Sunteți pe pagina 1din 67

CAPITOLUL IV

2. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ŞI A PLANURILOR DE


ÎNGRIJIRE

4.1. CAZUL CLINIC NR. 1


ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE ACUTĂ

I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAŢII GENERALE:
Numele: C
Prenumele: I
Vârsta:19 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civilă: Necăsătorită
Ocupația: Elevă
Domiciliul: Sibiu
Religie: Ortodoxă
Naționalitate: Română
Cetăţenie: Română
Grupa sanguină: BIII, Rh –
Data Internării: 02.02.2016
Data Externării: 08.02.2016

2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
 mama: nu prezintă interes;
 tata: HTA.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
 menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;
 Ultima menstruație 22.01.2016
b) patologice:
1
 rujeolă;
 otită;
 oreion.
c) Condiții de viaţă şi de muncă:
 este elevă la liceu;
 locuieşte într-un cămin școlar în condiții bune.
d) Comportament faţă de mediu:
 este comunicativă;
 nu fumează;
 nu consumă alcool ;
 bea 1 cafea/zi;
 nu se știe alergică.

3). MOTIVELE INTERNĂRII:


 de aproximativ 2-3 zile pacienta acuză:
 cefalee; ameţeli, insomnii; oboseală;
 iritabilitate; scăderea randamentului intellectual;
 subfebrilitate; transpiraţie abundentă;
 dispnee; palpitaţii;
 purpură, peteşii, echimoze.

4).ISTORICUL BOLII:
Din relatarea pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios în urmă cu mai săptămâni
prin apariţia unor petșii la nivelul toracelui și abdomenului. În timp, pacienta acuză dificultăţi de
respiraţie, palpitații, insomnie, oboseală, febră (37-38ºC), transpiraţii abundente. Pacienta
prezentându-se la urgență, medicul din urgență decide internarea pacientei în secția de
Hematologie, pentru investigații și tratament.

5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:


Leuemie Acută.

6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)

2
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
 aspectul toracelui: normal conformat;
 simetria mişcărilor;
 tipul respiraţiei abdominal;
 frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraţii/minut;
 nu prezintă tuse, expectoraţie ;
 prezintă tahipnee;
 prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;
 nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
 puls, frecvenţă, ritm: AV = 80-100 pulsații/minut;
 TA sistolică/diastolică: TA = 130 / 70-140/70 mmHg;
 nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
 nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
 prezintă palpitaţii;
 nu prezintă cianoză, paloare;
 nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
 prezintă oboseală la mers;
 nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
 edeme la nivelul membrelor absente;
 factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;
 stress, anxietate: mediu;
 alimentaţia echilibrată.

ANALIZE DE LABORATOR
Tabel. 10 - Analize de laborator hematologice, biochimice
Nr. Denumire Rezultat Interval biologic de
Crt Investigaţie Valori Obţinute U.M. referință
1 Glicemie 118 mg/dl 70-105
2 Colesterol 146,02 mg% < 200

3
Nr. Denumire Rezultat Interval biologic de
Crt Investigaţie Valori Obţinute U.M. referință
4 Calciu seric total 3,7 mg/dl 8,4 – 10,2
6 Acid uric seric 4,22 mg/l 3,0-8,2
8 Creatinină 0,5 mg/dl 0,6-1,2
10 GPT 30 u/l 8-40
12 WBC –Leucocite 27 10^3/dl 4 - 10
13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62
14 Limfocite (LYM%) 55 % 25 - 33
15 Monocite (MO%) 4 % 3-7
16 Eozinofile (EO%) 1 % 1–3
17 Bazofile (BY%) 4 % 0–1
18 RBC# - Eritrocite 5,6 10^3/dl 3,8 – 5,1
19 HGB – Hemoglobina 8,0 g/dl 11,7 – 15,5
20 HCT% Hematocrit 24,1 % 35 - 45
21 RDW% – Variația distribuției 10 % 11,5 – 14,5
eritrocitare
22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400
23 APTT 30,7 sec 25-40
24 VSH 84 mm/h 4 - 15
25 Proteina C Reactivă Pozitivă
26 Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G – 6,21 g/l ; Ig. M – 0,48 g/l

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA


Obişnuinţe alimentare:
 orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
 alimente preferate: toate;
 nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;
 mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
 lichide consumate: 1000-2000 ml/zi;
 restricţii alimentare impuse de dietă;
 nu consumă alcool;
 refuz de a se alimenta, prezintă inapetență;
 utilizare de vitamine şi săruri minerale;
4
 incapacitate de hidratare alimentară.
Experienţe alimentare:
 nu prezintă alergii alimentare;
 alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii absente.
Cunoştinţele pacientului:
 necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
 modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;
 îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
 anterioară şi actuală: G = 53 kg, 170 cm. înălțime;
 modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
 satisfăcătoare;
 deficit de volum lichidian.
Dificultăţi în alimentare:
 nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
 fără dificultate de înghițire;
 prezintă o masticaţie bună;

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
 reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;
 urina: 1000-1500 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;
 culoarea urinei este galben citrin;
 reacţia urinei este acidă;
 pH-ul urinei = 5-7;
 scaune 1/ zi;
 nu prezintă constipaţie;
 transpiraţii abundente;
 reacţia este acidă uşor alcalină.

EXAMEN COMPLET DE URINĂ

5
Tabel. 11 - Examen compet de urină
Nr. Aspecte Rezultat Interval biologic de
Crt. Urmărite Valori Obţinute U.M. referință
1 Densitate 1033 1015 – 1030
2 pH 5,5 5-7
3 Nitriți Negativ Negativ
4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal
5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal
6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal
7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal
8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal
9 Culoare Yellow
10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ
11 Eritrocite 1+ ery/ul <5 Negativ
12 Turbiditate Negativ
13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe câmp

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ


Sistemul osteoarticular şi muscular:
 prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;
 intoleranță la efort fizic;
 integritate;
 amplitudinea mişcărilor;
 mobilitate articulară bună;
 forţă musculară: tonus muscular scăzut.
Mersul:
 mod de deplasare: singură.
Echilibrul:
 gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.
Poziţia corpului şi a membrelor:
 atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:

6
 capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
 nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
 absente
a) fizice:
 muculo-scheletice;
 gastro-intestinale;
 respiratorii;
 urinare.
b) psiho-sociale:
 depresia;
 modificări de comportament.
Tegumente şi mucoase:
 La inspecţie se pot vedea tegumente cu peteșii.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI


Obişnuinţe de somn:
 durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;
 insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;
 mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;
 capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu foloseşte somnifere;
 calitatea somnului: nesatisfăcătoare;
 pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 treziri frecvente;
 ochii încercănați, astenie;
 aţipiri în timpul zilei;
 stare de oboseală, somnolență;
 dificultate de concentrare în timpul zilei;
 irascibilitate.
Factori care pot influenţa somnul:
 suprasolicitarea senzorială;

7
 mediu necunoscut;
 durere,
 efort fizic;
 stresul emoţional;
 medicamentele.
Măsuri de ameliorare
 metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.


Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
 este capabilă să o facă singură;
 nu se îmbracă cu greutate;
 nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.


Temperatura corpului:
 valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37° C - 38° C;
 subfebrilitate;
 interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
 se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne şi simptome:
 hipertermia prezentă;
 hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE


Pielea:
 coloraţie;
 umiditate;
 turgor;
 prezintă peteșii, echimoze;
 mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.

