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Editorial. Monográfico Hernias de Pared

Abdominal 2014

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Juan manuel Suarez grau

Hospital Riotinto
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ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN ANDALUZA DE CIRUJANOS
Volumen 24, números 3 y 4. Septiembre y diciembre de 2013
actualización: Cirugía de hernias de pared abdominal
5 Editorial
i. tipos de hernias. clasificaciones actuales
6 Clasificación anatómica de las hernias de pared
abdominal
Romero Vargas, M. E.et ál.
9 Clasificación actual EHS
Marenco de la Cuadra, B. et ál.
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
12 Tipos de prótesis actuales
Camacho Ramírez, A. et ál.
17 Clasificaciones de prótesis y biomateriales
C. Méndez García, et ál.
20 Elección de la prótesis para el tratamiento de las
hernias abdominales
C. Bernardos García, et ál.
24 Uso actual de las prótesis biológicas
Martín Cartes JA, et ál.
29 Tipos de fijacion de protesis disponibles.
Situación actual
Guerra Bautista, J. A. et ál.
iii. hernia de la zona inguinal
34 Tipos de reparaciones actuales (anatómicas y protesicas)
García Moreno, Ruiz Lupiañez y Suárez Grau
38 Hernia inguinal: cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica
Tejada Gómez A, Bellido Luque A, Durán Ferreras I.
41 Abordaje individualizado de la hernia inguinal:
papel del abordaje laparoscópico
S. Morales-Conde, I. Alarcón, M. Socas, A. Barranco
44 Cirugía bilateral en las hernias inguinales
Alarcón del Agua y Cañete
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
47 Tipos de reparaciones protésicas abiertas
M. C. Martín Jiménez et ál.
51 Tipos de reparaciones protesicas laparoscopicas en la
hernia ventral
Tallón Aguilar L, et ál.
54 Hernias con pérdida de derecho a domicilio
Sánchez Ramírez, M. et ál.
59 Abordaje de la hernia incisional. ¿Abierto o
laparoscópico?
Escoresca Suárez, I. et ál.
ww w.asacirujanos.es
62 Actuales controversias en cirugía laparoscópica de
la pared abdominal
Bellido Luque, J.; Gómez Menchero, J.
67 Hernias lumbares, subcostales, suprapúbicas,
subxifoideas y de Spiegel
Gordillo Hernández, A. et ál.
71 La hernia en régimen de cirugía mayor ambulatoria
Segura Sampedro, J. J. et ál.
v. formación y cma en hernias
74 Formación en cirugía de las hernias de pared
abdominal
Reguera Rosal J, et ál.
77 Búsqueda de información en cirugía de la hernia
inguinal
Segura Sampedro, J. J. et ál.
vi. futuro de la cirugia de la hernia
80 Líneas estratégicas en investigación: Futuro de los
materiales en cirugía de la hernia
Juan Manuel Suárez Grau et ál.
84 Líneas estratégicas en laparoscopia de la hernia de
pared abdominal
Feliu Palá, X.; Camps Puigantell, J.
notas clínicas
87 Vesícula sinistra
Adela Sáez Zafra, et ál.
90 Perforación de un divertículo duodenal
Diego Alejandro Utor Fernández et ál.
93 Perforación de divertículo de Meckel
Montserrat Reyes Moreno et ál.
96 Obstrucción de intestino delgado por hamartoma
neuromuscular y vascular
Titos García Alberto et ál.
99 Endometriosis en saco herniario crural
Juan Pastor Roldán Aviña et ál.
artículo especial
103 El cáncer un ente asocial: entre la esperanza y su
curación
Eduardo. Domínguez-Adame Lanuza
respuesta del experto
105 ¿Qué opciones tenemos en el manejo actual del
descenso y prolapso de órganos pélvicos?
Toval Mata J. A. et ál.
 Director
César P. Ramírez Plaza

Subdirector
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Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre 2013 Durántez, Sevilla  ·  B. Dueñas Rodríguez, Jaén  ·  E. Espinosa Guzmán, Huelva · 
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1

ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN
ANDALUZA DE CIRUJANOS
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Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre 2013
2
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José Fernando Pérez Martínez (Almería)
José Gómez Barbadillo (Córdoba)
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Francisco Mateo Vallejo (Cádiz)
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Comité Científico
Presidente
Federico Alcántara Gijón
Vocales
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César P. Ramírez Plaza
Subdirector de la revista
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J. Cantillana Martínez
J. M. García Gil
E. Arévalo Jiménez
G. Carranza Albarrán
Colegio Oficial de Médicos de Malaga
A. Toré Vivar
R. Sancho d’Herbe
 Sumario

actualización: Cirugía de hernias de pared abdominal

5 Editorial
i. tipos de hernias. clasificaciones actuales
6 Clasificación anatómica de las hernias de pared abdominal
Romero Vargas, M. E.; Palacios García, E.; del Álamo Juzgado, C.; Herrera
Gutierrez, L.; Roldán Aviña, J. P.; Muñoz Pozo, F.; AGC.
9 Clasificación actual EHS
ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN
Marenco de la Cuadra, B.; Guadalajara Jurado, J. F.; García Moreno, J.;
ANDALUZA DE CIRUJANOS Moreno Romero, R.
www.asacirujanos.es
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales

Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre 2013 12 Tipos de prótesis actuales

Camacho Ramírez, A.; Díaz Godoy, A.; Martínez Vieira, A.; Calvo Durán,
A.; de la Vega Olías, C.; Balbuena García, M.; Nabjeb Alassad, A.; Vega
Ruiz, V.
17 Clasificaciones de prótesis y biomateriales
C. Méndez García, C. Medina Achirica, F. Mateo Vallejo
20 Elección de la prótesis para el tratamiento de las hernias abdominales
C. Bernardos García, M. Reig Pérez, Y. López López, J. Díaz Roldán, J.A.
Robles de la Rosa, A. Amaya Cortijo
24 Uso actual de las prótesis biológicas
Martín Cartes JA, Tamayo López, MJ y Bustos Jiménez, M.
29 Tipos de fijacion de protesis disponibles.
Situación actual
Guerra Bautista, J. A.; Mena Raposo, J.; Arcos Quirós, C.; Hernández
Ollero, M. E.; Muñoz Boo, J. L.; Moalla Massa, A. K.
iii. hernia de la zona inguinal
34 Tipos de reparaciones actuales (anatómicas y protesicas)
García Moreno, Ruiz Lupiañez y Suárez Grau
38 Hernia inguinal: cirugía abierta vs. Cirugía laparoscópica
Tejada Gómez A, Bellido Luque A, Durán Ferreras I.
41 Abordaje individualizado de la hernia inguinal:
papel del abordaje laparoscópico
Salvador Morales-Conde, Isaias Alarcón, María Socas, Antonio Barranco
44 Cirugía bilateral en las hernias inguinales
Dr. Alarcón del Agua y Dr. Cañete
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
47 Tipos de reparaciones protésicas abiertas
Mª Carmen Martín Jiménez; Juan Marin Morales; Antonio Gallardo García;
Salvador Marrero Cantera; Antonio Fernández Zulueta; Antonio Galindo
Galindo
51 Tipos de reparaciones protesicas laparoscopicas en la hernia ventral
Tallón Aguilar L, Jurado Marchena R, Tejada Gómez A, Balongo García R,
Naranjo Rodríguez P.
54 Hernias con pérdida de derecho a domicilio
Sánchez Ramírez, M., Bazán Hinojo, C., Casado Maestre, MD., Pérez
Gomar, D, Bengoechea Trujillo, A., Fernandez Serrano, JL.
59 Abordaje de la hernia incisional. ¿Abierto o laparoscópico?
Escoresca Suárez, I.; Perea Sánchez, M.J.; Candón Vázquez, J.; Bejarano
González-Serna, D.; Morales Martín, G.; Utrera González, A.
62 Actuales controversias en cirugía laparoscópica de la pared abdominal

3
 Bellido Luque, J.; Gómez Menchero, J.
67 Hernias lumbares, subcostales, suprapúbicas, subxifoideas y de Spiegel
Gordillo Hernández, A.; Valdés Hernández, J.; Navarrete de Carcer, E.;
Naranjo Fernández, Jr.; del Río Lafuente, F.; Capitán Morales, L.
71 La hernia en régimen de cirugía mayor ambulatoria
Segura Sampedro, J. J.; Reguera Rosal, J.; Camacho Marente, V.;
CapitanVallvey, J. M.; Padillo Ruiz, F. J.; Docobo Durántez, F.
v. formación y cma en hernias
74 Formación en cirugía de las hernias de pared abdominal
Reguera Rosal J, Segura Sampedro JJ, Perea del Pozo E, Maya Aparicio C,
Padillo Ruiz J, Docobo Durántez F.
ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN 77 Búsqueda de información en cirugía de la hernia inguinal
ANDALUZA DE CIRUJANOS Segura Sampedro, J. J.; Ramírez Plaza, C. P.; Docobo Durántez, F.
www.asacirujanos.es
vi. futuro de la cirugia de la hernia

Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre 2013
notas clínicas
artículo especial
respuesta del experto
80 Líneas estratégicas en investigación: Futuro de los materiales en cirugía
de la hernia
Juan Manuel Suárez Grau, J. M.; García Méndez, S.; Rubio Chaves, C.
84 Líneas estratégicas en laparoscopia de la hernia de pared abdominal
Feliu Palá, X.; Camps Puigantell, J.
87 Vesícula sinistra
Adela Sáez Zafra, Antonio Palomeque Jiménez, Cristina González Callejas,
Francisco Navarro Freire, José Antonio Jiménez Ríos.
90 Perforación de un divertículo duodenal
Diego Alejandro Utor Fernández, Isabelo Serrano Borrero, Cristina Sacristan
Perez, Jose Manuel Vázquez Gallego
93 Perforación de divertículo de Meckel
Montserrat Reyes Moreno, Antonio Palomeque Jiménez, Javier Martín
Cano, Salvador Calzado Baeza, Paul Sebastian Robayo Soto, Juan Guillermo
Ferrer García
96 Obstrucción de intestino delgado por hamartoma neuromuscular y
vascular
Titos García Alberto, Carrasco Campos Joaquín, Mera Velasco Santiago;
Ruiz López Manuel; González Poveda Ivan, Toval Mata Jose Antonio,
Santoyo Santoyo Julio
99 Endometriosis en saco herniario crural
Juan Pastor Roldán Aviña, María Jesús Pérez de la Fuente, Silvia Merlo
Molina y Francisco Javier Torres Gómez.
103 El cáncer un ente asocial: entre la esperanza y su curación
Eduardo. Domínguez-Adame Lanuza
105 ¿Qué opciones tenemos en el manejo actual del descenso y prolapso de
órganos pélvicos?
Toval Mata J. A.; Carrasco Campos J; González Poveda I; Ruiz López M;
Mera Velasco S; Santoyo Santoyo J.

noticias
109 Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza
111 Protección de datos de carácter personal
112 Becas

4
 Editorial
Cirugía de las hernias de pared abdominal:
conceptos, materiales, técnicas laparoscópicas e innovaciones
La cirugía de pared abdominal es uno de los campos de la
cirugía que en mayor medida está notando el avance de las
técnicas y los materiales. Poco tienen que ver las actuales pró-
tesis con las prótesis de polipropileno comenzaron a usar en
tiempos de Usher. Hoy en día tenemos prótesis bioñógicas,
autoadhesivas, autoexpandibles,etc… A su vez, las técnicas
actuales han avanzado mucho mas allá de las herniorrafias,
que tanto tiempo se han estado realizando dese que Bassini
divulgó su tratmiento definitivo para la hernia inguinal. Es
por ello que precisamente en la cirugía de pared abdominal
hemos comprobado que no hay nada definitivo, pues la incor-
poración de la cirugía laparoscópica ha supuesto uno de los
cambios más innovadores, con incisiones y técnicas que se
alejan de las convencionales, recuperaciones rápidas y dismi-
nución drástica de las infecciones. Los postoperatorios y las
altas precoces son una consante en el campo de la cirugía de la
pared abdominal, y en este hecho las Unidades de CMA han
abanderado la cirugía de la hernia como uno de los modelos
de ambulatorización.
Al ser este tipo de cirugía una de las más realizadas en nues-
tros hospitales, y con tantos avances y nuevos conceptos, la ci-
rugía de la hernia precisa de formación intensa tanto para resi-
dentes como para cirujanos que desempeñan gran parte de su
función en unidades de Cirugía Ambulatoria o unidades avan-
zadas de pared abdominal. Los indices de recidiva, infección y
otras compliaciones mejoran cuando aumenta la formación de
los cirujanos. En este concepto de avanzar en la formación, la
cirugía laparoscópica está constantemente abriendo fronteras e
intentado llegar cada vez a más profesionales.
El desarrollo actual de los materiales, a pesar de haberse
enlentecido un poco en los últimos años, ofrece una gran va-
riedad de alternativas quirúrgicas para cada hernia. La fiajción
atraumática (pegamentos, autoadhesión, etc…) cada vez es
más utilizada, en busca de disminuir las tasas de dolor a corto
y largo plazo. Además ofrece el inmeso campo de la investiga-
ción en prótesis, fijación, técnicas y sus consecuencias. Tanto
para iniciar la formación en investigación a los residentes de
cirugía, como para realizar publicaciones y comunicaciones a
eventos científicos, la pared abdominal es un elemento crucial,
con multiples líneas estratégicas en desarrollo. Es importante
también realizar registros de nuestra actividad, cotejar la in-
formación de los postoperatorios y las revisiones, así como ser
críticos con los grandes avances para poder aplicarlos de uan
manera razonable y eficiente.
En este monográfico han intervenido más de quince hospi-
tales, con profesionales que afrontan diariamente la cirugía de
pared abdominal. Han resumido en los distintos artículos el
estado actual de la cirugía herniaria de forma concisa y breve.
Se trata de responder a las necesidades de conocimiento de la
cirugía de pared en el momento en el que estamos y los avan-
ces que existen en materiales y técnicas. Cada compañero/a
ha realizado un gran esfuerzo por resumir y transmitir sus
conocimientos en este campo. Comenzamos con algo tan
básico como el saber clasificar las hernias de forma adecuada,
el conocimiento de los materiales que usamos, para proseguir
con las ténicas quirúrgicas abiertas y laparoscópicas, discutien-
do las virtudes y lo defectos de ambas. Tanto la formación en
cirugía de pared, la ambulatorización y la busqueda eficiente
de la información son tratadas. Al tratarse el monográfico
sólo de cirugía de la hernia, algunos temas tan interesantes
como el manejo del abdomen abierto no han sido tratados.
Finalizamos el monográfico con breves pinceladas de las po-
sibilidades de los avances tanto en materiales como en cirugía
laparoscópica.
Finalmente agradezco a la dirección de Cirugía Andaluza la
confianza depositada y, sobre todo, a los autores de los artícu-
los por su desinteresada colaboración. Nuestra Asociación An-
daluza de Cirujanos avanza cada día más, y es nuestro deber
impulsar dicho avance. Afortunadamente nuestra asociación
nos brindará en breve la XIII Reunión de la ASAC, que se rea-
lizará en Huelva, donde en nombre de todos lo que estamos
en el comité científico y organizativo os invito a participar.
Juan Manuel Suárez Grau
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital General Básico de Riotinto, Huelva.
5

i. tipos de hernias. clasificaciones actuales
Clasificación anatómica de las hernias de pared abdominal
Romero Vargas, ME; Palacios García, E; Del Álamo Juzgado, C; Herrera Gutierrez, L; Roldán
Aviña, JP; Muñoz Pozo, F; AGC.
Cirugía. Hospital de Alta Resolución de Écija
Introducción
Las hernias de pared abdominal representan un volumen muy
amplio de la práctica diaria del cirujano general, así como un
problema para la calidad de vida de los pacientes y un desafío
terapéutico. Si bien las hernias inguinales disponen de una cla-
sificación sistemática más o menos aceptada, la terminología
habitualmente empleada para la clasificación de las hernias
ventrales, eventraciones o hernias incisionales se basa en tér-
minos de anatomía topográfica y no siempre son lo suficien-
temente claras.
Clasificación de las hernias de la región
inguinocrural
Varios sistemas de clasificación han ido apareciendo a lo largo
de las últimas décadas para realizar una sistematización de las
hernias de la zona inguinal. Autores como Casten, Lichtens-
tein, Stoppa, Gilbert, Robbins, Rutkow, Nyhus, Bendavid y
Schumpelick han elaborado diversos sistemas clasificatorios
a los que han dado nombre. Las clasificaciones más aceptadas
por su simplicidad son la de Gilbert, modificada por Rutkow-
Robins y la de Nyhus.
La clasificación descrita por Gilbert en 1988 1,2, basada en
consideraciones no solo anatómicas, sino también funciona-
les, considera 5 tipos de hernias (tabla 1). En los tipos de 1 a 3,
el defecto herniario se localiza en el anillo inguinal profundo,
siendo por tanto indirectas, con un nivel progresivamente
mayor de incompetencia del mismo (anillo no dilatado en
el tipo 1 y anillo mayor de 4cm en el tipo 3). Los tipos 4 y 5
son hernias directas, constituyendo un fallo total de la pared
posterior la tipo 4 y un defecto diverticular, menor de 2 cm, la
tipo 5. A estos tipos, Rutkow y Robins añadieron en 1993 dos
Correspondencia: Fernando de la Portilla. Cirugía General, Digestiva
y Trasplante. Hospital R. U. Virgen del Rocío, Av. Manuel Siurot, s/n,
41013 Sevilla.
6
Actualización
(Cir. Andal. 13; 24: 6-8)
tipos más 1: la tipo 6 o hernia en pantalón (combinada directa
e indirecta) y la tipo 7 o crural, en la que el saco herniario pro-
truye a través del orificio femoral.
El esquema de Nyhus 3,4,5, descrito en 1990 se resume en la
tabla 2. Sistematiza las hernias en cuatro categorías teniendo
en consideración no solo la referencia anatómica sino aspectos
clínicos como la recurrencia. La tipo I es una hernia inguinal
indirecta en la que el anillo inguinal no se encuentra dilatado
y el triángulo de Hesselbach está conservado. Es típica en lac-
tantes, niños y adultos jóvenes. En la tipo II el anillo inguinal
se encuentra dilatado pero no afecta al suelo del conducto in-
guinal y no se extiende hasta el escroto. El tipo III se subdivide
en tres categorías: A, B y C, siendo la A la hernia directa y la C
la crural. La IIIB Incluye las hernias indirectas de gran tamaño
y las hernias en pantalón. La IV representa la hernia de cual-
quier localización que recurre, especificando la localización (A
indirecta, B directa, C femoral y D mixta).
Clasificación de las hernias de pared
anterolateral
En el esquema se ilustra la clasificación anatómico-topográfica
de las hernias que viene siendo de común uso, y que se basa en
la división en regiones de la pared abdominal5,6.
Tomaremos primero en consideración las llamadas hernias
primarias o no incisionales. Estableciendo como referencia la
línea alba abdominal, las hernias de pared abdominal se divi-
den clásicamente en mediales y laterales. Las primeras están
representadas por las hernias umbilicales y epigástricas. Las
laterales las constituyen la hernia lumbar y la de Spiegel. A
continuación las iremos describiendo con más detalle6,7:
—Hernia umbilical: Protrusión de contenido abdominal a
través del orificio umbilical. Durante la infancia se consideran
congénitas. Con referencias históricas que se remontan al 1500
AC, fue tratada generalmente de forma conservadora hasta
que Mayo, en 1901, sentó las bases de su corrección quirúrgica.

M. E. Romero Vargas et ál. Clasificación anatómica de las hernias de pared abdominal
Tabla 1
Clasificación de las hernias inguinales según Gilbert
con la modificación de Rutkov y Robbin
Clasificación de Gilbert modificada
tipo 1 anillo no dilatado, menor de 2 cm
Hernia
tipo 2 anillo dilatado entre 2 y 4 cm
indirecta
tipo 3 anillo dilatado > 4 cm
tipo 4 Fallo completo de pared
Hernia directa
tipo 5 Defecto diverticular
tipo 6 Hernia mixta (en pantalón)
tipo 7 Hernia crural
Tabla 2
Resumen de la clasificación de Hyhus para las hernias inguinales
tipo i Hernia indirecta. Anillo interno normal.
tipo ii Hernia indirecta. Anillo dilatado sin impacto
  en el suelo del conducto. No llega a escroto.
iii a Hernia directa de cualquier tamaño.
iii b Hernia indirecta que afecta pared posterior,
tipo iii   hernias escrotales y en pantalón
iii c Hernia crural
tipo iv Hernia recurrente
En el adulto se considera defecto adquirido, por debilidad de
la fascia umbilical profunda, o de origen incisional.
—Hernia epigástrica: defecto herniario que aparece en la
línea alba en el segmento comprendido entre la apófisis xi-
foides y el ombligo. Descrita inicialmente por Villeneuve en
el siglo XIII, alcanza una incidencia del 3-5% de la población.
Aunque se incluye entre las primarias, también puede ser de
origen incisional, como veremos más adelante.
—Hernia de Spiegel: herniación de contenido abdominal a
través de la línea semilunar y borde externo del músculo recto,
la llamada línea de Spiegel. Fue descrita por Henri François
Le Dran en el siglo xviii. Es poco frecuente y difícil de diag-
nosticar (a menudo el contenido es intramural) presentando
mayor prevalencia entre el sexo femenino.
—Hernia lumbar: tiene su origen en el llamado cuadrilá-
tero de Grynfelt o en el triángulo de Petit, entre los músculos
yuxtaespinales y laterales. Se puede manifestar como una masa
subcondral en en cuadrante superior y pueden ser congénitas
(raras) o adquiridas.
Las hernias de origen incisional obtienen su denominación,
al igual que las primarias, del lugar en el que el defecto tiene
su origen, que en este caso va a depender de la incisión previa
que ha causado la debilidad6,7. De este modo, volvemos a
mencionar las hernias epigástricas y umbilicales, añadiendo las
subxifoideas, infraumbilicales, suprapúbicas y de los flancos.
En el esquema se muestran las localizaciones topográficas, que
se basan, fundamentalmente en los límites establecidos por la
apófisis xifoides, el borde craneal del pubis y el borde externo
de los músculos rectos7. En este caso, las denominaciones vie-
nen dadas por regiones topográficas más que por estructuras
i. tipos de hernias. clasificaciones actuales
Figura 1
anatómicas. De este modo, se consideran hernias infraumbili-
cales a todas aquellas que se sitúan por debajo de la línea que
atraviesa transversalmente el abdomen a la altura del ombligo,
subxifoideas a aquella situadas justo por debajo de la apófisis
xifoides y suprapúbicas a las que se sitúan justo por encima
del pubis. Las hernias laterales se denominan subcostales si se
sitúan por debajo del reborde costal, o iliacas si se localizan
justo por encima de la región inguinal. Las hernias de los flan-
cos (denominadas por Chevrel8 transversas) se localizan en el
espacio poco definido entre las áreas subcostal e iliaca.
Necesidad de una clasificación estandarizada
El hecho de la existencia de varios sistemas clasificatorios pone
en evidencia la falta de un método universalmente aceptado
5,7,9. A la clasificación de Nyhus por ejemplo, se le achaca la
el no abordar factores como el tamaño del defecto herniario,
incarceración o morbilidades intercurrentes 5. En el caso de la
clasificación de Gilbert, que sí considera el tamaño del orifi-
cio, se aduce que el abordaje laparoscópico puede magnificar
su valoración por quedar dilatado por el neumoperitoneo,
así como el no incluir de entrada la hernia en pantalón o las
crurales, aunque la corrección posterior sí que las incluye. A
la de Bendavid se le asocia una excesiva complejidad 5,9. En
definitiva, ninguna clasificación resulta completamente satis-
factoria5,7,9.
En el caso de las hernias de pared anterolateral, si bien la
clasificación topográfica tiene una utilidad clínica descrip-
tiva evidente, la necesidad de un lenguaje común a la hora
de estandarizar técnicas y comparar resultados hace que su
ambigüedad la haga mostrarse insuficiente como método
clasificatorio7,9. Entre otros inconvenientes se le puede acusar,
sobre todo en el caso de las hernias incisionales, de no definir
límites claros entre los términos o el no incluir el tamaño
del defecto o las características anatómicas particulares del
paciente como la obesidad o la delgadez extrema. La delimi-
tación topográfica del abdomen es relativamente simple en los
7

modelos anatómicos ideales, como atletas o deportistas, pero
resulta poco aplicable en los individuos de la población media,
que no suele estar tan próxima a los modelos ideales, por no
mencionar las desviaciones ponderales que suelen tener este
tipo de pacientes.
En la reunión de consenso celebrada en Bélgica en el año
2008 por parte de la European Hernia Society,7 se establecie-
ron unos determinados márgenes para delimitar las regiones
abdominales que acotaran mejor los conceptos anteriormente
descritos. De forma convencional se definieron las áreas abdo-
minales de manera que abarcasen desde el punto anatómico
referencial 3 centímetros, tal y como se muestra en la figura 1.
De esta manera, el área donde se sitúan las hernias subxifoi-
deas está comprendida entre la línea que pasa por debajo de
la xifoides y otra imaginaria que se sitúa 3 cm por debajo. El
área umbilical, por mostrar otro ejemplo, abarca desde 3 cm
por encima hasta 3 cm por debajo del ombligo. Sin embargo,
no deja de resultar una medida arbitraria que bien podría ha-
berse establecido en 4 o en 2 cm. Por así decirlo, resulta difícil
la delimitación clara entre lo que se consideraría una hernia
subxifoidea o una epigástrica. Otro inconveniente lo presenta
el hecho de no considerar de forma clara a la hernia multio-
rificial o aquella que constituye un fallo completo de la pared
abdominal 9.
Conclusión
El abordaje terapéutico de las hernias exige una terminolo-
gía común que nos permita evaluar los resultados técnicos
8
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
de una forma reproducible. La ya clásica clasificación de
Gilbert modificada, o la de Nyhus, de las hernias inguinales
permiten hasta cierto punto una cierta estandarización de los
resultados que, hasta ahora, no ha sido posible en el caso de
las eventraciones o hernias de otras localizaciones debido a la
ambigüedad de los términos empleados, que en el caso que
nos ocupa depende en exceso de la apreciación individual de
cada cirujano.
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wall repair. Results of a Consensus meeting in Palermo, Italy,
28–30 June 2012. Hernia (2013) 17: 423–433

i. tipos de hernias. clasificaciones actuales
Clasificación actual EHS
Marenco de la Cuadra, Beatriz; Guadalajara Jurado,* Juan Francisco; García Moreno,* Joaquín;
Moreno Romero,* Rafael
Servicio Cirugía General Hospital Llerena, Badajoz. * Servicio Cirugía General Hospital de Riotinto, Huelva
La Cirugía de la pared abdominal es una de las más frecuente-
mente realizadas en un Servicio de Cirugía General, estimán-
dose entre un 10 a un 30% los enfermos operados por pato-
logía herniaria en estos Servicios1. Esta alta frecuencia lleva
asociada una gran trascendencia socioeconómica2, 3 debido al
alto coste que supone la utilización de materiales protésicos y
de nuevas tecnologías en la reparación de la hernia, sin olvidar
el absentismo laboral y la incapacidad física que produce tanto
la patología como posteriormente la cirugía de la misma.
Vamos a exponer la clasificación de la Sociedad Europea
de la Hernia (EHS) para las hernias inguinales, abdominales
primarias e incisionales y la recientemente publicada para las
hernias paraestomales4-6 y los motivos que justifican su utili-
zación.
El título de la publicación en 2007 de la clasificación de la
EHS de la hernia inguinal «simple y fácil de recordar»4 esta-
blecía claramente las intenciones de esta sociedad de dirigir el
camino en Europa, y posiblemente en todo el mundo, hacia
la utilización de una clasificación única y común a todos los
cirujanos.
El presidente de la EHS en el Congreso de la European
Hernia Society celebrado en Atenas en 2007, ya destacó que
era necesaria una clasificación ampliamente aceptada de las
hernias ventrales e incisionales, porque se estaban mezclando
«manzanas y naranjas» en los diferentes estudios publicados, o
presentados en reuniones científicas.7
A todo lo anterior añadir que las clasificaciones previas de
la hernia paraestomal no han sido mencionadas, en los estu-
dios científicos, prácticamente nada más que por los autores
que las realizaron6.
Pensamos que existe consenso en que las clasificaciones de
estas patologías herniarias tienen que ser simples y fáciles de
recordar, pero además deben ser utilizadas de forma prospec-
tiva, para así crear una base de datos amplia y realizar estudios
Correspondencia: Beatriz Marenco de la Cuadra. Servicio de Cirugía
General, Hospital de Llerena. Ctra. Badajoz-Granada (n-432), s/n.
06900 Llerena, Badajoz.
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 9-11)
que mejoren la comprensión de la enfermedad, permitan
comparar los resultados, identificar distintos subgrupos dentro
de la patología herniaria, poder establecer la información que
dar a los pacientes y optimizar los algoritmos terapeúticos8,
incluyendo los materiales a utilizar en las reparaciones hernia-
rias.
Es de destacar que en la primera Guía Clínica de la Pared
Abdominal de la Asociación Española de Cirujanos se pro-
ponía la utilización de la clasificación de Rutkow Robbins
en la hernia inguinal9, una clasificación basada en tamaño y
localización en la hernia ventral e incisional10 y ninguna en
la paraestomal; mientras que en la recientemente editada se-
gunda edición de la Guía se recomienda ya utilizar, tanto en
la hernia inguinal como en las de pared abdominal, las clasifi-
caciones de la EHS11, 12. En la paraestomal se menciona una de
las clasificaciones que ha ayudado a la confección de la última
clasificación realizada por esta asociación europea.6, 13
Sin embargo queda mucho camino por recorrer y esfuerzos
de concienciación a realizar por las Asociaciones como EHS,
AEC y ASAC para promocionar el uso de estas clasificaciones
por todos los cirujanos en nuestro país y nuestra comunidad,
ya que analizando las aportaciones científicas al XI Congreso
Nacional de Cirugía de la Pared Abdominal en 2011, a la XII
Reunión de la ASAC y al 29 Congreso Nacional de Cirugía
ambos en 2012, en 147 se trataban estas patologías herniarias,
pero sólo en 15 (10%) se utilizaban clasificaciones nominativas
y de ellas unicamente 5 (3,5%) eran la EHS.
Clasificación EHS de la Hernia Inguinal
La clasificación de la EHS es una modificación de la clasifi-
cación de Aachen14 en la cual la hernia se nomina con una
letra L, M, o F, según sea la hernia lateral (indirecta), medial
(directa) o femoral y los números 1, 2, o 3, según sea el tamaño
del defecto herniario. Se toma como medida en la cirugía abi-
erta la punta del dedo índice y en la cirugía laparoscópica el
tamaño de la mandíbula de una pinza de agarre, ya que ambos
vienen a medir entre 1,5 y 2 cm. Se adjudica el 1 cuando el
9

Tabla 1
Clasificación de la ehs para la hernia inguinal 4
Clasificación de la ehs de las hernias incisionales abdominales*
* Reproducido con permiso de Muysoms 7
Tabla 2
Clasificación de la ehs de las hernias primarias de pared abdominal*
* Reproducido con permiso de Muysoms 7
Tabla 3
Clasificación ehs de la hernia paraestomacal*
* Smietanski 6
10
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Figura 1. Clasificación sugún la localización de la hernia incisional
(adaptado con permiso de Muysoms 7)
tamaño es menor que un dedo índice o una mandíbula de la
pinza de agarre laparoscópica; el 2 cuando el tamaño está entre
uno y dos dedos o entre una y dos mandíbulas de la pinza y
el 3 si el orificio herniario supera los dos dedos o dos veces el
tamaño de la boca del instrumento de agarre laparoscópico.
Adicionalmente a estas letras y números se añade la letra P si
la hernia es primaria o R si es una hernia recidivada.
Cuando no se observa orificio pero sí una debilidad de la
pared posterior, se considera como una hernia medial y se le
adjudica la letra X en vez de un número (Mx). No se incluyen
como tales las hernias inguinoescrotales pero la mayoría de
ellas corresponden a una L3, y por otro lado cuando existe
un lipoma preperitoneal o un lipoma de cordón se catalogará
como una L1. Además la letra X se debe usar cuando existe
una situación poco clara o no explorada, por ejemplo si no se
ha explorado el orificio crural durante una reparación abierta
de una hernia lateral tipo 2 sería L2 Fx , sin embargo se añadi-
ría el apéndice 0 si no existiera la hernia crural (L2 F0).
La clasificación se resume fácilmente en una pequeña cua-
drícula4 (tabla 1)
Clasificación ehs de las hernias de pared
abdominal
La EHS se propuso hacer una clasificación de las hernias de
pared abdominal con las premisas con las que nació la clasi-
ficación EHS de la hernia inguinal, ser simple y práctica, y
además desarrollarse en un formato de cuadrícula.
En primer lugar divide las hernias de Pared abdominal en
dos grupos
1 ) Primarias:  No existe una causa evidente de producción
2 ) Secundarias o Incisionales:  Se producen posteriormente
a una incisión de pared abdominal.
Cada uno de estos dos grupos a su vez ha sido subdividido,
en cuanto a su localización y tamaño en el caso de las pri-
marias (tabla 1) y en cuanto a la localización (fig. 1), tamaño
(teniendo en cuenta los diámetros de longitud y anchura), y el
número de recidivas para las hernias abdominales incisionales
(tabla 2). Cuando las hernias son múltiples se toma como
referencia el borde más distal de los orificios herniarios tanto
a lo largo como a lo ancho para medir el tamaño global de la
hernia incisional.7
Para las hernias primarias se establecieron cuatro posibles
tipos de hernias, la epigástrica, la umbilical, la de Spigel y la
lumbar.

