Sunteți pe pagina 1din 76

Caz 1Se prezintă pacienta MG 52 ani şi fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate cu

ADPKD (boală polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă) şi hipertensiune


arterială sub tratament cu beta blocante.

Mama (MG) – solicită consultul datorită evoluţiei: inapetenţei, scăderii în greutate,


pruritului tegumentar.
Fiica (ML) – solicită consultul medical datorită evoluţiei: unui sindrom anemic; solicită
deasemenea sfat genetic – doreşte o sarcină.

Evaluarea lor relevă:


Pentru MG:
 retenţie azotată importantă- clearance de creatinină = 7ml/min, uree = 220mg/dl
 valori necontrolate ale HTA – 180/90mmHg
 acidoză metabolică (RA = 15mmoli/l)
 diabet zaharat dezechilibrat – glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat în
urmă cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
 absenţa anemiei (Hb = 13 g%)
Pentru ML:
1. anemie hipocromă microcitară- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
2. retenţie azotată – clearance de creatinină = 35ml/min, uree = 75mg/dl
3. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
4. leucociturie importantă(60 L/câmp), bacteriurie semnificativă (pacienta prezintă
numeroase antecedente de infecţie urinară complicată – pielonefrite acute cu
contaminare ascendentă, în contextul a numeroase complicaţii infecţioase
genitale); ultimul episod de infecţie urinară, în urmă cu 2 luni tratat cu
gentamicină 80 mg X 2/24ore
5. semne clinice de exacerbare a unui astm bronşic alergic (diagnostic de astm
bronşic în urmă cu 5 ani, tratament cu inhibitori de leucotriene pe perioadă
limitată, numeroase infecţii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce
diverse)
6. rectoragii neinvestigate
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul corect pentru fiecare pacientă
2. Care este atitudinea terapeutică pentru MG?
3. Care este atitudinea terapeutică pentru ML?
4. Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale
cronice pentru fiecare pacientă?
5. Sfat (genetic?) pentru ML care doreşte o sarcină.
Răspunsuri: caz 1
1. MG: ADPKD, Boală renală cronică st V, HTA secundară, DZ tip II obez
dezechilibrat cu necesităţi de insulină; ML: ADPKD, Boală renală cronică st III,
HTA secundară, infecţie urinară complicată, astm bronşic alergic, anemie
hipocromă mocrocitară, rectoragii.
2. terapie de substituţie renală, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu
diureticul de ansă), modificarea terapiei antidiabetice – se renunţa la ADO şi se
instituie insulinoterapia.
3. tratament conservator al IRC: corecţia anemiei (explorarea rectoragiilor,
administrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infecţiei
urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian
nonnefrotoxic şi cu ajustarea dozelor funcţie de clearanceul de
creatinină),tratamentul şi prevenţia infecţiilor de la nivelul tractului genital,
tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronşic şi terapie
antiinflamatorie adecvată (evaluare pneumololgică)
4. pentru MG: ADPKD, HTA, DZ; pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele
tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod), infecţiile
urinare, anemia
5. Prezenţa bolii renale cronice contraindică sarcina.
Caz 2
Femeie, 18 ani se prezintă acuzând hematurie macroscopică
1. Care sunt principalele elemente anamnestice şi clinice necesare?
2. Care sunt elemente de diagnostic diferenţial în această etapă?
3. Care sunt datele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului?
4. Care este diagnosticul?
5. Care este atitudinea terapeutică în urgenţă?
6. Care sunt explorările utile ulterior şi ce elemente terapeutice sunt probabil
necesare?

Raspuns caz 2
1. Obiectivarea hematuriei(pezentă), evaluarea prezenţei cheagurilor(absente),
evaluarea tipului de hematurie(totală), identificarea circumstanţelor de
apariţie(brusc dimineaţa la sculare), simptome asociate(durere cu caracter
continuu, stare subfebrilă), palparea rinichiului(formaţiune palpabilă la nivelul
lojei enale drepte), antecedentelepersonale(un episod de hematurie macroscopică
în urmă cu 1 an, neexplorat),antecedente familiale(absente)
2. Tumoră renală, glomerulonefrită acută, glomerulonefrită cronică cu IgA,
tuberculoză urinară, litiază renală, polichistoză renală
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(normală) a prezenţei cilindrilor
hematici(absenţi), a proteinuriei(absentă), a leucocituriei (prezentă),
bacteriurie(semnificativă), ecografia renală (formaţiune ecodensă la nivelul
bazinetului renal drept, hidronefroză dreaptă), radiografia renală simplă(calcul
coraliform la nivelul rinichiului dr.)
4. Calcul coraliform dr, infecţie urinară complicată
5. Înlăturarea calculului (NLP), tratament antiinfecţios
6. Se vor încerca: diagnosticarea cauzei litiazei care foarte probabil este
dismetabolică şi pevenţia recidivei.
Caz 3
G C, bărbat, 76 ani
Vechi hipertensiv(diagnosticat în urmă cu aproximativ 20 ani); tratamentul anterior cu
betablocant şi diuretic thiazidic nu mai controlează valorile TA, motiv pentru care se
introduce în tratament IECA
Evaluarea paraclinică periodică a pacientului evidenţiază retenţie azotată (creatinină 1,6
mg/dl)
1. 1.Care sunt datele anamnestice şi clinice utile pentru elucidarea cauzei retenţiei
azotate ?
2. Care sunt supoziţiile în ceea ce priveşte cauza retenţiei azotate?
3. Care sunt investigaţiile necesare pentru evaluarea completă a pacientului din acest
punct de vedere?
4. Ce măsuri terapeutice sunt corecte până la elucidarea diagnosticului?

Raspuns caz 3

Vechimea retenţiei azotate (ultima evaluare în urmă cu un an cu valori normale ale


creatininei şi ureei), semne de ateromatoză care să dovedească sau să sugereze prezenţa
stenozei de arteră renală bilaterală (pacientul prezintă şi arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare instalată în ultimii 5 ani, ecografic rinichii sunt simetrici şi de
dimensiuni cvasinormale 105/55, prezintă suflu la nivelul carotidei drepte), alţi factori de
risc vascular prezenţi (fumător timp de 43 ani, 10 -15 ţigări/zi, hipercolesterolemie ce
evoluează în ultimii 10 ani), existenţa sindromului urinar sugestiv pentru patologia
prostatică (sindrom urinar prezent, prostată mărită, ecografic 56/58/62, reziduu vezical
prezent - 150 ml)
1.Stenoză de arteră renală bilaterală cu inducerea retenţiei azotate prin terapia cu IECA;
în asociere obstrucţia de la nivelul căilor urinare.
2.Ecografie doppler, nefrograma izotopică cu proba la IECA,+/- areriografie renală, PSA
3.Intreruperea terapiei cu IECA, alegerea unei alte scheme antihipertensive cu includerea
şi a alfa blocantului care are ca efect şi îmbunătăţirea dinamicii urinare
Caz 4 Pacientul R.L., în vârstă de 52 ani, fumător de la vârsta de 14 ani, este adresat la
cabinetul de nefrologie pentru o HTA depistată la ultimele 3 consultaţii anuale sistematice
la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatăl său a decedat în urma unui infarct miocardic la vârsta de 53 ani, iar mama este
hipertensivă de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg şi talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la începutul consultaţiei. După 5 minute de repaus, TA este
168/98 mm Hg la braţul stâng şi 170/100 mm Hg la braţul drept. În ortostatism, TA este
165/95 mm Hg.

Întrebarea 1: Între valorile TA măsurate, pe care o veţi considera ca valoare de referinţă?


Întrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice veţi indica?
Întrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arată următoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absentă Hematurie absentă
ECG normală
Care este valoarea-ţintă a TA?
Întrebarea 4: Care vor fi măsurile terapeutice pe care le veţi recomanda pacientului?
Întrebarea 5: Pacientul revine la control după 5 săptămâni. Obiectivul TA nu este atins
sub monoterapie antihipertensivă. Care sunt explicaţiile posibile?
Întrebarea 6: Ce opţiuni terapeutice aveţi în acest moment?
Raspuns
Întrebarea 1: Convenţional, valoarea TA de referinţă este luată în poziţie culcată, după 5
minute de repaus. În cazul unei inegalităţi a TA între cele două braţe, se va considera ca
referinţă valoarea cea mai mare. Deci, la pacientul prezentat TA de referinţă este 170/100
mm Hg.
Întrebarea 2: Explorările care trebuie efectuate în prima etapă sunt: kaliemia, creatinina,
sumarul de urină, glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele,
electrocardiograma.
Întrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
Întrebarea 4: 1) Măsuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate
fizică regulată; scădere ponderală (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool;
tratamentul dietetic al hipercolesterolemiei: aport de grăsimi 30-35% din raţia calorică, cu
1/3 acizi graşi saturaţi, 1/3 acizi graşi mono-nesaturaţi, 1/3 acizi graşi polinesaturaţi,
colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de ouă, cârnaţi, carne de porc, oaie,
unt, smântână, brânzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se începe imediat, dată fiind persistenţa HTA de 3 ani. Se
începe cu monoterapie, alegând una din următoarele clase de medicamente: diuretic
tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al receptorului angiotensinei), antagonist calcic
dihidropiridinic cu durată lungă de acţiune – în absenţa contraindicaţiilor specifice.
3) Supravegherea clinică a eficacităţii şi toleranţei tratamentului.
Întrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficienţa acestuia.
Întrebarea 6: Există 3 opţiuni:
- creşterea posologiei medicamentului iniţial;
- înlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clasă diferită (de preferinţă, un
diuretic, dacă acesta nu a fost prescris iniţial);
adăugarea unui al doilea agent (de preferinţă un diuretic, dacă acesta nu a fost prescris
iniţial)

Caz 5 Bărbat, 68 ani


Solicită o consultaţie de nefrologie pentru:
explorarea unei proteinurii (+++) şi a unei hematurii microscopice (+++)
evoluţia edemelor la membrele inferioare (apărute de câteva săptămâni)
decelarea creatininemiei de 2,1 mg/dl (normală în urmă cu 1 an)
În antecedente:
hipercolesterolemie, tratată cu SIMVASTATINĂ de 5 ani,
angină pectorală de efort, tratată cu METOPROLOL şi ASPIRINĂ.

Întrebări
Întrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezintă pacientul? Justificaţi răspunsul.
Întrebarea 2: Din anamneză rezultă că pacientul a avut în urmă cu o lună un episod cu
poliartralgii şi dureri abdominale, ce a durat o săptămână şi că, în urmă cu două luni, şi-a
consultat medicul de familie pentru o purpură apărută la membrele inferioare, care
ulterior a regresat spontan. Numărul de trombocite, verificat la data respectivă, era
normal. Care sunt ipotezele etiologice în acest moment?
Întrebarea 3: Ce investigaţii veţi indica?
Întrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipoteză pare a fi acum cea mai
probabilă? Argumentaţi.
Întrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 6: Se începe un tratament cu PREDNISON în doză de 1 mg/kg/zi şi cu
bolusuri I.V. lunare de CICLOFOSFAMIDĂ. Ce măsuri veţi asocia corticoterapiei?

Întrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerulară, dată fiind asocierea proteinurie +


hematurie + edeme + HTA
Întrebarea 2: 1) Purpură reumatoidă, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeită microscopică,
4) Granulomatoză Wegener.
Întrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitară; VSH; creatinina; ionograma serică;
enzime hepatice; glicemie; PCR; explorări imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc,
C3, C4, crioglobuline, FR; serologii virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor
serice şi imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h; electroforeza proteinelor
urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. În plus: bilanţ pre-PBR – TS, TP, TC, grup
sangvin, echografie renală, Rgf toracica (pt Wegener)
Întrebarea 4: Purpură reumatoidă, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile
abdominale, artralgiile, explorările imunologice negative (care elimină o vasculită cu
ANCA şi o crioglobulinemie).
Întrebarea 5: Puncţia-biopsie renală
Întrebarea 6: Măsuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecţioase dentare şi
ORL, igienă cutanată strictă; dietă săracă în glucide cu absorbţie rapidă, hiposodată,
bogată în calciu; suplimente de calciu şi vitamina D  bifosfonaţi. Trat. Anti HTA.
Osteodensitometrie osoasa
Caz6 Femeie 61 de ani, fumătoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5
ani, decelată cu hipertensiune arterială de 2 ani, tratată cu enalapril 10 mg/zi şi aspenter,
se internează în clinică prezentând jenă precordială la eforturi medii sau în repaus însoţite
de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare generală mediocră, obeză (IMC=32%), ascultator pulmonar-
normal, TA= 190/85 mmHg, frecvenţă cardiacă=88/min, ritmic, ficat, splină în limite
normale, loje renale nedureroase. Diureză 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm 3, uree= 42 mg%,
creatinină=1,3mg%, Na=135 mEg/l, K=3,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%,
RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride = 489 mg%, ex. urină: densitate 1028,
pH=5,5, prot ±, hematii -, nitriţi -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie – 26 mg/zi. Cl.
Creat=136 ml/min.
EKG- în limite normale.
Rg. Cardio-toracică: cord cu alungirea arcului inferior stâng.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetică proliferativă.
Întrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridică pacienta?
Întrebarea 2: ce diagnostic puneţi pacientei?
Întrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?
Întrebarea 4: ce analiză recomandaţi pentru a decela eventuala afectare renală?
Ce metodă solicitaţi?
Întrebarea 5: ce tratament indicaţi pacientei?
Întrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?

Răspuns 1: afectare coronariană, prezenţa cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei


diabetice,
Răspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie şi
nefropatie diabetică st.III. Hipertensiune arterială secundară st III, grad 2 risc foarte înalt.
Angină pectorală de efort.
Răspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat
Răspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA
Răspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaţie metabolică şi
betablocantă, regim ig-diet, insulinoterapie, hipolipemiantă.
Răspuns 6: dezechilibrarea diabetică, regim ig-diet, controlul nesatisfăcător al
tensiunii arteriale, infecţiile
Caz7Se prezintă pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică renală
cu transmitere autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta
blocante.

MG – solicită consultul datorită evoluţiei: inapetenţei, scăderii în greutate, pruritului


tegumentar.

Evaluarea ei relevă:
 retenţie azotată importantă- clearance de creatinină = 7ml/min, uree = 220mg/dl
 valori necontrolate ale HTA – 180/90mmHg
 acidoză metabolică (RA = 15mmoli/l)
 diabet zaharat dezechilibrat – glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat în
urmă cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
 absenţa anemiei (Hb = 13 g%)

Întrebări:
6. Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
7. Care este atitudinea terapeutică amediata pentru MG?
8. Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale
cronice pentru aceasta pacientă?
9. care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta
pacienta?
10. cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?

Raspunsuri caz 7

1. ADPKD, Boală renală cronică st V, HTA secundară, DZ tip II obez dezechilibrat


cu necesităţi de insulină;
7. Terapie de substituţie renală, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu
diureticul de ansă), modificarea terapiei antidiabetice – se renunţa la ADO şi se
instituie insulinoterapia
8. ADPKD, HTA, DZ;
9. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de
chist cu hematurie macroscopica, retrohemoperitoneu,
10. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de
hemoglobina
Caz8 Bărbat 26 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se
internează în clinică prezentând cefalee, acufene, dispnee, palpitaţii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar –
subcrepitante 2/3 inf. hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecvenţă cardiacă=120/min,
ritmic, ficat, splină în limite normale, suflu sistolic lombar drept. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm 3,
uree = 42 mg%, creatinină=1,2 mg%, Na=135 mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l,
glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%, trigliceride = 139 mg%, ex.
urină: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 1 hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracică – normale.
Ecografie renală: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stâng 120/60 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră?


Întrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
Întrebarea 3: ce medicamente veţi administra în urgenţă?
Întrebarea 4: ce explorări suplimentare veţi cere pentru diagnosticul de
certitudine, după rezolvarea crizei hipertensive?
Întrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
Întrebarea 6: este indicată hemodializa?

Răspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoză de arteră renală


dreaptă
Răspuns 2: stenoză de arteră renală dreaptă, pielonefrită cronică, feocromocitom.
Răspuns 3: anticalcice, diuretice, nitriţi iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Răspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renală
Răspuns 5: IEC, pot induce IRA
Răspuns 6: nu

Caz 9 Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii
generale. Ca antecedente, notam tabagism activ, 42pachete/an, diabet non-insulino-
dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De aproximativ 3 luni, pacientul
prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea, mentioneaza
aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si
abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone
0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l,
uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile

Intrebari
1. Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
2. Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
3. O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor
pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt elementele din datele anamnestice si
biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente ar fi
evocatoare de o IRA obstructiva?
4. Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz,
dupa rezolvarea urgentei vitale?
5. Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?

Raspunsuri caz 9 (37)

1. Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu


raspunde la diuretic sau pe IRA obstructiva, acidoza metabolica severa cu pH<7,2,
frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
2. Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica.
Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru protectie miocardica. Trasfer in reanimare
pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+ insulina,
alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
3. Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta
renala fara proteinuire, acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
4. Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde
ureterale. Urocultura si antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere:
TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor (risc de formare de
cheaguri)
5. Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea
obstructiei, leziunile subiacente (HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila,
in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine sechele, sub forma
IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva
Caz 10 O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala
refractara sub 3 antihipertensive. Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de
antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale
este decelata cu HTA severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140
mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9 mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2
examene imagistice:
- eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a
putut vizualiza arterele renale, dar precizeaza ca rinichii aveau
dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
- angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost
urmata de normalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus
la inlocuirea IECA cu un blocant de canale de calciu. Din acel moment controlul
tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu
exceptia unui suflu abdominal.

1. Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.


2. Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala,
mai importanta pe dreapta. Care este atitudinea terapeutica pe care o
recomandati pacientei?
3. care sunt riscurile manevrei invazive?
4. Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In
timpul manevrei pacienta dezvolta embolie pe artera polara inferioara dreapta si
infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei in acest punc
si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA?
Argumentati afirmatia.
Raspunsuri caz 10:
1. stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara la triterapie
c. hipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au
trecut neobservate la RMN
2. putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata
si cu angioplastie cu stentare
3. putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata
si cu angioplastie cu stentare
4. riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa,
varstnica) si nici de nefropatie de comtrast (nu are IR preexistenta)
5. IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR
bilaterala, a ajuns la o SAR unilaterala care permite administrarea IECA cu efect
pozitiv asupra functiei renale.
Caz 11BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemică dureroasă (angor de
efort), arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic
tranzitor în antecedente. Tratament cronic cu fosinopril 10 mg/zi, atenolol 100mg/zi,
amlodipină 10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menţine la 150-160/60-70
mmHg). Diaree persistentă de 5 zile, intoleranţă digestivă absolută de 2 zile. Diureza s-a
redus la 300 ml/24h în ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinină 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normală
Examen sumar de urina - fără modificări

1. Care sunt investigaţiile pe care le propuneţi în urgenţă?


2. Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
3. Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicaţi în urgenţă?
4. După rezolvarea situaţiei acute clinice, ce investigaţii imagistice renale propuneţi?
Motivaţi
5. este necesară puncţia bipsie renală în acest caz? Motivaţi
Raspunsuri caz11
1. uree, creatinină, ionogramă, RA, HLG, glicemie, sumar de urină, ecografie renală
(excluderea unei componente renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2. intoleranţa digestivă, lipsa de aport, pierderi intestinale, neîntreruperea IECA şi a
diureticului în acest context, foarte probabil şi stenoză aterosclerotică bilaterală de
arteră renală.
3. întreruperea medicaţiei care interferă cu funcţia renală (IECA, diuretice, eventual şi
celelalte antihipertensive), repleţie volemică, corectarea dezechilibrelor acidobazice
şi electrolitice, tratament simptomatic al intoleranţei digestive şi diareei
4. ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotică?), eventual scintigrafie
renală (cu test la Captopril; nu este superioară eco Doppler); eventual arteriografie
renală (risc renal asociat nefropatiei la substanţă de contrast, embolism
colesterolic).
NU; cauza IRA este cunoscută, nu există beneficii terapeutice ale PBR.
Caz 12
Se prezintă pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică renală cu
transmitere autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu beta
blocante.

Aceasta solicită consultul medical datorită evoluţiei: unui sindrom anemic; solicită
deasemenea sfat genetic – doreşte o sarcină.

Evaluarea ei relevă:
Pentru ML:
11. anemie hipocromă microcitară- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
12. retenţie azotată – clearance de creatinină = 35ml/min, uree = 75mg/dl
13. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
14. leucociturie importantă(60 L/câmp), bacteriurie semnificativă (pacienta prezintă
numeroase antecedente de infecţie urinară complicată – pielonefrite acute cu
contaminare ascendentă, în contextul a numeroase complicaţii infecţioase
genitale); ultimul episod de infecţie urinară, în urmă cu 2 luni tratat cu
gentamicină 80 mg X 2/24ore
15. semne clinice de exacerbare a unui astm bronşic alergic (diagnostic de astm
bronşic în urmă cu 5 ani, tratament cu inhibitori de leucotriene pe perioadă
limitată, numeroase infecţii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce
diverse)
16. rectoragii neinvestigate

Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacientă
2. Care este atitudinea terapeutică pentru ML?
3. Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale
cronice pentru aceasta pacientă?
4. Sfat (genetic?) pentru ML care doreşte o sarcină.
5. care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?
Raspunsueri caz 12
1. ML: ADPKD, Boală renală cronică st III, HTA secundară, infecţie urinară
complicată, astm bronşic alergic, anemie hipocromă mocrocitară, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corecţia anemiei (explorarea rectoragiilor,
administrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infecţiei
urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian
nonnefrotoxic şi cu ajustarea dozelor funcţie de clearanceul de
creatinină),tratamentul şi prevenţia infecţiilor de la nivelul tractului genital,
tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronşic şi terapie
antiinflamatorie adecvată (evaluare pneumololgică)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv
nefrotoxice, v ultimul episod), infecţiile urinare, anemia
4. Prezenţa bolii renale cronice contraindică sarcina.
complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu
hematurie macroscopica, retrohemoperitoneu
Caz 13 Bărbat 36 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se internează în
clinică prezentând dispnee, vertij, durere precordială şi scurte pierderi ale cunoştienţei. A
fost decelat de medicul de familie cu HTA şi tratat cu indapamid şi atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasă a tegumentelor, halenă uremică, TA= 80/45 mmHg,
frecvenţă cardiacă=56/min, ritmic, şoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puls paradoxal. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm 3, uree
= 435 mg%, creatinină=12,2 mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l,
glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
Ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 6
hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracică – cord mărit de volum, lărgirea mediastinului superior,
hiluri şi desen pulmonar normal.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră? Argumentaţi.


Întrebarea 2 : Ce analiză veţi cere pentru confirmarea supoziţiei de diagnostic?
Întrebarea 3: Care este atitudinea de urgenţă?
Întrebarea 4: cum explicaţi bradicardia pacientului?
Întrebarea 5: cum explicaţi stările sincopale?
Întrebarea 6: ce tip de dializă veţi recomanda?
Raspuns caz 13
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită
uremică-tamponadă.
Răspuns 2: ecocardiografia.
Răspuns 3: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei.
Răspuns 4: tratamentului betablocant
Răspuns 5: tamponadă + tratament antihipertensiv
Răspuns 6: hemodializa.
Caz 14 Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani,
tratat cu sulfamide antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie
proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca macroangiopatie, cardiopatie ischemica
(angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este internat pentru crize anginoase
recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170
mg/dl, uree=22.4 mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta
o stenoza strinsa a interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi,
diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la 150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza:
Na=134 mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l, proteine=68 g/l, uree=17
mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l,
proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.

Intrebari
1. Care este diagnosticul vostru?
2. Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
3. Ce tratament ati propune?
4. Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
5. Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri caz 14

1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata,
pe IRC in context de probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie
diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie proliferanta). Factor declansant:
injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva,
tubulara (fara edeme, HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context,
avind in vedere ca exista nefropatia diabetica subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
- hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
- mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara
acuta
- toxice: substante de contrast iodate, medicamente
- obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi
usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
- mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
- aport hidric adaptat diurezei
- aport de Na adaptat la natriureza
- pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
- profilaxia hemoragiei digestive de stress
- evitarea medicamentelor nefrotoxice
- epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
- oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie,
insulinoterapie
4. Factori de risc:
- virsta iniantata
- IRC
- Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
- Deshidratarea
- Mielomul
- Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
- respctarea contrindicatiilor
- limitarea cantitatii de iod injectate
- utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
- oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
- hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
- premedicatie cu N-acetilcisteina
Caz 15 Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu
un an, neexplorata, se prezintă la un consult medical datorită reapariţiei hematuriei
macroscopice.

Întrebari

7. cum ar trebui să decurg anamneza în această etapă_


8. pacienta prezintă hematurie cu cheaguri şi discrete lombalgii. Care sunt
supoziţiile voastre de diagnostic clinic? Care sunt elementele de diagnostic
diferenţial clinic?
9. ce analize şi explorări complementare consideraţi a fi necesare la această
pacientă?
10. pacienta prezintă o formaţiune ecodensă la nivelul bazinetului renal drept,
hidronefroza dreaptă. Care este diagnosticul vostru?
11. credeţi că ar fi necesare şi alte investogaţii suplimentare?
12. Care este atitudinea terapeutică în acest caz??

Raspunsuri caz 15 (62)


1. din anamneză ar trebui să reiasă:
a. dacă hematuria este permanentă sau intermitemtă,
b. dacă hematuria este totală sau parţială
c. dacă hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstanţele de apariţie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebrilă, valori TA
crescute)
f. palparea rinichiului(formaţiune palpabilă la nivelul lojei enale drepte)
g. dacă are antecedentede suferinţă nefrologică sau urologică

2. Tumoră renală, litiază renală, polichistoză renală. Diagnostic diferenţial clinic


cu glomerulonefrită acută, glomerulonefrită cronică cu IgA, tuberculoză urinară,
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a
prezenţei cilindrilor hematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia
renală, radiografia renală simplă, urografie.
4. litiază renală / Tumoră renală
5. urografie, eventual CT abdominal
6. dezobstrucţie prin inserţia unei sonde JJ şi ulterior înlăturarea cauzei.
Caz 16 Pacient în vârstă de 40 ani, consummator cronic de etanol, cu APP de ulcer
duodenal se internează pentru dureri epigastrice, greaţă, vărsături incoercibile, stare de
astenie marcată, parestezii la nivelul membrelor inferioare.
La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prăjită, mucoasă
jugulară uscată, TA = 100/60 mmHg în clinostatism, cu scădere la 80/40 mmHg în
ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la palpare în epigastru cu prezenţa
clapotajului, pe sonda vezicală s-au evacuat 200 ml urină normocromă.

Analizele recoltate la internare:


Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l
ECG:
- tahicardie sinusală 120/min
- unde T plate în toate derivaţiile
- prezenţa undei U

1. În ce context consideraţi modificările ECG?


2. Enumeraţi dezechilibrele electrolitice şi acido-bazice şi care au fost cauzele
acestora?
3. Prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
4. Care este complicaţia ulcerului apărută?
5. care este conduita terapeutica adecvata?
Raspunsuri caz 16

1. modificările ecg sunt expresia hipokailemiei severe


2. dezechilibrele electrololitice şi acidobazice
- hiponatremie şi hipocloremie având ca mecanism lipsa de aport şi vărsăturile
abundente
- hipokalemia – pierdere prin vărsături şi creşterea excreţiei renale secundară
alcalozei metabolice hipocloremice
3. retenţia azotată este de tip prerenal: deshidratare prin vărsături
4. ulcerul este complicat cu stenoză pilorică
repleţie volemică, combaterea alcalozei
Caz 17 Bărbat în vârstă de 65 ani se internează pentru: dureri osoase, cefalee, astenie,
greţuri. Antecedentele nu sunt semnificative. Examenul fizic relevă doar sensibilitate la
presiunea suprafeţelor osoase şi valori moderat crescute ale TA.
Probele biologice constată: VSH= 100 mm/ 1 oră
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinină = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Bandeleta urinara: alb = +, glucoză = abs., sediment = rare epitelii plate şi cristali de acid
uric;
Urina din 24h: proteine 2,5g/24h

1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.


2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea
completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afecţiunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?

Raspunsuri caz 17
1. Diagnosticul este de:IRA complicând un mielom multiplu secretant Ig G.
Pacientul prezinta semne clinice de MM si IRA (dureri osoase, intoleranta
digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot Bence
Jones, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
2. imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu,
bazin)
3. Cauzele IRA în acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia
mielomatoasă prin depunere de proteine Bence Jones.
4. Tratamentul indicat constă în: hidratare corectă, alcalinizarea urinii cu bicarbonat
de sodiu, urmate de chimioterapie cu prednison şi Alkeran
Caz 18 Pacientul D.G., 36 ani, se prezintă la Urgenţe pentru o durere violentă lombară
stângă. Interogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte agitat şi acuzând greaţă şi
imperiozitate micţională.
În antecedente: apendicectomie, astm bronşic tratat cu beta-2-mimetice şi corticoizi
inhalator, crize multiple de lombo-sciatică tratate cu AINS.
Durerea lombară a debutat în urmă cu 4 ore, după o călătorie lungă cu automobilul.
La examenul clinic: temperatură 37,3º, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stânga,
cu iradierea durerii spre organele genitale. În rest examenul clinic este normal.

Întrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentaţi.


Întrebarea 2: Ce informaţii aşteptaţi de la examenul cu bandeleta urinară (sumar de
urină), pe care l-aţi recomandat?
Întrebarea 3: Care este tratamentul iniţial?
Întrebarea 4: La două ore după acest tratament, D.G. se simte mult mai bine şi doreşte să
se întoarcă acasă. În afara unei reţete, ce alte recomandări îi veţi face pacientului?
Întrebarea 5: După 3 zile, pacientul este readus la Urgenţe. A luat tratamentul prescris,
dar durerile nu au dispărut complet. În plus, starea sa generală s-a alterat în ultimele 24
ore şi prezintă febră 38,5º. Ce complicaţie suspectaţi? Ce explorări veţi indica?
RĂSPUNSURI caz 18

Întrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colică renală stângă. Argumentele
pentru acest diagnostic sunt:
1) Terenul: sexul (masculin), vârsta (între 30-40 ani);
2) Contextul: călătoria cu automobilul;
3) Manifestările clinice: durere lombară unilaterală, cu iradiere spre organele genitale,
simptomele de iritaţie vezicală (ce indică localizarea probabil pelvină a calculului),
greaţa, absenţa altor anomalii la examenul fizic (examenul abdomenului, al orificiilor
herniare, tuşeul rectal, prezenţa pulsului femural, absenţa febrei).

