# Projeto SB2000

Projeto SB2000: uma perspectiva para a
consolidação da Epidemiologia em Saúde

Bucal Coletiva
Project SB2000: a perspective to the
improvement of Epidemiology in Public
Health Dentistry
Angelo Giuseppe Roncallia, Paulo Frazãob, Marcos Pascoal Pattussic,
Izamir Carnevalli de Araújod, Helenita Correa Elye, Simone Machado Batistaf
Resumo
O presente artigo objetiva apresentar o Projeto SB2000 - Condições de Saúde Bucal da
População
Brasileira no ano 2000, o qual está sendo proposto pelo Ministério da Saúde em
parceria com a Associação
Brasileira de Odontologia e Conselho Federal de Odontologia e também com as
Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, Universidades e Entidades de Classe. O projeto visa a obtenção
de
um diagnóstico a respeito da situação de saúde bucal do País, tendo como base a
metodologia
proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O estudo será conduzido em 250
municípios
das cinco macrorregiões brasileiras, divididos, de acordo com o tamanho populacional,
em cinco
categorias. A amostra permitirá inferências para os municípios para algumas faixas
etárias e para as
regiões e estratos populacionais para todas as faixas etárias e problemas analisados.
Serão utilizadas
as faixas etárias e idades-índice propostas pela OMS, desde bebês até idosos,
passando por crianças,
adolescentes e adultos. Os problemas principais analisados serão cárie dentária e
respectivas necessidades de
tratamento, doença periodontal, má-oclusão, fluorose e edentulismo. São discutidos
também no
artigo os resultados do estudo piloto, realizado em dois municípios, e a
operacionalização do projeto.
Palavras-chave: Epidemiologia, Saúde Bucal Coletiva, Saúde Pública
Abstract
The purpose of this article is to introduce the project SB2000 – Oral Heath Conditions of
the
Brazilian Population in the year 2000. The survey is being sponsored by the Ministry of
Health of
Brazil in partnership with the Brazilian Dental Association (ABO), Brazilian Dental
Council
(CFO) and Municipal and State Secretariats, Universities, Unions, etc. One of its aims is
to attain a
diagnosis with regard to oral health conditions of Brazilian population and its
methodology is based
on World Health Organization’s (WHO). For example, index ages, age groups and
indices will be
adopted in accordance with WHO proposal. The study will be carried out on 250 cities
divided into
5 categories according to their population size in the five ‘Macro-Regions’ of Brazil. The
sample will
allow inferences for cities, ‘Macro-Regions’ and for all the age groups and oral
conditions studied.
The main conditions to be studied are: dentition status and treatment need,
periodontal disease,
dentofacial anomalies, dental fluorosis, and prosthetic status and need. The results
from a pilot
study conducted in two cities, as well as strategies for implementation of the main
survey are also
discussed in this article.
Key words: Epidemiology, Public Health Dentistry, Public Health
a Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN) -
roncalli@zaz.com.br
b Universidade Metodista de São
Paulo (UMESP) -
pafrazao@usp.br
c Secretaria de Saúde do Distrito
Federal -
pattussi.mp@zaz.com.br
d Universidade Federal do Pará
(UFPA)-
izamir@nautilus.com.br
e Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul (PUC
-RS) - famely@ez-poa.com.br
f Secretaria Estadual de Saúde de
Goiás - pedrobat@ih.com.br
Endereço para contato:
Área Técnica de Saúde Bucal -
Ministério da Saúde
Esplanada dos Ministérios, Bloco
G, Sala 615 - CEP 70.058-9000
Internet: www.saude.gov.br/
programas/bucal/principal.htm -
e-mail: cosab@saude.gov.br
Apresentado em 08/09/00.
Aprovado em 21/11/00.
REV. BRAS. ODONT. SAÚDE COLETIVA 2000; 1(2): 9-25 PROJETO SB2000
RONCALLI AG et al 10
Introdução
A epidemiologia em saúde bucal no Brasil tem
apresentado um sensível crescimento nos últimos
anos, especialmente do ponto de vista da produção
de dados em nível municipal. O advento do Sistema
Único de Saúde em fins do anos 80 introduziu um
novo desafio aos sistemas públicos de assistência à
saúde bucal no sentido de serem implementados
modelos de base epidemiológica, sendo este fato um
catalisador de iniciativas na geração de informações
sobre saúde bucal.
Em nível federal os dados a respeito da
realidade epidemiológica brasileira em saúde bucal
são oriundos de três grandes levantamentos de base
nacional, realizados entre 1986 e 1996, sendo dois
deles conduzidos pelo Ministério da Saúde. À
exceção do estudo de 1986, os levantamentos ficaram
restritos à verificação da prevalência e severidade da
cárie dentária na população infantil(1,2,3).
Além do considerável atraso em relação a
outros países, do ponto de vista da produção regular
de dados epidemiológicos de saúde bucal, o Brasil
apresenta uma dificuldade maior na produção
destes dados em função de sua grande extensão
territorial e de suas grandes desigualdades
regionais. Neste sentido, a elaboração de um
diagnóstico a respeito das condições de saúde bucal
de todo o conjunto da população brasileira se
constitui num grande desafio, o qual está sendo
lançado pelo Projeto SB2000.
O Projeto SB2000 - Condições de Saúde Bucal da
População Brasileira no ano 2000 surgiu a partir de
discussões dentro do Comitê Técnico Científico de
Assessoramento da Área Técnica de Saúde Bucal do
Ministério da Saúde (CTC-MS) desde 1998. A idéia
era realizar um levantamento epidemiológico em
saúde bucal de base nacional que, ao mesmo tempo,
ampliasse a base de dados em saúde bucal do País e
contribuísse, de maneira efetiva, para o
estabelecimento de uma base metodológica
uniforme.
A necessidade de se ter um dado consistente no
ano 2000 se mostrava importante, considerando ser
este um ano-índice, particularmente no que diz
respeito às metas da Organização Mundial da Saúde
(OMS) e Federação Dentária Internacional (FDI) para
as doenças bucais mais prevalentes(4). Além disso, os
levantamentos anteriores, o último deles de quatro
anos atrás, não tiveram uma abrangência adequada,
na medida em que se restringiram às capitais, a
alguns grupos etários e a algumas doenças somente
(cárie e doença periodontal).
Desse modo, foi pensado um projeto que
considerasse todos os desafios de construir um
diagnóstico de saúde bucal em um país de
dimensões continentais, com caraterísticas de um
estudo multicêntrico, contemplando um maior
número de problemas, de grupos etários e de
municípios participantes de amostra. O presente
artigo objetiva descrever o processo de construção
deste projeto, detalhando suas principais
características e suas perspectivas de operacionalização.
A construção do Projeto
Em abril de 1999 foi composto, a partir de
indicações do CTC-MS, o Subcomitê SB2000, com
representantes de cada uma das cinco macrorregiões
brasileiras. Foram indicados os seguintes nomes: (a)
Angelo Giuseppe Roncalli C. Oliveira, professor de
Universidade Federal do Rio Grande do Norte e
representante da região Nordeste; (b) Paulo Frazão,
professor da Universidade Metodista de São Paulo e
representante da região Sudeste; (c) Helenita Corrêa
Ely, professora da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul e representante da região Sul;
(d) Marcos Pascoal Pattussi, da Secretaria de Saúde do
Distrito Federal e representante da região Centro-
Oeste(*) e (e) Izamir Carnevalli de Araújo, professor da
Universidade Federal do Pará e representante do
região Norte. A primeira reunião do grupo
aconteceu em 27 e 28 de abril, onde foram
delineadas as primeiras diretrizes do estudo. Na
ocasião ficou decidido que o projeto teria que que
ser resultado de uma ampla e democrática discussão
com a comunidade odontológica brasileira. Para
tanto, foi pensado um anteprojeto para discussão, o
qual foi elaborado pelo subcomitê entre abril e
agosto de 1999.
O anteprojeto teve como base a metodologia
proposta pela OMS e algumas adaptações desta
metodologia obtidas de experiências nacionais
acumuladas em alguns levantamentos de base
municipal e estadual, no que diz respeito à
determinação dos grupos etários e aos índices
utilizados e à descrição de seus critérios. Com
relação ao plano amostral, se partiu do princípio de
que um levantamento de base nacional teria que ter
formas de estratificação que refletissem as
diversidades regionais brasileiras, mas que, ao
mesmo tempo, não tornasse o estudo
excessivamente complexo e inviável. Assim, se
optou pela elaboração de um plano com
representatividade em nível de macrorregiões
administrativas e de porte dos municípios.
Foi proposto ainda que um estudo a partir de
dados secundários de câncer bucal e de fendas lábiopalatinas
fosse realizado com o propósito de compor
um quadro mais abrangente a respeito das
principais doenças bucais, considerando que estas
doenças são difíceis de serem estudadas em
levantamentos epidemiológicos clássicos.
*A partir de 2001, a representante do Centro-Oeste será Simone Machado
Batista, da Secretaria de Saúde de Goiás, em virtude do afastamento do Dr.
