HISTORIA CLINICA CLÍNICA

I. FILIACIÓN:

NOMBRE: M.J.Q
EDAD: 47 años
SEXO: femenino
RAZA: mestiza
ESTADO CIVIL: casada
IDIOMAS: castellano - aymara
GRADO DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa
PROFESIÓN: -
OCUPACIÓN: ama de casa
RELIGIÓN: catolica
FECHA DE NACIMIENTO: 23 de marzo del 1963
LUGAR DE NACIMIENTO: puno
NACIONALIDAD: peruana
DOMICILIO: jr. Libertad N° 143
TELÉFONO: 051 672124
PROCEDENCIA INMEDIATA: puno
FECHA DE INGRESO: 14 de mayo del 2015
HORA DE INGRESO: 18 horas
FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 13 de junio 2015
FUENTE DE LA INFORMACIÓN: directa
ELABORADO POR: INGRID CRISTEL GUZMAN TISNADO

II. ENFERMDAD ACTUAL:

a) TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

b) MOTIVO DE CONSULTA: pequeña tumoración en el cuadrante inferior

externo de la mama derecha.
 c) RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente acude a su servicio de salud
más cercano por presentar una pequeña tumoración en el cuadrante
inferior externo de la mama derecha, el cual se detectó hace un mes
cuando realizaba su aseo personal.
Refiere también que la pequeña tumoración iba en aumento gradual y
por eso, le preocupo y asistió al doctor.

d) FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Habito defecatorio: conservado
Habito miccional: conservada
Relaciones sexuales: --

III. ANTECEDENTES:

a) PERSONALES:

- FISIOLÓGICOS:
NACIMIENTO = Nacimiento eutócico hospitalario sin complicaciones
LACTANCIA = hasta 1l primer año de edad
DESARROLLO = adecuado a edad
INMUNIZACIONES = completas
ALIMENTACIÓN = calórico proteica

- PATOLÓGICOS:

MÉDICOS = La paciente niega haber padecido enfermedades

infecciosas de la infancia, tuberculosis, asma, hipertensión arterial,
infecciones venéreas, tifoidea, salmonelosis etc.

QUIRÚRGICOS = Niega que se le hayan realizado anteriormente

cirugías, no ha tenido fracturas de partes óseas anteriormente,
cuenta con todo el esquema de vacunación, y niega alergias. Niega
transfusiones sanguíneas y derivados.

b) FAMILIARES:
Pareja viva en ABES
Padre: finado por causas desconocidas.
Madre: finada a consecuencia de cáncer de mama.
3 hijos aparentemente sanos (niños).
 No hay antecedentes familiares de tuberculosis, diabetes hipertensión
arterial, cardiopatías, hepatopatías, epilepsia, asma ni ninguna otra
enfermedad crónica degenerativa.

c) GINECO-OBSTETRICOS:
MENARQUIA = 12 años de edad
MENOPAUSIA = Tardía
IRS = 16 años de edad
REGIMEN CATAMENIAL = 28/ 5
FORMULA OBSTETRICA = G: 3 V: 3 M: 0 A: 0
METODO ANTICONCEPTIVO = Refiere el consumo de anticonceptivos
orales por más de 5 años. Es el único método que ha utilizado.
ENFERMEDADES CATAMENIALES = no refiere

d) SOCIOECONÓMICOS:

Paciente habita en casa de material, piso del mismo material, la

vivienda cuenta con 3 habitaciones con buena iluminación y
ventilación, en la cual cohabita con 4 personas más, sus tres hijos y
su esposo.
Cuenta con todos los servicios de urbanización tales como agua
potable, alcantarillado, luz y gas.
Zoonosis (+), 1 perro.
Cocina con gas, con buena higiene en los alimentos.
Transfusiones (-).
Alcoholismo (+), refiere ser ocasional.
Tabaquismo (+) riere fumar aproximadamente 15 cigarros al día.

IV. EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

PA = 153/70 mmHg FR = 19 resp/ min

P = 100 lat /min T° = 36,6° C

EXAMEN FISICO GENERAL: Se trata de paciente femenina de 47

años de edad, la cual se encuentra consiente cooperadora y
orientada en tiempo y espacio con facies características, paciente
en buen estado de nutrición, buen estado de hidratación.
EXAMEN FISICO REGIONAL:
- PIEL: Tibia, mestiza, no presenta hirpecromias ni hipocromías.
- CABEZA
CRANEO: Cráneo normocefalo sin endo ni exostosis, con buena
implantación de cabello, con ambos pabellones auriculares bien
alineados. Globos oculares íntegros y limpios sin endo ni exoftalmos.
CARA: Redonda alargada, piel mestiza, globos oculares íntegros y
limpios sin endo ni exoftalmos.
- Cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias palpables ni I.Y. con
buena hidratación de mucosas y cuenta con todas las piezas dentales.
Tórax:
- Aparato respiratorio: Torax normolineo, con campos pulmonares bien
ventilados sin crepitancias, estertores ni sibilancias, y sin datos de
compromiso cardiovascular.
- MAMAS: presenta una pequeña tumoración en la mama derecha en el
cuadrante inferior externo, endurecida de bordes irregulares y sin
dolor a la palpación, con retracción del pezón e irregularidades en
cascara de naranja. Mama izquierda normal, sin aparentes
tumoraciones ni presencia de irregularidades.

- Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de

alteración, no soplos detectables ni galopes, ni frote pericardico.
- ABDOMEN: Blando depresible sin datos de irritación peritoneal ni
dolor a la palpación.
- APARATO LOCOMOTOR: Extremidades superiores e inferiores
integras anatómico y funcionalmente sin presencia de anormalidad
alguna. Presenta un poco de palidez de tegumentos.
 V. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

No se plantean diagnósticos diferenciales a la luz de los hallazgos

clínicos y radiológicos, ya que hasta demostración de lo contrario
estamos ante un cáncer de mama.

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

- ECOGRAFIA MAMARIA
- MAMOGRAFIA DE LA MAMA DERECHA
- BIOPSIA: Se le realiza una biopsia y se manda tejido a patología para
corroborar el diagnóstico de cáncer de mama dando como positiva la
prueba para un carcinoma ductal de mama derecha.
- ULTRASONIDO: Se le realizaron ultrasonidos teniendo como
resultado patrones irregulares con presentación de una masa
aproximadamente de 3 centímetros de diámetro con patrones claros
y evidentes.

VII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

- CARCINOMA DUCTAL DE MAMA DERECHA.

El carcinoma ductal in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS; también conocido

como carcinoma intraductal) se considera un cáncer de seno no invasivo o
preinvasivo. DCIS significa que las células que cubren los conductos han
cambiado y lucen como células cancerosas. La diferencia entre el DCIS y el
cáncer invasivo consiste en que las células no se han propagado (invadido)
a través de las paredes de los conductos hacia el tejido que rodea el seno.
Debido a que no se ha extendido, el DCIS no se puede propagar (hacer
metástasis) fuera del seno. El DCIS se considera un precáncer porque en
algunos casos se puede convertir en un cáncer invasivo. Sin embargo,
actualmente, no existe una buena manera de saber con certeza cuáles casos
se convertirán en cánceres invasivos y cuáles no.
Alrededor de uno de cada cinco casos nuevos de cáncer de seno serán DCIS.
Casi todas las mujeres que son diagnosticadas en esta etapa temprana del
cáncer de seno se pueden curar.