El Evidencia basada en medicina ]

Terapia para la hipertensión arterial

pulmonar en Adultos
Actualización de la Guía del PECHO y el Informe del Panel de Expertos

James R. Klinger, MD, FCCP; C. Gregory Elliott, MD, FCCP; Deborah J. Levine, MD, FCCP; Eduardo Bossone, MD, PhD, FCCP; Laura Duvall, PharmD,

BCPS; Karen Fagan, MD; Julie Frantsve-Hawley, PhD; Steven M. Kawut, MD; John J. Ryan, MD; Erika B. Rosenzweig, MD; Nneka Sederstrom, PhD, FCCP;

Virginia D. Steen, MD; y David B. Badesch, MD, FCCP

FONDO: La hipertensión arterial pulmonar (HAP) conlleva un mal pronóstico si no se diagnostica de inmediato y se trata
adecuadamente. El desarrollo y la aprobación de 14 medicamentos en las últimas décadas han llevado a un enfoque de la
terapia que evoluciona rápidamente, y han requerido la actualización periódica de las pautas de tratamiento basadas en la
evidencia. Esta declaración de la guía, que ahora incluye un algoritmo visual para mejorar su utilidad clínica, representa la
cuarta iteración de la Guía del Colegio Americano de Médicos de Pecho y el Informe del Panel de Expertos sobre
Farmacoterapia para la HAP.

MÉTODOS: El panel de la guía realizó una revisión sistemática actualizada para identificar los estudios publicados después de
los incluidos en la guía de 2014. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura utilizando MEDLINE a través de
PubMed y la Biblioteca Cochrane. La calidad del conjunto de pruebas se evaluó para cada resultado crítico o importante de
interés mediante el enfoque de evaluación, desarrollo y evaluación de calificación de las recomendaciones. Las
recomendaciones graduadas y las declaraciones basadas en el consenso no calificado se desarrollaron y se votaron
utilizando un modi fi Ed. Delphi técnica para lograr consenso.

RESULTADOS: Se desarrollaron dos recomendaciones nuevas sobre terapia de combinación y dos declaraciones basadas en el

consenso sin calificar sobre cuidados paliativos. Se creó un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia y basado en el

consenso para guiar al clínico a través de un enfoque organizado de la administración y para dirigir a los lectores al área apropiada

del documento para obtener información más detallada.

CONCLUSIONES: Las opciones terapéuticas para el paciente con HAP continúan expandiéndose a través del descubrimiento básico, la

ciencia de la traducción y los ensayos clínicos. El uso óptimo de las nuevas opciones de tratamiento requiere una evaluación rápida en

un centro experto, la utilización de las pautas actuales basadas en la evidencia y la atención de colaboración con un buen juicio clínico.

PECHO 2019; 155 (3): 565-586

PALABRAS CLAVE: evidencia basada en medicina; lineamientos hipertensión arterial pulmonar (HAP)

ABREVIATURAS: 6MWD = 6 minutos de distancia a pie; AHRQ = Agencia para la Investigación
y Calidad del Cuidado de la Salud; PECHO = Colegio Americano de Médicos de Pecho;
COI = con fl ict de interés; ERA = antagonista del receptor de endotelina; FC = clase
funcional; FDA = Administración de Drogas y Alimentos; GRADO = Calificación de
Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación; HR = relación de riesgo; IPAH =
hipertensión arterial pulmonar idiopática; MID = diferencia mínimamente importante; HAP =
hipertensión arterial pulmonar; PDE5I =
inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5; PH = hipertensión pulmonar; PICO = población,
intervención, comparador, resultado; SSc-PAH = esclerodermia-espectro de enfermedad y
PAH; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; OMS = Organización
Mundial de la Salud
AFILIACIONES: De la Universidad de Brown (Dr. Klinger), Providence, RI; Intermountain
Healthcare y la Escuela de Medicina de la Universidad de Utah (Dr Elliott), Murray, UT;
Universidad de Texas Health

chestjournal.org 565
Nota sobre el texto sombreado: En esta guía, el texto sombreado con un asterisco radiólogos, cirujanos cardiotorácicos, equipos de trasplante, atención primaria

(el sombreado aparece solo en PDF) indica las declaraciones que se agregaron y otros especialistas. Además, la atención adecuada puede incluir equipos de

recientemente o que se han cambiado desde la publicación de " Terapia profesionales de la salud aliados, incluidos clínicos de práctica avanzada,

farmacológica para la hipertensión arterial pulmonar en adultos: guía de CHEST e enfermeras coordinadoras, terapeutas respiratorios, fisiólogos del ejercicio,

informe del panel de expertos ” en 2014. Las declaraciones que permanecen sin trabajadores sociales, farmacéuticos, entre otros. El apoyo del cuidador, ya

cambios desde esa edición no están sombreadas. El orden de nuestra sea por familiares o amigos, sigue siendo una parte integral del equipo de

presentación no debe interpretarse como el panel de guía. ' s orden de preferencia atención.

para el uso de estos agentes.

Estos equipos de médicos y profesionales de la salud y cuidadores

aliados son componentes importantes en centros con experiencia en el
diagnóstico de HAP.
Resumen de Recomendaciones
Observación: En la sección titulada “Discusión sobre herramientas para evaluar
1. Sugerimos que la severidad de un paciente con HAP ' La enfermedad se
la gravedad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad y la descripción de los
evalúa de manera sistemática y consistente, utilizando una combinación
centros especializados”.
de FC de la OMS, capacidad de ejercicio, ecocardiografía, laboratorio y
" Terapia farmacológica para la HAP en adultos. ”
variables hemodinámicas para informar las decisiones terapéuticas ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
Tratamiento Naive HAP Pacientes sin síntomas (OMS FC I) y pacientes con
mayor riesgo de desarrollar HAP

2. Sugerimos que, siempre que sea posible, todos los pacientes con HAP se 4. Para los pacientes con HAP sin tratamiento previo con síntomas de la
evalúen sin demora en un centro con experiencia en el diagnóstico de HAP, OMS FC I, sugerimos un monitoreo continuo para el desarrollo de síntomas
idealmente antes del inicio de la terapia ( Declaración basada en el consenso que indiquen la progresión de la enfermedad y justifiquen el inicio de la
no calificado). farmacoterapia ( Declaración basada en el consenso no calificado).

3. Sugerimos la atención colaborativa y estrechamente coordinada de los pacientes

con HAP que involucra la experiencia de los médicos locales y aquellos con Observación: Los síntomas tempranos relacionados con la progresión de la HAP incluyen
experiencia en el cuidado de la HAP. disnea nueva o que empeora con el esfuerzo, la fatiga y la debilidad. A medida que la
(Declaración basada en el consenso sin calificación). enfermedad evoluciona, los síntomas que incluyen edema de las extremidades inferiores,

angina o síncope pueden indicar una disfunción o insuficiencia cardíaca derecha. Los
Observación: La atención adecuada puede requerir los esfuerzos coordinados
pacientes con síntomas de HAP y FC I deben controlarse estrechamente para detectar un
de cardiólogos, neumólogos, reumatólogos,
aumento de los síntomas.

Centro de Ciencias en San Antonio (Dr Levine), San Antonio, TX; Hospital A. Cardarelli
(Dr. Bossone), Nápoles, Italia; OhioHealth / La Universidad Estatal de Ohio (Dr Duvall), 5. Sugerimos que los pacientes con mayor riesgo de desarrollar HAP
Columbus, OH; Universidad del Sur de Alabama (Dr. Fagan), Mobile, AL; PECHO (Dr.
Frantsve-Hawley), Glenview, IL; Perelman School of Medicine en la Universidad de
( tabla 1 ) ser monitoreado para el desarrollo de síntomas de HAP ( Declaración
Pennsylvania (Dr Kawut), Filadelfia, PA; Universidad de Utah (Dr. Ryan), Salt Lake City, basada en el consenso no calificado).
UT; Centro Médico de la Universidad de Columbia (Dr. Rosenzweig), Nueva York, NY;
Niños ' s Hospitales y clínicas de Minnesota (Dr Sederstrom), Minneapolis, MN; Centro
Médico de la Universidad de Georgetown (Dr Steen), Washington, DC; y la Escuela de
Medicina de la Universidad de Colorado (Dr. Badesch), Aurora, CO. 6. También sugerimos que las causas que contribuyen a la HP (por ejemplo, la apnea

del sueño y la hipertensión sistémica) en pacientes con HAP se traten de manera

agresiva ( Declaración basada en el consenso no calificado).

RENUNCIA: Las pautas de CHEST están destinadas únicamente a información general, no son
consejos médicos y no sustituyen la atención médica profesional y el consejo médico, que
siempre deben buscarse para cualquier afección médica. El descargo de responsabilidad
completo para esta guía se puede acceder en: http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources
. Pacientes sintomáticos con HAP

FINANCIAMIENTO / APOYO: Este estudio fue financiado en total con fondos internos del American
Pruebas de vasorreactividad y uso de bloqueadores de los canales de calcio
College of Chest Physicians.
CORRESPONDENCIA A: David B. Badesch, MD, FCCP, Universidad de Colorado Denver, 12401
(CCB)
E 17th Ave, Aurora, CO 80045; correo electrónico: Badesch@ucdenver.edu 7. Sugerimos que los pacientes con HAP, en ausencia de
contraindicaciones, se sometan a pruebas de vasorreactividad aguda
Derechos de autor 2019 Colegio Americano de Médicos de Pecho. Publicado por
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. con un agente de acción corta en un centro con experiencia en el
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.11.030 desempeño y

