil
La Tabla 14 presenta los impactos de la intervención en las prácticas parentales, el ambiente hogareño, así
como también en las creencias y percepciones. NEP Intensivo incrementa significativamente en 0.15 DE
los puntajes estandarizados de las prácticas de estimulación cognitiva medidas a través de un índice
construido con análisis de componentes principales a partir de los ítems de las pruebas FCI y HOME. Tal
como en el caso de indicadores de desarrollo infantil, el efecto combinado de NEP Básico y NEP
Intensivo registra un incremento significativo de 0.12 DE, también más cercano al impacto estimado de
NEP Intensivo. No se registran cambios significativos en los índices de afecto e interacción construido
con el test PBC Nurturing para NEP Básico e Intensivo por separado, aun cuando los valores p del brazo
intensivo son cercanos a los valores críticos de rechazo, pero sí para el efecto combinado de la oferta de
ambas modalidades. NEP Intensivo sí tiene impactos en la reducción de las prácticas de disciplina
negativa, medidas por medio de la escala PBC Discipline. La intervención en su brazo intensivo aumenta
significativamente la percepción de autoeficacia, y probablemente a través de la interacción grupal,
aumenta la percepción de apoyo social de amigos en la comunidad tanto en NEP Intensivo como en la
oferta combinada de ambas modalidades. Finalmente, no se registran cambios significativos en ninguno
de los estilos parentales. Al igual que en el caso de desarrollo infantil, especificaciones con controles
adicionales muestran coeficientes y errores estándares estables, mostrados en el Apéndice 2.
En cuanto a los estimadores de intención de tratamiento, el incremento en el índice HOME de prácticas
parentales, y la percepción de autoeficacia son los únicos impactos que pasan las pruebas de múltiples
hipótesis usando la metodología Romano-Wolf. Adicionalmente, en todas las especificaciones de ITT no
se puede rechazar la hipótesis nula de que los coeficientes de impacto entre NEP Básico e Intensivo son
estadísticamente iguales.
NEP Basico +
NEP NEP
Dep. Var: Tests estandarizados de cuidadores Intensivo
Basico Intensivo
combinado
Prácticas Parentales
Home Index+ 0.057 0.148** 0.120**
(0.069) (0.066) (0.065)
PBC Afecto 0.077 0.118 0.105*
(0.064) (0.067) (0.060)
PBC Disciplina Negativa -0.048 -0.078* -0.063
(0.047) (0.045) (0.041)
Creencias
Percepción de Autoeficacia+ 0.028 0.092* 0.066
(0.051) (0.048) (0.044)
Apoyo Social 0.067 0.079* 0.075*
(0.052) (0.047) (0.043)
Estilo Democrático 0.028 0.046 0.038
(0.049) (0.051) (0.044)
Estilo Autoritario 0.036 -0.026 0.0004
(0.045) (0.046) (0.039)
Estilo Permisivo -0.062 -0.016 -0.037
(0.047) (0.048) (0.042)
Controles Sexo y edad de los niños
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Test de Múltiples Hipótesis
Usando la oferta del programa como una variable instrumental para la participación en NEP (descrito en
la sección 5.5), en esta sección presentamos los resultados de impacto de la intervención en indicadores
de desarrollo infantil para los participantes de NEP (LATE). Antes de analizar los impactos medidos con
el indicador LATE (Ecuación 4), primero mostramos la regresión de primera etapa (Ecuaciones 2 y 3)
sobre los determinantes de la participación en los brazos NEP Básico e Intensivo, sumarizados en la Tabla
15. Las variables dependientes corresponden a la participación registrada en los datos administrativos del
Chile Crece Contigo, para evitar problems de sobre-reporte o sesgos de memoria asociados con la data de
participación autorreportada. La participación es una variable binaria que toma valor 1 si es que el
Cuidador Principal asistió a una o más sesiones. Sin embargo, en esta sección también discutimos los
resultados usando distintas definiciones de participación en base al número de sesiones asistidas. Las
tasas de participación de NEP Básico e Intensivo están en línea con la evidencia de reportadas en otras
intervenciones grupales tanto en México (Cardenas, Evans and Holland (2017), y Knauer et al (2016)), y
otros países de ingresos medios y bajos (Britto et al, 2015).
