Sunteți pe pagina 1din 377

Ovidiu Alexa

TEHNICI CHIRURGICALE ÎN TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE

Editura U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iaşi

2007

2

3

AUTOR Conf. dr. Ovidiu Alexa

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

COLABORATORI

Şef lucrări dr. Tudor Cozma

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

Prof. dr. Ştefan Cristea

Medic primar, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon” Bucureşti

Prof. dr. Nicolae Georgescu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

Dr. Constantin Iancu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

La realizarea acestei cărţi au contribuit semnificativ tinerii medici rezidenţi

B.

Puha, I. Popia, B. Veliceasa, F. Ciornohac precum şi asistenţii radiologi

G.

Voicu, A. Bunduc, L Nedelcu.

4

5

CUPRINS

1. Principii generale de osteosinteză

7

2. Implante folosite pentru osteosinteză

13

3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare

43

4. Fixarea cu şurub (tehnica Rockwood) în claviculare

luxaţiile acromio-

49

5. Transpoziţia coracoidei (tehnica Dewar – Barrington) în luxaţiile acromio-claviculare

61

6. Osteosinteza cu placă/broşă în fracturile de claviculă

69

7. Osteosinteza cu placă în fracturile humerusului proximal

77

8. Broşajul percutan în fracturile humerusului proximal

85

9. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile diafizei humerale

93

10. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile diafizei humerale

105

11. Osteosinteza cu placă în fracturile diafizei humerale 113

12. Osteosinteza cu plăci în fracturile humerusului distal 119

13. Osteosinteza cu hobanaj (metoda AO) în fracturile olecranului

129

Rezecţia / protezarea în fracturile cominutive ale cupuşoarei radiale

14.

137

15. Osteosinteza cu plăci în fracturile antebraţului

143

16. Broşajul Kapandji în fracturile radiusului distal

155

17. Broşajul elastic (Py-Desmanet) în fracturile radiusului distal

163

18. Stabilizarea cu fixator extern în fracturile radiusului distal

169

19. Osteosinteza cu plăci în fracturile radiusului distal 181

20. Stabilizarea cu fixator extern în fracturile de bazin 193

21. Osteosinteza posterioară cu şuruburi în fracturile bazinului

201

22. Osteosinteza cu şuruburi în fracturile colului femural

 

209

23. Hemiartroplastia cu proteză bipolară în fracturile colului femural

219

24. Osteosinteza cu DHS în fracturile trohanteriene

 

233

25. Osteosinteza

cu

DHS

şi şurub adiţional

în

fracturile

245

bazicervicale şi ale colului femural

6

251

27. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile trohanteriene 257

28. Osteosinteza cu DCS în fracturile femurului proximal 267

29. Osteosinteza cu lamă placă condiliană în fracturile trohanteriene

30. Osteosinteza cu tijă Gamma în fracturile trohanteriene 281

26. Osteosinteza cu Hansson Twin Hook în fracturile trohanteriene

275

31. Osteosinteza cu tijă Gamma lungă în fracturile subtrohanteriene

291

32. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile diafizei femurale

299

33. Osteosinteza cu tija Marchetti – Vicenzi a fracturilor diafizare

311

ale femurului şi tibiei

34. Osteosinteza cu tijă retrogradă în fracturile femurului distal 323

35. Osteosinteza cu hobanaj în fracturile de rotulă 331

36. Meniscectomia artroscopică

339

37.

Ligamentoplastia mixtă, intra- şi extraarticulară instabilităţile anterioare ale genunchiului

lerat,

în

347

38. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile tibiei

357

39. Osteosinteza fracturilor maleolare 365

7

1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZĂ

7 1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZ Ă O. Alexa Principala func ţ ie a osului este
7 1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZ Ă O. Alexa Principala func ţ ie a osului este

O. Alexa

Principala funcţie a osului este reprezentată de rolul de a transmite forţele mecanice. În cazul unei fracturi osul îşi pierde continuitatea structurală şi nu mai este capabil de îndeplinirea funcţiei mecanice. Alături de os sunt afectate, în cazul unei fracturi, şi părţile moi adiacente care răspund printr-o reacţie inflamatorie. Imobilizarea clasică necesară vindecării va duce la suferinţa părţilor moi (atrofie musculară, vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă articulară (contractură ligamentară, atrofie a cartilajului şi aderenţe intraarticulare). Pentru a evita aceste consecinţe scopul tratamentului unei fracturi este dublu:

refacerea continuităţii mecanice a osului

reluarea imediată a mobilităţii membrului respectiv. Aceste deziderate pot fi îndeplinite prin intermediul osteosintezei (engl:

internal fixation). Osteosinteza reprezintă restabilirea continuităţii osului fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante.

STABILITATEA OSTEOSINTEZEI

Impactarea fragmentelor de fractură este elementul care conferă stabilitate unei osteosinteze. Stabilitatea nu este oferită de calităţile mecanice ale unui implant. Dacă fragmentele osoase sunt bine impactate, liniile de forţă se transmit în principal prin intermediul osului (fig. 1.1.). Nici cele mai solide implante nu pot rezista la forţele repetate la care este supus osul dacă o parte din aceste forţe nu este preluată de os.

ă o parte din aceste for ţ e nu este preluat ă de os. Fig. 1.1.

Fig. 1.1. Modul diferit de transmitere a forţelor în cazul osteosintezei fără compactare şi cu compactare (după Müller 1 )

8

Pe aceste considerente se bazează necesitatea compactării focarului de fractură. Key (1932) şi Charnley (1953) 2 sunt primii care au utilizat osteosinteza cu compactare. După 1970, grupul AO/ASIF (Association for Study of Internal Fixation) reprezentat de Müller a ridicat acest principiu la rang de filozofie în tratamentul fracturilor. Compactarea trebuie înţeleasă ca o metodă de stabilizare a fracturilor şi nu ca o metodă de accentuare a formării calusului. În afara stabilizării fracturii, compactarea determină formarea unui calus osos ce nu necesită etape intermediare. Studiile anatomo-patologice au demonstrat că vindecarea unei fracturi fixate cu compactare se produce prin osificare directă, fără a se mai trece prin etapele formării calusului intermediar. Aceste principii pot fi aplicate numai în cazul fracturilor cu traiect unic. În cazul fracturilor cominutive compactarea nu poate fi aplicată primar şi numai dinamizarea secundară, după apariţia calusului radiologic, poate fi utilizată.

ÎNCĂRCAREA STATICĂ/DINAMICĂ

În funcţie de tipul osteosintezei pot rezulta la nivelul focarului de fractură două tipuri de încărcare: statică şi dinamică. Încărcarea statică este constantă şi nu se modifică în timp. Rezultă în urma unei osteosinteze cu compactare. Încărcarea dinamică este intermitentă, variabilă în timp. Astfel de forţe apar în urma funcţionalităţii unui membru cum ar fi în cazul compactării unei fracturi femurale produsă la fiecare pas dacă s-a utilizat o osteosinteză centromedulară dinamică. Similar este efectul benzii de tensiune ce transformă forţele de tracţiune de la nivelul unei fracturi de rotulă sau olecran în forţe de compactare. Ambele tipuri de compactare au susţinători ce argumentează cu avantaje şi dezavantaje pentru fiecare tip de osteosinteză.