Marcos Pascoal Pattussi
Com este balizamento, o anteprojeto foi
preparado pelo Subcomitê SB2000 e submetido a um
processo de discussão pública no sentido de serem
incorporadas contribuições para o seu
aperfeiçoamento.
O processo de discussão pública
Em mesa-redonda ocorrida durante o XV
ENATESPO (Encontro Nacional de Administradores
e Técnicos do Serviço Público Odontológico) no Rio
de Janeiro, em setembro de 1999, a Área Técnica de
Saúde Bucal (ATSB) do Ministério da Saúde deu
início à discussão pública do Projeto SB2000. Já nesta
ocasião foi realizado um amplo debate com os
participantes do encontro, com algumas
contribuições importantes sendo incorporadas à
proposta. Foram enviadas cópias do anteprojeto
para todas as Secretarias Estaduais de Saúde,
Conselhos Regionais de Odontologia e Faculdades
de Odontologia do País. Além disso, o anteprojeto
ficou disponibilizado na Internet, no sítio da ATSB,
onde qualquer pessoa poderia ter acesso e enviar
suas contribuições.
De setembro de 1999 a março de 2000, foram
remetidas à ATSB diversas contribuições de vários
Estados, de cunho institucional ou pessoal. Algumas
entidades também promoveram debates públicos,
que originaram relatórios contendo comentários e
sugestões. Diversos Estados enviaram sugestões e
cabe registrar a participação bastante significativa
das secretarias estaduais, através de suas
coordenações de odontologia.
As Propostas Enviadas
Foram recebidas pela ATSB, 20 propostas,
sendo 15 de caráter institucional e 5 pessoais,
conforme descrição no Quadro 1.
Entre março e maio de 2000, todas as
propostas foram cuidadosamente analisadas pelo
subcomitê. Todos os questionamentos foram
respondidos e processo de discussão foi descrito em
um relatório, o qual pode ser consultado, na íntegra,
no sítio oficial do projeto na Internet:
www.sb2000.cjb.net.
A ATSB-MS, o Comitê Técnico-Científico de
Assessoramento e o Subcomitê SB2000 consideram
que o processo de discussão pública do Projeto
SB2000 foi um grande sucesso. Pela primeira vez na
história das políticas públicas em saúde bucal no
Brasil um projeto desta envergadura surge como
resultado de uma produção coletiva e de um
processo democrático de discussão, fato que só foi
possível em virtude do interesse e do empenho de
todos que dele participaram.
Vários Estados brasileiros enviaram sugestões
ao projeto, em sua maioria resultante de discussões
públicas com a participação de Entidades de Classe,
Universidades, Cursos de Pós-Graduação,
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, entre
outros. Alguns Estados enviaram correspondência à
ATSB ratificando seu apoio à consecução do projeto.
Outras contribuições foram de cunho individual,
feitas em geral por pessoas ligadas a Instituições de
Pesquisa e Entidades.
De uma forma geral, além da riqueza da
discussão, as sugestões proporcionaram um melhor
refinamento do projeto. Em síntese, o processo de
discussão pode ser assim resumido:
Com relação ao plano amostral, uma questão
que gerou bastante discussão foi a relativa à técnica
de amostragem em domicílios por setor censitário.
Embora esta técnica de amostragem tenha sido
adotada em parte do levantamento nacional
realizado em 1986, sua utilização não criou bases
suficientes para que os levantamentos
epidemiológicos em saúde bucal que a ele se
seguiram, empregassem essa técnica. Muitas razões
concorreram para isto, aspectos externos e internos
ao emprego da técnica que aqui não cabem ser
mencionados mas que devem ser considerados para
que se compreenda a posição atual do subcomitê de
defesa, em tese, de diferentes técnicas de
amostragem conforme os recursos disponíveis e o
grupo populacional a ser investigado (crianças,
adolescentes, adultos ou idosos). Assim, fica
justificada a maior participação e interesse neste
tema do projeto o qual aponta para a importância do
estudo piloto realizado em dois municípios, onde a
melhor alternativa para o plano amostral de base
domiciliar foi testada. Adiante destacaremos os
principais achados do estudo piloto, realizado nas
cidades de Diadema (SP) e Canela (RS).
Ainda com relação à amostra, foram feitas
diversas colocações com relação às idades
pesquisadas e ao processo de sorteio. Apesar de
pertinentes, em sua maioria acrescentavam viéses ao
estudo ou um aumento desnecessário nos custos do
projeto. De todo modo, ficou a sugestão para que,
naqueles municípios sorteados com maior grau de
mobilização de recursos, o estudo seja ampliado
localmente sem perder as características
metodológicas definidas globalmente no projeto.
No que diz respeito aos índices escolhidos,
diversas críticas foram feitas sugerindo desde
modificações de critérios, de nomes até substituições
por outros indicadores. Em epidemiologia é difícil
encontrar unanimidade em relação aos instrumentos
de medida. A sugestão de se verificar dados
qualitativos, particularmente dados de
autopercepção e de condição socioeconômica foi
testada no estudo piloto e bem avaliada, devendo
esta técnica de análise ser utilizada no estudo
nacional. Boa parte das sugestões, contudo,
propunham mudanças significativas nos índices, as
quais levariam a uma perda da uniformidade
da base teórico-metodológica fundamentada
Quadro 1. Instituições e pessoas que enviaram propostas à ATSB relativas
ao Projeto SB2000.
Brasil, 2000.
UF Instituição (ões) e/ou Profissional (is) Data Forma de envio
Distrito
Federal
Pólo de Saúde Bucal da Universidade de Brasília (UnB);
Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal; Núcleo
Normativo de Odontologia da Fundação Hospitalar do Distrito
Federal/GDF; Sindicato dos Odontologistas do Distrito Federal
e Associação Brasileira de Odontologia do Distrito Federal
17/11/1999 Correio Eletrônico
São Paulo Centro Técnico de Saúde Bucal da Secretaria Estadual de Saúde
de São Paulo
Maria da Luz Rosário de Souza - UNICAMP Piracicaba 18/10/1999 Correio Eletrônico
Marlívia Gonçalves de Carvalho Watanabe, Wilson Mestriner
Jr., Sérgio Luiz Scombatti de Souza – Faculdade de Odontologia
de Ribeirão Preto (USP)
Fábio Bibancos de Rosa - Fundação ABRINQ/Projeto Adotei
um Sorriso
Rio Grande do
Norte
Grupo Auxiliar de Trabalho em Saúde Bucal (GATSB) da
Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte;
Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (UFRN); Curso de Mestrado em Odontologia
Social da UFRN e Sindicato dos Odontologistas do RN
Santa Catarina Departamento de Odontologia da Secretaria Municipal de
Saúde de Rio do Sul
Setor de Odontologia da Secretaria de Saúde de Tijucas 26/11/1999 Correio Eletrônico
Ana Célia Stumpf - Prefeitura Municipal de Itá 27/10/1999 Correio Eletrônico
Rio Grande do
Sul
Equipe Técnica da Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul;
Curso de especialização em Odontologia de Saúde Coletiva da
ABO-RS; Curso de Mestrado de Odontologia em Saúde
Coletiva da FOURGS; Curso de especialização e mestrado em
Periodontia da FOULBRA; FOPUC-RS; Coordenadorias
Regionais de Saúde do RS; Secretarias Municipais de Saúde;
Coordenadora da Política de Saúde Bucal da Secretaria
Municipal de Saúde de Porto Alegre.
e Fax
Pará Divisão de Saúde Bucal da Secretaria de Saúde 29/03/2000 Fax
Espírito Santo Coordenação de Saúde Bucal 22/03/2000 Fax
Ana Maria Martins Gomes - Odontopediatria da Universidade
Federal do Espírito Santo
10/03/2000 Fax
Minas Gerais Coordenadoria de Saúde Bucal da Secretaria de Saúde 09/03/2000 Correio
Eletrônico
Mestrado em Odontologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Rio de Janeiro Coordenação Estadual de Saúde Bucal 12/03/2000 Fax
Amazonas Secretaria de Estado da Saúde 13/03/2000 Fax
Paraná Coordenação de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde 14/03/2000 Fax
Mato Grosso
do Sul
Coordenadoria de Saúde Bucal do Estado 10/02/2000 Fax
Amapá Atividade de Saúde Bucal da Secretaria de Estado da Saúde 02/03/2000 Fax
na proposta da OMS. Vale lembrar que tal
metodologia, a despeito não ser a ideal e perfeita,
tem se consolidado internacionalmente e vem sendo
utilizada em diversas experiências no território
nacional.
Também foi bastante destacada a questão da
calibração. Há um consenso da necessidade de se
criar uma documentação que seja bastante detalhada
do processo de calibração e que este seja feito dentro
de normas muito claras e que proporcionem uma
efetiva padronização entre os examinadores. Cabe
lembrar que trata-se de um estudo que deverá
envolver centenas de examinadores em todo o País e
o processo de treinamento deve ser, portanto,
bastante cuidadoso.