No existen diferencias de participación basadas en género o edad de los niños. En promedio, los hogares
con Cuidadores Principales con mayor educación tienen mayores probabilidades de participar en NEP
Básico. En cambio, los participantes de NEP Intensivo pertenecen mayormente a quintiles de ingreso más
bajos, aunque no al quintil más pobre. Las regresiones también muestran un alto grado de consistencia
entre la asignación aleatoria a grupos y el grupo al que la persona realmente asistió.
(1) (2)
(0.012) (0.011)
(0.018) (0.016)
(0.021) (0.016)
3 años -0.004 0.009
(0.017) (0.019)
(0.017) (0.021)
(0.029) (0.029)
(0.020) (0.022)
(0.021) (0.018)
(0.023) (0.019)
(0.022) (0.020)
(0.017) (0.020)
(0.018) (0.018)
(0.024) (0.025)
(0.004) (0.004)
(0.023) (0.015)
(0.012) (0.023)
R-squared 0.11 0.16
Las Tablas 16 muestra los resultados de las regresiones de segunda etapa (Ecuación 4) para los impactos
en los tratados para indicadores de desarrollo infantil, obtenidos con variables instrumentales. Tanto la
participación en NEP intensivo como la oferta combinada de ambas modalidades mejora lenguaje
receptivo de 0.37 DE, y consistentemente con el análisis de intención de tratamiento, no genera cambios
significativos en otros indicadores de desarrollo. Es importante destacar que estos impactos están sujetos
a la validez de los datos administrativos de participación de alrededor de un 24% y 27% de las familias
elegibles en NEP Básico e Intensivo, respectivamente. Esto debido a que los niveles de participación
reportados en la encuesta de seguimiento por los cuidadores principales fueron significativamente
mayores (44% en Básico y más de un 50% en Intensivo). Sin embargo, ambas fuenres de información
contienen probablemente errores de medida significativos. Los datos administrativos pueden tener algún
grado de sub-reporte si es que algunos facilitadores no registraron electrónicamente los talleres en el
sistema Chile Crece Contigo (a pesar que los registros en papel debiesen estar dispoibles en cada centro
de salud). Por otro lado, la encuesta de hogares puede estar sujeta a sesgos de memoria significativos y
sobreestimar la participación reportada, dado que los cuidadores principales también pueden haber
asistido a otro tipo de talleres de competencias parentales de la red de atención primaria.
Al hacer el análisis con los datos de participación autorreportados, nuestras estimaciones indican un
efecto en los tratados de alrededor de 0.2 DE tanto NEP Intensivo como en la oferta combinada de ambas
modalidades. Debido a que el proceso de verificación de datos tendrá la última palabra en cuanto a los
registros de participación, en este reporte sólo podemos concluir que Nadie es Perfecto, tanto en su
versión Intensiva como en la oferta combinada de ambas modalidades, tiene un impacto en los tratados en
desarrollo del lenguaje en el rango entre 0.2 y 0.37 DE. Actualmente nos encontramos en el proceso de
validar la consistencia de estas dos fuentes de información para validar estos rangos presentados.
NEP Basico +
NEP NEP
Dep. Var: Test estandarizados de niños Intensivo
Basico Intensivo
combinado
Funciones Ejecutivas (DCCS) -0.019 0.148 0.017
(0.239) (0.186) -0.038
Lenguaje (TVIP) 0.401 0.367* 0.371*
(0.274) (0.205) -0.203
Comportamiento: Externalización (CBCL) -0.159 -0.143 -145
(0.280) (0.219) -0.215
Comportamiento: Internalización (CBCL) -0.229 -0.093 -0.114
(0.278) (0.211) -0.207
Controles Sexo y edad de los niños
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Test de Múltiples Hipótesis
Tabla 16: LATE indicadores de dessarrollo infantil
A modo de análisis de robusticidad, la Tabla 17 muestra cuáles serían los impactos en los tratados
medidos con el estimador LATE para el caso de desarrollo del lenguaje, si el criterio de participación
fuera haber asistido a un número mínimo de sesiones mayor a 1. Como se puede observar, cuando el
número mínimo de sesiones asistidas para considerar al Cuidador Principal como tratado aumenta, el
estimador de impacto LATE sobre los tratados aumenta, tanto en la modalidad básica como intensiva. Sin
embargo, el incremento en el número de sesiones asistidas también hace que la muestra de participantes
se reduzca considerablemente, incrementando también los errores estándares de los coeficientes. En el
brazo intensivo, el impacto en los tratados se incrementa entre 0.367 DE con una o más sesiones de
participación, hasta 0.55 DE con seis o más sesiones de partcipación. Cuando el criterio de participación
se establece a partir de la asistencia a siete o más sesiones, el estimador ya no es significativo.