8
Cavitatea bucală:
 igiena cavităţii bucale: prezintă leziuni bucale, gingivoragii, ulcerații;
 alterarea integrității mucoasei bucale.
Părul:
 aspect: este aranjat şi spălat .
Unghiile:
 aspect: tăiate scurt, îngrijite;
 culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale:
 preocupare faţă de îngrijirile igienice;
 îngrijiri repetate şi nejustificate;
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:
 fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-
și efectua toaleta intimă;
Cunoştinţele pacientei:
 cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Aprecierea riscului de accidente:
 lipsa de cunoştinţe despre securitate;
 gradul de conștiență;
 stare emoţională: anxioasă;
 durere;
 mobilitate: bună;
 percepţia senzorială (văz, auz);
 aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
 respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
 satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;

10. NEVOIA DE A COMUNICA


Capacitate senzorială:

9
 integritate;
 nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);
 nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
 limba vorbită: română;
 mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
 expresii faciale;
 gesturi.
Dorinţa de a comunica:
 modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
 măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
 orientată temporo-spaţial;
 capacitatea de concentrare: bună;
 memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,


NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
 pacienta este credincioasă, de religie ortodoxă;
 respectă restricţiile impuse de religie;
 nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
 solicită asistenţă medicală în anumite momente;
 nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
 fără refuzul asistenţei medicale calificate;
 acceptarea unor proceduri medicale.

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA

10
Performanţa rolului:
 rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată
de familia ei şi cei din jur;
 modul în care este capabilă să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
 solicitarea şi acceptarea ajutorului;
 recunoaşterea progreselor, mulţumită de ceea ce a realizat până acum;
 participarea la îngrijiri.

13. NEVOIA DE A SE RECREA


Obiceiul de a se recrea:
 tipul activităţilor: citește cărţi de literatură;
 frecvent cu efectul relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
 prezintă interes;
 hobby: excursii, muzică.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA


Nivel actual de cunoştinţe:
 pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;
 voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;
 factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de
medic;
 se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE 02.02.2016

Tabel. 12 - Grila de stabilire a gradului de dependență


Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X

11
Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi X
mucoasele.
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, X
nevoia de a-şi practica religia.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se X
realiza.
13. Nevoia de a se recrea. X

14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (02.02 - 08.02.2016)


1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
3. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni.

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
1. Alterarea funcțiilor vitale, manifestată prin dispnee și anxietate.
2. Proces infecțios, manifestat prin transpiraţie, sete, neliniște.
3. Dificultatea de a se alimenta, manifestată prin inapetenţă, scădere în greutate.
4. Somn perturbat, din cauza mediului spitalicesc, manifestat prin insomnie, durere, disconfort
fizic.

12
Tabel. 13 - Obiective și intervenții
IV. Intervenţii V. Intervenţii
III. Obiective VI. Evaluare
autonome delegate
1- Pacienta să-și diminueze - am aerisit salonul (3 ori/zi); - la indicația - prin aerisirea
anxietatea și dificultatea de - am asigurat pacientei poziţia medicului salonului,
a respira în termen de5 zile. semișezândă; administrez oxigen administrarea
- am învăţat pacienta să facă prin mască de oxigenoterapiei,
exerciţii respiratorii; oxigen, la nevoie. pacienta după 4
- am asigurat un aport suficient - la indicația zile prezintă o
de lichide; medicului stare generală mai
- am pregătit psihic pacienta în administrez: bună şi a dispărut
vederea oricăror tehnici la care Hidrocortizon. dificultatea de
va fi supusă. respiraţie.
- am monitorizat R, P, TA,
2- Pacienta să-şi mențină - la orele 8:30 şi 20:30 comunic - La indicația - starea pacientei
temperatura corpului în cu bolnavă despre boală, medicului a evoluar bine în
limite normale. importanţa intervenţiilor şi a administrez decursul a 2 zile
tratamentelor; medicamentul de la începerea
- aerisesc salonul și mențin o prescris tratamentului
temperatură adecvată în salon. prescris de medic.
- am monitorizat T°.
3- Pacienta să nu mai - am asigurat pacientei suport - la indicația - pacienta după 7
prezinte inapetenţă. nutriţional medicului zile și-a recăpătat

- am explicat pacientei administrez: pofta de mâncare.


vitaminoterapia:
importanţa vitaminelor şi
vit. B1, B2, B6,
consumul de fructe proaspete,
B12 dizolvat în ser
importanţa hidratării, consum
fiziologic (i.v.).
de 2l de apă /zi.
Clorură de Ca.
- am recomandat pacientei
preparate din lapte şi
brânzeturi, ouă, carne.
- am efectuat bilanţul hidric
(ingesta-excreta)..
4 - Pacienta să nu mai - am asigurat un mediu adecvat, - la indicația -prin aerisirea
13
IV. Intervenţii V. Intervenţii
III. Obiective VI. Evaluare
autonome delegate
prezinte insomnie, durere fără zgomote în salon; medicului salonului,
din cauza bolii.. - am discutat cu pacienta despre administrez: reducerea
evoluţia bolii Diazepam zgomotelor și
- am aerisit salonul; 1tb/seara. administrarea
- am stabilit un program de Tramadol 1fl/zi. somniferelor
somn şi odihnă; pacienta după 3
- favorizarea ritualilor zile are un somn
adormirii:citit, mai liniștit și mai
privit la TV; odihnitor.
- am învăţat pacienta să facă - Pacienta are o
exerciţii de relaxare;. stare generală
bună

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)


1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a se alimenta și hidrata

DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:
1. Dispnee manifestată prin dificultate de a respira din cauza anxieătii.
2. Deshidratare, legată de vărsături, consum insuficient de lichide, manifestat prin scădere
ponderală

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (08.02.2016)


Tabel. 14 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X

14
Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi X
mucoasele.
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, nevoia X
de a-şi practica religia.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza. X
13. Nevoia de a se recrea. X

14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

Tabel. 15 - Obiective și intervenții


IV. Intervenţii V. Intervenţii
III. Obiective VI. Evaluare
autonome delegate
1- Pacienta să nu mai - am învăţat pacienta să facă - la indicația - prin aerisirea
prezinte dispnee, să aibă o exerciţii respiratorii; medicului salonului,
respirație adecvată. - am asigurat un aport suficient administrez oxigen administrarea
de lichide; prin mască de oxigenoterapiei,
- am pregătit psihic pacienta în oxigen. pacienta prezintă
vederea oricăror tehnici la care - la indicația o stare generală
va fi supusă. medicului mai bună.
- am monitorizat R, P, TA. administrez:
Vibrocil pic.
2. Pacientul să se poată - am administrat pacientului Am administrat la - pacientul a
alimenta fără teamă. dieta de protecție gastrică indicația început să
medicului: mănânce mai
bine
- vitamine B 1, B
6

15
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016):

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE


a) respiraţia:
 aspectul toracelui;
 simetria mişcărilor;
 tipul respiraţiei abdominal;
 frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20 respiraţii/minut;
 nu prezintă tuse, expectoraţie;
 prezintă ușoară dispnee,
 pacienta prezintă durere;
 nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
 puls, frecvenţă, ritm; AV = 80 pulsații/minut;
 T.A. sistolică, diastolică; TA =130/70 mmHg;
 nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
 nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
 nu prezintă palpitaţii;
 nu prezintă cianoză, paloare;
 nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
 prezintă oboseală la mers;
 nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
 edeme la nivelul membrelor absente;
 factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;
 stres, anxietate: mediu.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA


Obişnuinţe alimentare:
 orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
 alimente preferate: ciocolata, fructe;
 are aversiune faţă de anumite alimente: brânzeturi;

16
 mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
 lichide consumate 1000-2000 ml/zi;
 restricţii alimentare impuse de dietă;
 urmează regim alimentar lacto-făinos;
 nu consumă alcool ;
 fără ingestie de lichide şi alimente interzise;
 nu refuză de a se alimenta;
 nu utilizează vitamine şi săruri minerale.
Experienţe alimentare:
 fără alergii alimentare.
Cunoştinţele pacientului:
 nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;
 necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
 modul de alimentaţie echilibrat;
 nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
 anterioară şi actuală: G = 53 kg;
 pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
 normală.
Dificultăţi în alimentare:
 nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
 prezintă o masticaţie bună.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
 prezintă micţiuni spontane nedureroase;
 urina: 1000-1500 ml/zi, culoare galben citrin;
 materii fecale: scaun normal;
 transpiraţie redusă.
Motilitatea gastro-intestinală:
 zgomote intestinale: absente.