566 Evidencia basada en medicina El 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]

interpretación de las pruebas de vasorreactividad ( Declaración basada en el
consenso no calificado).
Observación: Los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos durante la
prueba de vasorreactividad aguda incluyen aquellos con síntomas de FC IV, una
PA sistémica baja, CO baja o PVOD. La prueba de vasorreactividad aguda puede
complicarse con la hipotensión, y la mala interpretación de los resultados puede
resultar en la exposición inadecuada de los pacientes a los riesgos de un ensayo
de tratamiento con BCC sin la posibilidad de beneficios clínicos. fi t Las pruebas de
vasorreactividad deben ser realizadas por individuos con la capacitación adecuada
en rendimiento e interpretación de las pruebas.
8. Sugerimos que los pacientes con HAP que, en ausencia de insuficiencia
cardíaca del lado derecho o contraindicaciones para el tratamiento con CCB,
demuestren vasorreactividad aguda de acuerdo con el consenso de fi Nación,
deben considerarse candidatos para un ensayo de terapia con un CCB oral
(Declaración basada en el consenso sin calificación).
Observación: Se aconseja un cuidadoso seguimiento de estos pacientes. Se
sugieren nifedipina de acción prolongada o diltiazem o amlodipina. Debido a
sus posibles efectos inotrópicos negativos, se debe evitar el verapamilo. 1 Las
dosis diarias de estos fármacos que han mostrado ef. fi cacy en IPAHare
relativamente alto: 120 - 240 mg de nifedipina, 240 - 720 mg para diltiazem y
hasta 20 mg para amlodipina. 2 Los pacientes deben ser seguidos de cerca por
seguridad y eficacia. fi cacy, con una reevaluación inicial después de 3 meses
de terapia. Si un paciente no mejora a la clase funcional I o II, debe instituirse
una terapia de HAP adicional o alternativa.
Observación: Aunque un pequeño porcentaje (<5%) de HAP en pacientes
con enfermedades del tejido conjuntivo puede ser vasorreactivo, no hay
estudios que sugieran que la BCC haya sido eficaz.
9. Sugerimos que los BCC no deben usarse empíricamente para
tratar la HAP en ausencia de vasorreactividad aguda
demostrada ( Declaración basada en el consenso no calificado).
PAH-Speci fi c Farmacoterapias
* 10. Para los pacientes con HAP con tratamiento previo con OMS FC II
y III, sugerimos un tratamiento de combinación inicial con ambrisentan y
tadala fi l para mejorar 6MWD ( recomendación débil, evidencia de calidad
moderada) ( Figura 1 ).
Pacientes con síntomas de la OMS FC II
Para los pacientes sin tratamiento con HAP con síntomas de FC II de la
OMS que no son candidatos o que han fallado en la terapia con CCB,
aconsejamos que se inicie la terapia
chestjournal.org
Con una combinación de ambrisentan y tadala. fi l como se indica en la
Recomendación # 10. Para los pacientes que no están dispuestos o no
pueden tolerar la terapia de combinación, aconsejamos una terapia con un
ERA, un inhibidor de la PDE5I o un estimulante soluble riociguat de
guanylate cyclase aprobado, como se describe en las pautas de 2014. Más
speci fi Cally en estos pacientes:
11. Recomendamos ambrisentan para mejorar 6MWD
(fuerte recomendación, evidencia de baja calidad).
12-13. Sugerimos bosentan para retrasar el tiempo de empeoramiento clínico ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
14. Sugerimos macitentan para retrasar el tiempo al empeoramiento clínico ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
15. Recomendamos sildena. fi l para mejorar 6MWD
(fuerte recomendación, evidencia de baja calidad).
16. Sugerimos Tadala. fi l para mejorar 6MWD ( Declaración basada en el
consenso no calificado).
17-20. Sugerimos riociguat para mejorar 6MWD.
(Declaración basada en el consenso no calificado), mejorar OMS FC ( Declaración
basada en el consenso no calificado),
retrasar el tiempo al empeoramiento clínico ( Declaración basada en el
consenso no calificado).
21. Sugerimos que los prostanoides parenterales o inhalados no se elijan como
tratamiento inicial para los pacientes con HAP con tratamiento simple para los pacientes
con síntomas de FC II de la OMS o como agentes de segunda línea para los pacientes
con HAP con síntomas de FC II de la OMS que no han alcanzado sus objetivos de
tratamiento ( Declaración basada en el consenso no calificado).
Pacientes con síntomas de la OMS FC III
Para los pacientes con HAP que no han recibido tratamiento y que tienen
síntomas de la FC III de la OMS que no son candidatos o que han fallado la
terapia con CCB, recomendamos que la terapia se inicie con una
combinación de ambrisentan y tadala fi l como se indica en la Recomendación
# 10. Para los pacientes que no están dispuestos o no pueden tolerar la
terapia de combinación, recomendamos la monoterapia con una ERA
aprobada actualmente, una PDE5I, o el estimulante soluble de guanilato
ciclasa riociguat. Más speci fi Cally en estos pacientes:
22. Recomendamos el uso de bosentan para mejorar 6MWD ( fuerte
recomendación, evidencia de calidad moderada).
23-24. Sugerimos el uso de bosentan para disminuir las
hospitalizaciones relacionadas con HAP a corto plazo.
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
567
25. Recomendamos el uso de ambrisentan para mejorar
6MWD ( fuerte recomendación, evidencia de baja calidad).
26-27. Sugerimos macitentan para mejorar OMS FC.
(Declaración basada en el consenso no calificado) y retrasar el tiempo hasta el
empeoramiento clínico ( Declaración basada en el consenso no calificado).
28-30. Recomendamos el uso de sildena. fi l para mejorar 6MWD ( fuerte
recomendación, evidencia de baja calidad),
para mejorar la OMS FC ( Declaración basada en el consenso no calificado).
31-34. Sugerimos el uso de tadala. fi l para mejorar 6MWD ( Declaración
basada en el consenso no calificado), para mejorar la OMS FC ( Declaración
basada en el consenso no calificado), retrasar el tiempo al empeoramiento
clínico
(Declaración basada en el consenso no calificado).
35-38. Sugerimos riociguat para mejorar 6MWD.
(Declaración basada en el consenso no calificado), mejorar OMS FC ( Declaración
basada en el consenso no calificado),
retrasar el tiempo al empeoramiento clínico ( Declaración basada en el
consenso no calificado).
Para pacientes sin tratamiento con HAP con pacientes con síntomas de la
OMS FC III que tienen evidencia de progresión rápida de su enfermedad u
otros marcadores de mal pronóstico clínico, se recomienda considerar el
tratamiento inicial con un prostanoide parenteral. Más speci fi Cally en estos
pacientes:
39-41. Sugerimos epoprostenol IV continuo para mejorar la FC ( Declaración
basada en el consenso no calificado),
mejorar 6MWD ( Declaración basada en el consenso no calificado).
42. Sugerimos treprostinil IV continuo para mejorar 6MWD ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
43-44. Sugerimos treprostinil subcutáneo continuo para mejorar
6MWD ( ConsensusBased Declaración no calificado).
Para los pacientes con HAP en la OMS FC III que tienen evidencia de
progresión de su enfermedad y / o marcadores de mal pronóstico clínico
a pesar del tratamiento con una o dos clases de agentes orales, se
recomienda considerar la adición de un prostanoide parenteral o
inhalado. Más speci fi Cally en estos pacientes:
45-47. Sugerimos IV epoprostenol para mejorar WHO FC ( Declaración
basada en el consenso no calificado), mejorar 6MWD ( Declaración basada en
el consenso no calificado).
568 Evidencia basada en medicina
48-49. Sugerimos IV treprostinil para mejorar 6MWD.
(Declaración basada en el consenso no calificado).
50. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis
estables y apropiadas de una ERA o una PDE5I, sugerimos la adición
de treprostinil inhalado para mejorar 6MWD ( recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
51-52. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis
estables y apropiadas de una ERA o una PDE5I, sugerimos la adición de
iloprost inhalado para mejorar el FC de la OMS ( Declaración basada en el
consenso no calificado) y retrasar el tiempo al empeoramiento clínico
(Declaración basada en el consenso no calificado).
Pacientes con síntomas de FC IV de la OMS
Para los pacientes sin tratamiento con HAP en pacientes con HQ FC IV de la OMS,
aconsejamos el inicio del tratamiento con un agente prostanoide parenteral. Más speci fi
Cally en estos pacientes:
53-55. Sugerimos epoprostenol IV continuo para mejorar el FC de la
OMS ( Declaración basada en el consenso no calificado), mejorar 6MWD
( ConsensusBased Declaración no calificado).
56. Sugerimos treprostinil IV continuo para mejorar 6MWD ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
57-58. Sugerimos treprostinil subcutáneo continuo para mejorar
6MWD ( ConsensusBased Declaración no calificado).
59. Para los pacientes sin tratamiento con HAP en pacientes con HAP de la OMS FC
IV que no pueden o no desean administrar el tratamiento con prostanoides
parenterales, recomendamos el tratamiento con un prostanoide inhalado en
combinación con un PDE5I oral y una ERA ( Declaración basada en el consenso no
calificado).
Observación: El tratamiento de los pacientes con HAP con síntomas de FC
IV que no pueden o no quieren usar la terapia con prostanoides
parenterales es particularmente difícil porque de su alto riesgo de
mortalidad y la falta de datos sobre la ef fi cacy de terapias orales en este
grupo. Muy pocos pacientes con FC IV se incluyeron en ensayos de
terapias orales que lo hicieron dife fi Culto para determinar cómo van a
responder. Se necesitan más estudios para determinar la ef fi Combinación
de terapias orales y / o inhaladas combinadas en pacientes con HAP
avanzada que no pueden o no desean tolerar la terapia de prostaciclina
parenteral. Aunque estas pautas se han limitado a la terapia farmacológica
para la HAP, existe consenso en el panel de que la opción del trasplante
de pulmón debe discutirse con
El 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]
Pacientes con HAP que tienen una enfermedad avanzada, como la FC
III, que no logran mejorar la terapia médica o los de la FC IV. Los
pacientes que estén interesados ​en esta opción deben ser evaluados
en un centro de trasplantes con experiencia en trasplantes para
pacientes con HAP.
Pacientes con HAP en pacientes con HAP establecidos fi c terapia
60. En pacientes con HAP que inician el tratamiento con epoprostenol IV,
sugerimos que no se inicie el inicio simultáneo de rutina de bosentan ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
Para los pacientes con HAP FC III o IV de la OMS con estado clínico
inaceptable a pesar de la especificación de HAP especificada. fi En la
monoterapia, se recomienda agregar una segunda clase de terapia de HAP para
mejorar la capacidad de ejercicio. Dichos pacientes son evaluados idealmente
en centros con experiencia en la evaluación y el tratamiento de pacientes con
HAP. Más speci fi cally
61. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis
estables de una ERA o una PDE5I, sugerimos la adición de iloprost
inhalado para mejorar 6MWD
(Declaración basada en el consenso no calificado).
62. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis
estables de una ERA o una PDE5I, recomendamos la adición de
treprostinil inhalado para mejorar 6MWD ( fuerte recomendación,
evidencia de baja calidad).
63. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis
estables de epoprostenol IV establecido, sugerimos la adición de sildena fi L
o hasta la titulación de epoprostenol para mejorar 6MWD ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
64-66. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis
estables de bosentan, ambrisentan o un prostanoide inhalado, sugerimos la
adición del estimulante de guanilato ciclasa soluble riociguat para mejorar
6MWD ( Declaración basada en el consenso no calificado), OMS FC ( Declaraciónen un centro de hipertensión pulmonar con experiencia en esta área,
basada en el consenso no calificado) y retrasar el tiempo hasta el
empeoramiento clínico.
(Declaración basada en el consenso no calificado).
67-69. En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis estables
de un PDE5I o un prostanoide inhalado, sugerimos macitentan para mejorar
6MWD ( Declaración basada en el consenso no calificado), OMS FC ( Declaración
basada en el consenso no calificado) y retrasar el tiempo hasta el
empeoramiento clínico ( Declaración basada en el consenso no calificado).
chestjournal.org
70. Para pacientes con HAP FC III o IV de la OMS con estado clínico
inaceptable o en deterioro, a pesar de la especificación de HAP establecida. fi C
terapia con dos clases de farmacoterapia de HAP, sugerimos que se agregue
una tercera clase de terapia de HAP ( Declaración basada en el consenso no
calificado).
Observación: Dichos pacientes son evaluados idealmente en centros con
experiencia en la evaluación y el tratamiento de pacientes con HAP.
Estudios de combinación de antagonistas de los receptores de
endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa
* 71. Para pacientes con HAP estables o sintomáticos en terapia
de fondo con ambrisentan, sugerimos la adición de tadala fi l para
mejorar 6MWD ( recomendación débil, evidencia de baja calidad) ( Figura
1 ).
Cuidados paliativos y terapias de apoyo
* 72. Sugerimos la incorporación de servicios de cuidados paliativos en el
manejo de pacientes con HAP ( Declaración basada en el consenso no
calificado) ( Figura 2 ).
* 73. Sugerimos que los pacientes con HAP participen en actividades de
ejercicio supervisadas como parte de la atención integrada de su enfermedad ( Declaración
basada en el consenso no calificado) ( Figura 2 ).
Cuidado preventivo
74. En pacientes con HAP, sugerimos mantener la inmunización
actual contra fl uenza y neumonía neumocócica ( ConsensusBased
Declaración no calificado).
Especi fi c Situaciones de pacientes
El embarazo
75. En pacientes con HAP, sugerimos evitar el embarazo ( Declaración
basada en el consenso no calificado).
76. Cuando ocurre un embarazo en pacientes con HAP, sugerimos atención
utilizando un enfoque multidisciplinario que incluye la hipertensión
pulmonar, los servicios de anestesia obstétrica de alto riesgo y de anestesia
cardiovascular ( Declaración basada en el consenso no calificado).
Altitud y viajes aéreos
77. En pacientes con HAP, sugerimos que se evite la exposición a gran
altitud y que se use oxígeno suplementario según sea necesario durante la
exposición a la altitud o el viaje aéreo para mantener las saturaciones de
oxígeno> 91%
(Declaración basada en el consenso no calificado).
569
Observación: Los pacientes con saturaciones límite de oxígeno al nivel del mar
pueden requerir de 3 a 4 L por minuto de oxígeno suplementario a gran altura
o mientras viajan en un avión comercial, y aquellos que ya usan oxígeno
suplementario al nivel del mar deben aumentar su oxígeno fl tasa de flujo bajo
estas condiciones.
Cirugía
78. En pacientes con HAP, sugerimos evitar la cirugía no esencial, y
cuando la cirugía es necesaria, sugerimos atención en un centro de
hipertensión pulmonar, utilizando un enfoque multidisciplinario que
incluya el equipo de hipertensión pulmonar, el servicio quirúrgico y la
anestesiología cardiovascular con un control y manejo cuidadosos de
la cirugía. Estado clínico, oxigenación y hemodinámica
postoperatoria.
(Declaración basada en el consenso no calificado).
Introducción
Organización Mundial de la Salud (OMS) Grupo 1 hipertensión arterial
pulmonar (HAP) ( Tabla 2 ) 3,4 Es un trastorno progresivo y fatal para el que
antes no existía un tratamiento efectivo. Sin embargo, durante las últimas
cuatro décadas, los descubrimientos básicos y los ensayos clínicos
fundamentales han llevado al desarrollo y aprobación regulatoria de 14
medicamentos ( Tabla 3 ).
Como recurso para los médicos, el Colegio Americano de Médicos de Pecho (CHEST,
por sus siglas en inglés) convocó a panelistas expertos que desarrollaron pautas para
el tratamiento de la HAP. En
2004, el fi Las primeras directrices aparecieron como un suplemento a
PECHO. 5-11 En 2007, un panel de consenso actualizó estas directrices
basándose en la evidencia publicada después de la guía de 2004 y antes del 1
de septiembre de 2006. 1 En 2014, CHEST publicó la guía más reciente y el
informe del panel de expertos con respecto a la farmacoterapia para la HAP
basado en la evidencia disponible antes de noviembre de 2013. 12
Desde noviembre de 2013, los investigadores han publicado un conjunto
importante de nuevas pruebas relacionadas con el tratamiento de la HAP, y dos
medicamentos recibieron la aprobación regulatoria para el tratamiento de la
HAP. Una preparación oral activa de treprostinil fue aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en diciembre de 2013 y
selexipag, un agonista oral del receptor de prostaciclina, recibió la aprobación de
la FDA en 2015. Los grupos de investigación proporcionaron datos sobre el
tratamiento inicial con combinaciones de medicamentos dirigidos a la HAP. y
datos sobre la adición de medicamentos PAH a la terapia de fondo. Estos
nuevos estudios y medicamentos han alterado el panorama terapéutico para los
pacientes con HAP y para los médicos que los atienden.
570 Evidencia basada en medicina
TABLA 1 ] Riesgo para la HAP
1. Historia familiar de la HAP.
2. Mutación genética conocida para HAP en pacientes o fi primero
grado relativo
a. BMPR2
segundo. TBXA2
do. KNCK3
re. EIF2AK4
mi. Caveolin-1
3. Esclerodermia cutánea limitada o enfermedad mixta del tejido conectivo
a. FVC / D LCO> 1.6
segundo. re LCO < 60%
do. BNP> 2 veces normal
4. Infección por VIH
5. Portal de hipertensión.
6. Exposición a drogas o toxinas.
a. Pantano fl uramina / fentermina
segundo. Aminorex
do. Metanfetamina
re. Dasatinib
7. Cardiopatía congénita con derivación de izquierda a derecha reparada quirúrgicamente en un plazo
de 3 a 6 meses
BNP ¼ péptido natriurético cerebral; PAH ¼ Hipertensión arterial pulmonar.
En enero de 2016, el Comité de Supervisión de las Pautas del PECHO aceptó
una propuesta para actualizar la guía de 2014 y el informe del panel de
expertos, y organizaron una guía de expertos y un panel de expertos
ampliamente constituidos que incluían expertos en contenido, metodólogos,
un especialista en ética, un representante de pacientes y un farmacéutico. El
panel siguió el cofre. ' s proceso riguroso para el desarrollo de las pautas en
línea con los estándares de la Academia Nacional de Medicina (anteriormente
Instituto de Medicina). El panel buscó crear un documento
metodológicamente sólido basado en evidencia que sea creíble, preciso y útil.
Varios de los nuevos estudios revisados ​en esta actualización utilizaron un conjunto
de puntos finales clínicos indicativos de la progresión de la enfermedad HAP como
el resultado primario. El de fi La definición de fracaso clínico varió entre los estudios,
pero incluyó eventos como muerte, hospitalización por HAP, empeoramiento clínico
basado en una disminución en la distancia de caminata de 6 minutos (6MWD),
cambio en la clase funcional de la OMS (FC) o respuesta insatisfactoria a largo
plazo . Aunque estos puntos finales no eran idénticos, representaban
preespecificaciones primarias. fi medidas de ed, al igual que las puntuaciones
compuestas para DVT recurrente, extensión DVT, nuevo
El 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]
TABLA 2 ] Clasi clinico comprensivo fi cation de TABLA 2 ] ( Continuado)
Hipertensión pulmonar
4.2.3 Arteritis
1. PAH
4.2.4 Arterias pulmonares congénitas
1.1 HAP idiopática
5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales poco claros.
1.2 HAP hereditaria