Lenguaje (TEVIR,
puntaje 1 sesión 2 sesiones 3 sesiones 4 sesiones 5 sesiones 6 sesiones 8 sesiones
estandarizado) o más o más o más o más o más o más o más
P value for B=I 0.870 0.730 0.721 0.762 0.745 0.466 0.253
Tabla 17: LATE desarrollo del lenguaje para distintas definiciones de participación
La Tabla 18 presenta impactos en los participantes NEP con respecto a indicadores intermedios como
prácticas parentales y creencias. Al igual que en el caso del desarrollo del lenguaje, también estimamos el
coeficiente LATE con datos autorreportados, los que se presentan entre paréntesis y corresponden al
límite inferior del impacto real. Tanto la modalidad NEP intensivo como la oferta combinada de ambas
modalidades incrementa significativamente el índice HOME de prácticas de estimulación alrededor 0.6
DE (0.3 DE en autorreporte), y disminuye las prácticas de disciplina negativa entre 0,35 y 0.38 DE (0.15
DE en autorreporte). En contraste con el análisis de intención de tratamiento, tanto NEP Intensivo como
la oferta combinada de ambas modalidades mejora significativamente el índice de afecto e interacción
creado a partir de la escala PBC Nurturing en 0.33 DE (0.18 DE en autorreporte).
El cambio positivo en las prácticas de estimulación cognitiva y socioemocional descrito anteriormente se
ve reflejado en un incremento significativo en la autoeficacia de alrededor de 0.37 DE (0.15 DE en
autorreporte), así como en un incremento en la percepción de apoyo social de amigos y la comunidad de
entre 0.35 y 0.37 DE (0.2 DE en autorreporte). No se registran cambios significativos en los estilos
parentales. En todas las regresiones, no se puede rechazar la hipótesis nula que los coeficientes para NEP
Básico e Intensivo son estadísticamente iguales, lo que explica la significancia del impacto de la oferta
combinada de NEP Básico y NEP Intensivo.
Finalmente, especificaciones incluyendo controles socioeconómicos, de estructura familiar y personalidad
y cognición del cuidador muestran similares coeficientes y errores estándares tanto para desarrollo infantil
como para indicadores intermedios que en las regresiones base, y se muestran en el los Apéndices 3 y 4.
NEP Basico
NEP
Dep. Var: Tests estandarizados de cuidadores NEP Basico + Intensivo
Intensivo
combinado
Prácticas Parentales
Home Index 0.322 0.614** 0.583**
(0.391) (0.305) (0.291)
PBC Afecto 0.255 0.336* 0.337*
(0.262) (0.206) (0.199)
PBC Disciplina Negativa -0.256 -0.376* -0.353
(0.280) (0.220) (0.7211)
Creencias
Percepción de Autoeficacia 0.159 0.375* 0.368*
(0.257) (0.201) -0.198
Apoyo Social 0.371 0.351* 0.369*
(0.255) (0.196) (0.197)
Estilo Democrático 0.155 0.197 0.190
(0.265) (0.206) (0.201)
Estilo Autoritario 0.192 -0.076 -0.045
(0.263) (0.204) (0.201)
Estilo Permisivo -0.337 -0.104 -0.13
(0.262) (0.204) (0.204)
Controles Sexo y edad de los niños
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Test de Múltiples Hipótesis
Tabla 18: LATE indicadores de prácticas parentales y creencias
1ra etapa:
𝑁𝑢𝑚𝑆𝑒𝑠_𝐵𝑖𝑐 = 𝛼0 + 𝛼1 𝑁𝐸𝑃_𝐵𝑖𝑐 + 𝛼2 𝑁𝐸𝑃_𝐼𝑖𝑐 + 𝜐𝑖𝑐 (5)
𝑁𝑢𝑚𝑆𝑒𝑠_𝐼𝑖𝑐 = 𝛾0 + 𝛾1 𝑁𝐸𝑃_𝐵𝑖𝑐 + 𝛾2 𝑁𝐸𝑃_𝐼𝑖𝑐 + 𝜀𝑖𝑐 (6)
2da etapa:
𝑌1𝑖𝑐 = 𝛽0 + 𝛽1𝐼𝑁𝑇 𝑓(𝑁𝑢𝑚𝑆𝑒𝑠_𝐵𝑖𝑐 ) + 𝛽2𝐼𝑁𝑇 𝑓(𝑁𝑢𝑚𝑆𝑒𝑠_𝐼𝑖𝑐 )+ Γ𝑐 + 𝛿1 𝑌0𝑖𝑐 + 𝛿2 𝑋𝑖𝑐 + 𝑓(𝜐̂𝑖𝑐 , 𝜀̂𝑖𝑐 ) (7)
Como se puede observar en la Tabla 19, los efectos marginales para Nadie es Perfecto Intensivo son