Uma outra questão importante que deve ser
ressaltada diz respeito à verificação da ocorrência de
câncer bucal e de fendas lábio-palatinas através de
dados secundários. Poucas sugestões foram feitas a
este item. A maioria das sugestões referiram-se ao
componente relativo aos dados primários do projeto
SB2000. Isso se justifica, tanto pelo fato da pouca
experiência que a epidemiologia em saúde bucal
conseguiu acumular com relação a estas doenças,
como também em função da proposta ainda estar
muito incipiente. Entretanto, o conhecimento da
distribuição destas doenças na população brasileira
ainda é um grande desafio, de modo que o que antes
se colocava apenas como uma verificação de dados
secundários se corporificou em um projeto mais
amplo, com propostas de melhorias nas bases de
dados e uma maior articulação entre a ATSB, o
INCA (Instituto do Câncer) e o HRACF (Hospital de
Anomalias Crânio-Faciais da Universidade de São
Paulo). Deste modo, considera-se que, dada a sua
importância, a verificação da incidência de fendas e
câncer bucal comporá um projeto específico que fará
parte da segunda fase do SB2000.
É importante finalmente destacar a
disponibilidade que foi colocada por todos os
Estados, instituições, entidades e profissionais que
participaram do processo de discussão. Este é um
dado bastante positivo, pois nunca é demais reiterar
que um estudo com estas características só terá êxito
se houver a efetiva participação de todos.
A versão final do Projeto SB2000
Várias modificações foram feitas ao projeto,
como resultado do processo de discussão pública e
do estudo piloto, descrito adiante neste artigo. A
seguir, descreveremos sucintamente, os principais
pontos do projeto. Um maior detalhamento pode ser
obtido no sítio oficial do projeto, antes referido.
Com relação aos objetivos, de uma maneira
geral se pretende produzir informações sobre as
condições de saúde bucal da população brasileira e
subsidiar o planejamento-avaliação de ações nessa
área nos diferentes níveis de gestão do Sistema
Único de Saúde. Isto se dará através da coordenação
de um amplo esforço nacional para o estudo destas
condições e para a criação e manutenção de uma
base de dados eletrônica relativa aos principais
problemas nesse campo, articulando diferentes
agências e unidades de saúde. Finalmente espera-se
contribuir na perspectiva da estruturação de um
sistema nacional de vigilância epidemiológica em saúde
bucal.
1. Metodologia
Admite-se que não é viável e nem factível que
o órgão central da saúde no País realize estudos
epidemiológicos, sejam levantamentos ou inquéritos,
em todos o pontos do território. Entretanto, ao
promover um estudo, considera-se absolutamente
necessário o delineamento de uma pesquisa onde a
coleta de dados seja realizada em um número de
pontos suficientemente amplo e diversificado de
modo a permitir a captação, em algum grau, das
diferenças que esses contrastes de desenvolvimento
social e econômico produzem na saúde bucal da
população brasileira.
Além disso, a proposta não deve ser
excessivamente detalhada a ponto de impedir
desdobramentos e complementações identificados
pelos níveis estaduais e municipais do SUS. Ao
contrário, deve apresentar determinados princípios e
características básicas de modo a possuir uma certa
flexibilidade e amplitude para se adequar as
necessidades dos diferentes sistemas locais de saúde,
sem perder sua unidade teórico-metodológica.
1.1. Características Gerais da Pesquisa
Os resultados a serem obtidos permitirão
inferência para as cinco macrorregiões brasileiras.
Em cada macrorregião, a unidade amostral primária
será representada por municípios os quais serão
estratificados em cinco categorias conforme o porte
expresso pela estimativa de tamanho populacional.
Foram sorteados 50 municípios em cada
macrorregião, sendo 10 correspondentes a cada
estrato.
Para os municípios sorteados para compor a
amostra e onde serão realizados os exames será
possível obter inferências para a população em geral
em relação à prevalência de cárie dentária, as
necessidades de tratamento odontológico e a
necessidade e uso de prótese, sendo que em relação
aos demais problemas será possível identificar a
prevalência na amostra. Para produção destas
inferências, deverá ser adotado um processo de
amostragem por conglomerados, em múltiplos
estágios, que resulte em amostras do tipo
probabilísticas.
A possibilidade de ampliar a capacidade
inferencial para unidades estaduais depende da
efetiva vontade do ente federado, incluindo o grau
alcançado de parcerias com Universidades, sistemas
locais de saúde e entidades profissionais. Isto quer
dizer que a amostra foi calculada para ser
representativa a nível regional e que, para se obter
representatividade em nível estadual, é preciso que
cada Estado da Federação assuma os custos de uma
eventual ampliação da pesquisa em seu território e
assim obter dados mais representativos.
1.2. Problemas a serem pesquisados
Os problemas a serem pesquisados e a
seleção dos respectivos indicadores e índices para
sua avaliação deve considerar inicialmente os
objetivos a que o estudo se propõe. Assim, sua
extensão deve estar orientada para o conhecimento
das condições de saúde bucal da população
brasileira, embasada pela magnitude e
transcendência dos agravos avaliados em
levantamentos anteriores e pelos estudos
epidemiológicos regionais que definem o quadro de
problemas de saúde bucal.
Considerando que a mensuração de um dado
biológico, através de índice, representa em geral
uma aproximação da realidade, a proposição dos
índices a serem utilizados neste estudo e as devidas
adequações dos mesmos, atendem às recomendações
da Organização Mundial da Saúde na 4a edição de
seu Manual de Instruções para Levantamento
Epidemiológico Básico em Saúde Bucal (5). Serão
descritos a seguir os principais problemas a serem
pesquisados, os índices e algumas alterações
propostas, salientando que as idades-índice e
devidos grupos etários de análise encontram-se
descritos no Plano Amostral.
a) Cárie Dentária
Considerando-se as mudanças ocorridas no
padrão de desenvolvimento da cárie, em época de
máxima utilização de recursos preventivos, há que
se estabelecer com confiança padrões de diagnóstico
e mensuração que permitam acompanhar os
diferentes estágios do processo saúde – doença,
especialmente quando as Políticas de Saúde têm
definido a promoção de saúde como base estratégica
de enfrentamento do problema.
Por outro lado, as taxas de prevalência de
cárie ainda verificadas na população adulta e o
gradativo aumento da longevidade, ressalta a
necessidade de ampliar a análise para os sítios de
localização preferencial da doença (cáries
radiculares) incluindo uma avaliação da influência
da cárie como causa de perdas dentárias precoces e a
influência das medidas preventivas, até então não
prioritárias nestas faixas etárias, na maioria dos
programas de Saúde Bucal.
Neste sentido, é proposta a utilização do
índice preconizado pela OMS (5), de onde se pode
inferir o CPO-D médio (dentição permanente) e o
ceo-d (dentição decídua). Através do registro das
necessidades de tratamento, pode-se identificar,
além necessidades propriamente ditas, a presença de
lesões não cavitadas (mancha branca presente) e os
diferentes níveis da doença ativa (cárie de esmalte,
cárie de dentina e cárie próxima à polpa). Deste
modo, uma maior qualificação do índice pode ser
proporcionada pela verificação das necessidades de
tratamento.
Os códigos e critérios para condição dentária
de coroa e de raiz, para as necessidades de
tratamento de cada dente individualmente e suas
codificações de acordo com o Manual da OMS(5) e
com as modificações sugeridas pela Faculdade de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo (6),
encontram-se descritos na documentação produzida
especialmente para o SB2000, o Manual do
Examinador, o qual pode ser obtido no sítio do
projeto, antes citado.
b) Doença Periodontal
Os dados relativos à doença periodontal na
população são bastante conflitantes devido à
natureza dos índices periodontais disponíveis. O
índice mais utilizado em pesquisa de campo tem
sido o CPITN (Community Periodontal Index for
Treatment Needs).
O desenho do CPITN foi inicialmente dirigido
para obter a taxa de Necessidades de Tratamento
(TN) o que também tem sido examinado por vários
estudos, indicando que seu emprego possa
superestimá-las (7). Outros autores, no entanto,
defendem que as TN indicadas no CPITN são
apenas um guia para a estimativa de planejamento
de recursos assistenciais e que não se aplicaria para
orientar o tratamento clínico.
Como todo índice que imponha escalas
categóricas em um processo biológico, há limitações
que devem ser identificadas e reconhecidas. Muitas
das restrições vêm de utilização fora das propostas
para o que foi desenhado ou pelos recentes avanços
na compreensão do processo da doença periodontal.
Tendo em vista a necessidade de superar as
limitações citadas anteriormente e tendo por base a
comparabilidade de dados em nível nacional e
internacional sugere-se o emprego do Índice CPI -
que é a proposta atual da OMS onde são suprimidas
as necessidades de tratamento -, complementado
pelo exame da Perda de Inserção Periodontal (PIP)
para população adulta.
Para a verificação de problemas gengivais na
população de 5 anos, será utilizado o Índice de
Alterações Gengivais (AG).