17
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
Sistemul osteoarticular şi muscular:
 integritate;
 amplitudinea mişcărilor;
 mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.
Mersul:
 mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).
Echilibrul:
 gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.
Poziţia corpului şi a membrelor:
 atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
 capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
 dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
a) fizice:
 muculo-scheletice;
 gastro-intestinale;
 respiratorii;
 urinare.
b) psiho-sociale:
 depresia;
 modificări de comportament: nu.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI


Obişnuinţe de somn:
 durata somnului în 24 ore: pacientul este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;
 nu mai prezintă insomnii;
 mod de alternare a ritmului somn-veghe;
 calitatea somnului: satisfăcătoare;
 pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.

18
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 fără treziri frecvente;
 aţipiri în timpul zilei;
 odihnită;
 irascibilitate absentă;
 nu prezintă scăderea memoriei.
Factori care pot influenţa somnul:
 suprasolicitarea senzorială;
 mediu necunoscut;
 efort fizic;
 stresul emoţional.
Măsuri de ameliorare:
 metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.


Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
 este capabilă să o facă singură;
 nu necesită ajutor;
 nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ


Temperatura corpului:
 valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-37° C.
 interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
 se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;
 normal.
Semne şi simptome:
 hipertermia absentă;
 hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE

19
Pielea:
 coloraţie: normal colorată;
 umiditate;
 turgor;
 integritate;
 mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.
Cavitatea bucală:
 igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
 aspect: părul este aranjat, îngrijit.
Unghiile:
 aspect: tăiate scurt, îngrijite;
 culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale
 preocupare faţă de îngrijirile igienice;
 îngrijiri repetate şi justificate;
 refuz de a se îngriji.
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice
 nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,
de a-și efectua toaleta intimă.
Cunoştinţele pacientei:
 cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Aprecierea riscului de accidente:
 lipsa de cunoştinţe despre securitate;
 gradul de conştienţă;
 stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece durerea s-a diminuat;
 mobilitate bună;
 percepţia senzorială (văz, auz);
 aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
 respectarea normelor de asepsie.

20
Atitudinea pacientului:
 nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
 nu refuză tratamentului;
 nu prezintă violență.

10. NEVOIA DE A COMUNICA


Capacitate senzorială:
 integritate;
 nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);
 nu prezintă utilizarea protezelor auditive;
 nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
 limba vorbită: româna
 mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
 expresii faciale;
 gesturi.
Dorinţa de a comunica:
 modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
 măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
 orientarea în timp şi spaţiu;
 capacitatea de concentrare bună;
 memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-


ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
 participă la serviciul religios;
 respectă restricţiile impuse de religie;

21
 nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
 solicită asistenţă medicală în anumite momente;
 nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
 nu refuză asistenţă medicală calificată;
 acceptarea unor proceduri medicale.

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA


Performanţa rolului:
 rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de
familia ei şi cei din jur;
 modul în care este capabil să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
 solicitarea şi acceptarea ajutorului;
 recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.

13. NEVOIA DE A SE RECREA


Obiceiul de a se recrea:
 tipul activităţilor: se uită la TV, citește;
 frecvent, efect relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
 prezintă interes;
 nu prezintă incapacitate.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA


Nivel actual de cunoştinţe:
 voinţa de a învăţa;
 pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;
 factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;
 se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
Factorii care influenţează învăţarea:
 forţa fizică;

22
 starea generală;

Epicriza:
Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat, astenie,
fatigabilitate, subfebrilitate, palpitaţii, tahipnee, care sub tratament specific a avut o evoluţie ușor
ameliorată. În data de 08.02.2016 se externează.
Recomandări la externare:
 Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.
 Să urmeze tratamentul prescris de medic.
 Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.

PLAN TERAPEUTIC

Tabel. 16 - Plan Terapeutic


Nr. Medicamente Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt. 1 2 3 4 5 6 7
Data 02.02. 03.02. 04.02. 05.02 06.02 07.02 08.02
1. Tramadol fl X X X X X X X
2. Vibrocil pic. X X X X X X X
3. Clindamicyn tb. X X X X X X X
4. Paracetamol tb X X X X X X X
5. Clorură de Ca. fl. X X X X X X X
6. Prendinson tb. X X X X X X X
7. Vitamina: B1, B2, X X X X X X X
B6, B12 (i.v.)
8. O2 prin mască X X X X X X -
9 Vinkristina (i.v) X X X X X X X
10 Mercaptopurina (i.v) X X X X X X X
11 Methotrexat (i.v) X X X X X X X

23
4.2. CAZUL CLINIC NR.2
ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE LIMFOBLASTICĂ ACUTĂ.

I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAŢII GENERALE:
Numele: R
Prenumele: M
Vârsta: 16 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civilă: Necăsătorită
Ocupația: Elevă
Domiciliul: Sibiu
Religie: Ortodoxă
Naționalitate: Română
Cetăţenie: Română
Grupa sanguină: AB IV, Rh +
Data Internării: 12.02.2016
Data Externării: 18.02.2016

2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
 mama: sănătoasă;
 tata: decedat.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
 menarha la 14 ani, flux normal: 4-5 zile, la 26 zile;
 Ultima menstruație 06.01.2016
b) patologice:
 rujeolă;
 oreion.
c) Condiții de viaţă şi de muncă:

24
 este elevă;
 locuieşte, cu părinții, într-un apartament cu 2 camere în condiții bune.
d) Comportament faţă de mediu:
 nu este comunicativă;
 nu fumează;
 nu consumă alcool;
 bea 1 cafea/zi;
 nu se știe alergică.

3). MOTIVELE INTERNĂRII:


- reevaluare psio-biologică;
- continuare chimioterapie – cefalee;

4).ISTORICUL BOLII:
Pacientă în vârstă de 16 ani în evidența secţiei de Hematologie acuză cefalee, se internează pentru consult clinic și
continuare chimioterapie.

5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:


Leucemie acută Limfoblastică.

6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE


a) respiraţia:
 aspectul toracelui: normal conformat;
 simetria mişcărilor;
 tipul respiraţiei abdominal;
 frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-25 respiraţii/minut;
 nu prezintă tuse, expectoraţie ;
 nu prezintă tahipnee;
 prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;
 nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.

25
b) circulaţia:
 puls, frecvenţă, ritm: AV =70-80 pulsații/minut;
 TA sistolică/diastolică: TA = 110/70-130/80 mmHg;
 nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
 nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
 nu prezintă palpitaţii;
 nu prezintă cianoză, paloare;
 nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
 prezintă oboseală la mers;
 nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
 edeme la nivelul membrelor absente;
 factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;
 stress, anxietate: mediu;
 alimentaţia echilibrată.

ANALIZE DE LABORATOR

Tabel. 17 - Analize de laborator hematologice, biochimice


Nr. Denumire Rezultat Interval biologic de
Crt Investigaţie Valori Obţinute U.M. referință
1 Glicemie 103 mg/dl 70-105
2 Colesterol 120 mg% < 200
4 Calciu seric total 3,9 mg/dl 8,4 – 10,2
6 Acid uric seric 4,37 mg/l 3,0-8,2
8 Creatinină 0,6 mg/dl 0,6-1,2
10 GPT 20 u/l 8-40
12 WBC –Leucocite 25 10^3/dl 4 - 10
13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62
14 Limfocite (LYM%) 58 % 25 - 33
15 Monocite (MO%) 3 % 3-7
16 Eozinofile (EO%) 1 % 1–3
17 Bazofile (BY%) 4 % 0–1
18 RBC# - Eritrocite 4,6 10^3/dl 3,8 – 5,1

26
Nr. Denumire Rezultat Interval biologic de
Crt Investigaţie Valori Obţinute U.M. referință
19 HGB - Hemoglobina 8,5 g/dl 11,7 – 15,5
20 HCT% Hematocrit 23,2 % 35 - 45
21 RDW% – Variația distribuției 10,2 % 11,5 – 14,5
eritrocitare
22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400
23 APTT 30,7 sec 25-40
24 VSH 70 mm/h 4 - 15
25 Proteina C Reactivă Pozitivă
26 Ig. A - 0,25 g/l ; Ig. G – 6,23 g/l ; Ig. M – 0,47 g/l

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA


Obişnuinţe alimentare:
 orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
 pacienta preferă toate tipurile de alimente;
 nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;
 mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
 lichide consumate: 1500-2000 ml/zi;
 nu prezintă restricţii alimentare;
 consumă alcool ocazional;
 refuz de a se alimenta, prezintă inapetenţă,1– 2 mese/zi.
 utilizare de vitamine şi săruri minerale;
Experienţe alimentare:
 nu prezintă alergii alimentare;
 alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii: absente.
Cunoştinţele pacientului:
 necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
 modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;
 îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
 anterioară şi actuală: G = 49 kg, 164 cm. înălțime;
 modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
27
Starea de nutriţie:
 satisfăcătoare.
Dificultăţi în alimentare:
 nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
 prezintă o masticaţie bună.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
 reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;
 urina: 1000-1100 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;
 culoarea urinei este galben citrin;
 reacţia urinei este acidă;
 pH-ul urinei = 5-7;
 scaune 1/ la 3 zile;
 prezintă constipaţie;
 transpiraţii abundente;
 reacţia este acidă uşor alcalină.