mayores y más significativos en la primera sesión, y decrecen a medida que los cuidadores participan en
cada sesión adicional. Estos patrones se observan para todas las variables del estudio, pero acá se reportan
sólo aquellos indicadores donde se encuentran impactos significativos en el efecto en los tratados. Por
ejemplo, en base a estos resultados se puede concluir que la primera sesión de participación incrementa el
desarrollo del lenguaje en 0.09 DE, la segunda en 0.07 DE, etc., con impactos decrecientes que se vuelven
no significativos. La Figura 13 reporta este patrón decreciente hasta la sesión 7, que luego se vuelve
creciente a partir de la sesión 9. Cabe mencionar que la cantidad de cuidadores que participan en más de 9
sesiones es muy baja, por lo cual este incremento puede deberse a errores de medida.
Figura 13: Efectos Marginales en Lenguaje por cada sesión adicional NEP Intensivo
De la misma manera, la Tabla 20 reporta los efectos marginales para Nadie es Perfecto Básico, los cuales
también muestran un patrón decreciente a medida que aumenta el número de sesiones. No obstante, los
impactos son sustancialmente menos significativos que en NEP Intensivo, consistente con los resultados
encontrados en el impacto en los tratados y que se puede deber a niveles de participación registrados
sustancialmente menores en este brazo de tratamiento, afectando la precisión de las estimaciones. La
Figura 14 grafica los impactos decrecientes en desarrollo del lenguaje para cada sesión adicional atendida
en NEP Básico.
Figura 14: Efectos Marginales en Lenguaje por cada sesión adicional NEP Básico
Finalmente cabe destacar que estos resultados no están determinados por la medotología de estimación. Si
en vez de usar polinomios del número de sesiones como variables endógenas en Ecuación 7 usáramos
splines, los impactos decrecientes y significancia en cada uno de los indicadores presentados en las Tablas
19 y 20 son confirmados.
A pesar que los coeficientes estimados en la intención de tratamiento (ITT) muestran efectivos
significativos para NEP intensivo en desarrollo infantil e indicadores intermedios, y efectos menores y no
significativos en NEP Básico, no se puede inferir que el impacto en el brazo Intensivo sea
estadísticamente mayor que en el brazo Básico. El impacto en los participantes NEP es de similar
magnitud en ambos brazos en desarrollo infantil y de mayor magnitud en el brazo intensivo en
indicadores de prácticas y creencias, aunque en ambos casos es sólo significativo en NEP Intensivo. Pero
de igual manera que en los estimadores ITT, tampoco se puede rechazar que los coeficientes ATT son
estadísticamente iguales.
De manera importante, tanto en base a los datos administrativos como de la encuesta de seguimiento, la
participación en NEP intensivo fue significativamente mayor que en NEP Básico. Esto ocurrió no sólo en
el número de familias que asistieron a la primera sesión, sino que también se vio reflejado en la
persistencia en el número de sesiones atendidas. La Figura 15 muestra estos indicadores de participación
en base a los datos del Chile Crece Contigo. Esto hace que el impacto del programa en los participantes
en NEP Intensivo sea estimado de una manera más precisa, lo que aumenta la probabilidad de rechazo de
la hipótesis nula de no efecto.
