Guia de Bolsillo Bates...........

Bickley
Incluye eBook
BATES Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica 8.a edición
Lynn S. Bickley, MD, FACP
BATES
Desde hace más de cuatro décadas, Bates. Guía de exploración física e historia clínica
se ha posicionado como uno de los referentes clásicos de la propedéutica clínica
BATES
8.a edición
moderna. Esta edición de bolsillo contiene todos los temas que presenta la edición de
la cual se desprende pero de forma concisa, ya que aborda los puntos esenciales de la
Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica

entrevista, la historia clínica y la exploración física. Esta obra es especialmente útil para
Guía de bolsillo de
exploración física
una revisión rápida y completa de los temas y, a la vez, sirve de referencia práctica,
breve y portátil. Asimismo, conserva el enfoque basado en el razonamiento clínico, en
la toma compartida de decisiones y en la comprensión sólida de la evidencia clínica
E
que permite a estudiantes de medicina, enfermería y de otras ciencias de la salud
adquirir y desarrollar habilidades y competencias clínicas sólidas en el interrogatorio
y la exploración física de pacientes adultos y pediátricos. e historia clínica
La estructura de la obra conserva el formato clásico a dos columnas, que incluye una
PL
gran cantidad de ilustraciones y facilita el seguimiento de la técnica propedéutica, la
revisión de las principales anomalías, y el estudio y comprensión de los conceptos más
importantes. Asimismo, mantiene su diseño pedagógico organizado en secciones
diferentes: ejemplos de anomalías, técnicas de exploración estándares y especiales,
registro de los hallazgos y referencias.
Características:
■ Nuevas perlas clínicas en las que se enfatizan puntos importantes para
M
profundizar en la comprensión de cada técnica.
■ Gran cantidad de fotografías e ilustraciones nuevas y actualizadas que han sido
numeradas para una mejor identificación y referencia.
■ Capítulo acerca de la evaluación de la evidencia clínica se ha renovado en su
totalidad para clarificar los conceptos clave.
■ Capítulo acerca de exploración de la piel, el cabello y las uñas se ha revisado
y complementado con fotografías dermatológicas nuevas y un marco de
evaluación para lesiones comunes y anormales.
SA
■ Capítulo de conducta y estado mental se ha actualizado para reflejar las
nuevas directrices del DSM-5®
■ eBook gratis con la adquisición de la edición impresa para descarga y
visualización en dispositivos móviles y de escritorio.
■ Recursos adicionales disponibles en thePoint:
• Para estudiantes: ruidos y sonidos para exploración cardiaca y respiratoria
• Para instructores: banco de imágenes
ISBN 978-8-4170-3314-9
8.a edición Incluye

contenido adicional
en línea
Lynn S. Bickley
9 788417 033149
Bickley pocket_Portada_OK.indd 1 1/31/18 8:49 PM

B AT E S
Exploración
física
E
e historia clínica
PL
M
SA
ckley-PG_9781496338488-FM_F_R1_R2_R3.indd 1 1/4/18 9:08 AM

B AT E S
Exploración
física
E
e historia PL clínica
8.ª EDICIÓN

Clinical Professor of Internal Medicine
School of Medicine
M
University of New Mexico
Albuquerque, New Mexico
Peter G. Szilagyi, MD, MPH

Professor of Pediatrics and Executive Vice-Chair
Department of Pediatrics
SA
University of California at Los Angeles (UCLA)

Los Angeles, California
Editor invitado
Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP
Professor of Internal Medicine and Epidemiology
Director, Division of General Internal Medicine
University of Iowa Carver College of Medicine
Iowa City, Iowa

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com
Revisión científica
Capítulos 1-5 y 11-16
Carlos Gutiérrez-Cirlos Madrid
Médico Especialista en Medicina Interna, Maestro y Doctor en Ciencias. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México, México
Capítulos 6-10 y 17-20

Nidia Isabel Ríos Briones
Radióloga. Profesora del Departamento de Radiología e Imagen. Profesora de las materias de
Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Jefa del Departamento de Introducción a la Clínica.
Facultad de Medicina y Hospital “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León,
México
E
Traducción
Néstor Zumaya Cárdenas
Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México
Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: Karen Estrada
PL
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Doctores de Palabras
Adaptación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez
Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen/Impreso en China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información

presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el
editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se
deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o
implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta
publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que
M
no debe utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional
médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse
recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se
reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto
sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo
tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito
experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto
SA
sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las
autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte,
con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su
transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte
o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los
correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-17033-14-9
Depósito legal: M-681-2018
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Pocket Guide to Physical
Examination and History Taking, 8.a ed., editada por Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi y Richard
M. Hoffman, publicada por Wolters Kluwer.
Copyright © 2017 Wolters Kluwer
Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4963-3848-8

Queremos dedicar este libro a todos
nuestros estudiantes y aprendices,
quienes nos han enseñado
el verdadero valor
de la ciencia y el arte
E
de la medicina.
PL
M
SA

Revisores académicos
J. D. Bartleson Jr., MD Amit Garg, MD

Associate Professor of Neurology Dermatologist
Mayo Clinic Northwell Health Physician Partners
Rochester, Minnesota Manhasset, New York
John D. Bartlett, MD Catherine F. Gracey, MD
E
Assistant Clinical Professor Associate Professor
of Ophthalmology Department of Medicine
Jules Stein Eye Institute School of Medicine and Dentistry
David Geffen School of Medicine University of Rochester Medical
Los Angeles, California PL Center
Rochester, New York
Amy E. Blatt, MD
Assistant Professor Carla Herman, MD, MPH
Department of Medicine Chief
School of Medicine and Dentistry Division of Geriatrics and Palliative
University of Rochester Medical Center Medicine
Rochester, New York Professor
Department of Internal Medicine
Adam Brodsky, MD School of Medicine
M
Associate Professor University of New Mexico
Medical Director Albuquerque, New Mexico
Geriatric Psychiatry Services
Department of Psychiatry and William C. Hulbert, MD
Behavioral Sciences Professor
School of Medicine Department of Urology
University of New Mexico Psychiatric School of Medicine and Dentistry
Center & Sandoval Regional University of Rochester Medical Center
SA
Medical Center Rochester, New York