STABILIZAREA CHIRURGICALĂ A FRACTURII

În funcţie de stabilitatea osteosintezei pot fi realizate două tipuri de fixare a fracturilor care diferă prin realizare şi stabilitatea obţinută. Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este o metodă de a menţine capetele osoase în contact până la formarea calusului. Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul diferitelor implante: plăci, tije, fixatoare externe. Prin această metodă chirurgicală micromişcările din focarul de fractură sunt diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic este similar cu cel produs de imobilizarea gipsată. O variantă particulară a osteosintezei cu rol de imobilizare este sprijinul (engl: buttressing). Implantul de sprijin se foloseşte în cazul unui defect osos şi se fixează proximal şi distal de

9

fractură. Implantul va prelua în totalitate încărcarea mecanică a osului fracturat şi va trebui protejat din punct de vedere mecanic până la formarea calusului. Compactarea fracturii (engl: compression) duce la stabilizarea fracturii şi poate fi statică sau dinamică. Compactarea statică nu permite micromişcări în focarul de fractură iar cea dinamică permite numai micromişcări în axul transmiterii forţelor. Compactarea se poate face prin mai multe metode:

compactare interfragmentară cu şurub (statică)

utilizarea unei plăci de compactare (statică)

compactare prin bandă de tensiune (dinamică)

compactare prin tijă centromedulară fără blocaj static (dinamică).

OSTEOSINTEZA ŞI VASCULARIZAŢIA OSOASĂ

şi formarea

calusului; ambele procese sunt dependente de vascularizaţia osoasă. Vascularizaţia osoasă poate fi afectată de:

fractura, care se asociază totdeauna cu alterarea microvascularizaţiei

leziunile părţilor moi adiacente fracturii

abordul chirurgical

situarea implantului în proximitatea osului. Dintre aceşti factori, numai primii doi nu pot fi controlaţi de către chirurg; ceilalţi doi factori trebuie avuţi în vedere atunci când se optează pentru un anumit tip de osteosinteză. În vecinătatea implantului apare o zonă osteoporotică ce este expresia devascularizării. Fenomenul se constată atât în cazul utilizării plăcilor, când este afectată circulaţia periostală, cât şi a implantelor centromedulare, când este afectată circulaţia endostală (fig. 1.2.). Revascularizarea apare la aproximativ 3 luni după intervenţia chirurgicală.

Vindecarea

fracturii

se

bazează

pe

resorbţie

osoasă

. Vindecarea fracturii se bazeaz ă pe resorb ţ ie osoas ă Fig. 1.2. Afectarea circula
. Vindecarea fracturii se bazeaz ă pe resorb ţ ie osoas ă Fig. 1.2. Afectarea circula

Fig. 1.2. Afectarea circulaţiei osoase în vecinătatea implantului (după Müller 1 )

10

OSTEOSINTEZA BIOLOGICĂ

Tehnicile de osteosinteză au început să fie folosite din secolul XIX. Primele încercări de osteosinteză au fost în general eşecuri datorită riscului septic şi instabilităţii montajului. Broos 3 consideră că primul implant cu adevărat util în tratamentul fracturilor este tija Küntscher. Apariţia tehnicilor de alezaj şi apoi a tijelor blocate a făcut ca osteosinteza centromedulară să aibă indicaţii tot mai largi în fracturile oaselor lungi. Osteosinteza cu placă, larg utilizată în anii ’70, în pofida solidităţii montajului, prezintă multiple dezavantaje legate de distrucţia importantă la nivelul părţilor moi. În aceste condiţii în ultimii ani s-a dezvoltat conceptul de osteosinteză biologică (engl: biological osteosynthesis) care defineşte un tip de fixare suficient de solid pentru a permite mobilizarea precoce dar care produce o minimă distrucţie a părţilor moi. În această categorie intră osteosintezele centromedulare şi osteosintezele cu plăci realizate prin metode minim invazive.

COMPOZIŢIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZĂ

Majoritatea implantelor utilizate pentru osteosinteză sunt metalice, din oţel sau titan. Există şi implante realizate din carbon, polimeri, ceramică dar acestea au o utilizare limitată. Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească materialul din care este alcătuit implantul sunt în principal rezistenţa mecanică, rezistenţa la coroziune şi toleranţa biologică. Rezistenţa mecanică a implantului este caracterizată de rezistenţa la deformare, de limita mecanică la care rezistă materialul fără a se rupe şi de ductilitate (toleranţa materialului la deformare plastică). Coroziunea este reprezentată de metalul eliberat în ţesuturi de către implant sub acţiunea fluidelor organismului. Coroziunea creşte semnificativ dacă două materiale diferite sunt în contact. Rezultă că atunci când se folosesc plăci cu şuruburi acestea trebuie să fie alcătuite din acelaşi material. Toleranţa biologică este diferită pentru diverse materiale: titanul are o toleranţă mai bună decât oţelul. Materialele pot determina alergii, în special dacă aliajul conţine nickel. Unele studii au sugerat că implantele metalice pot induce tumori maligne, dar cazurile sunt extrem de rare raportate la numărul de osteosinteze ce se practică în lume. Cele mai frecvente materiale din care sunt alcătuite implantele sunt următoarele:

Oţelul este cel mai utilizat material pentru realizarea implantelor. A fost introdus în practica medicală în 1926, iniţial sub forma unui aliaj de oţel ce conţinea 18% crom şi 8% nickel. Ulterior în acest aliaj s-a introdus şi un mic procent de molibden (minim 2%) care a îmbunătăţit rezistenţa la coroziune. Astăzi acest oţel este cunoscut sub numele de oţel 316 sau 316L (diferenţa dintre aceste două tipuri rezultă din conţinutul în carbon).