1.2.1 BMPR2 5.1 Trastornos hematológicos: anemia hemolítica crónica, trastornos

mieloproliferativos, esplenectomía
1.2.2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar,
1.2.3 Desconocido
linfangioleiomiomatosis
1.3 Drogas y toxinas inducidas.
5.3 Trastornos metabólicos: enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de
1.4 Asociado con: Gaucher, trastornos de la tiroides

1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo 5.4 Otros: tumoral

1.4.2 infección por VIH
Ver tabla 1 Leyenda para la expansión de la abreviatura. (Adaptado con permiso de Galie
1.4.3 hipertensión portal
et al. 3 y Simonneau et al 4 ).
1.4.4 Cardiopatías congénitas

1.4.5 Esquistosomiasis
1 '. Enfermedad venooclusiva pulmonar y / o pulmonar.
hemangiomatosis capilar 1 '. 1 idiopática 1 '. 2 heredable 1 '. 2.1
EIF2AK4 mutación 1 '. 2.2 Otras mutaciones 1 '. 3
Medicamentos, toxinas y radiación inducida 1 '. 4 Asociados
con: 1 '. 4.1 Enfermedad del tejido conectivo 1 '. 4.2 Infección
por VIH
La embolia pulmonar o la muerte por embolia pulmonar se utilizaron como
punto final primario para los ensayos clínicos de terapias antitrombóticas en
el tromboembolismo venoso. 13,14 El comité directivo reconoció los desafíos
creados por los puntos finales similares pero diferentes informados en los
ensayos más recientes de HAP y concluyó que el pequeño número de
estudios que utilizaban puntos finales compuestos y las diferencias entre los
puntos finales hicieron que fuera difícil fi Culto para determinar cómo sopesar
la fuerza de las recomendaciones. En su lugar, el comité directivo optó por
utilizar la prueba de caminata de 6 minutos como un resultado clínicamente
relevante, que permitió extraer datos de Ambrisentan y Tadala fi l en pacientes
con hipertensión arterial pulmonar (AMBITION) y prostaciclina (IGP) 2) Agonista

1 ". Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. del receptor en la hipertensión arterial pulmonar (GRIPHON) (un ensayo

2. Hipertensión pulmonar por enfermedad cardíaca izquierda. clínico de un agonista del receptor de la prostaciclina como monoterapia o

2.1 Disfunción sistólica ventricular izquierda. terapia complementaria en pacientes con HAP). Esta decisión resultó en una

2.2 Disfunción diastólica ventricular izquierda. recomendación débil con evidencia de calidad moderada para la terapia de

2.3 enfermedad valvular

combinación inicial con ambrisentan y tadala fi l Sobre la monoterapia inicial
con cualquier medicamento para pacientes sin tratamiento previo con
2.4 Corazón izquierdo congénito / adquirido en fl ay / fuera fl buen tracto
obstrucción y síntomas de FC II o III (Recomendación 10) e insuf fi Pruebas científicas para

miocardiopatías congénitas hacer una recomendación a favor o en contra del uso de selexipag. Sin

3. Hipertensión pulmonar por enfermedades pulmonares y / o hipoxia. embargo, el comité reconoce que algunos clínicos y pacientes pueden
valorar más la lentitud en la progresión de la enfermedad de la HAP que en
3.1 EPOC la mejora de la capacidad funcional y, de ser así, pueden optar por utilizar los
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial beneficios. fi Efecto de la terapia de combinación o selexipag en el retraso del

3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo tiempo hasta el empeoramiento clínico como su razón para usar estos
tratamientos en el tratamiento de la HAP.
3.4 Respiración desordenada del sueño.

3.5 Trastornos de la hipoventilación alveolar.

3.6 Exposición crónica a gran altura.

3.7 Enfermedades pulmonares del desarrollo.

4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

4.1 Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

4.2 Otras obstrucciones de la arteria pulmonar.

4.2.1 angiosarcoma

4.2.2 Otros tumores intravasculares

En resumen, este artículo proporciona pautas actuales basadas en la evidencia

(Continuado) para el tratamiento de la HAP, actualizando

chestjournal.org 571
 ingenuo
sin tratamiento previo con HAP con pacientes
la OMS FCcon
II HAP con la OMS CF I

2019]

MARZO

155 # 3 PECHO

El

Evidencia basada en medicina

572
hipertensión pulmonararterial;
la cirugía no esenciales.
el embarazo.
Cuandocuidado
es necesaria
¿Cuándo
la cirugía
se produce
sugerimos
el embarazo,
atenciónsugerimos
en un centro
ser de
proporcionada
la hipertensión
en pulm
un c
Sugerir

de un algoritmo para terapia terapéutica para adultos y adultos. Durante el estudio se proporcionaron múltiples opciones, no existe una eficacia comparativa de los datos que se pueda sugerir en el embarazo. fi Para obtener más información sobre la terapia, consulte la inform

1 - Guía
El

Figura
Es

Evaluar

HP ¼ hipertensión pulmonar; VD ¼ rightventricular; OMS ¼ Organización Mundial de la Salud.

monitoreo

puntualmente

pruebas

continuo para la progresión de la enfermedad (Recomendación 4; ungraded basado en el consenso) a centro de PH (Recomendación 2; sin c
el paciente quiere o no puede tolerar la terapia de combinación? *

la exposición a gran altitud. Cuando se produce la exposición a gran altitud o el transporte aéreo, utiliza
de reactividad vascular aguda en un centro con experiencia (Recomendación 7; ungraded basado en el consenso)

Negativo,
Positivo
la
No Sí
insuficiencia
del VD o contraindicación a la CCB

La terapia de combinación con ambrisentan y

tadala no
Determinar cuándo se debe iniciar la terapia

fi l ( Recomendación Tratar

debe ser

10; con CCB

recomendación
tratado con CCB oral (Recomendación
oral (Recomendación
9; basado
8; ungraded
en el consenso
basadosin
en clasificar)
el consenso)

(Continuado)

débil, calidad de evidencia moderada) La monoterapia con cualquiera bosentan, macitentan, ambrisentan, riociguat, sildenafilo l, o tadala fi l ( Véase el recuadro 1)
 pacientes con respuesta inadecuada a la terapia inicial
con HAP con la OMS CF III con evidencia de progresión rápida de la enfermedad o de

573

chestjournal.org
Es el paciente candidato a trasplante de pulmón?
Es Es

Figura 1 - Continuado
hay datos disponibles para el uso de los prostanoides orales o inhalados en pacientes en los que los prostanoides parentales se indican, pero paciente es incapaz de cumplir. Por lo tanto, Es
Para no tenemos una recomendación especí fi ca p

trasplante de pulmón está fuera del alcance de esta guía, que se centra en la farmacoterapia de los pacientes con PAH. Por lo tanto, el de los trasplantes de pulmón en pacientes con HAP basada en la evidencia no ha sido evaluada por este pa
los pacientes que FC

III o IV con HAP con

el estado clínico

inaceptable a pesar

el paciente dispuesto y es capaz de tolerar la terap

el paciente
el paciente dispuesto y capaz de gestionar dispuestoparenterales?
prostanoides y capaz de gestionar prostanoides parenterales?

establecido

monoterapia-PAH específico para los pacientes que FC III o IV con HAP con el estado clínico inaceptable o deterioro pesar de la terapia-PAH específico establecido

No Sí No Sí No Sí No Sí

terapia de combinación lleva consigo costos, así como varios medicamentos, incluyendo la posibilidad de un aumento de los efectos adversos que pueden ser indeseables para algunos pacientes. En estas situaciones, los p

IV continua epoprostenol, IV treprostinil, La terapia de combinación con amb

La
Incorporar
tadala
Considere

Lista de trasplante pulmonar *** o o SC treprostinil ( Véase el recuadro 3)

adición de una

fi l ( Recomendación
servicios
SC treprostinil ( Véase
segunda clase de

10; recomendación
el recuadro 4)
terapia de PAH
de

la adición de prostanoides inhalados udébil,

oralescalidad
** de
prostanoide
(véase el recuadro 5) Adición de una tercera clase de terapia de PAH (Recomendación 70; basado en el consenso sin clasificar)

(Continuado)
inhalado
cuidados paliativos en el tratamiento de los pacientes con HAP (Recomendación en combinación
72; declaración con
basada enun
el inhibidor
consenso, oral
sinde evidencia
la PDE-5 y un antagonista
clasificar) moderada)
del receptor de endotelina oral (Recomendación 59; u

La monoterapia con cualquiera bosentan, macitentan, am

 Cuadro 1: Tratamiento de pacientes con HAP naïve con OMS FC II Cuadro 2: Tratamiento de pacientes con HAP naïve con OMS FC III