Întrebarea 2: Prezenţa hematuriei ar susţine diagnosticul de colică renală. Prezenţa de


nitriţi şi/sau de leucocite ar ridica suspiciunea unei infecţii.
Întrebarea 3:
1) Tratament de urgenţă. Stabilirea unei linii venoase periferice.
2) Antiinflamator nesteroidian, în absenţa contraindicaţiilor: de exemplu, Ketoprofen
100 mg IV în 20 min.
3) Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de primă intenţie în caz de durere intensă, sau
secundar, în cazul eşecului AINS;
4) Antispastice (eficacitate totuşi îndoielnică);
5) Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea îndoielnică);
6) Supraveghere clinică: reevaluarea durerii, diureză, temperatură, frecvenţa respiratorie
şi starea de conştienţă (în cazul folosirii morfinicelor)
7) Filtrarea urinii.
Întrebarea 4:
1) Explicarea necesităţii şi a metodei de filtrare a urinii, în scopul colectării unui calcul
spre a fi analizat.
2) Indicarea de examene imagistice, în următoarele 48 ore după criză, pentru
confirmarea diagnosticului şi precizarea sediului şi mărimii calculului (calculilor),
dacă acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominală pe gol şi echografie reno-
vezicală.
3) Control peste o săptămână, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice,
verificarea absenţei complicaţiilor şi a eliminării calculului, trimitere la Urologie în
caz contrar.
4) Recomandarea de a reveni de urgenţă dacă apar: febră, oligo-anurie sau o recidivă
hiperalgică a colicii.
5) Restricţie hidrică în caz de recidivă a durerii.

Întrebarea 5: Complicaţia suspectată este o pielonefrită acută obstructivă. Examenele


care trebuie realizate de urgenţă sunt:
1) Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultură
2) CRP
3) Bilanţ pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
4) Ionograma serică, ureea, creatinina
5) Imagistică: radiografie abdominală pe gol şi echografie reno-vezicală, pentru
localizarea calculului
Caz 19 O femeie de 41 ani este internată în spital pentru febră, alterarea stării generale şi
durere în lomba dreaptă. Relatează infecţii urinare joase multiple în antecedente. Nu se
ştie cu diabet, boli renale sau urolitiază. Nu consumă medicamente. La examenul fizic:
temperatura 40,2, TA = 100/60 mm Hg în clinostatism, 70/50 mm Hg în ortostatism (cu
ameţeală), puls 120/min, respiraţii 45/min. Mucoasele sunt uscate. Examenul cardiac este
normal, cu excepţia tahicardiei. Examenul pulmonar – normal. Tuşeul rectal – normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl
115 mEq/l, RA 23 mEq/l, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm 3, cu
neutrofile 88%. Examenul de urină: densitate 1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitriţi
+, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii în număr mare.
Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na 6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17
mEq/l.
Radiografia toracică: normală. Radiografia abdominală „pe gol”: normală. Gazometria
arterială (în aer ambiant): pH 7,54, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 109 mm Hg.

Întrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombară acută? Care este
cauza cea mai probabilă la această pacientă?
Întrebarea 2: Care este examenul pe care îl cereţi în acest moment?
Întrebarea 3: În ce situaţii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?
Întrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei?
Cum este sodiul total al organismului?
Întrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgenţă)?

Raspunsuri caz 19
Întrebarea 1: a) Litiaza renală, pielonefrita acută; mai rar – necroza papilară, infarctul
renal. b) Pielonefrită acută.
Întrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraţie gram + urocultură +
hemoculturi.
Întrebarea 3:
Insuficienţă renală acută ce nu se ameliorează după rehidratare I.V.,
Lipsă de răspuns la antibioterapia corectă,
Antecedente sugestive de obstrucţie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine,
chirurgie genito-urinară).
Întrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratării extracelulare (mucoase
uscate, Na urinar < 10 mEq/l) ori a sepsisului. Hipernatremia este secundară deshidratării
hipotone prin febră şi transpiraţii, necompensată prin aport oral. Sodiul total al
organismului este scăzut, în ciuda hipernatremiei.
Întrebarea 5: Soluţie NaCl 0,9% 200-500 ml/oră pentru redresarea TA. Dacă pacienta nu
poate ingera apă, se va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecţia
hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg până la obţinerea rezultatelor culturilor
(ampicilină + gentamicină, cefalosporină + gentamicină etc
Caz 20 Pacient în vârstă de 60 ani, consumator cronic de etanol, se internează
pentru dureri epigastrice cu iradiere în bară, greaţă, vărsături, oligurie. Simptomatologia a
survenit după consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febră 38grade C, mucoasa jugală uscată, limbă prăjită, pliu cutanat
persistent, TA 80/60mmHg, FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusală
Investigaţii recoltate la internare:
 GA – 16400/mm3
 Hb – 15,5 g/dl
 Ht – 47%
 Glicemie – 150 mg%
 Uree – 150 mg%
 Creatinină – 2 mg%
 Na – 129 mmol/l
 K – 3,1 mmol/l
 Cl – 90 mmol/l
 Ca – 7,3mg/dl
 RA – 33mmol/l
 Amilazurie -1500 u/l

Eco abdominală: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fără calculi, coledoc
5mm, fină lamă de lichid subhepatic.

1. la ce afecţiune vă gândiţi? Argumentaţi.


2. prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
3. comentaţi dezechilibrele hidroelectrolitice menţionate.
4. care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
5. care este tratamentul de elecţie?
Raspunsuri caz 20
1. probabil o pancreatită acută având ca elemente de diagnostic: sdr dureros
abdominal, intoleranţă digestivă, febră; biologic: leucocitoză, hiperglicemie,
hipocalcemie, retenţie azotată, creşterea amilazuriei.
2. retenţia azotată este de tip prerenal: pierderi prin febră, vărsături şi sechestrare în
cel de al treilea spaţiu.
3. hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie şi alcaloză metabolică. sunt consecinţa
pierderilor digestive prin vărsături.
4. parametrii de monitorizare:
a. clinici: TA, febră, FC, abdomen
b. biologici: uree, creatinină, ionogramă, amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grăsimi, carne, alimente colecistochinetice;
tratament de protecţie gastrică şi antiemetice: antiH2, inhibitori de pompă protoni,
metoclopramid; hidratare parenterală; corectare dezechilibre hidroelectrolitice şi
acidobazice.
Caz 21 Femeie de 52 de ani, fără antecedente personale patologice, este internată
în clinică pentru febră 390C , frisoane repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea stării
generale. Remarcăm faptul că pacienta prezintă un sindrom cefalalgic persistent
neinvestigat şi este fumătoare.
Ex. obiectiv: febră 39,60C. Paloare teroasă a tegumentelor şi a mucoaselor.
Tegumente transpirate, calde. Ascultator pulmonar – rare raluri bronşice. Tahicardie
sinusală 100/min concordantă cu febra. TA=110/70 mmHg. Loje renale dureroase,
micţiuni frecvente, diureză 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%,
Hb=9,8g%, uree=89mg%, creatinină=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113
mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urină: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitriţi+, 14 leucocite /HPF,
8 hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept cu ecogenitate uşor scăzută şi ştergerea diferenţei
dintre corticală şi medulară, contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stâng cu contur
neregulat, 119/68 mm cu uşoară distensie a sistemului pielo-calicial, calcul de 1,8 mm în
calicele mijlociu..

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.


Întrebarea2: Care sunt cauzele de anemie în acest caz?
Întrebarea 3: care sunt cauzele de insuficienţă renală?
Întrebarea 4: care sunt explorările pe care le cereţi?
Întrebarea 5: care sunt complicaţiile cele mai frecvente după consumul de
analgezice?
Întrebarea 6: Ce indicaţii veţi da la externare?

Raspunsuri caz 21
Răspuns 1: pielonefrită cronică acutizată. Obs. Nefropatie analgezică Boală
cronică de rinichi st I.
Răspuns 2: nefropatie analgezică, insuficienţă renală secundară pielonefritei
cronic, neoplazie, ulcer/gastrită sângerândă
Răspuns 3: nefropatia analgezică, pielonefrita cronică, nefropatie ischemică.
Răspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinară, raport
ureee/creat urinară, raport Na/K urinar.
Răspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza şi infecţia urinară.
Răspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotică
mai îndelungată, sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic şi eliminarea cauzei.
Dispensarizare ecografică/cistoscopică
Caz 22 Bărbat în vârstă de 75 ani hipertensiv de peste 10 ani, cu valori necontrolate la
domiciliu cu blocant calcic, motiv pentru care se introduce in tratament enalapril 20mg/zi
şi furosemid 40 mg/zi, se interneaza pt greţuri, inapetenţă, astenie.La un control de rutina,
in urma cu 1 luna, functia renala era normala. Examenul clinic relevă suflu sistolic pe
arterele carotide şi paraombilical bilateral.

TA = 170/90 mmHg
Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3
Uree = 120mg/dl, creatinină = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 27 mmol/l

Ex urina: alb =abs; glucoză = abs; sediment rare leucocite şi epitelii plate, densitate
urinară = 1025, Na urinar 8 mmol/l, fracţia de excreşie a Na < 1, osmolalitate urinară =
580 mOsm/l
Eco renală: RD – 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta
ambii rinichi

1. Care este diagnosticul?


2. Ce investigatii suplimentare recomandaţi?
3. Care ar fi riscurile angiografiei renale şi care sunt precauţiile preintervenţionale?
4. Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezenţi la acest pacient?
5. Care este tratamentul de electie la acest pacient şi ce clase de medicamente
trebuie evitate?
Raspunsuri caz 22
1. IRA funcţională prin scăderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu
IECA şi diuretice la o pesoană vârstincă, cu posibilă stenoză bilateralăde arteră
renală de etiologie aterosclerotică. Diagnosticul se bazează pe următoareleŞ raport
uree/creat = 120/1,4; densitate urinară crescută, Na urinar scăzut.
2. investigaţii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie
renală în cazul suspiciunii înalte eco de SAR
3. riscurile sunt:
a) esecul manevrei (exceptional)
b) restenozare
c) hematom la nivelul zonei de punctionare
d) disectie/perforatie de artera renala
e) tromboza si ocluzia arterei renale
f) prezinta risc crescut de embolie de cholesterol şi de nefropatie de contrast.
Preintervenţional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare şi iniţierea protocolului de
prevenire a nefropatiei de contrast.
4. factorii de risc cardiovasculari sunt: vârsta, dislipidemia
5. tratamentul constă în oprirea medicaţiei diuretice şi a IECA. Pentru controlul HTA
se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice thiazidice, indapamid.
Caz 23 Pacientul E.M., de 60 ani, suferă de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, şi
obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu respectă indicaţiile dietetice. Face tratament cu
hipoglicemiante orale, biguanide şi sulfamide (fără a-şi supraveghea periodic glicemia).
Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidină şi, mai recent, cu Amlodipină.
Cifrele TA se situează în jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumător, 40 pachete-an, a
prezentat în urmă cu un an un infarct miocardic inferior şi tot atunci a fost diagnosticat cu
arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, cu sindrom Leriche şi perimetrul de marş
de 500 m.
Se internează de urgenţă la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat
brutal, asociat cu o TA de 230/130 mm Hg şi o insuficienţă renală.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA şi insuficienţa renală
persistă, motiv pentru care este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140
mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare, tahicardie 110/min, suflu de
insuficienţă mitrală, absenţa edemelor periferice, absenţa pulsurilor pedioase şi tibiale
posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaţie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund
de ochi: retinopatie hipertensivă stadiul III, fără semne de retinopatie diabetică.
Biochimia sangvină: glicemia 200 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul
de urină: glucoză +++, proteine +, corpi cetonici –, hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h.
Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.

Întrebări:
1) Cum calificaţi HTA a acestui pacient?
2) Diagnosticul de glomeruloscleroză diabetică pare improbabil. De ce?
3) Ce diagnostic etiologic sugerează HTA în acest caz? De ce?
4) Ce strategie diagnostică aveţi în vedere pentru a confirma sau infirma această
ipoteză?
5) Care sunt riscurile majore ale biguanidelor şi ale sulfamidelor anti-diabetice la acest
pacient?
Răspunsuri caz 23

1) Este vorba de o HTA malignă, date fiind următoarele:


- HTA severă, cu TA diastolică > 130 mm Hg,
- Retinopatia hipertensivă std. III,
- Afectarea organelor-ţintă: edem pulmonar acut  insuficienţă renală (nu
se poate şti dacă insuficienţa renală era preexistentă sau a apărut ca o complicaţie a HTA
maligne).

2) Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetică sunt:


- Absenţa retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
- Absenţa proteinuriei importante, prezente de obicei în stadiul de
nefropatie diabetică cu insuficienţă renală;
- Vechimea (probabilă) de numai 5 ani a diabetului.

3) Diagnosticele posibile sunt:


- HTA secundară unei stenoze de arteră renală (HTA reno-vasculară), având
în vedere: terenul (sexul masculin, vârsta > 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet,
obezitate, tabagism), alte localizări ateromatoase (coronariană, membre inferioare),
edemul pulmonar acut instalat brutal („flash”);
- HTA esenţială (ţinând seama de prevalenţa acesteia – 90% dintre HTA), cu
posibilă afectare renală secundară (nefro-angioscleroză);
- HTA secundară unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoasă),
sugerată de prezenţa insuficienţei renale (dar nu există informaţii suficiente referitoare la
antecedentele pacientului).

4) Strategia diagnostică impune explorarea arterelor renale, în căutarea unei stenoze:


- Echo-doppler de artere renale (dificilă din pricina obezităţii);
- Angio-RMN (probabil cel mai bun examen în acest caz);
- Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast
iodat, de evitat în prezenţa insuficienţei renale);
- Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de
contrast iodat, de evitat în primă etapă).

5) În caz de insuficienţă renală, biguanidele comportă risc de acidoză lactică, iar


sulfamidele – de hipoglicemie.
Caz 24 O femeie de 28 ani se prezintă la consultaţie pentru apariţia unor edeme la
membrele inferioare, însoţite de o creştere în greutate de 6 kg. Nu are antecedente
patologice, cu excepţia a trei avorturi spontane. Relatează de asemenea artralgii la nivelul
mâinilor de câţiva ani, pe care le tratează cu antiinflamatoare nesteroidiene. La examenul
obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarcă un eritem malar bilateral.
Tensiunea arterială este moderat crescută (170/90 mm Hg). Examenul urinii arată:
proteinurie ++++, hematii +. Albuminemia este 19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.