Albuquerque, New Mexico
Mark Landig, OD
Thomas M. Carroll, MD, PhD Department of Ophthalmology
Assistant Professor Jules Stein Eye Institute
Department of Medicine David Geffen School of Medicine
School of Medicine and Dentistry Los Angeles, California
University of Rochester Medical Center
Rochester, New York Helen R. Levey, DO, MPH
PGY5 Resident
Adam J. Doyle, MD School of Medicine and Dentistry
Assistant Professor University of Rochester Medical
Department of Surgery Center
School of Medicine and Dentistry Rochester, New York
Rochester, New York
vi

Revisores académicos vii
Patrick McCleskey, MD Scott A. Vogelgesang, MD

Dermatologist Director
Oakland Medical Center Division of Immunology
Oakland, California Clinical Professor
Department of Internal Medicine–
Jeanne H. S. O’Brien, MD Immunology
Associate Professor University of Iowa Carver College
Department of Urology of Medicine
School of Medicine and Dentistry Iowa City, Iowa
Rochester, New York Brian P. Watkins, MD
Surgeon
Alec B. O’Connor, MD, MPH Genesee Surgical Associates
Director, Internal Medicine Rochester, New York
Associate Professor
E
Department of Medicine Paula Zozzaro-Smith, DO
School of Medicine and Dentistry Fellow of Maternal-Fetal Medicine
University of Rochester Medical Center Department of Obstetrics and
Rochester, New York Gynecology
PL The University of Rochester
A. Andrew Rudmann, MD Rochester, New York
Associate Professor
Department of Medicine ESTUDIANTES REVISORES
School of Medicine and Dentistry Ayala Danzig
Rochester, New York University of Rochester School
of Medicine and Dentistry
Moira A. Szilagyi, MD, PhD
Professor of Pediatrics Benjamin Edmonds
M
University of California at Los Angeles University of Central Florida College
(UCLA) of Medicine
Los Angeles, California
Nicholas P. N. Goldstein
Loralei Lacina Thornburg, MD University of Rochester School
Associate Professor of Medicine and Dentistry
Department of Obstetrics and
Gynecology
SA
School of Medicine and Dentistry

Rochester, New York

Prefacio
Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.ª edición, es un texto con-
ciso y portátil que contiene nuevos capítulos sobre la evaluación clínica y exploración
física de piel, cabello y uñas, los cuales:
■ Recomiendan cómo segmentar la exploración física y documentar de manera con-
fiable los hallazgos en el expediente escrito.
E
■ Aclaran la evaluación de la evidencia clínica.
■ Describen cómo entrevistar al paciente y obtener la historia clínica.
■ Detallan e ilustran los pasos de la exploración de cada una de las regiones
del cuerpo. PL
■ Recuerdan los hallazgos físicos frecuentes, normales y anómalos, a los estudiantes.
■ Brindan apoyo visual y tablas comparativas para guiar el reconocimiento de hallaz-
gos frecuentes y específicos.
Hay diferentes formas de emplear esta guía:

■ Reexaminar y recordar el contenido de la historia clínica.
M
■ Revisar y practicar las técnicas de exploración. Lo anterior puede lograrse al apren-
der una sola sección mientras se combinan los abordajes de diferentes partes del
cuerpo o regiones dentro de una exploración completa (véase el capítulo 1).
■ Recordar las variaciones normales frecuentes, así como algunas anomalías. Las
observaciones son más aguzadas y más precisas cuando el explorador sabe dónde
mirar, qué escuchar y qué sentir.
SA
■ Buscar técnicas especiales a medida que se necesitan. Las maniobras como la cami-
nata después de ponerse de pie se incluyen en la sección de Técnicas especiales
dentro de cada capítulo.
■ Buscar más información acerca de hallazgos probables, como anomalías y hallaz-
gos normales.
Esta guía no pretende ser el texto principal de consulta para aprender las habilidades
de recolección de la historia clínica o exploración física. Sus detalles son muy breves.
Está destinada a ayudar a que el estudiante recuerde las exploraciones regionales y
las exploraciones en poblaciones especiales, así como a ser una fuente de referencia
práctica, breve y portátil.
viii

Contenido
Revisores académicos vi
Prefacio viii
CAPÍTULO 1 Fundamentos para la competencia clínica 1
CAPÍTULO 2 Valoración de las evidencias clínicas 27
E
CAPÍTULO Anamnesis y antecedentes médicos 41
CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: revisión general,

signos vitales y dolor 59
CAPÍTULO
CAPÍTULO
CAPÍTULO
PL
5 Conducta y estado mental 77
6 Piel, pelo y uñas 89
7 Cabeza y cuello 115
CAPÍTULO 8 Tórax y pulmones 145
CAPÍTULO 9 Sistema cardiovascular 167
M
CAPÍTULO 10 Mamas y axilas 187
CAPÍTULO 11 Abdomen 199
CAPÍTULO 12 Sistema vascular periférico 219
13 Genitales y hernias masculinos 233
SA
CAPÍTULO
CAPÍTULO 14 Genitales femeninos 247

CAPÍTULO 15 Ano, recto y próstata 265
CAPÍTULO 16 Sistema musculoesquelético 275
CAPÍTULO 17 Sistema nervioso 311
CAPÍTULO 18 Valoración pediátrica: desde la lactancia
hasta la adolescencia 349
CAPÍTULO 19 Mujer embarazada 383

CAPÍTULO 20 Adultos mayores 399
Índice alfabético de materias 423
ix

11
C A P Í T U L O
Abdomen
Anamnesis
Síntomas habituales o preocupantes
E
Alteraciones gastrointestinales Alteraciones urinarias y renales
l Dolor abdominal, agudo y crónico l Dolor suprapúbico

l Indigestión, náuseas, vómitos, incluso
PL l Dificultad para orinar (disuria), urgencia
sanguinolentos (hematemesis), pérdida urinaria o polaquiuria
del apetito (anorexia), saciedad temprana l Dificultad para iniciar la micción, disminu
l Dificultad para deglutir (disfagia) o dolor ción del chorro urinario en los hombres
al deglutir (odinofagia) l Micción abundante (poliuria) o micción
l Cambios de la función intestinal abundante por la noche (nicturia)
l Diarrea, estreñimiento l Incontinencia urinaria
l Ictericia l Sangre en orina (hematuria)
l Dolor en los flancos y cólico ureteral
M
Mecanismos del dolor abdominal
Familiarízate con tres grandes categorías
de dolor abdominal:
SA
Dolor visceral. Se produce cuando los El dolor visceral en el cuadrante superior