C) Má Oclusão
Algumas das dificuldades em avaliar
epidemiologicamente a má oclusão deve-se, em
parte, à variedade de índices existentes, à falta de
consenso sobre qual o melhor instrumento de
medida e também à própria definição sobre a
aplicabilidade desta avaliação.
Estabelecendo-se uma vinculação deste
estudo com as melhorias das condições de saúde no
País, o levantamento das situações de oclusão
dentária na população jovem ou mesmo infantil
deve permitir uma ação investigatória sobre
métodos de prevenção e de intervenção aplicáveis
de uma forma mais abrangente.
A própria trajetória da OMS na definição de
seus indicadores em relação a este agravo demonstra
a falta de consenso na especificação de um
parâmetro, apontando a necessidade de outros
estudos para desenvolver índices que sejam mais
amplamente utilizados ou melhorar os já existentes.
Um outro recorte é entender as características
dos índices ao longo do presente século. As
diferentes propostas empregam desde métodos de
registro e mensuração de aspectos da oclusão
indicados mais para estudos epidemiológicos que
utilizam variáveis qualitativas e diferentes graus de
precisão na definição dos sintomas a serem
anotados, até métodos que, dentre outros aspectos,
se caracterizam pela tentativa de oferecer um maior
poder de discriminação, padronizando com mais
detalhes a definição dos sintomas a serem
observados e atribuindo valores a cada componente.
Estes são ponderados entre si utilizando constantes
ou não, de modo a que o valor final corresponda a
um resultado que permita ordenar os diferentes
escores de cada indivíduo dentro de uma escala
quantitativa linear comum para toda população do
estudo.
Baseados nos objetivos deste projeto, propõese
a aplicação dos critérios do Índice de Estética
Dental (DAI) (8), para avaliação das anormalidades
dentofaciais, proposto pela OMS (5), na idade de 12
anos e na faixa etária de 15 a 19 anos.
Mais recentemente, têm sido publicados
estudos epidemiológicos sobre o comportamento da
oclusão na dentição decídua. O DAI, como se sabe,
avalia os problemas oclusais somente na dentição
permanente e, deste modo, sugere-se a verificação
da oclusão na dentição decídua, no caso, aos 5 anos,
através da aplicação de um índice mais simplificado
como o proposto pela OMS em sua versão anterior
(9).
Algumas das dificuldades em avaliar
epidemiologicamente a má oclusão deve-se, em
parte, à variedade de índices existentes, à falta de
consenso sobre qual o melhor instrumento de
medida e também à própria definição sobre a
aplicabilidade desta avaliação.
Estabelecendo-se uma vinculação deste
estudo com as melhorias das condições de saúde no
País, o levantamento das situações de oclusão
dentária na população jovem ou mesmo infantil
deve permitir uma ação investigatória sobre
métodos de prevenção e de intervenção aplicáveis
de uma forma mais abrangente.
A própria trajetória da OMS na definição de
seus indicadores em relação a este agravo demonstra
a falta de consenso na especificação de um
parâmetro, apontando a necessidade de outros
estudos para desenvolver índices que sejam mais
amplamente utilizados ou melhorar os já existentes.
Um outro recorte é entender as características
dos índices ao longo do presente século. As
diferentes propostas empregam desde métodos de
registro e mensuração de aspectos da oclusão
indicados mais para estudos epidemiológicos que
utilizam variáveis qualitativas e diferentes graus de
precisão na definição dos sintomas a serem
anotados, até métodos que, dentre outros aspectos,
se caracterizam pela tentativa de oferecer um maior
poder de discriminação, padronizando com mais
detalhes a definição dos sintomas a serem
observados e atribuindo valores a cada componente.
Estes são ponderados entre si utilizando constantes
ou não, de modo a que o valor final corresponda a
um resultado que permita ordenar os diferentes
escores de cada indivíduo dentro de uma escala
quantitativa linear comum para toda população do
estudo.
Baseados nos objetivos deste projeto, propõese
a aplicação dos critérios do Índice de Estética
Dental (DAI) (8), para avaliação das anormalidades
dentofaciais, proposto pela OMS (5), na idade de 12
anos e na faixa etária de 15 a 19 anos.
Mais recentemente, têm sido publicados
estudos epidemiológicos sobre o comportamento da
oclusão na dentição decídua. O DAI, como se sabe,
avalia os problemas oclusais somente na dentição
permanente e, deste modo, sugere-se a verificação
da oclusão na dentição decídua, no caso, aos 5 anos,
através da aplicação de um índice mais simplificado
como o proposto pela OMS em sua versão anterior
(9).
d) Fluorose
Ao mesmo tempo em que se verifica um
declínio gradativo da cárie dentária, em algumas
regiões do País, vem se observando um aumento do
diagnóstico da fluorose dentária. Se há um aumento
real de prevalência acima das taxas indicadas para
sua ocorrência após anos de fluoretação das águas e
com o uso maciço de outros recursos preventivos à
base de flúor, é uma questão polêmica e mais
estudos epidemiológicos são necessários para
confirmar ou descartar esta premissa.
Por estas razões e pela necessidade de
acompanhar os efeitos do uso de medidas de saúde
pública de amplo impacto como a fluoretação das
águas, o uso de creme dental fluoretado, programas
preventivos de aplicação tópica de flúor e suas
implicações na saúde da população coberta,
justifica-se a inclusão da fluorose como problema a
ser pesquisado.
Dean, (10), desenvolveu a primeira
classificação de fluorose dental sendo mais tarde
modificada por ele. A classificação conhecida como
Índice de Dean tem sido usada por muitos anos para
descrever a fluorose. Entretanto, alguns autores têm
considerado que ele não acrescenta suficiente
informações na distribuição da fluorose na dentição
uma vez que um único escore é dado para todo o
dente desconsiderando as alterações de fluorose
entre as superfícies.
No final da década de 70, Thylstrup e
Fejerskov (11) desenvolveram um novo índice (TFI -
Índice de Thylstrup e Fejerskov), estabelecendo um
método de classificação das características clínicas
de fluorose dentária que refletia as alterações
histopatológicas no esmalte, associadas aos vários
graus de fluorose dentária.
Embora o TFI possa apresentar maior
precisão na definição dos critérios de exame e
permitir uma maior discriminação dos indivíduos
pelos diferentes graus de fluorose, o Índice de Dean
é mais simples, permite a comparação com um
volume maior de estudos e tem apresentado
resultados semelhantes ao TFI em regiões com
diferentes teores de flúor na água de consumo
humano (12). Por estas e outras razões, neste projeto,
para registro da ocorrência de fluorose, e seguindo
as recomendações da OMS, sugere-se a utilização do
Índice de Dean, com o exame dos dois dentes mais
afetados e um escore a ser registrado.
e) Uso e Necessidades de Prótese
A exemplo do que foi pesquisado em 1986, a
inclusão relativa ao levantamento das necessidades
de prótese na população, neste projeto, atende a três
indicações: seguem a orientação da OMS para
levantamentos epidemiológicos, permite a
comparação histórica e atende às necessidades de
planejamento específicas desta área.
A 4a edição do Manual de Instruções da
OMS amplia a linha de registros acrescentando
códigos para uso e necessidade de prótese fixa além
da prótese total e removível já citadas nas edições
anteriores. Tais critérios serão indicados para
utilização neste projeto.
1.3. Plano Amostral
Tendo em vista os objetivos da presente
pesquisa, o levantamento das condições de saúde
bucal, elencadas no item anterior, será realizado a
partir do exame bucal em uma amostra que terá
representatividade para o nível nacional e para as 5
macrorregiões brasileiras. Dada a vasta extensão
territorial do País e sua ampla diversidade
socioeconômica, torna-se impossível um estudo que
resgate todas as peculiaridades da distribuição das
doenças bucais no País como um todo. Dessa forma,
se buscará compor um plano amostral em que
variáveis importantes sejam consideradas para efeito
de pré-estratificação e outras variáveis, que também
possuem influência sobre o perfil das doenças, sejam
analisadas em nível de pós-estratificação.
a) Pré-Estratificação
Sendo um estudo de base nacional, o Brasil
constitui a população de referência para o estudo.
Em virtude do exposto anteriormente, um
dado a respeito somente do País (onde tantas
diversidades são verificadas) torna-se extremamente
limitado e, assim, se terá, como primeira préestratificação,
as 5 macrorregiões (Norte, Nordeste,
Sudeste, Sul e Centro-Oeste).
Dentro de cada macrorregião, também
considerando que se observam diversidades a este
nível, os municípios que farão parte da amostra
foram subdivididos de acordo com o número de
habitantes compondo, assim, o segundo nível de
pré-estratificação, o porte do município, o qual será
composto por 5 (cinco) categorias, a saber: (a) Até
5.000 habitantes; (b) de 5.001 a 10.000 habitantes; (c)
de 10.001 a 50.000 habitantes; (d) de 50.001 a 100.000
habitantes e (e) mais de 100.000 habitantes.