EXAMEN DE URINĂ

Tabel. 18-Examen complet de urină


Nr. Aspecte Rezultat Interval biologic de
Crt. Urmărite Valori Obţinute U.M. referință
1 Densitate 1035 1015 – 1030
2 pH 5,7 5-7
3 Nitriți Negativ Negativ
4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal
5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal
6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal
7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal
8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal
9 Culoare Yellow

28
Nr. Aspecte Rezultat Interval biologic de
Crt. Urmărite Valori Obţinute U.M. referință
10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ
11 Eritrocite 2+ ery/ul <5 Negativ
12 Turbiditate Negativ
13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 3-4 hematii pe câmp

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ


Sistemul osteoarticular şi muscular:
 nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;
 integritate;
 amplitudinea mişcărilor;
 mobilitate articulară bună;
 forţă musculară: tonus muscular.
Mersul:
 mod de deplasare: singură.
Echilibrul:
 gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.
Poziţia corpului şi a membrelor:
 atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
 capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
 nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
 absente
a) fizice:
 muculo-scheletice;
 gastro-intestinale;
 respiratorii;
 urinare.
b) psiho-sociale:
 depresia;

29
 modificări de comportament.
Tegumente şi mucoase:
 La inspecţie se pot vedea tegumente normal colorate;
 La nivelul tegumentelor apar peteșii.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI


Obişnuinţe de somn:
 durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;
 insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;
 mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;
 capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': nu foloseşte somnifere;
 calitatea somnului: nesatisfăcătoare;
 pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 insomnie din cauza problemelor de sănătate;
 pacienta are un somn neliniștit
 treziri frecvente;
 ochii încercănați
 stare de oboseală, somnolență;
 dificultate de concentrare în timpul zilei.
Factori care pot influenţa somnul:
 suprasolicitarea senzorială;
 mediu necunoscut;
 durere,
 efort fizic;
 stresul emoţional;
 medicamentele.
Măsuri de ameliorare
 metode utilizate (psihoterapie, relaxare).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.


Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:

30
 este capabilă să o facă singură;
 nu se îmbracă cu greutate;
 nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.


Temperatura corpului:
 valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37,5° C - 38° C;
 subfebrilitate;
 interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
 se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne şi simptome:
 hipertermia absentă;
 hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE


Pielea:
 coloraţie ;
 umiditate;
 turgor;
 integritate;
 mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.
Cavitatea bucală:
 igiena cavităţii bucale: prezintă leziuni bucale (ulcerații).
Părul:
 aspect: este aranjat şi spălat.
Unghiile:
 aspect: tăiate scurt, îngrijite;
 culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale:
 preocupare faţă de îngrijirile igienice;
 îngrijiri repetate şi nejustificate;

31
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:
 fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-
și efectua toaleta intimă;
Cunoştinţele pacientei:
 cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Aprecierea riscului de accidente:
 lipsa de cunoştinţe despre securitate;
 gradul de conștiență;
 stare emoţională: anxioasă;
 durere;
 mobilitate: bună;
 percepţia senzorială (văz, auz);
 aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
 respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
 satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;

10. NEVOIA DE A COMUNICA


Capacitate senzorială:
 integritate;
 nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);
 nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
 limba vorbită: română;
 mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
 expresii faciale;
 gesturi.
Dorinţa de a comunica:

32
 modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
 măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
 orientată temporo-spaţial;
 capacitatea de concentrare: bună;
 memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,


NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
 pacienta este de religie ortodoxă,
 respectă restricţiile impuse de religie;
 nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
 solicită asistenţă medicală în anumite momente;
 nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
 fără refuzul asistenţei medicale calificate;
 acceptarea unor proceduri medicale.

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA


Performanţa rolului:
 rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată
de familia ei şi cei din jur;
 modul în care este capabilă să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
 solicitarea şi acceptarea ajutorului;
 recunoaşterea progreselor, mulţumit de ceea ce a realizat până acum;
 participarea la îngrijiri.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

33
Obiceiul de a se recrea:
 tipul activităţilor: se uită la emisiuni TV;
 frecvent cu efectul relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
 prezintă interes;
 hobby: dans, excursii.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA


Nivel actual de cunoştinţe:
 pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;
 voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;
 factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de
medic;
 se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE (12.02.2016)

Tabel. 19 - Grila de stabilire a gradului de dependență


Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi X
mucoasele.
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, X
nevoia de a-şi practica religia.

34
Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se X
realiza.
13. Nevoia de a se recrea. X

14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (12.02 - 18.02.2016)


5. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
6. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
7. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
8. Nevoia de a evita pericolele.

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
1. Dispnee, manifestată prin dificultatea de a respira, senzaţie de sufocare.din cauza anxietății.
2. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale, manifestată prin
subfebrilitate, transpiraţii din cauza temperaturii corporale ridicate.
3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapetenţă.
4. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.

Tabel. 20 - Obiective și intervenții


IV. Intervenţii
III. Obiective V. Intervenţii delegate VI. Evaluare
autonome
1- Pacienta să-și - am aerisit salonul (3 ori/zi); - la indicația medicului - prin aerisirea
diminueze dificultatea - am umezit aerul din administrez oxigen salonului,
de a respira în termen de încăpere cu apă alcoolizată; prin mască de oxigen, administrarea
5 zile. - am asigurat pacientei la nevoie. oxigenoterapiei,
poziţia semișezândă; - la indicația medicului pacienta după 4
- am învăţat pacienta să facă administrez: zile prezintă o
exerciţii respiratorii; Vibrocil pic stare generală mai
- am pregătit psihic pacienta bună şi a dispărut

35
IV. Intervenţii
III. Obiective V. Intervenţii delegate VI. Evaluare
autonome
în vederea oricăror tehnici la dificultatea de
care va fi supusă. respiraţie.
2- Pacienta să-şi - comunic cu bolnavă despre - la indicația medicului - prin
diminueze subfebrilitatea boală, importanţa administrez administrarea de
și transpiraţia abundentă intervenţiilor şi a antipiretice: antipiretice,
în termen de 3zile. tratamentelor; Paracetamol 3x1 tb/zi aerisirea salonului
- Pacienta să-şi mențină - aerisesc salonul și mențin o (p.o.), Algocalmin 3x1 și tratament cu
temperatura corpului în temperatură adecvată în tb/zi (p.o.); Prendinson antibiotic bolnava
limite normale, salon. 2x2mg/zi (i.v.); devine afebrilă.
- schimb lenjeria de pat la - asigur lichide prin
nevoie. perfuzie (1000ml ser
fiziologic/zi, orele:10).
3- Pacienta să nu mai - servesc mâncărurile de 5 - la indicația medicului - pacienta după 7
prezinte inapetenţă. ori/zi. asigur regim lacto- zile și-a recăpătat
- am educat pacienta să aibă făinos; pofta de mâncare.
un regim echilibrat. Vitaminoterapie: B1,
- am monitorizat funcțiile B2, B6, B12 (i.v).
vitale și vegetative.
4 - Pacienta să nu mai - am educat pacienta să - la indicația - pacienta prezintă
prezinte durere, adopte poziții antalgice. medicului am o stare ameliorată,
diminuarea procesului - am pregătit pacient pentru administrat: boala pacientei
infecțios, prevenirea explorări radiologice. Vinkristina, intră în remisie.
apariției complicațiilor. - am încurajat pacienta să-și Mercaptopurina,
exprime stările psihologice. Methotrexat în soluție
perfuzabilă (i.v.).