11

Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de cobalt, crom şi molibden cu o bună rezistenţă la coroziune, dar inferior oţelului din punct de vedere mecanic. În prezent este rar folosit pentru realizarea materialelor de osteosinteză. Titanul pur a servit la realizarea implantelor încă din 1947. Titanul, combinat numai cu oxigen, este foarte insolubil şi în consecinţă cel mai inert biologic dintre toate materialele. Are o rezistenţă mecanică bună dar are un modul de elasticitate foarte scăzut. În funcţie de conţinutul în oxigen există 4 tipuri de titan (1,2,3 şi 4), Cele mai bune proprietăţi mecanice le are titanul gradul 4. Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al 4V) este un aliaj pe bază de titan la care s-au adăugat aluminiu (5,5-6,5%) şi vanadiu (3,5-4,5%). Este unul dintre cele mai folosite aliaje pe bază de titan folosit în industria de profil. Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un aliaj pe bază de titan combinat cu 6% aluminiu şi 7% niobium. Este comercializat sub numele de PROTASUL şi a fost iniţial realizat pentru proteze. Calităţile deosebite ale aliajului au făcut ca utilizarea sa să fie extinsă la toată gama de implante. Implantele biodegradabile au proprietatea de a fi resorbite în timp, cu următoarele avantaje: este evitată intervenţia chirurgicală de extragere a implantului şi, pe măsură ce implantul se degradează, osul preia forţele de încărcare. Nu au intrat în practica curentă deoarece, nefiind materiale inerte biologic, cresc riscul local de infecţie. La aceasta se adaugă şi faptul că din punct de vedere mecanic implantele biodegradabile sunt inferioare celor metalice. Implantele „cu memorie”. O serie de aliaje pe bază de titan-nickel, aur-cadmiu sau titan-niobium prezintă următoarea caracteristică: dacă sunt deformate la temperaturi scăzute (4-5 o C), atunci când ajung la temperaturi cum este cea a corpului uman (36-37 o C) revin la forma iniţială. Un astfel de aliaj format din 55% nickel şi 45% titanium este comercializat în SUA sub numele de NITINOL şi serveşte la confecţionarea materialelor de osteosinteză „cu memorie”. O scoabă realizată din acest material poate fi deschisă la rece şi apoi implantată. La creşterea temperaturii scoaba va avea tendinţa să se închidă, realizând astfel compactarea. Un cablu poate fi întins la rece, montat, iar la temperatura corpului se va scurta accentuând compactarea.

BIBLIOGRAFIE

1. Müller ME, Allgower M, Schneider R,

Willenegger H. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg;

1991.

2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principle in the operative treatment of

trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg. 1955;37A:693-6. 3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal fixation to biological osteosynthesis. A historical overview of operative fracture treatment. Acta Chir Belg. 2004 Aug;104

(4):396-400.

12

13

2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZĂ

13 2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZ Ă O. Alexa Implantele utilizate pentru osteosintez ă , numite
13 2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZ Ă O. Alexa Implantele utilizate pentru osteosintez ă , numite

O. Alexa

Implantele utilizate pentru osteosinteză, numite şi materiale de osteosinteză, au fost folosite încă din 1861 când Cooper realiza cerclajul unei rotule cu sârmă de argint. În prima jumătate a secolului XX au fost publicate mai multe cazuri de pacienţi trataţi prin osteosinteză, dar complicaţiile frecvente au făcut ca progresele să fie minore. Abia după 1950 osteosinteza a devenit un tratament de rutină şi au apărut un mare număr de studii ce prezentau rezultate favorabile ale tratamentului fracturilor prin osteosinteză. Acest fapt a fost posibil datorită perfecţionării implantelor şi tehnicilor chirurgicale. În prezent dispunem de o mare varietate de implante care sunt continuu modificate pentru a răspunde mai bine cerinţelor unor metode moderne de fixare.

ŞURUBURI

Şuruburile sunt cel mai comun implant utilizat pentru fixarea fracturilor şi se definesc prin următorii parametri (fig. 2.1.):

tipul capului (hexagonal, în cruce) la care va fi adaptată şurubelniţa

dimensiunea interioară şi exterioară a capului

lungimea totală a şurubului

lungimea filetului (totală, parţială)

diametrul axului central

diametrul spirelor (cu cât diferenţa dintre diametrul central al şurubului şi diametrul spirelor este mai mare, cu atât profunzimea filetului va fi mai mare

pasul filetului care determină distanţa de avansare a şurubului la o rotaţie de 360 o .

ţ a de avansare a ş urubului la o rota ţ ie de 360 o .

Fig. 2.1. Parametri prin care se defineşte un şurub

14

În funcţie de aceşti parametri dispunem de două tipuri de bază de şuruburi (fig. 2.2.):

şurub pentru inserţie corticală (engl: cortex screw): acestea au pasul (P) mai mic şi adâncimea spirei (diferenţa S-A) redusă

şurub pentru os spongios (engl: cancellous screw): pasul (P) este mai mare, cu adâncimea spirei (diferenţa S-A) mai mare.

mai mare, cu adâncimea spirei (diferen ţ a S-A) mai mare. Fig. 2.2. Tipuri bazale de

Fig. 2.2. Tipuri bazale de şuruburi: a. şurub de corticală; b. şurub de spongie.

În practica osteosintezei pot fi întâlnite şi şuruburi cu caracteristici particulare cum sunt şuruburile destinate blocării tijelor sau plăcilor blocate. Inserţia şuruburilor se face după ce în prealabil s-a practicat un orificiu la nivelul osului cu un burghiu. Diametrul burghiului trebuie să fie apropiat de diametrul axului şurubului, cu 1-2 mm mai mare. Dacă se foloseşte un burghiu cu diametru mai mare, numai o mică parte din suprafaţa spirei va prinde în os şi creşte semnificativ riscul de pierdere a fixării. După găurire, este necesară tarodarea care va forma canalul de alunecare a spirelor. Tarodarea se va face cu tarodul corespunzător fiecărei dimensiuni de şurub.

O variantă a şuruburilor corticale sunt şuruburile maleolare. Acestea au

fost destinate iniţial fixării cu compactare a maleolei interne. Se caracterizează prin faptul că sunt parţial filetate (de obicei pe 32 mm) şi pot realiza compactare în focarul de fractură fără a mai fi necesare diametre diferite de burghiu la forare.

În fig. 2.3. sunt prezentate tipurile de bază de şuruburi cu caracteristicile

lor precum şi dimensiunile oprime ale burghiului şi tarodului.

Şuruburi autotarodante

O variantă de şurub este cel autotarodant (engl: self-taping screw). Acest

şurub este modificat la cea mai distală spiră care este tăioasă şi funcţionează

15

ca un tarod. Pe canalul format de prima spiră vor intra, pe măsura rotirii şurubului şi celelalte spire. Avantajul acestor şuruburi este că scurtează timpul operaţiei prin faptul că nu mai este necesară tarodarea. Dezavantajul este reprezentat dificultăţile de a găsi cu vârful şurubului cea de-a doua corticală, în special atunci când se introduc şuruburi cu direcţie oblică:

şurubul neautotarodant va merge totdeauna pe direcţia tarodului în timp ce cel autotarodant poate să îşi creeze propria direcţie.

 

ax

cort./

 

ŞURUB

central

spiră

burghiu

tarod

spong.