Tendo em vista que se deseja
representatividade ao nível de macrorregião e,
considerando que o número de municípios que
participarão da amostra deve ser obtido pela
associação entre qualidade dos dados e viabilidade
do estudo, definiu-se que em cada uma destas
categorias serão sorteados 10 municípios, fazendo
com que cada macrorregião contribua com 50
municípios, perfazendo um total de 250 municípios
que participarão da amostra. A Figura 1, a seguir,
ilustra o processo de composição da amostra a partir
da pré-estratificação.
Vale lembrar que este processo de
categorização dos municípios com relação ao porte é
inteiramente arbitrário, uma vez que este tipo de
classificação (porte do município) não
necessariamente leva em conta o número de
habitantes, podendo-se considerar a estrutura
presente, atividade econômica, área geográfica etc.
No caso deste estudo, se considerará que o número
de habitantes dos municípios compõe uma
característica importante que os diferenciam e que
deve ser levada em conta quando da composição da
amostra.
Do mesmo modo, as faixas utilizadas para
compor as categorias são também arbitrárias e foram
escolhidas levando em consideração a distribuição
dos municípios brasileiros. Verificou-se que estas
categorias permitem uma distribuição
razoavelmente eqüitativa entre as regiões, reduzindo
o erro de se incluir muitos municípios em uma dada
10 10 10 10 10
10 10 10 10 10
10 10 10 10 10
10 10 10 10 10
10 10 10 10 10
= 50
= 50
= 50
= 50
= 50
250
municípios
1 a 5.000
5.001 a 10.000
10.001 a 50.000
50.001 a 100.000
Mais de 100.000
Legenda
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-
Oeste
Brasil
Figura 1. Esquema do processo de pré-estratificação para efeito de composição da amostra.
Brasil, 2000.
classificação (perdendo, assim, poder
discriminatório) ou, contrariamente, se agruparem
municípios com mesmas características em
categorias diferentes, tornando desnecessariamente
complexa a pré-estratificação.
O número de municípios em cada região de
acordo com a classificação pelo número de
habitantes está ilustrada na Tabela 1, e a composição
percentual na Figura 2, a seguir.
Tabela 1. Número de municípios em cada região de acordo com a classificação pelo número de
habitantes. Brasil, 1999.
0a
5.000
5.001 a
10.000
10.001 a
50.000
50.001 a
100.000
Mais de
100.000 Total
Norte 114 98 198 25 14 449
Nordeste 289 393 969 93 43 1.787
Sudeste 450 403 604 98 111 1.666
Sul 408 302 361 51 37 1.159
Centro-Oeste 146 113 159 17 11 446
Brasil 1.407 1.309 2.291 284 216 5.507
Fonte: Fonte: IBGE (13).
35,2%
26,1%
31,1%
4,4% 3,2%
1.159
municípios
1.787
municípios
449 municípios
1 a 5.000
5.001 a 10.000
10.001 a 50.000
50.001 a 100.000
Mais de 100.000
446 municípios
27,0%
24,2% 36,3%
5,9% 6,7%
1.666
municípios
16,2%
22,0% 54,2%
5,2%2,4%
32,7%
25,3%
35,7%
3,8% 2,5%
25,4%
21,8%
3,1% 5,6%
44,1%
Figura 2. Composição percentual de cada região com relação ao número de municípios
classificados de acordo com o número de habitantes. Fonte: IBGE (13).
Percebe-se que, apesar de algumas diferenças
nas regiões Norte e Nordeste (que possuem uma
fatia maior de municípios entre 10 e 50 mil), a
distribuição é razoavelmente igual em todas as
regiões. Também é possível verificar que a
contribuição das duas últimas categorias é pequena
em termos de número de municípios, porém,
quando se observa a contribuição destes municípios
em termos de número de habitantes, a situação se
inverte, em função das maiores populações se
concentrarem neste estrato.
Processo de sorteio
Como explicitado anteriormente, em cada
região foram sorteados 10 municípios de cada
categoria perfazendo 50 em cada região e 250 no
total. O processo de sorteio se deu de forma
ponderada em que cada município possuía uma
probabilidade associada de participar da amostra
relativa à sua contribuição para o total de habitantes
da região na categoria especificada.
No intuito de garantir que as capitais de todos
os estados fossem incluídas na amostra, estes
municípios não fizeram parte do sorteio. Desta
forma, dentro da categoria de municípios com mais
de 100 mil habitantes, só foram sorteados 3
municípios na região Norte (mais as 7 capitais), 1 na
região Nordeste (mais as 9 capitais), 6 na Sudeste
(mais as 4 capitais), 7 na região Sul (mais as 3
capitais) e 6 na Centro-Oeste (mais as 3 capitais e
Brasília).
O sorteio ocorreu de forma pública durante o
V Congresso Internacional de Odontologia da
Amazônia, no dia 28 de junho de 2000. Na Tabela 2,
estão ilustrados os municípios sorteados em suas
respectivas regiões.
Em estudo feito com os municípios sorteados,
se analisou a distribuição percentual com relação aos
estratos populacionais. Conforme pode ser visto na
Figura 3, as proporções dos municípios com relação
aos estratos na população e na amostra possuem
perfis bastante semelhantes. Este dado, aliado à
distribuição espacial dos municípios, a qual se
mostrou bastante dispersa, é um fator positivo que
confere maior representatividade à amostra, na
medida em que esta expressa as diversidades da
população.
O último critério de pré-estratificação é a
idade; desse modo, em cada município participante
da amostra será examinada uma quantidade
determinada de indivíduos numa dada faixa-etária
ou idade-índice que estão detalhadas adiante.
Tabela 2. Municípios sorteados, de acordo com porte, Estado e Região. Brasil, 2000.
Região NORTE
Até 5.000 De 5 a 10.000 De 10 a 50.000 De 50 a 100.000 Mais de 100.000
AP Serra do Navio AC Mâncio Lima AM Uarini AC Cruzeiro do Sul AC Rio Branco
RO Pimenteiras Oeste AC Rodrigues Alves AM Jutaí AM Tefé AM Manaus
RO Chupinguaia AM Canutama AM São Paulo Olivença AM Itacoatiara AP Macapá
TO Taipas Tocantins AM Amaturá PA Prainha AM Parintins PA Belém
TO Marianópolis Tocan. AM Atalaia do Norte PA Augusto Corrêa PA Monte Alegre PA Castanhal
TO Carrasco Bonito PA Inhangapi PA Xinguara PA Marituba PA Santarém
TO Pequizeiro PA Nova Ipixuna PA Capitão Poço PA Parauapebas PA Ananindeua
TO Lizarda TO Divinópolis Tocant. PA Uruará PA Bragança RO Porto Velho
TO Silvanópolis TO Aliança Tocantins PA Moju PA Cametá RR Boa Vista
TO Araguacema TO Nova Olinda TO Miracema Tocantins RO Ariquemes TO Palmas
Região NODESTE
AL Jundiá BA Firmino Alves BA Muquém S. Francisco AL Rio Largo AL Maceió
PB Sertãozinho BA Elísio Medrado BA Buerarema BA Campo Formoso BA Salvador
PE Ingazeira BA Lajedo do Tabocal BA Inhambupe BA Serrinha CE Fortaleza
PI Tamboril do Piauí CE Palhano BA Tucano BA Eunápolis MA São Luís
PI Novo Santo Antônio MA Feira N. Maranhão CE Brejo Santo CE Tianguá PB João Pessoa
PI Coronel José Dias MA Cedral MA Paulino Neves CE Quixadá PE Recife
PI Wall Ferraz PB Cubati MA Urbano Santos PB Bayeux PE Caruaru
PI Júlio Borges PB Nova Floresta PE Belém de Maria PE Ipojuca PI Teresina
PI Marcos Parente PE Santa Filomena PE Taquaritinga do Norte PE Escada RN Natal
SE Pinhão RN Pureza PE Exu PE Belo Jardim SE Aracaju
Região SUDESTE
MG Silveirânia ES Conceição Castelo MG Caldas MG Nova Lima ES Vitória
MG Glaucilândia MG Luisburgo MG Guaranésia MG Januária MG Itabira
MG Goianá MG Monsenhor Paulo MG Jaíba MG Paracatu MG Santa Luzia
MG José Raydan MG Guidoval MG Minas Novas RJ Japeri MG Ribeirão Neves
MG Catas Altas MG Ibiraci MG Além Paraíba SP Mairiporã MG Belo Horizonte
MG José Gonç. Minas MG S. Gonç. Rio Abaixo RJ Iguaba Grande SP Jaboticabal RJ Rio de Janeiro
MG Canaã SP Dumont RJ Mangaratiba SP Bebedouro RJ Duque de Caxias
SP Itapirapuã Paulista SP Vargem SP Castilho SP Várzea Paulista SP São Paulo
SP Boracéia SP Irapuru SP Itápolis SP Tatuí SP Piracicaba
SP Sabino SP Uchoa SP Jales SP Sertãozinho SP Sorocaba
Tabela 2. Continuação
Região SUL
PR Rio Branco do Ivaí PR Espigão Alto Iguaçu PR Altônia PR Campo Mourão PR Curitiba
PR Lobato PR Pranchita PR Matinhos PR Umuarama PR Apucarana
PR Corumbataí do Sul PR Vera Cruz do Oeste PR Arapoti RS Taquara PR Colombo
RS André da Rocha RS Ibiaçá PR Realeza RS Camaquã RS Porto Alegre
RS Inhacorá RS Cidreira RS Pinheiro Machado RS Sapiranga RS Gravataí
RS Santo Expedito Sul RS São Miguel Missões RS Charqueadas RS Santo Ângelo RS Canoas
RS Mariana Pimentel RS Tuparendi RS Santo Antônio Patrulha RS Bento Gonçalves SC Florianópolis
RS São João da Urtiga SC Grão Pará SC Faxinal dos Guedes RS Guaíba SC Itajaí
SC Doutor Pedrinho SC Agrolândia SC Videira SC Araranguá SC Blumenau
SC Jaborá SC São Ludgero SC Canoinhas SC Baln. Camboriú SC Joinville
Região CENTRO-OESTE
GO Santa Cruz de Goiás GO Cachoeira Dourada GO Palmeiras de Goiás GO Senador Canedo DF Brasília
GO Turvelândia GO Corumbá de Goiás GO Pirenópolis GO Catalão GO Goiânia
GO Taquaral de Goiás GO Petrolina de Goiás GO São Luís Montes Belos GO Planaltina GO Luziânia
GO Nova Roma MS Bandeirantes GO Niquelândia GO Formosa GO Anápolis
GO Caturaí MS Dois Irmãos do Buriti MS Paranaíba GO Itumbiara GO Aparecida Goiânia
GO Itaguari MT São José do Xingu MT Juscimeira GO Valparaíso Goiás MS Campo Grande
MS Corguinho MT Apiacás MT Araputanga MS Três Lagoas MS Dourados
MT Ribeirãozinho MT Alto Garças MT Chapada Guimarães MS Corumbá MT Cuiabá
MT Ponte Branca MT Nova Monte Verde MT Juína MT Sinop MT Rondonópolis
MT General Carneiro MT Nortelândia MT Barra do Garças MT Cáceres MT Várzea Grande
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
0% 50% 100%
Até 5.000
5 a 10.000
10 a 50.000
50 a 100.000
Mais de 100
0% 50% 100%
POPULAÇÃO AMOSTRA
Figura 3. Composição percentual dos municípios com relação aos estratos considerando
a população total e a amostra. Brasil, 2000.