órganos abdominales huecos, como el derecho puede deberse a la distensión del
intestino o el árbol biliar, se contraen con hígado contra su cápsula debido a diversas
causas de hepatitis, incluida la hepatitis
fuerza inusual, se distienden o se estiran.
alcohólica.
■ Puede ser difícil localizarlo.
■ Varía en calidad; puede ser per

sistente con intensidad variable,
ardoroso, con cólicos o dolor a
la palpación.
■ Cuando es grave, puede estar

asociado con sudoración, palidez,
náuseas, vómitos e inquietud.
199
ckley-PG_9781496338488-ch11_F_R1_R2_RC_R3.indd 199 1/3/18 17:24

200 Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica
Dolor parietal. Se origina de la inflama El dolor periumbilical visceral sugiere apen-

ción del peritoneo. dicitis aguda temprana por la distensión del
apéndice inflamado. De manera gradual,
■ Sordo y constante. pasa a ser un dolor parietal en el cuadrante
inferior derecho por inflamación del perito-
■ Casi siempre más intenso neo parietal adyacente.
que el visceral.
■ Frecuentemente se localiza
de manera más precisa sobre
la estructura implicada.
Dolor referido. Se localiza en un lugar El dolor de origen duodenal o pancreático

más distante, que tiene una inervación puede referirse a la espalda; el dolor del árbol
que corresponde casi con el mismo nivel biliar, lo hace a la región escapular derecha o
E
a la parte posterior derecha del tórax.
medular de la estructura alterada.
El dolor en el tórax, columna vertebral y El dolor de la pleuresía (pleuritis) o del

pelvis puede referirse hacia el abdomen. infarto de miocardio en la pared inferior
puede referirse al epigastrio.
Tubo digestivo
PL
Pide a los pacientes que describan el dolor
con sus propias palabras, especialmente
En las salas de urgencias, hasta el 45% de
los pacientes tienen dolor inespecífico, pero
el 15-30% necesitan cirugía, casi siempre
lo referente a su cronicidad (agudo o
por apendicitis, obstrucción intestinal
crónico), y pídeles que señalen el punto
o colecistitis.
de dolor.
M
Indaga sobre los detalles importantes:
“¿Dónde empezó el dolor?”. Doblarse por el dolor tipo cólico es un signo
“¿Ha irradiado o se ha desplazado a otro de la presencia de un cálculo renal. El dolor
lugar?”. epigástrico súbito que se irradia a la espalda
es característico de la pancreatitis.
“¿Cómo es el dolor?”.
“¿Qué tan intenso es?”.
SA
“Califíquelo en una escala del 1 al 10”. El dolor epigástrico se presenta en la enfer-

medad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
“¿Qué lo alivia o empeora?”.
la pancreatitis y las úlceras perforadas. Los
dolores en el cuadrante superior derecho y
en el epigastrio son frecuentes en la colecis-
Busca los síntomas que acompañan al titis y la colangitis.
dolor, como fiebre o escalofríos, y pre
gunta sobre su secuencia.
Dolor o molestias
epigástricos. Pregunta acerca del
dolor epigástrico crónico o recurrente,
o dispepsia. Los síntomas relacionados
incluyen hinchazón, náuseas, plenitud
epigástrica y pirosis. ¿Hay presencia de…

Capítulo 11 | Abdomen 201
■ …hinchazón que resulta del exceso Es posible observar distensión abdominal

de gas, eructos frecuentes, distensión en la intolerancia a la lactosa, la enfermedad
abdominal y flatos, o el paso de gas a intestinal inflamatoria o el cáncer de ovario;
los eructos se deben a la aerofagia, o tra-
través del recto?
gar aire.
■ …malestar por plenitud abdominal Considera la gastroparesia diabética, los

después de las comidas normales fármacos anticolinérgicos, la obstrucción
o saciedad temprana, incapacidad gástrica o el cáncer gástrico. La saciedad
temprana puede sugerir hepatitis.
de ingerir una comida completa?
■ …pirosis, disfagia o regurgitación? Sugiere ERGE. Hasta el 90% de los pacientes

con asma presentan síntomas de tipo ERGE.
Si el paciente no responde al tratamiento
empírico, es mayor de 55 años de edad o
E
refiere “síntomas de alarma” (disfagia, odi
nofagia, vómitos recurrentes, hemorragia
intestinal, factores de riesgo para cáncer
gástrico o una masa palpable), requiere
Dolor y molestias
hipogástricos: agudo
PL
y crónico. En caso de ser agudo,
¿el dolor es punzante y continuo
una endoscopia.
El dolor en el cuadrante inferior izquierdo

o que migra desde la región periumbilical,
suele indicar apendicitis. En las mujeres,
debe considerarse enfermedad pélvica infla-
matoria, rotura de folículo ovárico y emba-
o intermitente y de tipo cólico? razo ectópico.
M
Se informa dolor en el cuadrante inferior
izquierdo en la diverticulitis. Dolor abdo-
minal difuso sin distensión abdominal,
pero con ruidos intestinales hiperactivos
de tonalidad aguda y dolor a la palpación,
hace pensar en obstrucción del intestino
delgado o del colon; el dolor con ausen-
cia de ruidos intestinales, más rigidez y
SA
sensación dolorosa a la percusión significa

una posible peritonitis.
En caso de ser crónico, ¿hay cambios en Cáncer de colon, síndrome

los hábitos intestinales? ¿Diarrea y estre de intestino irritable.
ñimiento alternantes?
Síntomas gastrointestinales
asociados con dolor abdominal
■ Náuseas, vómitos, pérdida del apetito Embarazo, cetoacidosis diabética, insufi-
(anorexia) ciencia suprarrenal, hipercalcemia, uremia,
enfermedad hepática. Vómito inducido sin
náuseas, como en la anorexia y bulimia.