1,5

1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C

1,0

1,5

1,1

1,5

C

2,0

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0 C

1,3

2,0

1,5

2,0

C

2,7

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7 C

1,9

2,7

2,0

2,7

C

3,5

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5 C

2,4

3,5

2,5

3,5

C

4,0

4,0 1,9 4,0 2,5 4,0 S

1,9

4,0

2,5

4,0

S

4,5

4,5 3,0 4,5 3,2 4,5 C

3,0

4,5

3,2

4,5

C

4,5

4,5          
         

M

3,0

4,5

3,2

4,5

C

6,5

6,5 3,0 6,5 3,2 6,5 S

3,0

6,5

3,2

6,5

S

C- cortical; S-spongie, M-maleolar

Fig. 2.3. Tipuri de şuruburi AO şi corespondenţa burghiu/tarod

16

Şurubul de compactare Şuruburile sunt implante utilizate în tratamentul fracturilor în 2 situaţii:

pentru solidarizarea fragmentelor fracturate

pentru fixarea plăcilor sau a altor implante (sârmă) pe os. Când şurubul este folosit pentru fixarea capetelor osoase fracturate poartă numele de şurub de compactare (engl: lag screw). Acesta este numele acordat unei tehnici de fixare şi nu unui şurub anume. Diferite tipuri de şuruburi pot acţiona ca şurub de compactare. Prin definiţie este un şurub care prinde numai în corticala îndepărtată, realizând astfel compactarea fragmentelor. Această fixare numai într-o corticală se poate realiza în două moduri: fie şurubul nu este filetat decât în porţiunea distală, fie prima corticală este găurită cu un burghiu al cărui diametru depăşeşte diametrul spirei şurubului. În această a doua situaţie rezultă o gaură lărgită numită gaură de alunecare (engl: gliding hole). Şurubul de compactare reprezintă cea mai simplă metodă de osteosinteză pentru fracturile diafizare oblice, simple: este uşor de inserat, realizează compactare între fragmente, forţele se vor transmite numai prin intermediul osului. Această metodă de fixare prezintă şi un dezavantaj major care îi limitează mult utilizarea: este foarte fragilă şi nu este capabilă să reziste forţelor la care este supus osul. Din acest motiv fracturile diafizare ale oaselor mari pot fi fixate cu şurub de compactare numai dacă fixarea este suplimentată cu o placă. O astfel de placă ar avea numai rolul de a proteja mecanic fixarea cu şurub de compactare şi poartă numele de placă de neutralizare (engl: neutralization plate). Numele se referă la funcţia plăcii, nu la tipul acesteia. În fracturile meta-epifizare şuruburile de compactare pot fi folosite şi în absenţa plăcilor deoarece suprafaţa de contact a capetelor osoase în aceste cazuri este mai mare. Plasarea şurubului de compactare este foarte importantă pentru ca acesta să realizeze o fixare de calitate. Şuruburile vor fi direcţionate perpendicular pe planul de fractură (fig. 2.4.). Dacă fractura este spiroidă (în mai multe planuri) şi şuruburile vor fi inserate în mai multe planuri.

ş i ş uruburile vor fi inserate în mai multe planuri. Fig. 2.4. Direc ţ ia

Fig. 2.4. Direcţia corectă a şuruburilor de compactare într-o fractură spiroidă (după Müller 1 )

17

Dacă şurubul nu va fi perpendicular pe fractură, fragmentele osoase vor aluneca, fixarea se va baza pe o suprafaţă osoasă de contact redusă iar această fixare pe reducere neanatomică este mult mai fragilă (fig. 2.5.). De asemenea şurubul trebuie plasat în centrul fragmentului osos. Dacă va fi excentric există riscul de rupere a fragmentului osos de partea unde şurubul este mai apropiat de margine.

osos de partea unde ş urubul este mai apropiat de margine. Pozi ţ ia corect ă

Poziţia corectă a şurubului de compactare într-o fractură oblică

a ş urubului de compactare într-o fractur ă oblic ă Consecin ţ a fix ă rii

Consecinţa fixării cu şurub care nu este perpendicular pe traiectul de fractură

Fig. 2.5. Modul corect şi incorect de plasare a şuruburilor de compactare (după Müller 1 )

Indicaţiile utilizării şurubului de compactare sunt următoarele: fracturi oblice ale oaselor tubulare scurte, fracturi maleolare, fracturi diafizare oblice ale oaselor lungi (în asociere cu placă de neutralizare) ,fracturi ale colului femural, fracturi separare (tuberozitate tibială, condil femural, trohiter, etc.).

Şuruburile cu dublu filet Un tip special de şuruburi sunt cele cunoscute sub numele de şuruburi Herbert sau şuruburi cu dublu filet. Au fost proiectate pentru a fi utilizate în fracturile oaselor a căror suprafaţă este articulară (scafoid carpian); în aceste cazuri un şurub de compactare obişnuit nu poate fi folosit deoarece capul şurubului rămâne la suprafaţă. Şuruburile Herbert au proximal şi distal filete cu pas diferit (fig. 2.6.). Se înfiletează până când şurubul pătrunde în totalitate în os şi prin cele 2 filete diferite realizează compactare la nivelul focarului de fractură. Pentru uşurinţa utilizării aceste şuruburi pot fi canulate, caz în care inserţia lor poate fi făcută pe o broşă.

Şuruburile de interferenţă Acestea sunt şuruburi destinate reconstrucţiei ligamentelor încrucişate. Sunt şuruburi fără cap, eventual canulate ce se introduc într-un tunel osos pentru a fixa grefele ligamentare (fig. 2.7.).

18

18 Fig. 2.6. Ş urub cu dublu filet PL Ă CI Fig. 2.7. Ş urub de

Fig. 2.6. Şurub cu dublu filet

PLĂCI

18 Fig. 2.6. Ş urub cu dublu filet PL Ă CI Fig. 2.7. Ş urub de

Fig. 2.7. Şurub de interferenţă

Plăcile diferă pe de o parte prin formă şi dimensiuni şi pe de altă parte prin funcţia pe care o îndeplinesc. Diferite tipuri de plăci pot îndeplini diferite funcţii corespunzător cu modul de utilizare.

Funcţiile plăcilor Plăcile pot îndeplini una dintre următoarele funcţii (fig. 2.8.):

placa de neutralizare (engl: neutralization plate) se foloseşte pentru a proteja mecanic o fractură fixată cu şurub de compactare sau cerclaj. Şurubul de compactare poate fi trecut şi prin placă. placa de compresiune (engl: compression plate) poate realiza compresiune interfragmentară într-o fractură cu traiect simplu, fie cu ajutorul unui compactor, fie prin geometria găurilor şi şuruburilor.

fie prin geometria g ă urilor ş i ş uruburilor. Neutralizare Compresiune Sprijin Band ă de

Neutralizare

geometria g ă urilor ş i ş uruburilor. Neutralizare Compresiune Sprijin Band ă de tensiune Fig.

Compresiune

g ă urilor ş i ş uruburilor. Neutralizare Compresiune Sprijin Band ă de tensiune Fig. 2.8.

Sprijin

ş i ş uruburilor. Neutralizare Compresiune Sprijin Band ă de tensiune Fig. 2.8. Func ţ iile

Bandă de tensiune

Fig. 2.8. Funcţiile plăcilor (după Müller 1 )

19

placa de sprijin (engl: buttress plate) este destinată epifizelor şi metafizelor unde ţesutul osos este de tip spongios şi fractura este de obicei cominutivă. Placa de sprijin are rolul de a preveni forţele de compresiune şi forfecare de la acest nivel. Având în vedere că placa traversează o zonă cominutivă, în sprijin toată încărcarea mecanică va fi preluată de placă ceea ce face ca acest tip de osteosinteză să fie relativ fragil. placa cu rol de bandă de tensiune (engl: tension band plate). Se foloseşte atunci când încărcarea mecanică longitudinală a osului este excentrică, aşa cum se întâmplă la femur. Fiziologic, corticala externă a femurului este supusă tracţiunii iar cea internă compresiunii. O placă situată extern va suferi forţe de tracţiune pe care la va transforma intern în forţe de compresiune.