Întrebarea 1: Ce alte semne şi simptome în favoarea diagnosticului veţi căuta


anamnestic şi la examenul clinic?
Întrebarea 2: Care sunt investigatiile complementare?
Întrebarea 3: Ce boală sistemică suspectaţi? Argumentaţi.
Întrebarea 4: Se realizează o biopsie renală care evidenţiază depozite imune abundente,
formate din IgG, IgM, IgA, C1q, C3 şi C4 pe versantul extern al membranei bazale
glomerulare (MBG). Coloraţia argentică arată expansiunea MBG sub formă de spiculi, de
o parte şi de alta a depozitelor. Nu există proliferare celulară. Care este diagnosticul
anatomo-patologic al acestei afectări renale?
Întrebarea 5: În absenţa unor dovezi clare în favoarea eficacităţii corticoterapiei în
această situaţie, veţi iniţia deocamdată un tratament conservator simptomatic. Care este
acest tratament?
Raspunsuri caz24 Întrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tânără, artralgii,
eritem malar, glomerulonefrită), asociat cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi
repetate).
Întrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraţii bucale, nazale şi
faringiene, revărsat pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice.
Pentru SAFL: antecedente de tromboze vasculare, livedo reticularis.
Întrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei şi a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanţul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitară şi reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetică: VDRL şi TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinază (anticoagulant lupic)
Bilanţ pre-biopsie renală:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renală
Întrebarea 4: Glomerulonefrită membranoasă lupică (clasa V): depozite imune pe
versantul extern al MBG, expansiunea MBG sub formă de spiculi, absenţa depozitelor
subendoteliale şi a proliferării celulare, depozite abundente şi polimorfe (mai ales IgG şi
C1q), în contextul semnelor extrarenale de LES.
Întrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statină)
în caz de hipercolesterolemie, anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim
hiposodat şi restricţie hidrică moderată, diuretice (la debut, tiazidice), monitorizare
(edeme, K+, hemostaza, colesterolul)
Caz 25 Bărbat, 36 de ani
Se internează pentru:
scurte pierderi ale cunoştienţei (survenite la efortul de deplasare)
durere precordială (cu caracter permanent)
dispnee la eforturi mici
edeme la membrele inferioare
oligurie
vertij
Anamnestic
hipertensiv sub tratament cu indapamid (2,5 mg/zi) şi atenolol (100mg/zi). de
aproximativ 1 an
o internare la vârsta de 16 ani cu diagnosticul de glomerulonefrită acută
sindrom edematos cu caracter recurent în ultimii 3 - 4 ani (faţă, retromaleolar)
proteinurie - determinare calitativă în ambulatoriu, în urmă cu 4 ani; s-a temporizat
continuarea investigaţiilor
Ex. obiectiv:
paloare teroasă a tegumentelor
halenă uremică
TA= 80/45 mmHg
frecvenţă cardiacă=56/min ritmic,
şoc apexian nepalpabil
zgomote cardiace slab audibile
jugulare turgide
puls paradoxal
diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator:
VSH = 63 mm/h,
Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3,
uree = 435 mg%, creatinină=12,2 mg%,
Na=135 mEg/l, K=7 mEg/l, Cl=115 mEg/l, RA = 6 mEg/ l
glicemia=88 mg%, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, proteinurie = 1,8 g/24 h, hematurie = 10
hematii/HPF,dismorfice, 1 leucocit /HPF, nitriţi -absenţi.
EKG-complexe microvoltate. Supradenivelare ST în toate derivaţiile precordiale, cu
concavitatea orientată în sus
Radiografie. toracică – cord mărit de volum, unghiul cardiofrenic drept obtuz, lărgirea
mediastinului superior, hiluri şi desen pulmonar normal
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.
Întrebarea 1: Care este diagnosticul dumneavoastră şi ce investigaţii
complementare veţi solicita?
Întrebarea 2: Care sunt elementele de gravitate ale situaţiei actuale a pacientului?
Întrebarea 3: Cum explicaţi bradicardia pacientului?
Întrebarea 4: Care este terapia de urgenţă?
Întrebarea 5: Indicaţii terapeutice după rezolvarea urgenţei.
RĂSPUNSURI caz 25
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită
uremică, tamponadă, hiperpotasemie; ecocardiografia.
Răspuns 2: tamponada, hiperpotasemia
Răspuns3: tratamentul cu betablocant
Răspuns 4: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei
Răspuns 5: terapia de substituţie renală
Caz 26 Femeie, 60 ani, 95 kg
Se adresează pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.
Este diagnosticată cu:
diabet zaharat de la vârsta de 50 ani (sub tratament cu antidiabetice orale, necompliantă
la tratament - Hb glicozilata peste 7,5)
HTA de la vârsta de 56 ani - incorect tratata
insuficienta renala cronica de 1 an (proteinurie semnalată în urma cu 5 ani, retenţie
azotată obiectivată în urmă cu un an)
în urmă cu o lună prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se
adreseaza medicului de familie - i se recomandă tratament cu Enalapril 20 mg/zi,
Spironolactonă 200 mg/zi, si Isosorbitdinitrat retard 120 mg/zi.
Evoluţia pacientei este nefavorabilă cu- instalarea simptomelor de mai sus, pentru care se
prezintă în urgenţă.
Examenul obiectiv:
pacientă “ aproape paralizată”
TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fără semne de insuficienţă cardiacă
FR=18/min
diureză prezentă
Bilanţul biologic:
Hemograma anemie normocromă normocitară – Hb = 9,5g%
PT 68 g/l
Glicemie 210 mg%
Col 270 mg%, TG 195mg%
Uree 210 mg%, creatinină 5,2 mg%, acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l, K 7,4 mEq/l, Cl 108 mEq/l, RA 16 mEq/l
ECG: creşterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice şi ascuţite.
1. Calculaţi clearanceul de creatinină
2. Formulaţi diagnosticul
3. Care este complicaţia cu risc vital şi ce factori au precipitat instalarea ei?
4. Care este tratamentul de urgenţă?
5. Care este tratamentul pe termen lung?

Raspunsuri caz26
1. 18 ml/min
2. DZ tip II cu necesităţi de insulină, Nefropatie diabetică std.V Mogensen, IRC std.
IV. HTA secundară, anemie secundară, hiperpotasemie
3. Hiperpotasemia precipitată de terapia cu IECA şi Spironolactonă pe fondul de
hiporeninenism hipoaldosteronic caracteristic DZ
4. administrarea de Ca intravenos, diuretic de ansă, bicarbonat de sodiu,
simpaticomimetice, Glucoză tamponată cu insulină, Kayexalate, hemodializă)
5. Terapie connservatoare a IRC (antihipertensivă, antianemică, insulinoterapie,
dietă hipoproteică) apoi eventual tratament de substituţie renală

Caz 27 Femeie 61 de ani, fumătoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de


5 ani, decelată cu hipertensiune arterială de 2 ani, tratată cu enalapril 10 mg/zi şi aspenter,
se internează în clinică prezentând jenă precordială la eforturi medii sau în repaus însoţite
de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare generală mediocră, obeză (IMC=32%), ascultator pulmonar-
normal, TA= 190/85 mmHg, frecvenţă cardiacă=88/min, ritmic, ficat, splină în limite
normale, loje renale nedureroase. Diureză 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm 3, uree= 42 mg%,
creatinină=1,3mg%, Na=135 mEg/l, K=3,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%,
RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride = 489 mg%, ex. urină: densitate 1028,
pH=5,5, prot ±, hematii -, nitriţi -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie – 26 mg/zi. Cl.
Creat=136 ml/min.
EKG- în limite normale.
Rg. Cardio-toracică: cord cu alungirea arcului inferior stâng.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetică proliferativă.

Întrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridică pacienta?


Întrebarea 2: ce diagnostic puneţi pacientei?
Întrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?
Întrebarea 4: ce analiză recomandaţi pentru a decela eventuala afectare renală?
Ce metodă solicitaţi?
Întrebarea 5: ce tratament indicaţi pacientei?
Întrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?

Raspuns caz 27

Răspuns 1: afectare coronariană, prezenţa cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei


diabetice,
Răspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie şi
nefropatie diabetică st.III. Hipertensiune arterială secundară st III, grad 2 risc foarte înalt.
Angină pectorală de efort.
Răspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat
Răspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA
Răspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaţie metabolică şi
betablocantă, regim ig-diet, insulinoterapie, hipolipemiantă.
Răspuns 6: dezechilibrarea diabetică, regim ig-diet, controlul nesatisfăcător al
tensiunii arteriale, infecţiile

Caz 28 O femeie de 41 ani este internată în spital pentru febră, alterarea stării generale
şi durere în lomba dreaptă. Relatează infecţii urinare joase multiple în antecedente. Nu se
ştie cu diabet, boli renale sau urolitiază. Nu consumă medicamente. La examenul fizic:
temperatura 40,2, TA = 100/60 mm Hg în clinostatism, 70/50 mm Hg în ortostatism (cu
ameţeală), puls 120/min, respiraţii 45/min. Mucoasele sunt uscate. Examenul cardiac este
normal, cu excepţia tahicardiei. Examenul pulmonar – normal. Tuşeul rectal – normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl
115 mEq/l, RA 23 mEq/l, glicemia 110 mg/dl, Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm 3, cu
neutrofile 88%. Examenul de urină: densitate 1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitriţi
+, 100 leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii în număr mare.
Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na 6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17
mEq/l.
Radiografia toracică: normală. Radiografia abdominală „pe gol”: normală. Gazometria
arterială (în aer ambiant): pH 7,54, PaCO2 28 mm Hg, PaO2 109 mm Hg.

Întrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombară acută? Care este
cauza cea mai probabilă la această pacientă?
Întrebarea 2: Care este examenul pe care îl cereţi în acest moment?
Întrebarea 3: În ce situaţii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?
Întrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei?
Cum este sodiul total al organismului?
Întrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgenţă)?

Raspunsuri caz 28
Întrebarea 1: a) Litiaza renală, pielonefrita acută; mai rar – necroza papilară, infarctul
renal. b) Pielonefrită acută.
Întrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraţie gram + urocultură +
hemoculturi.
Întrebarea 3:
Insuficienţă renală acută ce nu se ameliorează după rehidratare I.V.,
Lipsă de răspuns la antibioterapia corectă,
Antecedente sugestive de obstrucţie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine,
chirurgie genito-urinară).
Întrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratării extracelulare (mucoase
uscate, Na urinar < 10 mEq/l) ori a sepsisului. Hipernatremia este secundară deshidratării
hipotone prin febră şi transpiraţii, necompensată prin aport oral. Sodiul total al
organismului este scăzut, în ciuda hipernatremiei.
Întrebarea 5: Soluţie NaCl 0,9% 200-500 ml/oră pentru redresarea TA. Dacă pacienta nu
poate ingera apă, se va continua cu hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecţia
hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg până la obţinerea rezultatelor culturilor
(ampicilină + gentamicină, cefalosporină + gentamicină etc).
Caz 29 Pacient în vârstă de 40 ani, consummator cronic de etanol, cu APP de ulcer
duodenal se internează pentru dureri epigastrice, greaţă, vărsături incoercibile, stare de
astenie marcată, parestezii la nivelul membrelor inferioare.

La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prăjită, mucoasă
jugulară uscată, TA = 100/60 mmHg în clinostatism, cu scădere la 80/40 mmHg în
ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la palpare în epigastru cu prezenţa
clapotajului, pe sonda vezicală s-au evacuat 200 ml urină normocromă.
Analizele recoltate la internare:
Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l
ECG:
- tahicardie sinusală 120/min
- unde T plate în toate derivaţiile
- prezenţa undei U

6. În ce context consideraţi modificările ECG?


7. Enumeraţi dezechilibrele electrolitice şi acido-bazice şi care au fost cauzele
acestora?
8. Prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
9. Care este complicaţia ulcerului apărută?
10. care este conduita terapeutica adecvata?

Raspunsuri caz 29
5. modificările ecg sunt expresia hipokailemiei severe
6. dezechilibrele electrololitice şi acidobazice
- hiponatremie şi hipocloremie având ca mecanism lipsa de aport şi vărsăturile
abundente
- hipokalemia – pierdere prin vărsături şi creşterea excreţiei renale secundară
alcalozei metabolice hipocloremice
7. retenţia azotată este de tip prerenal: deshidratare prin vărsături
8. ulcerul este complicat cu stenoză pilorică
9. repleţie volemică, combaterea alcalozei,
Caz 30 Pacient în vârstă de 60 ani, consumator cronic de etanol, se internează
pentru dureri epigastrice cu iradiere în bară, greaţă, vărsături, oligurie. Simptomatologia a
survenit după consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febră 38grade C, mucoasa jugală uscată, limbă prăjită, pliu cutanat
persistent, TA 80/60mmHg, FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusală
Investigaţii recoltate la internare:
 GA – 16400/mm3
 Hb – 15,5 g/dl
 Ht – 47%
 Glicemie – 150 mg%
 Uree – 150 mg%
 Creatinină – 2 mg%
 Na – 129 mmol/l
 K – 3,1 mmol/l
 Cl – 90 mmol/l
 Ca – 7,3mg/dl
 RA – 33mmol/l
 Amilazurie -1500 u/l
Eco abdominală: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fără calculi, coledoc
5mm, fină lamă de lichid subhepatic.

6. la ce afecţiune vă gândiţi? Argumentaţi.


7. prin ce mecanism explicaţi retenţia azotată?
8. comentaţi dezechilibrele hidroelectrolitice menţionate.
9. care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
10. care este tratamentul de elecţie?
Raspunsuri caz 30
1. probabil o pancreatită acută având ca elemente de diagnostic: sdr dureros
abdominal, intoleranţă digestivă, febră; biologic: leucocitoză, hiperglicemie,
hipocalcemie, retenţie azotată, creşterea amilazuriei.
2. retenţia azotată este de tip prerenal: pierderi prin febră, vărsături şi sechestrare în
cel de al treilea spaţiu.
3. hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie şi alcaloză metabolică. sunt consecinţa
pierderilor digestive prin vărsături.
4. parametrii de monitorizare:
a. clinici: TA, febră, FC, abdomen
b. biologici: uree, creatinină, ionogramă, amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grăsimi, carne, alimente colecistochinetice;
tratament de protecţie gastrică şi antiemetice: antiH2, inhibitori de pompă protoni,
metoclopramid; hidratare parenterală; corectare dezechilibre hidroelectrolitice şi
acidobazice.
Caz 31 Se prezintă pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică
renală cu transmitere autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu
beta blocante.
MG – solicită consultul datorită evoluţiei: inapetenţei, scăderii în greutate, pruritului
tegumentar.
Evaluarea ei relevă:
 retenţie azotată importantă- clearance de creatinină = 7ml/min, uree = 220mg/dl
 valori necontrolate ale HTA – 180/90mmHg
 acidoză metabolică (RA = 15mmoli/l)
 diabet zaharat dezechilibrat – glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat în
urmă cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
 absenţa anemiei (Hb = 13 g%)

Întrebări:
6. Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
7. Care este atitudinea terapeutică amediata pentru MG?
8. Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale
cronice pentru aceasta pacientă?
9. care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta
pacienta?
10. cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?