■ Regurgitación ERGE, constricción esofágica y cáncer

esofágico.
■ Vómito en posos de café Várices esofágicas o gástricas, desgarros

(hematemesis) de Mallory-Weiss, enfermedad por
úlcera péptica.
Otros síntomas
gastrointestinales
■ Dificultad para deglutir (disfagia). Si hay disfagia para alimentos sólidos, se
consideran padecimientos estructurales,
como estenosis esofágica, divertículo de
Zenker, anillo de Schatzki o neoplasias; si la
disfagia es para sólidos y líquidos, es más
E
probable una alteración de la motilidad.
■ Dolor al deglutir (odinofagia). Radiación, ingestión de sustancias cáusti-

cas, infección por citomegalovirus, herpes
simple, VIH, ulceración esofágica por uso de
y crónica.
PL
■ Diarrea, aguda (< 2 semanas)
antiinflamatorios no esteroideos.
Infección aguda (vírica, Salmonella, Shigella,

entre otras). Diarrea crónica en la enfermedad
de Crohn y la colitis ulcerosa. Diarrea oleosa
(esteatorrea) en la insuficiencia pancreática.
Véase la tabla 11-1, Diarrea, pp. 214-215.
■ Estreñimiento. Fármacos, en especial agentes anticolinérgi-
cos y opiáceos. Cáncer de colon, diabetes,
hipotiroidismo, hipercalcemia, esclerosis
M
múltiple, enfermedad de Parkinson.
■ Heces de color negro como el alqui Hemorragia gastrointestinal.

trán (melena).
■ Ictericia debido al aumento en la La alteración de la excreción de bilirrubina

concentración de bilirrubina: ictericia conjugada se observa en la hepatitis vírica,
intrahepática, que puede ser hepatoce cirrosis hepática, cirrosis biliar primaria
SA
y colestasia causada por fármacos.

lular debido al daño de los hepatocitos
o colestásica debido a la excreción
inadecuada por daño a hepatocitos o
conductos biliares intrahepáticos.
La ictericia extrahepática se debe a la Los cálculos biliares o pancreáticos, el colan-

obstrucción de los conductos biliares giocarcinoma o el carcinoma duodenal pue-
extrahepáticos, por lo general el cís den obstruir el colédoco.
tico y el colédoco.
Pregunta acerca del color de la orina La orina oscura indica excreción aumentada
y las heces. de bilirrubina conjugada en la orina (hepati-
tis). Las heces acólicas se presentan cuando
se obstruye la excreción de bilirrubina hacia
el intestino.

Factores de riesgo para las hepatopatías
l Hepatitis. Viajes o comidas en lugares con higiene deficiente, ingestión de agua o ali
mentos contaminados (hepatitis A); exposición parenteral o de mucosas a líquidos cor
porales infectantes, como sangre, suero, semen y saliva, sobre todo por contacto
sexual con una pareja infectada o por el empleo compartido de agujas para inyección
de drogas (hepatitis B), consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa o transfusio
nes de sangre (hepatitis C).
l Hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica (se pregunta de manera meticulosa al paciente
por el consumo de alcohol).
l Hepatopatía tóxica por medicamentos, solventes industriales, toxinas ambientales o algu
nos anestésicos.
l Enfermedad o cirugía de la vesícula biliar que da como resultado una obstrucción biliar
extrahepática.
E
l Enfermedades hereditarias en los antecedentes familiares.
Vías urinarias
PL
Pregunta sobre el dolor al orinar, con
frecuencia se trata de una sensación
ardorosa denominada disuria, aunque
Infección en la vejiga (cistitis).
también se refiere a la dificultad para También se presenta en la uretritis, infec-

vaciar la vejiga. ción de vías urinarias, litiasis vesical, tumo-
M
raciones y, en hombres, prostatitis aguda.
En mujeres, ardor interno en la uretritis,
ardor externo en la vulvovaginitis.
¿Hay presencia de…
■ …urgencia (deseo intenso e inme Puede conducir a incontinencia por urgencia.

diato de vaciar la vejiga)?
SA
■ …polaquiuria o una frecuencia Infección de vías urinarias.

de vaciamiento anómala?
■ …fiebre o escalofríos, sangre? Infección de vías urinarias.
■ …dolor abdominal, en flancos Dolor sordo y constante en la pielonefri-

o espalda? tis, dolor de tipo cólico en la obstrucción
ureteral por nefrolitiasis.
■ …dificultad para iniciar la micción, Prostatitis, uretritis.

esfuerzo para orinar, reducción del
calibre y la fuerza del chorro de orina,
o goteo posterior a la micción?

Evalúa:
■■ Poliuria Diabetes mellitus, diabetes insípida.
■■ Nicturia Obstrucción de la vejiga.
■■ Incontinencia urinaria, pérdida invo Véase la tabla 11-2, Incontinencia urinaria,

luntaria de orina: pp. 216-217.
■■ Debida a tos, estornudos o Incontinencia por esfuerzo (tono disminuido

esfuerzo físico. del esfínter uretral).
■■ Debida a la urgencia de vaciar Incontinencia de urgencia (hiperactividad

la vejiga. del músculo detrusor).
■■ Debida al llenado excesivo de Incontinencia por rebosamiento (obstrucción
E
la vejiga (goteo con vaciado anatómica, trastornos neurológicos de la
incompleto). vejiga).
Promoción y asesoramiento sobre salud:

PL
evidencia y recomendaciones
Temas importantes para la promoción

y el asesoramiento sobre salud
Detección del abuso de alcohol

M
l
l Hepatitis vírica: factores de riesgo, vacunas y detección

l Detección del cáncer colorrectal
Detección del abuso de alcohol. Emplea las cuatro preguntas CAGE

(véase el capítulo 3, p. 56) para la detección de todos los adultos en atención pri
SA
maria, adolescentes y mujeres embarazadas que muestren un consumo peligroso

de alcohol. Enfócate en la detección precoz, asesoramiento y, en caso de déficit
grave, recomendaciones específicas de tratamiento. Las intervenciones breves de
asesoramiento conductual han demostrado reducir el consumo de alcohol en un
13-34% a lo largo de 6-12 meses.
Detección de problemas con el alcohol
Equivalentes de bebidas estándar: una bebida estándar equivale a 330 mL de cerveza o de

vino gasificado, 230 mL de licor de malta, 150 mL de vino o 40 mL de cualquier bebida de más
de 40º de alcohol.
Primera pregunta de detección: “¿Cuántas veces durante el año pasado tomó más de cuatro
(en mujeres) o más de cinco (en hombres) bebidas diarias?”.