De la prima placă folosită pentru osteosinteză (Hansmann, 1886) designul plăcilor a fost permanent modificat pentru a răspunde cerinţelor

unei osteosinteze de calitate. În prezent dispunem de o multitudine de tipuri

de plăci corespunzătoare diferitelor fracturi.

Placa cu găuri rotunde Tehnica osteosintezei cu placă a fost promovată la începutul secolului

XX de Lambotte şi Sherman. Primele plăci utilizate pentru osteosinteză

prezentau găuri rotunde iar şuruburile nu puteau fi puse decât perpendicular pe placă. Plăcile utilizate în acea perioadă aveau numai rol de imobilizare a fragmentelor osoase fracturate, fără a realiza compactare în focar. După dezvoltarea de către grupul AO a principiilor moderne de

osteosinteză, aceste plăci au putut fi utilizate cu rol de compresiune axială

prin utilizarea unui compactor propus de Danis şi perfecţionat de Müller.

Compactorul este o piesă ce se înşurubează cu un braţ pe os iar celălalt se introduce în ultima gaură a plăcii solidarizată la celălalt fragment fracturar (fig. 2.9.). Prin apropierea celor două braţe ale compactorului se produce

compactare statică la nivelul fracturii. În prezent această tehnică are o valoare mai mult istorică deoarece implantele moderne se bazează pe principiul autocompactării. Tehnica utilizării compactorului este următoarea:

20

Se reduce fractura, se pune placa pe os şi se plasează un şurub în cea mai apropiată gaură de fractură. Cu burghiul se dă o gaură unicorticală la 2 cm înafara plăcii.

ă o gaur ă unicortical ă la 2 cm înafara pl ă cii. Se monteaz ă

Se montează cele 2 braţe ale compactorului: unul în placă iar celălalt se înşurubează în diafiză cu un şurub unicortical.

ş urubeaz ă în diafiz ă cu un ş urub unicortical. Cu o cheie se strânge

Cu o cheie se strânge compactorul, ceea ce va apropia cele 2 braţe. Prin intermediul plăcii fragmentul distal va fi compactat în cel proximal.

ă cii fragmentul distal va fi compactat în cel proximal. În compresiune se plaseaz ă celelalte

În compresiune se plasează celelalte şuruburi.

În compresiune se plaseaz ă celelalte ş uruburi. La final se demonteaz ă compactorul; pe os

La final se demontează compactorul; pe os va rămâne urma şurubului de prindere al compactorului.

r ă mâne urma ş urubului de prindere al compactorului. Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Müller pentru

Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Müller pentru compactarea fracturilor transversale (după Müller 1 )

În fracturile oblice utilizarea compactorului este posibilă, dar trebuie ţinut cont de locul de plasare al compactorului în raport cu direcţia de oblicitate a fracturii (fig. 2.10.)

cu direc ţ ia de oblicitate a fracturii (fig. 2.10.) Fig. 2.10. Modul incorect ş i
cu direc ţ ia de oblicitate a fracturii (fig. 2.10.) Fig. 2.10. Modul incorect ş i

Fig. 2.10. Modul incorect şi corect de plasare al compactorului în fracturile oblice (după Müller 1 )

21

Placa cu autocompactare (DCP) Utilizarea compactorului, deşi eficientă, prezintă dezavantaje:

necesită un abord extensiv şi durata operaţiei este prelungită. Pentru a elimina aceste neajunsuri în 1969 au fost imaginate plăcile cu auto- compactare bazate pe următorul principiu: gaura plăcii este ovală şi

are pe margini un plan înclinat (fig. 2.11.). Gaura pentru şurub se forează excentric iar atunci când capul sferic al şurubului ajunge la nivelul plăcii acesta deplasează placa împreună cu capătul osos 1-2 mm, similar cu un compactor extern. Aceste plăci sunt cunoscute sub numele de DCP (engl: Dynamic Compression Plate). Pentru fixarea cu plăci DCP sunt necesare 2 tipuri de ghid pentru burghiu: unul neutru care conduce burghiul în centrul găurii şi unul excentric ce permite realizarea unei găuri în polul îndepărtat de focar al găurii plăcii (fig. 2.12.).

îndep ă rtat de focar al g ă urii pl ă cii (fig. 2.12.). Fig. 2.11.

Fig. 2.11. Principiul plăcilor cu autocompactare

După reducerea fracturii se fixează placa cu un şurub neutru în cea mai apropiată gaură de fractură; la celălalt capăt de fractură, tot în cea mai apropiată gaură se introduce excentric burghiul.

mai apropiat ă gaur ă se introduce excentric burghiul. Se excentric ă . introduce ş urubul
mai apropiat ă gaur ă se introduce excentric burghiul. Se excentric ă . introduce ş urubul

Se

excentrică.

introduce

şurubul

din

gaura

La pătrunderea capului şurubului în placă acesta se va deplasa către fractură antrenând fragmentul fracturar pe care îl va impacta.

ă antrenând fragmentul fracturar pe care îl va impacta. Celelalte ş uruburi vor fi plasate în

Celelalte şuruburi vor fi plasate în poziţie neutră.

ş uruburi vor fi plasate în pozi ţ ie neutr ă . Utilizarea ghidurilor de burghiu

Utilizarea ghidurilor de burghiu pentru a realiza compactarea.

ghidurilor de burghiu pentru a realiza compactarea. Fig. 2.12. Utilizarea pl ă cilor cu autocompactare (dup

Fig. 2.12. Utilizarea plăcilor cu autocompactare (după Müller 1 )

22

Plăcile DCP sunt disponibile în următoarele variante, în funcţie de grosime, tipul de ;uruburi folosit şi dispoziţia găurilor (fig. 2.13.):

placa 4,5 cu găuri situate excentric (engl: broad 4.5 DCP plate) utilă pentru fracturile de femur şi (excepţional) humerus

placa 4,5 cu găuri situate colinear (engl: narrow 4.5 DCP plate) utilă pentru fracturile de tibie şi humerus

placa 3,5 utilizată în fracturile oaselor antebraţului, peroneu, pelvis şi claviculă)

placa 2,7 utilă pentru fracturile oaselor lungi ale mâinii şi piciorului Pentru fiecare grosime de placă trebuie adaptate şuruburile corespunzătoare (4,5, 3,5, 2,7).

Placă DCP 4,5

Placă DCP 4,5

Placă DCP 3,5

Placă DCP 2,7

DCP 4,5 Plac ă DCP 4,5 Plac ă DCP 3,5 Plac ă DCP 2,7 Fig. 2.13.