B. Marenco de la Cuadra et ál. Clasificación actual EHS
Para las hernias incisionales se dividió el abdomen en zona
media y zona lateral. Los límites de la zona media son el xi-
foides, el pubis y el borde lateral de los músculos rectos. En
la zona lateral los límites los marca el reborde costal, la región
inguinal, el borde externo de los músculos rectos y la región
lumbar.
Dentro de los límites de la zona media o medial (M) se de-
finieron 5 posibles tipos de hernias incisionales, denominadas
como subxifoidea (M1), epigástrica (M2), umbilical (M3),
infraumbilical (M4) y suprapúbica (M5).
La zona lateral (L) puede acoger a cuatro tipos de hernias
incisionales, a saber, subcostal (L1), flanco (L2), iliaca (L3) y
lumbar (L4) marcando el límite más interno de esta hernia la
línea axilar anterior. (Fig.1)
En la tabla 2 se exponen las distintas variables que se defi-
nieron en la realización de la Clasificación EHS de las hernias
incisionales de pared abdominal
Clasificación ehs de las hernias paraestomales
La recién publicada clasificación EHS de las hernias paraes-
tomales6 pone posiblemente punto final a la ausencia de una
clasificación en este tipo de hernias que sea utilizada de forma
común y habitual por la gran mayoría de cirujanos cuando
diagnostiquen que un paciente tiene un fallo de la pared abdo-
minal alrededor de su estoma.
Como no podía ser de otra forma esta clasificación intenta
seguir las líneas establecidas en la creación de las clasificacio-
nes EHS, «práctica, sencilla, fácil de recordar y reproducible
en una tabla cuadriculada».
En esta clasificación se han establecido dos variables fun-
damentales, el tamaño del anillo herniario y la existencia de
una hernia incisional concomitante (HIC). El diámetro del
orificio herniario en cualquiera de sus medidas (largo, ancho o
diagonal) se estableció en 5 cm para distinguir un tipo de otro.
Las variables mencionadas dieron lugar al establecimiento
de 4 tipos de hernia paraestomal (HP):
— tipo I: HP ≤ 5 cm sin HIC
— Tipo II: HP ≤ 5 cm con HIC.
— Tipo III: HP > 5 cm sin HIC
— Tipo IV: HP > 5 cm con HIC
A estos cuatros tipos además se le han añadido otras dos
variables, según sea la primera hernia paraestomal (P) o la
hernia sea recidivada (R).
Justificación de una clasificación homogénea
y común para los cirujanos
Justificar lo obvio es la mayoría de las veces más difícil que
hacerlo sobre algún tema que esté en discusión, sin embargo
creo que los cirujanos somos conscientes de que en la patolo-
gía herniaria existe una gran cantidad de tipos posibles, lo cual
ha dado lugar a un sin fín de clasificaciones, muchas de ellas
complejas y difíciles de recordar.
Estamos de acuerdo con Carbonell-Tatay15 que se debe
conservar la clasificación más sencilla y conocida por todos los
cirujanos y precisamente esta es la gran virtud de las clasifica-
i. tipos de hernias. clasificaciones actuales
ciones de la EHS, ya que son simples, buscan que el cirujano
la pueda recordar fácilmente y si esto no es posible, que este
expuesta en una pequeña tabla cuadriculada que se pueda re-
llenar fácilmente y se añada al historial del paciente.
Si se consigue que todos los cirujanos europeos que tratan
hernias clasifiquen de una manera uniforme a sus pacientes,
se habrá obtenido una magnífica herramienta para valorar y
comparar los resultados de los distintos grupos quirúrgicos,
pudiendo realizarse metaanálisis que nos permitan obtener
evidencia sobre cuales son las indicaciones y tratamientos que
consiguen los mejores resultados para nuestros pacientes. Ade-
más nos permitiría utilizar un lenguaje común en la comuni-
dad científica evitando el confusionismo terminológico actual.
Bibliografía
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España). Rev Hispanoamer Hernia, 2013. 1(2): p. 55-56.
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15. Carbonell-Tatay, F., Hernia inguinal: conceptos, siglas, modas y
sentido común. Cir Esp, 2002. 71(4): p. 171-2.
11

ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Tipos de prótesis actuales
Alonso Camacho Ramírez, Antonio Díaz Godoy, Almudena Martínez Vieira, Antonio Calvo
Durán, Coral De la Vega Olías, Manuel Balbuena García, Assad Nabjeb Alassad, Vicente Vega
Ruiz
UCG Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz).
Introducción
La continua investigación sobre los biomateriales ha permi-
tido una mejor comprensión sobre los mecanismos biológicos,
comportamiento e interacción de los mismos con los tejidos.
Hasta nuestros días, el desarrollo de campos como la estruc-
tura de los materiales, los procesos de cicatrización, la res-
puesta tisular y la integración de la malla en el tejido, han per-
mitido mejorar la reparación herniaria, disminuyendo tanto
las complicaciones, recurrencia o el dolor postoperatorio.
El objetivo primordial del uso de la malla ha sido conseguir
una cicatriz que refuerce la pared abdominal. Inicialmente se
pensó que los mejores materiales eran aquellos más fuertes
y que, además, indujeran una mayor fibrosis. La experiencia
clínica y los estudios experimentales han demostrado que esos
materiales originaban una mayor fibrosis residual con dolor y
restricción de movimientos, además de otros problemas como
fístulas o adherencias. Para controlar e intentar erradicar éstas
complicaciones se han sintetizado materiales en los que se ha
disminuido la superficie de la malla, con el fin de minimizar
el área de contacto entre el huésped y el material protésico,
así pues y a éste respecto se han desarrollado y aplicado a la
práctica quirúrgica las prótesis de bajo peso que tienen, por lo
general, menor tamaño de poro y área, y parecen inducir una
respuesta inflamatoria menor con disminución de complica-
ciones clínicas tales como el dolor crónico(1).
Integración de la malla
La investigación a nivel morfológico y molecular de los
pacientes con hernia ha revelado que existen cambios en la
matriz extracelular, especialmente en el metabolismo del colá-
geno, que contribuye al desarrollo de la misma y a las recu-
12
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 12-16)
rrencias de las ya intervenidas. La formación de una cicatriz
insuficiente y una deficiente integración tisular explica que a
pesar del desarrollo tecnológico y técnico, no se haya elimi-
nado (aunque si reducido) la recidiva herniaria.
Tras el implante, las prótesis inducen una reacción a cuerpo
extraño crónica que se origina en las primeras fases del proce-
so de cicatrización de la herida. Inicialmente se produce una
respuesta inflamatoria aguda donde las plaquetas se agregan
hasta formar un tejido de fibrina y proteínas sobre la superficie
de la malla (adsorción), ésta variará según el tipo de material
protésico. En la fase inflamatoria, el infiltrado de neutrófilos y
macrófagos retira los detritus y libera factores de crecimiento
y quimiotácticos, como el factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (PDFG), el factor de crecimiento fibroblásti-
co (FGF), factor de crecimiento beta (TGFB), el factor de
crecimiento insulina-like (IGF), y el factor de crecimiento
epidérmico (EGF) e interleukinas 1 y 6 (IL-1, IL-6). Estos
factores permiten la proliferación de fibroblastos y activación
de monocitos, células musculares lisas y células endoteliales
(fenómenos de angiogénesis), favoreciendo la producción de
matriz extracelular con la creación de una red de colágeno
que crecerá alrededor y a través de la prótesis. Paralelamente,
la formación de granulomas de cuerpo extraño persigue
encapsular el material extraño implantado. El hecho de que
las fibras de la malla no puedan ser fagocitadas hace que los
fibroblastos se transformen en células gigantes, propias de la
reacción a cuerpo extraño. Esta reacción inflamatoria crónica
inducida por la malla es la responsable de complicaciones tales
como la migración, adhesión, fístulas y dolor. Es el principal
factor limitante de la biocompatibilidad (independientemente
de la mejora futura de los materiales que conforman la malla).
La intensidad y duración de toda esta reacción inflamatoria
entre el tejido huésped y la prótesis depende tanto del tipo
como de la cantidad de material implantado(2).
Propiedades de las prótesis
La integración de las mallas en los tejidos comportan una
 ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
A. Camacho Ramírez et ál. Tipos de prótesis actuales

Tabla1
Propiedades físicas de las mallas. Definición de conceptos. Tomado de Bilsel, Y. y I. Abcil4
Término Definición
Peso La medición de la «pesadez» o «peso» del material, peso / unidad de área
Contracción Disminución de dimensiones en longitud o anchura de un material
Distensión La deformación de un material en respuesta a una fuerza aplicada, la fuerza área / unidad
Resistencia a la tracción Tensión máxima que un material sujeto a una carga de estiramiento puede soportar sin desgarrar o romperse
Resistencia a la rotura La máxima presión (distribuida uniformemente aplicado en ángulo recto con su superficie) que un material
puede soportar en condiciones estandarizadas de presión /unidad de área
Elasticidad Propiedad de un material mediante el cual cambia su forma y tamaño bajo la acción de fuerzas opuestas,
recuperando su configuración original cuando se retiran las fuerzas
Rigidez Relación de aumentar o disminuir la fuerza que actúa sobre un material elástico deformable para obtener un
desplazamiento o deformación resultante constante
Compliance Unidad de desplazamiento o deformación de un material como resultado de la aplicación de una fuerza de
unidad
Isotropía Cuando un material no exhiben diferencias en las propiedades basadas en la dirección de la carga aplicada

(PET), politetrafluoroetileno (PTFE) y el polivinilideno fluo-

Figura 1.—  Aspecto macroscópico de diferentes mallas en función
del tipo de fibra y poro. A) Malla de polipropileno, monofilamento y
poro ancho. B) Malla de polietileno, multifilamento y poro ancho. C)
Malla de polipropileno, monofilamento y poro ancho. D) Malla de
politetrafluoroetileno, multifilamento y poro estrecho.
interacción biomaterial-huésped y una respuesta que va a
depender de una serie de factores: material (polímero), densi-
dad o peso molecular, construcción tridimensional (estructura
del filamento), tamaño del poro, resistencia/ elasticidad, y
tamaño de la prótesis. Los conceptos sobre las propiedades
físicas de las prótesis quedan reflejados en la tabla 1.
a. Polímero
La mayoría de las mallas actuales utilizan uno o varios de
estos materiales: polipropileno (PPL), polietileno teraftalato
ruro (PVDF), figura 1.
b. Peso
El peso de la malla depende tanto del peso del polímero
(peso específico) como de la cantidad de material utilizado
para elaborar la malla (peso molecular). Según éste, Coda et
al.(3) clasifican las prótesis en: alto peso (heavy weigth) >140
g/m2, estándar 70-139 g/m2, bajo peso (light) 35-69 g/m2 y
muy bajo peso (ultralight) < 35 g/m2. La disminución de la
densidad del material (junto con el mayor tamaño del poro)
provoca una menor reacción a cuerpo extraño, con la consi-
guiente menor reacción fibrosa crónica, favoreciendo así la
integración de la malla, con la ventaja de mantener la elastici-
dad del tejido receptor y mejorando los resultados clínicos de
confort postoperatorio.
c. Tamaño del poro
La porosidad es la característica de la prótesis que, en
mayor medida, determina la reacción tisular de los implan-
tes. Los poros deben tener al menos 75 micras de diámetro
para permitir la penetración de macrófagos, fibroblastos, el
depósito de colágeno y favorecer el proceso de neovasculari-
zación (se dice que la malla es macroporosa cuando los poros
son mayores de 75 micras, y microporoso cuando los poros
miden menos de 10 micras). Los implantes con poros grandes
(>1mm) generan menos reacción tisular y previenen la for-
mación de granulomas entre los intersticios. Si la malla tiene
poros de menos de 800 micras, es más probable la formación
de granulomas que tienden a encapsular toda la malla, lo que
conlleva al desarrollo de una placa rígida y reducción de la
flexibilidad (4). La incorporación del implante al tejido rico
en células y colágeno conduce a una pérdida de elasticidad y
puede propiciar la contracción de la cicatriz y consecuente-
mente una mayor contracción de la malla. Por tanto, se puede

13

afirmar que un aumento del tamaño del poro es capaz de me-
jorar la biocompatibilidad; una reducción del mismo, incluso
a pesar de reducir la densidad de material de la prótesis, hace
que esta sea menos biocompatible.
d. Resistencia y elasticidad
El trabajo publicado en 2001 por Junge et al(5) determina
que la elasticidad media de la pared abdominal en los varones
a 16 N/cm es de 23+/-7 % en sentido vertical, y de 15+/-5 %
en sentido horizontal; en la mujer, a esa misma fuerza, es de
32+/-7 % en sentido vertical y 17+/-5 % en sentido horizontal,
siendo la elasticidad natural de la pared abdominal a 32 N/
cm de aproximadamente el 38%, si se considera globalmente.
Las mallas de bajo peso tienen una elasticidad de alrededor del
20-35% a 16 N/cm, mientras que las mallas de alto peso tienen
entre el 4-15% a 16 N/cm. Estos datos sugieren que la mayoría
de las prótesis tienen una resistencia superior a lo realmente
necesario, y sobre todo en la mallas de alto peso, una elastici-
dad que puede ser insuficiente. Los implantes elásticos se ca-
racterizan por un mayor grado de libertad en las partes móvi-
les de la pared abdominal (por ejemplo, en la región inguinal),
mientras los rígidos o los menos elásticos, reducen y limitan la
elasticidad parietal, y por ello, la distensión abdominal. Este
hecho se ha postulado como uno de los principales factores
implicados en la recidiva herniaria, y hace que se recomiende
orientar la prótesis con su dirección más elástica paralela al eje
mayor del defecto (isotropía), y con un margen mínimo de 5
centímetros respecto al borde del defecto (al menos en el caso
de las hernias ventrales)(6).
e. Estructura del filamento
La malla puede construirse utilizando mono o multifila-
mentos. La superficie de las mallas multifilamentosas aumenta
al menos por 1.57 veces en comparación con las monofilamen-
tosas. Este dato hace suponer que la reacción inflamatoria
será mayor en prótesis multifilamentosas, y por tanto puede
disminuir su biocompatibilidad con respecto a las monofila-
mentosas (7).
f. Tamaño
El tamaño de la prótesis debe ser adaptado al tamaño del
orificio a ser cubierto. En el tratamiento de la hernia incisio-
nal, la superposición debe ser de al menos 5 cm en todas las
dimensiones. Con el proceso de incorporación de la prótesis
comienza el proceso de contracción de la misma, lo que im-
plica una disminución del área cubierta inicialmente por el
material. Esta contracción es variable en función del material
empleado, y puede llegar a ser del 30 al 50% del área inicial
según estudios clínicos (8) y experimentales (9).
Tipos de prótesis
Atendiendo a la interacción del material con el tejido se
pueden considerar dos tipos principales, prótesis absorbibles e
irreabsorbibles. Se incluyen como ejemplo, en cada uno de los
apartados, varios nombres comerciales de prótesis disponibles
actualmente en el mercado:
14
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
1. Prótesis constituidas por materiales irreabsorbibles
a. Polipropileno (PPL): empleado por primera vez en 1958
por Usher, es el material más usado en la reparación de los
defectos de pared abdominal. Es un polímero sintético deri-
vado del polietileno, hidrófobo, presenta ventajas tales como
una elevada resistencia a la tensión, posibilidad de esterilizarse,
ser hipoalergénica, es fácilmente manejable, con una buena
tolerancia a las infecciones y sustancias químicas. La reacción
cicatricial densa inducida por los fibroblastos contraindica el
contacto visceral. Gracias al desarrollo tecnológico realizado
por las empresas del sector, existen disponibles una amplia
gama de mallas planas simples y preconfiguradas con diversos
diseños (Prolene ®, Marlex ®, PHS®, PAD®) así como las de tipo
tapón o «plugs» (Perfix®, Premilene® Mesh Plug, Self-forming
Plug®, AtriumOrigin®).
b. Politetrafluoroetileno (PTFE): polímero sintético
derivado del Teflón empleado desde 1963. Considerado como
uno de los biomateriales más inertes y biocompatibles. No se
absorbe, no provoca alergias, tiene una respuesta inflamatoria
mínima, es hidrófobo, no se altera con la acción de los enzi-
mas hísticos, resistente a la tracción y no se modifica por la
presencia de infecciones. Permite además el contacto con las
vísceras obteniendo, a las pocas semanas de la implantación,
una capa de células mesoteliales, sin llegar a producir adhe-
rencias, o si las crea, estas son laxas y fácilmente disecables.
Actualmente existen dos variantes:
—PTFE expandido (PTFE-e) (Gore-Tex® Mycromesh,
Gore-Tex® Dual Mesh, Gore-Tex® Mycromesh), de estructura
microporosa trabecular (20 μ de diámetro), con un tamaño de
poro que impide la penetración de macrófagos limitando la
respuesta inmunológica a una posible colonización bacteriana.
Por ello, algunas mallas de este tipo incorporan antisépticos
tipo diacetato de clorhexidina o el carbonato de plata (Gore-
Tex® Dual Mesh Plus).
—PTFE condensado (PTFE-c) (Omyra Mesh®), de estruc-
tura monolaminar macroporosa (2,4 mm) que, gracias a la
modificación del tamaño de su poro (mayor 2000μ), minimi-
za las posibilidades de colonización bacteriana.
c. Poliéster (PET): derivado del glicoetileno y del ácido
tereftálico (Mersilene®, Ercylene®, Ligalene®, Lars Mesh®). Estas
prótesis están compuestas de finísimos filamentos trenzados.
Son ligeras, hidrofílicas, reticulares, blandas, flexibles, leve-
mente elásticas y dotadas de elevada resistencia a la tensión.
La falta de memoria plástica las hace adaptable a las diferentes
situaciones anatómicas y ha sido descrita como una prótesis
idónea para la colocación retromuscular o preperitoneal. La
estructura macroporosa estimula una vivaz reacción fibroblás-
tica y una rápida formación de una cápsula periprotésica, pero
aunque ofrece una tolerancia biológica excelente, en contacto
con vísceras puede provocar adherencias y la posibilidad de
fistulas. Su tolerancia a la infección es baja.
d. Fluoruro de polivinilideno (PVDF): fluoropolímero
no absorbible, generado por alternancia de grupos de meti-
leno y difluorometileno (Dynamesh®). Térmicamente estable,
macroporosa, permite contacto con las vísceras; es más resis-
tente a la hidrólisis y a la degradación que el poliéster, induce

A. Camacho Ramírez et ál. Tipos de prótesis actuales
una respuesta celular mínima y no aumenta la rigidez del
tejido tras el implante (7).
2. Prótesis constituidas por materiales absorbibles:
Pueden clasificarse según su naturaleza sintética o biológica:
a. Prótesis reabsorbibles sintéticas: Compuestas por un
polímero de los ésteres del ácido poliglicólico (Dexon®), o de
un copolímero, derivado de la síntesis de este último con el
ácido láctico (poliglactina 910, Vycril®). Existen distintos tipos
de mallas tras la combinación de estos elementos sintéticos
reabsorbibles. Son prótesis trenzadas, multifilamento, blan-
das, flexibles, modelables y biodegradables (reabsorción por
hidrólisis a los 3-6 meses con una progresiva reducción de la
masa protésica y de su resistencia a la tensión). Se ha desarro-
llado una nueva prótesis compuesta de una combinación de
biopolímeros sintéticos biocompatibles el ácido poliglicólico
(67%) y el carbonato de trimetileno (37%), (PGA-TMC).
Posee una estructura microporosa, hidrófila que la hace
optima para absorber y liberar productos en base acuosa en el
lugar del implante. Se reabsorbe a los 6 meses, disponible con
el diseño de «plug» para la hernia inguinal (Gore Bio-A hernia
plug®) y de malla plana de diversos tamaños (Gore_Bio A tissue
reinforcement®).
b. Prótesis reabsorbibles biológicas: Obtenidas a partir
de materiales orgánicos e incorporados en la clínica a finales
de los años noventa. Constituyen un grupo creciente de próte-
sis que actualmente incluye unos 14 materiales aprobados por
la Food and Drug Administration. Son sintetizadas a partir de
la piel humana, de la piel o intestino porcino o del pericardio
bovino.
Estos biomateriales pueden ser divididos en dos grandes
categorías: de origen dérmico y origen no dérmico, y a su vez
pueden ser subdivididos en aloinjertos, también conocidos
como homoinjertos (derivados humanos), o xenoinjertos (de
origen no humano). Una tercera subdivisión puede hacerse en
base al concepto de «cross-linked» (reticulado, entrecruzado)
que hace referencia al tratamiento previo que reciben algunas
de estas mallas, consistente en enlazar polímeros sintéticos
mediante enlaces iónicos o covalentes a los biopolímeros,
materia prima de la malla, con el objeto de mejorar sus carac-
terísticas biomecánicas (tabla 2).
El empleo de las mallas reabsorbibles biológicas ofrecen
la ventaja de poder ser utilizadas en zonas con una infección
activa o una potencial contaminación en el sitio del implante,
siendo ésta su principal indicación. Representan una buena
alternativa temporal al polipropileno y al PTFE-e en presencia
de infecciones. Como inconveniente, deben someterse a un
estricto control sanitario, dada su procedencia animal, por el
riesgo de transmisión de diversas enfermedades (10).
Prótesis compuestas o composite
Las mallas compuestas o composite son prótesis que surgen
de la fusión de dos capas de material. A pesar de la amplia
selección de marcas disponibles, casi todas estas mallas siguen
utilizando tres de los materiales básicos como son el polipro-
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Tabla 2
Prótesis reabsorbibles biológicas.
Homoinjerto Dérmico.
Dermis humana acelular
AlloDerm (LifeCell) no cross-linked.
AlloMax (Bard/Davol) no cross-linked.
FlexHD (MTF) cross-linked.
Xenoinjerto Dérmico.
Dermis porcina
Permacol (TSL) cross-linked.
Collamend (Bard/Davol) cross-linked.
Strattice (LifeCell) no cross-linked.
XenMatrix (Brennan Medical) no cross-linked.
Dermis fetal bovina
SurgiMend (TEI Bioscience) no cross-linked
Pericardio bovino
Tutopatch (Tutogen Medical) no cross-linked.
Veritas (Synovis) Peri-Guard, no cross-linked, y cross-linked.
Xenoinjerto submucosa de intestino porcino.
Surgisis (Cook) no cross-linked.
Fortagen (Organogenesis) cross-linked.
pileno, el poliéster y el PTFE, utilizándose en combinación
con otro material adicional, tales como el titanio, ácidos
grasos omega 3, poliglecoprone 25, PVDF y hialuronato entre
otros.
El componente superficial o parietal es el refuerzo,
confeccionado con PTFE-e, polipropileno o poliéster, desti-
nada a inducir la reacción fibroblástica; el segundo compo-
nente o visceral es una barrera antiadherente que puede ser
de naturaleza química (reabsorbible) con muy escasa reac-
tividad compuesta por láminas de colágeno, polietilenglicol
y glicerol (Parietex Composite®, Parietene Composite®), ácido
hialurónico y carboximetilcelulosa (Sepramesh®), celulosa
oxidada regenerada (Proceed®) ó ácidos omega 3 (C-QUR
Edge®, C-Cor ® ), y las de naturaleza física (irreabsorbible)
como son el PVDF (Dynamesh®), la silicona (Microval
Intro®, Surgimesh WN Non-Adherente ®), el poliuretano (PL-
PU 99®, HI-TEX Endo IA® ), titanio (Ti-Mesh®) ó el propio
PTFE-e (Bard Composix LP®, Intramesh T1®, Dual Mesh® ).
Éste tipo de prótesis es especialmente útil en aquellos casos
donde la reparación condiciona el contacto directo de la malla
con el peritoneo visceral, como en los grandes defectos her-
niarios o la creación de laparostomas temporales para evitar el
síndrome compartimental, siendo además habitual su uso en
el abordaje laparoscópico.
Configuración espacial: 3D, diábolo,
autofijables, autoexpandibles.
Todos estos dispositivos se separan de las mallas planas en un
grupo individual, y son difíciles de caracterizar a través de las
propiedades biomecánicas simples (11). Su propósito funda-
mental consiste en facilitar el implante. Se incluyen:
— Mallas preformados o precortadas, adaptadas a las dife-
15

rentes técnicas, entre ellas los implantes en forma de cúpula
(4D Dome ®; Ultrapro Plug ®, Perfix Plug  ®) para las técnicas
que utilizan «plugs», las prótesis pre-cortadas que permiten
el paso del cordón espermático (técnica de Lichtenstein), o
mallas que asumen los contornos anatómicos de la región in-
guinal para técnicas que acontecen en el espacio pre-peritoneal
(3D Max ®)
— Implantes para facilitar su fijación: son prótesis equipa-
das con una cubierta de auto-adhesiva (Contactar ®, Adhesix ®,
Progrip ®) o grapas termo-inducidas (Endorollfix ®).
— Implantes tridimensionales para limitar la posibili-
dad de migración (UHS  ®, Ultrapro  ®, 3D parche  ®, PHS  ®)
o adaptados para las maniobras laparoscópicas, como el
paso por el trocar (Endoroll ® ), o con suturas preinsertadas
(Parietex ®) (10).
Bibliografía
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meta-analysis of the use of lightweight versus heavyweight mesh
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the repair of abdominal wall hernial defects. Cir Esp. 2005 Sep;
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4. Bilsel Y, Abci I. The search for ideal hernia repair; mesh materials
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for reparation of incisional hernias using mesh implants. Hernia.
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incisional hernia surgery. Cir Esp. 2010 Sep; 88(3):152-7.
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8. Vega-Ruiz V, Garcia-Urena MA, Diaz-Godoy A, Carnero
FJ, Escribano Moriana A, Velasco Garcia M. Surveillance of
shrinkage of polypropylene mesh used in the repair of ventral
hernias. Cir Esp. 2006 Jul; 80(1):38-42.
9. García-Ureña MA, Vega Ruiz V, Díaz Godoy A, Báez Perea JM,
Marín Gómez LM, Carnero Hernández FJ, et al. Differences in
polypropylene shrinkage depending on mesh position in an expe-
rimental study. Am J Surg. 2007 Apr; 193(4):538-42.
10. Poussier M, Deneve E, Blanc P, Boulay E, Bertrand M, Nedelcu
M, et al. A review of available prosthetic material for abdominal
wall repair. J Visc Surg. 2013 Feb; 150(1):52-9.
11. Klinge U, Klosterhalfen B. Modified classification of surgical
meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted
meshes. Hernia. 2012 Jun; 16(3):251-8.

ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Clasificaciones de prótesis y biomateriales
C. Méndez García, C. Medina Achirica, F. Mateo Vallejo
Hospital de Jerez
Concepto de biomaterial
Se definen como biomateriales todas las materias localizables
en el mercado como metales y aleaciones, cerámicas, derivados
del carbono, polímeros y tejidos biológicos, que se han utili-
zado y todavía se utilizan en los tratamientos quirúrgicos (Figura
1). Sólo algunos de estos constituyen los componentes de las
prótesis usadas hoy en la cirugía de la hernia.
En 1935, tras el descubrimiento del Nylon (poliamida),
el primer polímero puramente sintético conocido, utilizado
inicialmente como material de sutura quirúrgica, comenzaron
a aparecer las primeras prótesis para cirugía de la hernia 1, aun-
que no es hasta casi 10 años después cuando se publican los
primeros artículos describiendo su utilidad.
De forma casi paralela, en 1941 nace en el Reino Unido el
polietileno tereftalato (PET) comercialmente conocido como
Dacron y pocos años más tarde, en 1954, el químico italiano
G. Natta y su colega alemán K. Ziegler, descubrieron el poli-
propileno, descubrimiento que les valió el Premio Nobel de
Química en 1961.
Se abría así un camino a mediados del siglo XX, de nuevas
investigaciones en busca de materiales biocompatibles y pró-
tesis mejoradas que ha permitido llegar a nuestros días, con
una oferta en el mercado de multitud de mallas de distinta
composición, estructura, tamaño, peso y conformación tridi-
mensional, que en ocasiones resulta abrumadora.
Es por esto que surge la necesidad de clasificar dichas pró-
tesis en un intento por organizar y clarificar el tipo de malla
más adecuada en cada caso de entre todas las disponibles, lo
que no es una sencilla tarea, pues es tal la cantidad de mallas
en el mercado, que es casi imposible unificar criterios para su
Correspondencia: C. Ménez García. Hospital de Jerez
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 17-19)
categorización y son muchos los autores que en los últimos
años han emitido sus propuestas de clasificación.
En la figura 1 presentamos un breve recorrido por algunas
de ellas, en aras de concluir los conceptos más actuales y la
forma más funcional de establecer clases de prótesis para la
cirugía de la hernia.
⎧  Piel y Mucosas   Auto/ Alo / Xenoinjerto
⎪
Biológicos ⎨  Aponeurosis  Auto / Alo / Xenoinjerto
⎪
⎪ ⎧ Pedículo M.Grácil
⎩  Músculo ⎨
⎩Pedículo Vaina Rectos
⎧ Acero
⎧ Metales y aleaciones ⎨ Titanio
⎪ ⎩ Cobalto
⎪
⎪ ⎧- Polietileno
⎪ ⎪- Polipropileno
Sintéticos ⎨ ⎪- Politetrafluoroetileno
⎪ ⎪- Ácido Polivinílico
⎪ Polímeros ⎨- Poliacetato
⎪ ⎪- Poliamida
⎪ ⎪- Ácido Poliglicólico
⎩ ⎪- Ácido Poliláctico
⎩- Poliglactina
Figura 1: Materiales protésicos utilizados en cirugía de la hernia de
pared abdominal
Clasificación de prótesis sintéticas
Una de las primeras clasificaciones es la propuesta por Amid
2 en 1997, la cual establece 4 grupos de prótesis sintéticas
atendiendo al diámetro de los poros (tabla 1) y, aunque bási-
camente marcó las directrices de aplicación de los diferentes
17
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

Tabla 1
Tipos de Prótesis según Clasificación de Amid
Tipos Descripción Ejemplos materiales
Tipo I Prótesis macroporosa (Poro>75µ) Polipropileno monofilamento
Tipo II Prótesis microporosa (Poro75-10µ) al menos en 1 de las 3 dimensiones e-PTFE
Tipo III Prótesis Mixtas, macroporosa multifilamento o microporosa PPL monofilamento/Poliéster /e-PTFE perforado
Tipo IV Prótesis microporosa (Poro<10µ) Silicona,

Tabla 2
Clasificación de Bellón 2005
Tipos Absorción Biomaterial
Reticulares No absorbible PPL, Poliéster
Parcialmente absorbible PPL/Poliglactina 910 PPL/Poliglecaprona
Absorbible Poliglactina 910, Ác. Poliláctico
Laminares No absorbible PTFE-e, silicona, poliuretano
Absorbible Submucosa intestinal porcina
Compuestas No absorbible PPL/PTFEe, PPL/Poliuretano
Absorbible PPL con Polietilenglicol, Ác. Poliláctico, Polidioxanona, o Celulosa

Tabla 3
Clasificación de Klinge
Clase Denominación Subtipo Características
I Macroporosa Ia Monofilamento
Ib Multifilamento
Ic Mixta o polimérica
II Microporosa IIa Monofilamento
IIb Multifilamento
IIc Mixta o Polimérica
III Características Especiales Diseño del poro, barrera antiadherente…
IV Mallas con film
V Mallas 3D
VI Biológicas VIa No Cros-linked
VIb Cross-linked
VIc Características especiales

materiales protésicos, ha quedado actualmente algo obsoleta,
con la aparición de prótesis de última generación.
Bellón en 2005 elabora una nueva clasificación de los bio-
materiales protésicos,3 atendiendo más a su conformación que
al diámetro de los poros o al tipo de biomaterial, señalando
como criterio diferenciador el comportamiento de dichas pró-
tesis en las interfases tisulares. Esta clasificación establece tres
categorías (tabla 2):
— Prótesis reticulares, útiles para su colocación en una in-
terfaz tejido-tejido.
— Prótesis laminares, óptimas para su colocación en con-
tacto directo con el peritoneo visceral.
— Prótesis compuestas, aquellas que se pueden colocar en
todas las interfaces, aunque su diseño está ideado con la
finalidad de ser ubicadas en una interfaz de tejido y a su
vez en una interfaz de peritoneo visceral.
A esta clasificación se ha añadido con posterioridad una
cuarta categoría para las prótesis biológicas o bioprótesis, tal y
como aparece en la Guía Clínica de Cirugía de la pared abdo-
minal de la Asociación Española de Cirujanos, recientemente
publicada 4.
En las últimas décadas ha cobrado importancia el concepto
del peso molecular, es decir, la cantidad de biomaterial utiliza-
do en cada prótesis, que le confiere mayor o menor adaptabi-
lidad e influye sensiblemente en la integración de la malla en
cuestión en los tejidos y, sobre todo, en la reacción a cuerpo
extraño que se pueda derivar en el tejido receptor, la cual se
considera responsable directa de las complicaciones derivadas

18

C. Méndez García, C. Medina Achirica & F. Mateo Vallejo Clasificaciones de prótesis y biomateriales
de este tipo de procedimientos como el dolor o las parestesias
postoperatorias 5.
En este sentido, y aunque también hay opiniones diversas
sobre el intervalo correspondiente a cada categoría, podemos
decir que, en función de su peso molecular, las prótesis se
clasifican en:
— Ultra light weight < 35 g/m2
— Light weight ≥ 35 < 70 g/m2
— Standar weight ≥ 70 <140 g/m2
— Heavy weight ≥ 140 g/m2
Nuevas clasificaciones
La aparición de las prótesis de última generación, cuya com-
plejidad no se adapta siempre a las clasificaciones establecidas,
hace necesario incluir nuevos ítems en las categorías previas;
por otro lado, hay autores que insisten, como es el caso
de Coda 1 en que el comportamiento tisular de la prótesis
depende principalmente del tipo de biomaterial de que se
compone, más que del tamaño del poro o de su peso molecu-
lar, y en base a eso establece su propia clasificación, publicada
en Hernia en 2012.
1. Simple: elaborada a partir de un solo material con la
misma textura por ambas caras, mono o multifilamen-
to, con o sin fármacos incorporados. Ejemplos: PP,
PET, PTFE, PGA, PU
2. Composite: Compuesta por dos capas diferentes,
a. Primera capa: material simple (punto1)
b. Segunda capa:
–– Material absorbible
–– Material no absorbible
3. Combinada: Dos materiales distintos entrelazados
a. Dos materiales no absorbibles:
–– Filamento revestido. Ej: PP+ Titanium
–– Dos filamentos entretejidos. Ej: PP+PVDF
b. Uno absorbible y otro no. Ej: PP+PLA, PP+PGCA,
PP+PG910,
4. Biológica. En este último epígrafe tiene cabida los 166
tipos de mallas biológicas que se conocen sin distinción
alguna entre ellas.
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Aún así, esta categorización no parece muy didáctica, pues-
to que ignora aspectos como la porosidad o la configuración
tridimensional, que han demostrado influir sobremanera en la
integración protésica.
Recientemente, en un nuevo intento por clasificar una
vez más, de forma lógica y atendiendo a todas estas variables
mencionadas con anterioridad, Klinge 6 elabora una nueva
subdivisión de las mallas existentes, aludiendo en su artículo
a la necesidad de establecer un registro de las diferentes pró-
tesis que se están utilizando (tabla 3), para posteriormente
poder analizar su impacto real sobre la praxis quirúrgica en
términos de integración tisular, recidiva, dolor postoperatorio,
infección…etc… todos ellos iguales para toda la comunidad
científica.
En conclusión, la amplísima gama de prótesis y biomate-
riales de que disponemos en la actualidad y que permanece en
constante desarrollo, obliga al cirujano a conocer las caracte-
rísticas que comportan cada una de ellas para tener el criterio
suficiente a la hora de elegir cuál utilizar.
Indudablemente, el acceso a todas las mallas no es uni-
forme y, en la elección también intervienen factores aquí no
mencionados como el coste, las estrategias de las casas comer-
ciales o las coberturas de las compañías aseguradoras.
Bibliografía
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used in hernia repair based on weight and biomaterial. Hernia. 2012
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in the repair of abdominal wall hernial defects. Cir Esp. 2005
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mesh concept for hernia repair. Expert Rev. Med. Devices 2005;
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6. Klinge U, Klosterhalfen B. Modified classification of surgical
meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted
meshes. Hernia 2012; 16:251–8.
19

ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Elección de la prótesis para el tratamiento de las hernias
abdominales
C. Bernardos García, M. Reig Pérez, Y. López López, J. Díaz Roldán, J.A. Robles de la Rosa, A.
Amaya Cortijo
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital San Juan de Dios. Consorcio Sanitario Público del Aljarafe
Introducción
La reparación de una hernia abdominal (ya sea primaria
o como eventración) es un procedimiento quirúrgico con
una elevada prevalencia en la práctica diaria de un cirujano.
Actualmente existen multitud de técnicas y materiales para su
tratamiento, si bien no queda claro cuál es el procedimiento
ni el material ideal, dado que cada uno tiene sus ventajas e
inconvenientes. Desde que en 1958 utilizara la primera prótesis
de polipropileno para el tratamiento de la hernia, la evolución
ha sido exponencial. No obstante, la búsqueda de la malla
ideal continúa.
Trataremos de responder a dos preguntas fundamentales:
¿Qué prótesis utilizar? y ¿dónde colocar la prótesis? Como
veremos, estas dos preguntas deben responderse al mismo
tiempo, dado que los diferentes materiales presentan unas
características propias que las hacen ser más apropiadas para
unas localizaciones que para otras.
Eleccción de la prótesis y su localización
La elección la prótesis y su localización están en la cabeza de
cualquier cirujano que se enfrente a un paciente con hernia.
Hoy día no podemos afirmar, sino en base a series personales,
que una localización es mejor que otra de forma absoluta.
Se pueden analizar variables como la infección, el dolor, la
recurrencia. Con respecto a la infección parece ser que la loca-
lización no influye sobre ésta pero según un reciente metaa-
nálisis7, el uso de prótesis está gravado con un mayor índice
de infección con respecto a la herniorrafia simple. Esta misma
revisión afirma que la localización de la malla (on lay vs sub
Correspondencia: C. Bernardos García. Servicio de Cirugía General y
Digestiva. Hospital San Juan de Dios (Aljarafe). Av. San Juan de Dios,
s/n. 41930 Bormujos, Sevilla
20
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 20-23)
lay) no influye sobre la recurrencia posterior, aunque sí afirma
que la localización preperitoneal puede provocar mayor dolor
y seroma postoperatorio.
La malla se puede localizar en varios planos anatómicos
(figura 1). Esto va a depender fundamentalmente de la locali-
zación de la hernia y de las características del paciente. Como
acabamos de comentar, no podemos basarnos en datos sobre
recurrencia a la hora de decidir una localización para la próte-
sis por lo que el propio paciente será la mejor guía.
La localización de la malla a veces influye en detalles técni-
cos tales como el tipo de malla a utilizar o el método de fija-
ción. En el método on lay se pueden usar grapas metálicas de
fascia mientras que en e plano retromuscular o preperitoneal
este material no es posible usarlo y se deben utilizar suturas
transfasciales. Un estudio reciente de Kundan K. et al8 de-
muestra menor recurrencia con la hernioplastia retrorrectal en
comparación a la prefascial aunque la muestra es aún pequeña
(n=50)
Un punto fundamental es la diferenciación entre las malla
que van a tener una la localización en contacto con las vísce-
ras y las que no. Esto permite diferenciar dos grandes grupos
de prótesis, las intraperitoneales y las extraperitoneales, exis-
tiendo una gran variedad en cada grupo.
Sabemos que la localización intraperitoneal tiene unas ca-
racterísticas especiales puesto que el material utilizado debe
cumplir la premisa fundamental de no lesionar vísceras y de
provocar las menos adhesiones intestinales posibles. Esto se
puede conseguir con materiales tale como el Politetrafluoroe-
tileno (PTFE) que puede ser expandido (PTFE-e; Gore-Tex®
Mycromesh, Gore-Tex® Dual Mesh, Gore-Tex® Mycromesh)
cuyo tamaño de poro es muy pequeño (20 μm) y los fila-
mentos provocan poca reacción inflamatoria, o condensado
(PTFE-c; Omyra Mesh®) de estructura macroporosa (2,4 mm),
que minimiza así las posibilidades de colonización bacteriana,
unos de los puntos débiles de las mallas de PTFE clásicas.
Otro material útil para su uso intraperitoneal es el fluoruro de
polivinilideno (PVDF; Dynamesh®) que por ser macroporoso,

C. Bernardos García et ál. Elección de la prótesis para el tratamiento de las hernias abdominales
Figura 1.— Planos antómicos donde alojar una malla para la
reparación de hernias. A: prefascial (onlay), B: retrorrectal, C:
preperitoneal, D: intraperitoneal. [Copyright 2012 The University of
Texas. MD Anderson Cancer Center]
permite su integración con el huésped y no produce rigidez al
cicatrizar
Otro método para poder colocar una malla en contacto con
las vísceras es utilizar diversos materiales (como polipropileno,
PTFE o poliéster) y recubrirlas de materiales compatibles con
el contacto visceral (Prótesis compuestas o composite) Aquí
tenemos múltiples ejemplos, como las recubiertas de láminas
de colágeno, polietilenglicol y glicerol (Parietex Composite®,
Parietene Composite®), ácido hialurónico y carboximetilcelu-
losa (Sepramesh®), celulosa oxidada regenerada (Proceed ®) ó
ácidos omega 3 (C-QUR Edge®, C-Cor ® ), y las de naturaleza
física (irreabsorbible) como son el PVDF (Dynamesh®), la
silicona (Microval Intro®, Surgimesh WN Non-Adherente ®),
el poliuretano (PL-PU 99®, HI-TEX Endo IA® ), titanio (Ti-
Mesh®) ó el propio PTFE-e (Bard Composix LP®, Intramesh
T1®, Dual Mesh® ).
Otro apartado lo constituyen las prótesis biológicas, cuyo
origen puede ser humano, bovino o porcino, extrayéndose los
materiales para su fabricación del tubo intestinal. La piel o el
pericardio.
Estas prótesis pueden estar en contacto con las vísceras,
además de poder colocarse en presencia de infección, dado
que su composición (colágeno fundamentalmente) facilita la
integración del material en el huésped.
En cuanto al resto de localizaciones (preperitoneal, retro-
muscular, retrofascial o prefascial) también existen multitud
de mallas con características más o menos parecidas, pero con
detalles diferenciadores que harán que elijamos una u otra.
En el abordaje extraperitoneal, no existen diferencias en
cuanto al tipo de malla utilizada puesto que la fibrosis produ-
cida no produce alteraciones viscerales, principal limitación de
este tipo de mallas. Tanto en el abordaje preperitoneal como
retrorrectal como on-lay, las mallas pueden ser de alto o bajo
peso y de poro grande o pequeño (debemos saber las caracte-
rísticas de cada uno en cuanto a confort, riesgo de infección,
contracción de la malla…) Una pequeña excepción pueden
ser las mallas de bajo peso, que son especialmente útiles para
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
el abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP)
de la hernia inguinal dado que la recuperación es mucho más
rápida como consecuencia de una menor fibrosis.
Esta división en dos grandes grupos resulta interesante
dado que el abordaje intraperitoneal siempre va asociado a
materiales compatibles con el contacto visceral (casi siempre
malla tipo PTFE, PVDF o celulosa). Con el crecimiento del
abordaje laparoscópico el tratamiento de la hernia ha cobrado
interés pero con la literatura en la mano diremos que la her-
nioplastia laparoscópica tiene mejores resultados en cuanto a
infección de herida (dato importante en pacientes obesos) y
estancia media pero iguales al abordaje abierto en cuanto a
recidiva, seroma u otras complicaciones9,10, aunque parece que
más dolor postoperatorio. El abordaje clásico anterior resulta
habitualmente más rápido y en muchas ocasiones necesita de
la colocación de drenaje aspirativos dado el despegamiento
amplio del plano muscular; éste sea probablemente el motivo
por el que este abordaje presenta mayor tasa de infección que
el intraperitoneal.
De manera que, respondiendo a las dos preguntas que
hemos planteado al principio del artículo, podemos resumir
con esquema que permita tomar decisiones de manera rápida
y sencilla:
A. Localización intraperitoneal
Por la característica crítica de estar en contacto con las
vísceras, las prótesis que se sitúen aquí, debe provocar poca
reacción inflamatoria para disminuir el riesgo de adherencias.
En esta localización, podemos disponer de prótesis como:
— ptfe -e: Gore-Tex® Mycromesh, Gore-Tex® Dual Mesh,
Gore-Tex® Mycromesh. Prótesis con un tamaño pequeño de
poro, que limita la reacción inflamatoria pero son más pro-
pensas a la infección (bastante difícil dentro de la cavidad
abdominal) Por este último motivo, estas prótesis pueden
incorporar antisépticos como método de defensa frente a la
infección (Gore-Tex® Dual Mesh Plus)
—ptfe -c: Omyra Mesh®, que al ser de poro grande, permite
mejor colonización tisular resistencia a la infección, además
de ser posible su localización en otras regiones anatómicas, al
producir menos encapsulamiento.
— pvdf : Dynamesh®. También tiene poro amplio y reduce la
rigidez tras su colocación.
—Mallas composites: Durante la cicatrización, permiten el
contacto con las vísceras al tener materiales de recubrimiento
reabsorbibles como ácido hialurónico y carboximetilcelulosa
(Sepramesh®), colágeno, polietilenglicol y glicerol (Parietex
Composite®, Parietene Composite®), celulosa (Proceed ®) o
irreabsorbibles como titanio ( silicona (Microval Intro®, Surgi-
mesh WN Non-Adherente ®) poliuretano (PL-PU 99®, HI-TEX
Endo IA®) o el propio PTFE (Bard Composix LP®, Intramesh
T1®, Dual Mesh®)
—Mallas absorbibles:
— Sintéticas:  Gore Bio-A hernia plug® (también útil para
la hernia inguinal) y Gore_Bio A tissue reinforcement®.
21

— Biológicas:  Estas prótesis se pueden utilizar en cualquier
localización, dada su buena tolerancia, pero son de es-
pacial interés a la hora de su uso intraabdominal o en el
recubrimiento pélvico tras amputaciones abdominoperi-
neales, por ejemplo. Existen multitud de modelos:
–– Origen porcino:
·· Submucosa intestinal: Surgisis® (Cook), Fortagen®
(Organogenesis)
·· Dermis: Permacol ® (TSL), Collamend ® (Bard/
Davol), Strattice® (LifeCell), XenMatrix® (Brennan
Medical)
–– Origen bovino:
·· Dermis: SurgiMend ® (TEI Bioscience)
·· Pericardio: Tutopatch® (Tutogen Medical, Veritas®
(Synovis)
–– Origen humano:
·· Dermis acelular: AlloDerm ® (LifeCell), AlloMax®
(Bard/Davol), FlexHD® (MTF)
–– También citaremos los dispositivos diseñados para el
abordaje laparoscópico como Endoroll ®.
B. Localización preperitoneal
El uso de materiales en esta localización suele estar bien
tolerado y no requiere de unas características especiales.
Materiales como el polipropileno pueden utilizarse en
este plano con poco riesgo de infección o intolerancia (Pro-
lene  ®, Marlex  ®, Premilene ®) dado que, a pesar de provocar
más fibrosis, ésta será percibida en menor medida por el
paciente, en comparación a una localización prefascial.
En laparoscopia preperitoneal inguinal las mallas que
suelen usarse son de material inerte (polipropileno, po-
liéster..) con poros medios-amplios con disposición 3D
(3DMax ®, 3DMax ®Ligth, C-QUR®)
Tanto en cirugía abierta como en laparoscopia de hernia
ventral (intraabdominal preperitoneal) pueden usarse mallas
autoadhesivas (Progrip®, Adhesix®) que evitan tener que usar
algún elemento de fijación añadido. Estas mallas también tie-
nen amplio uso en laparoscopia inguinal (preperitoneal).
C. Localización retromuscular
Este plano aloja la malla en contacto directo con el múscu-
lo, por lo que puede resultar de especial utilidad (también váli-
do para el resto de localizaciones) el uso de mallas parcialmen-
te absorbibles para disminuir la sensación de cuerpo extraño
tales como Ultrapro®, Dexon® (Syneture), Vycril® (Ethicon) o
PGA-TMC ®. Esta vía es de amplio uso en cirugía abierta. Esta
situación es de las más favorables para la colocación de mallas
biológicas como refuerzo de herniorrafia previa.
Esta localización a veces es modificada y la malla se coloca
en situación premuscular-subaponeurótica. Las mallas para
esa localización que recomendamos son las similares para el
espacio retromuscular. En esta localización el uso de dreanjes
es frecuenta, ya que la fascia anterior se suele suturar, dejando
la malla «estuchada» en dicho compartimento.
D. Localización prefascial
En esta localización, la más superficial de todas, las reaccio-
nes inflamatorias pueden ser más sintomáticas con mallas de
22
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
mayor peso, además de ser más fácil la aparición de intoleran-
cia a material protésico por su cercanía a la piel. Por ello puede
resultar útil el uso de malla de bajo peso con poro grande,
que permitan una integración mayor, además de, al permitir
mayor colonización celular, se puedan defender mejor de la
infección. No hay diferencias entre mallas de bajo y alto peso
pero la contracción (shrinkage) es mayor con estas últimas por
lo que puede resultar útil disminuir el peso de la malla, ya que
esto no produce disminución en la fuerza tensional4. Aquí
podemos usar materiales como el polipropileno o poliester de
bajo peso descritos anteriormente (son las más aceptadas en
esta localización) o también el PTFE de bajo peso (Infinit® (ya
no disponible), Omyra Mesh®) que, dado su gran tamaño de
poro, mejora su integración y disminuye el encapsulamiento
característico de las prótesis de PTFE.
E. Localizaciones especiales
Hernia inguinal: Puede resultar de especial utilidad el uso
de mallas preformadas tanto para el abordaje anterior con-
vencional como para el abordaje totalmente extraperitoneal
(TEP) de la hernia inguinal. Para ello disponemos de mallas
como el sistema como UHS ®, Ultrapro ®, 3D parche ®, PHS ®
para el abordaje anterior, que son mallas en forma de cono o
diábolo que permiten alojar una capa en el espacio preperito-
neal y otra bajo la fascia. Para el abordaje TEP-TAPP existe el
sistema 3D ya comentado (3D Max ®), son sistemas preforma-
dos que facilitan la colocación de la propia malla en el espacio
preperitoneal.
Hernia umbilical: Para este tipo de hernias, en las que fre-
cuentemente se utilizan técnicas tipo «plug», disponemos de
varios modelos con conformación en tipo de con como por
ejemplo: 4D Dome ®; Ultrapro Plug ® o Perfix Plug ®, Premi-
lene® Mesh Plug, Self-forming Plug®, AtriumOrigin®).
Hernia Crural: No hay mucha variedad, ya que un plug
pequeño de polipropileno suele ser la solución (Premilene®,
ProLoop® Mesh, Perfix®…). Hay mallas con especial diseño
como la Prolene 3D-Patch Diamond ®de Ethicon, otras absor-
bibles totalmente como el plug de BioA® de Gore.
En conclusión, la reparación de una hernia supone un reto
en cuanto a la elección tanto del tipo de malla como de la
técnica en sí. Teniendo en cuenta todos los factores explicados
con anterioridad nos acercaremos, en cada caso, al procedi-
miento ideal para cada paciente. No obstante, la búsqueda de
la técnica y de la prótesis ideal continua vigente.
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23

ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Uso actual de las prótesis biológicas
Martín Cartes JA, Tamayo López, MJ y Bustos Jiménez, M
Unidad de Pared Abdominal Avanzada. Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Introducción
Las hernias de pared abdominal suponen un importante pro-
blema de salud, con una prevalencia
1-2 estimada de entre el 3 y
el 5% de la población general . Se calcula que entre el 75 y el
80% de estos pacientes van a consultar con su cirujano para
demandar intervención quirúrgica, lo que puede suponer en
torno a 2503 reparaciones herniarias anuales por cada 100.000
habitantes .
Una patología de tal magnitud y que, además, tiene muy
distintos grados de severidad, es foco de atención para el
cirujano general, que busca una renovación constante de la
técnica ofrecida a sus pacientes. Son innegables los avances
que ha aportado la cirugía laparoscópica a la reparación her-
niaria y es igualmente importante el continuo desarrollo que
ofrece el mercado en cuanto a biomateriales protésicos para la
hernioplastia sin tensión.
La prótesis ideal
Considerando cuáles serían las características de una prótesis
ideal para la reparación de la hernia incisional contaminada,
pensamos que tal material no debería incitar una respuesta
inflamatoria o reacción de cuerpo extraño. En forma similar,
no debería promover la formación de seromas, adherencias,
obstrucciónes intestinales o erosión de la prótesis hacia una
víscera adyacente. Por último y más clínicamente aparente en
nuestros días, querríamos que este material protésico no se
contrajera con el tiempo y por ello no diera lugar a lo que en
términos del léxico clínico de la hernia se conoce como «mes-
hodinia» por tracción.
Desafortunadamente, esta prótesis sintética ideal aún no
está disponible. En forma sorprendente, todavía en el año
2009, nuestro arsenal de material sintético para la reparación
Correspondencia: Juan A. Martín Cartes. Baños 76. 410012 Sevilla.
jumarcar@telefonica.net
24
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 24-28)
de la hernia incisional estaba limitado a materiales que tie-
nen más de 50 años de historia, por ejemplo el nylon (1994),
Dacron (1956), polietileno (1958), etileno (1958), con la más
reciente adición a dicho arsenal que es el PTFE en 1970.
Los «nuevos» materiales sintéticos que surgieron después
de 1990 son mayormente una combinación de materiales que
previenen la adherencia del intestino en un periodo corto de
tiempo previo a la peritonización. Es por la necesidad de con-
tar con una prótesis óptima para reconstrucción, que se han
creado los biomateriales.
Las razones para su uso en las hernias son: evitar la infec-
ción aguda y/o crónica y la formación de tejido denso fibroso
con un material que finalmente será integrado o biodegrada-
do.4
Mallas biológicas
El último impulso que ha captado nuestra atención es la
aparición de las prótesis de origen biológico, que surgen
para tratar de solucionar las carencias de las mallas sintéticas
ofreciendo una mejor integración con el tejido nativo del
paciente.
Si nos centramos en los cuatro tipos de mallas biológicas
®
más® testados en® el mercado mundial
® actual (Permacol , Surgi-
sis , Collamend y Alloderm ) podemos observar que desde su
aparición han sido testadas en situaciones muy heterogéneas,
desde eventraciones complejas con infección activa hasta
hernioplastias
5-8 inguinales electivas en pacientes previamente
sanos . En líneas generales, la mayoría de estos estudios son
series de casos con seguimiento a corto plazo y que muestran
buenos resultados con un bajo nivel de evidencia, pero hemos
encontrado muy pocos estudios randomizados y controlados
que nos permitan alcanzar recomendaciones científicas de
evidencia.
No hemos conseguido localizar ningún estudio randomiza-
do con cifras elevadas de casos y con un seguimiento a largo
plazo; tan sólo un artículo en el que se exponen las líneas
maestras de un estudio multicéntrico de este tipo 9 que se está
 ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
J. A. Martín Cartes, M. J.Tamayo López & M. Bustos Jiménez Uso actual de las prótesis biológicas

Nombre comercial Compañía Tipo Origen Crosslinkada Esterilizada Autorizada CEE

Alloderm LifeCell Dermis Humana No No No
Allomax CR Bard Dermis Humana No Sí No
Collamend CR Bard Dermis Porcina Sí Sí Sí
FlexHD MTF Dermis Humana No No No
Periguard Synovis Pericardio Bovina Si Sí Sí
Permacol Covidien Dermis Porcina Si Sí Sí
Strattice LifeCell Dermis Porcina No Sí Sí
Surgimend TEI  Dermis Bovina fetal No Sí Sí
Surgisis Cook Submucosa intestinal Porcina No Sí Sí
Tutopatch Tutogen Pericardio Bovina No Sí Sí
Veritas® Synovis Pericardio Bovina No Sí Sí
XenMatrix CR Bard Dermis Porcina No Sí Sí
XCM Biologic Syntex CMF Dermis Porcina adulta No Sí Sí

realizando en la actualidad, cuyo primer caso entró en el regis-
tro en Mayo de 2012.
El uso de estos nuevos biomateriales en reparaciones her-
niarias electivas sencillas, como la hernioplastia inguinal, ha
sido uno de las pocas técnicas que sí se5 ha comparado con las
mallas sintéticas usadas habitualmente . Los resultados mues-
tran una disminución significativa del dolor postoperatorio
y un aumento del confort del paciente al emplear una malla
biológica frente a polipropileno estándar. Sin embargo, esta
disminución tiene una relevancia clínica moderada, ya que el
rango de dolor postoperatorio con el uso de mallas sintéticas
es muy bajo y la recuperación es muy precoz, independiente-
mente del tipo de malla.
Estos estudios no realizan un análisis asociado de los costes
por el empleo de mallas biológicas, cuyo precio puede alcanzar
hasta 30 veces el de las mallas sintéticas.
¿Justifica esta ligera mejoría su uso en casos no complicados
teniendo en cuenta el coste económico?
La situación cambia cuando valoramos los resultados
al aplicar los nuevos biomateriales en lechos infectados.
Aunque no encontramos estudios comparativos, sí existen
publicadas series amplias con un seguimiento a medio plazo
razonable y que muestran resultados esperanzadores6-8. El re-
chazo crónico de malla sintética es uno de los principales pro-
blemas cuando se realiza hernioplastia sobre lecho infectado,
pero las mallas biológicas han demostrado mejor tolerancia a
la infección, mayor integración con el tejido nativo y una tasa
de recidiva inferior al 4% 6-8.
Si bien tienen buena tolerancia a la infección, al tratarse
de prótesis laminares, la aparición de seroma postquirúrgico
ha sido una de las principales desventajas. Para tratar de so-
lucionar este problema, han aparecido en el mercado prótesis
fenestradas como Collamend®, con mejores resultados que las
no fenestradas, pero de las que aún hay una escasa experiencia.
Las indicaciones para hernioplastia laparoscópica son in-
dependientes del tipo de malla, ya que las mallas biológicas
también se han empleado en endocirugía ofreciendo la ventaja
de que todas ellas se pueden dejar en contacto con cavidad
abdominal. Los resultados de los estudios preliminares, que de
nuevo tienen la limitación del bajo nivel de evidencia cien-
tífica, muestran que la tasa de recidiva es inferior a las
mallas sintéticas cuando la eventroplastia se realiza por
laparoscopia, ya sea en tejidos infectados o indemnes 9.
La tasa de recidiva en terrenos infectados ha sido más
elevada para el caso de Alloderm®. Esta malla derivada de co-
lágeno acelular humano había sido diseñada inicialmente en el
campo de la Cirugía Plástica, como tejido de reconstrucción
cutánea. Aunque ha demostrado tolerancia a la infección y
resultados domésticos favorables, su fuerza tensil es inferior
a la que pueden ofrecer Surgisis® o Permacol®, por lo que
probablemente su uso quede relegado para reconstrucciones
cutáneas en lugar de reparaciones herniarias, especialmente en
eventraciones severas que precisen sustitución de la pared ab-
dominal, no demostrando ventaja su uso frente a otras mallas
sintéticas reabsorbibles 10.
Con respecto al uso de las mallas biológicas en localizacio-
nes menos frecuentes, como hernias parostomales o hiata-
les, se han presentado en el mercado mallas biológicas pre-
formadas para facilitar su aplicación. En las hernias hiatales,
las mallas biológicas han mostrado mejor integración y más
calidad de la fibrosis que las mallas sintéticas, de todos modos,
son precisos estudios a largo plazo. En las hernias parosto-
males, esta diferencia es menor, ya que cuando la hernia se
produce lateral a la vaina de los rectos, la malla biológica tiene
una tasa de incidencia similar a las sintéticas. De nuevo, los
resultados estadísticamente significativos tienen una relevancia
clínica moderada, ya que la ligera mejoría de los resultados
probablemente no justifica el elevado coste económico de
estas prótesis. Se podría considerar que los beneficios superan
a los costes en situaciones de hernias parostomales más com-
plejas, como pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal;
si bien los estudios publicados son escasos y los resultados,
aunque positivos, deben interpretarse con cautela 2.
También se han presentado mallas biológicas preformadas
de dermis porcina para localización perineal, como Pelvicol®.
Los resultados para cierre de heridas perineales tras amputa-
ción abdominoperineal o en cirugía uroginecológica son aún
escasos, pero sí se han observado un aumento de la recidiva del
prolapso rectal tras rectosacropexia con malla biológica frente
a malla sintética macroporosa, si bien la tolerancia de la malla
ha sido buena y no se han registrado otras complicaciones.
El último sistema en aparecer en el mercado ha sido Strat-
tice®, de colágeno dérmico porcino cruzado y que supone una
nueva herramienta al comportarse como una matriz de tejido
donde asentará tejido nativo del paciente. Los resultados ini-
ciales demuestran menor fuerza tensil que las prótesis de

25

Figura 1.- Malla Permacol® una vez colocada.
colágeno dérmico porcino no cruzado (Permacol®, Colla-
mend®), aunque dejan menor cantidad de cuerpo extraño. Los
resultados son aún prematuros y la prótesis deberá ser compa-
rada con las ya existentes en el mercado.
En cuanto a las localizaciones menos frecuentes, parece
que las mallas biológicas van a tener buena indicación en
hernias hiatales, ya que los resultados publicados hasta la
fecha son comparativamente mejores a los de mallas sintéticas.
Sin embargo, no se ha observado una diferencia tan obvia en
las hernias parostomales y en la reparación de suelo pélvico,
donde las altas tasas de recidiva señalan la necesidad de una
mejora técnica y la realización de estudios comparativos
que determinen si realmente existe esta diferencia 11-14.
De estas marcas comerciales hemos utilizado fundamental-
mente Permacol®; sólo ocasionalmente Surgisis®, Strattice® y
Tutopatch®.
Principios para el tratamiento de los defectos
de la pared abdominal con gran infección
Primero debe instituirse el principio de control de daños.
El control de la sepsis sistémica y de la celulitis de la pared
abdominal necesita ser enfatizado al igual que el control de la
fístula para alejar la contaminación de la herida, para cuidar la
misma y la fascia. Considerar la colocación de apósitos secos o
húmedos hasta que la herida esté limpia y después considerar
un sistema de vacío para promover la granulación. Sólo enton-
ces se debe considerar el uso de materiales biológicos para la
pared abdominal con contaminación significativa.
Uno de los puntos clave de aprendizaje en cirugía de las úl-
timas décadas fue reconocer que las grandes heridas requieren
un correcto estado anabólico del paciente.
Hay que recordar que es siempre preferible la alimentación
enteral sobre la parenteral. Esto es un principio que ha sido
generalmente desdeñado en el tratamiento de pacientes con
grandes hernias incisionales o defectos de la pared.
26
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Cierre del abdomen abierto
El cierre de la pared abdominal en pacientes de alto riesgo con
infecciones activas, resecciones intestinales, fístulas entero-
cutáneas, edema de asas o heridas abiertas, supone un desafío
para el cirujano.
En las eventraciones planeadas el borde de la fascia se
«abandona» sin cerrar, y las vísceras están únicamente cubier-
tas con la piel (original o injertada). Este tipo de procedimien-
tos, suelen estar precedidos de un traumatismo, peritonitis,
pancreatitis, emergencias vasculares abdominales o tras sín-
drome compartimental intraabdominal.
El cierre electivo de este tipo de defectos una vez resuelto
el cuadro agudo, puede realizarse utilizando técnicas como
reconstrucciones con prótesis, separación de componentes y
mediante el uso de colgajos.
El material protésico ideal para la reconstrucción de la
pared abdominal es aquel que resista la infección tras el
implante y consiga una integración completa en los tejidos
del huésped, adquiriendo idénticas propiedades mecánicas y
biológicas, experimente una rápida revascularización e infil-
tración celular, evite la formación de seromas y mantenga su
fuerza y superficie original durante la remodelación para evitar
la formación de tumoraciones, fracaso o general tensión. Pro-
porcionan además una buena y rápida restauración funcional
de la pared abdominal.
Este «material ideal» aún no ha sido descubierto, sin em-
bargo, algunas bioprótesis están más próximas a este concepto
que las mallas tradicionales.
Las bioprótesis están elaboradas con colágenos desnatura-
lizados y acelulares, procedentes de animales (xenoinjertos) o
de bancos de tejidos humanos (aloinjertos). La misión de estos
biomateriales es conseguir, además de la reparación, la rege-
neración del tejido. De tal manera que, una vez implantados,
estimulen elementos de la matriz extracelular del receptor,
favorezcan la angiogénesis e incluso impliquen a los factores
de crecimiento en la creación de un nuevo tejido, en el caso
particular que nos ocupa, una neopared abdominal.
Se comportan como prótesis de tipo laminar. Las prótesis
laminares tienen una integración tisular deficitaria desde un
punto de vista celular, y se han obtenido bajas resistencias ten-
siométricas. Sin embargo, en cuanto a la interfaz peritoneal,
se consigue un buen comportamiento, y la mesotelización así
como la formación de neoperitoneo son rápida y morfológica-
mente correctas.
Ventajas y desventajas de las mallas
biológicas frente a otras mallas sintéticas:
Entre las ventajas hemos de considerar que provocan un
mayor proceso regenerativo que formación de cicatriz en el
lugar de la reparación.
Una vez remodelada con tejido autólogo, teóricamente no
se da reacción a cuerpo extraño, con la consecuente reducción
del riesgo de infección crónica y de erosión de la piel o las
vísceras.
Frecuencia notablemente menor de aparición de adheren-