Detección de problemas con el alcohol (continuación)
Definiciones de niveles de bebida para adultos: National Institute

of Alcohol Abuse and Alcoholism
Mujeres Hombres
Consumo moderado ≤ 1 bebida/día ≤ 2 bebidas/día
Concentraciones inseguras de alcohol > 3 bebidas/día > 4 bebidas/día
(aumento del riesgo de desarrollar un y > 7 bebidas y > 14 bebidas
trastorno por consumo de alcohol)a por semana por semana
Consumo excesivob ≥ 4 bebidas en una ≥ 5 bebidas en una

ocasión ocasión
E
a
Las mujeres embarazadas y las personas con problemas de salud que podrían empeorar
a causa de la bebida no deben consumir alcohol.
b
Concentración de alcohol en sangre de 0.08 g%, por lo general en 2 h.
la transmisión.
PL
Hepatitis vírica: factores de riesgo, detección y vacunación. Las
medidas de protección contra la hepatitis infecciosa incluyen la asesoría acerca de
■■ Hepatitis A. La transmisión es por la vía fecal-oral. La enfermedad se manifiesta

alrededor de 30 días después de la exposición. Para reducir la transmisión, se
recomienda lavarse las manos con agua y jabón después de emplear el baño o
luego de cambiar pañales y antes de preparar o comer alimentos. Se puede usar
M
desinfectante (p. ej., blanqueador) para limpiar las superficies del entorno.
Recomendaciones de los Centers for Disease Control and

Prevention (CDC) para la vacunación contra la hepatitis A
SA
l Todos los niños de 1 año de edad.

l Los individuos con hepatopatía crónica.
l Los grupos con mayor riesgo de contraer el virus de la hepatitis A: los viajeros a zonas con
altas tasas endémicas de infección, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres,
inyección y usuarios de drogas ilícitas, personas que trabajan con primates no humanos,
y las personas que tienen trastornos de los factores de coagulación.
La vacuna sola puede administrarse en cualquier momento antes de viajar a las

áreas endémicas.
■■ Hepatitis B. La transmisión del virus ocurre durante el contacto con líquidos

corporales infectados, como sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. La
infección aumenta el riesgo de hepatitis fulminante, infección crónica, cirrosis
y hepatocarcinoma. Brinda asesoría y detección serológica para los pacientes
en riesgo.

Recomendaciones de los CDC para la vacunación contra

la hepatitis B: grupos y situaciones de alto riesgo
l Los contactos sexuales, incluyendo las parejas sexuales de las personas con antígeno de
superficie de la hepatitis B positivas, los individuos con más de una pareja sexual en los
6 meses previos, gente que solicita el estudio y el tratamiento para las enfermedades de
transmisión sexual (ETS), y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
l Las personas con exposición percutánea o mucosa a sangre, como los individuos farmacode
pendientes que utilizan la vía parenteral, contactos domiciliarios de personas con positi
vidad antigénica, residentes y personal de centros para individuos con discapacidades
físicas, trabajadores de la salud y pacientes en diálisis.
l Otros, incluyendo los viajeros de zonas endémicas, las personas con hepatopatía crónica
e infección por el VIH, así como las personas que buscan protección contra la infección
por el virus de la hepatitis B.
E
l Todos los adultos en situaciones de alto riesgo, como los tratados en policlínicas para ETS,
en programas de pruebas y tratamiento del VIH, en programas de tratamiento por abuso
de drogas parenterales y en programas para farmacodependientes, en correccionales, en
programas para hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, en centros
PL
de hemodiálisis crónica y programas de atención a la nefropatía terminal, y en residencias
para personas con discapacidades del desarrollo.
■■ Hepatitis C. Ya es la forma más frecuente de hepatitis en los Estados Unidos; se

transmite mediante la exposición a sangre infectada y mediante el empleo de drogas
inyectables. No hay vacunación contra la hepatitis C, por lo que la prevención se
enfoca en el asesoramiento para evitar factores de riesgo. Se debe recomendar la
M
detección precoz para grupos de alto riesgo.
Detección del cáncer colorrectal. Pon en práctica las recomendaciones

del año 2008 de la U.S Preventive Services Task Force (USPSTF) que se presentan
a continuación.
SA
Detección del cáncer colorrectal
Evalúa el riesgo: inicia la detección a los 20 años de edad. Si el riesgo es alto, refiere al
paciente para una atención más especializada. Si el riesgo es medio a los 50 años de edad
(sin factores de alto riesgo), ofrece los métodos de detección precoz que se mencionan.
l Factores de alto riesgo frecuentes (25% de los casos de cáncer colorrectal):
l Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenoma
● Familiar de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos
● Antecedentes personales de cáncer de mama, ovario o endometrio
● Antecedentes personales de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
l Factores hereditarios de alto riesgo (65% de los casos de cáncer colorrectal):

l Poliposis adenomatosa familiar
● Cáncer colorrectal no poliposo hereditario

Detección del cáncer colorrectal (continuación)
Recomendaciones de detección
l Adultos de 50-75 años de edad (opciones):
l Hacer una prueba de sangre oculta en heces (PSOH) de alta sensibilidad cada año.
l Llevar a cabo una sigmoidoscopia cada 5 años con PSOH de alta sensibilidad cada
3 años.
l Realizar una colonoscopia cada 10 años.
l Adultos de 76-85 años de edad: no realizar una detección sistemática, debido a que los
beneficios son pequeños en comparación con los riesgos. Recurrir a la toma de decisiones
individualizada si la detección en un adulto se realiza por primera vez.
l Adultos mayores de 85 años de edad: no realizar las pruebas. La detección no se reco
mienda, ya que en estas edades “las causas de mortalidad impiden cualquier beneficio en
la mortalidad que sea mayor que los daños”.
E
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Abdomen
PL
Técnicas de exploración
E J E M P LO S D E A N O M A L Í A S
Inspecciona el abdomen e incluye:

M
■■ Piel Cicatrices, estrías, venas, equimosis (en
hemorragias intra o retroperitoneales).
■■ Ombligo Hernias, inflamación.
■■ Simetría, forma, órganos agrandados Flancos protuberantes en la ascitis, protru-

SA
o masas sión suprapúbica, esplenomegalia, hepato-

megalia o tumores.
■■ Ondas peristálticas Aumentadas en la obstrucción intestinal.
■■ Pulsaciones Aumentadas en el aneurisma aórtico.
Ausculta el abdomen en busca de:
■■ Ruidos intestinales Motilidad aumentada o disminuida.
■■ Soplos Soplo de la estenosis de la arteria renal.
■■ Roces de fricción Tumor hepático, infarto esplénico.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN E J E M P LO S D E A N O M A L Í A S
Ruidos y soplos intestinales