Por otro lado, es probable que mayores niveles de participación en NEP Intensivo reflejen mayores
niveles de motivación en los facilitadores de este brazo, los cuales recibieron entrenamiento adicional y
fueron expuestos a material complementario para trabajar con cuidadores principales y los niños en
conjunto. Finalmente, la literatura internacional otorga gran importancia a la intensidad de las
intervenciones, por lo que es poco probable que sólo dos sesiones adicionales sean las responsables de
impactos diferenciados.
Por todos estos argumentos, es razonable considerar la hipótesis que los efectos encontrados en NEP
Intensivo reflejan los reales efectos del programa.
250
200
Control
150
Basico
100 Intensivo
50
0
ses>=1 ses>=2 ses>=3 ses>=4 ses>=5 ses>=6 ses>=7 ses>=8
Figura 15: Tasas de participación por grupo y número de sesiones, datos administrativos ChCC.
En este estudio analizamos impactos heterogéneos en tres dimensiones: nivel educacional del cuidador
principal, género del niño o niña evaluado, y la edad de los niños y niñas. Para el análisis dividimos cada
dimensión en dos categorías de acuerdo a si las observaciones se encuentran por sobre o por debajo del
promedio o de la mediana de la variable de interés. Por ejemplo, en la educación del cuidador dividimos
entre mayor educación (al menos secundaria completa) y menor educación (secundaria incompleta o
menor). Para edad, dividimos la muestra entre niños mayores a la media y menores a la media, basados en
la muestra del seguimiento.
Desafortunadamente, existieron problemas de consistencia sustanciales entre la educación del cuidador
principal reportado en la línea de base y el reportado en la encuesta de seguimiento, los cuales llevaban a
diferencias significativas en los impactos heterogéneos por educación. Para resolver este problema, con la
ayuda del Ministerio de Desarrollo Social fue posible recuperar la información oficial de educación para
más de un 80% de los cuidadores principales, de acuerdo a los datos del Registro Social de Hogares
(RSH). Los datos del 20% restante fueron complementados con la información de la encuesta de
seguimiento.
Las Tablas 21y 22 muestran impactos heterogéneous importantes en cuanto a la educación del cuidador
principal y al desarrollo del lenguaje inicial de los niños medidos en la línea de base: ambas tablas
muestran que los retornos del programa son significativamente mayores para los niños de cuidadores
principales de menor nivel socioeconómico, así como para los niños que tenían un menor nivel de
desarrollo de acuerdo a su edad en la línea de base. La Tabla 21 muestra que tanto los impactos en lenuaje
como en funciones ejecutivas son mayores para cuidadores principales con nivel de educación secundario
incompleto o menor para el NEP intensivo, con estimadores ITT de 0.18 DE y 0.2 DE respectivamente.
Estos impactos son sustanciales si se considera los bajos niveles de participación en el programa. La
Tabla 21 también muestra una reducción significativa en la dimensión de externalización del
comportamiento, alrededor de 0.2 DE. Los impactos en familias de menor nivel socioeconómico son
consistentes con la literatura internacional citata en la serie The Lancet (2007,2011), y tiene implicaciones
importantes para la focalización de intervenciones en los grupos con mayores desventajas tanto en
términos de equidad como de eficiancia en la inversión de recursos públicos en capital humano.
Niños Niñas
NEP Básico NEP Intensivo NEP Básico NEP Intensivo
Lenguaje -0.009 0.034 0.152** 0.132*
(0.074) (0.064) (0.061) (0.069)
Función Ejecutiva 0.028 0.011 -0.040 0.073
(0.066) (0.066) (0.058) (0.064)
Externalización -0.008 -0.067 -0.040 -0.018
(0.078) (0.075) (0.086) (0.079)
Tabla 23: Efectos Heterogéneos por Sexo
La Tabla 24 muestra efectos heterogéneos por edad, donde la muestra de niños se divide entre aquellos
que tienen menos de seis años cumplidos (la edad mediana al momento de la encuesta de seguimiento), y
aquellos que tienen más de seis años. En general no se observan grandes impactos heterogéneos por edad,
salvo efectos marginales mayores (0.12 DE) para niños menores de seis años en NEP Básico.
6 Conclusiones
Existe abundante evidencia que documenta la importancia de intervenciones en primera infancia de alta
calidad durante los primeros años de vida, periodo en el cual sustentan las bases del del desarrollo de
habilidades cognitivas y socioemocionales, que a su vez que son bases del desarrollo humano de adultos.