J. A. Martín Cartes et ál. Uso actual de las prótesis biológicas
cias a vísceras, lo que permite su colocación directamente
sobre el intestino.
La exposición de la malla puede ser manejada con curas lo-
cales de la herida, sin requerir su retirada y, por lo general, sin
aparición de hernias, debilidad o tumoración.
Mejor tolerancia a la contaminación.
La reoperación a través de lugares de reparación con bio-
prótesis (tras implantación o remodelación) es más sencilla.
Posibilidad de colocación en todas las posiciones posibles:
onlay, inlay, sublay underlay e intraperitoneal.
Pueden ser utilizadas para una reparación precoz definitiva
de defectos de la fascia, incluso cuando no hay suficiente co-
bertura cutánea.
Aunque no hay datos a largo plazo, experiencias de al
menos 5 años no han descrito pérdida de integridad o fallo de
la reparación.
Al hablar de las desventajas, decir que la principal preocu-
pación asociada al uso de las bioprótesis es el elevado coste y
la falta de experiencia a largo plazo. En el momento en el que
nos encontramos, la diferencia de coste debe estar justificada
por las potenciales indicaciones, los mejores resultados, menor
tasa de complicaciones y tal vez por el ahorro que supone a
largo plazo. Las graves complicaciones asociadas al uso de ma-
llas convencionales tales como fístulas, infecciones o fallo de la
reparación, que pueden derivar en reintervenciones, reingre-
sos, retraso de la reincorporación del paciente a la vida laboral
suponen un importante consumo de recursos a la sanidad y
la sociedad. Las reconstrucciones con bioprótesis de defectos
complejos de la pared abdominal, que son los que se asocian
con mayores tasas de complicaciones, son los que tendrán un
mayor potencial impacto.
Sería importante contar con estudios de resultado a largo
plazo, incluyendo el consumo total de recursos sanitarios,
costes e impacto sobre la calidad de vida del paciente para de-
finir mejor las indicaciones del uso de bioprótesis. Sólo hemos
encontrado un meta-análisis completo15.
Hasta el momento, la experiencia clínica en el empleo de
prótesis biológicas es escasa, debido a varias causas. En primer
lugar, la existencia de otros materiales inertes (polipropileno,
poliéster, politetrafluoroetileno expandido) que han aportado
excelentes resultados tras su implante. En segundo lugar, las
indicaciones precisas que tienen estas prótesis biológicas, que
se destinan fundamentalmente a zonas de reparación afectadas
por infección. En tercer lugar, esencialmente, el coste de estos
materiales.
Conclusiones
Existe un consenso general en la comunidad quirúrgica que
para las reparaciones de las hernias incisionales no infectadas
de rutina, hay una amplia variedad de materiales sintéticos
que pueden ser utilizados en forma segura, tanto en el abor-
daje abierto como laparoscópico. Las mallas biológicas han
sido diseñadas para utilizarse en casos de pared abdominal
infectada, defectos complejos en hernias incisionales o subse-
cuente a la necesidad de reconstrucción de la pared abdomi-
nal. No hay consenso al presente acerca de cuál es el material
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
óptimo. Sin embargo existen principios generales. Éstos se
pueden resumir como sigue:
Los biomateriales derivados de la dermis, ya sea aloinjertos
o xenoinjertos tienen un alto contenido de elastina y por ello,
resultan en una relajación y pérdida del contorno y la forma
con el tiempo que pueden ocasionar diástasis o recurrencia.
El papel de estos materiales en particular, parece que es en
el entorno de los procedimientos estéticos o cosméticos que
requieren cirugía. Los materiales no dérmicos disponibles y
ampliamente utilizados se limitan a la submucosa del intestino
delgado porcino o el pericardio bovino. Su alto contenido de
colágena con relación a la elastina, permite su uso como pla-
taforma biológica para la regeneración de una matriz tisular.
La gran diferencia entre los materiales dérmicos y no dérmicos
es su capacidad para sostener independientemente la tensión
repetida sobre el tiempo, de tal modo que puede ocurrir una
remodelación sin disrupción de su posición.
Es importante para los cirujanos reconocer que estamos
analizando las primeras generaciones de mallas biológicas. Es
casi seguro que en los años próximos el refinamiento y desa-
rrollo de estos biomateriales cambiará seguramente en térmi-
nos de su utilidad y llegarán a ser vehículos para agentes como
los antibióticos, factores de crecimiento y otros.
La intención de este artículo ha sido proveer una revisión
general de este campo complejo y aún en desarrollo.
Podemos concluir que no hay estudios con alto nivel de
evidencia debido especialmente al hecho de que los costes
son elevados y los resultados en las reparaciones herniarias
habituales son similares a los ya existentes. Creemos que pue-
den aportar grandes avances en situaciones complejas donde
hasta ahora existía un vacío terapéutico, como los casos de
grandes eventraciones o terrenos infectados, donde sí han
supuesto una clara mejora al disminuir la tasa de reinfección y
aumentar la tolerancia al tejido. Pero para ello, como apunta
Montgomery 16, sería preciso un amplio consenso acerca de los
criterios de inclusión de los casos.
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ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Tipos de fijacion de protesis disponibles.
Situación actual
Guerra Bautista Jose Antonio, Mena Raposo Javier, Arcos Quirós Carolina, Hernandez Ollero
Miriam Esperanza, Muñoz Boo José Luis, Moalla Massa Abdul Karim
(UGC Cirugia General; Hospital de la Merced; Osuna
Introducción
El método de fijación del material protésico a los tejidos del
paciente es un importante punto de controversia en el trata-
miento de la patología herniaria. En los últimos 40 años se
han venido desarrollando diversos sistemas que buscan fijar
la prótesis a los tejidos del paciente de una forma óptima. En
primer lugar se desarrollaron hilos de sutura con diferentes
propiedades fisicoquímicas, y posteriormente métodos de
fabricación especializada para la fijación mediante técnicas
laparoscópicas. Finalmente han irrumpido en este segmento
de la cirugia los llamados pegamentos biológicos. Las alter-
nativas son, por tanto, numerosas, como veremos en la clasi-
ficación desarrollada a continuación, pero existen una serie de
conceptos que deben quedar claros en cuanto a la minimiza-
ción de complicaciones, fundamentalmente recidiva y dolor
crónico, para que los resultados sean enteramente satisfacto-
rios. En cuanto a tiempo quirúrgico, costes, o estancia hospi-
talaria no se han descrito grandes variaciones con significación
estadística respecto a los métodos propuestos.
Clasificación
Se exigen como requisitos fundamentales para la fijación una
técnica y unos materiales capaces de soportar la tensión y la
fricción de los tejidos durante el tiempo necesario hasta la
recuperación de al menos el 50% de la resistencia inicial de
las fascia y la correcta integración de la protesis, minimizando
además los potenciales efectos secundarios. El objetivo de
este artículo es diferenciar fundamentalmente los métodos de
fijación traumáticos (los que generan traumatismo tisular) de
los atraumáticos, pudiendo resumirse los sistemas disponibles
en (tablas 1 y 2).
Correspondencia: Jose Antonio Guerra Bautista. UGC Cirugia General;
Hospital de la Merced; Osuna
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 29-33)
Suturas Irreabsorbibles
Son las que se han usado clásicamente para la fijación proté-
sica a los tejidos, recomendadas por los creadores de las técni-
cas quirúrgicas estandarizadas, e inicialmente del mismo tipo
de material que el que compone la malla abdominal, alentado
en gran parte por las casas comerciales. Comprenden la mayo-
ría de grupos control en los diferentes estudios comparativos
sobre métodos de fijación.
Suturas transmurales
Con el desarrollo de las técnicas laparoscópicas en el
tratamiento de la hernia ventral e incisional se ha utilizado
este tipo de fijación traumática para la prótesis intraperi-
toneal. El uso de éstas por si sólas no ha llegado a con-
vertirse en una técnica popular en comparación con el uso
de suturas helicoidales, puesto que a pesar de existir datos
publicados de sus buenos resultados en cuanto a recidiva y
no diferencias en cuanto a la formación de seroma, adhe-
rencias, e infección de herida, se trata de una técnica que
consume mayor tiempo quirúrgico y origina mayor dolor
postoperatorio con significación estadística a medio y largo
plazo según algunos autores (1). Esta complicación parece
asociada a una isquemia muscular local por el englobamien-
to de toda la pared o bien por el atrapamiento de nervios
intercostales cuando se abarca una gran superficie (overlap
recomendado de 5cm). Su empleo actualmente está acepta-
do en combinación con tackers, y no parece que el empleo
de suturas transmurales reabsorbibles disminuya el dolor
postoperatorio.
Suturas Absorbibles
Se ha sugerido que el uso de suturas absorbibles puede reducir
el riesgo del paciente de desarrollar dolor crónico postopera-
torio al ser un material más flexible, aunque no se ha demos-
29
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

tabla 1
Sistemas de fijación traumáticos
Suturas
Transmurales a) irreabsorbibles (Gore® Suture Passer; Kumar T-Anchors®)
b) absorbibles de larga duración

De anclaje a fascia a) irreabsorbibles

b) absorbibles de larga duración
c) absorbibles de corta duración
Productos de Fijación
Helicoidales a) No absorbibles (Bard PermaFix®; Covidien Protack®/Stat
Tack®, Aptus EndoAnchor®)
b) Absorbibles (Bard SorbaFix®; Covidien AbsorbaTack®)

No helicoidales a) No absorbibles 1) tipo Q-ring (Davol Salute®)

2) tipo Stapler (Covidien EndoUniversal®/EndoHernia®/
VersaTack®) (Ethicon Endopath® EMS)
b) Absorbibles 3) tipo Strap (Ethicon SecureStrap®)

tabla 2
Sistemas de fijación atraumática (adhesivos tisulares)
Naturales
Colas biológicas de Fibrina
a) Autologos (Vivostat®, Cryoseal®)
b) Heterólogos (Tissucol®, Tisseel®)
Semisintéticos
a) Gelatina Bovina + Trombila Humana (Floseal®)
b) Gelatina Porcina + Trombina Humana (Surgiflo®)
c) Albumina Bovina + Glutaraldehido (Bioglue®)
Sintéticos
Cianoacrilatos Histoacryl®
Glubran II®
Ifabond®
Omnex®
Dermabond®
Indermil®

trado aún. En este supuesto, cabría analizar la relación de este
tipo de suturas y su tasa de recidiva en comparación con las
suturas no absorbibles. Novik(2) publicó un estudio retros-
pectivo sobre mas de 80.000 pacientes intervenidos de hernia
inguinal con técnica de Lichtenstein, en las que el índice de
reintervención por recidiva fue similar en los grupos de sutura
irreabsorbible y de sutura reabsorbible a largo plazo. Sin
embargo, la tasa de reoperación fue más del doble en el grupo
de sutura reabsorbible a corto plazo (p<0.001), similar a lo que
ocurre en estudios comparativos sobre cierre de laparotomías
con sutura contínua(3)(4) y reparación de hernias inguinales
sin malla.
Tackers y Staplers
Tackers no absorbibles
Los tackers no absorbibles son materiales de sutura com-
puestos de titanio que permiten la fijación del material pro-
tésico al peritoneo y la fascia en la reparación laparoscópica
de la hernia ventral, incisional e inguinal, y que podemos en-
contrar generalmente en forma helicoidal/coil, generando un
único punto de entrada minimizando teóricamente así el riego
de atrapamiento nervioso, o bien en forma de anillo en Q (Q-
ring), o cinta/correa (strap). La capacidad de fijación de los
fijadores tipo grapa (staple), usados tanto en cirugía laparoscó-
pica como abierta, es significativamente menor que la de tipo
helicoidal, y su uso está cada vez menos extendido (figura 1).

30

J. A. Guerra Bautista et ál. Tipos de fijacion de protesis disponibles. Situación actual
Figura 1. Los tackers han demostrado mejor capacidad de anclaje que
los fijadores tipo grapa (staplers)
Al igual que ocurre con las suturas absorbibles transmurales, no
existen series de casos en los que se demuestren que existan diferen-
cias significativas sobre dolor postoperatorio prolongado y que tanto
las suturas transfasciales como el uso de tackers son responsables del
dolor postoperatorio prolongado (5). Tanto Carbajo como Bageacu
presentan series de pacientes con hasta el 7.4% de dolor postopera-
torio persistente (doble corona), incluso severo, empleando tackers
como único método de fijación.
Tackers absorbibles
Se pensaba que los tackers de titanio eran el patrón oro, y
sin embargo en la evaluación de los resultados más recientes
obtenidos tanto a corto como a largo plazo se han descrito
problemas tales como erosión/ fistulización intestinal, forma-
ción de adherencias intraabdominales y la ya referida neuralgia
crónica por atrapamiento nervioso. Por este motivo es por
el que se desarrolla la fijación reabsorbible en un intento de
minimizar estos problemas. Los tackers absorbibles están
compuestos por ácido poliláctico o poliglicólico, un polímero
que se reabsorbe completamente entre los 6 y 12 meses según
su composición, permitiendo una fijación segura que no deja
cuerpo extraño con el tiempo. Son un material que permite la
penetración de todo tipo de mallas, y que parecía inicialmente
estar en relación con una disminución del dolor crónico así
como de un menor riesgo de adherencias.
Un punto importante a destacar en estos sistemas de fija-
ción absorbible fue descrito por Hollinsky (6), destacando
que la fuerza tensil soportada era comparable a los dispositivos
de fijación no absorbible, lo que resulta un dato importante
relacionado con las posibilidad de futura recidiva. Existen,
no obstante, estudios contradictorios en modelo animal, sobre
todo a corto plazo.
En su trabajo, Hollinsky también describió un menor
índice de adherencias en relación con la fijación no absorbible,
ya que la punta afilada de ésta, que no suele penetrar comple-
tamente en el espesor de la pared abdominal, puede mante-
nerse en contacto con las vísceras intraabdominales.
Definitivamente, no existen revisiones que demuestren la
disminución de la incidencia del dolor crónico postoperatorio
con este tipo de fijación reabsorbible.
ii. tipos de biomateriales. clasificaciones actuales
Adhesivos Tisulares.
En la última década estamos asistiendo a la introducción de
los llamados adhesivos tisulares en gran numero de procesos
medico-quirúrgicos, muchos de los cuales pueden ser utiliza-
dos como hemostáticos además de como adhesivos. El princi-
pal propósito del uso de estas sustancias es la disminución del
dolor postoperatorio tras una hernioplastia, presente entre
el 5-12% de los pacientes (hasta un 30% en algunas series de
hernia inguinal) intervenidos con fijación traumática, y que es
atribuido fundamentalmente a isquemia local o muscular por
compresión, a lesión nerviosa por atrapamiento o a reacciones
a cuerpo extraño. En recientes estudios se recomienda ade-
más la posibilidad de añadir a la técnica habitual de fijación
con tackers el uso de adhesivos tisulares en el perímetro de
la prótesis para prevenir la formación de adherencias, bien
permitiendo espaciar dichos tackers entre si para disminuir su
número total, bien cubriéndolos y lograr así un efecto barrera
con el contenido del abdomen.
Por otro lado, a pesar de que está ampliamente documen-
tada el comportamiento y la eficacia de los adhesivos tisulares
desde el punto de vista biomecánico (fuerza tensil, abomba-
miento con el aumento de la presión intraabdominal, despla-
zamiento de la malla) y su relación con la recidiva, no existen
datos aún para poder recomendar la sustitución de fijadores
mecánicos por pegamentos biológicos en la reparación de la
hernia.
Adhesivos Naturales
El sellante de fibrina está compuesto por fibrinógeno humano,
trombina humana y un antifibrinolítico, entre otras sustan-
cias. De la asociación de todas ellas se obtiene al inicio dos
soluciones independientes: la solución de fibrinógeno y la
solución de trombina. Estás se mezclarán en un segundo
tiempo en el interior del sistema de aplicación disponible
para generar fibrina polimerizada, la cual se dispondrá sobre
el tejido y prótesis a modo de coagulo sobre el que se desa-
rrollará la posterior proliferación fibroblástica que permitirá
la integración. Al ser un hemoderivado, se ha considerado
el riesgo potencial de transmisión de enfermedades víricas o
por priones, minimizándose ese riesgo con una correcta puri-
ficación de las proteínas plasmáticas y con la adquisición del
hemoderivado procedente de países sin prevalencia de ciertas
enfermedades infecciosas.
Existen 2 tipos de pegamentos de fibrina, los derivados de
fibrinógeno autólogo, que se obtiene a partir de la sangre del
paciente, y los derivados de fibrinógeno heterólogo, que pre-
cisan un mantenimiento en frío y descongelación antes de su
uso. El volumen aproximado de utilización es de un mililitro
para una hernia inguinal unilateral.
Los adhesivos de fibrina han demostrado su eficacia en
diversos campos, tales como la formación de barrera antiad-
herente (para evitar la aparición de adherencias intraperito-
neales), como hemostáticos, para promover la cicatrización en
anastomosis, para el tratamiento de fistulas enterocutáneas y
perianales, o para la fijación atraumática de la malla.
31

figura 2. La aplicación del cianoacrilato precisa de presión local unos
segundos hasta su secado completo.
Con respecto a este último, permiten una estabilización
precoz de la hernioplastia, promoviendo la proliferación fi-
broblástica, la neoangiogénesis y la integración y fijación de la
malla, más aún presumiblemente si ésta es absorbible. Diver-
sos estudios apoyan la eficacia de este sistema de fijación tanto
a corto plazo con pruebas de tracción experimentales, como a
largo plazo en el índice de recidivas.
La mayor parte de los trabajos se centran en el tratamiento
de la hernia inguinal. En un metaanálisis publicado en 2012
en el que intervinieron 662 hernioplastias inguinales mediante
TEP, Kaul demostró la seguridad de las colas de fibrina sobre
los tackers, ya que documentó de forma estadísticamente
significativa la disminución de la incidencia de dolor inguinal
crónico sin existir diferencias en cuanto a recidiva(7). En otro
estudio sistematico sobre 5993 pacientes (8), el uso de colas
de fibrina evidenció, sin incrementar las tasas de recurrencia
tampoco, un menor tiempo operatorio, una mas corta estan-
cia hospitalaria y un menor dolor crónico postoperatorio con
respecto a los métodos tradicionales en la hernioplastia ingui-
nal abierta, y menor uso de analgésicos en el postoperatorio
disminución del sangrado intraoperatorio y de la aparición de
hematomas en el periodo de convalecencia. Olmi (9) observó
también una disminución significativa en el tiempo operato-
rio en la hernioplastia tipo TAPP bilateral, y una menor inci-
dencia de seroma postoperatorio.
Eriksen(10) concluyó que para el tratamiento laparoscópico
de la hernia umbilical no existen diferencias significativas en
un año en cuanto a dolor, disconfort, fatiga muscular, satisfac-
ción o calidad de vida entre el adhesivo de fibrina y tackers de
titanio, incluso reseñó que éste primero desarrolló un número
algo mayor de recidivas.
Adhesivos Semi-sinteticos
Estos adhesivos se han utilizado básicamente como hemóstá-
ticos y existe poca documentación con respecto a su función
como fijadores de prótesis abdominales. Existen estudios preli-
minares sobre el uso de albumina bovina/glutaraldehido en el
tratamiento de la hernia inguinal con resultados superponibles
32
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
a los de los adhesivos naturales. Este compuesto actúa fijando
de forma química a prótesis al tejido a través de la reticuliza-
ción del glutaraldehido, que se endurece tras su implantación
y forma un coágulo rígido con elevada resistencia a la tensión,
y presentando un tiempo de absorción de hasta 2 años
Adhesivos Sintéticos
Las propiedades y la toxicidad de los cianoacrilatos de-
penden de los monómeros derivados de la reacción entre
el formaldehido y un alquilcianoacetato. Estos monómeros
pueden modificarse alterando la longitud de su cadena alquil,
de modo que sintetizando una cadena más larga (butil- 2-cia-
noacrilato, el isobutil-2-cianoacrilato, el octil-2-cianoacrilato,
n- hexil-alfa-cianoacrilato) se consigue una degradación más
lenta manteniendo una baja temperatura de polimerización,
con lo que disminuye el riesgo de concentraciones tóxicas ele-
vadas y minimiza la reacción inflamatoria local. Al contrario
que los sellantes de fibrina, no estimulan la proliferación de
fibroblastos ni la síntesis de colágeno. Poseen la capacidad de
una excelente adherencia con la aplicación en escasa cantidad
y un tiempo de secado escaso, en torno a 5-7 segundos.
Aunque no han demostrado diferencias significativas con
respecto al uso de colas de fibrina, con respecto a la compara-
ción con suturas existen estudios con disminución de hemato-
mas, estancia hospitalaria y dolor inguinal crónico (habría que
estudiar otros factores de neuralgia como edad del paciente,
dolor inguinal preoperatorio y densidad de la malla). Dado el
incremento de coste del cianoacrilato con respecto a las sutu-
ras, estas deberían emplearse bajo protocolo en pacientes con
alto riesgo de desarrollar hematomas/coagulopatias, enferme-
dades de transmisión sanguínea, o enfermos con importante
dolor inguinal preoperatorio. Otras series demuestran que la
disminución del tiempo operatorio y del dolor postoperatorio
con menor necesidad de analgésicos contribuyen a una dis-
minución del coste global según análisis económico a un año.
La aplicación de realiza a modo de gotas a lo largo de todo
el perímetro de la malla, manteniendo presionados malla y
tejido durante unos 10 segundos hasta cristalización del pe-
gamento, evitando el contacto con estructuras nerviosas para
evitar las lesiones térmicas,y con buen control de la hemosta-
sia para evitar la difusión del producto (figura 2).
Se ha sugerido que puede,además, emplearse para el cierre
de todas las capas de la pared abdominal siempre que los de-
fectos sean inferiores a 5cm y no estén sometidos los bordes a
tensión.
Conclusiones
No puede decirse en la actualidad que exista un sistema de
fijación protésica ideal para la hernia abdominal. La tasa de
recidiva dependiente del método de fijación es estadística-
mente comparable en todos los materiales reseñados, excepto
las suturas reabsorbibles a corto plazo. Las diferencias fun-
damentales en cuanto a dolor postoperatorio, adherencias,
serohematomas, y tiempo operatorio van a venir determinadas
con mayor o menor significación, no tanto por la capacidad
de reabsorción del material ni por la longitud de penetración

J. A. Guerra Bautista et ál. Tipos de fijacion de protesis disponibles. Situación actual
en los tejidos, sino por la característica de ser atraumático. El
coste de los adhesivos conllevaran un uso responsable siendo
las situaciones mas recomendadas aquellos casos con riesgo
de morbilidad: Obesos (seroma), coagulopatia (hematomas),
enfermedades infecciosas (VIH, VHB, VHC), hernia inguinal
bilateral, dolor inguinal preoperatorio. que presenta una her-
nia inguinal bilateral.
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33
 Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 34-37)

iii. hernia de la zona inguinal

Tipos de reparaciones actuales (anatómicas y protesicas)
García Moreno,* Ruiz Lupiañez* y Suárez Grau* **
* Hospital General Básico de Riotinto (Huelva), ** Clínica Quirón Sagrado Corazón (Sevilla).

En este Capítulo no vamos a realizar un recuerdo histórico
de las diferentes técnicas descritas para el tratamiento de la
hernia inguinal, ni un recordatorio de todas ellas, ni una
descripción detallada de su realización técnica, todo ello fácil
de encontrar en numerosas publicaciones; lo que vamos a
realizar es una exposición de las técnicas que consideramos
vivas actualmente, y la actitud terapéutica de nuestro grupo de
trabajo, que si bien intentamos que sea lo mas ajustada a las
indicaciones de la EHS y de la EAES, también creemos que la
variabilidad y la innovación son deseables como herramienta
para el avance del tratamiento de cualquier patología y por
supuesto en el de la hernia inguinal. Así las diferentes técnicas
las podemos clasificar en:
donde está contraindicado el empleo de prótesis y cuando
existe expresa voluntad del paciente de que no se emplee ma-
terial protésico (fig. 1).
—Técnica de Shouldice. En ella el refuerzo se realiza me-
diante una doble sutura continua del arco transverso al tracto
ileopúbico, en la ida, y del mismo arco transverso al ligamento
inguinal en la vuelta. Hoy día se considera como la opción
aceptable, versus la reparación protésica, cuando el grupo que
la realiza tiene la suficiente experiencia en su realización. Así
mismo está indicada, en sustitución de la reparación proté-
sica, bien cuando está contraindicado el empleo de prótesis
o cuando existe expresa voluntad del paciente de que no se
emplee material protésico. En nuestro grupo no se realiza esta
técnica. (fig. 2).

1 Cirugía Abierta

El conducto inguinal se accede por vía anterior. Técnicas

empleadas en exclusividad hasta el advenimiento de las vías
endoscópicas. Podemos dividirlas en dos tipos:

1.ª)  Reparaciones anatómicas

En ellas el tratamiento de la hernia se realiza extirpando el
saco herniario y cerrando el defecto parietal mediante suturas.
Existen descritas y se emplearon numerosas técnicas. Solo
nos referiremos a las empleadas actualmente en nuestro grupo.

—Extirpación simple del saco, ligándolo por su cuello.

La reservamos para el tratamiento de la hernia inguinal en el
niño.
—Técnica de Bassini. En ella extirpamos el saco herniario y
reforzamos el conducto inguinal suturando, a puntos sueltos,
el Tendón Conjunto al ligamento inguinal. Técnica que em-
pleamos en adolescentes, en reparaciones herniarias del adulto

Correspondencia: García Moreno. Hospital General Básico de Riotinto,

Huelva. Figura 1.

34
 iii. hernia de la zona inguinal
García Moreno, Ruiz Lupiañez & Suárez Grau Tipos de reparaciones actuales (anatómicas y protesicas)

Figura 2.

2.ª)  Reparaciones protésicas

En ellas el tratamiento de la hernia se realiza invaginando el
saco herniario, previamente disecado, y posterior colocación
de una prótesis para reforzar la pared inguinal.
Existen varias técnicas en cuanto al espacio donde se coloca
la prótesis y las vías por donde se abordan. Entre las princi-
pales destacaremos las pre peritoneales de Nyhus, Stoppa y
Rives, y las realizadas por vía anterior tales como las de Li-
chtenstein, Rutkow-Robbins o PHS (fig. 3).
En nuestro grupo empleamos la técnica de Rutkow-Rob-
bins, fijando siempre el tapón, en las hernias tipo L (fig. 4).
La técnica PHS la empleamos en las hernias tipo M y C y las
hernias tipo F las tratamos mediante reducción del saco y co-
locación de tapón protésico fijado con puntos al anillo crural.
La técnica de Stoppa la reservamos para hernias gigantes bila-
terales, hernias multirrecidivadas o hernias con gran desestruc-
turación de los elementos anatómicos inguinales.

2. Cirugía endoscópica

El conducto inguinal se accede por vía posterior mediante Figura 3.

técnicas endoscópicas mínimamente invasivas. Podemos divi-
dirlas en dos tipos:

1.ª)  Técnicas extraperitoneales

En ellas se aborda el espacio preperitoneal inguino-femoral
sin entrar en cavidad abdominal. En nuestro grupo emplea-
mos:

—TEP. Se disecan todo el espacio preperitoneal inguino-

femoral, el saco y lipomas herniarios, se liberan ampliamente
cremaster y vasos gonadales, siendo esta última maniobra
sumamente importante para la colocación lo más baja posible Figura 4.

35
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

de la prótesis, hecho decisivo en la prevención de recidivas.

A continuación se coloca la prótesis, que en nuestro grupo
puede ser de dos tipos, bien de ppl de alta densidad (3D Max
Mesh) fijada con tackers irreabsorbibles o con pegamento de
fibrina autologo obtenido del propio paciente, o bien una
prótesis autoadhesiva de poliéster o polipropileno (Parietene
ProGrip). El orificio del trocar infraumbilical para lo óptica de
10 mm se cierra de rutina (fig. 5).
En nuestro grupo es la técnica de elección en varones con
actividad física importante, deportistas o en pacientes en
edad laboral, con hernias tipo L1, L2, M1, M2, C1, C2 y F
reductibles, tanto uni como bilaterales no recidivadas y que
no tengan realizada cirugía previa en la que se distorsionase el
espacio preperitoneal (Cesárea, Prostatectomía, etc.)

—eTEP. Esta técnica se diferencia del TEP convencional

en que la disección del espacio preperitoneal es mucho mayor,
Figura 5. permitiendo una más fácil manipulación y colocación de las
prótesis. En nuestro grupo se realiza ocasionalmente en pa-
cientes con hernias inguinoescrotales y en pacientes obesos.

2.ª)  Técnicas Intraperitoneales

En ellas se aborda el espacio preperitoneal a través de la
cavidad abdominal para reducir el saco herniario y colocar la
prótesis en posición preperitoneal, o bien se coloca la prótesis
intrabdominalmente sin disecar el saco herniario. En nuestro
grupo empleamos:

—TAPP. Técnica en la que, previa sección del peritoneo

parietal, disecamos el espacio preperitoneal inguino-femoral,
saco y los elementos del cordón para colocar la prótesis de
forma similar a la descrita en el TEP, procediendo a cerrar la
apertura peritoneal bien con tackers reabsorbibles bien con
sutura reabsorbible sin nudos (V-loc) (fig. 6).
Para nosotros es la técnica de elección en mujeres (por la
alta frecuencia de bilateralidad no diagnosticada), en varones
en que la bilateralidad no está diagnosticada pero existe una
alta sospecha por la debilidad constatada en el conducto in-
Figura 6. guinal contralateral al de la hernia conocida, y en cualquier
paciente, varón o hembra, con hernia recidivada siempre que
no se emplease previamente una técnica de abordaje del espa-
cio preperitoneal con colocación de prótesis en él (PHS, Rives,
TEP, etc.), todos ellos portadores de hernias tipo L1, L2, M1,
M2, C1, C2 y F reductibles.

—IPOM. En esta técnica, una vez abordada la cavidad

abdominal, se procede a colocar directamente sobre el perito-
neo una prótesis que cubre todo el espacio inguino-femoral,
fijándola con tackers irreabsorbibles al ligamento de Cooper y
pared abdominal (fig. 7).

Debido a su alta tasa de recidivas en nuestro grupo es una

técnica de empleo excepcional, solo recurrimos a ella cuando
en el curso de un TEP o TAP se producen roturas del perito-
neo no reparables, que no permiten una cobertura adecuada
de la prótesis preperitoneal, o en pacientes en los que no es
posible aplicar una de las técnicas, abierta o endoscópica, pre-
Figura 7. viamente descritas.

36

García Moreno, Ruiz Lupiañez & Suárez Grau Tipos de reparaciones actuales (anatómicas y protesicas)
De realizarla empleamos prótesis de PTFe fenestradas
(Omyra) o bien prótesis de poliporpileno recubiertas con ma-
terial hidrófilo o colágeno absorbibles (Sepramesh composite,
Parietene composite).
Bibliografia
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37

iii. hernia de la zona inguinal
Hernia inguinal: cirugía abierta vs. cirugía laparoscópica
Tejada Gómez A, Bellido Luque A, Durán Ferreras I.
Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva), Clínica Quirón Sagrado Corazón (Sevilla), Hospital General Básico de Riotinto
(Huelva)
Introducción
El tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal, es el procedi-
miento más comúnmente llevado a cabo en los pacientes adul-
tos por los cirujanos en los países desarrollados. En la mayoría
de los casos se presentan de forma unilateral y primaria1.
Históricamente, los tratamientos quirúrgicos utilizados han
sido los realizados mediante cirugía abierta o convencional
bien con tensión (sin material protésico), bien sin tensión
(principalmente con mallas) y desde hace unos años (década
de los 90), la vía laparoscópica.
El método ideal de reparación quirúrgico de la hernia in-
guinal sería aquel que causara la menor incomodidad para el
paciente, tanto durante el procedimiento quirúrgico como en
el postoperatorio. También debería ser técnicamente fácil de
realizar y fácil de aprender, tener una baja tasa de complicacio-
nes y recidivas, y requerir un corto período de convalecencia.
Por último, la rentabilidad económica es importante2.
En cuanto a la hernioplastia protésica abierta, sus ventajas
principales son que se puede realizar fácilmente bajo anestesia
local, incluso después de múltiples operaciones anteriores,
ser fácilmente reproducible, y por lo tanto ser tratada como
cirugía sin ingreso (CMA). Su principal inconveniente de
es la tasa relativamente alta de recidiva y la dificultad en el
tratamiento de éstas como consecuencia de la necesidad de
disecar a través de los tejidos fibrosados además de reemplazar
la malla de anclaje3.
Respecto a la laparoscopia, sus principales ventajas son
menos dolor en el postoperatorio, y con ello menor necesidad
de analgésicos, reincorporación precoz la vida ordinaria, y
mejores resultados estéticos. Las desventajas potenciales de la
laparoscopia son la necesidad de anestesia general, las compli-
caciones intraoperatorias y la hernia del trócar3.
Desarrollaremos a continuación, en diferentes apartados, el
Correspondencia: A. Tejada Gómez. Hospital Juan Ramón Jiménez
(Huelva)
38
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 38-40)
tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal primaria unila-
teral en el varón, en la mujer, las bilaterales, y por último, las
recidivadas.
Elección del procedimento
En la actualidad no existe evidencia científica en las que
basarnos para elegir el abordaje quirúrgico de elección para un
paciente portador de hernia inguinal unilateral, por lo que en
cada paciente habrá que realizar una elección individualizada
del tratamiento quirúrgico en base a diferentes parámetros.2, 4, 5
1. Hernia primaria en el varón.
En el hombre con hernia inguinal unilateral primaria
puede utilizarse tanto la hernioplastia de Lichtenstein como
un abordaje laparoscópico. La elección del procedimiento de-
penderá de varios factores: experiencia del cirujano en cirugía
laparoscópica, costes y necesidad de una rápida recuperación
del paciente habrán de ser tenidos en cuenta, así como sus
preferencias6.
Los datos disponibles según los diferentes estudios publi-
cados indican la presencia de menor dolor postoperatorio y
mayor rapidez en la incorporación laboral en el caso del abor-
daje laparoscópico. Esto hace que su coste-efectividad, aunque
superior desde el punto de vista del hospital al de la cirugía
abierta, sea más favorable desde la perspectiva socioeconómica
en pacientes laboralmente activos6.
En cuanto a la elección del abordaje laparoscópico tanto
el TAPP como el TEP pueden ser utilizados no existiendo
suficientes datos que nos permitan dicha elección con rigor
científico, aunque hay datos que avalan al TEP como una
técnica con menor tasa tanto de recurrencias como de hernias
del orificio de entrada de los trócares y lesiones viscerales in-
traoperaotrias. También a favor del TEP está el hecho de que
puede realizarse con anestesia regional en pacientes selecciona-
dos con contraindicaciones para la anestesia general6, 7.