b) Pós-Estratificação
Os dados finais permitirão uma pósestratificação
da amostra segundo algumas variáveis
obtidas através da ficha como também por
intermédio de dados secundários. Entre as variáveis
disponíveis na ficha de exame, constam: (a) sexo, (b)
grupo étnico (c) localização geográfica
(urbano/rural) (d) tipo de escola (pública/privada)
(e) presença de flúor na água de abastecimento
público e número de anos de fluoretação.
c) Idades-índices e grupos etários
A Organização Mundial da Saúde (OMS)
sugere a composição da amostra em determinadas
idades-índices e grupos etários os quais serão
utilizados na presente pesquisa com algumas
modificações. As descrições colocadas a seguir
foram retiradas parcialmente da 4a edição do
Manual da OMS, de 1997 (5).
18 a 36 meses. A utilização deste grupo etário
permitirá a estimativa das doenças bucais
(particularmente a cárie dentária) nos bebês, um
segmento da população que usualmente não é
incluído em levantamentos. Este dado, contudo, é
extremamente importante, na medida em que a
situação da doença neste momento terá influência
direta no futuro, e o seu estudo irá permitir um
conhecimento mais aprofundado sobre a gênese da
doença, bem como elaborar estratégias de atuação
nesta população em particular.
5 anos. Esta idade é de interesse em relação
aos níveis de doenças bucais na dentição decídua,
uma vez que podem exibir mudanças em um
período de tempo menor que a dentição permanente
em outras idades-índices.
12 anos. Esta idade é especialmente
importante, pois é geralmente a idade na qual as
crianças deixam a escola primária, e, por isso, em
muitos países, é a última idade na qual pode ser
obtida facilmente uma amostra confiável através do
sistema escolar. Além disso, é provável que nesta
idade todos os dentes permanentes, com exceção dos
terceiros molares, já tenham erupcionado. Por estas
razões, a idade de 12 anos foi escolhida como a
idade de monitoramento global da cárie para
comparações internacionais e o acompanhamento
das tendências da doença.
15 a 19 anos. Na idade de 15 anos os dentes
permanentes foram expostos ao ambiente bucal por
3 a 9 anos. A avaliação da incidência de cárie,
portanto, é freqüentemente mais significativa que na
idade de 12 anos e, portanto, em geral se utiliza esta
idade, em comparando-a com a idade de 12 anos,
para se verificar o impacto da doença. Esta idade
também é importante para a avaliação dos
indicadores de doenças periodontais em
adolescentes. A avaliação da idade de 18 anos é
importante para se ter uma representação do perfil
das doenças bucais em adultos jovens e, além disso,
esta idade é referência para avaliação das condições
de saúde bucal em nível internacional, explicitada
nas metas da OMS/FDI para o ano 2000 (4).
Considerando a possibilidade de comparação com
os dados de 1986 e levando-se em conta, ainda, que,
ao se trabalhar com faixas restritas como 15 e 18 anos
dificulta bastante o delineamento amostral (em
função da pouca representatividade desta idade na
população geral), será utilizada a faixa etária de 15 a
19 anos. Esta faixa terá representatividade em nível
de município e, caso se deseje uma análise mais
apurada de cada idade em particular, pertencente a
este intervalo, os dados poderão ser agregados por
porte ou região ou ainda outra variável que permita
este nível de análise.
35 a 44 anos. Este grupo etário é o grupo
padrão para avaliação das condições de saúde bucal
em adultos. O efeito total da cárie dentária, o nível
de severidade do envolvimento periodontal e os
efeitos gerais do tratamento prestado podem ser
monitorados usando-se dados deste grupo etário.
65 a 74 anos. Este grupo etário tem se tornado
mais importante com as mudanças na distribuição
etária e no aumento da expectativa de vida que vem
ocorrendo em todos os países. Os dados deste grupo
são necessários tanto para o planejamento adequado
do tratamento para os mais idosos como para o
monitoramento dos efeitos gerais dos serviços
odontológicos prestados a uma população.
Os indivíduos de cada grupo etário e idadeíndice
serão avaliados com relação às doenças bucais
explicitadas anteriormente e de acordo com o
Quadro 2 a seguir.
d) Número de indivíduos a serem examinados
O número de indivíduos a ser examinado que
confira representatividade a cada idade/grupo
etário num município dado é uma questão ainda
bastante controversa. A OMS recomenda que sejam
examinados de 25 a 50 indivíduos em cada grupo,
dependendo da prevalência da doença (5). Apesar
deste sistema ter sido seguido em diversas situações
no Brasil e no mundo, há que se considerar que se
trata de um número bastante limitado, passível de
ser utilizado apenas em pequenas populações ou
quando se deseja um estudo menos detalhado. Por
outro lado, modelos amostrais mais complexos,
obtidos a partir de dados de variabilidade ou
prevalência das doenças na população, esbarram na
dificuldade de se realizarem estudos-piloto para
aferição desta variabilidade ou ainda na necessidade
de existência de dados que a estimem com precisão.
Existem duas técnicas para definir o tamanho
da amostra. Enquanto numa é necessário conhecer o
valor verdadeiro do tamanho da população em cada
estrato (idade/grupo etário de cada município), na
outra é necessário conhecer a estimativa da
Quadro 2. Problemas e idades/grupos etários a serem pesquisados. Brasil, 2000.
Cárie Doença
Periodontal Fluorose Máoclusão*
Prótese
Coroa Raiz AG CPI** PIP
18 a 36 meses
5 anos
12 anos
15 a 19 anos
35 a 44 anos
65 a 74 anos
* Na idade de 5 anos, será utilizado o método da OMS 3a edição (9)
** Na idade de 12 anos, o CPI será utilizado com apenas os códigos 0, 1 e 2.
freqüência do problema na população incluindo sua
variabilidade (14). No SB200 foi adotado a segunda
opção. A maioria das técnicas toma como base a
cárie dentária. Tendo em vista que não há, no
momento, modelos amostrais para as outras doenças
- objeto desta investigação, a cárie será considerada
como padrão para a determinação do tamanho da
amostra em cada idade/grupo etário. Para os grupos
etários de 15 a 19 anos, 35 a 44 e 65 a 74, o tamanho
da amostra foi calculado para cada macrorregião a
partir das estimativas de ataque de cárie produzidas
em 1986 (Tabela 3).