La inversión en capital humano durante los primeros años de vida no es sólo importante desde el punto de
vista de la eficiencia, dado que las intervenciones tempranas tienen mayores tasas internas de retorno que
aquellas más tardías, sino que además desde el punto de vista de la equidad, dado que reducen las
desigualdades socioeconómicas que emergen al principio del ciclo de vida y que perpetúan la transmisión
intergeneracional de la pobreza. Los padres, madres y cuidadores juegan un rol crítico en la creación de
un ambiente hogareño estimulador durante los primeros años de vida. La estimulación cognitiva y la
crianza positiva son factores clave en un desarrollo infantil saludable y subyacen en la aparición temprana
de brechas sociodemográficas en habilidades.
Es en este marco global que el Gobierno de Chile ha adaptado al contexto local un programa público de
competencias parentales previamente desarrollado por la Agencia Pública de Salud de Canadá, para ser el
componente de habilidades parentales del sistema de protección a la primera infancia Chile Crece
Contigo. La intervención parental grupal, Nadie es Perfecto (NEP), provee información y apoyo a padres,
madres y cuidadores principales que provienen de los grupos socioeconómicos en mayor desventaja,
implementando un currículum semi-estructuado donde facilitadores previamente entrenados favorecen la
discusión grupal sobre las necesidades parentales. La metodología detrás de la intervención es el
aprendizaje experiencial. Padres, madres y cuidadores intercambian y aprenden de las experiencias de los
otros y discuten los desafíos que enfrentan para adoptar nuevas estrategias en el hogar. El objetivo central
de la intervención es cambiar las creencias parentales sobre el rol que ellos cumplen en la crianza de los
niños y niñas, y favorecer la adopción de estrategias de crianza positiva.
El presente reporte sumariza los resultados de mediano plazo de la evaluación de impacto de Nadie es
Perfecto tanto en indicadores de desarrollo cognitivo y socio-emocional, como en creencias parentales y
prácticas de crianza, tres años después de las intervenciones. La evaluación es rigurosa y se basa en un
diseño de conglomerados y asignación aleatoria a grupos de tratamiento y control en cada centro de salud.
Una encuesta de línea de base fue administrada en Junio-Octubre 2011 antes del inicio de las
intervenciones, que se implementaton entre Octubre 2011 y Marzo 2012, y las familias fueron
nuevamente evaluadas en una encuesta de seguimiento en Julio-Octubre 2014. La evaluación examinó
dos variantes de NEP: el modelo estándar (NEP Básico) basado en 6-8 sesiones de trabajo grupal solo con
los cuidadores principales, y una versión intensiva (NEP Intensivo), que añadió dos sesiones adicionales
incluyendo cuidadores principales y niños que se enfocaron en la importancia del juego y del lenguaje.
Los resultados de la oferta del programa medidos a través del parámetro Intención de Tratamiento (ITT)
muestran un efecto significativo de 0.08 DE en desarrollo del lenguaje receptivo, reflejados en
incrementos significativos y sostenidos en diversos índices de calidad del ambiente hogareño. Por
ejemplo, observamos un aumento de 0.15 DE en el índice de estimulación cognitiva, una reducción de
0.08 DE en el uso de estrategias disciplinarias negativas, y un incremento sugestivo en prácticas de
interacción afectiva con niños y niñas. De manera importante, y en concordancia con nuestro modelo de
cambio propuesto, estos resultados están amparados por un cambio en algunas dimensiones de creencias y
expectativas parentales. Se observa un incremento significativo de 0.09 DE en la percepción de
autoeficacia y un aumento de 0.08 DE en la percepción de apoyo social, fudamentalmente aquella basada
en el apoyo de amigos y vecinos. La adherencia al programa es incierta y oscila entre un 27% y un 50%,
dependiendo de si la fuente de datos son los registros administrativos del Chile Crece Contigo, o el
autorreporte de los cuidadores principales en la encuesta de seguimiento. Tomando estos rangos en
cuenta, los resultados en Intención de Tratamiento se traducen en mejoras sustantivas para los
participantes entre 0.2 y 0.4 DE en desarrollo del lengiaje, seguidas de mejoras de similar magnitud en
prácticas de crianza y creencias. En resumen, el programa parece actuar modificando las creencias y
expectativas de los padres, madres y cuidadores, además de proveer estrategias que mejoran las prácticas
de crianza a través de las experiencias compartidas y la formación de redes de apoyo grupal que surgen
como parte de la intervención.