A. Tejada Gómez, A. Bellido Luque & I. Durán Ferreras Hernia inguinal: cirugía abierta vs. Cirugía laparoscópica
Figura 1.— Diagrama de flujo para el tratamiento de la hernia inguinal en el adulto.6
2. Hernia primaria en la mujer
En las mujeres la cirugía laparoscópica en el caso de hernia
inguinal unilateral primaria, puede realizarse como primera
elección debido a la excelente exposición anatómica que nos
permitirá tratar tanto una hernia inguinal como femoral, a
veces difícil de diagnosticar de manera preoperatoria. Esta
afirmación se refuerza por la constatación de que la tasa de
reintervenciones por hernia inguinal es superior en mujeres,
encontrándose en un 40% de estos casos una hernia crural, ya
sea «de novo» o no detectada previamente1, 6 .
En ambos casos la cirugía abierta debe ser considerada en
virtud de la existencia de comorbilidad severa, cirugía pélvica
previa extensa, radioterapia pélvica preoperatoria y contrain-
dicación para la anestesia general, dependiendo siempre de la
experiencia del cirujano.
3. Hernia inguinal bilateral
Existen muy pocas publicaciones que se refieran a la hernia
inguinal bilateral de una forma específica, estando sus resulta-
dos en la mayoría de los casos mezclados con los de la hernia
iii. hernia de la zona inguinal
unilateral, lo que hace difícil extraer conclusiones definitivas
en cuanto a su manejo.
En los paises occidentales las hernias inguinales bilaterales
suponen el 10-15% de las intervenciones realizadas8. Años
atrás, en la literatura se discutía si la reparación debía de ser
secuencial o en un solo acto quirúrgico, pero una vez aceptada
de forma mayoritaria esta última alternativa, se ha pasado a
debatir entre el uso de técnicas abiertas o laparoscópicas, es-
grimiéndose argumentos similares a los usados para la hernia
unilateral.
No hay datos concluyentes que respalden el uso de la ci-
rugía laparoscópica en la hernia inguinal bilateral, aunque es
posible que esto esté condicionado por el hecho de que los es-
tudios sobre los que se asienta esta afirmación estén afectados
por la larga curva de aprendizaje que requiere la misma9. No
obstante, la cirugía laparoscópica gana cada vez más adeptos
debido al ahorro de tiempo que supone el poder realizar
ambas intervenciones a través de un único abordaje, así como
a la posibilidad que brinda de explorar ambas regiones ingui-
nales, teniendo en cuenta que en el 11-20% de los casos de
hernia unilateral existe una contralateral subclínica 7.
39

4. Hernia recidivada
A pesar del uso generalizado de las técnicas de hernioplastia
sin tensión en las últimas décadas, por vía anterior (Lichtens-
tein) o posterior (Stoppa y procedimientos por vía laparoscó-
pica), y su evidente impacto sobre las tasa de recurrencia10, el
10-15% de las hernioplastias inguinales se realizan en hernias
recidivadas11, 12, lo que ilustra acerca de la necesidad de abordar
el problema de forma diferenciada. Se estima que la recidiva
herniaria ocurre en un 1-15% de los pacientes con hernia pri-
maria intervenidos con la técnica de Lichetenstein, y en un
0,4-8,3% de aquellos que son intervenidos mediante proce-
dimientos laparoscópicos3. Aunque no existe aún un cuerpo
de evidencia tan sólido como en el caso de la hernia primaria,
las publicaciones de calidad que comparan cirugía abierta con
laparoscópica nos permiten formular algunas afirmaciones:
—En cuanto a la tasa de recurrencias no existen diferen-
cias significativas entre ambas vías 3, 11-12, pero si comparamos
entre sí los dos procedimientos laparoscópicos, el TAPP está
gravado con un mayor índice de recurrencias que el TEP(4).
El momento de aparición de la recidiva varía en función de la
técnica utilizada, siendo más precoz la asociada a la vía lapa-
roscópica (menos de 12 meses) que la asociada a la vía abierta
(30-60 meses) 3.
— Los pacientes intervenidos por vía laparoscópica tienen
menos dolor en el postoperatorio inmediato1), pero esta dife-
rencia no se mantiene a lo largo del tiempo, no habiendo dife-
rencias significativas entre ambas vías si analizamos el dolor al
año de la intervención11, 12.
—La incidencia de infección del sitio quirúrgico es sig-
nificativamente menor en los pacientes intervenidos por vía
laparoscópica, aunque esa diferencia no parece afectar a la for-
mación de hematomas y/o seromas en el postoperatorio 3, 12.
—La cirugía laparoscópica permite un alta más precoz y
posibilita una más temprana incorporación del paciente a su
actividad habitual, incluida la laboral11, 12.
—Una buena opción es la de intervenir por vía laparos-
cópica a los pacientes con una recurrencia herniaria si la
intervención previa se realizó por vía abierta con o sin malla;
y por vía abierta en los casos en que la primera intervención
se realizó por laparoscopia. De esta forma se puede evitar la
intervención a través de tejidos cicatriciales al usar una vía
diferente 1, 6, 7.
Conclusiones
La evidencia científica disponible a día de hoy no concede
ventajas definitivas a la vía abierta ni a la vía laparoscópica en
el tratamiento de la hernia inguinal en términos de resultados.
A pesar del extraordinario desarrollo de la vía laparoscópi-
ca en las últimas décadas, la hernioplastia con malla por vía
abierta, en especial la técnica de Lichtenstein, sigue mante-
niendo su vigencia como técnica de primera elección para la
hernia inguinal en la mayor parte de los centros, lo cual puede
deberse a factores económicos
40
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
La vía laparoscópica parece aportar ventajas si se usa por
cirujanos bien formados y en los siguientes casos:
Varones con hernia primaria que necesiten una incorpora-
ción rápida a su actividad laboral
Mujeres, en especial si existe duda diagnóstica con la hernia
femoral
Hernia inguinal bilateral
Hernia recurrente si la vía usada en la hernia primaria fue
abierta
En cuanto a las técnicas laparoscópicas el TEP parece
aventajar al TAPP, sobre todo en términos de recurrencia y
seguridad del paciente
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iii. hernia de la zona inguinal
Abordaje individualizado de la hernia inguinal:
papel del abordaje laparoscópico
Salvador Morales-Conde, Isaias Alarcón, María Socas, Antonio Barranco
Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
I.- Introducción
Uno de los retos fundamentales que han tenido tradicional-
mente los cirujanos dedicados al tratamiento de la hernia
inguinal ha sido el control del índice de recidivas. Desde la
aparición de las mallas, este índice ha disminuido de forma
espectacular a límites tan bajo que llevó a los cirujanos a basar
principalmente su interés en el control del dolor postoperato-
rio y, fundamentalmente, en la desaparición del dolor crónico,
el cual podía estar relacionado con el proceso de integración
de las mallas. Dentro de esa evolución, la recuperación funcio-
nal del paciente ha aparecido recientemente como uno de los
puntos de mayor interés, habiéndose convertido actualmente
en uno de los factores más importantes a tener en cuenta y por
el que se enfocan los esfuerzos y la investigación en el mundo
de la pared abdominal.
Ii.- Factores que influyen en la recuperación
funcional del paciente
a. El abordaje laparoscópico
En este sentido, el abordaje laparoscópico ha tenido un gran
impacto en la recuperación funcional del paciente, una vez
demostrado que su índice de recidivas era al menos similar
que al abordaje abierto y que el dolor crónico no se asociaba
tradicionalmente a este tipo de abordaje.
Los primeros meta-análisis publicados (1, 2) comparando el
abordaje laparoscópico y abierto demostraban que el abordaje
mínimamente invasivo presentaba un índice de recidivas igual
que el abordaje abierto, presentando un menor dolor posto-
peratorio y una más pronta incorporación a la actividad habi-
Correspondencia: Salvador Morales-Conde. Unidad de Innovación en
Cirugía Mínimamente Invasiva. Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 41-43)
tual, lo que demostraba que el abordaje laparoscópico influía
muy positivamente en la recuperación funcional del paciente.
El problema de los resultados de ese meta-análisis era que
todas estas ventajas se conseguía a consta de un mayor tiempo
operatorio y a un índice superior de complicaciones mayores.
El paso del tiempo y, seguramente, el paso de la curva de
aprendizaje, nos llevó a un nuevo meta-análisis (3) que demos-
tró que estas ventajas se mantenían y que las complicaciones
mayores derivadas del abordaje laparoscópico eran similares al
abordaje abierto.
b. La fijación
En 2005, H Lau (4) publicó uno de los primeros estudios
prospectivos radomizados que demostraban la influencia de
la fijación atraumática durante el abordaje laparoscópico de
la hernia inguinal. Este trabajo básicamente demostraba que
se obtenían los mismos resultados en cuanto al índice de re-
cidivas con una fijación atraumática, con cola de fibrina, que
con una fijación con suturas metálicas, mostrando de forma
significativa una reducción del dolor postoperatorio. Desde
entonces el papel de la fijación atraumática ha tenido cada vez
mayor importancia en la cirugía de la hernia por vía laparos-
cópica, al igual que ha cobrado un gran protagonismo en la
cirugía abierta, con el uso de pegamentos y mallas autofijables.
En los últimos años un nuevo concepto ha surgido en este
sentido, planteándose realmente si tiene sentido fijar las mallas
durante el abordaje laparoscópico, dado que diversos trabajos
(5) han demostrado resultados similares con series con y sin
fijación en relación al índice de recidivas. La primera crítica
de estos estudios es que engloban a todas las hernias por igual,
existiendo voces críticas que consideran que se debe estable-
cerse una relación entre la no fijación, el tipo de malla que
se va a utilizar y el tipo de hernia, antes de decidirse por este
concepto. Por otro lado, la cola de fibrina posee otra serie de
valores añadidos que justifican su uso sistemático para la fija-
ción de las mallas, tales como un incremento de la integración
y una disminución de los hematomas y otros eventos hemo-
rrágicos en el postoperatorio (6).
41
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

ABORDAJE HERNIA MALLA FIJACIÓN

Malla anatómica de Alta o

TAPP Baja densidad

Malla anatómica de Tackers absorbibles/

Alta densidad

Malla anatómica de Alta o

Baja densidad
TEP
Malla anatómica de Tackers absorbibles/
Alta densidad

DEPORTISTA /
MUY ACTIVO

TIPO DE L1-3/ M1 Baja densidad

PACIENTE
M2-3 Alta densidad

c.  La malla
Theodore Billroth, en 1857, dijo que «si pudiéramos crear
de forma artificial un tejido de la densidad y la fuerza que
la fascia o el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia
estaría resuelto». Este precisamente es el principal objetivo de
todos aquellos que se dedican actualmente al desarrollo de
nuevos biomateriales para el tratamiento de las hernias de la
pared abdominal.
A lo largo de esta búsqueda por la prótesis ideal se han
desarrollado nuevos materiales, pero así mismo se han desarro-
llado variantes de los existentes, fundamentalmente basados
en diferentes densidades de la malla, y no en el tan incorrec-
tamente llamado peso de la malla, y el poro de la misma. Las
ventajas supuestas de estas mallas de baja densidad, o conoci-
das popularmente como de bajo peso, es que producen una
menor reacción a cuerpo extraño, disminuyendo asimismo
su rigidez y aumentando su flexibilidad. De esta forma, el
desarrollo de las mismas perseguía un objetivo principal, el de
disminuir las posibilidades de existencia de un menor dolor a
largo plazo. Pero los diferentes estudios publicados (7, 8) han
demostrado que la mayoría de las diferencias reales a nivel clí-
nico entre estas mallas con las tradicionales de alta densidad,
o alto peso, no están basadas en la disminución del dolor cró-
nico, encontrando únicamente una cierta disminución en el
confort tras la cirugía en los primeros meses postoperatorios,
siendo similares los resultados a largo plazo en cuanto al dolor
crónico. Además, estas variaciones de las mallas originales
hacia la disminución de la cantidad de material, presentan
un cierto temor de los cirujanos hacia un posible incremento
de las recidivas (9), aunque también queda por determinar,
si estos datos en cuanto al potencial aumento de las recidivas
tiene además relación con el tipo de hernia donde se ha utili-
zado este tipo de material.
Iii.- Individualización de la indicación de la
técnica, malla y fijación
De esta forma, vemos constantemente en el análisis previo
que no se puede generalizar en referencia a las indicaciones
del abordaje, el tipo de fijación que vamos a usar y el tipo de
malla que pretendemos usar. Es tremendamente importante
evitar valorar los estudios publicados con generalidades y ana-
lizarlos en base a otros factores tales como el tipo de hernia en
donde posteriormente aparece el dolor crónico o la recidiva, o
el tipo de abordaje empleado para corregir la hernia. Son tan
importante todos estos datos que consideramos que incluso
el abordaje laparoscópico totalmente preperitoneal (TEP) o
transabdominal preperitoneal (TAPP) deberían utilizarse para
indicaciones concretas en detrimento uno del otro, para obte-
ner unos mejores resultados, sin basarse exclusivamente en el
hecho de describir el abordaje laparoscópico como método
quirúrgico generalizado.
De esta forma el algoritmo de indicaciones en la cirugía de
la hernia inguinal en referencia al abordaje, al tipo de malla y a
la fijación a utilizar, lo hemos establecido en nuestro grupo de
trabajo de la siguiente forma:
Abordaje laparoscópico vs abierto:
— Cirugía abierta: indicada exclusivamente cuando exista
una contraindicación de cirugía general o el paciente
presenta una hernia inguino-escrotal de gran tamaño
— Cirugía laparoscópica: todo el resto de hernias, incluidas

42

S. Morales-Conde et ál. Abordaje individualizado de la hernia inguinal: papel del abordaje laparoscópico
las unilaterales primarias, estando incluidas las bilate-
rales y las recidivadas que, tradicionalmente, han sido
consideradas las grandes indicaciones de este tipo de
abordaje
Una vez decidido el abordaje laparoscópico, abordaje
tipo TAPP vs TEP:
— TAPP: se realizaría en
–– hernias recidivadas de cirugías con malla previa o
con técnica no conocida por el paciente, debido a
las posible apertura del peritoneo por la reacción que
produce la integración de la malla previa, incluso ha-
biéndose colocado por vía anterior.
–– mujeres, debido a la fijación importante del perito-
neo al ligamento redondo, existiendo una alta posibi-
lidad de rotura del peritoneo
–– hernias inguino-escrotales, debido a la necesidad de
espacio para la redución del saco, lo que se complica
en el espacio pequeño que se crea durante el TEP
–– obesos, ya que pueden tener oculta una hernia de
gran tamaño de difícil manejo vía TEP
–– pacientes con prostatectomía previa, por la frecuencia
de rotura del peritoneo
–– hernias incarceradas, para poder hacer una tracción
adecuada desde el interior del abdomen para reducir
la hernia
— TEP: todo el resto de hernias y pacientes
Valoración del tipo de malla, fijación y tipo de abordaje
laparoscópico en función del tipo de hernia y paciente (Fig1)
iii. hernia de la zona inguinal
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43

iii. hernia de la zona inguinal
Cirugía bilateral en las hernias inguinales
Dr. Alarcón del Agua y Dr. Cañete
Hospital Universitario Virgen del Rocio.
Concurrencia de la bilateralidad (confirmada,
sospechada, no sospechada, futura)
Cuando hablamos de hernias bilaterales tenemos que dife-
renciar entre aquellos pacientes que presentan hernia bilateral
clínica o a la exploración, y aquellos pacientes con hernia clí-
nicamente unilateral siendo el lado contralateral asintomático
y con una exploración negativa por parte del cirujano. En este
último caso, cuando la reparación de esta hernia unilateral se
realiza mediante un abordaje que nos permite la exploración
del lado contralateral como es la laparoscopia podemos encon-
trarnos ante 3 escenarios diferentes en el lado contralateral al
que vamos a reparar; una verdadera hernia oculta contralateral
(True occult hernia), una hernia incipiente (equiparable a una
persistencia del conducto peritoneo-vaginal) o una región
inguinal sin sospecha de hernia (exploración negativa).
Hernias bilaterales verdaderas
Dentro del tratamiento de las hernias inguinales bilatera-
les, el abordaje laparoscópico supone una de las principales
indicaciones (así como en las recidivas herniarias de abordaje
anterior) dentro de la aplicación del abordaje laparoscópico en
el tratamiento de la hernia inguinal. 1,2.
En la revisión sistemática de McCormack et al (10) donde
se analizan la efectividad y el coste económico de la cirugía
laparoscópica frente a la cirugía abierta, se aprecia una ven-
taja económica de la cirugía abierta para el tratamiento de la
hernia inguinal primaria, pero una clara ventaja económica en
el uso de la laparoscopia para el tratamiento de las hernias in-
guinales recidivadas y en las hernias inguinales bilaterales. En
esta misma revisión sistemática, se apreciaba un dato relacio-
nado tanto con el análisis económico como con la efectividad
Correspondencia: Alarcón del Agua. Hospital Universitario Virgen del
Rocío
44
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 44-46)
postoperatoria de la cirugía, como es una reincorporación
precoz a las actividades diarias en los pacientes sometidos a un
abordaje laparoscópico frente al abordaje abierto.
Por lo tanto, desde un punto de visto puramente econó-
mico, el abordaje abierto resultaría más rentable para el tra-
tamiento de la hernia inguinal bilateral. Pero las ventajas que
presenta el abordaje laparoscópico respecto a la disminución
del dolor postoperatorio y la aceleración en la reincorporación
laboral (en aquellos pacientes que lo desean), hacen de este
abordaje mínimamente invasivo una opción socio-económi-
camente más rentable que el abordaje abierto en las hernias
inguinales bilaterales (figuras 1 y 2).
Ante un paciente con una hernia inguinal bilateral, salvo
una contraindicación específica para el abordaje laparoscópico
o la anestesia general, la reparación laparoscópica puede ser
considerado actualmente como el Gold Estándar. (1,2,3)
Hernia contralateral oculta o incipiente
El concepto de hernia «oculta» nace con la cirugía laparos-
cópica, ya que con este abordaje podemos reparar la hernia
primaria, y simultáneamente explorar el lado contralateral sin
modificar la vía de abordaje. La tasa de hernias ocultas, oscila
según las series, pero podemos considerarla elevada. Koehler
et al (5) encontraron un 13% de hernias contralaterales ocultas
en pacientes sometidos a un TAPP unilateral. Thumbe et al
(6) por su parte, encontraron un 22%, también en TAPP. En
el abordaje TEP, Bochkarev et al reportaron un 22% de hernias
contralaterales ocultas en TEP en 100 pacientes, siendo todas
indirectas. (5)
La importancia de estas hernias «ocultas» radica en deter-
minar si merece la pena o no su reparación en función de
la evolución sintomática que pudieran tener en el caso de
dejarlas sin reparar una vez descubiertas. Hay que diferenciar
entre hernias «verdaderas» e «incipientes», que serian equipa-
rables a una persistencia del conducto peritoneovaginal. Van
der Heuvel et al (8), analizaron un total de 1681 pacientes con
diagnóstico clínico de hernia inguinal unilateral sometidos a
reparación laparoscópica mediante abordaje TAPP. De ellos,

Alarcón del Agua & Cañete Cirugía bilateral en las hernias inguinales
Figura 1: Hernia inguinal bilateral por laparoscopia (TEP).
Hernioplastia izquierda
218 (13%) presentaron un defecto contralateral en la explora-
ción laparoscópica; 129 (8%) hernia verdaderas, que fueron
reparadas en el mismo acto, con un incremento del tiempo
operatorio de 7-25 minutos. Por otro lado, se halló 89 (5%)
hernias incipientes, que no fueron reparadas. Estos pacientes
fueron seguidos durante una media de 112 meses. Durante
el seguimiento, el 21% de los pacientes desarrollo una hernia
contralateral sintomática, con una media de aparición a los 88
meses. Por lo tanto el numero necesario de pacientes a tratar
(NNT) fue de 5. Cada 5 reparaciones intraoperatorias de her-
nia contralateral, se evitaría una intervención posterior por
aparición de hernia inguinal.
En uno de los pocos estudios prospectivos randomizados
al respecto, Thumbe et al (9) compararon el tratar frente al
no tratar las hernias ocultas contralaterales diagnosticadas por
TAPP. Dentro del grupo de no tratadas, se desarrollo un 29%
de hernia demostrable clínicamente y sintomática que requi-
rieron cirugía dentro del primer año postquirúrgico.
Hernia contralateral «futura»
Otro escenario diferente sería el de pacientes con hernia
unilateral verdadera con exploración negativa para el lado
contralateral durante el abordaje laparoscópico. Zendejas et
al (7) con 409 pacientes en los que se realizó una reparación
unilateral con una exploración mediante TEP negativa para la
región inguinal contralateral, durante un seguimiento medio
de 5,9 años (0-14) 33 pacientes (8,1%) desarrollaron una hernia
en el lado previamente sano. La incidencia a los 1, 5 y 10 años
fue de 1.6, 5.9 y 11.8% respectivamente. El momento medio
de aparición de la hernia fue a los 3,7 años. La incidencia de
hernia metacrónica había sido descrita como más baja Ferli et
al 0,72% con un seguimiento medio de 3,6 años, y Saggar et al
de un 1.12% en 3.2 años de seguimiento.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la aparición de
una hernia inguinal se cree que expresa una debilidad de la
región inguinal. Si esta debilidad, supuestamente debe de
ser bilateral, aunque la aparición de la hernia sea unilateral,
iii. hernia de la zona inguinal
Figura 2: Hernia inguinal bilateral por laparoscopia (TEP).
Hernioplastia derecha
es posible que la reparación, y por lo tanto el refuerzo, de la
pared abdominal de un lado pueda dejar en desventaja al otro
pudiendo favorecerse así la aparición de una hernia en el lado
contralateral.
La identificación de los factores de riesgo de desarrollar
una hernia metacronica podría ayudarnos a seleccionar a
aquellos pacientes que podrían beneficiarse de una reparación
profiláctica contralateral en una reparación de hernia inguinal
unilateral.
Por ahora, el tiempo es el único factor que se ha podido
asociar a la aparición de una hernia metacronica, con una in-
dicencia anual de 1,2% durante los 10 primeros años.
Una de las principales críticas expuestas contra esta repara-
ción profiláctica es que puede derivar en la aparición de dolor
crónico, en cuyo caso estaríamos añadiendo una morbilidad
en una zona sana. Realmente la aparición de dolor crónico
es baja actualmente, y más aun con la aparición de las nuevas
mallas de bajo peso, el desarrollo de las técnicas laparoscópicas
y los nuevos métodos de fijación atraumática.(3)
Conclusión
Actualmente, creemos que la reparación de una verdadera
hernia oculta esta indicada en el mismo acto quirúrgico. En
el caso de las hernias incipientes o PCP, a pesar de existir una
menor evidencia, existe un riesgo de desarrollar una hernia
clínica y sintomáticamente verdadera. Dado que la reparación
simultanea de este tipo de hernias aumenta la morbilidad
intraoperatoria, tan solo ligeramente el tiempo quirúrgico,
pensamos que también podría estar indicado reparar las her-
nias incipientes.
En cuanto a la reparación profiláctica de regiones inguina-
les sanas, la controversia es mucho mayor. Debemos conseguir
disminuir al máximo la aparición de complicaciones a largo
plazo como el dolor crónico, para no convertir una enferme-
dad potencial en otra real. La incidencia de hernia a 10 años
de un 11%, nos podría llevar a pensar que la reparación profi-
45

láctica en pacientes jóvenes, con mallas de bajo peso y fijación
atraumática para minimizar al máximo el riesgo de aparición
de dolor crónico, podría estar indicada siempre que fuera con-
sensuada con el paciente.
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iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
Tipos de reparaciones protésicas abiertas
Mª Carmen Martín Jiménez; Juan Marin Morales; Antonio Gallardo García; Salvador Marrero
Cantera; Antonio Fernández Zulueta; Antonio Galindo Galindo
UCMA-Hospital El Tomillar. Unidad de Gestión Clínica Enfermedades Digestivas. Área Gestión Sanitaria Sur de Sevilla
Introducción
La hernia incisional es una patología frecuente en la actividad
cotidiana de los Servicios de Cirugía General y Digestiva.
El abordaje tradicional de las hernias ventrales e incisionales
mediante cirugía abierta se ha caracterizado por el uso de
diferentes técnicas (cierres primarios y/o mallas), múltiples
variaciones de las descripciones técnicas originales y un ele-
vado índice de recidiva (cirugía abierta sin malla 63% y con
malla 32%) a los 10 años(2) . En el caso de la hernia incisional es
importante la idea de la prevención. Las laparotomías deben
ser correctamente cerradas empleando preferentemente un
material de sutura monofilamento, en un plano y con la apo-
neurosis siempre incluída. Desde la aparición del polipropi-
leno (Usher) la reparación con malla constituye el patrón oro
para el tratamiento de las hernia incisional(1).
Las eventraciones son soluciones de continuidad de la
pared anterolateral del abdomen. Se producen en el 10-23% de
las laparotomías y entre un 3 a 8% de las laparoscopias(4). Su
frecuencia aumenta hasta el 23-40% si existió infección de la
herida quirúrgica. Es más frecuente en la mujer (3:1). Tienen
un considerable impacto económico, con una alta incidencia
de recidivas. La cirugía de invasión mínima ha hecho que des-
aparezca el riesgo de eventraciones voluminosas, pero puede
provocar la aparición de aquéllas de tamaño limitado por el
orificio del trocar. Tabla 1.
Etiología
La etiología es multifactorial e incluye factores locales, sistémi-
cos, factores que aumentan la presión intraabdominal y defec-
tos en el metabolismo del tejido extracelular. Debe hacerse
profilaxis antibiótica en pacientes con factores de riesgo, ya
Corrspondencia: Mª Carmen Martín Jiménez. UCMA-Hospital El
Tomillar. Sevilla.
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 47-50
que la infección es un factor que aumenta la aparición de her-
nias incisionales(4).
Técnicas quirúrgicas
Todo paciente con hernia ventral primaria o incisional es
candidato a reparación herniaria sin que influya el tamaño del
defecto, edad o antecedentes patológicos no graves.
La reparación herniaria puede realizarse mediante la técnica
laparoscópica o abierta. La técnica abierta puede ser una her-
nioplastia simple (Técnica de duplicación de Mayo o adapta-
ción de la fascia), por separación de componentes o mediante
una reparación con malla(4).
En las laparotomías, la reconstitución anatómica de la
línea blanca por sutura y/o autoplastia aponeurótica expone
a la recidiva. La reconstrucción anatómica es un método re-
comendado para el tratamiento de las hernias incisionales de
tamaño pequeño y en donde existan un espacio estrecho en el
eje transversal. El método ideal es extirpar todo el tejido cica-
trizal, exponer las estructuras normales y reconstruir la pared
abdominal suturando entre sí los diferentes planos.
En caso de abdomen agudo por sepsis abdominal en pa-
ciente con defecto herniario, no se debe colocar mallas sin-
téticas, se resuelve el proceso agudo y diferir la plastia por un
cierre primario.
La técnica de Separación de componentes (Técnica de
Ramírez), que mediante la separación de las capas laterales
del abdomen aporta un avance de los músculos rectos hacia
la línea media, para aproximarla o cerrarla, siempre utilizando
un refuerzo de malla para evitar recidivas(4) (se explicara deta-
lladamente en capítulos siguientes).
La técnica de Chevrel, es la técnica de colocación de la
malla supraaponeurótica con cierre previo del defecto hernia-
rio ( Fig.1.)(6).
La técnica de Rives/Stoppa, es la técnica de colocación de
malla preperitoneal y/o retromuscular (Fig.2)(6).
La técnica de Implantación intraperitoneal, la prótesis se
47
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

Tabla 1
Clasificación
Según su aparición
  Primarias: Aparecen después de la laparotomía.
  Recurrentes o recidivantes: Tras intentar su reparación previa.
Por la presencia de anillo o defecto herniario
  Hernias verdaderas, si tienen anillo.
  Pseudohernias, flacidez por denervación muscular. Fig. 1. Colocación de la prótesis premusculoaponeurótica (Chevrel).

Por la localización
  Anteriores, de la línea media.
  Anteriores, fuera de la línea media.
  Laterales, lumbares.
Por el tamaño del anillo o defecto herniario
  Pequeñas < 3 cm de diámetro.
  Moderadas 3-6 cm de diámetro.
  Grandes 6-10 cm de diámetro.
  Gigantes 10- > 20 cm de diámetro. Fig. 2. Implantación retromuscular prefascial (Rives).
Por el tamaño de su saco y contenido herniario
 Pequeñas
 Grandes
  Pérdida de dominio
Por la reductibilidad y viabilidad de su contenido
 Reductibles
 Incarceradas
 Estranguladas
Por la presencia de factores agregados
 Simples
 Complejas
 Catastróficas

implanta en la cara profunda de la pared después de la reduc-

ción del contenido herniario ( Fig.3.)(6).
En hernias con pérdida de dominio no deberá intentarse
la hernioplastia sin una preparación preoperatoria adecuada
tendiente a aumentar el volumen de la cavidad abdominal. El
procedimiento de elección será el neumoperitoneo progresivo
preoperatorio por un período no menor a 21 días.
Hoy en día, la eventroplastia sin tensión, con prótesis no
reabsorbible, tiende a convertirse en el método de referencia
para todas las eventraciones, independientemente de su ta-
maño. A todo defecto herniario mayor de 4 o 5 cm se le debe
colocar malla. Deberá considerarse también como buena prác-
tica, la aplicación de mallas en defectos menores.
Existen diferentes niveles en la pared abdominal para poder
colocar la malla para la reparación de una hernia incisional:
–– Sublay: Intraperitoneal (más común para la vía lapa-
roscópica), preperitoneal, retromuscular o premuscular
subaponeurótica. Tienen menor recidiva.
–– Onlay: Supra-aponeurótica.
Fig. 3. Implantación intraperitoneal.
–– Inlay: Malla suturada a los bordes del defecto herniario.
Mayor índice de recidivas.
–– Mixta: Se coloca un segmento de malla en posición Su-
blay y otro Onlay.
El cerrar el defecto herniario disminuye la superficie de
contacto de la malla con el tejido celular subcutáneo evitando
la aparición de seromas, siempre que no exista demasiada ten-
sión en los bordes.
Materiales protésicos
El sitio de implantación de las prótesis puede ser intraperito-
neal, preperitoneal, retromuscular prefascial o premúsculo-

48

M. C. Martín Jiménez et ál. Tipos de reparaciones protésicas abiertas
prefascial. En las eventraciones ilíacas o subcostales, también
resulta imprescindible colocar un refuerzo protésico, así como
cuando una laparotomía por oclusión o por afección visceral
en un paciente portador de una eventración obliga a reparar
ésta sincrónicamente(6).
En la actualidad la malla que más se acerca a lo ideal, es la
malla monofilamento de polipropileno ligera o reducida pues
contiene hasta 70% menos material que sus antecesores de
polipropilenos pesados. Su fuerza tensil es más parecida a la
abdominal (20 N/cm contra 16 N/cm de la pared abdominal),
produce menor restricción al movimiento (compliance) en el
postoperatorio al colocar grandes segmentos en la pared del
abdomen, su tamaño del poro mayor permite transparencia
de los tejidos evitando lesiones vasculares o nerviosas al mo-
mento de su fijación y permitiendo una migración y prolifera-
ción de fibroblastos y angioblastos adecuada, lo que se traduce
en mejor integración de la misma a los tejidos propios. Las
características de las mallas se han explicado en capítulos an-
teriores y sólo mencionaremos particularidades referentes alas
hernioplastias abiertas.
Para la fijación de la malla lo ideal son suturas de mono-
filamento y de absorción lenta, las grapas son de utilidad
en la cirugía laparoscópica. Los pegamentos sintéticos o de
fibrina siempre serán un complemento al uso de grapas o
suturas.
Por tanto, para la reparación de una hernia incisional por
vía abierta sin contacto con víscera (en la Técnica de Che-
vrel, preaponeurótica u onlay (Fig.1) y en la Técnica de Rives
y Stoppa preperitoneal y/o retromuscular (Fig.2)) se utiliza
el polipropileno ligero o reducido asociado a un material
absorbible. Si quedan áreas sin cubierta peritoneal se utili-
zará una malla separadora de tejido. Al realizar la Técnica
abierta o laparoscópica intraperitoneal (Sublay), el material
de elección es una malla separadora de tejido o antiadheren-
te, para evitar la formación de adherencias o fistulizaciones a
vísceras. Actualmente, la reparación protésica retromuscular
abierta (Técnica de Rives-Stoppa) con malla de polipropile-
no o poliéster, no reabsorbibles es el tratamiento más acepta-
do para la mayoría de las hernias incisionales(3).
En un contexto séptico, no se contraindica el uso de una
prótesis no reabsorbible en caso de abertura intestinal. En
cambio, en la cirugía contaminada sólo puede emplearse una
prótesis reabsorbible.
Técnica laparoscópica
La Cirugía Laparoscópica o mínimamente invasiva es una
técnica especializada en cirugía abdominal que en los últimos
años se ha extendido su uso en procedimientos como la cole-
cistectomía, siendo el abordaje más utilizado en el momento
actual para este proceso. De ahí se ha extendido su aplicación
en otros procedimientos quirúrgicos como es el caso de la
cirugía de la eventración.
La reparación de la hernia ventral por vía laparoscópica
tiene menores tasas de recurrencia y de infección de la herida
quirúrgica en comparación con la reparación abierta. Ofrece
ventajas en cuanto a menor tiempo de hospitalización, menor
dolor y disminución del tiempo de incapacidad laboral. A su
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
vez existe mayor facilidad técnica al reparar hernias fuera de la
línea media y cercanas a bordes óseos(3). El tratamiento lapa-
roscópico se comenta en capítulos siguientes (9).
Complicaciones
La complicación más frecuente es el seroma, que suele evolu-
cionar favorablemente de forma espontánea. Según su origen,
la infección de las prótesis difiere en cuanto a gravedad, tra-
tamiento y evolución. En las infecciones agudas en principio
no se retira la malla si esta es macroporosa y está en posición
adecuada y correctamente fijada. En el caso de las microporo-
sas deberán retirarse por su fácil colonización.
El hematoma está en relación a la extensión de la disección.
También se puede asociar con tratamientos anticoagulantes,
antiagregantes, cirrosis, vómitos y tos en el postoperatorio. Su
profilaxis consiste en la corrección de los trastornos de la coa-
gulación, hemostasia cuidadosa en especial de las ramas perfo-
rantes y evitar elevaciones bruscas de la presión abdominal en
el postoperatorio. Se deben evitar dejar espacios muertos en el
espacio celular subcutáneo y está indicado el uso de drenajes
aspirativos sólo por el tiempo necesario.
La posición de la malla que da menores complicaciones
y menor índice de recidivas es la Sublay, ya sea en posición
preperitoneal y/o retromuscular por vía abierta o en posición
intraperitoneal tanto por vía abierta o laparoscópica. La op-
ción de una plastia
con tensión sin malla es una alternativa en el caso de un ab-
domen agudo, teniendo en cuenta su alto índice de recidiva.
Cuando una eventración recidiva, no se debe emplear de
nuevo la técnica ya utilizada, y es imprescindible reforzar la
pared(3).
Conclusión
La reparación abierta con malla es superior a la reparación por
sutura en cuanto a las recurrencias, pero inferior en cuanto a
la aparición de infección de la herida. No hay pruebas sufi-
cientes en cuanto a qué tipo o posición de la malla debe ser
utilizada en la reparación abierta de la hernia ventral, ni al uso
de la técnica de separación de componentes(4).
La elección de la malla depende de la técnica, vía de acceso
y características del defecto herniario. Preferentemente mallas
ligeras macroporosas cuando no haya contacto visceral, aña-
diendo una capa antiadherente cuando lo hubiera, indepen-
dientemente de la vía de acceso.
Actualmente, la reparación protésica retromuscular abierta
(Técnica de Rives-Stoppa) con malla de polipropileno o po-
liéster, no reabsorbibles es el tratamiento más aceptado para la
mayoría de las hernias incisionales.
En cuanto a la posibilidad de eventroplastia abierta o la-
paroscópica, en régimen de CMA, es posible si existe buena
selección e información del paciente, excelente técnica quirúr-
gica, detección de complicaciones en las primeras horas antes
del alta y control postoperatorio exhaustivo.
49