Recomendación Recomendación
Fármaco Salir Grado Fármaco Salir Grado
Número Número

fuerte recomendación, evidencia Fuerte recomendación,

Ambrisentan Mejorar 6MWD 11
de baja calidad Mejorar 6MWD calidad moderada 22
evidencia
Retrasar el tiempo al consenso. Bosentan
Bosentan 12-13
empeoramiento clínico. declaración basada recomendación débil, evidencia
23-24
de baja calidad
Retrasar el tiempo al evidencia
consenso de
sinbaja calidad sin
calificar-
Macitentan 14
empeoramiento clínico. declaración basada
fuerte recomendación, evidencia
Ambrisentan Mejorar 6MWD 25
con HAP en el corto plazo. de baja calidad
Recomendación fuerte,
Sildenafil Mejorar 6MWD 15
consenso.
Mejorar WHO FC
las hospitalizaciones relacionadas declaración basada
consenso sin calificar-
Tadalafil Mejorar 6MWD dieciséis
Macitentan 26-27
declaración basada
tiempo de retardo a la clínica evidencia
consenso de
sinbaja calidad sin
calificar-
consenso sin calificar- Empeoramiento. Disminuir declaración basada
Mejorar 6MWD
declaración basada

Recomendación fuerte,
consenso sin calificar- Mejorar 6MWD
Riociguat Mejorar WHO FC 17-20
declaración basada
Sildenafil 28-30
consenso sin calificar-
Retrasar el tiempo al consenso sin calificar- Mejorar WHO FC
declaración basada
empeoramiento clínico. declaración basada

Los prostanoides parenterales o inhalados deben consenso sin calificar-

consenso sin calificar- Mejorar 6MWD
no ser elegido como terapia inicial o 21 declaración basada
basado
como agente de segunda linea
consenso sin calificar-
Tadalafil Mejorar WHO FC 31-34
declaración basada

la OMS FC a la clínica consenso sin calificar-

Recuadro 3: pacientes con HAP con
empeorando declaración basada
OMS FC III con evidencia de progresión rápida de la enfermedad o mal pronóstico

consenso sin calificar-

Recomendación Mejorar 6MWD
Fármaco Salir Grado declaración basada
Número

consenso sin calificar-

consenso sin calificar- Riociguat Mejorar el tiempo de retardo de 35-38
Mejorar WHO FC declaración basada
declaración basada
Epoprostenol IV
39-41
continuo Tiempo de retraso a la clínica consenso sin calificar-
consenso.
Mejorar 6MWD empeoramiento del declaración basada
declaración basada

Treprostinil IV consenso sin calificar-

Mejorar 6MWD 42
continuo Declaración basada sin
Cuadro 5: Pacientes con respuesta inadecuada a la terapia inicial.

Treprostinil
consenso sin calificar- Recomendación
subcutáneo Mejorar 6MWD 43-44 Fármaco Salir Grado
declaración basada Número
continuo

En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis estables de

Para pacientes con progresión continua de su enfermedad y / o marcadores de deficiencia ERA o un inhibidor de la PDE5, sugerimos la adición de:
pronóstico clínico a pesar del tratamiento con una o dos clases de agentes orales, recomendamos
considerar la adición de un prostanoide parenteral o inhalado: Iloprost consenso sin calificar-
Mejorar 6MWD 61
inhalado declaración basada
consenso sin calificar-
Mejorar WHO FC
declaración basada Treprostinil fuerte recomendación, evidencia
62
IV epoprostenol 45-47 inhalado de baja calidad
consenso sin calificar-
Mejorar 6MWD
empeoramiento clínico
declaración basada que permanecen sintomáticos en dosis estables de IV establecida
epoprostenol, sugerimos uno de los siguientes:
consenso sin calificar-
IV treprostinil Mejorar 6MWD 48-49
Adición de consenso sin calificar-
declaración basada
Mejorar 6MWD
sildenafil declaración basada

En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis estables y apropiadas de 63
una ERA o un inhibidor de la PDE5, sugerimos la adición de: Hasta la titulación de consenso sin calificar-
Mejorar 6MWD
Mejorar 6MWD
epoprostenol declaración basada
Treprostinil recomendación débil, evidencia
Mejorar 6MWD 50
inhalado de baja calidad
En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis estables de bosentan,
Ambrisentan o un prostanoide inhalado, sugerimos la adición de
Mejorar consenso sin calificar-
WHO FC declaración basada
Iloprost consenso sin calificar-
51-52 Mejorar 6MWD
inhalado Declaración basada sin
Tiempo de demora para consenso sin calificar-
declaración basada consenso.
Riociguat Mejorar WHO FC 64-66
Declaración basada sin

Tiempo de retraso a la clínica consenso.

empeoramiento declaración basada

Cuadro 4: Pacientes con HAP con OMS FC IV.

En pacientes con HAP que permanecen sintomáticos con dosis estables de una PDE5.
inhibidor o un prostanoide inhalado sugerimos
Recomendación
Fármaco Salir Grado
Número consenso sin calificar-
Mejorar 6MWD
Declaración basada sin
consenso sin calificar-
Mejorar WHO FC
declaración basada consenso.
Epoprostenol IV Macitentan Mejorar WHO FC 67-69
53-55 Declaración basada sin
continuo
consenso sin calificar-
Mejorar 6MWD declaración basada Retrasar el tiempo al consenso.
empeoramiento clínico. declaración basada
Treprostinil IV consenso sin calificar-
56
continuo Mejorar 6MWD declaración basada Para pacientes con HAP estables o sintomáticos en terapia de fondo con ambrisentan En pacientes con HAP

Treprostinil
consenso sin calificar- Adición de Mejorar consenso sin calificar-
subcutáneo Mejorar 6MWD 57-58 71
declaración basada tadalafil 6MWD declaración basada
continuo

Figura 1 - Continuado

574 Evidencia basada en medicina El 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]


Tratamiento de pacientes con HAP naïve ¿El paciente está dispuesto o es capaz de tolerar?
con WHO FC II ¿terapia de combinación? *
Tratamiento de pacientes con HAP naïve
con OMS FC III sin evidencia. Es el paciente dispuesto y capaz de tolerar.
de progresión rápida de la enfermedad ¿terapia de combinación?
o mal pronóstico
* La terapia de combinación conlleva costos, así como múltiples medicamentos, incluido el potencial de un aumento de los eventos adversos que pueden ser indeseables para algunos pacientes. En estas situaciones, los pacientes no están
dispuestos o no pueden tolerar la terapia de combinación y el panel sugiere monoterapia.
Figura 2 - Algoritmo de terapia de combinación. Donde se proporcionan múltiples opciones de medicamentos, no hay datos de efectividad comparativa que sugieran mayores beneficios fi T de una terapia sobre la otra. En
estas situaciones, otros factores, como las preferencias y valores del paciente, el costo y la cobertura del seguro, pueden guiar la toma de decisiones. Ver Figura 1 para las casillas 1 y 2. Ver Figura 1 Leyenda para la
expansión de las abreviaturas.
Recomendaciones que se incluyeron en la guía de 2014 y el informe del
panel de expertos. Este documento re fl ects cofre ' s enfoque híbrido de dar
cabida a las recomendaciones basadas en la evidencia con base en el
consenso
Los metodos
Composición del panel de expertos
El cali fi CHEST revisó y aprobó los cationes de las pautas sugeridas de la guía. ' s Comité
de Normas Profesionales. Los panelistas fueron nominados por los copresidentes en
función de su experiencia en relación con el alcance de la directriz. El panel de guía
completo consistió de tres cochairs (DJL, DBB y JRK), tres panelistas (GE, SMK y NS) y
representantes de los paneles de las siguientes organizaciones: Asociación de
Hipertensión Pulmonar (LD y EBR), American Thoracic Society (KF) ), American Heart
Association (JJR), un representante de CHEST ' s Comité de Supervisión de la Guía (EB) y
un representante del paciente (SR).
Estafa fl Puntos de interés
Todos los nominados a los paneles fueron revisados ​por su potencial con fl Ítems de interés
(COIs) de CHEST ' s Comité de Normas Profesionales. Se aprobaron los nominados que no
tenían un COI sustancial, mientras que los nominados con potencial intelectual o
fi COIs financieros que eran manejables fueron aprobados con
administración. Los panelistas que fueron aprobados con la gerencia tenían prohibido
redactar y votar sobre recomendaciones en las que tuvieran COI potenciales sustanciales.
Adicionalmente, en situaciones donde una de las cochairs tuvo una estafa. fl ICT que
previene el compromiso basado en los términos de la gestión, un inc fl El comisario icted
lideró la mesa redonda.
Al igual que con muchas enfermedades raras, la PAH ha carecido históricamente de fondos de
investigación de agencias gubernamentales debido a la cantidad relativamente baja de pacientes que se
beneficiarían. fi t Organizaciones de defensa del paciente ' Las campañas de recaudación de fondos y de
sensibilización pública han proporcionado hasta hace poco la mayor parte de los recursos para la ciencia fi c
Investigación relacionada con etiología, diagnóstico y tratamiento de pacientes con HAP. Del mismo modo,
el número de investigadores de ciencias básicas y clínicos involucrados en el fi eld ha sido bajo, con un
pequeño número de expertos en la materia que han podido realizar ensayos clínicos que han dado como
resultado 14 terapias dirigidas disponibles en los últimos 25 años.
chestjournal.org
Terapia de combinación con Ambrisentan y
Sí tadala fi l Recomendación 10; recomendación débil,
evidencia de calidad moderada)
Monoterapia con cualquiera bosentan,
No macitentan, ambrisentan, riociguat, sildena fi l, o
tadala fi l Ver Recuadro 1)
Terapia de combinación con Ambrisentan y
Sí tadala fi l Recomendación 10; recomendación débil,
evidencia de calidad moderada)
Monoterapia con cualquiera bosentan,
No macitentan, ambrisentan, riociguat, sildena fi l, o
tadala fi l Ver Recuadro 2)
Declaraciones en áreas donde hay insuf fi evidencia científica. Todos los
clínicos e individuos involucrados en el cuidado y manejo de pacientes
con HAP son los usuarios objetivo de esta guía.
Aunque cofre ' s El protocolo de COI claramente limita la participación de los miembros del panel de
directrices que tienen potencial para la industria y la academia fl icts 15 las circunstancias únicas
dictadas por la investigación en esta enfermedad rara presentaron la opción de preparar un
documento sin la experiencia de expertos en la materia o involucrando a aquellos con experiencia y
conocimiento que también han compartido - y ganó - su experiencia con programas de investigación
de la industria en el esfuerzo por mejorar la atención a esta población de pacientes. Al igual que con
todos los programas de PECHO, los directores ' Las revelaciones de COI están publicadas y
disponibles para todos los lectores. En un intento por proporcionar a los médicos de todo el mundo
la mejor evidencia analizada por expertos en la materia a través de su rígido proceso metodológico,
CHEST ha optado por confiar en la experiencia de los miembros del panel que, a pesar de haber
revelado su potencial fl icts, se encuentran entre el pequeño pero creciente número de expertos en
este fi vejez.
Desarrollo de preguntas clave
Se desarrollaron preguntas clínicas clave utilizando el formato de la población, la
intervención, el comparador, el resultado (PICO). Esta guía es una actualización de la guía
2014 CHEST, " Terapia farmacológica para la hipertensión arterial pulmonar en adultos: guía
de CHEST e informe del panel de expertos. ” 12 Esa guía utilizó el Informe de efectividad
comparativa de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), " Hipertensión
arterial pulmonar: detección, tratamiento y tratamiento, ” dieciséis para la revisión de la evidencia.
La pauta especi fi centrado principalmente en la pregunta clave 3 de ese informe, que
establece, " Para los pacientes con HAP, ¿cuál es la efectividad comparativa y la seguridad
de la monoterapia o la terapia combinada para la HAP mediante el uso de un canal de
calcio?
bloqueadores prostanoides antagonistas de endotelina o
¿Inhibidores de la fosfodiesterasa en resultados a medio y largo plazo en pacientes? ” Debido
a que esta guía actual es una actualización, el formato PICO se desarrolló en base a esta
pregunta clave y utilizó los métodos AHRQ para fi Criterios de inclusión y exclusión. La
metodología AHRQ no usó puntos finales compuestos debido a la falta de comparabilidad
en fi Entre los estudios y la asignación de igual importancia a los eventos incluidos en los
materiales compuestos, como la mortalidad, la hospitalización,
trasplante, y cambios en
6MWD. dieciséis El panel estuvo de acuerdo con esta decisión y optó por mantener
575
TABLA 3 ] Medicamentos actualmente aprobados para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar

Clase Fármaco Ruta de administración Dosis

Prostaciclina Epoprostenol una Infusión intravenosa 2 ng / kg / min Aumento SEGÚN lo

derivados tolerado

iloprost Inhalado 2,5 o 5,0 metro g 6-9

inhalaciones / d

treprostinil Oral 0,25 mg bid o 0.125 mg tid Aumente 0.125 mg Cada

oferta 3-4 d

Inhalado 18 - 54 metro g (3-9 inhalaciones) 4 Veces

Al Día

subcutáneo 1,25 ng / kg / min; Aumento de 1,25 ng / kg / min por semana SEGÚN La

o infusión intravenosa Respuesta clínica; Despues de la semana 4, Aumente en 2,5 ng / kg /
min por semana SEGÚN La Respuesta clínica

Receptor de endotelina bosentan Oral 125 mg Dos Veces al Día

antagonistas

ambrisentan Oral 5 o 10 mg Una Vez Al Día

macitentan Oral 10 mg Una Vez Al Día

fosfodiesterasa sildenafilo fi l Inyección IV 20 mg Cada 8 h

Inhibidores de tipo 5 bucal

Tadala fi l Oral 40 mg Una Vez Al Día

soluble CGMP riociguat Oral 0.5-1.0 mg cada 8 h (aumente 0.5 mg cada 2 semanas según lo
estimuladores tolerado hasta la dosis máxima de 2.5 mg)

Receptor de prostaciclina Selexipag Oral 200 metro g dos veces al día Aumento según lo tolerado hasta la

agonistas dosis máxima

de 16,000 metro g dos veces al día

una Disponible en un diluyente de pH neutro (Flolan) o altamente alcalino (Veletri). Este último proporciona una mayor estabilidad del fármaco a temperatura ambiente.

la exclusión de puntos finales compuestos por estas razones y también para mantener la
coherencia entre la revisión original y la actualizada. Entre los resultados del estudio, el
6MWD fue uno de los más frecuentes en los estudios. La revisión de la evidencia de la
AHRQ reconoció que no todos los cambios en 6MWD eran clínicamente importantes.
Usaron la diferencia mínimamente importante (MID) speci fi Ed. en literatura de PAH como 33
m de de fi ne clínicamente signi fi No puedo mejorar. dieciséis Mantuvimos esto de fi nición para la
revisión.
Búsqueda sistemática de literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática de estudios individuales para este PICO
utilizando las siguientes bases de datos: MEDLINE a través de PubMed y la Biblioteca
Cochrane. Las búsquedas para la fase I se actualizaron de enero de 2012 a julio de 2016. La
estrategia de búsqueda de la revisión de AHRQ se utilizó con modi fi centrarse en el Grupo 1
PAH ( e-tabla 1 ). Todas las búsquedas también se limitaron al idioma inglés. Búsquedas para la
fase II modi fi Ed, la fase que busco para recuperar las intervenciones adicionales ( e-tabla 1 ).

Durante la discusión y el desarrollo del PICO, el panel decidió que era importante
actualizar las terapias farmacológicas agregando prostaciclinas oralmente activas y
agonistas de receptores de prostaciclina y agregar intervenciones no farmacológicas. por
lo tanto, el fi La pregunta PICO que se aborda en esta guía es la siguiente:
Para los pacientes adultos con HAP, ¿cuáles son la eficacia y seguridad comparativas de
(1) farmacoterapias mono- o combinadas que usan bloqueadores de los canales de calcio,
prostanoides, antagonistas de endotelina, fosfodiesterasa?
inhibidores soluble guanilato
estimuladores, o derivados de prostaciclina oralmente activos y agonistas del receptor de
prostaciclina; (2) rehabilitación cardiopulmonar; (3) cuidados paliativos; (4) cuidados de
apoyo; y (5) la atención preventiva en los resultados del paciente a medio y largo plazo? ( Tabla
4 ).
Los panelistas revisaron los títulos y los resúmenes de los resultados de búsqueda de forma
independiente y en paralelo para identificar artículos potencialmente relevantes según los criterios
de inclusión y exclusión ( Tabla 4 ). Todas las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Los
estudios considerados elegibles luego se sometieron a una segunda ronda de análisis de texto
completo por el mismo par de panelistas para fi Inclusión nal. Nuevamente, las discrepancias se
resolvieron mediante discusión. Los datos importantes de cada estudio incluido se extrajeron luego
en tablas de evidencia estructurada completadas de forma independiente y en paralelo por dos
abstractores.
ciclasa
Evaluación de la calidad
Los estudios incluidos se evaluaron para determinar la calidad y el riesgo de sesgo mediante las siguientes herramientas

de evaluación:
Para mantener la integridad del proceso de actualización y para agregar las intervenciones
adicionales, decidimos gestionar la búsqueda de la revisión de la evidencia y la selección de los Documentación y herramienta de revisión de evaluación para revisión sistemática 13

estudios elegibles en dos fases. La fase I fue una actualización de la revisión anterior realizada
por AHRQ, y la fase II fue una revisión de las nuevas intervenciones farmacológicas y no Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo para ensayos controlados aleatorios 14

farmacológicas. Herramienta de riesgo de sesgo para estudios de intervención observacional. 17

576 Evidencia basada en medicina El 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]

TABLA 4] Población, Intervención, Comparador, PREGUNTA m resultado de

Criterio de

Característica del estudio Criterios de inclusión exclusión

Para Pacientes Adultos con hipertensión pulmonar arterial, rápido ¿Cuál es la Eficacia y Seguridad Comparativas de (1)
farmacoterapias mono o Combinadas Que USAN bloqueadores de los canales de calcio, prostanoides, antagonistas de la endotelina, Inhibidores de la fosfodiesterasa,
estimuladores de guanilato ciclasa solubles, o selexipag; (2) cardiopulmonar Rehabilitación; (3) Cuidados paliativos; (4) Cuidados de Apoyo; y (5) la Atención preventiva en los
Resultados del Paciente A Medio y Largo Plazo? Población
Pacientes Adultos con hipertensión arterial pulmonar: grupo 1 Dentro de la Niños
hipertensión pulmonar CLASI fi catión

Intervenciones Bloqueadores de los canales de calcio (amlodipina, diltiazem, nifedipina) Derivados de la prostaciclina o
relacionados (epoprostenol, treprostinil, iloprost) Antagonistas de la endotelina (bosentan, ambrisentan,
macitentan) Inhibidores de la fosfodiesterasa (sildena fi yo tadala fi l) Estimulador de guanilato ciclasa
soluble (riociguat) Selexipag

Rehabilitación cardiopulmonar Cuidados

paliativos
Atención de apoyo (suplementos de oxígeno, diuréticos, digoxina, anticoagulantes, fisioterapia /
rehabilitación) Atención preventiva (en fl inmunizaciones contra la gripe y la neumonía, anticoncepción,
manejo del embarazo de alto riesgo, evitando la cirugía no esencial y el manejo del riesgo perioperatorio)

Comparadores Una farmacoterapia versus otra farmacoterapia como monoterapia Monoterapia versus terapia combinada,
incluida la terapia complementaria o un régimen de tratamiento inicial utilizando la terapia combinada Una
terapia combinada con otra terapia combinada Rehabilitación cardiopulmonar versus farmacoterapia
Rehabilitación cardiopulmonar más farmacoterapia versus farmacoterapia solo Cuidados paliativos versus
no Cuidados paliativos

Resultados Resultados a medio plazo (parámetros hemodinámicos, disnea, distancia de caminata de 6 min Puntos finales compuestos
considerando MID)
Resultados a largo plazo (clase funcional, calidad de vida, insuficiencia cardíaca derecha o disfunción
ventricular derecha, mortalidad, hospitalización relacionada con HAP, necesidad de procedimientos de
intervención)

Diseño del estudio Revisiones sistemáticas (con o sin, metanálisis), ECA, prospectivo
y estudios retrospectivos de cohorte

MEDIO ¼ diferencia mínimamente importante; Calidad de vida, calidad de vida; RCT ¼ ensayo controlado aleatorio. Ver tabla 1 Leyenda para la expansión de otras abreviaturas.

Calificando la Evidencia y el Desarrollo de Recomendaciones La guía de 2014 incluyó múltiples afirmaciones sin calificar que hacen referencia al uso de
intervenciones para mejorar los parámetros hemodinámicos cardiopulmonares que no fueron

Clasificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) respaldados por evidencia que aborda los patrones generales de los cambios hemodinámicos. La

evidencia pro fi Los archivos se crearon para calificar la calidad general del cuerpo de justificación utilizada en ese momento fue que solo existe evidencia sobre parámetros únicos (p.

evidencia que respalda los resultados de cada intervención en función de fi Ve dominios: Ej., Para la resistencia vascular pulmonar [presión media de la arteria pulmonar], gasto cardíaco,
riesgo de sesgo, inconsistencia, indirectidad, imprecisión y sesgo de publicación. La índice cardíaco,
calidad de la evidencia para cada resultado se califica como alta, moderada, baja o muy presión auricular derecha) estaba disponible en algunos
baja según los estándares de GRADE. 18,19 En ALGUNAS Circunstancias, se incluyeron Declaraciones pecado calificacion para alertar a los Médicos

Sobre CUANDO se encontraron Mejoras en Los parametros Individuales. Sin embargo, DEBIDO una cola

El panel de Recomendaciones para redactó Cada PREGUNTA Clínica clave Que habia Sufrido. fi Evidenciaafirmaciones no Clasificadas en ausencia de Evidencia, TODAS LAS REFERENCIAS un Resultados
Científica. Las Recomendaciones se calificaron utilizando el Sistema de Clasificación de pecho ( Tabla
5 ), BASADO en GRADE, Que se Compone de dos contradictorio: la solidez de la pertenezcan
Recomendación (ya fuerte mar de c Débil) y Una calificacion de la Calidad en general del Cuerpo
de Evidencia. 20 En los Casos Donde Hubo insu fi Evidencia Científica, Pero Una pertenezcan
Recomendación AÚN ESTABA justificada, SE DESARROLLO Una Sugerencia Débil y " Declaración
Basada en el Consenso no calificado ” El Grado reemplazado. La Guía de 2014 utilizó PECHO. ' s
Sistema de clasificacion anterior, modi fi GRADO ed. Todas las Recomendaciones Y Sugerencias
pecan Cambios de esa iteración de la guia se han del Convertido al formato GRADO Estándar para
mantener la Coherencia con la Metodología real. 21
ni la Metodología GRADO ni el Enfoque de PECHO Hacia las Declaraciones de Consenso Apoyan las
hemodinámicos cardiopulmonares potencialmente mejorados se eliminaron of this Guía Actualizada
CUANDO Faltaba evidence para respaldar dichas afirmaciones.
Desarrollo del Consenso
Todas las Recomendaciones y Sugerencias redactadas se presentaron al panel de En Una Encuesta
de Votación anónima para lograr v el Consenso un Través de la ONU modi fi Ed Técnica de Delphi.
Se pidio a Los panelistas Que indicaran su Nivel de Acuerdo En Cada Declaración, utilizando Una
escala de Likert de 5 puntos derivada de la cuadrícula GRADO. 20,22 Los panelistas también tuvieron
la