De manera importante, y en línea con la evidencia internacional, los resultados de la evaluación de NEP
muestran efectos mayores para los niños de las familias en mayor desventaja social. Los impactos
positivos en lenguaje se concentran fundamentalmente en los niños de cuidadores principales con nivel de
educación secundaria incompleta o menor. Igualmente interesante, los niños de cuidadores con menor
nivel educacional también muestran mejoras sustantivas en funciones ejecutivas y flexibilidad cognitiva.
Estos resultados tienen implicaciones importantes para la futura focalización y priorización del programa
tanto en ámbitos de eficiencia como de equidad. También de manera interesante, los resultados muestran
impactos sustancialmente mayores en niñas que en niños.
En este reporte estudiamos también el rol de la intensidad del programa en términos del número de
sesiones en que los cuidadores participan. Nuestros resultados muestran que la mayor ganancia marginal
de la intervención es en la primera sesión, con retornos marginales que decrecen a medida que el número
de sesiones atendidas aumenta. Estos resultados sugieren que para incrementar los retornos de la
intervención, sería conveniente considerar intervenciones complementarias que incrementen la calidad del
programa más que su intensidad. Sin embargo, una mayor disponibilidad y calidad de datos
administrativos son necesarios para estudiar qué tipo de intervenciones complementarias y qué secuencia
óptima y paquetes de intervenciones presentes en el sistema Chile Crece Contigo podrían cerrar las
brechas de desarrollo para los niños más desaventajados.
Finalmente, concluimos que para un mayor entendimiento de las ventajas de Nadie es Perfecto en el
marco de la política pública, se hace fundamental un análisis de costo-beneficio del programa. Para estos
efectos, se requiere contar con datos de costos de implementación detallados y actualizados, tanto
públicos como privados, que nos permitan proyectar costos marginales de estos impactos a lo largo del
ciclo de vida.
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(0.046) (0.045)
(0.049) (0.048)
(0.055) (0.054)
(0.057) (0.057)
(0.046) (0.045)
(0.049) (0.048)
(0.052) (0.052)
(0.054) (0.054)
(0.046) (0.045)
(0.052) (0.049)
(0.055) (0.062)
(0.063) (0.066)
Var. Dep: Indicadores de Impacto de la Familia NEP Básico NEP Intensivo P value Test B=I
Prácticas Parentales
Home Index 0.071 0.141** 0.317
(0.068) (0.065)
PBC Afecto 0.054 0.075 0.615
(0.052) (0.049)
PBC Interacción 0.018 -0.003 0.634
(0.047) (0.048)
PBC Disciplina Negativa -0.045 -0.072 0.533
(0.047) (0.046)
PBC Disciplina Positiva 0.064 0.067 0.954
(0.048) (0.047)
Creencias y Percepciones
Percepción de Autoeficacia 0.031 0.087* 0.188
(0.050) (0.047)
Apoyo Social - Familia -0.325 0.033 0.077
(0.260) (0.202)
Apoyo Social - Amigos 0.415 0.338* 0.697
(0.252) (0.196)
Estilo Democrático 0.029 0.044 0.741
(0.049) (0.051)
Estilo Autoritario 0.033 -0.023 0.227
(0.045) (0.046)
Estilo Permisivo -0.060 -0.016 0.317
(0.047) (0.048)
Controles Edad y Sexo del niño/a
Educación Cuidador Principal e Ingresos
Estructura Familiar
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Multiple Hypothesis Testing
ITT: Especificación 3
Var. Dep: Indicadores de Impacto de la Familia NEP Básico NEP Intensivo P value Test B=I
Prácticas Parentales
Home Index 0.074 0.142** 0.332
(0.068) (0.065)
PBC Afecto 0.059 0.077 0.684
(0.051) (0.048)
PBC Interacción 0.017 -0.005 0.616
(0.045) (0.048)