Raspunsuri caz 31
1. ADPKD, Boală renală cronică st V, HTA secundară, DZ tip II obez dezechilibrat
cu necesităţi de insulină;
17. Terapie de substituţie renală, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu
diureticul de ansă), modificarea terapiei antidiabetice – se renunţa la ADO şi se
instituie insulinoterapia
18. ADPKD, HTA, DZ;
19. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de
chist cu hematurie macroscopica, retrohemoperitoneu,
20. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de
hemoglobina
Caz 32 Se prezintă pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boală polichistică
renală cu transmitere autosomal dominantă) şi hipertensiune arterială sub tratament cu
beta blocante.
Aceasta solicită consultul medical datorită evoluţiei: unui sindrom anemic; solicită
deasemenea sfat genetic – doreşte o sarcină.
Evaluarea ei relevă:
Pentru ML:
21. anemie hipocromă microcitară- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
22. retenţie azotată – clearance de creatinină = 35ml/min, uree = 75mg/dl
23. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
24. leucociturie importantă(60 L/câmp), bacteriurie semnificativă (pacienta prezintă
numeroase antecedente de infecţie urinară complicată – pielonefrite acute cu
contaminare ascendentă, în contextul a numeroase complicaţii infecţioase
genitale); ultimul episod de infecţie urinară, în urmă cu 2 luni tratat cu
gentamicină 80 mg X 2/24ore
25. semne clinice de exacerbare a unui astm bronşic alergic (diagnostic de astm
bronşic în urmă cu 5 ani, tratament cu inhibitori de leucotriene pe perioadă
limitată, numeroase infecţii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce
diverse)
26. rectoragii neinvestigate

Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul corect pentru aceasta pacientă
2. Care este atitudinea terapeutică pentru ML?
3. Care sunt factorii care au determinat instalarea şi progresia bolii renale
cronice pentru aceasta pacientă?
4. Sfat (genetic?) pentru ML care doreşte o sarcină.
5. care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?
Raspunsuri caz 32

1. ML: ADPKD, Boală renală cronică st III, HTA secundară, infecţie urinară
complicată, astm bronşic alergic, anemie hipocromă mocrocitară, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corecţia anemiei (explorarea rectoragiilor,
administrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a HTA, tratamentul infecţiei
urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian
nonnefrotoxic şi cu ajustarea dozelor funcţie de clearanceul de
creatinină),tratamentul şi prevenţia infecţiilor de la nivelul tractului genital,
tratamentul episodului de exacerbare a astmului bronşic şi terapie
antiinflamatorie adecvată (evaluare pneumololgică)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv
nefrotoxice, v ultimul episod), infecţiile urinare, anemia
4. Prezenţa bolii renale cronice contraindică sarcina.
5. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de
chist cu hematurie macroscopica, retrohemoperitoneu,
Caz 33 Bărbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani,
decelat cu insuficienţă aortică la 33ani se prezintă în ambulatorul de specialitate
prezentând dispnee, astenie marcată, palpitaţii, febră intermitentă, oligurie. Debutul este
insidios după un episod de infecţie urinară tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, în
urmă cu 7 zile. Pacientul a fost urmărit doar de medicul de familie fără a i se efectua
analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentară şi a mucoaselor. Ascultator pulmonar –
subcrepitante 1/3 bazal bilateral. Tahicardie 100/min cu frecvente extrasisitole
supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ în focarul lui ERB.
TA=160/65 mmHg. Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibilă, jugulare turgide grd. 3,
slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diureză 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%,
Hb=9,2g%, uree=131mg%, creatinină=2,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118
mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urină: densitate 1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitriţi-, 4
leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng cu ecogenitate uşor scăzută, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo îngroşate, regurgitare aortică grd IV, cu jet excentric,
fluttering diastolic a valvei mitrale anterioare, formaţiune vegetantă la nivelul cuspei
coronare drepte ce se angajează în tractul de ejecţie. Cavităţi stângi mărite.

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.


Întrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?
Întrebarea 3: Care este cauza insuficienţei renale?
Întrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
Întrebarea 5: ce recomandări faceţi la externarea pacientului?

Raspunsuri caz 33
Răspuns 1: Insuficientă aortică reumatismală complicată cu insuficienţă cardiacă
congestivă globală, endocardită bacteriană subacută, insuficienţă renală acută.
Răspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Răspuns 3: infecţioasă, embolică, imună.
Răspuns 4: frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, diureză, uree, creatinina,
potasemia, apariţia de noi sufluri.
Răspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) şi
corecţie chirurgicală.
Caz 34 Femeie de 52 de ani, fără antecedente personale patologice, este internată
în clinică pentru febră 390C , frisoane repetate, dureri lombare bilaterale, alterarea stării
generale. Remarcăm faptul că pacienta prezintă un sindrom cefalalgic persistent
neinvestigat şi este fumătoare.
Ex. obiectiv: febră 39,60C. Paloare teroasă a tegumentelor şi a mucoaselor.
Tegumente transpirate, calde. Ascultator pulmonar – rare raluri bronşice. Tahicardie
sinusală 100/min concordantă cu febra. TA=110/70 mmHg. Loje renale dureroase,
micţiuni frecvente, diureză 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%,
Hb=9,8g%, uree=89mg%, creatinină=1,7mg%, Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113
mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urină: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitriţi+, 14 leucocite /HPF,
8 hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept cu ecogenitate uşor scăzută şi ştergerea diferenţei
dintre corticală şi medulară, contur neregulat, 97/52 mm. Rinichi stâng cu contur
neregulat, 119/68 mm cu uşoară distensie a sistemului pielo-calicial, calcul de 1,8 mm în
calicele mijlociu..

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.


Întrebarea2: Care sunt cauzele de anemie în acest caz?
Întrebarea 3: care sunt cauzele de insuficienţă renală?
Întrebarea 4: care sunt explorările pe care le cereţi?
Întrebarea 5: care sunt complicaţiile cele mai frecvente după consumul de
analgezice?
Întrebarea 6: Ce indicaţii veţi da la externare?

Raspunsuri ca 34
Răspuns 1: pielonefrită cronică acutizată. Obs. Nefropatie analgezică Boală
cronică de rinichi st I.
Răspuns 2: nefropatie analgezică, insuficienţă renală secundară pielonefritei
cronic, neoplazie, ulcer/gastrită sângerândă
Răspuns 3: nefropatia analgezică, pielonefrita cronică, nefropatie ischemică.
Răspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinară, raport
ureee/creat urinară, raport Na/K urinar.
Răspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza şi infecţia urinară.
Răspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie
antibiotică mai îndelungată, sevraj de analgezice, investigarea sdr. Cefalalgic şi
eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografică/cistoscopică.
Caz 35 Bărbat 26 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se
internează în clinică prezentând cefalee, acufene, dispnee, palpitaţii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar –
subcrepitante 2/3 inf. hemitorace, TA= 280/130 mmHg, frecvenţă cardiacă=120/min,
ritmic, ficat, splină în limite normale, suflu sistolic lombar drept. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm 3,
uree = 42 mg%, creatinină=1,2 mg%, Na=135 mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l,
glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%, trigliceride = 139 mg%, ex.
urină: densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 1 hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracică – normale.
Ecografie renală: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stâng 120/60 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră?


Întrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
Întrebarea 3: ce medicamente veţi administra în urgenţă?
Întrebarea 4: ce explorări suplimentare veţi cere pentru diagnosticul de
certitudine, după rezolvarea crizei hipertensive?
Întrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
Întrebarea 6: este indicată hemodializa?

Raspunsuri caz 35

Răspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoză de arteră renală


dreaptă
Răspuns 2: stenoză de arteră renală dreaptă, pielonefrită cronică, feocromocitom.
Răspuns 3: anticalcice, diuretice, nitriţi iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Răspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renală
Răspuns 5: IEC, pot induce IRA
Răspuns 6: nu

Caz 36 Bărbat 36 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se


internează în clinică prezentând dispnee, vertij, durere precordială şi scurte pierderi ale
cunoştienţei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA şi tratat cu indapamid şi
atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasă a tegumentelor, halenă uremică, TA= 80/45 mmHg,
frecvenţă cardiacă=56/min, ritmic, şoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puls paradoxal. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm 3, uree
= 435 mg%, creatinină=12,2 mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l,
glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
Ex. urină: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 6
hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracică – cord mărit de volum, lărgirea mediastinului superior,
hiluri şi desen pulmonar normal.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră? Argumentaţi.


Întrebarea 2 : Ce analiză veţi cere pentru confirmarea supoziţiei de diagnostic?
Întrebarea 3: Care este atitudinea de urgenţă?
Întrebarea 4: cum explicaţi bradicardia pacientului?
Întrebarea 5: cum explicaţi stările sincopale?
Întrebarea 6: ce tip de dializă veţi recomanda?
Raspunsuri caz 36

Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită


uremică-tamponadă.
Răspuns 2: ecocardiografia.
Răspuns 3: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei.
Răspuns 4: tratamentului betablocant
Răspuns 5: tamponadă + tratament antihipertensiv
Răspuns 6: hemodializa.

Caz 37 Bărbat în vârstă de 65 ani se internează pentru: dureri osoase, cefalee, astenie,
greţuri. Antecedentele nu sunt semnificative. Examenul fizic relevă doar sensibilitate la
presiunea suprafeţelor osoase şi valori moderat crescute ale TA.
Probele biologice constată: VSH= 100 mm/ 1 oră
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinină = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Ex. urină: alb = ++, glucoză = abs., sediment = rare epitelii plate şi cristali de acid uric;
proteine Bence Jones prezente

1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.


2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea
completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afecţiunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?

Raspunsuri caz 37
1. Diagnosticul este de:IRA complicând un mielom multiplu secretant Ig G.
Pacientul prezinta semne clinice de MM si IRA (dureri osoase, intoleranta
digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot Bence
Jones, IgG crescute) si de IRA (uree crescuta)
2. imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu,
bazin)
3. Cauzele IRA în acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia
mielomatoasă prin depunere de proteine Bence Jones.
4. Tratamentul indicat constă în: hidratare corectă, alcalinizarea urinii cu bicarbonat
de sodiu, urmate de chimioterapie cu prednison şi Alkeran

Caz 38 Bărbat în vârstă de 75 ani cunoscut cu HTA, în tratament cu enalapril 20mg/zi şi


furosemid 40 mg/zi, se interneaya pt greţuri, inapetenţă, astenie. Examenul clinic relevă
suflu sistolic pe arterele carotide şi paraombilical bilateral.
TA = 170/90 mmHg

Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3


Uree = 120mg/dl, creatinină = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 19 mmol/l

Ex urina: alb =abs; glucoză = abs; sediment rare leucocite şi epitelii plate, densitate
urinară = 1025, Na urinar 8 mmol/l, fracţia de excreşie a Na < 1, osmolalitate urinară =
580 mOsm/l
Eco renală: RD – 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta
ambii rinichi

6. Care este diagnosticul?


7. Ce investigatii suplimentare recomandaţi?
8. Care ar fi riscurile angiografiei renale şi care sunt precauţiile preintervenţionale?
9. Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezenţi la acest pacient?
10. Care este tratamentul de electie la acest pacient şi ce clase de medicamente
trebuie evitate?
Raspunsuri caz 38
6. IRA funcţională prin scăderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu
IECA şi diuretice la o pesoană vârstincă, cu posibilă stenoză bilateralăde arteră
renală de etiologie aterosclerotică. Diagnosticul se bazează pe următoareleŞ raport
uree/creat = 120/1,4; densitate urinară crescută, Na urinar scăzut.
7. investigaţii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie
renală în cazul suspiciunii înalte eco de SAR
8. riscurile sunt:
g) esecul manevrei (exceptional)
h) restenozare
i) hematom la nivelul zonei de punctionare
j) disectie/perforatie de artera renala
k) tromboza si ocluzia arterei renale
l) prezinta risc crescut de embolie de cholesterol şi de nefropatie de contrast.
Preintervenţional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare şi iniţierea protocolului de
prevenire a nefropatiei de contrast.
9. factorii de risc cardiovasculari sunt: vârsta, dislipidemia
10. tratamentul constă în oprirea medicaţiei diuretice şi a IECA. Pentru controlul HTA
se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice thiazidice, indapamid.

Caz 39 Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii
generale. Ca antecedente, notam tabagism activ, 42pachete/an, diabet non-insulino-
dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De aproximativ 3 luni, pacientul
prezinta astenie fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea, mentioneaza
aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si
abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone
0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l,
uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile

Intrebari
6. Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?
7. Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
8. O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor
pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt elementele din datele anamnestice si
biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente ar fi
evocatoare de o IRA obstructiva?
9. Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz,
dupa rezolvarea urgentei vitale?
10. Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?

Raspunsuri 39
6. Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu
raspunde la diuretic sau pe IRA obstructiva, acidoza metabolica severa cu pH<7,2,
frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
7. Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica.
Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru protectie miocardica. Trasfer in reanimare
pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+ insulina,
alcalinizare, beta2 simpaticomimetice
8. Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta
renala fara proteinuire, acidoza metabolica hipercloremica (in cazul prezentat).
9. Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde
ureterale. Urocultura si antibioterapie in caz de infectie urinara. Supraveghere:
TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor (risc de formare de
cheaguri)
10. Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea
obstructiei, leziunile subiacente (HTA, infectii). Recuperarea completa e posibila,
in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine sechele, sub forma
IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva

Caz 40 Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani,


tratat cu sulfamide antidiabetice. Prezinta complicatii ale diabetului: retinopatie
proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca macroangiopatie, cardiopatie ischemica
(angor de efort, sub tratament cu betablocante). Este internat pentru crize anginoase
recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170
mg/dl, uree=22.4 mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta
o stenoza strinsa a interventricularei anterioare, care este dilatata cu success. Peste o zi,
diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la 150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza:
Na=134 mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l, proteine=68 g/l, uree=17
mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l,
proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.

Intrebari
6. Care este diagnosticul vostru?
7. Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
8. Ce tratament ati propune?
9. Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
10. Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri caz 40
Raspunsuri caz 40

1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata,
pe IRC in context de probabila nefropatie diabetica. Factori favorizanti: nefropatie
diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie proliferanta). Factor declansant:
injectia de produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva,
tubulara (fara edeme, HTA). Proteinuria abundenta este neinterpretabila in acest context,
avind in vedere ca exista nefropatia diabetica subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
- hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
- mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara
acuta
- toxice: substante de contrast iodate, medicamente
- obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi
usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
- mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
- aport hidric adaptat diurezei
- aport de Na adaptat la natriureza
- pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
- profilaxia hemoragiei digestive de stress
- evitarea medicamentelor nefrotoxice
- epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
- oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie,
insulinoterapie
4. Factori de risc:
- virsta iniantata
- IRC
- Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
- Deshidratarea
- Mielomul
- Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
- respctarea contrindicatiilor
- limitarea cantitatii de iod injectate
- utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
- oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
- hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
- premedicatie cu N-acetilcisteina
Caz 41 Pacientul D.G., 36 ani, se prezintă la Urgenţe pentru o durere violentă lombară
stângă. Interogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte agitat şi acuzând greaţă şi
imperiozitate micţională.
În antecedente: apendicectomie, astm bronşic tratat cu beta-2-mimetice şi corticoizi
inhalator, crize multiple de lombo-sciatică tratate cu AINS.
Durerea lombară a debutat în urmă cu 4 ore, după o călătorie lungă cu automobilul.
La examenul clinic: temperatură 37,3º, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stânga,
cu iradierea durerii spre organele genitale. În rest examenul clinic este normal.

Întrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentaţi.