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (18.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (18.02.2016)


1. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
2. Nevoia de a evita pericolele.

36
DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:
1. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită subfebrilității,
transpiraţie abundentă din cauza temperaturii ridicate.
5. . Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere,
fatigabilitate.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (18.02.2016)


Tabel. 21 - Grila de stabilire a gradului de dependență
Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X

8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi X


mucoasele.
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X

11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, X


nevoia de a-şi practica religia.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se X
realiza.
13. Nevoia de a se recrea. X
14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (18.02.2016):

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE


a) respiraţia:
37
 aspectul toracelui;
 simetria mişcărilor;
 tipul respiraţiei abdominal;
 frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 16 respiraţii/minut;
 nu prezintă tuse, expectoraţie;
 nu prezintă dispnee,
 nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
 puls, frecvenţă, ritm; AV = 64 pulsații/minut;
 T.A. sistolică, diastolică; TA =130/80 mmHg;
 nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
 nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
 nu prezintă palpitaţii;
 nu prezintă cianoză, paloare;
 nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
 prezintă oboseală la mers;
 nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
 edeme la nivelul membrelor absente;
 factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;
 stres, anxietate: mediu.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA


Obişnuinţe alimentare:
 orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
 alimente preferate: fructe, legume;
 mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
 lichide consumate 1500-2000 ml/zi;
 restricţii alimentare impuse de dietă;
 urmează regim alimentar lacto-făinos;
 nu consumă alcool ;
 fără ingestie de lichide şi alimente interzise;
 nu refuză de a se alimenta;

38
 nu utilizează vitamine şi săruri minerale.
Experienţe alimentare:
 fără alergii alimentare.
Cunoştinţele pacientului:
 nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;
 necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
 modul de alimentaţie echilibrat;
 nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
 anterioară şi actuală: G = 49 kg;
 pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
 normală.
Dificultăţi în alimentare:
 nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
 prezintă o masticaţie bună.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
 prezintă micţiuni spontane nedureroase;
 urina: 1000-1100 ml/zi, culoare galben citrin;
 materii fecale: scaun normal;
 transpiraţie abundentă.
Motilitatea gastro-intestinală:
 zgomote intestinale: absente.

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ


Sistemul osteoarticular şi muscular:
 integritate;
 amplitudinea mişcărilor;
 mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.
Mersul:

39
 mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).
Echilibrul:
 gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.
Poziţia corpului şi a membrelor:
 atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
 capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
 dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
a) fizice:
 muculo-scheletice;
 gastro-intestinale;
 respiratorii;
 urinare.
b) psiho-sociale:
 depresia;
 modificări de comportament: nu.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI


Obişnuinţe de somn:
 durata somnului în 24 ore: pacienta este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;
 nu mai prezintă insomnii;
 mod de alternare a ritmului somn-veghe;
 calitatea somnului: satisfăcătoare;
 pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 fără treziri frecvente;
 aţipiri în timpul zilei;
 odihnită;
 irascibilitate absentă;
 nu prezintă scăderea memoriei.
Factori care pot influenţa somnul:

40
 suprasolicitarea senzorială;
 mediu necunoscut;
 efort fizic;
 stresul emoţional.
Măsuri de ameliorare:
 metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.


Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
 este capabilă să o facă singură;
 nu necesită ajutor;
 nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ


Temperatura corpului:
 valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-36,9° C.
 interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
 se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;
 normal.
Semne şi simptome:
 hipertermia absentă;
 hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE


Pielea:
 coloraţie: normal colorată;
 umiditate;
 turgor;
 integritate;
 mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.
Cavitatea bucală:

41
 igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
 aspect: părul este aranjat, îngrijit.
Unghiile:
 aspect: tăiate scurt, îngrijite;
 culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale
 preocupare faţă de îngrijirile igienice;
 îngrijiri repetate şi justificate;
 nu prezintă refuz de a se îngriji.
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice
 nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,
de a-și efectua toaleta intimă.
Cunoştinţele pacientei:
 cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Aprecierea riscului de accidente:
 lipsa de cunoştinţe despre securitate;
 gradul de conştienţă;
 stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece nu mai prezintă dispnee;
 mobilitate bună;
 percepţia senzorială (văz, auz);
 aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
 respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
 nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
 nu refuză tratamentului;
 nu prezintă violență.

10. NEVOIA DE A COMUNICA


Capacitate senzorială:

42
 integritate;
 nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);
 nu prezintă utilizarea protezelor auditive;
 nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
 limba vorbită: româna
 mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
 expresii faciale;
 gesturi.
Dorinţa de a comunica:
 modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
 măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
 orientarea în timp şi spaţiu;
 capacitatea de concentrare bună;
 memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-


ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
 participă la serviciul religios;
 respectă restricţiile impuse de religie;
 nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
 solicită asistenţă medicală în anumite momente;
 nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
 nu refuză asistenţă medicală calificată;
 acceptarea unor proceduri medicale.

43
12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA
Performanţa rolului:
 rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de
familia ei şi cei din jur;
 modul în care este capabil să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
 solicitarea şi acceptarea ajutorului;
 recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.

13. NEVOIA DE A SE RECREA


Obiceiul de a se recrea:
 tipul activităţilor: se uită la TV;
 frecvent, efect relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
 prezintă interes;
 nu prezintă incapacitate.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA


Nivel actual de cunoştinţe:
 voinţa de a învăţa;
 pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;
 factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;
 se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
Factorii care influenţează învăţarea:
 forţa fizică;
 starea generală;

Epicriza:
Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat dispnee,
tahipnee, transpirații, frison, paliditate, astenie, inapetență, insomnie, care sub tratament specific
a avut o evoluţie favorabilă. În data de 18.02.2016 se externează.
Recomandări la externare:

44
 Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.
 Să urmeze tratamentul prescris de medic.
 Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.

PLAN TERAPEUTIC

Tabel. 22 - Plan Terapeutic


Nr. Medicamente Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt. 1 2 3 4 5 6 7
Data 12.02. 13.02. 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02
1 Vibrocil pic. X X X X X X X
2 Algocalimin fl. X X X X X X X
3 Paracetamol tb. X X X X X X X
4 Vitamina B1, X X X X X X X
B2, B6, B12
(i.v.).
5 Ser fiziologic X X X X X X X
(i.v.)
6 O2 prin mască X X X X X X -
7 Prendinson tb. X X X X X X X
8 Vinkristina (i.v.) X X X X X X X
9 Mercaptopurina X X X X X X X
(i.v.)
10 Methotrexat X X X X X X X
(i.v.)

45
4.3. CAZUL CLINIC NR.3
ÎNGRIJIRI ALE PACIENTEI CU LEUCEMIE MIELOBLASTICĂ ACUTĂ

I. CULEGEREA DATELOR
1).INFORMAŢII GENERALE:
Numele: L
Prenumele: M
Vârsta: 20 Ani
Sex: Feminin
Sarea Civilă: Necăsătorită
Ocupația: Elevă
Domiciliul: Mediaș, Sibiu
Religie: Ortodoxă
Naționalitate: Română
Cetăţenie: Română
Grupa sanguină: A II, Rh+
Data Internării: 22.02.2016
Data Externării: 28.02.2016

2). ANAMNEZA:
a) Antecedente heredocolaterale:
 mama: diabet zaharat;
 tata: nu prezintă interes.
b) Antecedente personale:
a) fiziologice:
 menarha la 12 ani, cicluri regulate, flux normal: 4-5 zile;
b) patologice:
 rujeolă;
 varicelă.
c) Condiții de viaţă şi de muncă:

46
 locuieşte într-un casă cu 2 camere în condiții bune.

d) Comportament faţă de mediu:


 comunicativă;
 nu fumează;
 nu consumă alcool;
 bea 1 cafea/zi;
 nu se știe alergică.

