Anexa nr.

7 de modificare și înlocuire a Anexei

nr. 22
Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana
fizică

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
Timp necesar pentru completarea formularului
| |
Minim : 2’00’’
| |
Mediu : 3’00’’
|__________________________|

(nr. şi data înregistrării

Maxim : 5’00’’

la unitatea care primeşte

cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE

pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie):

__________________________________________

prenumele _____________________________ numele anterior

_______________________

fiul/fiica lui ______________________________ şi

______________________________

născut(ă) în anul ______ luna ___________ ziua ____ în

________________________

judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în _________________

judeţul

(sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap.

___.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _

Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi
necesar pentru
______________________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume

şi

date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi

exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificării

Semnătura, ________________

Data ______________________

_____________________

1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de

cazier judiciar și a unor situații statistice anonimizate.