Întrebarea 2: Ce informaţii aşteptaţi de la examenul cu bandeleta urinară (sumar de
urină), pe care l-aţi recomandat?
Întrebarea 3: Care este tratamentul iniţial?
Întrebarea 4: La două ore după acest tratament, D.G. se simte mult mai bine şi doreşte să
se întoarcă acasă. În afara unei reţete, ce alte recomandări îi veţi face pacientului?
Întrebarea 5: După 3 zile, pacientul este readus la Urgenţe. A luat tratamentul prescris,
dar durerile nu au dispărut complet. În plus, starea sa generală s-a alterat în ultimele 24
ore şi prezintă febră 38,5º. Ce complicaţie suspectaţi? Ce explorări veţi indica?
RĂSPUNSURI caz 41

Întrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colică renală stângă. Argumentele
pentru acest diagnostic sunt:
4) Terenul: sexul (masculin), vârsta (între 30-40 ani);
5) Contextul: călătoria cu automobilul;
6) Manifestările clinice: durere lombară unilaterală, cu iradiere spre organele genitale,
simptomele de iritaţie vezicală (ce indică localizarea probabil pelvină a calculului),
greaţa, absenţa altor anomalii la examenul fizic (examenul abdomenului, al orificiilor
herniare, tuşeul rectal, prezenţa pulsului femural, absenţa febrei).
Întrebarea 2: Prezenţa hematuriei ar susţine diagnosticul de colică renală. Prezenţa de
nitriţi şi/sau de leucocite ar ridica suspiciunea unei infecţii.
Întrebarea 3:
8) Tratament de urgenţă. Stabilirea unei linii venoase periferice.
9) Antiinflamator nesteroidian, în absenţa contraindicaţiilor: de exemplu, Ketoprofen
100 mg IV în 20 min.
10) Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de primă intenţie în caz de durere intensă, sau
secundar, în cazul eşecului AINS;
11) Antispastice (eficacitate totuşi îndoielnică);
12) Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea îndoielnică);
13) Supraveghere clinică: reevaluarea durerii, diureză, temperatură, frecvenţa respiratorie
şi starea de conştienţă (în cazul folosirii morfinicelor)
14) Filtrarea urinii.
Întrebarea 4:
6) Explicarea necesităţii şi a metodei de filtrare a urinii, în scopul colectării unui calcul
spre a fi analizat.
7) Indicarea de examene imagistice, în următoarele 48 ore după criză, pentru
confirmarea diagnosticului şi precizarea sediului şi mărimii calculului (calculilor),
dacă acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominală pe gol şi echografie reno-
vezicală.
8) Control peste o săptămână, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice,
verificarea absenţei complicaţiilor şi a eliminării calculului, trimitere la Urologie în
caz contrar.
9) Recomandarea de a reveni de urgenţă dacă apar: febră, oligo-anurie sau o recidivă
hiperalgică a colicii.
10) Restricţie hidrică în caz de recidivă a durerii.
Întrebarea 5: Complicaţia suspectată este o pielonefrită acută obstructivă. Examenele
care trebuie realizate de urgenţă sunt:
6) Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultură
7) CRP
8) Bilanţ pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
9) Ionograma serică, ureea, creatinina
10) Imagistică: radiografie abdominală pe gol şi echografie reno-vezicală, pentru
localizarea calculului
Caz 42 Pacientul E.M., de 60 ani, suferă de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, şi
obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu respectă indicaţiile dietetice. Face tratament cu
hipoglicemiante orale, biguanide şi sulfamide (fără a-şi supraveghea periodic glicemia).
Este vechi hipertensiv, tratat de mult timp cu Clonidină şi, mai recent, cu Amlodipină.
Cifrele TA se situează în jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumător, 40 pachete-an, a
prezentat în urmă cu un an un infarct miocardic inferior şi tot atunci a fost diagnosticat cu
arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, cu sindrom Leriche şi perimetrul de marş
de 500 m.
Se internează de urgenţă la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat
brutal, asociat cu o TA de 230/130 mm Hg şi o insuficienţă renală.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA şi insuficienţa renală
persistă, motiv pentru care este transferat apoi la Nefrologie. La internare: TA 220/140
mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare, tahicardie 110/min, suflu de
insuficienţă mitrală, absenţa edemelor periferice, absenţa pulsurilor pedioase şi tibiale
posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaţie, diureza 2000 ml/24 ore. Fund
de ochi: retinopatie hipertensivă stadiul III, fără semne de retinopatie diabetică.
Biochimia sangvină: glicemia 200 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul
de urină: glucoză +++, proteine +, corpi cetonici –, hematii +. Proteinuria 0,5 g/24 h.
Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.

Întrebări:
6) Cum calificaţi HTA a acestui pacient?
7) Diagnosticul de glomeruloscleroză diabetică pare improbabil. De ce?
8) Ce diagnostic etiologic sugerează HTA în acest caz? De ce?
9) Ce strategie diagnostică aveţi în vedere pentru a confirma sau infirma această
ipoteză?
10) Care sunt riscurile majore ale biguanidelor şi ale sulfamidelor anti-diabetice la acest
pacient?
Răspunsuri caz 42

1) Este vorba de o HTA malignă, date fiind următoarele:


- HTA severă, cu TA diastolică > 130 mm Hg,
- Retinopatia hipertensivă std. III,
- Afectarea organelor-ţintă: edem pulmonar acut  insuficienţă renală (nu
se poate şti dacă insuficienţa renală era preexistentă sau a apărut ca o complicaţie a HTA
maligne).
2) Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetică sunt:
a. Absenţa retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
b. Absenţa proteinuriei importante, prezente de obicei în stadiul de
nefropatie diabetică cu insuficienţă renală;
c. Vechimea (probabilă) de numai 5 ani a diabetului.

3) Diagnosticele posibile sunt:


a. HTA secundară unei stenoze de arteră renală (HTA reno-vasculară), având
în vedere: terenul (sexul masculin, vârsta > 50 ani), factorii de risc
cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizări ateromatoase
(coronariană, membre inferioare), edemul pulmonar acut instalat brutal
(„flash”);
b. HTA esenţială (ţinând seama de prevalenţa acesteia – 90% dintre HTA), cu
posibilă afectare renală secundară (nefro-angioscleroză);
c. HTA secundară unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoasă),
sugerată de prezenţa insuficienţei renale (dar nu există informaţii
suficiente referitoare la antecedentele pacientului).

4) Strategia diagnostică impune explorarea arterelor renale, în căutarea unei stenoze:


a. Echo-doppler de artere renale (dificilă din pricina obezităţii);
b. Angio-RMN (probabil cel mai bun examen în acest caz);
c. Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast
iodat, de evitat în prezenţa insuficienţei renale);
d. Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de
contrast iodat, de evitat în primă etapă).

5) În caz de insuficienţă renală, biguanidele comportă risc de acidoză lactică, iar


sulfamidele – de hipoglicemie.
Caz 43 O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala
refractara sub 3 antihipertensive. Din interogatoriu nu se desprind nici un fel de
antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale
este decelata cu HTA severa (190/105). Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140
mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9 mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si 2
examene imagistice:
- eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a
putut vizualiza arterele renale, dar precizeaza ca rinichii aveau
dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
- angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost
urmata de normalizarea valorilor TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus
la inlocuirea IECA cu un blocant de canale de calciu. Din acel moment controlul
tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu
exceptia unui suflu abdominal.

5. Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.


6. Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala,
mai importanta pe dreapta. Care este atitudinea terapeutica pe care o
recomandati pacientei?
7. care sunt riscurile manevrei invazive?
8. Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In
timpul manevrei pacienta dezvolta embolie pe artera polara inferioara dreapta si
infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei in acest punc
si partea stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA?
Argumentati afirmatia.
RASPUNSURI CAZ 43
1) stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara la triterapie
c. Kipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au
trecut neobservate la RMN
2) putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica,
asociata si cu angioplastie cu stentare

3) riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa,
varstnica) si nici de nefropatie de comtrast (nu are IR preexistenta)
4) IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din
SAR bilaterala, a ajuns la o SAR unilaterala care permite administrarea IECA
cu efect pozitiv asupra functiei renale.
Caz 44 Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu
un an, neexplorata, se prezintă la un consult medical datorită reapariţiei hematuriei
macroscopice.

Întrebari
13. cum ar trebui să decurg anamneza în această etapă_
14. pacienta prezintă hematurie cu cheaguri şi discrete lombalgii. Care sunt
supoziţiile voastre de diagnostic clinic? Care sunt elementele de diagnostic
diferenţial clinic?
15. ce analize şi explorări complementare consideraţi a fi necesare la această
pacientă?
16. pacienta prezintă o formaţiune ecodensă la nivelul bazinetului renal drept,
hidronefroza dreaptă. Care este diagnosticul vostru?
17. credeţi că ar fi necesare şi alte investogaţii suplimentare?
18. Care este atitudinea terapeutică în acest caz??

Raspunsuri caz 44
1. din anamneză ar trebui să reiasă:
a. dacă hematuria este permanentă sau intermitemtă,
b. dacă hematuria este totală sau parţială
c. dacă hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstanţele de apariţie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebrilă, valori TA
crescute)
f. palparea rinichiului(formaţiune palpabilă la nivelul lojei enale drepte)
g. dacă are antecedentede suferinţă nefrologică sau urologică

2. Tumoră renală, litiază renală, polichistoză renală. Diagnostic diferenţial clinic


cu glomerulonefrită acută, glomerulonefrită cronică cu IgA, tuberculoză urinară,
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a
prezenţei cilindrilor hematici, a proteinuriei, a leucocituriei, bacteriurie, ecografia
renală, radiografia renală simplă, urografie.
4. litiază renală / Tumoră renală
5. urografie, eventual CT abdominal
6. dezobstrucţie prin inserţia unei sonde JJ şi ulterior înlăturarea cauzei.
Caz 45 BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemică dureroasă (angor de
efort), arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare, cu un episod de accident ischemic
tranzitor în antecedente. Tratament cronic cu fosinopril 10 mg/zi, atenolol 100mg/zi,
amlodipină 10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menţine la 150-160/60-70
mmHg). Diaree persistentă de 5 zile, intoleranţă digestivă absolută de 2 zile. Diureza s-a
redus la 300 ml/24h în ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinină 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normală
Examen sumar de urina - fără modificări

6. Care sunt investigaţiile pe care le propuneţi în urgenţă?


7. Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
8. Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicaţi în urgenţă?
9. După rezolvarea situaţiei acute clinice, ce investigaţii imagistice renale propuneţi?
Motivaţi
10. este necesară puncţia bipsie renală în acest caz? Motivaţi

Raspunsuri caz 45
1. uree, creatinină, ionogramă, RA, HLG, glicemie, sumar de urină, ecografie renală
(excluderea unei componente renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2. intoleranţa digestivă, lipsa de aport, pierderi intestinale, neîntreruperea IECA şi a
diureticului în acest context, foarte probabil şi stenoză aterosclerotică bilaterală de
arteră renală.
3. întreruperea medicaţiei care interferă cu funcţia renală (IECA, diuretice, eventual şi
celelalte antihipertensive), repleţie volemică, corectarea dezechilibrelor acidobazice
şi electrolitice, tratament simptomatic al intoleranţei digestive şi diareei
4. ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotică?), eventual scintigrafie
renală (cu test la Captopril; nu este superioară eco Doppler); eventual arteriografie
renală (risc renal asociat nefropatiei la substanţă de contrast, embolism
colesterolic).
5. NU; cauza IRA este cunoscută, nu există beneficii terapeutice ale PBR.
Caz 46 Un barbat de 25 ani se perzintă la un consult in Urgenţă pentru dispnee, urmată
de hemoptizie şi alterarea stării generale instalate progresiv , de aproximativ 4 săptămâni.
Pacientul acuză de asemenea şi apariţia de aproximativ 10 zile a edemelor discrete la
nivelul membrelor inferioare. La exanenul clinic TA este 140/90 mmHg, prezintă discrete
edeme retromaleolare şi prezintă raluri crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare.

Datele de laborator au arătat: uree 86 mg/dl şi creatinină de 3.5 mg/dl. Examenul urinii a
arătat: 2+ proteine, 3+ hematurie, 5-10 hematii/HPF, hari cilindri hematici. Radiografia
toracica a arătat multiple opacităţi diseminate bilateral.

1. În acest moment, care este cel mai plauzibil diagnostic? Susţineţi cu argumente acest
diagnostic.
2. Care este cel mai indicat test pt elucidarea diagnosticului?
3. Ce alte teste mai sunt utile in susţinerea diagnosticului?
4. Care sunt precauţiile care se iau in vederea efectuării PBR?
5. Care este atitudinea terapeutică corectă în acest caz?

Raspunsuri caz 46
1. cel mai probabil este vorba de o afectare pulmo-renala: insuficienta renala si
afectare pulmonara, posbil sdr Goodpasture, boala Wegener, poliangeita
microscopica: afectare renala rapid progresiva, sdr nefritic urinar, concomitenta
cu aspect radiologic sugestiv pt una din aceste entitati.
2. cel; mai indicat este PBR care sa arate proliferare extracapilar crescentica,
caracteristica pt GNRP.
3. teste imunologice: anticorpi anti MBG, pANCA, cANCA, complement seric C3,
C4, C1q
4. precautiile necesare: controlul testelor de coagulare, intreruperea din timp a
oricarei medicatii antiagregante, anticoagulante anterior administrate, sedare si
atropinizare pacient, pansament compresiv postPBR.
5. initierea de urgenta a corticoterapiei, inainte de obtinerea rezultatului histologic,
GNRP fiind urgenta terapeutica majora. Se administreaza pulsterapie cu
metilprednisolon 1g/zi, 3-5 pulsuri, asociat cu ciclofosfamida iv 0,8g/m2
suprafata corporala. In cazul in care afectarea pulmonara este severa, pacientul are
indicatie de plasmafereza.
Caz 47 O femeie de 28 ani se prezintă la consultaţie pentru apariţia unor edeme la
membrele inferioare, însoţite de o creştere în greutate de 6 kg. Nu are antecedente
patologice, cu excepţia a trei avorturi spontane. Relatează de asemenea artralgii la nivelul
mâinilor de câţiva ani, pe care le tratează cu antiinflamatoare nesteroidiene. La examenul
obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarcă un eritem malar bilateral.
Tensiunea arterială este moderat crescută (170/90 mm Hg). Examenul urinii arată:
proteinurie ++++, hematii +. Albuminemia este 19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.

Întrebarea 1: Ce boală sistemică suspectaţi? Argumentaţi.


Întrebarea 2: Ce alte semne şi simptome în favoarea diagnosticului veţi căuta
anamnestic şi la examenul clinic?
Întrebarea 3: Ce alte examene biologice veţi indica?
Întrebarea 4: Se realizează o biopsie renală care evidenţiază depozite imune abundente,
formate din IgG, IgM, IgA, C1q, C3 şi C4 pe versantul extern al membranei bazale
glomerulare (MBG). Coloraţia argentică arată expansiunea MBG sub formă de spiculi, de
o parte şi de alta a depozitelor. Nu există proliferare celulară. Care este diagnosticul
anatomo-patologic al acestei afectări renale?
Întrebarea 5: În absenţa unor dovezi clare în favoarea eficacităţii corticoterapiei în
această situaţie, veţi iniţia deocamdată un tratament conservator simptomatic. Care este
acest tratament?
Raspunsuri caz 47 Întrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tânără, artralgii,
eritem malar, glomerulonefrită), asociat cu un sindrom antifosfolipidic (SAFL) (avorturi
repetate).

Întrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraţii bucale, nazale şi


faringiene, revărsat pleural sau pericardic, convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice.
Pentru SAFL: antecedente de tromboze vasculare, livedo reticularis.

Întrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei şi a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanţul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitară şi reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetică: VDRL şi TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinază (anticoagulant lupic)
Bilanţ pre-biopsie renală:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renală

Întrebarea 4: Glomerulonefrită membranoasă lupică (clasa V): depozite imune pe


versantul extern al MBG, expansiunea MBG sub formă de spiculi, absenţa depozitelor
subendoteliale şi a proliferării celulare, depozite abundente şi polimorfe (mai ales IgG şi
C1q), în contextul semnelor extrarenale de LES.

Întrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statină)


în caz de hipercolesterolemie, anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim
hiposodat şi restricţie hidrică moderată, diuretice (la debut, tiazidice), monitorizare
(edeme, K+, hemostaza, colesterolul)
Caz 48 Pacienta D.S., în vârstă de 34 ani, se prezintă la o consultaţie de nefrologie pentru
un sindrom edematos instalat progresiv în ultimele 4 luni, cu creştere în greutate de 6 kg.
Pacienta nu are antecedente semnificative.
A efectuat deja câteva analize, care arată: leucocite 4.000/mm 3 (cu 75% polinucleare,
20% limfocite), Hb 12,7 g/dl, trombocite 120.000/mm 3, creatinina 0,8 mg/dl, proteine
totale 52 g/l, albumina 18 g/l, proteinurie 8 g/24 h, fără hematurie.
Anamneza relevă existenţa unor dureri articulare distale, apărute de câteva luni,
predominant matinale, cu redoare articulară, şi o sensibilitate cutanată exagerată la soare.
La examenul obiectiv: G 71 kg, TA 130/82 mm Hg, edeme ale membrelor inferioare,
albe, moi, bilaterale, simetrice, lăsând godeu, până la jumătatea gambelor. Nu există
semne de insuficienţă cardiacă dreaptă sau stângă. Nu există leziuni cutanate. Examenul
clinic este în rest normal.

Întrebarea 1: Definiţi sindromul nefrologic al acestei paciente.

Întrebarea 2: Există indicaţie pentru puncţie-biopsie renală? Dacă da, ce explorări ar


trebui realizate înainte de aceasta? Care sunt contraindicaţiile PBR?

Întrebarea 3: Biopsia renală nu relevă proliferare celulară, endo- sau extra-capilară.


Membrana bazală glomerulară este îngroşată în microscopie optică, iar în
imunofluorescenţă prezintă depozite de IgG, C3 şi C1q pe versantul extern. Care este
diagnosticul anatomo-patologic? Ce explorări ar mai fi necesare pentru elucidarea
etiologiei?

Întrebarea 4: Care este diagnosticul etiologic cel mai probabil?

Întrebarea 5: Care sunt complicaţiile potenţiale ale acestei afectări renale?


RĂSPUNSURI caz 48

Întrebarea 1: Este vorba de un sindrom nefrotic (proteinemie < 60 g/l, albuminemie < 30
g/l, proteinurie > 3 g/24 h) pur (fără HTA, fără hematurie, fără insuficienţă renală).

Întrebarea 2: Puncţia-biopsie renală este indispensabilă pentru diagnostic. Bilanţul pre-


biopsie trebuie să cuprindă:
1) un interogatoriu privind eventuale antecedente hemoragice şi consumul recent de
aspirină;
2) explorări biologice: număr trombocite, TP, TCA, TS, grup sanguin ABO şi Rh;
3) echografie renală.
Contraindicaţiile PBR sunt: rinichi unic (anatomic sau funcţional), HTA necontrolată şi
tulburări de coagulare.

Întrebarea 3: Este vorba de o glomerulonefrită membranoasă. Explorarea etiologică va


cuprinde:
1) un interogatoriu privitor la: a) consumul unor medicamente (captopril, săruri de aur,
D-penicillamină etc), b) simptome sugestice pentru o neoplazie subiacentă (puţin
probabilă la vârsta pacientei, 34 ani), c) factori de risc pentru o infecţie virală sau
parazitară (de exemplu călătorie în străinătate);
2) un examen clinic complet, în căutarea unei neoplazii şi, mai ales, a unor afectări
extra-renale în cadrul unei boli sistemice (lupus, sarcoidoză ...);
3) explorări complementare: imunologice (AAN, Ac anti-ADNdc, complement),
serologie luetică şi virală (VHB, VHC, HIV), electroforeza proteinelor serice,
examene parazitologice (dacă se suspectează o parazitoză), radiografie toracică,
eventual alte examene anatomo-patologice sau imagistice, în funcţie de examenul
clinic.

Întrebarea 4: Diagnosticul cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic.
Argumentele în favoarea LES: contextul (femeie tânără), afectarea cutanată
(fotosensibilitate), afectarea articulară (poliartralgii inflamatorii), afectarea hematologică
(limfopenie, trombocitopenie), afectarea renală (glomerulonefrită membranoasă).

Întrebarea 5: Complicaţiile sindromului nefrotic sunt:


1) complicaţii trombo-embolice, în special tromboza de venă renală;
2) evoluţia spre IRC;
3) complicaţii infecţioase (bacteriene ++: pneumococ, streptococ);
4) malnutriţia proteică;
5) complicaţii hidro-electrolitice (hiponatremie, colaps hipovolemic);
6) crize dureroase abdominale;
7) riscul supradozării unor medicamente (care circulă legate de albumină).
Caz 49 Un bărbat de 58 ani, de meserie tâmplar, se prezintă la consultaţie pentru edeme
ale gleznelor apărute de 2 luni. Anterior, pacientul era aparent sănătos. Neagă consum de
medicamente sau droguri, injecţii, expunere la substanţe toxice, înţepături de insecte,
faringită, febră, erupţii cutanate, dureri lombare sau hematurie. Nu are antecedente
familiale de boli renale sau diabet.
La examenul fizic: stare generală bună, greutate 70 kg, TA 100/60 mm Hg, examen
cardiovascular, pulmonar şi abdominal normal, edeme la nivelul picioarelor şi pretibiale,
fund de ochi normal.
Examenul de urină: proteine ++++, glucoză –, 1-2 hematii, 2-3 cilindri granulari,
numeroşi corpi grăsoşi ovalari. Urina din 24 h: proteine 8 g.
Sânge: creatinina 1,8 mg/dl, ureea 39 mg/dl, colesterol 390 mg/dl, proteine totale 48 g/l,
albumina 22 g/l, complement seric normal, ASLO normal.
Echografia renală normală.

Întrebarea 1: Calculati Clcr după formula Cockroft Gault

Întrebarea 2: Biopsia renală a arătat glomerulonefrită membranoasă. Tratamentul a


constat în dietă hiposodată şi furosemid, care a dus la o scădere în greutate de 10 kg. A
fost rezonabil acest tratament? Care sunt riscurile tratamentului diuretic la pacienţii cu
sindrom nefrotic? Ce alte tratamente aţi indica în scopul prevenirii progresiei bolii renale
la acest pacient?

Întrebarea 3: În decursul lunilor următoare, pacientul s-a simţit bine şi edemele s-au
redus mult. Totuşi, edemele nu au dispărut complet, iar proteinuria a rămas la 4+.
Trei ani mai târziu, pacientul este adus la Urgenţe cu infarct miocardic acut anterior.
Clinic se constată: TA 120/80 mm Hg, puls 120/min, uşor neregulat, cardiomegalie, galop
presistolic, suflu de insuficienţă mitrală, edeme pretibiale. Examenul de urină: proteinurie
4+, numeroşi corpi ovalari şi cilindri grăsoşi. Albuminemia 30 g/l, creatinina 2,5 mg/dl,
ureea 96 mg/dl. Care sunt factorii ce au contribuit la agravarea funcţiei renale?

Întrebarea 4: Care sunt factorii de risc ce explică apariţia infarctului miocardic la acest
pacient? Cum pot fi trataţi aceşti factori?
RĂSPUNSURI CAZ 49

Întrebarea 1: Clcr = (140-58)x70/(72x1,8) = 44 ml/min (IRC std III)

Întrebarea 2: Da, tratamentul este corect, dar necesită prudenţă. Sindromul nefrotic cu
hipo-albuminemie severă şi presiune oncotică foarte scăzută poate determina translocarea
apei din spaţiul intravascular în spaţiul interstiţial, cu scăderea volumului circulant
eficace, urmată de scăderea fluxului plasmatic renal şi a ratei filtrării glomerulare. De
aceea, atunci când se administrează diuretice la un pacient cu sindrom nefrotic, funcţia
renală trebuie atent monitorizată.
Alte terapii generale nefroprotectoare sunt: controlul strict al TA, IECA şi restricţia
proteică moderată (0,8 g/kg/zi). Tratamentul specific al GN membranoase (prednison,
ciclofosfamidă) este controversat şi individualizat.

Întrebarea 3: Scăderea perfuziei renale (IRA prerenală), secundară insuficienţei


cardiace, sau/şi progresia bolii renale + corticoterapia + evoluţia naturală a HTA → IMA

Întrebarea 4: Sex M; vârsta; HTA; Hipercolesterolemia secundară sindromului nefrotic.


Tratamentul: reducerea proteinuriei (tratamentul glomerulonefritei, IECA), statine; dieta
este mai puţin eficientă decât în cazul hipercolesterolemiei esenţiale.
Caz 50 Bolnavă de 56 ani cu antecedente de tuberculoză pulmonară, tratată timp de 1 an
cu tuberculostatice majore în asociere cu o recădere a TBC, se internează cu astenie, tuse
cu expectoraţie mucopurulentă abundentă, subfebrilităţi, inapetenţă
Clinic:
- edeme la membrele inferioare
- TA – 170/100 Hg
- Raluri bronşice diseminate pe hemitoracele drept
Rgf. toracică - relevă bloc atelectatic apical drept, moderat epanşament pleural bazal
drept cu tracţionarea traheei de partea atelectaziei
Biologic:
- Hb – 10 g%
- Creatinina serică – 7 mg%
- Lipide – 1020 mg%
- Colesterol – 300 mg%
- Proteine totale – 48 g%
- Albumie – 36%
- Gamaglobuline – 30%
- Proteinurie – 8g/24h
- Addis: H – 15.000/min, L - 1000/min
Eco renal:
- RD – 11/5cm, cu ecodensitate crescută a corticalei
- RD – 12/5 cm, cu ecodensitate crescută a corticalei

1. Definiţi sindromul glomerular.


2. Care sunt supoziţiile etiologice posibile?
3. La ce investigaţii suplimentare aţi apela pentru a elucida etiologia?
4. Diagnostic diferential
5. propuneri de tratament
Răspunsuri caz 50
1. Tabloul clinico-biologic sugerează un SN impur (caracteristici tipice): are HTA,
hematurie, Insuf renala
2. a SN paraneoplazic (NBP posibil  aspect radiologic)
b. SN secundar amiloidozei (antecedente de TBC pulmonar cu recădere; rinichi
de dimensiuni normale la o pacientă cu IRC)
3.
a. Bronhoscoscopie + Biopsie
b. Biopsia renală, respectând indicaţiile şi contraindicaţiile ce poate
evidenţia:
- depuneri de amiloid (Roşu de Congo)
- aspect de GN membranoasă
c. Biopsia de mucoasă rectală (pentru amiloidoză)
4. Fibrotorax post TBC
Sarcoidoza
5. Lobectomie
Chimioterapie
Radioterapie
Caz 51 Femeie în vârstă de 30 ani, primipară, cu sarcină 28 săptămâni se internează
pentru edeme palpebrale şi la nivelul membrelor inferioare, cefalee, astenie.
Antecedentele personale şi eredocolaterale sunt nesemnificative.
Biologic se constată:
Hb = 12 g/dl, Ht =37 %, GA = 7000/mm3 ,Tr = 200000/mm3
Uree =35 mg/dl, creatinină = 0,8 mg/dl, acid uric = 6,9 mg/dl
Glicemia = 78 mg/dl
Ex. de urină: alb +++, glucoză = abs., sediment: rare epitelii plate
TA = 170/95 mm Hg
1. Care este diagnosticul ?
2. Care sunt complicaţiile posibile pentru mamă şi făt?
3. Care este tratamentul indicat?
4. ce tratament/investigatie ne-ar putea orienta catre iminenta unei eclampsii?

Răspunsuri caz 51
1. Diagnosticul este de nefropatie gravidică (AP nesemnificative, apariţia HTA în
trimestrul III de sarcină, prezenţa edemelor şi a proteinuriei)
2. Complicaţiile pot fi pentru mamă: eclampsia, hematomul retroplacentar, CID şi
IRA iar pentru făt: prematuritatea şi moartea intrauterină.
3. Tratamentul indicat este: Metil Dopa 250 mg la 6 ore, sau Clonidină 0,100 mg la
6 sau 8 ore în funcţie de valorile TA, sau Prazosin 0,5 – 2mg pe 24 zi. Se
contraindică diureticele, IECA
4. Ac uric peste 7,5 mg%
TAs peste 200 mmHg
Fund de ochi: hemoragii şi exsudate papilare
Caz 52 Femeie 24 de ani, fără antecedente personale patologice, de aproximativ 2
săptămâni prezintă subfebrilitate, dureri articulare matinale, astenie marcată, palpitaţii,
dureri precordiale accentuate de efort motive pentru care se prezintă în triajul spitalului.
In urmă cu o lună a prezentat o viroză respiratorie pe care a tratat-o la domiciliu cu
penicilină.
Ex. obiectiv: stare generală influenţată, „vespertillo” facial, edeme ale membrelor
inferioare, albe, moi; matitate 2/3 inferioare hemitorace drept cu abolire de murmur
vezicular; zgomote cardiace asurzite, TA= 110/70 mmHg, frecvenţă cardiacă=115/min cu
frecvente extrasistole ventriculare (confirmate şi EKG); dureri difuze abdominale la
palparea profundă şi matitate deplasabilă pe flancuri, loje renale nedureroase. Diureză
1000ml/24 h.
Date de laborator: VSH=105 mm/h, Ht=36%, Hb=10,3g%, GA = 2300/mm 3, Tr
= 55000/mm3, uree=131mg%, creatinină = 3,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,75 mEg/l,
Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, col = 325 mg%, TG = 285 mg%, Prot. Totale = 42 g/l,
ex. urină: densitate 1012, pH=5,5, prot++, hematii-, nitriţi-, 2 leucocite /HPF, cilindri
hialini. Proteinurie = 4,5 g/24h.
Ecografie abdominală: ficat hipoecogen, colecist alungit fără calculi, lichid de
ascită, rinichi drept şi stâng cu ecogenitate normală, 120/62 mm.
Rg. Cardio-pulmonară: opacitate de intensitate mare în 2/3 inf. hemitorace drept,
cord cu diametrul transvers mărit, lărgirea mediastinului superior.

Întrebarea 1 : ce supoziţii de diagnostic ridicaţi?


Întrebarea 2: prin ce explorări complementare încercaţi precizarea etiologieie
sindromului edematos generalizat?
Întrebarea 3: consideraţi oportun efectuare de teste imunologice?
Întrebarea 4: Dar a puncţiei biopsie renală?
Întrebarea 5: Dacă puncţia biopsie renală ar evidenţia - îngroşarea membranei
bazale, proliferare endocapilară şi depunere de semilune – crescent, trombi hialini şi
necroza fibrinoidă, depuneri mezangiale de imunoglobuline, infiltrat interstiţial difuz –
pentru ce stadiu al bolii aţi opta?
ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupuneţi?
Întrebarea 6: ce diagnostic de certitudine puneţi şi prin ce-l susţineţi?

RĂSPUNSURI caz 52
Răspuns 1: sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic, miopericardită
infecţioasă complicată cu insuficienţă cardiacă şi renală, poliserozita
Răspuns 2: paracenteză, toracenteză + teste imunologice, ecocardiografie,
Răspuns 3: da
Răspuns 4: da
Răspuns 5: Glomerulonefrită lupică proliferativă difuză St. IV
Răspuns 6: lupus eritematos sistemic formă severă complicat cu pericardită şi
Nefropatie lupică proliferativă difuză . Insuficienţă renală cronică st. II.
Caz 53 Bărbat 23 de ani, fără antecedente personale patologice, în urmă cu 3
săptămâni a prezentat subfebrilitate, dureri faringo-amigdaliene, tuse iritativă iar de trei
zile constată apariţia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei şi a acufenelor, a
asteniei marcate, motive pentru care se prezintă în triajul spitalului.
Ex. obiectiv: stare generală influenţată, edeme a membrelor inferioare, albe, moi;
zgomote cardiace tahicardice, TA= 190/100 mmHg, frecvenţă cardiacă=115/min, dureri
difuze abdominale la palparea profundă, loje renale nedureroase. Diureză 600ml/24 h.
Date de laborator: VSH=65 mm/h, Ht=42%, Hb=13,3g%, GA = 12300/mm 3, Tr
= 155000/mm3, uree=96mg%, creatinină = 1,9mg%, Na=123mEg/l, K=5,25 mEg/l,
Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, ex. urină: densitate 1028, pH=5,5, prot++, hematii++,
nitriţi-, 2 leucocite /HPF, 32 hematii /HPF, cilindri hematici. Proteinurie = 2,6 g/24h.
Ecografie rinichi: rinichiul drept şi stâng cu ecogenitate normală, 120/62 mm.
EKG: normală

Întrebarea 1 : care este diagnosticul dumneavoastră?