3). MOTIVELE INTERNĂRII:


 epistaxis; paloare; anemie;
 cefalee; ameţeli, insomnii; oboseală; iritabilitate;
 scăderea randamentului intellectual;
 subfebrilitat;
 dispnee, palpitaţii;
 purpură, peteşii.

4).ISTORICUL BOLII:
Pacienta în vârstă de 20 ani se internează în secția de hematologie cu epistaxis, amețeală,
paloare, anemie, stare generală alterată.Se află în evidența secției de hematologie de 3 luni de
zile cu diagnosticul de Leucemie mieloblastică acută.

5).DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:


Leucemie mieloblastică acută

6). EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE (02.02.2016)

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE


a) respiraţia:
 aspectul toracelui: normal conformat;
 simetria mişcărilor;
 tipul respiraţiei abdominal;

47
 frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 20-22 respiraţii/minut;
 nu prezintă tuse, expectoraţie ;
 prezintă tahipnee;
 prezintă dispnee accentuată la efort, sete de aer;
 nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
 puls, frecvenţă, ritm: AV = 68-78 pulsații/minut;
 TA sistolică/diastolică: TA = 120/70-130/80 mmHg;
 nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
 nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
 prezintă palpitaţii;
 nu prezintă cianoză, paloare;
 nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
 prezintă oboseală la mers;
 nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
 edeme la nivelul membrelor absente;
 factori de risc: fumatul, sedentarism: mediu, stă mult în picioare;
 stress, anxietate: mediu;
 alimentaţia echilibrată.

ANALIZE DE LABORATOR

Tabel. 23 - Analize de laborator hematologice, biochimice


Nr. Denumire Rezultat Interval biologic de
Crt Investigaţie Valori Obţinute U.M. referință
1 Glicemie 118 mg/dl 70-105
2 Colesterol 146,02 mg% < 200
4 Calciu seric total 3,7 mg/dl 8,4 – 10,2
6 Acid uric seric 4,22 mg/l 3,0-8,2
8 Creatinină 0,5 mg/dl 0,6-1,2
10 GPT 30 u/l 8-40
12 WBC –Leucocite 27 10^3/dl 4 - 10
13 NEUT% - Neutrofile % 20 % 54 - 62

48
Nr. Denumire Rezultat Interval biologic de
Crt Investigaţie Valori Obţinute U.M. referință
14 Limfocite (LYM%) 55 % 25 - 33
15 Monocite (MO%) 4 % 3-7
16 Eozinofile (EO%) 1 % 1–3
17 Bazofile (BY%) 4 % 0–1
18 RBC# - Eritrocite 5,6 10^3/dl 3,8 – 5,1
19 HGB - Hemoglobina 8,0 g/dl 11,7 – 15,5
20 HCT% Hematocrit 24,1 % 35 - 45
21 RDW% – Variația distribuției 10 % 11,5 – 14,5
eritrocitare
22 PLT –Trombocite 140 10^3/dl 150 - 400
23 APTT 30,7 sec 25-40
24 VSH 84 mm/h 4 - 15
25 Proteina C Reactivă Pozitivă
26 Ig. A - 0,27 g/l ; Ig. G – 6,21 g/l ; Ig. M – 0,48 g/l.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA


Obişnuinţe alimentare:
 orarul meselor: 1 -2 mese/zi;
 nu prezintă aversiune faţă de anumite alimente;
 mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
 lichide consumate: 1000-1100 ml/zi;
 restricţii alimentare impuse de dietă: nu;
 nu consumă alcool;
 utilizează vitamine şi săruri minerale;
 prezintă inapetenţă:1– 2 mese/zi.
Experienţe alimentare:
 nu prezintă alergii alimentare;
 alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipaţii absente.
Cunoştinţele pacientului:
 necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
 modul de alimentaţie ușor dezechilibrat ;

49
 îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
 anterioară şi actuală: G = 55 kg, 187 cm. înălțime;
 modul în care pacientul percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
 satisfăcătoare.
Dificultăţi în alimentare:
 nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
 inapetență;
 prezintă o masticaţie bună.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
 reacţie spontană fiziologică, micţiuni spontane;
 urina: 1000-1200 ml/zi, micţiuni normale 4-5 /zi;
 culoarea urinei este galben citrin;
 reacţia urinei este acidă;
 pH-ul urinei = 5-7;
 scaune 1/ zi;
 nu prezintă constipaţie;
 transpiraţii abundente;
 reacţia este acidă uşor alcalină.

EXAMEN DE URINĂ

Tabel.23 - Examen complet de urină


Nr. Aspecte Rezultat Interval biologic de
Crt. Urmărite Valori Obţinute U.M. referință
1 Densitate 1025 1015 – 1030
2 pH 5,9 5-7
3 Nitriți Negativ Negativ
4 Glucoză Negativ mg/dl <50 Normal

50
Nr. Aspecte Rezultat Interval biologic de
Crt. Urmărite Valori Obţinute U.M. referință
5 Proteine 30 mg/dl <30 Normal
6 Corpi cetonici Negativ mg/dl <15 Normal
7 Urobilinogen Normal mg/dl <2 Normal
8 Bilirubina Negativ mg/dl <1 Normal
9 Culoare Yellow
10 Leucocite Negativ leu/ul <25 Negativ
11 Eritrocite 1+ ery/ul <5 Negativ
12 Turbiditate Negativ
13 Sediment urină Frecvente celule epiteliale, 4-5 hematii pe câmp

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ


Sistemul osteoarticular şi muscular:
 nu prezintă probleme la nivelul aparatului locomotor;
 integritate;
 amplitudinea mişcărilor;
 mobilitate articulară bună;
 forţă musculară: tonus muscular.
Mersul:
 mod de deplasare: singură.
Echilibrul:
 gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor: efortul fizic normal.
Poziţia corpului şi a membrelor:
 atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
 capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
 nu prezintă dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
 absente
a) fizice:
 muculo-scheletice;

51
 gastro-intestinale;
 respiratorii;
 urinare.
b) psiho-sociale:
 depresia;
 modificări de comportament.
Tegumente şi mucoase:
 la nivelul tegumentelor apar peteșii.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI


Obişnuinţe de somn:
 durata somnului în 3-4ore: pacienta prezintă insomnie datorită neliniștei;
 insuficiența orelor de somn: doarme în medie 3-4 ore/noapte;
 mod de alternare a ritmului somn-veghe: treziri frecvente, somn neliniștit;
 capacitatea de adormire, eventual ''ritmuri folosite'': foloseşte somnifere;
 calitatea somnului: nesatisfăcătoare;
 pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 treziri frecvente;
 coşmaruri;
 ochii încercănați
 aţipiri în timpul zilei;
 stare de oboseală, somnolență;
 dificultate de concentrare în timpul zilei;
 irascibilitate.
Factori care pot influenţa somnul:
 suprasolicitarea senzorială;
 mediu necunoscut;
 durere,
 efort fizic;
 stresul emoţional;
 medicamentele.

52
Măsuri de ameliorare
 metode utilizate (psihoterapie, relaxare, somnifere).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.


Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
 este capabilă să o facă singură;
 nu se îmbracă cu greutate;
 nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA COPULUI CONSTANTĂ.


Temperatura corpului:
 valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 37,2° C – 37,8° C;
 subfebrilitate;
 interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
 se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne şi simptome:
 hipertermia absentă;
 hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE


Pielea:
 coloraţie ;
 umiditate;
 turgor;
 integritate;
 mod de îngrijire (baie, duş): pacienta prezintă interes în acordarea îngrijirilor igienice.
Cavitatea bucală:
 igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
 aspect: este aranjat şi spălat.
Unghiile:

53
 aspect: tăiate scurt, îngrijite;
 culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale:
 preocupare faţă de îngrijirile igienice;
 îngrijiri repetate şi nejustificate;
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice:
 fără incapacitatea sau dificultatea de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile, de a-
și efectua toaleta intimă;
Cunoştinţele pacientei:
 cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Aprecierea riscului de accidente:
 lipsa de cunoştinţe despre securitate;
 gradul de conștiență;
 stare emoţională: anxioasă;
 durere; anxietate;
 mobilitate: bună;
 percepţia senzorială (văz, auz);
 aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
 respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
 satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii.