PBC Disciplina Negativa -0.037 -0.071* 0.405
(0.042) (0.042)
PBC Disciplina Positiva 0.052 0.057 0.909
(0.048) (0.046)
Creencias y Percepciones
Percepción de Autoeficacia 0.014 0.078* 0.089
(0.045) (0.043)
Apoyo Social - Familia -0.306 0.041 0.083
(0.259) (0.201)
Apoyo Social - Amigos 0.381 0.312 0.717
(0.246) (0.191)
Estilo Democrático 0.009 0.033 0.564
(0.045) (0.046)
Estilo Autoritario 0.045 -0.018 0.172
(0.045) (0.044)
Estilo Permisivo -0.054 -0.012 0.327
(0.046) (0.047)
Controles Edad y Sexo del niño/a
Educación Cuidador Principal e Ingresos
Estructura Familiar
CI y Personalidad del Cuidador
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Multiple Hypothesis Testing
3) Estimadores ATT: Desarrollo Infantil
ATT: Especificación 2
Var. Dep: Puntaje estandarizado NEP P value Test
prueba de desarrollo NEP Básico Intensivo B=I
Función Ejecutiva 0.001 0.141 0.457
(0.238) (0.186)
Lenguaje 0.418 0.362* 0.788
(0.273) (0.206)
Externalización -0.168 -0.129 0.859
(0.283) (0.220)
Internalización -0.259 -0.074 0.393
(0.278) (0.210)
Controles Edad y Sexo del niño/a
Educación Cuidador Principal e Ingresos
Estructura Familiar
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Multiple Hypothesis Testing
ATT: Especificación 3
Var. Dep: Puntaje estandarizado NEP P value Test
prueba de desarrollo NEP Básico Intensivo B=I
Función Ejecutiva -0.008 0.149 0.405
(0.240) (0.187)
Lenguaje 0.428 0.383* 0.831
(0.275) (0.208)
Externalización -0.191 -0.198 0.973
(0.273) (0.212)
Internalización -0.250 -0.125 0.553
(0.269) (0.203)
Controles Edad y Sexo del niño/a
Educación Cuidador Principal e Ingresos
Estructura Familiar
CI y Personalidad del Cuidador
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Multiple Hypothesis Testing
ATT: Especificación 4
Var. Dep: Puntaje estandarizado NEP P value Test
prueba de desarrollo NEP Básico Intensivo B=I
Función Ejecutiva -0.006 0.160 0.380
(0.239) (0.187)
Lenguaje 0.513* 0.420* 0.678
(0.293) (0.226)
ATT: Especificación 2
Var. Dep: Indicadores de Impacto de la P value Test
Familia NEP Básico NEP Intensivo B=I
Prácticas Parentales
Home Index 0.406 0.597** 0.521
(0.384) (0.299)
PBC Afecto 0.293 0.351* 0.778
(0.263) (0.205)
PBC Disciplina Negativa -0.250 -0.353 0.629
(0.281) (0.220)
Creencias y Percepciones
Percepción de Autoeficacia 0.178 0.356* 0.375
(0.256) (0.199)
Apoyo Social - Amigos 0.415 0.338* 0.697
(0.252) (0.196)
Estilo Democrático 0.164 0.190 0.898
(0.265) (0.206)
Estilo Autoritario 0.175 -0.068 0.234
(0.263) (0.204)
Estilo Permisivo -0.328 -0.105 0.273
(0.262) (0.204)
Controles Edad y Sexo del niño/a
Educación Cuidador Principal e Ingresos
Estructura Familiar
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Multiple Hypothesis Testing
ATT: Especificación 3
Var. Dep: Indicadores de Impacto de la NEP P value Test
Familia NEP Básico Intensivo B=I
Prácticas Parentales
Home Index 0.428 0.605** 0.551
(0.385) (0.298)
PBC Afecto 0.343 0.369* 0.895
(0.261) (0.203)
PBC Disciplina Negativa -0.200 -0.350* 0.448
(0.262) (0.204)
Creencias y Percepciones
Percepción de Autoeficacia 0.088 0.313* 0.212
(0.232) (0.180)
Apoyo Social - Amigos 0.381 0.312 0.717
(0.246) (0.191)
Estilo Democrático 0.055 0.134 0.681
(0.247) (0.191)
Estilo Autoritario 0.244 -0.037 0.162
(0.259) (0.201)
Estilo Permisivo -0.295 0.294 0.294
(0.260) 0.294
Controles Edad y Sexo del niño/a
Educación Cuidador Principal e Ingresos
Estructura Familiar
CI y Personalidad del Cuidador
Efectos fijos Centro de Salud
*10%, **5%, +Multiple Hypothesis Testing