Cambio Presente en
Aumentados Diarrea
Inicio de la obstrucción intestinal
Disminuidos y luego desaparecen Íleo adinámico
Peritonitis
Ráfagas de tono alto con un timbre metálico Líquido intestinal
Aire a presión en un intestino dilatado
Ráfagas de tono alto que coinciden con Obstrucción intestinal
un cólico abdominal
Soplo hepático Hepatocarcinoma
E
Hepatitis alcohólica
Soplos arteriales Oclusión parcial de la aorta, la arteria
renal, la arteria ilíaca o las arterias
crurales
PL Aorta
Arteria renal
Arteria ilíaca
M
Arteria crural
Percute el abdomen en busca de timpa Ascitis, obstrucción gastrointestinal, útero

nismo o matidez. gestante, tumor ovárico.
Palpa todos los cuadrantes

SA
del abdomen:
■■ De manera suave busca resistencia, Véase la tabla 11-3, Dolor a la palpación

rebote o dolor (fig. 11-1). abdominal, p. 217. Abdomen agudo o peri-
tonitis en caso de:
• Pared abdominal firme como tabla: sugiere

inflamación peritoneal.
• Defensa: arqueo del paciente o dolor

durante la palpación.
• Dolor a la descompresión (rebote): inflama-

ción peritoneal, el dolor es más intenso al
retirar la mano que al hacer presión. Pre-
siona lentamente sobre un área dolorosa
Figura 11-1 Se inicia con la palpación y suelta rápidamente.
superficial del abdomen.

■■ De manera profunda para buscar Tumores, víscera inflamada.

masas o dolor (fig. 11-2).
Masas abdominales: fisiológicas (útero ges-
tante), inflamatorias (diverticulitis), vascula-
res (aneurisma aórtico abdominal),
neoplasias (cáncer de colon) y obstructivas
(vejiga o asa abdominal distendida).
Figura 11-2 Palpación profunda.
E
Hígado
Busca la matidez hepática a lo largo La extensión de la matidez hepática está
de la línea medioclavicular derecha
PL aumentada en la hepatomegalia debida a
(fig. 11-3). hepatitis aguda o insuficiencia cardíaca;
disminuida en la cirrosis.
4-8 cm
sobre línea
medio-
esternal Límites
6-12 cm normales
sobre línea del hígado
medio-
clavicular
derecha
M
Figura 11-3 Medición del tamaño
del hígado.
Palpa el borde hepático, si es posible, Borde firme en la cirrosis.
mientras el paciente inspira.
Inicia debajo del margen costal, mide Aumento de la distancia en la hepatomega-
la distancia del borde hepático desde el lia: puede no detectarse si se inicia muy por
SA
borde costal en la línea medioclavicular encima del borde costal (fig. 11-5).
(fig. 11-4).
Figura 11-4 Palpa el borde hepático

inferior. Figura 11-5 Palpar primero el borde
costal puede hacer que se pase por alto
el borde hepático.
Detecta cualquier tipo de dolor o masa. Hígado doloroso en la hepatitis o insuficien-
cia cardíaca; tumores.

Bazo
Percute en diagonal a lo largo de la parte
baja del tórax anterior izquierdo (espa
cio de Traube). Escucha el cambio de
timpanismo a matidez.
Palpa el bazo con el paciente Esplenomegalia.

en decúbito supino, después sobre su
lado derecho con las piernas flexionadas
(fig. 11-6).
E
Riñones
PL
Intenta palpar ambos riñones
Figura 11-6 Punta del bazo (morado)
palpable por debajo del borde costal.
Crecimiento debido a quistes, cáncer

(fig. 11-7). o hidronefrosis.
M
SA
Figura 11-7 Palpa ambos riñones.
Explora dolor en el ángulo costover Dolor en la pielonefritis.

tebral (fig. 11-8).
Figura 11-8 Percusión para evaluar

el dolor en el ángulo costovertebral.

Aorta
Palpa las pulsaciones de la aorta Una masa abdominal periumbilical epigás-
(fig. 11-9). En personas mayores, estima trica con pulsaciones que se expanden a un
el ancho. ancho ≥ 3 cm de diámetro indica un aneu-
risma aórtico abdominal. Evalúa a profundi-
dad debido al riesgo de rotura.
E
Figura 11-9 Palpa ambos lados de
PL
la aorta.
Evaluación de la ascitis
/ Percute para realizar la En la ascitis, la matidez cambia hacia una
prueba de la matidez cambiante. Crea zona más en declive, mientras que el timpa-
un mapa con timpanismo y matidez con nismo se mueve hacia arriba (fig. 11-11).
el paciente en decúbito supino y sobre
M
uno de sus costados (fig. 11-10).
Timpanismo
SA
Timpanismo
Matidez
Matidez
cambiante
Figura 11-10 Percute hacia el exterior Figura 11-11 Percute para valorar la
para crear un mapa de la matidez de matidez cambiante (en este caso, el
la ascitis. paciente se giró a la derecha).
Realiza la prueba de la oleada Un impulso palpable con facilidad indica

ascítica (fig. 11-12). Pide al paciente o a ascitis, pero no de manera definitiva.
un asistente que presione sobre la línea
media del abdomen con el borde de sus
manos. Percute sobre un flanco y palpa
el impulso transmitido en el flanco
contrario.

E
Figura 11-13 “Peloteo” hepático.
Figura 11-12 Prueba de la oleada
ascítica.
PL
Identificación de un órgano o una
masa en un abdomen ascítico. Endereza
y tensa juntos los dedos de una mano, la
cual se coloca sobre la superficie abdo
minal, dando un golpe rápido y directo
Tu mano, que desplaza con rapidez el
líquido, se detiene repentinamente al tocar
el hígado (fig. 11-13).
hacia la estructura prevista. Intenta sen

tir la superficie del órgano.
M
Evaluación de una posible apendicitis
Pregunta: En una apendicitis típica:
“¿En dónde comenzó el dolor?”. Cerca del ombligo.
“¿En dónde se localiza ahora?”. Cuadrante inferior derecho.