chestjournal.org 577
TABLA 5] Sistema de clasificación de cofres
Grado de
Recomendación
Fuerte
recomendación, evidencia
de alta calidad
Fuerte
Recomendación,
evidencia de calidad
moderada.
Fuerte
recomendación, pruebas
de baja calidad
Fuerte
recomendación, pruebas
de muy baja calidad
Débil (condicional)
recomendación, de alta
calidad de la evidencia
Débil (condicional)
recomendación, moderada
calidad de la evidencia
Débil (condicional)
recomendación, pruebas
de baja calidad
Débil (condicional)
recomendación, pruebas
de muy baja calidad
sugerencias basadas en el consenso, sin clasificar Sin grado
Declaración de Consenso
base
578 Evidencia basada en medicina
Beneficio fi T vs Riesgo y
Cargas
Beneficio fi ts claramente
Superan el riesgo y las
cargas, o viceversa.
Beneficio fi ts claramente
Superan el riesgo y las
cargas, o viceversa.
Bene fi ts claramente
mayores que los riesgos y
cargas, o viceversa.
Bene fi ts claramente
mayores que los riesgos y
cargas, o viceversa.
Bene fi ts de cerca
equilibrarse con los riesgos y
la carga.
Bene fi ts de cerca
equilibrarse con los riesgos y
la carga.
La incertidumbre en el
estimaciones de beneficio fi ts,
los riesgos y la carga; bene fi ts,
el riesgo y la carga puede estar
estrechamente equilibrado.
La incertidumbre en el
estimaciones de beneficio fi ts,
los riesgos y la carga; bene fi ts,
el riesgo y la carga puede estar
estrechamente equilibrado.
debido a la incertidumbre
de la falta de pruebas, pero la
opinión de expertos que bene fi ts
son mayores que los riesgos y
las cargas o viceversa.
Fuerza metodológica de
Evidencia de apoyo
Estamos muy en contra fi abolir eso
el verdadero efecto es cercano al de la
estimación del efecto.
Estamos moderadamente en contra fi abolladura
en la estimación del efecto: es probable
que el efecto verdadero esté cerca de la
estimación del efecto, pero existe la
posibilidad de que sea sustancialmente
diferente.
nuestro aire fi confianza en el efecto
estimación es limitada: el verdadero
efecto puede ser sustancialmente
diferente de la estimación del efecto.
Tenemos muy poco
estafa fi confianza en la estimación del
efecto: el verdadero efecto es probable
que sea sustancialmente diferente de la
estimación del efecto
Estamos muy estafa fi Dent que
el verdadero efecto se encuentra próxima
a la de la estimación del efecto.
Somos moderadamente con fi abolladura
en la estimación del efecto: el verdadero
efecto es probable que sea cerca de la
estimación del efecto, pero hay una
posibilidad de que sea sustancialmente
diferente
nuestro aire fi confianza en el efecto
estimación es limitada: el verdadero
efecto puede ser sustancialmente
diferente de la estimación del efecto.
Tenemos muy poco
estafa fi confianza en la estimación del
efecto: el verdadero efecto es probable
que sea sustancialmente diferente de la
estimación del efecto.
insu fi ciente evidencia para una
recomendación graduada.
Trascendencia
Recomendación puede aplicar a la mayoría
pacientes en la mayoría de las circunstancias. Más
investigación es muy poco probable que cambie nuestra
confianza. fi La incidencia en la estimación del efecto.
Recomendación puede aplicar a la mayoría
los pacientes en la mayoría de las circunstancias. la
investigación de mayor calidad, así puede tener un
impacto importante en nuestro aire fi confianza en la
estimación del efecto y puede cambiar la estimación.
Recomendación puede aplicarse a la mayoría
pacientes en muchas circunstancias. investigación de
calidad más alta es probable que tenga un impacto
importante en nuestro aire fi confianza en la estimación
del efecto y bien puede cambiar la estimación.
Recomendación puede aplicarse a la mayoría
pacientes en muchas circunstancias. investigación de
calidad más alta es probable que tenga un impacto
importante en nuestro aire fi confianza en la estimación
del efecto y bien puede cambiar la estimación.
La mejor acción puede variar según
de las circunstancias o de los pacientes ' o valores de la
sociedad. La investigación adicional es muy poco probable
que cambie nuestro aire fi confianza en la estimación del
efecto.
Mejor acción puede variar en función de
circunstancias o pacientes ' o valores de la sociedad.
la investigación de mayor calidad, así puede tener un
impacto importante en nuestro aire fi confianza en la
estimación del efecto y puede cambiar la estimación.
Otras alternativas pueden ser igualmente
razonable. investigación de calidad más alta es
probable que tenga un impacto importante en nuestro
aire fi confianza en la estimación del efecto y bien puede
cambiar la estimación.
Otras alternativas pueden ser igualmente
razonable. investigación de calidad más alta es
probable que tenga un impacto importante en nuestro
aire fi confianza en la estimación del efecto y bien puede
cambiar la estimación.
La investigación futura también puede tener una
impacto importante en nuestro aire fi confianza en la
estimación del efecto y puede cambiar la estimación.
[ 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]
opción para proporcionar retroalimentación de composición abierta sobre cada declaración con las
modificaciones sugeridas o comentarios generales. De acuerdo con la política de PECHO, cada afirmación
requiere una tasa de participación de voto del 75% y al menos
resultados
los Florida owchart en e-Figura 1 presenta los resultados de la búsqueda sistemática de
la fase I. La búsqueda identificó actualizado fi ed 300 potencialmente nuevos estudios.
De ellos, 106 fueron seleccionados para la revisión del texto completo, y de esos sólo
cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión. 23-26 Esos cuatro estudios
examinaron cada uno diferentes terapias combinadas. Tres de los estudios obtuvo un
bajo riesgo de sesgo de calificación 23-25 ; el cuarto ganaron una calificación clara. 26
los Florida owchart en e-Figura 2 presenta los resultados de la búsqueda
sistemática de la fase II. La búsqueda de nuevas intervenciones identificadas fi ed
379 citas. De ellos, 30 fueron seleccionados para la revisión de texto completo, y
de ellos, sólo 12 estudios cumplieron con todos los criterios de inclusión. 27-38 De
éstos, dos estudios evaluaron selexipag. 27,28 Una revisión sistemática, que incluyó
dos de los estudios primarios que identi fi ed, evaluado rehabilitación basada en el
ejercicio. 29 Un estudio evaluó el entrenamiento muscular inspiratorio. 30 Una revisión
sistemática y tres estudios primarios anticoagulación evaluado. 31-34 Un estudio
evaluó la terapia antiplaquetaria, 36 y uno evaluados inhibidores de la recaptación
de serotonina (ISRS). 35 Ambas revisiones sistemáticas estaban bien diseñados y
ejecutados y obtuvo una calificación de buena calidad; Sin embargo, se
encontraron con poca o ninguna evidencia relevante a nuestra pregunta. Todos los
10 estudios primarios ganaron un riesgo claro de calificación de sesgo.
La terapia farmacológica para la HAP en adultos
A falta de comparaciones de cabeza a cabeza de agentes farmacológicos para
el tratamiento de la HAP, y debido a sus diferentes efectos deseables e
indeseables para los pacientes, se recomienda que la terapia con
medicamentos ser elegidos en base a una evaluación metódica de la gravedad
de la enfermedad, el riesgo de más corto deterioro a largo plazo, y las
preferencias y valores de la paciente. El método óptimo de evaluación no se ha
estudiado. directrices anteriores han sugerido que la OMS FC, la evaluación
ecocardiográfica de la función ventricular derecha, 6MWD, péptido natriurético
cerebral plasma o concentración de péptido natriurético N-terminal pro-cerebro,
las mediciones hemodinámicas, y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar,
además de los síntomas del paciente y clínica fi hallazgos pueden ser
indicadores útiles de la gravedad y respuesta al tratamiento de la enfermedad. 39
especí fi Se han propuesto parámetros C para cada una de estas variables para
identificar pacientes con baja,
chestjournal.org
acuerdo de consenso del 80% para ser aceptada. Los panelistas con COIs relacionados a
los estados individuales no se les permitió votar (por los términos de su gestión COI).
intermedio o alto riesgo de mortalidad a 1 año, 2 y las ecuaciones de predicción
para la supervivencia en la HAP se han desarrollado (Registro temprano para
evaluar y largo plazo hipertensión arterial pulmonar Manejo de Enfermedades
[Mostrar], francés hipertensión pulmonar Red ecuación predictiva). 40,41 Sin
embargo, ninguna de estas herramientas se han validado de manera
prospectiva, y la capacidad de cualquiera de estas herramientas para identificar
qué pacientes tienen más probabilidades de obtener bene fi t de una terapia en
particular no se ha estudiado formalmente. A falta de los datos de estos
estudios, proporcionamos recomendaciones que se basan en la OMS FC de los
pacientes incluidos en los estudios clínicos que evaluamos. Por favor, consulte
el algoritmo de tratamiento completo en
figura 3 .
Debido a la rara ocurrencia de PAH en la población general, la mayoría de
los médicos, incluyendo aquellos cuya subspecialty práctica incluye
pulmonar y cardiología, son poco probable que encuentre suf fi números
ciente de pacientes con HAP para ganar experiencia significativa con el
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Por esta razón, se sugiere
que los pacientes recién diagnosticados con HAP ser referidos a un centro
con experiencia en el manejo de la HAP, idealmente antes de iniciar el
tratamiento. Hasta hace poco, no existía un proceso formal para identificar
los centros que tenían experiencia en el manejo de la HAP. En 2015, la
Asociación de Hipertensión Pulmonar comenzó la iniciativa de los Centros de
Atención PH. Este programa acredita Centros de Atención Integral y
programas clínicos regionales en los Estados Unidos basado en su voluntad
de participar en el programa y su capacidad para demostrar Pro fi eficiencia
en el manejo de los pacientes con HAP. Actualmente, hay> 50 Hipertensión
Pulmonar Asociación (PHA) acreditado por los centros en los Estados
Unidos. Muchos otros centros fuera del programa PHA acreditación también
tienen una amplia experiencia de gestión en la HAP. A pesar de las
diferencias en los resultados entre los pacientes tratados con o sin el consejo
de un centro de expertos no se han estudiado formalmente, la derivación a
centros de este tipo es recomendado por las guías de tratamiento de la
Fuerza de Tarea Conjunta para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad
Europea de Enfermedades respiratorias 2 y por el Simposio Mundial sobre la
hipertensión pulmonar. Teniendo en cuenta el aumento de la disponibilidad
de los centros que se especializan en el tratamiento de la HAP, la directriz
579
 Evaluar puntualmente a centro de PH
Los pacientes con sospecha
(Recomendación 2; sin clasificar
HAP
basado en el consenso)

Tras la confirmación de PAH:

• Evaluar la severidad de una manera sistemática y consistente
• Coordinar la atención entre los médicos locales y centros de PH
• Tratar contribuyendo causas de HP agresiva
• Incorporar servicios de cuidados paliativos en el tratamiento de los pacientes con HAP
• Participar en actividades de ejercicio supervisado como parte de la atención integral de su enfermedad
• Mantener actual de la inmunización contra la gripe y la neumonía neumocócica
• Evitar el embarazo. cuidado ¿Cuándo se produce el embarazo, sugerimos ser proporcionada en un centro de la hipertensión pulmonar

• Evitar la exposición a gran altitud. Cuando se produce la exposición a gran altitud o el transporte aéreo, utilizar oxígeno suplementario
según sea necesario para mantener la saturación de oxígeno> 91%
• Evitar la cirugía no esenciales. Cuando es necesaria la cirugía sugerimos atención en un centro de la hipertensión pulmonar

(Recomendaciones 1, 3, 6, 72-78; ungraded-basa consenso)

Positivo ungraded
basado en el consenso)
Sugerir pruebas de reactividad vascular aguda en un centro
con experiencia
con CCB oral (Recomendación 8;
(Recomendación 7; ungraded consenso de base) Negativo, la
insuficiencia del VD o
no debe ser tratado con CCB bucal
contraindicación
(Recomendación 9; ungraded
basado en el consenso) Tratar
a CCB

figura 3 - algoritmo de medidas generales.

comité acordó que los pacientes se les debe ofrecer acceso a estos recursos los niveles de péptidos natriuréticos pro-cerebrales proporcionan una evaluación de

siempre que sea posible. deterioro cardíaco que puede ser útil en la terapia de guía. Una combinación de

variables, cada evaluado de una manera consistente, se recomienda. Todas las

A pesar de la variabilidad en los médicos ' enfoques, la OMS FC ( Tabla 6 ) 42 proporciona
decisiones de tratamiento deben ser informadas por las preferencias del paciente y
un medio basado en los síntomas de la evaluación de impacto de la enfermedad
valores, metas y evaluaciones de la calidad relacionada con la salud de la vida.
en un paciente ' s la vida. 43 Del mismo modo, a pesar de las limitaciones en su uso

como una medida sustituta, la 6MWD proporciona información funcional. Además,

las mediciones hemodinámicas, evaluación ecocardiográfica, y el péptido

natriurético cerebral o N-terminal Además, el panel reconoce que los fármacos analizados en esta guía son
caros y que los costos actuales debe ser tomado en cuenta con otra
información sobre ef fi cacia, seguridad, y el paciente ' s situación individual
al seleccionar la terapia más adecuada. Además, se proporcionan
TABLA 6] Organización Mundial de la Salud Funcional
múltiples opciones de medicamentos para muchas de las condiciones del
clasificación fi cación de los pacientes con HP
paciente. En estas circunstancias, están disponibles para sugerir una
clasificación fi catión
mayor bene hay datos comparativos de la eficacia fi t de una terapia sobre
Clase I: pacientes con HP, pero sin limitación resultante
el otro. En estas situaciones, otros factores, tales como las preferencias
de la actividad física. la actividad física ordinaria no causa disnea o fatiga
del paciente y valores, el costo y la cobertura del seguro, puede guiar la
excesiva, dolor de pecho, o cerca de síncope.
toma de decisiones.

Clase II: pacientes con pH resultante en ligera limitación de la

actividad física. Se sienten cómodos en reposo. la actividad física ordinaria
causa disnea o fatiga excesiva, dolor de pecho, o cerca de síncope.