Fig. 2.13. Plăci DCP

Plăcile tubulare Sunt plăci subţiri (1 mm grosime) care pe secţiune au formă rotunjită. Au găuri ovale şi sunt de fapt primele plăci folosite cu autocompactare datorită formei găurii. Există mai multe dimensiuni de plăci corespunzătoare diferitelor tipuri de şuruburi (fig. 2.14):

plăcile 4,5 sunt pe secţiune 1/2 tub şi se folosesc pentru fracturile cubitusului şi peroneului la bărbaţi

plăcile 3,5 sunt pe secţiune 1/3 tub şi sunt preferate în fracturile peroneului la femei (peroneul este mai subţire) şi în fracturile metatarsienelor şi metacarpienelor

plăcile 2,7 sunt 1/4 tub şi au utilitate în chirurgia mâinii.

Placă 4,5 ½ tub

Placă 3,5 1 / 3 tub

Placă 2,7 ¼ tub

chirurgia mâinii. Plac ă 4,5 ½ tub Plac ă 3,5 1 / 3 tub Plac ă

Fig. 2.14. Plăci tubulare

23

Placa cu contact limitat (LC-DCP) Studiile microscopice au demonstrat că plăcile determină la locul de contact cu osul o diminuare a vascularizaţiei. Pentru a reduce contactul plăcii cu osul a fost realizată o nouă generaţie de plăci care se numesc LC- DCP (engl: Limited Contact - Dynamic Compression Plate). Aceste plăci diferă de o placă DCP prin forma deosebită a feţei plăcii ce vine în contact cu osul (fig. 2.15.). În acest mod contactul se va realiza numai prin intermediul anumitor puncte de sprijin iar circulaţia periostală este afectată mai puţin.

circula ţ ia periostal ă este afectat ă mai pu ţ in. Fig. 2.15. Placa LC-DCP
circula ţ ia periostal ă este afectat ă mai pu ţ in. Fig. 2.15. Placa LC-DCP

Fig. 2.15. Placa LC-DCP

Mulajul plăcilor Un principiu de bază în osteosinteză este că trebuie să „punem plăci pe oase şi nu oase pe plăci”. Această afirmaţie se referă la necesitatea ca plăcile să se adapteze perfect formelor oaselor

ca pl ă cile s ă se adapteze perfect formelor oaselor Fig. 2.16. Plac ă mulat
ca pl ă cile s ă se adapteze perfect formelor oaselor Fig. 2.16. Plac ă mulat
ca pl ă cile s ă se adapteze perfect formelor oaselor Fig. 2.16. Plac ă mulat

Fig. 2.16. Placă mulată

Fig. 2.17. Axe de mulaj al plăcilor (după Müller 1 )

24

(fig. 2.16.). Oasele lungi nu sunt tuburi perfect drepte ci prezintă curburi ce trebuie respectate. Din acest motiv, în funcţie de regiunea anatomică vizată, placa trebuie adaptată pentru a se mula pe conturul osos. O placă are 3 axe după care poate fi mulată (fig. 2.17.). Plăcile uzuale DCP pot fi îndoite pe axa R-S, pot fi torsionate pe axa X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (în lăţime). Pentru a modifica forma unei plăci se folosesc instrumente speciale, numite bacuri, care permit îndoirea şi torsionarea plăcilor. Pentru a aprecia corect curburile osoase sunt necesare plăci „fantomă”, subţiri, realizate dintr-un material uşor deformabil care se mulează pe os. Acestea vor avea forma după care va fi modificată placa ce urmează a fi aplicată.

Placa de reconstrucţie Aceste plăci au fost realizate cu scopul de a fi mulate după axa P-Q (in planul lăţimii plăcii) ceea ce este imposibil în cazul unei plăci DCP. Pe margini, plăcile de reconstucţie (engl: reconstruction plate) prezintă scobituri ce permit îndoirea plăcii în planul lăţimii (fig. 2.18). Pentru mulaj sunt necesare bacuri speciale cu dinţi ce intră în găurile plăcii. Astfel mulate, plăcile de reconstrucţie sunt utile în fracturile paletei humerale, claviculei, bazinului. Plăcile sunt disponibile în varianta pentru şuruburi de 4,5 sau 3,5 mm.

în varianta pentru ş uruburi de 4,5 sau 3,5 mm. Fig. 2.18. Placa de reconstruc ţ
în varianta pentru ş uruburi de 4,5 sau 3,5 mm. Fig. 2.18. Placa de reconstruc ţ

Fig. 2.18. Placa de reconstrucţie şi modul de utilizare

Plăcile cu conformaţii speciale (anatomice) Metafizele şi epifizele oaselor lungi au conformaţii anatomice particulare şi plăcile drepte nu pot fi folosite eficient în aceste regiuni. Din

25

acest motiv au fost realizate plăci cu forme adaptate epifizelor (fig. 2.19.). În general sunt plăci ce au un capăt modificat pentru a permite inserarea mai multor şuruburi. În funcţie de tipul fracturii, aceste plăci pot acţiona ca plăci de sprijin sau ca plăci de compactare.

iona ca pl ă ci de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G

A

ca pl ă ci de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B

G

ca pl ă ci de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B

B

ca pl ă ci de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B

C

D

E

ă ci de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B C D

H

ci de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B C D E

I

de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B C D E H

J

de sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B C D E H

F

sprijin sau ca pl ă ci de compactare. A G B C D E H I

K

Fig. 2.19. Plăci cu conformaţii anatomice destinate:

A,B,C-platouri tibiale, D,E-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal, H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodeză şold

Fixarea cu plăci în fracturile cominutive Fracturile cominutive sunt total diferite de fracturile cu traiect simplu în ceea ce priveşte biomecanica şi tratamentul. Principiile compactării nu pot fi aplicate iar reducerea anatomică este riscantă deoarece se poate solda cu devitalizarea fragmentelor osoase. Osteosinteza cu plăci în acest tip de fracturi se poate face numai cu respectarea anumitor principii. Placa va fi

26

26 A B Fig. 2.20. Fixare cu pl ă ci în fracturile cominutive (dup ă Müller

A

B

Fig. 2.20. Fixare cu plăci în fracturile cominutive (după Müller 1 )

ancorată cu şuruburi la relativă distanţă de fractură şi va avea numai rol de imobilizare, pontare a fracturii (engl: bridging plate). Fixarea nu este solidă deoarece toate forţele mecanice sunt preluate în exclusivitate de placă. Osul astfel fixat va trebui protejat mecanic până la formarea calusului. Tehnicile chirurgicale trebuie să fie minim invazive, cu protejarea vascularizaţiei deoarece formarea calusului depinde în mare măsură de aceasta. Placa va fi fixată cu 3-4 şuruburi deasupra şi dedesubtul focarului de fractură (fig. 2.20.A). O variantă de fixare cu plăci în fracturile cominutive a fost propusă de Weber: placa este îndoită astfel încât să realizeze o curbură în dreptul focarului de cominuţie (fig. 2.20.B). Rezultă astfel o placă ondulată (engl:

wave plate) ce oferă posibilitatea introducerii de grefe osoase la nivelul focarului de fractură.

