Declaraţie de consimţământ privind prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul (a) ......................................................................... născut (ă) la

data de .................................... în calitate de titular al cererii privind cetăţenia română /
reprezentant legal al domnului / doamnei ..................................................................,

SUNT / NU SUNT de acord1 cu prelucrarea datelor cu caracter personal (nume,

prenume, gen, locul și data nașterii, prenumele părinţilor, cetăţenia, adresa de
domiciliu/reședinţă/corespondenţă) de către Autoritatea Naţională pentru Cetăţenie cu
sediul în Municipiul București, str. Smârdan nr. 3, sector 3 în scopul punerii în aplicare a
prevederilor Legii cetăţeniei române nr. 21/1991, republicată, cu modificările și
completările ulterioare, datele cu caracter personal fiind de asemenea utilizate în vederea
solicitării de relaţii de la orice autorităţi pentru ducerea la îndeplinire a dispoziţiilor legale
în materie de cetăţenie română.
În situaţia prelucrării datelor cu caracter personal de către Autoritatea Naţională
pentru Cetăţenie, îmi exprim consimţământul cu privire la publicarea pe site-ul Autorităţii
(http://cetatenie.just.ro/index.php/ro/ordine/) în cadrul rubricii Ordine, a datelor cu
caracter personal privind numele și prenumele, în cazul aprobării cererii privind cetăţenia
română, precum și cu privire la utilizarea adresei de e-mail furnizată în cadrul procedurii de
programare online ca eventuală adresă de corespondenţă.

Am fost informat că datele furnizate vor fi tratate confidențial în conformitate cu

prevederile:
- Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea
datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei
95/46/CE;
- Directiva (UE) 2016/680 referitoare la protecția datelor personale în cadrul activităților specifice
desfășurate de autoritățile de aplicare a legii.

Data................... Semnătura: ..........................

1
Persoana vizată are dreptul să își retragă în orice moment consimţământul.
Confidenţial, date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001
Operator de date cu caracter personal nr. 26810
e-mail:cetatenie@just.ro FAX: 021/315.35.43 Str. Smârdan, nr. 3, sector 3, Bucureşti, cod postal 030071