Para as idades de 5 e 12 anos, o tamanho da
amostra foi calculado para cada macrorregião a
partir das estimativas de ataque de cárie produzidas
em 1996 (Tabela 4). Como não se dispõe de
estimativas regionais para o grupo etário de 18 a 36
meses, para a determinação da amostra admitiu-se
uma proporção de 50% de crianças com cárie, uma
margem de erro de 10% e uma significância de 0,05.
Considerando ainda o efeito produzido pelo
desenho amostral, o resultado foi um tamanho de
amostra de 192 crianças.
Estes tamanhos de amostra deverão sofrer
ajustes para os municípios com até 50 mil habitantes,
através da aplicação do fator de correção para
populações finitas (15) compostas por “N” elementos,
sendo “N” a média populacional dos municípios em
cada estrato.
Em números aproximados, portanto, deverão ser
examinados 750 indivíduos por município, 37.500
por região e 187.500 para o País.
e) Locais de coleta e técnicas de sorteio
As idades-índices e grupos etários terão
formas diferentes de se proceder ao sorteio e locais
também específicos para este procedimento.
A idade de 5 anos será examinada em préescolas
e a idade de 12 anos em escolas de ensino
fundamental da rede pública e privada (6, 16).
Considerando os municípios como Unidades
Amostrais Primárias (UAP), as pré-escolas e escolas
de ensino fundamental constituem as Unidades
Amostrais Secundárias (UAS), as quais devem
expressar, de maneira o mais consistente possível, as
diversidades da população de referência. Desse
Tabela 3. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra para ataque de cárie dentária
segundo
grupo etário por macrorregião. Brasil, 1986.
Grupos Etários
15 a19 35 a 44 65 a 74
Macrorregião x s n x s n x s n
Norte 11,89 5,6 171 23,51 8,32 97 28,12 7,29 52
Nordeste 11,98 5,82 182 20,86 7,89 110 25,64 8,12 77
Centro-oeste 14,19 5,86 132 23,29 7,29 76 27,18 6,71 47
Sudeste 12,73 5,48 143 23,05 7,51 82 27,54 6,75 47
Sul 13,22 6,27 173 21,44 6,69 75 26,82 6,49 45
Nota: tamanho para uma precisão de 10%, confiança de 95% e efeito do desenho amostral = 2.
x = média, s = desvio-padrão, n = tamanho da amostra.
Tabela 4. Médias, desvios-padrão e tamanho da amostra para ataque de cárie dentária
segundo
grupo etário por macrorregião. Brasil, 1996.
Idades
5 anos 12 anos
Macrorregião x s n x s n
Norte 1,82 1,46 147 4,27 3,75 148
Nordeste 1,33 1,43 269 2,88 2,94 200
Centro-oeste 1,41 1,48 256 2,85 2,77 248
Sudeste 0,95 1,35 469 2,06 2,34 199
Sul 0,92 1,33 480 2,41 2,45 182
Nota: tamanho para uma precisão de 20%, confiança de 95% e efeito do desenho amostral = 2.
x = média, s = desvio-padrão, n = tamanho da amostra.
Dados de 5 anos foram estimados a partir do CPO-D aos 6 anos de 1996.
modo, "desde que atendidas as exigências
metodológicas, quanto maior o seu número, maior a
representatividade da amostra e, portanto, mais
'sensível' o plano amostral" (USP/FSP/SES-SP,
1998). De um modo geral, é preconizado o
estabelecimento de um número (entre 20 e 30) que
torne compatível uma certa dispersão dessas
unidades com a obtenção de um número razoável de
elementos amostrais em cada uma delas. Na
presente investigação será estabelecido um número
máximo de 20 UAS por município, ou seja, para
municípios com mais de 20 UAS (escolas de ensino
fundamental e médio e pré-escolas), serão sorteadas
20 delas e, em municípios com menos de 20, todas
serão incluídas na amostra (6, 17). Assim,
considerando, a título de exemplo, um tamanho
amostral de 100 indivíduos em cada idade/grupoetário,
um número mínimo de 5 elementos amostrais
será obtido em cada UAS.
Dentro das UAS, o sorteio dos elementos
amostrais (alunos) se dará através de amostragem
sistemática (18), ou seja, de acordo com o número
estabelecido de unidades em cada UAS, será
definido um intervalo amostral levando em
consideração este número e o número total de
alunos na idade especificada.
Para as faixas de 18 a 36 meses, 15 a 19, 35 a
44 e 65 a 74 anos, a coleta terá como base o domicílio,
conforme experiência obtida no estudo piloto
detalhado adiante.
1.4. Treinamento e Preparação das Equipes
As equipes de campo serão treinadas para
desenvolvimento das suas funções. Com esse fim, e
para assegurar um grau aceitável de uniformidade
nos procedimentos e para que se possa treinar as
equipes de campo, será realizada uma oficina de
trabalho com duração de 32 horas.
Todo o detalhamento do processo de
calibração, incluindo a utilização de softwares para
cálculo de concordância será disponibilizado através
de um manual (Manual de Calibração) que servirá
como base para a operacionalização do
levantamento e será utilizado por todas as equipes
envolvidas. O Manual de Calibração foi elaborado
tendo como base a metodologia proposta pela OMS
(19), podendo ser obtido no sítio do projeto.
1.5. Apuração e Análise
A apuração e análise dos dados será
viabilizada pelo DATASUS/MS e seguirá os
procedimentos rotineiros tais como análise das
medidas de tendência central, variabilidade e
freqüência dos dados.
Um relatório padrão com as tabelas básicas
do levantamento será disponibilizado bem como
toda a base de dados obtida será de uso público.
1.6. Implicações Éticas
O estudo se enquadra na modalidade de
pesquisa de risco mínimo e, de acordo com a
resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
relativa a pesquisa em seres humanos, se torna
necessária a aprovação do protocolo de pesquisa por
uma CEP (Comitê de Ética em Pesquisa)
Institucional. Além disso, por se tratar de pesquisa
envolvendo o exame bucal de seres humanos, tal
procedimento pressupõe a utilização do
consentimento livre e esclarecido, conforme
explicitado no capítulo IV da Resolução CNS 196/96
(20). O termo de consentimento, onde serão
esclarecidas as características do exame bucal a ser
realizado, o sigilo dos dados obtidos e a livre decisão
de participação do sujeito desautorizando qualquer
forma de pressão ou coação para essa colaboração
até mesmo onde haja submissão à autoridade, como
em quartéis ou escolas, será exigido de todos os
indivíduos participantes da amostra ou de seus
responsáveis, sendo devidamente assinado ou
identificado por impressão dactiloscópica. O
protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde e
aprovado.
O Estudo Piloto
O Estudo Piloto do Projeto SB2000 foi
conduzido entre agosto e setembro de 2000, nos
municípios de Diadema (SP) e Canela (RS). A
escolha destes dois municípios se deu pelo fato de
representarem dois dos estratos populacionais a
serem utilizados no levantamento (Canela
representou o estrato de 10.000 a 50.000 habitantes e
Diadema o estrato de mais de 100.000 habitantes).
Além disso, o apoio das prefeituras dos dois
municípios e as suas características urbanas e
demográficas distintas também foram fatores
importantes para a escolha.
Os objetivos básicos do estudo piloto foram:
(a) testar a técnica de levantamento domiciliar; (b)
testar os instrumentos de coleta incluindo dados
relativos a autopercepção sobre saúde bucal,
condições de acesso e caracterização socioeconômica
e (c) avaliar o processo de treinamento e calibração
das equipes.
Secundariamente, o estudo foi proposto para
conhecer as condições de saúde bucal, as
características socioeconômicas, de acesso a serviços
odontológicos e a autopercepção em saúde bucal da
população de 15 a 19 e 35 a 44 anos de idade
residente nos municípios de Diadema e Canela.
A diferença básica entre os dois estudos
residiu na unidade amostral utilizada como
conglomerado. Em Diadema, pelo fato de se tratar
de um município de grande porte, foi utilizado como
base o setor censitário, a unidade de estudo do IBGE,
composta por 300 domicílios em média. Em Canela,
pelo fato de se tratar de um município com menor
número de domicílios, a unidade de estudo utilizada
foi a quadra.
Em ambos os casos, foram sorteados um
determinado número destes conglomerados nos
quais foi realizada a visita domiciliar para a
realização da entrevista e exame epidemiológico. O
plano amostral foi definido a partir de assessoria
estatística da Dra. Maria Cecília Goi Porto Alves, da
Superintendência de Controle de Endemias do
Estado de São Paulo (SUCEM-SP), juntamente com
os coordenadores do estudo de Diadema, Paulo
Frazão e Angelo Roncalli.
Entre os principais resultados do estudo
piloto, do ponto de vista do aperfeiçoamento da
metodologia para o Projeto SB2000, podemos
destacar:
• Estabelecimento da estratégia adequada para
as visitas domiciliares.
• Aperfeiçoamento dos instrumentos de coleta,
particularmente o questionário sobre
situação socioeconômica, acesso a serviços e
autopercepção de saúde bucal.
• Readequação dos manuais do Examinador,
de Calibração e do Visitador, principalmente
com relação às ambigüidades ainda
existentes nos códigos e critérios e pontos
ainda pouco claros.