10. NEVOIA DE A COMUNICA


Capacitate senzorială:
 integritate;
 nu prezintă diminuare sau absenţă a reacţiilor senzoriale (văz, auz);
 nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
 limba vorbită: română;
 mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm,intonaţie.

54
Comunicarea nonverbală:
 expresii faciale;
 gesturi.
Dorinţa de a comunica:
 modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
 măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
 orientată temporo-spaţial;
 capacitatea de concentrare: bună;
 memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE,


NEVOIA DE A-ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
 pacienta este credincioasă, participă la serviciul religios;
 respectă restricţiile impuse de religie;
 nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
 solicită asistenţă medicală în anumite momente;
 nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
 fără refuzul asistenţei medicale calificate;
 acceptarea unor proceduri medicale.

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA


Performanţa rolului:
 rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacientă, este preocupată
de familia ei şi cei din jur;
 modul în care este capabilă să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
 solicitarea şi acceptarea ajutorului;

55
 recunoaşterea progreselor, mulţumit de ceea ce a realizat până acum;
 participarea la îngrijiri.

13. NEVOIA DE A SE RECREA


Obiceiul de a se recrea:
 tipul activităţilor: se uită la TV;
 frecvent cu efectul relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
 prezintă interes;
 hobby: muzică populară.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA


Nivel actual de cunoştinţe:
 pacienta are cunoștințe insuficiente despre boală, tratament;
 voinţa de a învăţa cum să-și mențină sănătatea;
 factori care motivează învăţarea, pune întrebări, este receptivă la recomandările făcute de
medic;
 se informează, întreabă des despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE 22.02.2016

Tabel. 24 - Grila de stabilire a gradului de dependență


Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi X
mucoasele.

56
Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
9. Nevoia de a evita pericolele. X
10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, X
nevoia de a-şi practica religia.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se X
realiza.
13. Nevoia de a se recrea. X

14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (22.02 - 28.02.2016)


1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
3. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
4. Nevoia de a evita pericolele.

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
1. Dispnee, manifestată prin dificultatea de a respira, senzaţie de sufocare.din cauza anxietății.
2. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale, manifestată prin
subfebrilitate, transpiraţii din cauza temperaturii corporale ridicate.
3. Dificultatea de a se alimenta manifestat prin inapetenţă.
4. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.

Tabel. 25 - Obiective și intervenții


IV. Intervenţii
III. Obiective V. Intervenţii delegate VI. Evaluare
autonome
1- Pacienta să-și - am aerisit salonul (3 ori/zi); - la indicația medicului - prin aerisirea
diminueze dificultatea - am umezit aerul din administrez oxigen salonului,
de a respira în termen de încăpere cu apă alcoolizată; prin mască de oxigen, administrarea
5 zile. - am asigurat pacientei la nevoie. oxigenoterapiei,

57
IV. Intervenţii
III. Obiective V. Intervenţii delegate VI. Evaluare
autonome
poziţia semișezândă; - la indicația medicului pacienta după 4
- am învăţat pacienta să facă administrez: zile prezintă o
exerciţii respiratorii; Vibrocil pic stare generală mai
- am pregătit psihic pacienta bună şi a dispărut
în vederea oricăror tehnici la dificultatea de
care va fi supusă. respiraţie.
2- Pacienta să-şi - comunic cu bolnavă despre - la indicația medicului - prin
diminueze subfebrilitatea boală, importanţa administrez administrarea de
și transpiraţia abundentă intervenţiilor şi a antipiretice: antipiretice,
în termen de 3zile. tratamentelor; Paracetamol 3x1 tb/zi aerisirea salonului
- Pacienta să-şi mențină - aerisesc salonul și mențin o (p.o.), Algocalmin 3x1 și tratament cu
temperatura corpului în temperatură adecvată în tb/zi (p.o.); Prendinson antibiotic bolnava
limite normale, salon. 2x2mg/zi (i.v.); devine afebrilă.
- schimb lenjeria de pat la - asigur lichide prin
nevoie. perfuzie (1000ml ser
fiziologic/zi, orele:10).
3- Pacienta să nu mai - servesc mâncărurile de 5 - la indicația medicului - pacienta după 7
prezinte inapetenţă. ori/zi. asigur regim lacto- zile și-a recăpătat
- am educat pacienta să aibă făinos; pofta de mâncare.
un regim echilibrat. Vitaminoterapie: B1,
- am monitorizat funcțiile B2, B6, B12 (i.v).
vitale și vegetative.
4 - Pacienta să nu mai - am educat pacienta să - la indicația - pacienta prezintă
prezinte durere, adopte poziții antalgice. medicului am o stare ameliorată,
diminuarea procesului - am pregătit pacient pentru administrat: boala pacientei
infecțios, prevenirea explorări radiologice. Vinkristina, intră în remisie.
apariției complicațiilor. - am încurajat pacienta să-și Mercaptopurina,
exprime stările psihologice. Methotrexat în soluție
perfuzabilă (i.v.).

7).EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (08.02.2016)

NEVOI PRIORITARE ALTERATE (08.02.2016)


58
1. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă.
2. Nevoia de a evita pericolele.

DIAGNOSTIC DE ÎNGRJIRE:
1. Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită subfebrilității,
transpiraţie abundentă din cauza temperaturii ridicate.
2. Riscul apariției unor complicații manifestat prin sistem imunitar scăzut, durere, fatigabilitate.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ LA EXTERNARE (28.02.2016)

Tabel. 26 - Grila de stabilire a gradului de dependență


Nr.
Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie. X
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3. Nevoia de a elimina. X
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. X
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni. X
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7. Nevoia de a-și menţine temperatura corpului constantă. X
8. Nevoia de a fi curat, de a-și proteja tegumentele şi mucoasele. X

9. Nevoia de a evita pericolele. X


10. Nevoia de a comunica. X
11. Nevoia de a acţiona după credințele şi valorile sale, nevoia de a-şi X
practica religia.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util, nevoia de a se realiza. X
13. Nevoia de a se recrea. X

14. Nevoia de a învăţa, cum să-ţi păstrezi sănătatea. X

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE (28.02.2016):

59
1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE
a) respiraţia:
 aspectul toracelui;
 simetria mişcărilor;
 tipul respiraţiei abdominal;
 frecvenţă, ritm, amplitudine: R = 16 respiraţii/minut;
 nu prezintă tuse, expectoraţie;
 nu prezintă dispnee,
 pacienta nu prezintă durere;
 nu a mai prezentat afecţiuni respiratorii.
b) circulaţia:
 puls, frecvenţă, ritm; AV = 68 pulsații/minut;
 T.A. sistolică, diastolică; TA =120/70 mmHg;
 nu prezintă semne şi simptome specifice afecţiunilor cardiovasculare;
 nu prezintă zgomote cardiace aritmice;
 nu prezintă palpitaţii;
 nu prezintă cianoză, paloare;
 nu prezintă turgescenţa venelor jugulare;
 prezintă oboseală la mers;
 nu prezintă durere cu sediul în gambă (continuă, intermitentă);
 edeme la nivelul membrelor absente;
 factori de risc: sedentarism mediu prin muncă sedentară;
 stres, anxietate: mediu.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI A SE HIDRATA


Obişnuinţe alimentare:
 orarul meselor: 2 - 3 mese/zi;
 alimente preferate: ciocolata, fructe;
 are aversiune faţă de anumite alimente: brânzeturi;
 mod de preparare al alimentelor (prăjit, fiert);
 lichide consumate 1000-1200 ml/zi;
 restricţii alimentare impuse de dietă;

60
 urmează regim alimentar lacto-făinos;
 nu consumă alcool ;
 fără ingestie de lichide şi alimente interzise;
 nu refuză de a se alimenta;
 utilizează vitamine şi săruri minerale.
Experienţe alimentare:
 fără alergii alimentare.
Cunoştinţele pacientului:
 nu sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate;
 necesităţile organismului de hrană şi lichide îi sunt cunoscute;
 modul de alimentaţie echilibrat;
 nu îi sunt cunoscute noţiunile de gastrotehnie.
Greutate corporală:
 anterioară şi actuală: G = 55 kg;
 pacienta percepe valorile obţinute, raportate şi la înălţime.
Starea de nutriţie:
 normală.
Dificultăţi în alimentare:
 nu prezintă incapacităţi de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură;
 prezintă o masticaţie bună.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
 prezintă micţiuni spontane nedureroase;
 urina: 1000-1100 ml/zi, culoare galben citrin;
 materii fecale: scaun normal;
 transpiraţie redusă.
Motilitatea gastro-intestinală:
 zgomote intestinale: absente.