SA
Pide al paciente que tosa. “¿En dónde Cuadrante inferior derecho,

duele?”. en el “punto de McBurney”.
Palpa en busca de dolor. Cuadrante inferior derecho doloroso.
Palpa en busca de rigidez abdominal. Rigidez en el cuadrante inferior derecho.
Realiza el tacto rectal y, en mujeres, la Dolor en la región, en especial si el apéndice

exploración pélvica (véanse los capítulos es retrocecal.
14 y 15).
■■ Signo de Rovsing. Presiona de manera Dolor en el cuadrante inferior derecho al

firme en el cuadrante inferior izquier aplicar presión en el lado izquierdo; sugie
do. Después, quita tu mano de forma r e apendicitis (signo de Rovsing positivo).
repentina.

■■ Signo del psoas. Coloca la mano por Dolor debido a irritación del músculo psoas
encima de la rodilla derecha del por la inflamación del apéndice (signo del
paciente y pide que eleve el muslo psoas positivo).
contra la mano del examinador. Otra
posibilidad es que solicites al paciente
que gire sobre su lado izquierdo y des
pués extiende el miembro inferior
derecho del paciente por la cadera
para estirar el músculo psoas.
■■ Signo del obturador. Flexiona el muslo El dolor en el hipogastrio derecho consti-

derecho del paciente en la cadera, tuye un signo del obturador positivo
E
con la rodilla flexionada, y realiza debido a la irritación del músculo obtura-
dor por la inflamación del apéndice.
una rotación interna de la pierna
por la cadera. Esta maniobra estira el
músculo obturador interno.
PL
Evaluación de una posible colecistitis aguda
Ausculta, percute y palpa el abdomen Los ruidos intestinales pueden estar dismi-
en busca de dolor. nuidos o ser más activos; el timpanismo
puede aumentar con el íleo. Evalúa cualquier
tipo de dolor en el cuadrante inferior derecho.
Evalúa el signo de Murphy. Engancha tu El incremento súbito del dolor al cesar de

M
pulgar en el borde costal derecho, sobre manera repentina el esfuerzo inspiratorio
el borde del músculo recto, y pide al constituye un signo de Murphy positivo.
paciente que inhale de manera profunda.
Registro de los hallazgos

SA
Registro de la exploración abdominal
“Abdomen protuberante con peristaltismo activo. Es blando e indoloro; no hay masas pal
pables o hepatoesplenomegalia. Hígado de 7 cm en la línea medioclavicular derecha, con
borde liso y palpable 1 cm por debajo del borde costal derecho. No se palpan el bazo ni los
riñones. Sin dolor a la palpación en el ángulo costovertebral (ACV)”.
O
“Abdomen plano. Peristaltismo abolido. Consistencia dura, en tabla, con dolor a la palpación
aumentado, de defensa y de rebote en el cuadrante inferior derecho. Se percute el hígado a
7 cm de la línea medioclavicular; no se palpa el borde. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin
masas palpables. Sin dolor en el ACV”. (Estos hallazgos sugieren peritonitis por una posible apen-
dicitis; véanse las pp. 212-213.)

Referencias para la interpretación
Tabla 11-1 Diarrea
Características
Problema/proceso de las heces
Diarrea aguda
Infección secretora (no inflamatoria)
Infección por virus; toxinas bacterianas Acuosas, sin sangre, pus o moco.
E
preformadas como las de Staphylococcus
aureus, Clostridium perfringens, Escherichia
coli toxigénica; Vibrio cholerae, criptos
poridios, Giardia lamblia, rotavirus.
Infección inflamatoria
PL
Colonización o invasión de la mucosa
intestinal (Salmonella no tifoídica, Shigella,
Yersinia, Campylobacter, E. coli enteropática,
Entamoeba histolytica, Clostridium difficile).
Blandas a acuosas, a menudo con
sangre, pus o moco.
Diarrea por fármacos

M
Acción de muchos medicamentos, De blandas a acuosas.
como antiácidos con magnesio, anti
bióticos, antineoplásicos y laxantes.
Diarrea crónica (≥ 30 días)

Síndromes diarreicos
SA
n Síndrome de intestino irritable. Alteración Blandas; con moco, pero sin

de la motilidad intestinal con períodos sangre. Heces pequeñas y duras
alternantes de diarrea y estreñimiento. con el estreñimiento.
n Cáncer de colon sigmoideo. Obstrucción Pueden contener estrías de sangre.
parcial debido a una neoplasia maligna.

Tabla 11-1 Diarrea (continuación)
Características
Problema/proceso de las heces
Enfermedad inflamatoria intestinal
n Colitis ulcerosa. Ulceración causada a la Frecuentes, acuosas, a menudo
inflamación de la mucosa y submucosa contienen sangre.
del recto y colon.
n Enfermedad de Crohn. Del intestino Pequeñas, pueden ser blandas,
delgado (enteritis regional) o del colon sueltas o acuosas. En general,
(colitis granulomatosa). Inflamación sin sangre franca (enteritis) o con
E
crónica de la pared intestinal; de manera menor sangrado que en la colitis
típica, afecta al íleon terminal, colon ulcerosa (colitis).
proximal o ambos.
Diarreas voluminosas PL
n Síndrome de malabsorción. Absorción Habitualmente voluminosas,
deficiente de grasas, incluyendo blandas, de color amarillo claro
vitaminas liposolubles; con presencia o gris, pastosas, oleosas, y a veces
de esteatorrea (secreción excesiva de espumosas; muy malolientes;
lípidos), similar a la insuficiencia suelen flotar en el inodoro
pancreática; deficiencia de sales biliares (esteatorrea).
y sobrepoblación bacteriana.
n Diarrea osmótica:
M
n Intolerancia a la lactosa: deficiencia Diarrea acuosa de gran volumen.
de lactasa intestinal.
n Abuso de purgantes osmóticos: Diarrea acuosa de gran volumen.
ingestión habitual de laxantes, con
frecuencia subrepticia.
n Diarrea secretora bacteriana, adenoma Diarrea acuosa de gran volumen.
SA
velloso secretor, malabsorción de grasas

o sales biliares, alteraciones hormonales
(gastrina en el síndrome de Zollinger-
Ellison, péptido intestinal vasoactivo).
Proceso variable.