Întrebarea2: consideraţi oportun efectuare de teste imunologice? Care?
Întrebarea 3: Dar a puncţiei biopsie renală?
Întrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o
presupuneţi?
Întrebarea 5: este o boală transmisibilă? Care este mecanismul?
Întrebarea 6: ce tratament recomandaţi?
Întrebarea 7: care sunt complicaţiile care ar putea apărea în evoluţie?
Întrebarea 8: Cu ce indicaţii externaţi pacientul? Cum îl monitorizaţi?

RĂSPUNSURI caz 53
Răspuns 1: glomerulonefrită difuză acută poststreptococică-.
Răspuns 2: da. ASLO, CRP
Răspuns 3: nu
Răspuns 4: glomerulonefrită difuză proliferativă exudativă endocapilară
Răspuns 5: nu; imunologic
Răspuns 6: penicilina G 2 mil/zi, furosemid, anticalcice, ± antiagregante.
Răspuns 7: insuficienţă renală acută, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar
acut, infecţioase, alergice medicamentoase.
Răspuns 8: controlul la 1-3-6-12 luni a TA, proteinuriei, funcţiei renale, evitarea
eforturilor fizice intense (2 ani), contraindicarea vaccinoterapiei/seroterapiei.
Control ORL. Profilaxia infectiilor si asanarea focarelor de infectie.
Caz 54 M.A., 30 ani, sarcină22 săpt, 55 kg
Fără acuze
TA = 110/60 mmHg, fără edeme
GA = 4000/mm3, Hb 12.9 g/dl
Creatinina serica 0,8 mg/dl, uree 18 mg/dl

Sumar urina: proteine absent


Glucoza absent
Sediment – 12 leucocite/HPF, floră microbiană
Urocultura: peste 100.000 g/ml
E Coli

Intrebarea 1: care este diagnosticul dvs?


Intrebarea 2: Care este tratamentul dvs?
Intrebarea 3: Ce medicamente potential eficiente in tratamentul dvs sunt contraindicate in
sarcina?
Intrebarea 4: Ce masuri profilactice nemedicamentoase propuneti?
Intrebarea 5: Ce clearance creatininc calculat are aceasta pacienta?

Raspunsuri 54

1. Infectie urinara asimptomatica (bacteriurie asimptomatica) in cursul sarcinii


2. Tratament antibiotic per os 5 (7) zile, strict cu medicamente admise in sarcina: derivati
de penicilina, cefalosporine
3. chinolone, cotrimoxazol, aminoglicozide
4. Profilaxia nemedicamentoasa a infectiilor urinare: aport hidric adecvat, golirea
frecventa a vezicii, igiena locala riguroasa, combaterea constipatiei, mictiune imediat
post-coitum
5. Conform formulei Cockroft-Gault – 130 ml/min
Caz 55 Bărbat 36 de ani, fumător, cu antecedente familiale hipertensive, se
internează în clinică prezentând dispnee, vertij, durere precordială şi scurte pierderi ale
cunoştienţei. De aproximativ 1 an a fost decelat de medicul de familie cu HTA şi tratat cu
indapamid şi atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroasă a tegumentelor, halenă uremică, TA= 80/45 mmHg,
frecvenţă cardiacă=56/min, ritmic, şoc apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab
audibile, puls paradoxal. Diureză 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm 3, uree
= 435 mg%, creatinină=12,2 mg%, Na=135 mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l,
glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%, ex.
urină: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitriţi -, 1 leucocite /HPF, 6
hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracică – cord mărit de volum, lărgirea mediastinului superior, hiluri
şi desen pulmonar normal.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng 80/48 mm.

Întrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastră? Argumentaţi.


Întrebarea 2 : Ce analiză veţi cere pentru confirmarea supoziţiei de diagnostic?
Întrebarea 3: Care este atitudinea de urgenţă?
Întrebarea 4: care sunt elementele de gravitate ale pacientului?
Întrebarea 5: cum explicaţi bradicardia pacientului?
Întrebarea 6: cum explicaţi stările sincopale?
Întrebarea 7: ce tip de dializă veţi recomanda?

RĂSPUNSURI caz 55
Răspuns 1: glomerulonefrită cronică, boală cronică de rinichi st V, pericardită
uremică-tamponadă.
Răspuns 2: ecocardiografia.
Răspuns 3: pericardiocenteza urmată de iniţierea hemodializei.
Răspuns 4: sincopa, hipotensiunea, pulsul paradoxal, zgomote cardiace slab
audibile.
Răspuns 5: tratamentului betablocant
Răspuns 6: tamponadă + tratament antihipertensiv
Răspuns 7: hemodializa.
Caz 56 MA , 60 ani se interneaza pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea
starii generale.

AHC: 1 frate cu diabet zaharat


APF: 2 feti macrosomi (G nastere 4800 g)
APP: Diabet zaharat de la 50 ani, HTA de la 56 ani, Insuficienta renala cronica de 1 an,
Insuficienta cardiaca stanga de 1 luna
CVM: pensionară

IB: Veche diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament (Hb
glicozilata peste 7,5), cu nefropatie diabetica exprimata iniţial prin proteinurie, neglijata,
hipertensiva de 4 ani, incorect tratata, este depistată cu insuficienţa renala cronica în urma
cu un an de zile (Cl creatinina 18 ml/min/1,73 m2 Sc). Recent prezinta un episod de
decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului. I se recomanda
regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic,
ipolipidic, hipoproteic si tratament
medicamentos cu Enalapril 20 mg/zi, Spironolactona 200 mg/zi, si Isodinit retard 120
mg/zi.
mg/zi Evoluţia pacientei este nefavorabila cu alterarea stării generale si aparitia de
parestezii în extremităţi. Se interneaza de urgenta.

Examenul obiectiv: pacientă “ aproape paralizată”, parestezii în extremităţi, TA 130/80


mmHg, FC 54/min, fără nici un semn de insuficienţă cardiacă, dar cu respiraţii ample
FR=18/min

Bilantul biologic:
Hemograma N.
PT 68 g/l
Glicemie 180 mg%
Col 169mg%, TG 134mg%
Uree 240 mg%
Creatinină 7,2 mg%
Cl cr 18 ml/min/1,73 m2Sc
Acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l
K 7,4 mEq/l
Cl 108 mEq/l
RA 16 mEq/l
ECG: creşterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice şi ascuţite.
6. Ce probleme de diagnostic ne punem ?
7. Care este anomalia cu risc vital ce determină starea clinica
8. Care consideraţi că ar fi factorii care au condus la această hiperkaliemie ?
9. Care sunt principalele măsuri de tratament?
10. Calculaţi anion gap
Răspunsuri caz 56

1. IRC std. IV. Nefropatie diabetică std.V Mogensen. HTA secundara


DZ tip 2 cu control metabolic deficitar
Neuropatie diabetică
Tulburări hidro-electrolitice: hiperkaliemie
Acidoza metabolică cu gaură anionică crescută (20)

2. Hiperkaliemia determină starea clinică. Ea prezintă risc vital deoarece este


ameninţătoare de viaţă.

3. Diabetul zaharat (hiporeninenism hipoaldosteronic);


Spironolactona, Enalapril administrate la o pacientă diabetică cu IRC std.IV;

4. Măsuri de tratament: OPRIREA SPIRONOLACTONEI; Gluconolactatul de


calciu; Răşini schimbătoare de ioni (Kayexalate); Soluţie glucozată hipertonică 
insulină IV; Bicarbonatul de sodiu; Tertensif; Thiogamma (pt parestezii)
Instituire terapie de supleere renală (HD) în cazul evoluţiei spre IRC std. V
Caz 57
Pacientul P.N., 68 ani, este adresat la o consultaţie de nefrologie pentru explorarea unei
proteinurii (+++) şi a unei hematurii microscopice (+++), descoperite la un examen
sumar de urină. Pacientul prezintă, de asemenea, edeme la membrele inferioare (apărute
de câteva săptămâni) şi o creatininemie de 2,1 mg/dl, care fusese normală în urmă cu 1
an. În antecedente: hipercolesterolemie, tratată cu SIMVA-STATINĂ de 5 ani, şi angină
pectorală de efort, tratată cu METOPROLOL şi ASPIRINĂ.

Întrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezintă pacientul? Justificaţi răspunsul.


Întrebarea 2: Din anamneză rezultă că pacientul a avut în urmă cu o lună un episod cu
poliartralgii şi dureri abdominale, ce a durat o săptămână şi că, în urmă cu două luni, şi-a
consultat medicul de familie pentru o purpură apărută la membrele inferioare, care
ulterior a regresat spontan. Numărul de trombocite, verificat la data respectivă, era
normal. Care sunt ipotezele etiologice în acest moment?
Întrebarea 3: Ce investigaţii veţi indica?
Întrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipoteză pare a fi acum cea mai
probabilă? Argumentaţi.
Întrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?
Întrebarea 6: Se începe un tratament cu PREDNISON în doză de 1 mg/kg/zi şi cu
bolusuri I.V. lunare de CICLOFOSFAMIDĂ. Ce măsuri veţi asocia corticoterapiei?

Raspunsuri caz 57
Întrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerulară, dată fiind asocierea proteinurie +
hematurie + edeme + HTA
Întrebarea 2: 1) Purpură reumatoidă, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeită microscopică,
4) Granulomatoză Wegener.
Întrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitară; VSH; creatinina; ionograma serică;
enzime hepatice; glicemie; PCR; explorări imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc,
C3, C4, crioglobuline, FR; serologii virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor
serice şi imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h; electroforeza proteinelor
urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. În plus: bilanţ pre-PBR – TS, TP, TC, grup
sangvin, echografie renală, Rgf toracica (pt Wegener)
Întrebarea 4: Purpură reumatoidă, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile
abdominale, artralgiile, explorările imunologice negative (care elimină o vasculită cu
ANCA şi o crioglobulinemie).
Întrebarea 5: Puncţia-biopsie renală
Întrebarea 6: Măsuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecţioase dentare şi
ORL, igienă cutanată strictă; dietă săracă în glucide cu absorbţie rapidă, hiposodată,
bogată în calciu; suplimente de calciu şi vitamina D  bifosfonaţi. Trat. Anti HTA.
Osteodensitometrie osoasa.
Caz 58 Pacientul R.L., în vârstă de 52 ani, fumător de la vârsta de 14 ani, este adresat la
cabinetul de nefrologie pentru o HTA depistată la ultimele 3 consultaţii anuale sistematice
la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatăl său a decedat în urma unui infarct miocardic la vârsta de 53 ani, iar mama este
hipertensivă de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg şi talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la începutul consultaţiei. După 5 minute de repaus, TA este
168/98 mm Hg la braţul stâng şi 170/100 mm Hg la braţul drept. În ortostatism, TA este
165/95 mm Hg.

Întrebarea 1: Între valorile TA măsurate, pe care o veţi considera ca valoare de referinţă?


Întrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice veţi indica?
Întrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arată următoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absentă Hematurie absentă
ECG normală
Care este valoarea-ţintă a TA?
Întrebarea 4: Care vor fi măsurile terapeutice pe care le veţi recomanda pacientului?
Întrebarea 5: Pacientul revine la control după 5 săptămâni. Obiectivul TA nu este atins
sub monoterapie antihipertensivă. Care sunt explicaţiile posibile?
Întrebarea 6: Ce opţiuni terapeutice aveţi în acest moment?
RĂSPUNSURI caz 58

Întrebarea 1: Convenţional, valoarea TA de referinţă este luată în poziţie culcată, după 5


minute de repaus. În cazul unei inegalităţi a TA între cele două braţe, se va considera ca
referinţă valoarea cea mai mare. Deci, la pacientul prezentat TA de referinţă este 170/100
mm Hg.
Întrebarea 2: Explorările care trebuie efectuate în prima etapă sunt: kaliemia, creatinina,
sumarul de urină, glicemia a jeun, colesterolul total + HDL-colesterolul + trigliceridele,
electrocardiograma.
Întrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
Întrebarea 4: 1) Măsuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate
fizică regulată; scădere ponderală (regim hipocaloric); limitarea consumului de alcool;
tratamentul dietetic al hipercolesterolemiei: aport de grăsimi 30-35% din raţia calorică, cu
1/3 acizi graşi saturaţi, 1/3 acizi graşi mono-nesaturaţi, 1/3 acizi graşi polinesaturaţi,
colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului de ouă, cârnaţi, carne de porc, oaie,
unt, smântână, brânzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se începe imediat, dată fiind persistenţa HTA de 3 ani. Se
începe cu monoterapie, alegând una din următoarele clase de medicamente: diuretic
tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al receptorului angiotensinei), antagonist calcic
dihidropiridinic cu durată lungă de acţiune – în absenţa contraindicaţiilor specifice.
3) Supravegherea clinică a eficacităţii şi toleranţei tratamentului.
Întrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficienţa acestuia.
Întrebarea 6: Există 3 opţiuni:
- creşterea posologiei medicamentului iniţial;
- înlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clasă diferită (de preferinţă, un
diuretic, dacă acesta nu a fost prescris iniţial);
- adăugarea unui al doilea agent (de preferinţă un diuretic, dacă acesta nu a fost
prescris iniţial).
Caz 59
Bărbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu
insuficienţă aortică la 33ani se prezintă în ambulatorul de specialitate prezentând dispnee,
astenie marcată, palpitaţii, febră intermitentă, oligurie. Debutul este insidios după un
episod de infecţie urinară tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, în urmă cu 7 zile.
Pacientul a fost urmărit doar de medicul de familie fără a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentară şi a mucoaselor. Ascultator pulmonar –
subcrepitante 1/3 bazal bilateral. Tahicardie 100/min cu frecvente extrasisitole
supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ în focarul lui ERB.
TA=160/65 mmHg. Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibilă, jugulare turgide grd. 3,
slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diureză 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%,
Hb=9,2g%, uree=131mg%, creatinină=2,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118
mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urină: densitate 1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitriţi-, 4
leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renală: rinichi drept şi stâng cu ecogenitate uşor scăzută, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo îngroşate, regurgitare aortică grd IV, cu jet excentric,
fluttering diastolic a valvei mitrale anterioare, formaţiune vegetantă la nivelul cuspei
coronare drepte ce se angajează în tractul de ejecţie. Cavităţi stângi mărite.

Întrebarea 1 : Ce diagnostic puneţi? Argumentaţi.


Întrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?
Întrebarea 3: Care este cauza insuficienţei renale?
Întrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
Întrebarea 5: ce recomandări faceţi la externarea pacientului?

Răspuns 1: Insuficientă aortică reumatismală complicată cu insuficienţă cardiacă


congestivă globală, endocardită bacteriană subacută, insuficienţă renală acută.
Răspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Răspuns 3: infecţioasă, embolică, imună.
Răspuns 4: frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, diureză, uree, creatinina,
potasemia, apariţia de noi sufluri.
Răspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) şi
corecţie chirurgicală.