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iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
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Tallón Aguilar L, Jurado Marchena R, Tejada Gómez A, Balongo García R, Naranjo Rodríguez P.
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La hernia ventral incluye a la hernia umbilical, la hernia
epigástrica, la hernia de Spiegel y la hernia incisional. Es una
patología prevalente con una incidencia que oscila entre el 2 y
el 20%, que requiere una reparación quirúrgica en la mayoría
de los casos.1
Existen varios métodos de reparación laparotómica, desde
la herniorrafia simple hasta la reparación protésica sin ten-
sión, pero con resultados subóptimos. La tasa de recidiva de
la reparación con sutura simple oscila entre el 24 y el 54% de
los casos, mientras que la reparación sin tensión con malla ha
conseguido bajarla hasta el 10-24%. Sin embargo, requiere una
disección extensa lo que conlleva una alta tasa de complica-
ciones de la herida (18-27%). Estos inconvenientes se reducen
considerablemente con un abordaje mínimamente invasivo
que provoca un trauma mínimo de la pared abdominal y re-
duce la tasa de recurrencias al 2-5%.2-5
El abordaje laparoscópico de la hernia ventral revolucionó
su tratamiento tras la primera publicación de Leblanc y Booth
en 1993, basándose en la técnica preperitoneal laparotómica de
Rives y Stoppa. Desde entonces ha ido ganando popularidad
ya que el confort postoperatorio y los resultados en muchos
aspectos son mejores que el abordaje laparotómico. Aporta
una técnica carente de tensión evitando grandes disecciones
de la pared abdominal, reduciendo la tasa de infección, gene-
rando menor morbilidad, reduciendo el empleo de drenajes
quirúrgicos y facilitando una más rápida recuperación de la
actividad diaria habitual.1, 6-9
Actualmente se puede considerar el gold estándar en su
tratamiento, ya que ha demostrado una menor tasa de compli-
caciones de la herida, más corta estancia hospitalaria, menor
dolor postoperatorio, mejor recuperación de la motilidad in-
testinal y más pronta reincorporación a las actividades diarias
habituales, con una tasa de recurrencia en torno al 5%.10-11
Gracias a las mejoras técnicas y a la experiencia adquirida,
a día de hoy podemos decir que todas las hernias ventrales
Correspondencia: Luis Tallón Aguilar. Asunción, 26, 2.º A. 41011 Sevilla.
ltallona@hotmail.com
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 51-53)
tienen indicación de abordaje laparoscópico, sobre todo en
manos expertas. Aún así, podemos hablar de la hernia «ideal»
para este abordaje: diámetro transversal no mayor de 5 cm, lo-
calización supra o periumbilical, hernia primaria o no multire-
cidivada, saco no muy prominente, contenido no complicado
y sin alteraciones tróficas de la piel. Las contraindicaciones
absolutas son pérdida de derecho a domicilio, fístulas ente-
rocutáneas múltiples, foco séptico, ascitis descompensada o
necesidad de resección intestinal; siendo la obesidad mórbida,
fístula aislada, inmunosupresión y neoplasia asociada las con-
traindicaciones relativas.9,12
La técnica quirúrgica es muy homogénea salvo en tres as-
pectos: la ubicación de la malla, su forma de fijación y el tipo
de malla empleada.9
Ubicación de la malla
Intraperitoneal: La colocación intraperitoneal de la malla es
la más extendida en la actualidad, siendo una técnica segura,
rápida y fácil de reproducir. Aún así se puede asociar a la
formación de adherencias, obstrucción intestinal y fístulas
entero-cutáneas, complicaciones que han disminuido consi-
derablemente con la introducción de mallas de ePTFE u otros
materiales más adecuados para el contacto directo con las
vísceras abdominales.
Preperitoneal: La colocación preperitoneal de la malla
minimiza las complicaciones relacionadas con la posición
intraperitoneal de la misma y de los dispositivos fijadores.
La cobertura peritoneal de la malla no sólo actúa como una
barrera con las vísceras abdominales sino que también evita
la existencia de adherencias y proporciona una mayor seguri-
dad de fijación ya que permite una distribución uniforme de
la fuerza a lo largo del área de la malla lo que podría incluso
conllevar una disminución en el índice de recidivas. Entre sus
desventajas figuran el aumento del tiempo quirúrgico y el au-
mento de lesiones de los vasos epigástricos, lo que aumentaría
el índice de hematomas postquirúrgicos.13
En la hernia de Spiegel puede realizarse un abordaje por vía
51

Figura 1. Doble corona malla PTFE
anterior, posterior o laparoscópico (vía intrabdominal o extra-
peritoneal). La laparoscopia extraperitoneal es la técnica electi-
va al ofrecer los mejores resultados, evitando los inconvenien-
tes del abordaje anterior (dificultad para localizar el defecto,
necesidad de incisión y disección amplias) y del intrabdominal
(malla en cavidad, posibles lesiones viscerales, adherencias…).
Esta técnica fue descrita por primera vez por Moreno Egea
en 1999 y se puede realizar reproduciendo los principios de
la hernioplastia inguinal laparoscópica totalmente extraperi-
toneal (TEP), con balón disector entre el plano muscular y
el peritoneo; o realizando un flap peritoneal de forma similar
al abordaje transabdominal preperitoneal inguinal (TAPP).
En aquellos casos dudosos, en los que la creación del neumo-
peritoneo facilitaría la visión del defecto, estaría indicado un
abordaje extraperitoneal con flap peritoneal (malla de PPL)
o un abordaje intrabdominal (malla de PTFE). En casos de
hernias no palpables cuyo diagnóstico se realiza por pruebas
de imagen, es preferible un abordaje preperitoneal con balón
disector.14-18
Forma de fijacion de la malla
Básicamente existen dos técnicas principales para la fijación de
la malla a la pared abdominal:12
—Doble corona: Una vez fijados los puntos cardinales, la
malla se extiende con una corona externa de tackers que se
colocan junto al borde de la misma, separados un centíme-
tro unos de otros, distancia adecuada para que no se deslice
ningún asa. A continuación, se coloca una segunda corona
interna con la misma separación entre tackers.
—Suturas transmurales: Una vez fijados los puntos cardina-
les, con suturas colocadas previamente a la introducción de la
malla, se fija una corona externa de tackers. Posteriormente, se
termina de fijar la malla con puntos transmurales a través de
incisiones de unos 2 mm cada 3-5 cm, siendo anudados en el
subcutáneo.
La escuela americana tiende con más frecuencia al empleo
de esta segunda técnica, sin conseguir disminuir el porcenta-
je de recidivas e incrementándose en un 40-60% el tiempo
52
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
quirúrgico, además de ser causa de más dolor postoperatorio,
hematomas y posibles lesiones vasculares parietales.9
Con el objetivo de reducir el dolor postoperatorio y las
complicaciones derivadas del empleo de fijadores de la malla
a la pared abdominal, se han descrito algunas variantes de la
técnica de la doble corona. El empleo de tackers reabsorbibles
consigue disminuir sólo el dolor crónico postoperatorio, no
el agudo, presentando una escasa fuerza tensil lo que pondría
en peligro la adecuada fijación de la malla. El empleo de ad-
yuvantes como la cola de fibrina permiten una disminución
del dolor y de las adherencias, no siendo posible eliminar por
completo los métodos mecánicos de fijación. Así, podemos
decir que la variante con resultados más prometedores es la
doble corona con un tercio de los tackers habituales más cola
de fibrina, consiguiendo disminuir el dolor postoperatorio y
las posibilidades de adherencias al reducir el número de fija-
dores, sin perder seguridad ni aumentar la tasa de recidivas .19
Tipo de malla empleada
Las complicaciones asociadas a la colocación de la malla en
situación intraperitoneal son mucho más frecuentes con el
empleo de mallas de polipropileno, siendo estadísticamente
significativas en comparación con las mallas de ePTFE,
mallas composite o las diseñadas para su uso intrabdominal
(polipropileno titanizado, omega3…), que presentan por el
contrario habitualmente un aumento considerable del coste
quirúrgico.20
El abordaje preperitoneal nos permite el empleo más seguro
de las malla de polipropileno que son bastante más baratas,
con unos resultados postoperatorios adecuados.12
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iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
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53

iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
Hernias con pérdida de derecho a domicilio
Sánchez Ramírez, M., Bazán Hinojo, C., Casado Maestre, MD., Pérez Gomar, D, Bengoechea
Trujillo, A., Fernandez Serrano, JL.
Hospital Puerta del Mar, Cádiz.
La eventración compleja con «pérdida de derecho a domicilio»
son hernias gigantes con defectos crónicos de la pared que van
creciendo y alterando de forma progresiva la fisiología normal
de la pared abdominal, con defectos grandes y gran parte
de las vísceras abdominales ubicadas en el saco de la hernia
con incapacidad para ser devueltas al interior de la cavidad
abdominal, ya que existe una gran desproporción entre el
continente y el contenido. En este tipo de hernias gigante con
defectos entre 15 y 20 cms, se han utilizado diversas técnicas
quirúrgicas para su reparación, desde el cierre simple hasta la
reparación con colgajos musculares o prótesis sintéticas, sin
que exista un consenso actual de cual es la mejor técnica (1, 2)
Separación de componentes.
Técnica e indicaciones
La separación de componentes es una técnica que se utiliza
para proporcionar una cobertura adecuada a los defectos de la
linea media de la pared abdominal, como es el caso de hernias
ventrales de gran tamaño. Fue publicada por primera vez por
Ramirez et al. (3). La técnica se desarrolló originalmente para
permitir el cierre de defectos amplios de pared abdominal sin
el uso de material protésico. Esta técnica quirúrgica se basa
en la disección subcutánea lateral, una fasciotomía sobre la
aponeurosis del músculo oblicuo mayor aproximadamente a 1
cm lateral al músculo recto anterior, y la disección roma entre
los músculos oblicuos externos e internos que permiten el des-
lizamiento de las capas/fascias musculares hacia linea media
y, posteriormente, la ampliación de la superficie de la fascia
abdominal. Permite el cierre de defectos de hasta 20 cm en el
área de la linea media. (4)
Se describen dos niveles en la separación de componentes
anterior: Nivel 1, para defectos grandes entre 10-15 cm en
los que la desinserción de los músculos oblicuos externos de
Correspondencia: M. Sánchez Ramírez. Hospital Puerta del Mar, Cádiz.
54
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 54-58)
ambos lados es suficiente para cubrir el defecto, y Nivel 2, para
los defectos de más de 15 cm, en el que además de la disección
conseguida en el nivel 1 es necesaria la liberación de la cara
posterior de ambos músculos rectos. (5)
Las indicaciones posibles para la realización de esta técnica
son: Eventraciones de línea media infraumbilical o supraum-
bilical con un diametro transversal mayor de 10 cm, siempre
que haya tensión en la línea de sutura en una eventración
primaria, eventraciones recidivadas en línea media y eventra-
ciones laterales con gran defecto y tensión de cierre, eventra-
ciones con pérdida de derecho a domicilio.
Este procedimiento se ha sometido a múltiples modifica-
ciones para conseguir disminuir la morbilidad de la técnica y
conseguir el principio fundamental en la reparación de las her-
nias que es el cierre sin tensión con el consiguiente descenso
del porcentaje de recurrencias. Se han realizado múltiples es-
tudios donde se han comparado los resultados de la reparación
con prótesis de la hernia ventral considerada actualmente, la
reparación «gold estandar» de la hernia ventral abierta. (6)
Las modificaciones de la técnica descrita por Ramirez en
1990, se han desarrollado para reducir la morbilidad debida
a la creación de amplios colgajos de piel y reducir la tasa de
recurrencia. Tales modificaciones incluyen periumbilical
perforator sparing (PUP) que son métodos de liberación en-
doscópica del músculo oblicuo externo, y, más recientemente
, los métodos de separación de componentes posterior evitan
grandes despegamiento bajo la piel.
Los diferentes abordajes de la técnica son los
siguientes:
Separación de componentes anterior: Es la técnica
clásica descrita y ha ganado una amplia aceptación en la
actualidad. El inconveniente principal es la necesidad de crear
amplios colgajos de piel, que predispone al paciente a múlti-
ples eventos del sitio quirúrgico, con tasas de complicaciones
de la herida entre el 26% al 63%. Además de las dificultades
para manejar con esta técnica las hernias subxifoidea, suprapú-
bica y defectos alejados de la línea media.

M. Sánchez Ramírez et ál. Hernias con pérdida de derecho a domicilio
Figura 1. Liberación del músculo transverso y exposición de la fascia
transversalis para hacer el bolsillo retromuscular para colocar la malla.
En la separación de componentes anterior, donde se crean
amplios colgajos cutáneos, el conocimiento de la vasculariza-
ción de la piel es fundamental. En una separación de compo-
nentes clásicos con la liberación del músculo oblicuo externo,
la sección de los vasos epigástricos profundos perforantes deja
la pared abdominal central sin su principal fuente de sangre,
mientras que en la variante PUPS se conservan la vasculari-
zación para reducir el riesgo de complicaciones de la herida
relacionadas con la isquemia.
PUPS (periumbilical perforator sparing): es una variación
de la separación anterior de componentes. Se crean dos túne-
les subcutáneos por encima de la vaina anterior del recto con
electrocauterio. El túnel epigástrico se extiende desde el xifoi-
des a 4 cm por encima del ombligo y se diseca lateralmente
a lo largo del margen costal hasta poco más allá de la línea
semilunar. El túnel suprapúbico se extiende desde el tubérculo
púbico hasta 6 cm por debajo del ombligo y se extiende late-
ralmente a lo largo del ligamento inguinal a ambos lados de la
linea semilunar. Los túneles se conectan el uno al otro lateral-
mente a la línea semilunar. El uso de un retractor con luz de
fibra óptica facilita mucho esta disección.
Tiene como ventaja la preservación de la vascularización del
colgajo de piel y tejido celular subcutáneo que se despega en la
técnica clásica, a la vez que permite la liberación del músculo
oblicuo externo. Los estudios realizados actualmente son la
mayoría retrospectivos que comparan el método clásico con
esta nueva técnica y aunque no se ha evidenciado diferencia en
las tasas de recurrencias entre ambas técnicas, si existen dife-
rencias significativas en la frecuencia y gravedad de los eventos
del sitio quirúrgico (necrosis de la piel, infección de herida,
abscesos). Clarke (7) observó una tasa del 25 % de necrosis
de piel cuando se utilizan métodos clasicos y 0% en la técnica
PUPS. Del mismo modo, Dumanian et al. (8) de la Nor-
thwestern University expusieron sus resultados tras la recogida
de una serie de 41 pacientes con una tasa de complicaciones de
la herida del 2% con esta técnica.
Esta técnica permite disminuir la morbilidad relacionada
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
con las heridas de la separación de componentes anterior, aun-
que no reparar los defectos más alejados de linea media, her-
nias subxifoideas o suprapúbicas o la necesidad de disecar un
gran espacio para permitir la superposición de una malla en el
defecto de la hernia. La separación de componentes posterior
Separación de componentes posterior: Se basa inicialmente
en la reparación retrorectal
Rives-Stoppa-Wantz, que crea un potencial espacio de 6-8
cm entre la vaina posterior del recto y el músculo recto para
permitir la colocación de una malla en este espacio.Este enfo-
que, fue el método «gold standard» para la reparación abierta
de la hernia ventral por la Sociedad Americana de hernia en
2004 9-13. La técnica de Rives-Stoppa-Wantz no permite solo la
disección hasta el borde lateral de la vaina posterior del recto,
por lo cual es espacio no es suficiente para permitir la superpo-
sición de la malla y perimitir una reparación sin tensión. Por
este motivo, ayudados por el conocimiento que disponemos
de la disección preperitoneal y planos musculares, con la
liberación del músculo transverso conseguimos un espacio re-
tromuscular adecuado para la colocación de una malla sub-lay
con tasas de recurrencias de tan solo 3% a 6% (14,15).
Se realiza una incisión en la vaina posterior del recto a 0,5
cm de la linea media en toda la longitud del músculo recto,
se crea un espacio entre la fascia posterior y el músculo hasta
llegar a la linea semilunar, 0,5 cm medialmente, se realiza la
sección exponiéndose el músculo transverso entrando en el
espacio entre la fascia transversalis y el músculo transverso.
(Figura 1). Este plano puede sobrepasar el diafragma por arriba
y el orificio miopectineo por abajo y permite la colocación de
una malla preperitoneal (sub-lay).
Tiene varias ventajas sobre la separación de componentes
anterior y otros métodos de separación posterior. En primer
lugar, permite una amplia disección lateral en el espacio avas-
cular debajo del músculo transverso del abdomen. Esto crea
un espacio ideal para la implantación de la malla, mientras
que al mismo tiempo se preserva todo el suministro neu-
rovascular a la pared abdominal anterior. La liberación del
músculo transverso permite suficiente medialización de los
músculos rectos y se puede colocar la malla en un bolsillo bien
vascularizado, alejado de la superficie de la piel. Además, la
posición retromuscular de la malla amplia la posibilidad de
superponerla en los defectos «difíciles» (subxifoidea , subcostal
, suprapúbica).
Aproximación laparoscópica a la separación
de componentes.
La disección subcutánea lateral se ha asociado a casos de isque-
mia de los bordes mediales de la piel, deshiscencia de sutura,
infección y seroma, lo cual apoya la tendencia actual de reali-
zar una separación de componentes mínimamente invasiva y
reforzar la pared con el uso de mallas.
La separación de componentes mínimamente invasiva es
una técnica que preserva la integridad de los vasos miocutá-
neos perforantes del músculo recto abdominal bilaterales que
abastecen a la piel que los recubre y mantienen la conexión
de la grasa subcutánea de la vaina anterior del recto, y reduce
55

Figura 2. Se realizan túneles subcutáneos amplios de 3 cm de
forma bilateral a través de la vaina anterior de los músculos rectos
medialmente a la linea semilunar.
así, los espacios subcutáneos muertos que influyen de forma
importante en la cicatrización de la herida de la línea media.
Se realizan túneles subcutáneos amplios de 3 cm de forma
bilateral a través de la vaina anterior de los músculos rectos
medialmente a la linea semilunar. (Figura 2). Se diseca verti-
calmente el espacio avascular entre los músculos oblicuos ex-
terno e interno con ayuda del aspirador, separadores y a veces
con luz de fibra óptica y óptica de 30º, que permite la mediali-
zación de los músculos rectos. Esta técnica debe ser asociada a
la colocación de una malla intraperitoneal de refuerzo y fijada
con puntos en U a la pared abdominal a través de los túneles
creados para reducir la recurrencia de la hernia permitiendo
un cierre de la pared sin tensión. (16,17).
En 2000, Lowe et (18)al describieron inicialmente la técni-
ca para la separación de componentes endoscópica que esen-
cialmente consistía en el desarrollo de un túnel subcutáneo, la
identificación de la cara anterior de la aponeurosis del oblicuo
externo, y después dividirlo. En 2007, Rosen et al describieron
una técnica alternativa de separación laparoscópica de compo-
nentes que incluye el desarrollo del espacio entre los músculos
oblicuo externo e interno y dividen la aponeurosis del oblicuo
externo de su cara posterior.
karem C et al (19), realizaron un estudio restrospectivo
con 44 pacientes con hernias ventrales de gran tamaño, en 22
pacientes se realizó la separación de componentes de forma
endoscópica y en 22 de forma abierta y concluyeron con
un seguimiento de 12 meses que tienen una misma tasas de
recurrencias, menor estancia hospitalaria y menor indice de
infección mayor.
En una revisión publicada en 2011 de 29 publicaciones de
la separación de componente tanto abierta como endoscópica
entre 2000 y 2010 (20), se compara el abordaje endoscópico y
abierto con malla o sin malla y frente a reparación con malla
sin separación de componentes, y se concluyó que el indice
de complicaciones y recurrencias era similar en la separación
de componentes tanto abierta como endoscópica, cuando
se comparaba dicha técnica con la reparación simple con
malla, presentaba menor tasa de recurrencia la separación de
componentes que la técnica con malla con complicaciones
56
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
comparables, y cuando la comparación era entre la separación
de componentes con o sin malla, la tasa de recidiva y compli-
caciones en general era menor con la colocación de una malla.
Ghali et al (21). también comparó abordaje abierto con
endoscópico y concluyó que con el abordaje minimamente
invasivo existía un menor número de complicaciones de la
herida operatoria. Resultados problablemente atribuibles a la
preservación de la vascularización de la piel paramedial y la
reducción del espacio muerto subcutáneo.
Son necesarios estudios a largo plazo para conseguir resul-
tados más fiables, puesto que todos los estudios hasta ahora
publicados son retrospectivos no randomizados. Aunque
podemos estar tranquilos al ofrecer este abordaje a pacientes
con alto riego preoperatorio de complicaciones quirúrgicas
postoperatoria como Diabetes Mellitus, tabaquismo, IMC
mayor de 25, radioterapia o quimioterapia previa y tamaños
de más 500 cm2.
Acondicionamiento de la pared abdominal:
Toxina botulínica, Pneumoperitoneo
progresivo.
El tratamiento de grandes defectos herniarios de la pared
abdominal produce durante la reducción visceral un gran
aumento de la presión intraabdominal, que conlleva una
alteración en la biomecánica cardiorrespiratoria al elevar el
diafragma y reducir el retorno venoso. Existen varias métodos
para acondicionar la pared abdominal previo a realizar un
cierre primario sin tensión: Pneumoperitoneo progresivo y
aplicación local de toxina botulínica.
Pneumoperitoneo progresivo
En 1940 Goñi Moreno (22) describió el neumoperitoneo
preoperatorio cuyo objetivo es permitir, mediante la reex-
pansión gaseosa, la reintroducción visceral y la adaptación
de la cavidad abdominal de forma progresiva, reduciendo
las complicaciones cardiorrespiratorias en el postoperatorio
inmediato.
Ésta técnica debe estar vigente en los recursos terapéuticos
de los cirujanos que tienen que enfrentarse a grandes defectos
herniarios, sobre todo en pacientes con enfermedad cardio-
rrespiratoria grave.
Se consigue la relajación por distensión progresiva de la
musculatura de la pared abdominal, que se encuentra retraída,
aumenta la capacidad abdominal progresivamente, evita la
elevación brusca del diafragma y facilita la circulación venosa
de retorno. Además, a partir de la segunda semana estimula el
sistema inmunitario y mejora la respuesta celular de los ma-
crófagos, favoreciendo la posterior cicatrización de las heridas.
Esta técnica estaría indicada en eventraciones con «pérdida
del derecho a domicilio visceral» entendida como aquella en
la cual más del 50% del contenido de la cavidad abdominal se
encuentra fuera de la misma (23).
Mediante el uso de un catéter de doble luz guiada se realiza
la insuflación del neumoperitoneo sin necesidad de realizar
punciones cotidianas, e incluso a veces, se puede utilizar
un catéter pig-tail con un filtro antibacteriano, mediante la

M. Sánchez Ramírez et ál. Hernias con pérdida de derecho a domicilio
Figura 3. Aplicación de Toxina botulínica en el abdomen.
creación inicial de un pequeño neumoperitoneo con una
aguja de Veress para colocar el catéter intraperitoneal o bajo
control radiológico por ECO o TAC. Se puede insuflar CO2
o aire ambiente, el O2 se absorbe cuatro veces más rápido. Se
puede realizar una insuflación inicial de entre 0,5 y 1 l de aire
ambiente, en función de la tolerancia del paciente. Durante
un periodo medio de 15 días, introduciendo un volumen de
entre 6,6 y 18 l de aire ambiente consiguiento así, la distensión
de la musculatura lateral del abdomen para después realizar la
reparación quirúrgica definitiva y evitar la hipertensión intra-
abdominal y sus consecuencias.
La mayoría de los estudios describen el uso del neumo-
peritoneo progresivo para la reparación de las eventraciones
gigantes, sin embargo, esta técnica también puede utilizarse
para resolver las hernias inguinales y umbilicales gigantes, con
buenos resultados (24,26). Es aconsejable utilizar material pro-
tésico en todos los casos y evitar el cierre con tensión.
Las complicaciones descritas para esta técnica son princi-
palmente locales, como el enfisema subcutáneo y las infeccio-
nes de pared abdominal. Las complicaciones graves son poco
frecuentes y se relacionan con la enfermedad cardiopulmonar
de base.
En la series publicadas de los últimos 10 años, es una téc-
nica segura y reproducible que puede ser de gran ayuda como
parte del tratamiento de la eventración compleja.
Toxina botulínica
La reconstrucción de los defectos centrales de la pared
abdominal es un reto para los cirujanos, por la retracción
muscular lateral.
Existen estudios que sugieren que la parálisis flácida de la
musculatura de la pared abdominal que se produce con la
toxina botulínica tipo A (TBA) es un complemento eficaz
para el control del dolor postoperatorio después de la repara-
ción de hernias incisionales, y permite el acondicionamiento
de la pared abdominal previo a la realización de una plastía
abdominal en pacientes con hernias ventrales gigantes o con
abdomen catastrófico. Disminuye la retracción lateral de la
musculatura oblicua sobre la línea media, por lo cual, podría
disminuir la tasa de recidivas de la hernia incisional gigante.
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
La TBA bloquea diferentes proteínas del complejo proteico
dentro de las terminaciones nerviosas colinérgicas, producien-
do un bloqueo de las sinapsis neuromusculares y autonómicas
colinérgicas, lo hace inhibiendo la fusión de un factor sensiti-
vo a su proteína receptora en la placa neuromuscular. Con la
infiltración de TBA, permite el avance de los colgajos laterales
sin debilitarlos en su conformación anatómica, no sólo es una
herramienta más para asegurar la refuncionalización de la
pared abdominal sino un recurso que no debilita la pared en
forma permanente y no genera dolor postoperatorio mayor
del esperado.
La experiencia clínica con las inyecciones de TBA en la
pared abdominal es todavía limitado.
Cakmak y col (28) en un modelo animal mostraron una
disminución de la presión intraabdominal después de aplicar
la toxina en la musculatura abdominal. Ibarra-Hurtado et
al.(29) más tarde informaron de una disminución de la retrac-
ción del músculo de la pared abdominal lateral después de las
inyecciones de toxina botulinica, con éxito en la reparación de
la hernia ventral.
Martin D. Zielinski et al (30) mostraron mejores tasas de
cierre fascial primario de abdómenes abiertos después de la
laparotomía de control de daños.
La aplicación de la toxina puede ser realizada antes o du-
rante la reparación de la hernia, también puede ser útil su apli-
cación tras la reparación de la misma, de hecho, ya se publicó
por el mismo grupo en 2011 el caso de un paciente intolerante
a la analgesia opioide y el dolor debilitante fue tratado con
inyecciones de TBA en la musculatura de la pared abdominal
con éxito (31).
La TBA puede observarse a los 3 días de la aplicación y
durar hasta 2 semanas (32). Se aplican 300 unidades de toxina
botulínica con 150 cc de cloruro sódico al 0,9% ( concentra-
ción final: 2 unidades/cc). Se cargan las 2 jeringas en una llave
de 3 vías, una con la toxina y otra con el NaCl. Se realizan
6 puntos de inyección en la pared abdominal del paciente
(Figura 3): en zona subcostal derecha e izquierda, linea axilar
media derecha e izquierda y en cuadrantes inferiores derecho e
izquierdo guiado por ecografía, empezando la inyección por el
músculo transverso y retirando la aguja inyectando en ambos
oblicuos, se inyectan 1-2 ml de NaCl y 8,3 unidades de toxina
en cada capa muscular (Total de 25cc/50 unidades por sitio de
inyección).
Es necesario definir con mayor precisión el papel exacto de
TBA en la cirugía de la hernia, para poder identificar cuales
son los pacientes más beneficiados con este tipo de técnica,
cuando es mejor realizar las inyecciones, antes, durante o
después, en que tipo de hernias es más beneficioso realizarla,
etc. Para poder definir las indicaciones claras y seguras de esta
técnica.
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iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
Abordaje de la hernia incisional.
¿Abierto o laparoscópico?
Escoresca Suárez, I.; Perea Sánchez, M.J.; Candón Vázquez, J.; Bejarano González-Serna, D.;
Morales Martín, G.; Utrera González, A.
Servicio de Cirugía. Hospital «J.R. Jiménez». Huelva
La complicación más frecuente tras la cirugía abdominal es la
hernia incisional con una incidencia que gira en torno al 20%
de las laparotomías según las series consultadas.
A pesar de la frecuencia de esta patología (se realizan más
de 300.000 eventroplastias en Europa al año) sigue existiendo
controversia sobre cual es la técnica ideal para su tratamiento.
El debate inicial que se planteó fue si se debía reparar de
forma primaria o utilizar prótesis. Las cifras inaceptablemente
elevadas de recidiva (24-54%) en la reparación primaria hizo
que se introdujera el concepto de reparación sin tensión ge-
neralizándose el empleo de mallas excepto en los defectos más
pequeños. Las técnicas con prótesis no absorbibles presentan
tasas de recidiva por debajo del 10%.
La técnica ideal de colocación de la malla es todavía objeto
de discusión. La extensa variedad de la que disponemos es el
mayor síntoma de que realmente no existe una técnica ideal.
La prótesis puede ser colocada de forma supraaponeurótica o
preperitoneal (técnicas de refuerzo) e intraperitoneal (técnica
de sustitución). De las técnicas abiertas, la de referencia es la
retromuscular de Rives.
En los años 90 aparece una nueva opción: el abordaje
laparoscópico donde, generalmente, se coloca una prótesis en
posición intraperitoneal tras introducirla en la cavidad a través
de un trócar. Esta técnica debe aportar una serie de ventajas
inherentes al abordaje mínimamente invasivo como menor
dolor postoperatorio, menor morbilidad al disminuir las
complicaciones de herida e infección y proporcionar una más
rápida recuperación del paciente. El principal peligro de esta
técnica es la lesión intestinal inadvertida durante la realización
de adherencias
Por tanto, la siguiente duda es ¿supera la vía laparoscópica a
la abierta en la reparación de las hernias ventrales?
Correspondencia: I. Escoresca Suárez. Hospital Juan Ramón Jiménez.
Ronda Exterior Norte, s/n. 21005 Huelva. Correo e.: iescoresca2@gmail.
com.
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 59-61)
Comparativa entre el abordaje abierto y
laparoscópico
Existe gran cantidad de revisiones que pretenden dilucidar si
el abordaje laparoscópico supera al abierto y comprobar que
las ventajas que se le presuponen son reales. Hemos selec-
cionado de ellos distintos ensayos controlados aleatorizados
y algunos estudios prospectivos y las conclusiones a las que
podemos llegar son:
Recurrencia
No existen diferencias entre ambas técnicas en cuanto a
tasas de recurrencia si bien debemos señalar que el número de
recurrencias fue bajo por un seguimiento que todavía puede
considerarse insuficiente. En la mitad de los estudios consulta-
dos no supera los dos años. En teoría, la exploración laparos-
cópica permite ver la pared en su totalidad y evitar que queden
sin reparar defectos inadvertidos
Duración de la cirugía
Se han encontrado resultados muy heterogéneos como para
poder sacar conclusiones. No podemos decir que existan dife-
rencias entre ambas técnicas
Complicaciones globales
No diferencias en general. En uno de los estudios más
extensos se ha encontrado complicaciones menos frecuentes
pero más graves en el abordaje laparoscópico
Riesgo de enterotomías
Ligeramente superior en el abordaje laparoscópico aunque
debemos tener en cuenta que esta diferencia se basa en sólo
7 casos publicados en total de lesión intestinal (5 casos en
técnica laparoscópica frente a 2 casos en técnicas abierta) lo
cual compromete el poder de comparación. Teóricamente, las
complicaciones intraabdominales deberían ser más frecuentes
en la vía laparoscópica por precisar una adhesiolisis más ex-
tensa.
59

Seromas
Es una complicación relativamente frecuente. Se han
encontrado resultados contradictorios con estudios que co-
municaron mayores tasas en la técnica abierta y otros en la la-
paroscópica. Algunos estudios muestran que el seroma y espe-
cialmente la punción del mismo se relacionan con la infección
de herida. La aparición del seroma se va a ver favorecido en la
técnica abierta por la realización de grandes despegamientos
y en la laparoscópica por el hecho de abandonar el saco sobre
la prótesis. Son necesarios más estudios para aclarar si existen
diferencias en este punto
Infección de heridas
El resultado más consistente que encontramos es que el
abordaje laparoscópico reduce 4 veces el riesgo de infección
de heridas. Esto está en consonancia con lo observado en otras
técnicas laparoscópicas
Estancia hospitalaria
La técnica laparoscópica acorta la estancia hospitalaria en 6
de los 9 estudios que midieron esta variable aunque también
debemos decir que encontramos datos muy heterogéneos
Dolor postoperatorio
No se detectaron diferencias significativas a diferencia de lo
observado en otras técnicas laparoscópicas que si han demos-
trado menor dolor postoperatorio. Este hecho podría atribuir-
se a la fijación de la malla.
Coste hospitalario
La técnica laparoscópica aparentemente aumenta el coste
hospitalario al aumentar el coste del material. Existe un
estudio que concluye que ese mayor coste del material es
compensado al disminuir la estancia hospitalaria con lo que el
procedimiento por via laparoscópica es más barato
Retorno a la actividad
60
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Existen pocos datos para comparar. En los estudios consul-
tados no se encuentran diferencias significativas
En resumen, podemos decir que, a corto plazo los resul-
tados son prometedores. Es una técnica segura a pesar de
precisar mayor adhesiolisis. No obstante se necesitan estudios
con mayor seguimiento para obtener conclusiones en cuanto
a su eficacia.
El principal problema, después de esta revisión, a nuestro
juicio, es que en los estudios consultados se mezclan todo tipo
de eventraciones independientemente de su localización en la
pared abdominal o de si son recidivadas o no. En el grupo de
laparoplastias por vía abierta no existe homogeneidad en la
técnica empleada (posición y fijación de la malla) aunque en
su mayoría suelen tratarse de laparoplastias retromusculares.
En el grupo laparoscópico también existe variabilidad en la fi-
jación de la prótesis (sutura, grapas o ambos). Es probable que
las diferencias en las circunstancias locales y en la experiencia
quirúrgica fuera responsable de esta heterogeneidad la cual es
un importante obstáculo a la hora de encontrar diferencias
significativas entre ambos grupos y extraer conclusiones.
Indicaciones y contraindicaciones de la
técnica laparoscópica
A la hora de elegir la técnica a realizar se debe sopesar el grado
de complejidad y la experiencia del cirujano en eventroplastias
laparoscópicas. No todas las hernias pueden ni deben hacerse
por esta vía. Para esta decisión debemos valorar distintas
características como el tamaño del defecto y su localización.
Las menores de 3 cm son candidatas a anestesia local salvo
en obesidad mórbida y en multirrecidivadas que si pueden
beneficiarse del abordaje laparoscópico.
Las mayores de 12 cms (15 en abdómenes globulosos) se
recomiendan por vía abierta. El límite lo impone la dificultad
para el manejo instrumental en la cavidad abdominal
En cuanto a la localización, la línea media es la mejor indi-
cación para este abordaje.
Las hernias incisionales laterales presentan una dificultad
especial y presentan tasas elevadas de recurrencia.
Las subxifoideas no se recomiendan por vía laparoscópica
por la dificultad en la fijación protésica y la alta tasa de recur-
rencia
Las suprapúbicas precisan una amplia disección del espacio
de Bogros y fijación de la malla a ambos Cooper
La hernia lumbar es una buena indicación si existe anillo
herniario y no cuando es una relajación/atrofia muscular.
Como contraindicaciones absolutas para esta técnica tene-
mos:
– Hernias con trastornos de la piel que recubre el saco,
como celulitis, ulcera, fístulas o piel muy fina.
– Defecto estético importante que conlleve la extirpación
de cicatrices previas o de piel redundante que precise una der-
molipectomia asociada.
– Hernias masivas con pérdida de derecho a domicilio o
con importante diastasis de rectos.

