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H.C: .................
Apellidos y Nombres:______________________________________________
Sexo:____ Edad:______ Grado de Instrucción: ____________ Ocupación:__________
Lateralidad: _________ Examinador: ____________________ Fecha: _____________
ITEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 TOTAL PC
FASE
Copia
Memoria I
Memoria II
Copia
Memoria I
Memoria II
OBSERVACIONES:
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CONCLUSIONES:
Fase Copia:_________________________________________________________________________________