Tabla 11-2 Incontinencia urinaria
Problema Mecanismos
Incontinencia por esfuerzo. n En las mujeres, con frecuencia
El esfínter uretral se debilita, por debilidad del suelo pélvico con
de manera que los incrementos un soporte muscular y ligamentoso
pasajeros de la presión intraabdominal inadecuado del cuello de la vejiga y
aumentan la presión de la vejiga hasta de la porción proximal de la uretra,
valores que vencen la resistencia uretral. y un cambio de la angulación entre
Conduce a eliminar pequeñas cantidades la uretra y la vejiga. Las causas
de orina al reír, toser o estornudar. incluyen partos y cirugía. Las
alteraciones locales que afectan al
E
esfínter uretral interno, como la
atrofia posmenopáusica de la
mucosa y las infecciones uretrales,
PL también pueden contribuir.
n En hombres, cirugía prostática.
Incontinencia de urgencia. n Disminución de la inhibición

Las contracciones del músculo detrusor cortical de las contracciones
son más fuertes de lo habitual y vencen la del detrusor por tumores cere
resistencia uretral normal. La vejiga casi brales, ictus, demencia y lesio
siempre es pequeña. Resulta en la elimi nes de la médula espinal por
nación de cantidades moderadas de orina, encima del nivel sacro.
M
urgencia, polaquiuria y nicturia. n Hiperexcitabilidad de los haces
sensitivos, como en las infecciones
vesicales, los tumores y el fecaloma.
n Pérdida del reflejo de la micción,
como en la micción voluntaria
frecuente de volúmenes pequeños.
SA
Incontinencia por n Obstrucción de la salida de

rebosamiento. Las contracciones la vejiga, como en la hiperplasia
del detrusor son insuficientes para prostática benigna o por un tumor.
vencer la resistencia uretral. La vejiga n Debilidad del músculo detrusor
casi siempre se encuentra aumentada asociada con enfermedad nerviosa
de tamaño, incluso después de un periférica a nivel del sacro.
intento de orinar, lo que conduce n Sensación de anomalía vesical que
a un goteo contínuo. interrumpe el arco reflejo, como en
la neuropatía diabética.

Tabla 11-2 Incontinencia urinaria (continuación)
Problema Mecanismos
Incontinencia funcional. n Problemas de movilidad por
Incapacidad funcional para llegar a debilidad, artritis, visión deficiente
tiempo al inodoro debido a un problema u otros padecimientos. Factores del
de salud o las condiciones del entorno. entorno, como un lugar
desconocido, inodoros lejanos,
barandillas en la cama o
restricciones físicas.
Incontinencia de origen n Sedantes, tranquilizantes,
E
farmacológico. Los medicamentos anticolinérgicos, bloqueadores
pueden contribuir a cualquier tipo de simpáticos y diuréticos potentes.
incontinencia ya descrito.
Tabla 11-3
Dolor a la palpación
PL
Dolor a la palpación abdominal
Dolor a la palpación por

visceral inflamación peritoneal
M
Hepatomegalia
Aorta
normal
Ciego Colon
normal sigmoideo
normal o
espástico
SA
Diverticulitis
Apendicitis
Colecistitis
Dolor a la palpación por enfermedad torácica y pélvica

Pleuresía aguda Salpingitis aguda
Unilateral o bilateral,
en la parte alta o baja
del abdomen

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Dirección editorial: Carlos Mendoza

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Hay diferentes formas de emplear esta guía:

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CAPÍTULO 1 Fundamentos para la competencia clínica 1

CAPÍTULO 2 Valoración de las evidencias clínicas 27

CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: revisión general,

CAPÍTULO 14 Genitales femeninos 247

CAPÍTULO 19 Mujer embarazada 383

ckley-PG_9781496338488-FM_F_R1_R2_R3.indd 9 1/4/18 9:08 AM

Síntomas habituales o preocupantes

l Dolor abdominal, agudo y crónico l Dolor suprapúbico

Dolor visceral. Se produce cuando los El dolor visceral en el cuadrante superior

■ Varía en calidad; puede ser per­

■ Cuando es grave, puede estar

ckley-PG_9781496338488-ch11_F_R1_R2_RC_R3.indd 199 1/3/18 17:24

Dolor parietal. Se origina de la inflama­ El dolor periumbilical visceral sugiere apen-

Dolor referido. Se localiza en un lugar El dolor de origen duodenal o pancreático

El dolor en el tórax, columna vertebral y El dolor de la pleuresía (pleuritis) o del

“Califíquelo en una escala del 1 al 10”. El dolor epigástrico se presenta en la enfer-

ckley-PG_9781496338488-ch11_F_R1_R2_RC_R3.indd 200 1/3/18 17:24

■ …hinchazón que resulta del exceso Es posible observar distensión abdominal

■ …malestar por plenitud abdominal Considera la gastroparesia diabética, los

■ …pirosis, disfagia o regurgitación? Sugiere ERGE. Hasta el 90% de los pacientes

El dolor en el cuadrante inferior izquierdo

sensación dolorosa a la percusión significa

En caso de ser crónico, ¿hay cambios en Cáncer de colon, síndrome

ckley-PG_9781496338488-ch11_F_R1_R2_RC_R3.indd 201 1/3/18 17:24

■ Regurgitación ERGE, constricción esofágica y cáncer

■ Vómito en posos de café Várices esofágicas o gástricas, desgarros

■ Dolor al deglutir (odinofagia). Radiación, ingestión de sustancias cáusti-

Infección aguda (vírica, Salmonella, Shigella,

■ Heces de color negro como el alqui­ Hemorragia gastrointestinal.

■ Ictericia debido al aumento en la La alteración de la excreción de bilirrubina

y colestasia causada por fármacos.

La ictericia extrahepática se debe a la Los cálculos biliares o pancreáticos, el colan-

ckley-PG_9781496338488-ch11_F_R1_R2_RC_R3.indd 202 1/3/18 17:24

Factores de riesgo para las hepatopatías

también se refiere a la dificultad para También se presenta en la uretritis, infec-

¿Hay presencia de…

■ Varía en calidad; puede ser per

Dolor parietal. Se origina de la inflama El dolor periumbilical visceral sugiere apen-

■ Heces de color negro como el alqui Hemorragia gastrointestinal.

■ …urgencia (deseo intenso e inme Puede conducir a incontinencia por urgencia.

■■ Incontinencia urinaria, pérdida invo Véase la tabla 11-2, Incontinencia urinaria,

Percute el abdomen en busca de timpa Ascitis, obstrucción gastrointestinal, útero

Explora dolor en el ángulo costover Dolor en la pielonefritis.