Placa cu şuruburi blocate Fixarea clasică cu plăci, în special în fracturile cominutive, nu este

solidă deoarece la nivelul focarului de fractură există micro-mişcări generate de faptul că şuruburile nu sunt fixate la nivelul plăcii. Ele sunt menţinute în direcţia iniţială numai de forţa de frecare existentă între placă şi os. Pentru a realiza o fixare superioară au fost dezvoltate plăcile cu şuruburi blocate.

se caracterizează prin posibilitatea înfiletării capului şurubului în găurile plăcii. În acest mod şuruburile vor fi permanent

Acestea

urile pl ă cii. În acest mod ş uruburile vor fi permanent Acestea Fig. 2.21. Placa

Fig. 2.21. Placa cu şuruburi blocate (Synthes)

27

perpendiculare pe placă şi nu vor exista micromişcări la acest nivel. Placa realizată de Synthes (fig. 2.21) are găurile de un format special care permit atât inserţia unor şuruburi convenţionale, cât şi utilizarea şuruburilor blocate, în funcţie de polul găurii care este ales.

Placa cu şuruburi blocate poliaxial Este un sistem inovator ce permite blocarea şuruburilor la nivelul plăcii în direcţii diferite (fig. 2.22.). Combină avantajele plăcii blocate (stabilitate superioară) cu posibilitatea de a insera şurubul în zona dorită. Există mai multe conformaţii de plăci destinate diferitelor epifize şi metafize (radius distal, femur distal, paletă humerală, tibie proximal). Şuruburile pot fi orientate într-un unghi de până la 30 o faţă de placă. Prin intermediul unui colier, la strângere, şuruburile se blochează la nivelul plăcii sub unghiul dorit. Placa este disponibilă sub numele comercial de NUMELOCK II (Stryker).

Placa PCP

de N U M E L O C K I I (Stryker). Placa PCP Fig. 2.22.

Fig. 2.22. Placa cu şuruburi blocate poliaxial (Stryker)

Ramotowski 2 propune în 1991 un sistem numit ZESPOL caracterizat prin faptul că placa este la distanţă de os, fixarea făcându-se numai prin intermediul şuruburilor (fig. 2.23.). Placa poate fi situată subcutanat sau extern şi are rol similar cu al unui fixator extern dar nu prezintă dezavantajul riscului septic la nivelul fişelor. Din acest motiv placa este numită şi fixator intern. Rezultatele clinice încurajatoare au dus la dezvoltarea conceptului şi astfel au apărut plăcile PCP (point contact plate). Cea mai recentă generaţie de plăci de acest tip se numesc PC-fix (point contact fixator) (fig. 2.24). Placa PC-fix are un design ce permite un contact placă-os numai prin

Placa PC-fix are un design ce permite un contact plac ă -os numai prin Fig. 2.23.

Fig. 2.23. Sistem Zespol

Placa PC-fix are un design ce permite un contact plac ă -os numai prin Fig. 2.23.

Fig. 2.24. Placa PC-fix

28

intermediul unor puncte, şuruburile sunt scurte, unicorticale, autotarodante şi au capul prevăzut cu un filet ce se înfiletează în găurile plăcii. Contactul limitat cu osul o face utilă în fracturile deschise şi în pseudartozele septice.

Placa LISS Placa LISS (engl: Less Invasive Stabilisation System) este o placă modernă ce înglobează cele mai noi principii în ceea ce priveşte plăcile:

şuruburi blocate în placă, contact limitat cu osul şi abord minim invaziv. Este o placă la care se ataşează un ghid pentru inserţia percutanată a şuruburilor (fig. 2.25.). Placa are un design anatomic, destinat fie femurului distal, fie tibiei proximal. O planificare preoperatorie riguroasă ne va permite să apreciem ce găuri ale plăcii vor fi folosite. Pentru inserţia plăcii este necesară o incizie distală de 4-5 cm prin care se alunecă subcutanat placa cu ghidul de şuruburi ataşat. Se fixează la polul proximal cu şuruburi unicorticale blocate în placă; existenţa ghidului permite înşurubarea prin incizii mici (5 mm) pentru fiecare şurub. Sistemul LISS este realizat şi promovat de firma Synthes.

LISS este realizat ş i promovat de firma Synthes. Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes) LAMA PLAC
LISS este realizat ş i promovat de firma Synthes. Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes) LAMA PLAC

Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)

LAMA PLACĂ

Lama placă cu unghi de 130 o a fost realizată în 1959 de grupul AO pentru a înlocui sistemele de fixare de la nivelul şoldului formate din două piese, care nu rezistau forţelor mecanice la care erau supuse. Lama placă (engl: AO blade plate) este un implant monobloc format dintr-o lamă ce are profilul literei „U” şi o placă cu găuri ce permite înşurubarea pe diafiză (fig. 2.26.). Unghiul dintre lamă şi placă este de 130 o iar lama are lungimi cuprinse între 50 şi 100 mm. Este un implant deosebit de solid, capabil să

29

reziste forţelor deosebite la care este supus. Implantul s-a impus în anii 1960-1970 în tratamentul fracturilor trohanteriene. În timp, studiile clinice au demonstrat că fracturile instabile au tendinţă la colaps şi adesea lama penetrează capul femural ajungând în articulaţie. Din acest motiv s-a renunţat la utilizarea acestui implant în fracturile trohanteriene.

la utilizarea acestui implant în fracturile trohanteriene. Fig. 2.26. Lam ă plac ă cu unghi de
la utilizarea acestui implant în fracturile trohanteriene. Fig. 2.26. Lam ă plac ă cu unghi de

Fig. 2.26. Lamă placă cu unghi de 130 o şi 95 o

a fost creată pentru fracturile

supracondiliene. Lama are lungimi de 50- 80 mm iar placa are între 5 şi 12 găuri (fig. 2.26.). Utilizarea sa a fost extinsă ulterior la fracturile trohanteriene pentru că riscul de penetrare articulară este considerabil

mai mic faţă de lama placă cu unghi de 130 o . În prezent lama placă este rar utilizată fiind înlocuită de DHS respectiv DCS. Singurul avantaj faţă de aceste noi implante dinamice este preţul de cost mai scăzut al lamei plăci.

Lama placă cu unghi de 95 o

ă zut al lamei pl ă ci. Lama plac ă cu unghi de 95 o Fig.

Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw (DHS)

ŞURUBUL DE COMPRESIE (DHS)

În anii 1950 Masie 3 propune plăcile cu şurub de alunecare în tratamentul fracturilor extracapsulare ale şoldului. Faţă de implantele monobloc, cum este lama placă, implantele cu alunecare au reprezentat un progres semnificativ prin faptul că fractura are posibilitatea de „a-si găsi

30

stabilitatea” şi se reduce riscul penetrării articulare. Sistemul este cunoscut şi sub numele de şurub de compresiune (engl: compression hip screw). Şuruburile de compresiune (fig. 2.27.) sunt implante formate din două piese:

o placă ce se fixează cu şuruburi pe faţa externă a femurului şi un şurub cervico-cefalic de compresiune. Placa prezintă în partea superioară un manşon în unghi fix de 135 o , 140 o sau 145 o şi poate avea între 2 şi 12 găuri. În manşonul respectiv poate aluneca un şurub cu lungime variabilă de 50- 120 mm, mărimile fiind din 5 în 5 cm. Implantul rezistă la angulaţie dar permite compresiunea dinamică a fracturii în axul şurubului cervico-cefalic. În capătul distal al şurubului de compresiune există un filet intern unde se potriveşte un mic şurub capabil să tracţioneze înafară şurubul de compresiune. Acest mic şurub este numit şurub de compactare. Există în lume multe firme ce produc implante bazate pe acest principiu dar cel mai larg utilizat este DYNAMIC HIP SCREW (DHS) dezvoltat în Elveţia sub conducerea grupului AO. Alte implante aproape similare, realizate pe acelaşi principiu, sunt: OMEGA - COMPRESSION HIP SCREW SYSTEM realizat de Howmedica, OHS - OSTEO HIP SCREW realizat de Stryker, DYNAMIC HIP

SCREW SYSTEM produs de Aesculap sau CHS - COMPRESSION HIP SCREW

realizat de DePuy.

ŞURUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)

Şurubul de compresie condilian a fost realizat pentru fracturile femurului distal. În comparaţie cu lama placă condiliană, acest implant poate realiza compresiune în cazul unei fracturi intercondiliene fără a mai fi necesare şuruburi adiţionale. Principiul de funcţionare al acestui implant este similar cu al DHS dar compresiunea în focarul inter- condilian nu este dinamică ci statică, obţinută prin compactarea cu şurubul de compactare (fig. 2.28.). DCS s-a dovedit util şi în fracturile trohantero-diafizare la care fixarea cu DHS nu este posibilă 4 . Astfel utilizat, DCS este un implant

rezistent dar care asigură numai o fixare statică. Cel mai utilizat şurub de compresiune condilian este cel realizat de AO -

Synthes sub denumirea de DCS (DYNAMIC CONDYLAR SCREW). În prezent

de AO - Synthes sub denumirea de DCS (DYNAMIC CONDYLAR SCREW) . În prezent Fig. 2.28.
de AO - Synthes sub denumirea de DCS (DYNAMIC CONDYLAR SCREW) . În prezent Fig. 2.28.

Fig. 2.28. Dynamic Condylar Screw (DCS)

31

sistemul este produs sub diferite denumiri de majoritatea firmelor importante în domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap, DePuy). DCS are aceleaşi caracteristici ca DHS cu excepţia faptului că unghiul dintre placă şi şurub este de 95 o .

TIJA KÜNTSCHER

Fixarea centromedulară în fracturile oaselor lungi este mai eficientă din punct de vedere mecanic faţă de osteosinteza cu plăci. În plus, implantele centromedulare permit, la nivelul femurului şi tibiei, compactarea dinamică a fracturilor cu traiect transversal, obţinută în timpul mersului. Tija Küntscher, realizată în 1939 este primul implant centromedular larg utilizat în tratamentul fracturilor diafizare 5 . Tija are pe secţiune forma de treflă şi prezintă un grad de elasticitate în plan transversal (fig. 2.29.). În acest mod contactul cu pereţii canalului medular este mai ferm. Iniţial, tija a fost folosită numai pentru fracturile din treimea medie a femurului, acolo unde canalul medular este cel mai îngust. Indicaţiile au fost extinse prin introducerea alezajului canalului medular. Prin alezare se poate introduce o tijă mai groasă, şi deci mai solidă, iar fixarea poate fi făcută şi în cazul fracturilor mai îndepărtate

de istmul femural. Alezajul prezintă şi unele dezavantaje: se sacrifică masă osoasă, creşte presiunea intramedulară, este afectată circulaţia endostală, generează necroză termică osoasă şi creşte riscul emboliei. O variantă a tijei Küntscher clasice este cea destinată osteosintezei fracturilor de gambă; în treimea proximală această tijă prezintă o angulaţie ce facilitează inserţia fără a fi nevoie de deschiderea articulaţiei genunchiului. Una dintre limitările osteosintezei centromedulare cu tijă Küntscher este reprezentată de faptul că poate fi utilizată numai în fracturile simple, cu

traiect transversal sau oblic scurt. În fracturile cominutive se produce colapsul fragmentelor osoase soldat cu scurtare importantă şi eşuarea osteosintezei.

colapsul fragmentelor osoase soldat cu scurtare important ă ş i e ş uarea osteosintezei. Fig. 2.29.

Fig. 2.29. Tijă Küntscher

32

TIJELE BLOCATE

Pentru a extinde utilizarea implantelor centromedulare în fracturile cominutive în 1974 Grosse şi Kempf 6 propun tijele blocate. Acestea prezintă proximal şi distal de fractură şuruburi ce traversează osul şi tija. În acest fel este controlată atât rotaţia cât şi colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele blocate au cunoscut o largă răspândire şi astăzi sunt preferate în majoritatea fracturilor diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).

Tijă femurală

anterogradă

Tijă tibială

femural ă anterograd ă T i j ă t i b i a l ă Tij

Tijă femurală

retrogradă

ă t i b i a l ă Tij ă femural ă retrograd ă Tij ă

Tijă humerală

Fig. 2.30. Variante de tije blocate

Variante tehnice de inserţie Tijele centromedulare, blocate sau simple, pot fi introduse în canalul medular prin două tehnici de bază: cu deschiderea şi fără deschiderea focarului de fractură. Deschiderea focarului de fractură este indicată atunci când reducerea nu este posibilă prin manevre închise, în caz de interpoziţie a părţilor moi sau dacă se asociază leziuni vasculare. De câte ori este posibil

33

se preferă osteosinteza cu focar închis care prezervă hematomul fracturar, are risc de infecţie mic şi nu alterează vascularizaţia fragmentelor.

Alezajul Studiile clinice au demonstrat că alezajul, apărut odată cu dezvoltarea implantelor centromedulare clasice cu scopul de a extinde indicaţiile în afara

fracturilor istmului, prezintă multiple dezavantaje. Pentru a evita problemele generate de alezaj au fost realizate tije blocate ce pot fi introduse fără alezaj. Un exemplu este tija UTN (UNREAMED TIBIA NAIL) produsă de Synthes; este

o tijă mai solidă, necanulată, care poate rezista la forţe mari şi dacă grosimea tijei este redusă.

Şuruburile de blocaj Tijele blocate au un instrumentar complex care permite direcţionarea şuruburilor prin găurile tijei. În general, numai inserţia şuruburilor proximale este posibilă prin această tehnică de ghidaj. Pentru şuruburile distale se preferă tehnica de inserţie „free hand”. În prezent majoritatea firmelor încearcă să producă instrumentare capabile să dirijeze şi şuruburile distale în găurile tijei dar un sistem unanim acceptat nu a fost încă realizat. Introducerea şuruburilor distale necesită prezenţa unui Rx-Tv astfel poziţionat încât să ofere imagini de faţă şi profil (fig. 2.31.).

s ă ofere imagini de fa ţă ş i profil (fig. 2.31.). Fig. 2.31. Blocajul distal

Fig. 2.31. Blocajul distal

Blocaj static/dinamic Primele variante de tije blocate prezentau proximal şi distal găuri rotunde prin care traversau şuruburile. Acest sistem de blocaj este static şi nu permite compactarea în focarul de fractură