Clase III: pacientes con pH resultante en limitación marcada

Terapias recientemente aprobado
de la actividad física. Se sienten cómodos en reposo. Menos de la actividad
ordinaria provoca disnea o fatiga excesiva, dolor de pecho, o cerca de síncope. Selexipag: En el fi primera fase FDA 2 del ensayo, 43 pacientes adultos con
sintomático PAH (recibiendo antagonista estable del receptor de endotelina
Clase IV: pacientes con HP con incapacidad para llevar a cabo cualquier [ERA] y / o la terapia de la fosfodiesterasa de tipo 5-inhibidor [PDE5I]) se
actividad física sin síntomas. Estos pacientes manifiestan signos de insuficiencia
asignaron al azar para recibir ya sea selexipag o placebo. 27
cardíaca derecha. La disnea y / o fatiga incluso pueden estar presentes en
reposo. La incomodidad se incrementa en cualquier actividad física

Dosis era se aumentaba en incrementos de 200 mg a partir de 200 mg dos

veces al día en el día 1 hasta la dosis máxima tolerada por día 35 (dosis máxima
PH ¼ hipertensión pulmonar. (Adaptado con permiso de Rubin et al. 42 )
permitida de 800 mg dos veces

580 Evidencia basada en medicina [ 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]

diario). cambio en 6MWD desde la línea base media de 17 semanas Los ensayos de combinación de HAP Desde 2014

se informó como un aumento de CI 24,2 m (95%,

23,7 a 72,2 m) para el grupo selexipag, con
ningún cambio en 6MWD informó para el grupo placebo. En este estudio, la
diferencia media entre el tratamiento y el grupo control, y de la CEI, no se
informaron. Este estudio estaba limitado por su pequeño tamaño y se
describe como una
“ prueba de concepto ” estudiar.
Dado que las directrices de 2014 se publicaron, cuatro se han realizado
estudios en los que la HAP-específica fi terapias c se han utilizado en
combinación, lo que resulta en algunos cambios y adiciones a las
recomendaciones anteriores. 23-26
Estudios combinación de inhibidores de la fosfodiesterasa épocas y: Desde
2014 las directrices, tres estudios han sido publicados usando

entonces Selexipag se estudió en un ensayo FDA fase 3 en la que 1.156 pacientes combinaciones de las épocas y PDE5Is en diferentes escenarios.

con PAH fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o selexipag en dosis

individualizadas (dosis máxima, 1600 metro g dos veces al día). 28 El punto final
Bosentan Agregado a sildenafilo fi l tratamiento en pacientes con HAP: McLaughlin
primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o una complicación
et al 24 llevó a cabo un ensayo multicéntrico, prospectivo, doble ciego, controlado
relacionada con HAP hasta el final del período de tratamiento (de fi definido para
por eventos de los pacientes con HAP sintomático que estaban en tratamiento
cada paciente como 7 días después de la fecha de la última ingesta de selexipag o
estable con sildenafilo fi l a $ 20 mg tres veces al día durante al menos 3 meses.
placebo). No hubo significación fi diferencia no puede en la mortalidad PAH (razón
Trescientos treinta y cuatro pacientes fueron asignados al azar para recibir
de riesgo [HR], 0,86; IC del 95%, 0,63 a 1,18; PAG ¼. 18), muerte por cualquier
placebo o bosentan a 62,5 mg dos veces al día durante 1 mes, seguido de 125
causa (HR, 0,97; IC del 95%, 0,74 a 1,28; PAG ¼. 42), o la ausencia de
mg dos veces al día. Se encontró que la diferencia entre grupos significar para
empeoramiento en la OMS FC (OR, 1,16; IC del 99%,
6MWD ser 21,8 m (95% CI, 5,9 a 37,8; PAG ¼. 0,106) en los pacientes tratados

con bosentan en comparación con placebo. Aunque se encontró que este

aumento sea estadísticamente significativa fi no puede, era menor que la identi

0,81 a 1,66; PAG ¼. 28) entre los dos grupos de estudio. Aunque el cambio en
MID (33 m) fi DE en la sección de metodología de esta guía. No hay diferencias
6MWD dentro del grupo selexipag fue estadísticamente significativa fi peralte
entre los dos grupos fueron identificados fi ed en otros resultados de interés
(12 m; IC del 99%, 1-24), que no cumplía con nuestra prespeci fi ed MID de fi Ned
(cambio en la OMS FC o el tiempo hasta la muerte por cualquier causa). En la
en la literatura PAH como 33 m para clínicamente signi fi la mejora no puede.
actualidad existe insu fi ciente evidencia para hacer una recomendación a favor o
Debido al uso de una puntuación compuesta como punto final primario y la
en contra de la adición de bosentan en pacientes con sildenafilo fi l.
falta de un cambio clínicamente relevante en 6MWD, el comité concluyó que
no es insu fi ciente evidencia en este momento para hacer una recomendación
a favor o en contra del uso de selexipag.

El uso inicial de Ambrisentán Plus Tadala fi l en PAH: En el Ambrisentán y

Treprostinil Oral: treprostinil oral es aprobado por la FDA como monoterapia
para la HAP. Nuestra identificación búsqueda actualizada fi ed un ensayo
controlado aleatorio en monoterapia por Jing et al 44 ( FREEDOM-M), que evaluó
la ef fi cacia y seguridad de la monoterapia con treprostinil oral en comparación
con placebo. Los investigadores encontraron que los pacientes que recibieron
treprostinil por vía oral, signi 6MWD fi cativamente mejorado a las 8 semanas (17
m; 95% CI, 1-33 m; PAG ¼. 0307) y 12 semanas (23 m; 95% CI, 4-41 m; PAG ¼.
0125). Este estudio fue finalmente excluido de esta revisión debido a la
inclusión de los pacientes pediátricos ($ 12 años de edad); Por lo tanto, el panel
fue incapaz de hacer una recomendación a favor o en contra del uso de
treprostinil por vía oral como monoterapia.
Tadala fi l en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (AMBITION) juicio,
Galie et al 23 terapia estudiada combinación con ambrisentan (10 mg diarios)
más tadala fi l (40 mg diarios) vs ya sea ambrisentan o tadala fi l solo en PAH. Un
total de 610 pacientes fueron asignados al azar 2: 1: 1 para recibir ambrisentan
(10 mg al día) más tadala fi l (40 mg diarios) vs ambrisentan más placebo vs
tadala fi l más placebo, respectivamente. El resultado primario fue el tiempo para fi
evento de primer fracaso clínico de fi define como el punto final compuesto de
muerte, hospitalización por empeoramiento de PAH (incluyendo trasplante,
septostomía atrial, y la iniciación de la terapia prostanoide parenteral),
progresión de la enfermedad (de fi Ned como una disminución de 15% en el
6MWD combinado con un FC III o IV en dos visitas consecutivas separadas por

14 días), o la respuesta clínica satisfactoria a largo plazo en pacientes que

completaron al menos 6 meses del ensayo (evaluado como una disminución en

6MWD de los síntomas de la línea de base y FC III en dos visitas separadas

También existe actualmente ninguna evidencia para apoyar su uso en los por al menos 6 meses).

métodos terapéuticos adicionales ni de combinación, como posteriormente

se discutió en la combinación de la terapia con prostaciclina épocas y
sección PDE5Is.

chestjournal.org 581
El cambio medio desde la línea de base para 6MWD mejoró más en el grupo
de tratamiento de combinación de los grupos de monoterapia agrupados (49
vs 24 m, respectivamente;
P < . 001) ( e-Tabla 2 ). No hubo ningún efecto sobre la OMS FC. La mejora en
6MWD en el grupo de tratamiento sugiere que el tratamiento de
combinación inicial puede ser más ef fi caz que la monoterapia en la mejora
de la capacidad de ejercicio. Debido a que hubo sólo un estudio, y el
resultado clínico medido demostrado una frontera clínicamente significante fi efecto
de peralte en 6MWD, el panel apoyó una sugerencia débil en lugar de hacer
una recomendación firme. Es importante que cada médico y paciente
trabajo conjunto para decidir las mejores opciones de tratamiento en función
de cada situación individual y lo que es en el mejor interés para el paciente
en particular.
Recomendación: * 10. Para los pacientes sin tratamiento previo con
HAP con la OMS FC II y III, se sugiere la terapia de combinación inicial
con ambrisentan y tadala fi l para mejorar 6MWD ( recomendación débil,
calidad de evidencia moderada).
Estudio aleatorizado de Adición Tadala fi l a existente Ambrisentan en
PAH: Zhuang et al 26 llevó a cabo un estudio prospectivo, doble ciego,
aleatorizado y controlado para investigar la EF fi cacia de la adición de
tadala bucal fi l en pacientes que reciben terapia de base ambrisentan
para PAH. Ciento veinte y cuatro pacientes con hipertensión
sintomática idiopática arterial pulmonar (HAPI), HAP heredable, o HAP
asociada a enfermedad del tejido conectivo; uso de anorexígenos; o
enfermedad cardíaca congénita reparado que fueron tratados con
ambrisentan (10 mg diarios) por $ 4 meses recibió un placebo o tadala fi
l (40 mg al día) durante 16 semanas.
A las 16 semanas, hubo una nonsigni fi mejora no puede en 6MWD desde la
línea base en el grupo de placebo (cambio medio, 18,3 m; 95% CI, 4,3 a
34,8; PAG ¼ no signi fi peralte) y una significación fi mejora de peralte del
tadala fi l grupo (cambio medio, 54,4 m; IC del 95%, 30,2-80,1; P < . 05) ( e-Tabla adecuado de la terapia inicial para evaluar ef fi cacia y el estado clínico. Esta
3 ). En comparación con el grupo placebo, se encontró que el aumento en el
grupo de tratamiento a ser signi fi peralte ( PAG ¼. 042), pero la diferencia
media entre el grupo de tratamiento y el grupo control, y cis, no fueron
reportados. Cambio en la OMS FC no difirió entre los grupos a las 16
semanas. Debido a que hubo sólo un estudio, y el resultado clínico medido
demostrado una frontera clínicamente significante fi efecto de peralte en
6MWD, el panel apoyó una sugerencia débil en lugar de hacer una
recomendación firme. Todavía es importante que cada médico y el paciente
trabajan juntos para decidir mejor
582 Evidencia basada en medicina
las opciones de tratamiento en función de cada situación individual y lo que es en
el mejor interés para el paciente en particular.
Recomendación: * 71. Para los pacientes con HAP estables o
sintomáticas en el tratamiento de base con ambrisentan, se sugiere la
adición de tadala fi l para mejorar 6MWD ( recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Combinación de tratamiento con prostaciclina con las épocas y PDE5Is: Desde
la publicación de las directrices de 2014, treprostinil por vía oral fue aprobado
para el tratamiento de la HAP. Dos estudios examinaron el efecto de la adición
de treprostinil por vía oral a fondo las épocas y / o PDE5Is. 25
Tapson et al 25 realizado una multicéntrico internacional, doble ciego,
controlado con placebo de la adición de treprostinil por vía oral a los
pacientes con PAH que reciben terapia de fondo con las épocas y / o
PDE5Is en el ensayo FREEDOM-C2. sin signi fi diferencia no puede se
muestra en el resultado primario de mejora en la 6MWD desde el inicio
hasta 16 semanas (mediana de diferencia, 10 m; IC del 95%,
2 a 22 m; PAG ¼. 089).
Este estudio está limitado por un alto porcentaje de abandonos prematuros, la
duración relativamente corta de tratamiento, de tamaño relativamente
pequeño, y el potencial efecto techo de la 6MWD en pacientes que ya reciben
múltiples terapias fondo. En este momento, no hay insu fi ciente evidencia para
hacer una recomendación a favor o en contra de la adición de oferta treprostinil
por vía oral a los pacientes en tratamiento de base con las épocas y / o
PDE5Is.
Consideraciones adicionales para los tratamientos combinados en HAP: Como
se discutió en las directrices de 2014 y revisado anteriormente, la adición de
terapias a los tratamientos existentes o el uso de múltiples terapias como
tratamiento inicial sigue siendo un tema complicado. Consideración de la
adición de nuevas terapias para un paciente que ya están en tratamiento
PAH requiere que el clínico evaluar si el paciente ha recibido un ensayo
evaluación incluye la evaluación de la duración del tratamiento, la respuesta
esperada a la terapia, la respuesta observada con el tratamiento y el
paciente ' s gravedad de la enfermedad y el ritmo de descenso. estado clínico
inaceptable variará para los pacientes y los médicos individuales, pero la
limitación sintomática de las actividades físicas deseadas normalmente
guías estas decisiones. El clínico debe entonces revisar la evidencia
disponible para determinar que es probable que se bene terapia adicional fi t
el paciente más tiempo que limita espera adverso
[ 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]
eventos. Los estudios revisados ​aquí representan el creciente interés en la la gestión de la carga de la enfermedad, el dolor y los síntomas de las necesidades

evaluación de la terapia de combinación de aditivo o estrategias iniciales y crónicas o agudas. La adición de las intervenciones de cuidados paliativos para ayudar

proporcionan algún tipo de marco para ayudar al clínico en estas decisiones. en la gestión de la carga de la enfermedad y los síntomas a menudo se puede bene fi CIAL