I. Escoresca Suárez et ál. Abordaje de la hernia incisional. ¿Abierto o laparoscópico?
- Hernias estranguladas con sospecha de necrosis intestinal
o perforación.
– Hernias en pacientes cirróticos.
– Imposibilidad de realizar neumoperitoneo o introducir
trocares debido a adherencias; así como imposibilidad de rea-
lizar adhesiolisis.
Otras contraindicaciones pueden ser relativas, según grupos
de trabajo:
– Pacientes jóvenes que planeen un embarazo.
– Pacientes con riesgo para una anestesia general. Aproxi-
madamente el 60% de las hernias incisionales se pueden repa-
rar vía laparoscópica con anestesia regional.
Como conclusiones podemos decir que el abordaje lapa-
roscópico presenta ventajas en diversas situaciones como la
eventración multirrecidivada o multisacular en línea media,
paciente obeso y hernia postrócar; ampliándose las indicacio-
nes con la experiencia del grupo de trabajo
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
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61

iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
Actuales controversias en cirugía laparoscópica de la
pared abdominal
Bellido Luque, J.; Gómez Menchero, J.
Hospital General Básico de Riotinto.
La cirugía laparoscópica en los últimos años ha venido a revo-
lucionar la cirugía de la pared abdominal consiguiendo un
menor dolor postoperatorio y una rápida recuperación fun-
cional de los pacientes sin aumentar la recurrencia herniaria
a medio o largo plazo. Basándonos en el concepto de mínima
invasión en pared abdominal, diferentes grupos quirúrgicos
intentan aún conseguir mejores resultados que los aportados
por la cirugía laparoscópica convencional. De este modo, en
los últimos dos años han aparecido determinados conceptos
que actualmente están en debate por la comunidad quirúrgica
internacional. Entre ellos podemos destacar:
1. Cierre del defecto en la reparación de la hernia de línea
media vía laparoscópica.
2. Cirugía de la diástasis de rectos.
3. Fijación traumática (absorbible vs no absorbible ) y
no traumática en la cirugía laparoscópica de la hernia
ventral.
1. Cierre del defecto en la reparación de la
hernia de línea media via laparoscópica
La reparación de la hernia ventral ha evolucionado en las ulti-
mas dos décadas.
Desde que LeBlanc y Booth publicaran en 1993 el abordaje
laparoscópico para la reparación de hernias ventrales este ha
ido ganando popularidad universalizándose su uso1.
No obstante la restauración de la pared abdominal en pa-
cientes con hernias abdominales primarias o incisionales esta
sometida a continuos cambios en la técnica para garantizar
una mayor seguridad para el paciente, una menor tasa de recu-
rrencia y de morbilidad.
Correspondencia: Juan Bellido Luque. Hospital General Básico de
Riotinto.
62
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 62-66)
Con el objetivo de reducir la tasa de seromas postoperato-
rios, evitar la protrusión de la malla y mejorar la funcionalidad
de la pared abdominal surgen nuevas técnicas de cierre del
defecto herniario asociados al abordaje laparoscópico.
Agarwal et al. publicaron una técnica novedosa de cierre
con puntos transparietales2 y desde entonces son diversos los
estudios publicados comparando la reparación con cierre del
defecto con la técnica laparoscópica convencional. Todos estos
estudios concluyen que existe una drástica disminución del
seroma postoperatorio por reducción del espacio muerto tras
el cierre, una mayor normalización del perímetro abdominal
mejorando la funcionalidad del mismo.3-4-5
Parece lógico pensar que esta técnica tiene ciertas limitacio-
nes como el tamaño del defecto ( la mayor parte de los autores
coinciden en 10 cms) y defectos únicos de línea media, ya que
defectos mayores a ese tamaño reducirían considerablente el
espacio intraabdominal4.
Se han descrito diferentes técnicas en la literatura para
dicho cierre:
–– La utilización de puntos transparietales de Prolene 1
(Ethicon Inc. Somerville, NJ, USA) o Polipropileno 0
desde la piel hasta el anillo del defecto con una separa-
ción entre puntos como máximo de 1 cm y reducir la
presión del neumoperitoneo para disminuir la tensión
en el anudado.3-4
–– Otra posibilidad es el cierre intracorpóreo bien median-
te una sutura continua utilizando material de sutura
convencional laparoscópico o empleando un dispositivo
Endo StichTM (Covidien) con sutura irreabsorbible del
0 o V-lockTM. (Covidien, Dublin, Ireland)5 (figs.1 y 2).
En el tamaño de la prótesis a utilizar no parece existir una-
nimidad. Para algunos autores, el tamaño ha de ser el mismo
que si no se hubiera realizado el cierre del defecto. Apoyan esta
teoría justificándola en un descenso en la tasa de recurrencias
respecto a la hernioplastia laparoscópica convencional, ya que
el overlap de la malla es mayor4. Para otros sin embargo el
ancho de la malla a utilizar es estándar (10-14 cms) sin tener
en cuenta el tamaño del defecto original, permitiendo de esa
 iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
J. Bellido Luque & J. Gómez Menchero Actuales controversias en cirugía laparoscópica de la pared abdominal

Fig. 1: Cierre del defecto con Endostich y V-loc. Fig. 2: Defecto cerrado con V-loc.

Tabla 1
Tabla descriptiva de estudios comparativos de la técnica de cierre del defecto en la reparación de la hernia ventral por vía laparoscópica
N.º pacientes cierre Tamaño defecto Técnica cierre Reducción malla % Recidiva Periodo seguimiento
(no cierre) (media) (media meses)
Orenstein et al 2011 47 82 cm2 «SHOELACE» SI 0 16,2
Transparietal
Agarwal et al 2009 29 (30) 9´6 cm Transparietal SI 0 34
Clapp et al 2013 36 ( 36) 28.05 cm2 Transcutáneo NO 0 24
Zeichen et al 2013 35 (93) 3-20 cm 1.Transparietal NO 6,25 12,95
43.97 cm2 2.Intracorpórea NO 0 12,95
- Sutura
- Endostitch TM

manera una reducción en el material empleado respecto a la
reparación laparoscópica convencional3.
Aunque en la literatura se relaciona esta técnica con una
tasa de dolor postoperatorio más elevada, también parece
reducir de manera importante el porcentaje de seromas posto-
peratorios y mejorar significativamente la tasa de recidivas, si
la comparamos con la técnica laparoscópica sin cierre5.
No obstante serian necesarios más estudios randomizados
con seguimiento más prolongado para analizar las ventajas
que ofrece esta técnica.
2. Cirugía de la diástasis de rectos
La diástasis de rectos se define como aquella laxitud o debilita-
miento de la línea Alba que conlleva una separación de ambos
músculos rectos abdominales en mayor o menor medida.
Actualmente existe controversia en la comunidad quirúrgica
internacional sobre las indicaciones de la corrección quirúr-
gica de la diástasis de rectos. Las más aceptadas son:
— Sintomáticas: Aquellas que produzcan síntomas, como
dolor en la zona de la diástasis, podrían ser corregidas
quirúrgicamente. También se ha comprobado que la
diástasis de rectos produce un deterioro de las funciones
de la pared abdominal con un disbalance muscular aso-
ciado y dolor crónico de espalda.
— D eterioro estético: Con la contracción de la muscu-
latura abdominal y con la bipedestación, aparece una
tumoración, sobre todo epigástrica. Dicha tumoración
se produce por el abombamiento de la línea Alba debili-
tada, pudiendo producir un defecto estético importante.
— Asociadas a hernia umbilical sintomática: El problema
surge en aquellos pacientes que presentan una hernia
umbilical sintomática, asociada a una diástasis de rec-
tos por encima y/o debajo del ombligo. Si corregimos
quirúrgicamente únicamente la hernia, estaremos co-
rrigiendo el defecto sobre un tejido anatómicamente
débil, que es la línea alba dañada. Como consecuencia,
la probabilidad de aparición de una recidiva herniaria
podría aumentar, y el resultado estético sería precario.
Por tanto, en el caso de la coexistencia de una diástasis
de rectos y hernia umbilical sintomática, sería recomen-
dable la corrección simultánea de ambas patologías.

63

Fig. 3: Visión endoscópica de la plicatura de rectos con sutura barbada
Las diferentes opciones para la corrección quirúrgica de la
diástasis de rectos son:
— Cirugía convencional: Supone la realización de una in-
cisión en toda la longitud de la diástasis, con el aumento
consiguiente de la probabilidad de infección de herida y
el deterioro estético que ello supone. Tras ello, se corrige
la diástasis con la plicatura de ambas aponeurosis super-
ficiales con el uso o no de mallas de refuerzo, en función
de la técnica empleada por el cirujano que la trata.
— Abdominoplastia: Son los cirujanos plásticos los que
usan el abordaje suprapúbico para la corrección de la
diástasis de rectos en aquellos pacientes que presenten
exceso de piel y tejido celular subcutáneo abdominal..
La cicatriz realizada en la abdominoplastia es ovoidea
entre ambas espinas ilíacas anterosuperiores y otra cica-
triz circular periumbilical, con resultado estético final
muy aceptable6.
— Via laparoscópica: La tercera opción para la corrección
de la diástasis de rectos es el abordaje mínimamente in-
vasivo laparoscópico. Es factible la corrección de la diás-
tasis de rectos mediante la plicatura anterior de ambas
aponeurosis en el contexto de una abdominoplastia, y
posterior colocación intraperitoneal de malla de refuerzo
con acceso laparoscópico7 .También se ha usado el abor-
daje totalmente laparoscópico usando suturas intracor-
póreas o puntos transfasciales con aguja de Reberdeen,
asociadas a mallas intraabdominales de refuerzo.
— Via endoscópica: Existe únicamente un artículo publica-
do en la literatura en el que se usa el acceso totalmente
endoscópico para el tratamiento de defectos parietales,
mediante el empleo de suturas convencionales endopa-
rietales o percutáneas8. Actualmente en nuestro grupo
de trabajo empleamos el acceso totalmente endoscópico
mediante tres trócares de acceso suprapúbico, usando
presiones de trabajo de CO2 de 8 mm de Hg para la
corrección de defectos primarios de línea media simultá-
neamente con la diástasis de rectos. (fig.3)
64
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
También existe controversia al analizar la duración de la
plicatura de la diástasis de rectos. Tadiparthi et al.9 estudiaron
prospectivamente 28 pacientes sometidos a una abdomino-
plastia con diástasis de rectos. Con un seguimiento medio
de 28 meses, no se objetivó recurrencia de la diástasis usando
exploración clínica y ecográfica. La serie con seguimiento más
largo es la publicada por Nahas10, con un seguimiento medio
de 81,2 meses de 12 mujeres sometidas a abdominoplastia con
doble plicatura vertical de las aponeurosis, no objetivando
recurrencia de la diástasis tanto supra como infraumbilical
durante este largo seguimiento.
Al-Qattan11 publicó un estudio de 20 pacientes que pre-
sentaban una laxitud musculoaponeurótica severa mediante
plicatura de ambas aponeurosis con sutura interrumpida de
polipropileno 1/0, con una recidiva parcial de la laxitud mus-
culoaponeurótica al año de la cirugía, en todos los pacientes
intervenidos. Se atribuyó dicha recurrencia al alto riesgo de los
pacientes intervenidos, mujeres multíparas con 5 o 6 embara-
zos y obesas mórbidas, concluyendo que podría ser más efecti-
vo el uso de mallas de refuerzo o una plicatura modificada en
estos pacientes de alto riesgo.
Por tanto, podemos concluir que en pacientes con diástasis
de rectos clínicamente sintomáticas o asociadas a hernia de
línea media, la plicatura vertical de ambas aponeurosis podría
ser suficiente para la corrección de la diástasis de rectos. Ante
diástasis de más de 5 cm de separación entre los músculos
rectos o asociadas a laxitud musculoaponeurótica severa, el
uso de mallas de refuerzo podría ser lo más recomendable para
evitar una recurrencia de la diástasis a medio o largo plazo.
3. Fijación traumática (absorbible vs no
absorbible) y no traumática en la cirugía
laparoscópica de la hernia ventral
En los últimos años han aparecido en el mercado diferentes
métodos de fijación de las mallas en el abordaje laparoscó-
pico. Hasta hace poco, los únicos sistemas de fijación eran
irreabsorbibles y traumáticos, como las suturas helicoidales de
titanio. Sin embargo estos métodos producen dolor agudo,
crónico y adherencias a la superficie expuesta.. Con la idea
de intentar disminuir ambos efectos adversos, las diferentes
compañías quirúrgicas han apostado por otros métodos de
fijación, que aun dando una buena estabilidad a la fijación
protésica, intentan producir menos dolor tanto agudo como
crónico y una menor formación de adherencias. Podemos
dividir estos métodos en dos grupos bien definidos:,
Métodos de fijación traumáticos reabsorbibles:
Disponemos en el mercado fundamentalmente 3 sistemas
de fijación absorbibles:
Absorbatack (Covidien ® ): Poliester derivado del ácido lác-
tico y ácido poliglicólico. (Fig. 3)
Sorbafix (Bard ® ): Derivado también del ácido poliláctico.
(Fig. 4)

J. Bellido Luque & J. Gómez Menchero Actuales controversias en cirugía laparoscópica de la pared abdominal
Fig. 4: Sorbafix. Fig. 5: Securestrap.
Fig. 7: Fijación atraumática con fibrina autóloga para disminuir
número de tackes
Securestrap®(Ethicon): Polímero bioabsorbible por hidróli-
sis química. (Fig. 5)
Estos tres sistemas de fijación tienen la ventaja que son
completamente absorbibles en 12 meses, manteniendo la pró-
tesis fijada durante todo el tiempo que dura su integración en
la pared abdominal y dejando una mínima superficie expuesta.
Este hecho hace que teóricamente se produzcan menos adhe-
rencias a dichas suturas.
Se han publicados varios estudios en animal de experimen-
tación en los que se demuestra que la fuerza tensil que generan
las suturas absorbibles en los primeros 6 meses son similares
a la generada por tackers irreabsorbibles12-13. Asimismo se ha
confirmado una significativa reducción de la formación de
adherencias al ser comparadas las suturas reabsorbibles con las
irreabsorbibles por vía laparoscópica13. Sin embargo, existen
dudas sobre la posibilidad de un aumento de la recurrencia
herniaria con el uso de estos tackers reabsorbibles como único
sistema de fijación.
Actualmente hay varios estudios prospectivos randomizados
multicéntricos europeos que comparan suturas absorbibles y
reaborbibles en relación al dolor postoperatorio y recurrencia
herniaria en la hernia ventral. Próximamente podremos saber
los resultados a medio y largo plazo.
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
Fig. 6: Absorbatack.
· Métodos de fijación atraumáticos: En los últimos años, ha
ganado popularidad el uso de las colas de fibrina en la fijación de
las mallas durante el abordaje laparoscópico de la hernia ventral.
Las colas biológicas más empleadas son el Tissucol (Baxter®) y el
Vivostat®.
Se ha demostrado que la fijación que produce la fibrina no
difiere sustancialmente de la alcanzada por los tackers absorbi-
bles, siempre y cuando la malla usada sea macroporosa. Esta
factor es importante dado que la fibrina se introduce a través
de los macroporos, induciendo una fijación más estable a la
pared abdominal14.
Por tanto, y si nos basamos en la literatura, el uso de la
fibrina para la fijación protésica induce una disminución del
dolor agudo postoperatorio , sin aumentar el índice de recu-
rrencia herniaria a largo plazo. Recomiendan que se podrían
reducir el número de tackers usando colas biológicas , por lo
que la agresión sobre la pared abdominal y el dolor derivado
de ello, disminuiría14. (Fig.7)
Bibliografía
1. LeBlanc KA, Booth WV .”Laparoscopic repair of incisional
abdominal hernias using expanded polytetrafluorethylene: Pre-
liminary findings”. Surg Laparosc Endosc (1993) 3:39-41
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66
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
tem in laparoscopic ventral hernia repair”. Surgical endoscopy
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Surgical endoscopy (2010) 24(6): 1318-24.
14. Rieder E. “Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair:
Glue fixation provides attachment Strength similar to absorbable
tacks but differs substantially in different meshes”.
 Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 67-70)

iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal

Hernias lumbares, subcostales, suprapúbicas,
subxifoideas y de Spiegel
Gordillo Hernández, A.; Valdés Hernández, J.; Navarrete de Carcer, E.; Naranjo Fernández, Jr.;
del Río Lafuente, F.; Capitán Morales, L.
Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Las hernias de la pared abdominal constituyen unos de las Hernias lumbares

patologías más frecuentes a las cuales se enfrenta el cirujano
general en su práctica cotidiana,constituyendo un serio pro- No es sencillo clasificar a las hernias lumbares dada su rareza,
blema socioeconómico Además de su frecuencia,por sus tasas variable localización y difícil diagnóstico. Pero una clasifica-
de recidivas de mortalidad. ción adecuada debería incluir tres criterios: sitio de la protru-
Estas complicaciones se ven agravadas cuando se tratan de sión (triangulo lumbar superior-Grynfeltt, triangulo lumbar
hernias de localización compleja, como las que se abordarán a inferior-Petit, hernia lumbar difusa), causa de la herniación
continuación. 1,2 (congénitas o adquiridas) y contenido herniado. Supone el
Seguiremos la clasificación de la European Hernia Society aproximadamente el 1,5% del todas las hernias. Serían las
para hernia incisional, para identificar las mismas. denominadas como L4.
Es crucial distinguir estas hernias de la atrofia muscular de
la pared abdominal relacionada con la denervación después de
Tabla 1 una incisión quirúrgica en dicha localización, y en cuyo caso,
Clasificación de la hernia incisional de la European Hernia Society no es necesario realizar una reparación quirúrgica. Por ello va
a ser útil el empleo de TAC o RMN, así como para definir su
Mediales contenido y relaciones anatómicas.
  M1 Subxifoidea Aun conociendo las dificultades para la localización de
  M2 Epigástrica los límites correctos para una fijación apropiada, los autores
  M3 Umbilical recomiendan la reparación quirúrgica a menos que exista
  M4 Infraumbilical contraindicación, para evitar de esta manera, potenciales com-
  M5 Suprapúbica plicaciones.
Abordaje abierto: Presenta el inconveniente de la identifica-
Laterales
ción de los límites del defecto, así como la dificultad añadida
  L1 Subcostal P primaria de encontrar un buen plano de sujeción, tanto por la proxi-
  L2 Flanco R recurrente midad de los rebordes óseos como por la dificultad de encon-
  L3 Ilíaca trar un adecuado plano muscular.
  L4 Lumbar Abordaje laparoscópico: Es ampliamente aceptado en el
Diámetro del anillo tratamiento de estas hernias especiales e incluyen las ventajas
potenciales de la cirugía mínimamente invasiva,3 permitiendo
  W1 < 4 cm exponer los límites de la hernia y la búsqueda de un buen
  W2 4-10 cm plano de sujeción.
  W3 > 10 cm Nuestro grupo realiza el abordaje laparoscópico con el
paciente en una posición de decúbito lateral, y tres o cuatro
trócares se colocan alrededor de la línea media (fig. 1). La
adhesiolisis debe realizarse cuidadosamente. Por lo general es
obligatorio movilizar el colon medialmente, para identificar
Correspondencia: Gordillo Hernandez. Cirugía General y del Aparato el plano muscular posterior (psoas y cuadrado lumbar). Se lo-
Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. calizan los nervios abdominogenitales y el uréter, si es preciso,

67

Figura 1. Hernia lumbar
para no lesionarlos durante la fijación de la malla. En ocasio-
nes es necesario descolgar parcialmente el hígado, para super-
poner la malla ampliamente en los defectos superiores. En los
inferiores se amplía la disección hasta la concavidad de la cres-
ta iliaca, psoas y área inguinal para asegurar su solapamiento
en la zona muscular del psoas iliaco y óseo del ligamento de
Cooper y pubis. La mayoría de los autores eligen mallas de
polipropileno o ePTFE para la reparación, sin embargo existe
controversia en cuanto al mecanismo de fijación. Existen
varias formas de asegurar la malla: sutura simple, tacker o
staples, suturas transmurales etc. Todas han demostrado en la
literatura su eficacia, en base a una ausencia de recidivas. En
la mayoría de las hernias lumbares, posiblemente la sutura con
Tackers podría ser suficiente, apoyado con sutura transmural
para asegurar un correcto anclaje en el límite superior, tenien-
do en ocasiones que pasar esta sutura a través de los últimos
espacios intercostales.
Así pues, para las hernias L4, será fundamental buscar el
plano de sujeción hasta el plano del músculo psoas posterio-
mente, y anclar la malla al pubis y región de la cresta iliaca en
caso de ser necesario en su borde inferior, teniendo especial
precaución en el borde superior, donde podrán usarse suturas
transmurales si fueran necesarias.
Hernias subxifoideas
La hernias subxifoideas, M1, suelen aparecer como defecto
proximal de laparotomías medias muy altas (frecuentemente
asociadas a exéresis xifoidea), tras incisiones transversas o
esternotomías amplias para cirugía cardíaca, en pacientes con
gran comorbilidad (inmunosupresión, anticoagulación, qui-
mioterapia).
La incidencia de eventración tras esternotomía media por
cirugía cardíaca está entre el 1 y el 4,2%, cifra probablemente
68
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Figura 1. Hernia subxifoidea
infraestimada porque suelen ser pequeñas y asintomáticas
puesto que el hígado previene la incarceración intestinal. En la
mayoría de series, la reparación ha sido electiva y la incarcera-
ción es la excepción.
Las primeras comunicaciones mencionan el cierre simple
del defecto, con tasas de recurrencia 43 a 80%. Esta es la razón
principal, junto con las dificultades anatómicas y la proximi-
dad a los márgenes óseos, por la que se comienza con el uso
de materiales protésicos, con menores tasas de recurrencia de
0-32%. Algunos autores como Carbonell et al. proponen el
uso de una malla de doble.4
Abordaje abierto: En los últimos años, se ha venido utili-
zando el abordaje abierto, mediante la implantación de una
malla retromuscular (sublay), siendo complicado conseguir
un solapamiento de 5 cm, debido en gran parte a la cercanía
de los rebordes óseos, así como las dificultades y potenciales
complicaciones de la disección retro y periesternal.
Abordaje laparoscópico: Aunque la vía laparoscópica no
reduce de forma significativa la tasa de recidiva, si que asocia
las ventajas de la Cirugía mínimamente invasiva, permitiendo
además conseguir el un adecuado solapamiento de los límites
del defecto en la mayoría de los casos. La fijación de la malla
puede realizarse de distintas maneras (Tacks, suturas), sin
embargo existe controversia sobre cómo realizarla en el borde
superior, debido a los potenciales riesgos de lesión en esta
localización ( diafragma, pericardio), tanto es así, que algunos
autores defienden no fijar la malla a este nivel, y realizar la
fijación exclusivamente en la porción inferior.
Nosotros recomendamos realizar el abordaje laparoscópico
con el paciente en decúbito supino, y 3-4 trócares que se colo-
can como muestra la figura 2.
Tras conseguir un solapamiento adecuado, fijamos la malla
mediante la técnica de la doble corona, excepto en la porción
superior, donde, tras identificar el apéndice xifoides y los
últimos arcos costales, preferimos usar adhesivos de fibrina y

A. Gordillo Hernández et ál. Hernias lumbares, subcostales, suprapúbicas, subxifoideas y de Spiegel
Figura 3. Hernia subcostal
suturas absorbibles con sutura extracorpórea , fijando la malla
al peritoneo parietal-diafragma para evitar lesiones a este nivel.
Así, para hernias M1, será fundamental identificar los últi-
mos arcos costales, así como el apéndice xifoides, permitiendo
así fijar la prótesis con un adecuado margen superior, para
evitar de esta manera las posibles complicaciones a este nivel,
así como la recidiva.
Hernias subcostales
La incidencia de Hernia subcostal (L1) es muy variable en la
literatura, y se encuentra aproximadamente entre el 6-17%.
Abordaje abierto: El tratamiento estándar mediante cirugía
abierta, con la colocación de malla en el espacio retromuscu-
lar, es en ocasiones complicado, debido a la presencia de la 10ª
o 11ª costilla como límite.
Abordaje laparoscópico: Esa es la razón por la que el aborda-
je laparoscópico es cada vez más utilizado, principalmente me-
diante la colocación de una malla tipo IPOM, bien mediante
técnica de la doble corona o bien anclando el borde superior
con puntos transmurales.
Esta vía de abordaje, nos permite identificar apropiadamen-
te los márgenes del defecto herniario y defectos asociados no
conocidos previamente, así como conseguir un solapamiento
adecuado de 5 cm. Se coloca la malla, que será fijada de forma
similar a la previamente descrita para la fijación en las hernias
subxifoideas, teniendo como límite para la fijación el arco
costal inferior, para lo cual preferimos el uso de adhesivos de
fibrina, y depende del caso, varias suturas absorbibles entre la
prótesis y el peritoneo (fig. 3).
Hernias suprapúbicas
iv. hernia primaria-incisional de pared abdominal
Figura 4. Hernia suprapúbica
Son defectos parietales encuentra a menos de 4 cm de la sínfi-
sis del pubis. (M5).
Abordaje abierto: La tecnica clásica para este tipo de repara-
ción de la hernia fue sistematizada por Stoppa, implantando
la malla en el espacio de Retzius, fijándola al ligamento de
Cooper.
El problema para la reparación de estas hernias es que el
límite inferior del defecto tiende a estar muy cerca del pubis y,
por tanto, no permite una fijación adecuada o un solapamien-
to adecuado por debajo de la sínfisis del pubis.
Abordaje laparoscópico: Los principios básicos para el abor-
daje laparoscópico incluyen los básicos para toda reparación
herniaria, incluyendo una buena fijación y un solapamiento
de al menos 5 cm, el cual se ve facilitado por este abordaje en
su límite inferior. La malla se colocará, bien mediante técnica
IPOM, o bien tras la apertura de un flap peritoneal, tal como
se realiza en el TAPP, y que es nuestra preferencia (fig. 4).
De esta manera se logra acceder al plano de anclaje correc-
to, exponiendo adecuadamente la sínfisis del pubis , los liga-
mentos de Cooper , y los vasos epigástricos en ambos lados,
permitiendo la disección del espacio de Retzius ampliamente.
La fijación se realizará mediante sutura helicoidal, que puede
ser reabsorbible, fijando la malla al pubis6, teniendo especial
precaución al fijar la prótesis en la vecindad del espacio in-
guinal, lo cual puede producir dolor crónico, así como he-
morragia ( como ya conocemos en el caso de la hernioplastia
laparoscópica).
Hernias de spiegel
Las hernias de Spiegel. son hernias primarias que aparecen
a través de la línea semilunar de Spiegel, zona de transición
entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de los
músculos anchos del abdomen, y si bien no se trata de una
69

hernia incisional como las tratadas previamente, debido a su
escasa frecuencia (0,12-2%), así como su difícil diagnóstico,
pueden engobarse en el apartado de hernias de localización
complicada. En la actualidad, las pruebas de imagen como la
ecografía y la tomografía computarizada (TC), facilitan dicho
diagnóstico. Estas hernias conllevan un riesgo de estrangula-
miento que no es despreciable, lo que justifica el tratamiento
quirúrgico de cualquier hernia de Spiegel que se diagnostique.
Abordaje abierto: La reparación abierta de estas hernias
está ampliamente aceptada, y presenta buenos resultados, con
escasa recidiva, sin embargo, dado su difícil diagnóstico (es
posible confundirlas con una hernia inguinal), a veces precisan
de una incisión amplia, así como abundante disección, lo que
puede aumentar la morbilidad de la técnica.
Abordaje laparoscópico: La técnica laparoscópica permite
una diagnóstico más preciso, asi como una buena localización
de los límites del defecto, con el añadido de tratarse de una
vía mínimamente invasiva Hay tres variantes principales en la
reparación laparoscópica de la hernia de Spiegel: la reparación
totalmente extraperitoneal, la transabdominal de abordaje
preperitoneal, y el método intraperitoneal tipo IPOM.
Las técnicas intraperitoneales( tipo IPOM y TAPP), ayu-
dan a realizar un diagnóstico más correcto, a la vez que nos
permiten valorar la viabilidad de el contenido visceral, en los
casos en que se trate de una hernia estrangulada.
Nosotros preferimos realizar un abordaje combinado
mediante la realización de un TAPP unilateral, permitiendo
identificar mediante la disección del flap peritoneal, el liga-
mento de Cooper ipsilateral, que será el límite inferior de la
disección, y la localización donde debe ser fijada la malla, para
posteriormente continuar con la reparación como si se tratara
de una hernia incisional mediante el empleo de la doble coro-
na de Tackers alrededor del defecto.
70
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Conclusión
El tratamiento quirúrgico de estas hernias incisionales espe-
ciales sigue siendo discutido, debidoa su baja incidencia y el
tratamiento difícil. El abordaje abierto ha sido el tratamiento
de elección hasta la introducción de la laparoscopia como una
opción terapéutica.
El abordaje laparoscópico presenta la oportunidad de lograr
un mejor diagnóstico, ya que somos capaces de explorar la
cavidad abdominal y las fronteras reales del defecto herniario,
que puede ayudar a asegurar la colocación adecuada, así como
suficiente solapamiento de la malla. Este abordaje también
tiene las ventajas de un tratamiento mínimamente invasivo y
puede ser la vía de elección cuando es realizada por un equipo
experimentado.
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 Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 71-73)

v. formación y cma en hernias

La hernia en régimen de cirugía mayor ambulatoria
Segura Sampedro,* J. J.; Reguera Rosal*, J.; Camacho Marente,* V.; CapitanVallvey,** J. M.;
Padillo Ruiz,* F. J.; Docobo Durántez,* F.
*UGC-Cirugía General y Digestivo Hospital Universitario Virgen del Rocío-Virgen Macarena, Sevilla. **UGC-Cirugía
Mayor Ambulatoria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén. Jaén.

¿De qué hablamos? La tasa de ambulatorización nacional de la cirugía de las

hernias inguino-femorales y de las hernias de pared abdominal
Se enmarcan dentro de la cirugía mayor ambulatoria aque- excluyendo las previas fue en 2005 del 38’3% y 31’5% respecti-
llos procedimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, vamente1. En Andalucía sin embargo, la tasa de ambulatori-
realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o zación de la cirugía de la hernia inguinal y femoral alcanzaba
sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta valores del 64’7% en 20092.
duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario1. Por lo
que el paciente es admitido y dado de alta en el mismo día sin
pernocta en el centro hospitalario.
Se consideran sinónimos de cirugía mayor ambulatoria
(cma): Cirugía de Día y Cirugía sin Ingreso.1

¿Dónde estamos?

La CMA comienza su desarrollo en España en los inicios de

los años 90 con alguna experiencia previa aislada. La primera
unidad autónoma de CMA se crea en Barcelona en 1990
(Viladecans), y en 1992 se creó la primera Unidad de Cirugía
Mayor Ambulatoria (UCMA) en el Hospital de Toledo. Poco
después comenzaría su implantación en Andalucía. figura 1.
A partir de la publicación de la Guía del MSC se produce
una notable expansión de la CMA por todo el Sistema Na- A nivel mundial existe una clara progresión hacia la cirugía
cional de Salud, creándose en 1994 la Asociación Española de mayor ambulatoria en el tratamiento de la hernia. En España,
Cirugía Mayor Ambulatoria. En 2005 la CMA representó para y en menor grado en Andalucía, todavía estamos lejos de las
los hospitales del Sistema Nacional de Salud el 40,5% de las tasas de países como Suecia en que se operan en este régimen
cirugías mayores practicadas1. hasta el 75% de la patología herniaria, lo que nos da todavía
En Andalucía el número de intervenciones que se realiza un amplio margen de mejora.
por CMA se ha cuadriplicado, pasando de 39.341 intervencio-
nes en 1997 a 184.000 en 20092. También ha crecido propor-
cionalmente sobre el total de intervenciones programadas. En ¿Por qué Cirugía Mayor Ambulatoria?
1997 solo el 21,8% de las intervenciones programadas se realizó ¿Es segura y costo-efectiva la cirugía
por CMA, mientras que en 2009 se alcanzó el 54%2. de la hernia inguinal en este régimen?

