PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT

Jalan raya Ngempit no 19 Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151

Telp: ( 0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

DAFTAR TILIK

ASUHAN KEPERAWATAN

Unit :

Nama petugas :

Tanggal pelaksanaan ;

NO KEGIATAN YA TIDAK TTD

1 Apakah petugas memberitahu pasien,akan

memberikan asuhan keperawatan.
2 Apakah petugas dengan sopan dan ramah
menjelaskan pemberian asuhan keperawatan.
3 Apakah tahapan pengkajian, menetukan diagnose
keperawatan,intervensi keperawatan,
implementasi dan evaluasi keperawatan sudah di
lakukan.
4 Apakah petugas mencatat asuhan keperawatan
yang telah di lakukan.