Como identi fi ed en los 2014 directrices, los estudios de la adición de un a mejorar la calidad de vida del paciente.

segundo PAH-especí fi drogas c ya que inició PAHspeci fi terapia c han

continuado de forma rutinaria el fármaco inicial. Ninguno de los estudios Recomendación: * 72. Sugerimos la incorporación de servicios de
revisados ​aquí indicar que el paciente tiene o no ha tenido un beneficio cuidados paliativos en el tratamiento de los pacientes con HAP ( Declaración
terapéutico fi t del tratamiento inicial, pero en lugar afirman los pacientes son Sin grado de Consenso base).
estables. Los informes publicados no han indicado si bene clínica fi t se había

observado en respuesta al agente inicial. De hecho, muchos autores citan el Rehabilitación pulmonar: La rehabilitación pulmonar ha demostrado ser segura y

potencial efecto techo de tratamientos de antecedentes sobre las medidas de bene fi cial en la mejora de la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en la

resultado como limitaciones a la identificación de un beneficio fi t de su enfermedad pulmonar crónica (es decir, EPOC, cáncer de pulmón, pulmonar fi fibrosis).
46-48
intervención, pero no proporcionan suficiente información clínica para hacer esa

determinación. Seguimos a la falta de datos para informar si dicha práctica es Existen estudios en muchos aspectos relacionados con la rehabilitación de base

apropiado o si sería más apropiado para interrumpir un agente inicial si bene de ejercicio supervisado en la hipertensión pulmonar (PH). 49-52 Las guías

clínica fi t no se había observado después de su iniciación, como se hizo en un internacionales recomiendan la integración de la práctica de ejercicio en el cuidado

estudio de etiqueta abierta recientemente publicado por riociguat. 45 La falta de de los pacientes con HAP. 2 La rehabilitación pulmonar, sin embargo, no se evaluó

mejoría clínica o un empeoramiento de la situación clínica con la terapia podrían como una terapia para la HAP en las directrices CHEST 2014. Por esta iteración

representar una ausencia de beneficio fi t o incluso daño del tratamiento, de las directrices en el pecho, no hay estudios fueron identificados fi ed en nuestra

progresión de la enfermedad, o una combinación de estos factores. Debido a revisión que aborda directamente la rehabilitación pulmonar en adultos con HAP.

que todos los medicamentos tienen efectos adversos potenciales, y

HAP-específica fi c terapias son costosas, esto sigue siendo un importante vacío

en la evidencia disponible de los ensayos clínicos y una cuestión problemática

para la atención clínica. Más estudios de combinación pueden informar a los

Entrenamiento de ejercicio: Nuestra identificación de búsqueda fi ed tres estudios
médicos a aditivo potencial o incluso efectos sinérgicos en el futuro.
que evaluaron la práctica de ejercicio en el PH. 29,37,38 Los estudios de Ehlken et al 38 y

Weinstein et al 37 fueron incluidos en una revisión sistemática completa por Morris et

al. 29 Para evitar duplicidades, hemos utilizado sólo la revisión sistemática. Aunque

la revisión sistemática incluyó otros estudios sobre el pH, sólo dos estudios

pequeños (por un total de 36 pacientes combinados) fueron especificados fi c a los

pacientes con el Grupo 1 PAH y eran de baja calidad ( e-Tabla 4 ).

Cuidados paliativos y terapias de apoyo

Seis estudios fueron identificados fi ed de los cuidados paliativos y terapias de apoyo. Pro fi Le músculos inspiratorios Formación: Un pequeño estudio por Saglam et al 30 cumplieron

Después de la revisión de texto completo, no existen estudios elegibles en los con los criterios de inclusión. Veintinueve pacientes clínicamente estables con HAP fueron

cuidados paliativos y HAP para proporcionar recomendaciones directas. Los estudios asignados aleatoriamente a programa de entrenamiento de los músculos inspiratorios o a

relacionados con medidas de soporte incluyen cuatro en la anticoagulación, 31-34 uno un protocolo de tratamiento simulado. Después de 6 semanas, un signi fi el cambio no puede

en la terapia antiplaquetaria, 36 y uno en adiciones ISRS. 35 en 6MWD se observó en el grupo de entrenamiento muscular inspiratorio (426,93 97.76

antes y 476,43 90,11 después;

Cuidados paliativos: La medicina paliativa es una bien establecida y en crecimiento fi campo

PAG ¼. 001), y no signi fi el cambio no puede se observó en el grupo
con bene claramente documentada fi ts a los pacientes y los resultados. Otras
control (357,24 137.17 y 334.00 antes
enfermedades pulmonares tales como el cáncer de pulmón han demostrado signi fi mejoras
121.60 después; PAG ¼. 109) ( e-Tabla 5 ). Se encontró que la diferencia
de consideración en las mediciones de resultados con la adición de los cuidados
entre los grupos a ser signi fi peralte ( P < . 001), pero no está claro si esta
paliativos a las intervenciones estándar. Nuestra identificación de búsqueda fi ed
diferencia se debe a diferencias entre los grupos al inicio del estudio.
estudios elegibles para evaluar directamente la eficacia de las terapias de cuidados

paliativos en conjunción con las intervenciones estándar para la HAP, pero esta falta
Recomendación: * 73. Sugerimos que los pacientes con HAP participan en
de evidencia en la literatura no niega el beneficio potencial fi ts cuidados paliativos
la actividad de ejercicio supervisado como parte de la atención integral de
ofrece a todos los pacientes y sus familias para ayudar en
su enfermedad ( Declaración Sin grado de Consenso base).

chestjournal.org 583
anticoagulación: Cuatro estudios fueron identificados fi ed en nuestra opinión TABLA 7] Sociedad Internacional de Corazón y Pulmón
Recomendaciones Trasplante: Trasplante de
frente a la anticoagulación. 31-34 La revisión sistemática Ezedunukwe et al 31 ensayos
Referencia para la HAP
controlados aleatorios evaluados que abordaron la eficacia y los posibles
OMS CF III (con el empeoramiento de los síntomas a pesar óptima
efectos adversos de la anticoagulación en el manejo de la HP. No hay
La terapia) síntomas de la OMS FC IV
estudios elegibles se identificaron fi ed en esta revisión. Olsson et al 32 llevado
enfermedad rápidamente progresiva
a cabo un análisis retrospectivo de cohorte del comparativo, registro
prospectivo de Terapias recientemente iniciados para la hipertensión
El uso de la terapia parenteral HAP independientemente de los síntomas o
pulmonar registro (COMPERA). Entre los pacientes con HAPI en cualquier
FC
tipo de anticoagulante, se encontró el HR ajustada para la supervivencia a
veno-oclusiva pulmonar sabe o se sospecha la enfermedad
ser 0,79 (IC del 95%, 0,66-0,94; o hemangiomatosis capilar pulmonar

FC ¼ clase funcional; QUIEN ¼ Organización Mundial de la Salud. Ver tabla 1

leyenda para la expansión de otra abreviatura.
PAG ¼. 007). Para los pacientes con la esclerodermia espectro de la

enfermedad y PAH (SSC-PAH), el uso de anticoagulantes se asoció con una ISRS: Un estudio de cohorte retrospectivo fue identificado fi ed que evaluó el uso de

tendencia hacia una peor supervivencia (HR, 1,82; 95% CI, 0,94 a 3,54; PAG ¼. 08). ISRS en pacientes con HAP. 35 Kawut et al 35 encontrado que el uso de los ISRS no lo

Preston et al 33 También llevó a cabo un análisis retrospectivo usando datos del hizo signi fi mejorar los resultados de supervivencia cativamente (HR, 0,53; IC del 95%,

registro para Evaluar temprano y registro a largo plazo arterial pulmonar 0,07 a 3,9;

PAG ¼. 53). En este momento, no hay insu fi ciente evidencia para recomendar a
Manejo de Enfermedades Hipertensión (REVEAL) para evaluar el efecto de la
favor o en contra del uso de los ISRS en pacientes con HAP.
anticoagulación con warfarina en la supervivencia de la HAPI y la ES-HAP. En

los pacientes con HAPI, el uso de warfarina no fue signi fi cativamente asociado

con la supervivencia (HR ajustada, consideraciones adicionales

A pesar de los avances en la terapia médica para la HAP, todavía hay una gran

significación fi número peralte de los pacientes que no responden adecuadamente a -

1,37; IC del 95%, 0,84 a 2,25; PAG ¼. 17). Del mismo modo, en los pacientes con
o que son incapaces de tolerar -
SSc-HAP, el uso de warfarina también era no signi fi cativamente asociado con una
terapia médica máxima. Para estos pacientes, pulmón o trasplante de
mejor supervivencia (HR ajustado, 1.60; 95% CI, 0,84 a 3,06; PAG ¼. 15). El estudio
corazón-pulmón sigue siendo una importante opción terapéutica que ofrece
Kang et al 34 También evaluaron los resultados de supervivencia asociados con el uso
mejoras sustanciales en la supervivencia y calidad de vida a largo plazo. Las
de warfarina en los pacientes coreanos con HAPI. Ellos encontraron que entre los 31
directrices actuales de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y
pacientes incluidos, el uso de warfarina se asoció con mejores resultados de Pulmón recomiendan la asesoría temprana sobre el trasplante y la referencia
supervivencia (HR, 0,21; IC del 95%, 0,045 a 0,976; temprana a un programa de trasplante para minimizar los riesgos de retraso

de la lista a tiempo para el trasplante de potenciales candidatos ( Tabla 7 ).

PAG ¼. 047).

Estos estudios incluidos no pudieron combinarse en el metanálisis porque

todos eran relativamente pequeñas, incluidas las distintas clases de trasplante de pulmón bilateral es el procedimiento de trasplante más común para
intervenciones, y tenía diferentes subpoblaciones. Debido a los resultados los pacientes con HAP; Sin embargo, el trasplante de corazón-pulmón puede ser
y la incertidumbre de esta intervención que varían, el panel decidió no necesaria para los pacientes con enfermedad congénita compleja y otras
hacer ninguna recomendación en este momento. consideraciones.

Agentes antiplaquetarios: Un ensayo controlado aleatorio se identificó fi ed conclusiones

que abordó el uso de la aspirina y simvastatina en pacientes con HAP descubrimiento básico, la ciencia traslacional y ensayos clínicos continúan

recibir un tratamiento de base. 36 No se encontraron diferencias en el avanzando el tratamiento de los pacientes con HAP. Este documento

resultado primario, 6MWD, entre el grupo de aspirina y placebo ( 0,5 m; proporciona una actualización basada en la evidencia enfrentar los sucesos

IC del 95%, importantes en la utilización de la terapia de combinación, y las sugerencias de

28,4 a 27,4 m). consenso basado en la integración de los cuidados paliativos y la práctica de

En la actualidad existe insu fi ciente evidencia para recomendar a favor o ejercicio (rehabilitación cardiopulmonar) en la gestión global de la enfermedad.

en contra del uso de la terapia antiplaquetaria para la HAP. Un algoritmo de tratamiento ha sido añadido a

584 Evidencia basada en medicina [ 1 5 5 # 3 CHES T MA RCH 2 0 1 9]

ayudar al proveedor de atención en la navegación de las directrices. los esfuerzos de
difusión e implementación seguirán. Es importante destacar que seguimos para sugerir
una derivación temprana a los centros de expertos y de atención de colaboración
mediante el juicio clínico de sonido.
Mirando hacia el futuro, recomendamos a la traducción de descubrimiento
básico en nuevas terapias seguras y efectivas, a través de la realización de
ensayos clínicos bien diseñados.
Expresiones de gratitud
Contribuciones de autor: Todos los autores contribuyeron igualmente a este manuscrito.
Financiera / no fi divulgaciones financieras: Ver e-Tabla 6 para la lista completa de estafa Florida ictos de interés.
endosos: Esta guía ha sido respaldada por la Asociación de Hipertensión Pulmonar
(PHA).
Otras contribuciones: Agradecemos a Sharryn Robbins por sus reflexiones sobre los valores del
paciente y las preferencias de todo el proceso de elaboración de la guía.
Información Adicional: El e-Tablas se puede encontrar en la sección
Materiales suplementarios del artículo en línea.
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