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ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

I.- DATOS DE FILIACION

Nombre : Javier
Sexo : M
Edad : 18
Lugar y Fecha de Nacimiento : 04/12/2000 – Lima
Domicilio : Institución NOVOWORLD
Tiempo de residencia en Lima: 18 años
Estado Civil : Soltero
Religión : Católica
Ocupación :Futbolista profesional
Fecha de Evaluación: 13/05/2019

II.- MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que ingresa sin su consentimiento por consumo

excesivo de marihuana, aunque él considera que sí lo podía controlar.
A pesar de que consumía a diario 3 veces al día por la sensación que
le proporcionaba.

III.- AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que se encuentra internado desde hace 3 meses.

Él se sentía relajado cuando consumía la sustancia y podía olvidarse
de los problemas familiares que había en su hogar, él discutía con
su padre. No quiso dar mayor información al respecto, evadía el tema
diciendo solamente: “discusiones”
La primera vez que consumió marihuana fue a los 14 años, su abuelo
había fallecido, pero tenía que presentarse a un partido de fútbol,
por lo que sus amigos le invitaron la droga para que “se sintiera
mejor”.
A los 17 años, Javier se independiza de sus padres, en ese tiempo
su mejor amiga fallece.

VI.- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS (Examen Mental)

6.1.- Porte:

a) Sexo: M(x) F()

b) Edad Aproximada ( 18 años )
c) Talla : Alta( ) Baja ( ) Mediana ( x )
d) Peso : Obesidad ( ) Delgadez ( ) Peso Medio ( x )
e) Raza: Blanca ( ) Mestiza ( x ) Negra ( ) Otro
f) Vestimenta: adecuada a la situación y estación SI(x) NO()

Vestía: polo rojo, pantalón jean y zapatillas

g) Estado de Higiene: Adecuado ( x ) Inadecuado ( )

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h) Biotipo: Leptosómico ( ) Pícnico ( ) Normosómico ( x )

i)Aliño Personal: Adecuado ( x ) Inadecuado ( )

Se mostraba peinado, con cabello corto y afeitado.

6.2.- Comportamiento

a) Marcha: Normal ( x ) Rápida ( ) Lenta ( )

b) Posición: Sentada ( x ) De pie ( )
c) Postura: Alerta ( ) Relajada ( ) Adecuada ( x)
g) Facies: Expresivas ( x ) Inexpresivas ( ) Denota Ansiedad ()
h) Movimiento: -
i) Gestos: Ademanes adecuados SI (x) NO()

Conversaba con naturalidad, sonriendo y mostrando tranquilidad

durante toda la entrevista.

6.3.- Actitud

a) Tranquilo ( x ) Intranquilo ( ) Negativista ( )

Muestra una actitud tranquila frente a su situación actual, indica

que se siente bien en la Institución porque tiene amigos, realiza
ejercicio físico lo cual le agrada. Espera poder jugar nuevamente
fútbol de forma profesional, aunque no está muy seguro de eso.

b) Colaborador ( x ) Poco colaborador ( ) No colabora ( )

El evaluado respondió a todas las preguntas sin objeciones o

evasiones.

6.4.- Conciencia:

Javier se muestra despierto durante la entrevista.

6.5.- Atención:

El paciente evidencia estar atento durante la entrevista. Además, se

comprobó su atención mediante dos pruebas sencillas: la primera fue
de repetición de palabras: pera – manzana – zapato. La segunda
consistía en un problema matemático en el cual debía descender de 3
en 3 a partir del número 30. Ambas pruebas las realizó sin
dificultad, no hubo necesidad de repetirle las indicaciones.

6.6.- Orientación:
En persona ( x ) En el espacio ( x ) En el tiempo ( x )

El paciente se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio ya

que nos indicó sus datos personales sin dificultad, así como también
la fecha de hoy y en qué lugar se encontraba.
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6.7.- Lenguaje

Su lenguaje era adecuado puesto que comprendía las preguntas que se

le realizaban y daba respuestas adecuadas, de igual manera, la
articulación de palabras era adecuada, pudiéndose llevar a cabo
apropiadamente la entrevista.

6.8.- Pensamiento
El paciente indica que no tiene pensamientos distorsionados.

6.9.- Percepción:

El paciente no muestra alteraciones en la percepción.

6.10.- Memoria:

La memoria del evaluado se muestra adecuada ya que, en la prueba de

repetición de palabras, se le pidió luego de 5min que dijera las
palabras mencionadas anteriormente, pudiendo responder sin
dificultad todas las palabras.

6.11.- Inteligencia:

Se le aplicó una prueba sencilla de aritmética en la que debía

retroceder de 3 en 3 a partir del 30. En esta prueba el paciente lo
realizó sin dificultad lo cual muestra una adecuada inteligencia,
así como también una buena concentración.

6.12.- Afectividad:

El paciente muestra una adecuada afectividad ya que muestra las

emociones de alegría y tristeza conforme se va conversando durante
la entrevista.

6.13.- Voluntad:

El evaluado indica que hay días que se siente triste porque extraña
a su familia y no tiene ganas de hacer nada. Esto se da con una
frecuencia de una vez por semana. Sin embargo, no deja de realizar
sus actividades porque siempre hay un hermano que lo motiva a
realizar sus actividades.

6.14.- Sueño:

Javier indica que no tiene problemas para dormir.

6.15.- Alimentación:

El evaluado menciona que tiene buen apetito, incluso ha aumentado y

ha subido 15 kg en este tiempo que está internado.
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VII.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Si ( x ) No ( )

VIII.- LISTADO DE (Utilizar Hoja de Evaluación Clínica)

SIGNOS
Aumento de peso

SÍNTOMAS
Una vez por semana no tiene deseos de realizar sus actividades.
Aumento de apetito

IX.- DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

 Signos + Síntomas = Síndrome

X.- DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO

F32.0 Episodio depresión leve