• Melhoria na técnica de calibração e
readequação do software para cálculo das
concordâncias inter e intra-examinador.
• Definição do plano amostral para o
domicílio, consolidando a estratégia de
utilização dos setores censitários para os
municípios com mais de 50 mil habitantes e
das quadras para os municípios até 50 mil
habitantes.
• Definição do tamanho amostral adequado
para cada grupo etário.
• Estabelecimento do formato mais adequado
para a análise dos dados e melhoria no
sistema de análise dos dados.
O relatório completo contendo os resultados
do estudo piloto encontra-se disponível no sítio do
projeto.
A operacionalização do Projeto
Fases da execução
Em se tratando de uma pesquisa
multicêntrica, envolvendo diversas instituições
espalhadas em todo o território nacional, etapas
precisam ser cumpridas para que as informações
passem do nível federal/regional aos níveis estadual
e municipal, sendo este último o executor da
pesquisa, propriamente dita.
Primeira Fase: Oficinas de trabalho entre o
nível regional e estadual/municipal
Num primeiro contato entre a Área Técnica
de Saúde Bucal e os Estados e municípios
participantes da amostra do SB2000, estes foram
comunicados sobre o projeto e da importância de
sua participação. Também foram solicitados a
indicar um coordenador (estadual e municipal) que,
vale lembrar, não necessariamente correspondem
aos coordenadores estaduais e municipais de saúde
bucal. Deverão ser profissionais que, de preferência,
tenham alguma experiência em estudos
epidemiológicos ou que se disponham a trabalhar
nesta área. Ficará claro que o Estado ou o município
dará todo o apoio a este profissional, liberando-o
para responder por todas as atividades relativas ao
SB2000 em seu Estado ou município.
Estes profissionais serão reunidos em oficinas
de trabalho, na sede das coordenações estaduais, ou
em outro local mais apropriado, para detalhamento
do processo de operacionalização do levantamento.
Também serão convidados a participar as
Faculdades de Odontologia dos Estados
participantes e as Entidades de Classe (ABO, CRO,
Sindicatos, FUNASA entre outras), as quais enviarão
seus representantes. Estas oficinas terão a duração
de 8 a 16 horas e ocorrerão em número necessário
para cobrir todos os estados e municípios da região,
o que pode ficar em torno de uma oficina por
Estado. Tomando como exemplo a região sul, podem
ser viabilizadas 3 oficinas de trabalho, uma em cada
Estado. Na oficina que ocorrerá no Estado do
Paraná, por exemplo, estarão presentes a
coordenadora da região sul, o coordenador estadual
do levantamento (indicado pelo coordenador
estadual ou ele próprio), os coordenadores
municipais de todos os municípios sorteados no
Estado do Paraná e representantes das Faculdades
de Odontologia e das entidades. O mesmo ocorrerá
nos Estados do Rio Grande do Sul e de Santa
Catarina. Seguindo a mesma lógica, as outras regiões
organizarão suas oficinas e, no caso de regiões com
grande número de Estados como a Nordeste, estes
serão agrupados de modo a equilibrar o número de
participantes das oficinas.
Neste primeiro momento serão trabalhadas as
características gerais do projeto, sendo discutidas as
atribuições de cada nível, a metodologia amostral e,
fundamentalmente, as peculiaridades de cada
município e de cada Estado. Serão também
atribuídas responsabilidades e detalhadas a
participação efetiva das Faculdades de Odontologia
e das Entidades.
O objetivo básico é que os coordenadores
estaduais do projeto se capacitem a conduzir o
levantamento em seus respectivos Estados e os
coordenadores municipais do projeto estejam aptos
para trabalhar com suas equipes locais. As
Faculdades de Odontologia e Entidades de Classe
poderão oferecer apoio técnico-científico
colaborando, particularmente, na indicação de
instrutores de calibração. Neste momento será
discutida também a possibilidade de utilização ou
não de equipes locais ou se será necessário o
deslocamento de equipes de examinadores de
municípios de maior porte até aqueles sem
condições (ausência de dentista na cidade, por
exemplo). Vale salientar que a utilização de equipes
locais será reforçada, tendo em vista que um dos
objetivos do Projeto SB2000 é capacitar os
municípios nas atividades de epidemiologia em
saúde bucal. Contudo, nem sempre essa situação é
possível, particularmente em Estados das regiões
Norte e Nordeste em que os municípios de pequeno
porte, via de regra não dispõem de dentistas. Neste
casos serão organizadas microrregiões dentro dos
Estados, formadas por agrupamentos de municípios
e uma equipe se responsabilizará por cada
microrregião.
Segunda Fase: Reuniões técnicas com os
instrutores de calibração
Definidos os instrutores de calibração em
cada município ou microrregião, estes se reunirão
novamente com o coordenador da macrorregião
para que seja discutido o processo de treinamento
das equipes locais, buscando uma padronização do
processo de calibração, incluindo todos os critérios
dos índices a serem utilizados no levantamento. Este
processo terá uma operacionalização semelhante ao
da fase anterior, no que diz respeito aos locais e
Estados participantes, sendo que, neste momento,
participarão, apenas, o coordenador macrorregional
e os instrutores de calibração.
Terceira Fase: Treinamento das equipes locais
Nesta fase, os instrutores de calibração, que,
dependendo do caso, poderão ser os próprios
coordenadores municipais, coordenadores estaduais
ou ainda professores de Faculdades de Odontologia
ou profissionais de Entidades de Classe, conduzirão
o treinamento das equipes locais ou microrregionais.
O treinamento terá como referência os manuais
produzidos para o Projeto SB2000, quais sejam o
Manual do Examinador e o Manual do Anotador, a
serem utilizados pela equipe de campo que fará os
exames. Toda esta documentação já foi produzida e
testada no estudo piloto de Diadema e Canela,
sofrendo aperfeiçoamentos e estando disponível no
sítio do projeto.
Quarta Fase: Coleta de dados
Nesta fase, uma vez que as equipes locais ou
microrregionais já estão devidamente treinadas, se
dará início à coleta de dados. Os exames ocorrerão,
conforme detalhado no projeto, em escolas, préescolas,
creches e domicílios. A seqüência com que
estes exames ocorrerão será definida, de acordo com
a realidade local. Pode ser que seja mais viável
começar com os exames domiciliares em função da
proximidade de férias escolares, por exemplo, ou
mesmo greves nas redes estadual e/ou municipal.
Quinta fase: Tabulação dos dados
Um software específico para a tabulação dos
dados do SB2000 está sendo desenvolvido e testado.
Nos casos em que seja possível a digitação dos
dados no próprio município, isto será viabilizado.
Caso contrário, as fichas deverão ser remetidas aos
coordenadores estaduais do levantamento que
providenciarão a digitação. Está sendo estudada,
também, junto ao DATASUS, a possibilidade de
utilização do método de leitura óptica para a entrada
de dados.
Sexta fase: Análise dos dados e elaboração do
relatório
A equipe de coordenadores macrorregionais
(Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) se
responsabilizará pela análise dos dados e elaboração
do relatório final. Este relatório constará dos
principais dados relativos às macrorregiões
brasileiras, sendo que as tabelas básicas seguirão o
padrão recomendado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) devidamente adaptadas às
peculiaridades desta pesquisa. Todo o banco de
banco de dados será posteriormente disponibilizado,
via internet ou por solicitação à ATSB, para que
outros estudos sejam conduzidos por Institutos de
Pesquisa, Faculdades de Odontologia, Secretarias
Estaduais e Municipais etc.
O relatório final será amplamente divulgado,
com cópias sendo enviadas a todos os municípios
participantes da amostra, às Secretarias Estaduais,
Faculdades, Entidades, como também à imprensa
leiga, para divulgação em todo o território nacional.
Os dados serão também enviados à Organização
Mundial da Saúde para fazer parte do Global Oral
Data Bank (GODB), como dado oficial do Brasil para
o ano 2000.
Considerações Finais
O Projeto SB2000 tem a característica de ser ao
mesmo tempo abrangente e desafiador. Trata-se de
uma experiência sem precedentes na história da
epidemiologia em saúde bucal no Brasil. Certamente
muitas rotinas e protocolos imaginados ainda na
estruturação do projeto deverão sofrer modificações
em função das grandes disparidades regionais que
contamos. O importante é que se procure manter a
padronização metodológica, condição fundamental
para a fidedignidade dos resultados.
A pesquisa em si já começa de maneira
positiva, na medida em que o processo de
construção do projeto se deu de forma ampla e
democrática, um feito certamente inédito. Entre os
ganhos que acontecerão com a consecução projeto
estão, não somente os resultados a respeito da
prevalência e distribuição das doenças bucais, mas o
início de um processo mais abrangente, de
consolidação da epidemiologia como ferramenta
fundamental na construção do Sistema Único de
Saúde.
Assim, o Projeto SB2000 não é uma realização
do Ministério da Saúde ou mesmo das instituições
parceiras, mas de toda a Odontologia brasileira.
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