4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ


Sistemul osteoarticular şi muscular:

61
 integritate;
 amplitudinea mişcărilor;
 mobilitate articulară: mobilitate bună, forţă musculară.
Mersul:
 mod de deplasare: singură, fără mijloace auxiliare (baston,cârjă, cadru, personal).
Echilibrul:
 gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau mișcărilor.
Poziţia corpului şi a membrelor:
 atitudini în funcţie de viciile de conformitate şi de mişcările efectuate.
Mobilizare:
 capacitatea de a se transfera de pe o suprafaţă pe alta;
 dificultăţi în adaptarea unor poziţii (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).
Efectele imobilizării:
a) fizice:
 muculo-scheletice;
 gastro-intestinale;
 respiratorii;
 urinare.
b) psiho-sociale:
 depresia;
 modificări de comportament: nu.

5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI


Obişnuinţe de somn:
 durata somnului în 24 ore: pacientul este odihnită, doarme 6-7 ore / noapte;
 nu mai prezintă insomnii;
 mod de alternare a ritmului somn-veghe;
 calitatea somnului: satisfăcătoare;
 pacienta cunoaşte necesităţile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
 fără treziri frecvente;
 aţipiri în timpul zilei;

62
 odihnită;
 irascibilitate absentă;
 nu prezintă scăderea memoriei.
Factori care pot influenţa somnul:
 suprasolicitarea senzorială;
 mediu necunoscut;
 efort fizic;
 stresul emoţional.
Măsuri de ameliorare:
 metode utilizate (masaj, relaxare,somnifere).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI DEZBRĂCA.


Capacitatea de a te îmbrăca şi dezbrăca:
 este capabilă să o facă singură;
 nu necesită ajutor;
 nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A-ȘI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI CONSTANTĂ


Temperatura corpului:
 valoarea temperaturii dimineaţa şi seara: 36,5°-37° C.
 interpretarea curbei termice.
Adaptarea comportamentului:
 se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate;
 normal.
Semne şi simptome:
 hipertermia absentă;
 hipotermia absentă.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, DE A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE


Pielea:
 coloraţie: normal colorată;
 umiditate;

63
 turgor;
 integritate;
 mod de îngrijire (baie, duş): are grijă de aspectul fizic.
Cavitatea bucală:
 igiena cavităţii bucale: nu prezintă leziuni bucale.
Părul:
 aspect: părul este aranjat, îngrijit.
Unghiile:
 aspect: tăiate scurt, îngrijite;
 culoare roz.
Atitudine faţă de îngrijirile personale
 preocupare faţă de îngrijirile igienice;
 îngrijiri repetate şi justificate;
 refuz de a se îngriji.
Dificultăţi în efectuarea îngrijirilor igienice
 nu prezintă incapacitate sau dificultate de a-şi spăla tegumentele, părul, de a-şi tăia unghiile,
de a-și efectua toaleta intimă.
Cunoştinţele pacientei:
 cunoaşte importanţa îngrijirilor igienice şi modul de menţinere a sănătăţii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE


Aprecierea riscului de accidente:
 lipsa de cunoştinţe despre securitate;
 gradul de conştienţă;
 stare emoţională: nu mai este anxioasă deoarece nu mai prezintă dispnee;
 mobilitate bună;
 percepţia senzorială (văz, auz);
 aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc;
 respectarea normelor de asepsie.
Atitudinea pacientului:
 nu prezintă neglijenţă în satisfacerea nevoilor şi menţinerea sănătăţii;
 nu refuză tratamentului;

64
 nu prezintă violență.

10. NEVOIA DE A COMUNICA


Capacitate senzorială:
 integritate;
 nu prezintă diminuarea sau absenţa reacţiilor senzoriale (văz, auz);
 nu prezintă utilizarea protezelor auditive;
 nu poartă ochelari pentru corectarea viciilor de refracţie.
Comunicarea verbală:
 limba vorbită: româna
 mod de exprimare: limbaj adecvat, coerenţă, ritm, intonaţie.
Comunicarea nonverbală:
 expresii faciale;
 gesturi.
Dorinţa de a comunica:
 modul în care pacienta comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire:
comunicarea verbală se face cu uşurinţă.
Percepţia mesajului:
 măsura în care este în concordanţă cu realitatea.
Starea mentală:
 orientarea în timp şi spaţiu;
 capacitatea de concentrare bună;
 memorie bună.

11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINȚELE ŞI VALORILE SALE, NEVOIA DE A-


ŞI PRACTICA RELIGIA
Comportamente şi atitudini:
 participă la serviciul religios;
 respectă restricţiile impuse de religie;
 nu exprimă conflictul între credinţa sa şi practica medicală;
 solicită asistenţă medicală în anumite momente;
 nu percepe boala ca pe o pedeapsă.

65
Implicaţii asupra îngrijirilor determinate de:
 nu refuză asistenţă medicală calificată;
 acceptarea unor proceduri medicale.

12. NEVOIA DE A FI OCUPAT PENTRU A FI UTIL, NEVOIA DE A SE REALIZA


Performanţa rolului:
 rolul asumat în familie, societate, profesie şi importanţa lui pentru pacient: este preocupată de
familia ei şi cei din jur;
 modul în care este capabil să îl îndeplinească.
Atitudinea pacientului:
 solicitarea şi acceptarea ajutorului;
 recunoaşterea progreselor: mulţumită de ceea ce a realizat până acum.

13. NEVOIA DE A SE RECREA


Obiceiul de a se recrea:
 tipul activităţilor: se uită la TV, citește;
 frecvent, efect relaxant.
Reacţiile pacientului faţă de activităţi recreative:
 prezintă interes;
 nu prezintă incapacitate.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA, CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA


Nivel actual de cunoştinţe:
 voinţa de a învăţa;
 pacienta are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament;
 factori care motivează învăţarea: este receptivă la recomandările făcute de medic;
 se informează, întreabă despre explorări, tratament şi evoluţia bolii.
Factorii care influenţează învăţarea:
 forţa fizică;
 starea generală;

Epicriza:

66
Pacienta internată în secţia de hematologie cu diagnosticul menţionat, a prezentat senzaţia
de palpitaţii, tahipnee, astenie, fatigabilitate, care sub tratament specific a avut o evoluţie
favorabilă. În data de 28.02.2016 se externează.
Recomandări la externare:
 Să se prezinte la control în termenul stabilit de medic.
 Să urmeze tratamentul prescris de medic.
 Să ţină regimul stabilit şi să nu facă efort fizic mare.

PLAN TERAPEUTIC

Tabel. 27 - Plan Terapeutic


Nr. Medicamente Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
Crt. 1 2 3 4 5 6 7
Data 12.02. 13.02. 14.02. 15.02 16.02 17.02 18.02
1 Vibrocil pic. X X X X X X X
2 Algocalimin fl. X X X X X X X
3 Paracetamol tb. X X X X X X X
4 Vitamina B1, B2, X X X X X X X
B6, B12 (i.v.).
5 Ser fiziologic (i.v.) X X X X X X X
6 O2 prin mască X X X X X X -
7 Prendinson tb. X X X X X X X
8 Vinkristina (i.v.) X X X X X X X
9 Mercaptopurina X X X X X X X
(i.v.)
10 Methotrexat (i.v.) X X X X X X X

67