Ya en 1955 comienzan a describirse las ventajas de la cirugía

Correspondencia: Juan José Segura Sampedro. UGC-Cirugía General
y Digestivo Hospital Universitario Virgen del Rocío-Virgen Macarena
(Sevilla)
de la hernia inguinal en régimen ambulatorio: movilización
precoz, menor morbilidad, mejor aceptación por el paciente
y menores costes 4. Desde entonces se han realizado múltiples
estudios retrospectivos y randomizados comparándola con la

71

cirugía con ingreso. Demostrando que la cirugía sin ingreso en
régimen de CMA es tan segura y efectiva como la cirugía con
ingreso hospitalario además de tener menores costes5,6 (Nivel
de evidencia 2B), teniendo un ratio de reingresos del 0’8%7.
En todos los estudios el régimen ambulatorio constó de una
alta aceptación entre los pacientes5-7.
¿Qué pacientes pueden beneficiarse
de la CMA?
Con el aumento de la experiencia en régimen de CMA, la
indicación de la misma se ha ampliado, sobrepasando criterios
previos como ASA 1-2, límites de edad… Pudiendo ser candi-
datos a la misma actualmente cualquier paciente con un buen
respaldo familiar3,8,9 (Nivel de evidencia 3).
La posibilidad de cirugía ambulatoria debería ser considera-
da para todos los pacientes independientemente de la técnica
de reparación3 (Grado de recomendación B) y de la técnica
anestésica. Por ello es extremadamente importante la selección
quirúrgica y la consulta preanestésica9.
Con el objetivo de garantizar la seguridad del paciente y
del procedimiento y a la vez la eficacia del mismo se deben
tener en cuenta una serie de factores que aconsejarán o no
la cirugía ambulatoria. Estos pueden ser hospitalarios (exis-
tencia de infraestructuras adecuadas y circuito asistencial ,
la experiencia en régimen de CMA del equipo quirúrgico,
una unidad multidisciplinar especializada en CMA con una
buena consulta preanestésica), quirúrgicos (tiempo operatorio
controlado y porcentaje de complicaciones bajos) y anestésicos
(control del dolor y de las nauseas y vómitos postquirúrgicas)3.
Las encuestas de satisfacción realizadas indicaran si los
resultados obtenidos son percibidos por los pacientes. Su prác-
tica debe realizarse con una periodicidad establecida7
¿Cuál es la técnica de elección?
Estarian indicadas en CMA los procedimientos siguientes:
En las hernias inguino-femorales tanto en las primarias
como en las recidivadas y las bilaterales ,la técnica quirúrgica
más estudiada con buenos resultados es la hernioplastia sin
tensión bajo anestesia local3, aunque en diversas series se han
analizado otras técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas
con buenos resultados, en este sentido se incluiría la bilaterali-
dad y las recidivas10,11.
La única técnica sin evidencia en régimen de CMA es la de
Stoppa.
En cuanto a la técnica anestésica en la hernioplastia unila-
teral la más extendida es la anestesia local, refrendada recien-
temente en el multicéntrico sueco con nivel de evidencia 1B
(recomendacion B) 12.
También tienen indicación los abordajes laparoscopicos el
TEP (total extraperitoneal) y el TAPP (transabdomino
preperitoneal), el IPOM (intraperitoneal on lay mesh) solo
se utiliza como procedimiento de necesidad, realizados por
cirujanos entrenados y en unidades integradas que puedan
solucionar posibles complicaciones. Este abordaje podría ser
72
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
considerado como primera opción en la presentación bilateral
o pacientes que demandan una rápida incorporación socio-
laboral.
Las hernias umbilicales, epigástricas , ventrales, posincisiona-
les y de Spieghel también están indicadas en régimen ambula-
torio .Se realizaran hernioplastias siempre que el diámetro del
cuello herniario sea mayor de 2 cms ,bien por vía abierta o
por via laparocópica.
Las localizaciones herniarias infrecuentes como las lumba-
res no serian una contraindicación de ambulatorización sino
incumplen los criterios generales que se exponen a continua-
ción.
Estarían contraindicadas en régimen ambulatorio por motivos
quirúrgicos aquellos procedimientos en los que se presumie-
ran preoperatoriamente alargamiento del tiempo quirúrgico
o complicaciones en su aplicación. Se consideran en estos
casos las hernias incarceradas, las voluminosas con pérdida de
domicilio y con contenido visceral, las multirrecidivadas, etc,
que por seguridad deberían intervenirse con hospitalización.
En algunas ocasiones la contraindicación para la ambula-
torización es por una suma de valoraciones, la propiamente
quirúrgica, la valoración anestésica ASA III compensado y los
aspectos sociales.
La colocación de un drenaje en cavidad abdominal o en la
herida operatoria , no debe excluir «per se» de la ambulatori-
zación del proceso, ya que con los controles postoperatorios
correspondientes se mantiene la seguridad del mismo . Por
el contrario si existen dudas sobre la evolución del procedi-
miento el paciente debe permanecer en el centro el tiempo
necesario.
¿Y después?
Deberá realizarse un control postoperatorio precoz en las
primeras 72h ya sea mediante visita domiciliaria o contacto
telefónico. La valoración incluirá estado general, dolor, signos
de infección y hemorragia de la herida. Del mismo modo
se debe disponer de un circuito claro para el manejo de las
complicaciones, explicando al paciente los posibles signos de
alarma y la actitud a tomar ante los mismos12.
La continuidad asistencial se mantiene con el médico y
enfermero de familia y en la revisión posterior con el cirujano
que comprobará el resultado del procedimiento para conside-
rar el alta clínica.
Conclusiones
La hernioplastia ambulatoria debería ser la primera opción
quirúrgica considerar en los servicios quirúrgicos por los
resultados favorables clínicos y coste-beneficio alcanzados en
la mayoría de las hernias de la pared abdominal.
La vía abierta o la laparoscópica son a considerar según los
pacientes, la experiencia de los cirujanos y las instalaciones
disponibles.

J. J. Segura Sampedro et ál. La hernia en régimen de cirugía mayor ambulatoria
Los procedimientos anestésicos contemplan desde la anes-
tesia local con sedación , la anestesia regional y la general. Es
recomendable el empleo de procedimientos combinados que
incluyan la anestesia local para la prevención del dolor posto-
peratorio.
Bibliografía
1. Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y
recomendaciones. Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo: Infor-
mes, Estudios e Investigación. Madrid: Centro de Publicaciones
Paseo del Prado. 2008.  9. Jarrett PE. Day caresurgery. Eur J AnaesthesiolSuppl. 2001
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SSPA, 2009. Ed. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud.
Junta de Andalucía. Sevilla: 2010.
3. SimonsMP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Cam-
panelli G, Conze J et al. European Hernia Society guidelines on
the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009
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tient treatment for inguinal hernia in Nigeria. Cent Afr J Med.
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morbidity within 60 day safter day surgery: a retrospective study
of 18,736 day surgical procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2006
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8. Prabhu A, Chung F. Anaesthetic strategies towards developments
in day care surgery. Eur J Anaesthesiol Suppl. 2001 23:36–42. 
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10. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM; EU Her-
nia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open
techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst
Rev. 2003 CD001785.
11. Herrera FA, Docobo F, Jiménez JA, Marin J, Plata J, Sarmiento
C, et al. Proceso asistencial integrado. Hernias de la pared abdo-
minal. Servicio Andaluz de Salud.Sevilla 2003.
12. Nordin P,  Zetterström H,  Gunnarsson U,  Nilsson E. Local,
regional, or general anaesthesia in groin hernia repair: multicenter
randomised trial. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):853-8.
73

v. formación y cma en hernias
Formación en cirugía de las hernias de pared abdominal
Reguera Rosal J, Segura Sampedro JJ, Perea del Pozo E, Maya Aparicio C, Padillo Ruiz J, Docobo
Durántez F.
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío-Virgen Macarena.
Sevilla.
Introducción
La patología herniaria es «el caballo de batalla» del cirujano
general. Durante su formación en la especialidad el médico
interno residente en Cirugía General y del Aparato Diges-
tivo debe aprender a afrontar este tipo de patología de forma
segura y eficaz, adquiriendo los conocimientos teóricos y téc-
nicos adecuados que le permitan enfrentarse a ella durante su
carrera profesional como especialista.
Los avances e innovaciones actuales hacen que la formación
en patología herniaria sea un proceso dinámico que exige al
especialista continuar actualizando sus conocimientos a lo
largo de toda su vida profesional.
Generalidades para la optimización de
la formación MIR en hernias de la pared
abdominal
Es imposible garantizar que el cirujano en formación se
enfrente durante su periodo de residencia con todos los esce-
narios posibles en patología de pared abdominal. No obstante,
existen una serie de procedimientos muy prevalentes que
deben contemplarse como objetivos básicos, y deben estar
recogidos de forma específica en el Plan de Formación (P.Ej.:
en el programa formativo de la especialidad viene recogido
que el residente debe haber realizado al término de su periodo
de residencia al menos 25 hernias inguino-crurales, 5 hernias
umbilicales y 10 eventraciones).
No obstante, el Plan de Formación no contempla las dife-
rentes vías de abordaje, y muchos expertos consideran que el
número de intervenciones debería ser mayor, así Simons et al
concluyen en la Guía de la Sociedad Europea de la Hernia que
Correspondencia: Reguera Rosal J. Unidad de Gestión Clínica de
Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío-
Virgen Macarena. Sevilla.
74
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 74-76)
el residente debe haber realizado al menos 50 abordajes por
vía anterior, 7 abordajes TEP y 7 abordajes TAPP durante su
período formativo.
La existencia de un Plan Asistencial Integrado en pared
abdominal permitirá construir el marco donde incluir la
formación del MIR en la actividad asistencial quirúrgica de
forma adecuada, estableciéndose dentro del mismo centro de
referencia en patología de la pared abdominal, siendo ideal
que los residentes completen su formación con un periodo de
rotatorio en los mismos.
Formación MIR en patología herniaria básica
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es un modelo organi-
zativo de asistencia quirúrgica que permite tratar a pacientes
adecuadamente seleccionados de forma segura, eficaz y efi-
ciente sin necesidad de contar con la hospitalización tradicio-
nal. Este modelo ofrece el marco ideal para la adquisición de
competencias en conocimientos, actitudes y habilidades en
patología herniaria básica del MIR.
En un régimen de CMA la selección de pacientes y pato-
logías ofrece la oportunidad al especialista en formación de
formarse en el manejo diagnóstico y terapéutico de hernias
inguinales, crurales, umbilicales, y epigástricas, así como en
eventraciones seleccionadas.
Por lo tanto, es recomendable la rotación durante un perio-
do de tiempo suficiente del residente de cirugía general duran-
te sus primeros años de formación en una Unidad de Cirugía
Mayor Ambulatoria (P.ej.: Rotatorio de 3-6 meses durante el
periodo R2).
Durante dicho periodo de rotación debe establecerse un
programa formativo que incluya un sistema de evaluación
dónde se recojan criterios objetivos en relación a la adquisi-
ción de conocimientos, actitudes y habilidades.
Una vez finalizado el periodo formativo debe analizarse la
consecución o no de los objetivos planteados, evaluando si los
casos en los que los objetivos del residente no se cumplen se
deben a problemas del sistema formativo o del discente. Con

J. Reguera Rosal et ál. Formación en cirugía de las hernias de pared abdominal
este proceso de feedback el programa formativo se podrá ac-
tualizar de forma dinámica.
Criterios objetivos de adquisición de competencias
en la formación en patología herniaria básica:
Actitudes: criterios basados en la asistencia, la disponibili-
dad y las relaciones con el equipo de trabajo, los usuarios, los
acompañantes, etc. Dependen en gran medida del discente,
aunque un buen docente puede influir en mejorar las actitu-
des del médico residente.
 Conocimientos: criterios basados en la adquisición de
competencias teóricas respecto a la patología herniaria; Ana-
tomía quirúrgica, fisiopatología, procedimiento diagnóstico,
tipos de incisiones, técnica quirúrgica, manejo postopera-
torio, etc. También debe adquirir información del material
quirúrgico a emplear en la intervención y del tipo de material
implantable ( mallas planas, preformadas etc y los diferentes
materiales que las componen). La competencia del docente
proporcionarle al residente el acceso a una bibliografía ade-
cuada y a videos de técnicas quirúrgicas, así como compartir
su experiencia personal. Por otra parte, debe fomentarse la
asistencia a cursos especializados en el tema (P. Ej: Curso de
Hernia Inguinal de la AEC).
 Habilidades: criterios basados en la adquisición de com-
petencias prácticas respecto a la patología herniaria. Son los
que mayor peso específico deben tener en la evaluación, al ser
los que más esfuerzo exige adquirir. Unos principios básicos
que garantizan el éxito en la adquisición de los objetivos son
la presencia de un docente con amplia experiencia quirúrgica
junto al residente en formación así como el diseño de un plan
de progresión técnica para el residente (Inicialmente, el papel
del residente es la ayudantía. Posteriormente realiza gestos
quirúrgicos específicos durante la cirugía. Finalmente, el resi-
dente interviene como cirujano principal, siempre asistido por
el especialista).
Es importante orientar principalmente la formación a la
adquisición de técnicas quirúrgicas básicas tanto anatómicas
como protésicas. En las inguinales anatómicas (Ferguson en
el niño, Shouldice ) y en las protésicas (Lichtenstein, PHS,
Rutkow) – y en otras localizaciones adaptando las técnicas
a la realidad de cada paciente bien anatómicas o protésicas-,
siendo recomendable en caso de ser posible incluir entre los
objetivos la adquisición de técnicas de bloqueo anestésico
local.
La formación en cirugía urgente de la pared se realiza con
la progresiva incorporación del residente a los procedimientos
de menos ( simple reducción herniaria y cierre parietal) a más
complejos (tratamiento órgano comprometido y reconstruc-
ción parietal posterior).
Formación MIR en cirugía herniaria avanzada
La patología herniaria avanzada tiene un rango de compleji-
dad muy amplio: desde la hernia inguinoescrotal recidivada o
en pacientes complejos por vía abierta preperitoneal hasta las
v. formación y cma en hernias
hernias post-trocar o las eventraciones masivas, pasando por el
abordaje laparoscópico de las hernias abdominales.
Abarcar toda la patología herniaria avanzada en un periodo
de rotación por parte de un médico residente es imposible.
No obstante, una formación adecuada si es posible si se di-
seña un plan formativo cuyos objetivos en el aspecto de habili-
dades técnicas no estén enfocados a la adquisición de técnicas
concretas, sino al conocimiento de las mismas y a habilidades
técnicas generales.
Idealmente es recomendable la rotación del residente que
ya ha aprobado su formación en patología herniaria básica
durante un periodo de tiempo suficiente para adquirir las ha-
bilidades anteriormente citadas (P.ej.: Rotatorio de 3-4 meses
durante el periodo R3-4).
El programa de formación también debe estar organizado
en torno a la adquisición de competencias específicas y objeti-
vas en actitudes, conocimientos y habilidades.
Criterios objetivos de adquisición de competencias
en la formación en patología herniaria avanzada:
Actitudes: idénticos al periodo de formación básica
 Conocimientos: criterios más genéricos, pero más
amplios, orientados a la indicación quirúrgica, al tipo de abor-
daje, al tipo de malla más adecuado, etc. Una vez más corres-
ponde al docente aportar tanto su experiencia como orientar
qué parte de la amplia bibliografía existente es la que debe
adquirir el residente. Los procedimientos quirúrgicos deben
ser revisados en videos de técnica quirúrgica.
 Habilidades: igualmente, deben ser criterios objetivos
más genéricos, siendo más importantes las habilidades técni-
cas aisladas que las técnicas quirúrgicas per se, para que en el
futuro el residente sea capaz de realizar cualquier técnica avan-
zada que haya estudiado al ser capaz de llevar a cabo los gestos
técnicos necesarios para la misma.
La formación en competencias técnicas altamente específicas
(Ej.: TEP, TAPP, separación de componentes, NPP, pared
catastrófica) debe ser desarrollada en unidades especialmente
dedicadas a este tipo de patologías, siendo recomendable que
el MIR rote por una unidad de estas características en un
periodo avanzado de su formación (R3 en adelante).Las técni-
cas de simulación deben de incluir todas aquellas a desarrollar
posteriormente ( curso básico y avanzado de formación lapa-
roscópica de la AEC)
Se puede concluir que en el periodo de formación en pato-
logía de la pared abdominal avanzada el objetivo principal en
cuanto a habilidades es adquirir una serie de recursos que per-
mitan al cirujano en formación enfrentarse a casos complejos
cuando se presenten.
Conclusiones
— La formación en patología de la pared abdominal debe
estar contemplada dentro del Plan Formativo del MIR
en Cirugía General de forma amplia y pormenorizada.
— La diferenciación entre patología básica y compleja de
75

la pared abdominal permite organizar la formación del
residente de forma adecuada.
— Debe diseñarse un plan formativo en pared abdominal
basado en la adquisición de competencias concretas en
actitudes, conocimientos y habilidades. Dicha adquisi-
ción debe ser evaluable mediante criterios objetivos.
— El régimen de CMA permite de forma óptima la forma-
ción en patología básica de la pared abdominal, mien-
tras que para la formación en patología compleja debe
establecerse una rotación en una unidad especializada.
— La cirugía de urgencia debe ser incorporada progresiva-
mente desde el inicio del programa formativo
Bibliografia:
1. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campa-
nelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kings-
north A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick
S, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European
Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in
adult patients. Hernia. 2009 August; 13(4): 343–403.
2. Brebbia G, Carcano G, Boni L, Dionigi GL, Rovera F, Diurni
76
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
M, Dionigi R. “To teach and to learn in day surgery. The role of
residents”. Int J Surg. 2008;6 Supl 1:S56-8.
3. Herrera FA, Docobo F, Jiménez JA, Marin J, Plata J, Sarmiento C,
et al. Proceso asistencial integrado. Hernias de pared abdominal.
Edita Servicio Andaluz de Salud.Sevilla 2003.
4. Docobo F. Objetivos de la rotación de los médicos residentes de
cirugía en la unidad clínica de cirugía mayor ambulatoria. Cir
May Amb 2008; 13: 78-82.
5. Martínez Ramos C, Sanz López R, Cerdán Carbonero MT,
Núñez Peña JR. Encuesta de opinión sobre la cirugía mayor
ambulatoria en la formación del residente de especialidades qui-
rúrgicas. Educación Médica 2004; 7: 140-146.
6. Docobo F, Bernal C, Durán I, Mena J, Blanco JL, Tamayo MJ.
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Programación docente». Rev And Pat Digest 1999; 22: 97-98.
7. Sánchez de Pedro F, Picazo Yeste J, Manzanedo Romero I .
Docencia en cirugía de pared abdominal. En: Cirugía de la pared
abdominal de la Asociación Española de Cirujanos.Eds.Morales
S, Barreiro F,Hernánez P,Feliu X. Aran Editores 2ª Ed.Madrid
2013. P 574-81
8. Programa formativo de la especialidad en Cirugía General y del
Aparato Digestivo. B.O.E. de 8 de mayo de 2007

v. formación y cma en hernias
Búsqueda de información en cirugía de la hernia inguinal
Segura Sampedro,* J. J.; Ramírez Plaza,* **C. P.; Docobo Durántez,* F.
*Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla; **Servicio de Cirugía
General y Digestiva. Hospital Quirón. Málaga.
Niveles de evidencia
Los niveles de evidencia estructuran un sistema jerarquizado
basado en las pruebas o estudios de investigación, que permite
valorar la fortaleza o solidez de la información asociada a los
resultados obtenidos en un estudio.
¿Cómo realizar una búsqueda?
1.  Metabuscadores (mb)
Los MB son fuentes prefiltradas de información a las que
debemos acceder en primer lugar cuando queramos realizar
una búsqueda bibliográfica en internet, rápida, efectiva y
actualizada, ya que resumen y aglutinan guías de práctica
clínica, revisiones sistemáticas o informes de evaluación de
tecnologías. Presentan la ventaja de integrar la información de
diversos artículos originales, sin tener que recurrir a la fuente
primaria. Como se puede deducir, los MB carecen de base de
datos propia, ya que utilizan las de otros buscadores y mues-
tran una combinación de las mejores páginas que devuelve
cada uno.  incluye o excluye en función de criterios explícitos de calidad
Los MB más populares son:
—Gerion 3 : es un MB de la Biblioteca Virtual del sistema
de salud publico de Andalucía (SSPA). Es un buscador de
acceso único a todos los recursos electrónicos suscritos por la
Biblioteca Virtual, para los profesionales del Sistema Sanitario
Público de Andalucía y para el público general.
—Tripdatabase 4: realiza búsquedas en múltiples publica-
ciones o sitios de MBE, y las presenta ordenadas por categoría
(sinopsis, revisiones sistemáticas, guías clínicas, artículos, etc);
es de libre acceso.
—Excelencia Clínica 5: integra búsquedas en las principa-
les bases de datos en español, y traduce automáticamente la
Correspondencia: Juan José Segura Sampedro. *Unidad de Gestión
Clínica de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla.
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 77-79)
búsqueda al inglés. Incluye un acceso integrado a la Biblioteca
Cochrane Plus, revistas secundarias , alertas sanitarias, reposi-
torios de guías de práctica clínica e informes técnicos, siendo
también de libre acceso.
—Sumsearch 6: realiza su búsqueda en múltiples sitios y la
entrega ordenada de general a particular. Además de revisar
sitios de MBE, incluye información de Wikipedia, Manual
Merck, revisiones, etc.; su acceso es libre y tiene una versión
en castellano.
2. Revisiones Sistemáticas (rs)
Las RS son artículos científicos integrativos ampliamente
usados en Medicina que siguen un método explícito para re-
sumir la información sobre determinado tema o problema de
salud. Revisan y puede combinar principalmente ensayos clí-
nicos controlados, que son los estudios primarios. Se diferen-
cian de las revisiones narrativas en que provienen de una pre-
gunta estructurada y de un protocolo previamente realizado.
—Biblioteca Cochrane Plus 7: las revisiones Cochrane se
basan mayoritariamente en ensayos clínicos controlados y
son altamente estructuradas y sistematizadas. La evidencia se
con el fin de minimizar los sesgos. Incluye un gran número
de RS traducidas al español y un grupo de trabajo en cáncer
colorrectal, en el que se incluyen las hernias de pared abdo-
minal con todas las revisiones y los protocolos agrupados en
una única página 8. Además de producir las RS, la misión del
grupo es establecer y mantener un registro especializado de
ensayos clínicos. Es de acceso gratuito en todo el territorio es-
pañol (suscripción por el Ministerio de Sanidad y Consumo) y
tiene una versión en español.
—Uptodate 9: es un recurso de información médica clínica
basado en la evidencia que presenta sus RS contando con unos
3000 médicos expertos en sus materias junto a una plantilla de
editores que actualizan los contenidos de forma continuada.
Tiene, igualmente, una versión en Español.
—Clinical Evidence 10: es una revista internacional «peer-
reviewed» que publica RS, presentando la mejor evidencia
disponible a partir de otras RS, ensayos clínicos aleatorizados
77
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

Nivel 1 a) Metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados

b) Al menos un ensayo controlado aleatorizado bien diseñado

Nivel 2 a) Al menos un estudio controlado no aleatorizado bien diseñado

b) Al menos un estudio experimental bien diseñado

Nivel 3 Evidencia de casos, correlaciones o estudios comparativos

Nivel 4 Opinión de los expertos

Figura 1. Pirámide representativa de los diferentes niveles de evidencia. basado en la clasificación facilitada por el Centro de Medicina Basada en
la Evidencia (CEBM) de la Universidad de Oxford (1).

4.  Guías de práctica clínica (GPC)

Figura 2. Esquema organizativo modificado de recursos para realizar
una búsqueda de evidencia científica (2).
y estudios observacionales; si no hay pruebas de evidencia,
también lo dice.
3.  Artículos originales (AO)
Los AO los encontramos básicamente en PubMed 11. La
búsqueda depende de los términos introducidos, que debemos
tener muy claros; «groin hernia», «crural hernia», «femoral
hernia» y «recurrent hernia» deben ser siempre los térmicos
de búsqueda de partida, y a partir de ahí ya podemos cruzar
las búsquedas o especificarlas en función de nuestros objetivos
(«morbidity», «mesh rejection», «Lichtenstein technique»,
«Shouldice repair», «ambulatory surgery»…, son algunos
ejemplos). Podemos utilizar búsquedas más especializadas
dentro de PubMed a través del Clinical Queries, que permite
recuperar artículos por temas de interés: etiología, diagnósti-
co, tratamiento, pronóstico e incluso revisiones sistemáticas
12. Google Scholar es la apuesta de google en la búsqueda de
artículos científicos, que además de AO incluye libros y tesis
doctorales, siendo de acceso gratuito.
Las GPC son directrices elaboradas sistemáticamente para
ayudar en la toma de decisiones. Son una de las distintas
herramientas disponibles para organizar la mejor evidencia
científica en la toma de decisiones clínicas. Ofrecen directrices
y referencias sobre puntos de buena práctica clínica con los
que contrastar sus actuaciones. Su elaboración corre a cargo
de sociedades para la realización de guías de práctica clínicas y
sociedades científicas.
5.  Sociedades Científicas (SC)
Las distintas SC relacionadas con la cirugía de la hernia
producen periódicamente GPC y promueven la investigación
en este ámbito. Cabe destacar:
—European Hernia Society: European Hernia Society gui-
delines on the treatment of inguinal hernia in adult patients
(2009)
—British Hernia Society: Groin Hernia Guidelines (2013)
—American Hernia Society
—Sociedad Hispanoamericana de Hernia
—Asia-Pacific Hernia Society
—Sección de Pared Abdominal y Suturas de la Asociación
Española de Cirujanos: Guía Clínica de la AEC: Cirugía de
la Pared Abdominal (con una nueva edición de este año muy
actualizad y completa)
—Otras sociedades nacionales: Mexicana, Argentina…
6.  Publicaciones científicas indexadas
La única revista indexada que trata específicamente de pa-
tología herniaria es «Hernia», que tenía un factor de impacto
de 1,693 en el año 2012 13. Fundada en 1997, pretende promo-
cionar los estudios clínicos y la investigación en hernias abdo-
minales, del periné, diafragmáticas… Es el órgano oficial de la
«European Hernia Society» (EHS) y de la «American Hernia
Society» (AHS).
7.  Otras publicaciones científicas
Otras publicaciones que debemos considerar a la hora de
buscar información científica sobre hernias inguinales son:

78

J. J. Segura Sampedro et ál. Búsqueda de información en cirugía de la hernia inguinal
—Surgical Clinics of North America: publicadas por pri-
mera vez en 1912, actualmente son leídas y consultadas en
todo el mundo. Gozan de gran autoridad y prestigio. Recogen
revisiones clínicas, incluyendo diagnóstico y terapéutica en su
mayor parte. Dispone de más de 300 artículos en relación con
las hernias de pared abdominal, y lo más interesante es que
cada 3-4 años publican un monográfico completo a modo de
revisión actualizada de primer nivel sobre patología herniaria.
Están disponible en castellano sólo en formato libro, no elec-
trónico, y con un decalaje de algunos meses por motivos de
edición de la versión traducida.
—The SAGES Manual of Hernia Repair: esstado del arte
en cirugía de la hernia. Resume las distintas tendencias y téc-
nicas, incluyendo una sección sobre debates no resueltos en
cirugía de la hernia inguinal.
—Hernia Surgery Simplified: compendio quirúrgico sobre
las distintas técnicas actuales y las distintas hernias de pared.
Dirigido especialmente a cirujanos en formación.
—Master Techniques in Surgery-Hernia Surgery: es un atlas
quirúrgico que muestra las distintas opciones quirúrgicas en la
reparación de pared abdominal.
—Advances in Laparoscopy of the Abdominal Wall Hernia:
(Suárez-Grau y Bellido) se trata de una revision actualizada
de la cirugía laparoscópica de pared abdominal, realizada por
cirujanos andaluces (miembros de la ASAC), en la cual se de-
tallan las técnicas quirúrgicas así como sus particularidades y
complicaciones.
—Hernia inguinocrural y Eventraciones, otras hernias de
pared y cavidad abdominal: son dos libros de técnica quirúr-
gicas en español muy completos sobre cirugía de la pared
abdominal.
—Otros libros de referencia: Laparoscopic Ventral Hernia
Repair (Morales Conde), Laparoscopic Hernia Surgery: An
operative guide (LeBlank), Hernia Repair Sequelae (Schum-
pelick).
8.  web 2.0
La evolución de internet ha llevado a la web 2.0. Este tér-
mino designa a servicios y aplicaciones centradas en el usuario
en los que priman la participación y colaboración. Los ejem-
plos más destacados son:
v. formación y cma en hernias
—WebSurg: es la universidad quirúrgica virtual por exce-
lencia. Presenta múltiples contenidos interactivos con más de
500 recursos multimedia en relación con la patología hernia-
ria, no todos accesibles de forma gratuita.
—YouTube: el popular sitio de videos, gran exponente de la
web 2.0. presenta más de 90.000 videos relacionados bajo la
etiqueta «Hernia».
—Twitter: es una popular red de microblogging en la cuál
las distintas cuentas de sociedades científicas son un gran
recurso para mantenerse actualizados. De especial interés son
@aecirujanos, @SurgEndosc, @BJSurgery, @herniasurgeons,
@EHS2014
—Wikipedia: es un proyecto de enciclopedia colaborativa
creado por usuarios para los usuarios. Diversos estudios con-
firman su fiabilidad considerándose no inferior a la Enciclope-
dia Británica.
—Aplicaciones: existen ya múltiples «apps» disponibles para
distintos «smartphones» que bajo el epígrafe «hernia» descri-
ben la anatomía, la técnica o las distintas prótesis de las casas
comerciales.
Bibliografía
1. Centro de Medicina Basada en la Evidencia (CEBM) de la Uni-
versidad de Oxford. URL: http://www.cebm.net/levels_of_evi-
dence.asp.
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de búsqueda de información sobre cirugía vascular en Internet.
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3. http://www.bvsspa.es/profesionales/buscador_profesionales
4. http://www.tripdatabase.com
5. http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
ec00.htm
6. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
7. http://www.bibliotecacochrane.com/
8. http://cccg.cochrane.org/
9. http://www.uptodate.com/es/home
10. http://clinicalevidence.bmj.com/x/index.html
11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical
13. http://link.springer.com/journal/10029
14. http://www.springer.com/medicine/internal/book/978-1-4471-
4699-5
79

vi. futuro de la cirugia de la hernia
Líneas estratégicas en investigación: Futuro de los
materiales en cirugía de la hernia
Juan Manuel Suárez Grau,* ** J. M.; García Méndez,*** S.; Rubio Chaves,**** C.
*Hospital General Básico de Riotinto, Huelva. **Clínica Quirón “Sagrado Corazón”, Sevilla. ***Poliklinika Guipuzkoa,
San Sebastián. ****Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
El futuro de la investigación en el tratamiento de la hernia se
dirige principalmente en dos sentidos. Por un lado, la investi-
gación genética, que se centrará en el objetivo de la prevención
de la aparición de la hernia. Por otro, la segunda línea de
investigación (y más realista), que se dirigirá a la introducción
de una nueva generación de biomateriales y técnicas quirúrgi-
cas, que minimizarán la extensión de la reparación herniaria,
reducirán el tiempo quirúrgico y facilitarán la recuperación
post-operatoria de estos pacientes. En esta segunda línea de
actuación los avances más importantes aparecen en el campo
de las técnicas mínimamente invasivas (que trataremos más
adelante) y en los materiales que empleamos para reparar la
patología herniaria1-3.
El desarrollo de los materiales que empleamos actualmente
en la cirugía de la hernia se ha centrado prácticamente en me-
joras sobre las mallas y los métodos de fijación. Se ha llegado
al extremo de intentar unir estos conceptos, creando las nue-
vas mallas autoadhesivas que incorporan mejoras en ambos
campos de investigación,1, 2
Líneas de investigación en materiales:
La tendencia actual se orienta a mallas biológicamente iner-
tes, con gran capacidad de integración, poros amplios, escasa
cuantía de material y fácilmente manejables.
Estas mallas ya están conseguidas y se han analizado previa-
mente en el monográfico, por lo que no insistiremos.
¿Qué innovación se puede añadir a estas mallas?
1. Autofijación
a )  Sistemas mecánicos incorporados (Adhesix®, Parietene
Progrip®)4 (fig. 1).
b )  Adhesivos que se disuelven al contactar con tejidos, a
Correspondencia: Juan Manuel Suárez Grau. Hospital General Básico de
Riotinto, Huelva
80
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 80-83)
modo de films absorbibles unidos a los sistemas mecánicos
(ejemplo: film de colágeno y glicerol de rápida absorción, Pro-
grip Laparoscopic®, este film facilita su uso para la laparoscopia
al permitir introducir la malla por un trócar, como cualquier
otra malla, sin precisar de preparación específica).
c ) Nuevos pegamentos preferiblemente biológicos que activen
la angiogénesis y crecimiento de fibroblastos, enriquecidos
con factores de crecimiento, que sustituyan la fijación mecá-
nica totalmente.5
2. Colocación de la malla
a )  Formas tridimensionales: tienen su uso principal para ser
introducidas en espacios pequeños, con memoria para auto-
expandirse y colocarse adecuadamente (Composix Kugel ®,
3DMax®).
b )  Sistemas de posicionamiento (para cirugía laparoscópica):
EchoPS®, AccuMesh®, posicionamiento mediante imanes,
etcétera (fig. 1).
3. Recubrimientos
a )  Actúan frente a la infección:
— Antisépticos (derivados de la clorhexidina (Dual Mesh
Plus®), Triclosan (sutura Vicryl plus®)).5
— Antibióticos (Vancomicina, cefalosporinas),
— Metales (carbonato de plata (Dual Mesh Plus®))
Nuestro grupo de investigación ha experimentado
con mallas absorbibles (Gore BioA®) embebidas en an-
tibióticos (Cefazolina), con resultados óptimos frente
a infección bateriana provocada con inóculos de S.
Aureus. El problema de la incorporación a la malla, de
forma prefrabricada, es la posible intolerancia o efectos
secundarios por sobredosis. Es por ello que la posibili-
dad de incorporar un antibiótico que se libere de forma
 vi. futuro de la cirugia de la hernia
J. M. Suárez Grau et ál. Líneas estratégicas en investigación: Futuro de los materiales en cirugía de la hernia

Figura 1. Paritene Progrip: microagrafes autoadhesivos (izq.); Sistema Echo de posicionamiento para malla intraperitoneal por laparoscopia (der.)

Figura 2. Protesis de PGA-TMC ambebida en Cefazolina. Inoculación de S. aureus de la hernioplastia usando la malla embebida en Cefazolina.

prolongada en terreno séptico, incluso seleccionado
con antibiograma previo, parece más atractiva de cara
al fututo. El problema será la dosificación, ya que el
coeficiente de liberación antibiótica no está calculado y
variará según el material de la malla6 (fig. 2).
b )  Actúan disminuyendo las adherencias al material protésico
y mejorando la integración:
— Metales (titanio (Timesh®))
— Ácidos grasos (omega 3 (C-QUR®)).
En el quirófano experimental hemos realizado ensayos con
ácidos grasos de la familia de los monolauratos, cuya actividad
bactericida ha sido publicada in vitro. La forma de cubrir las
mallas con estos ácidos es complicada porque deben ser disuel-
tos en soluciones alcohólicas, pero han demostrado tanto in
vitro como in vivo una actividad muy prometedora frente a la
infección. No hemos aplicado su uso al campo de las adheren-
cias, aunque teóricamente puede ser útil también.
Los resultados en mallas impregnadas con ácido omega 3
muestran que esta cobertura permite mantener las ventajas
de integración del polipropileno frente a los composites, con
una tasa de adhesión a los tejidos mucho menor, lo que per-
mitiría su colocación intraperitoneal. Aunque los estudios en
humanos son aún escasos, es previsible que los efectos secun-
darios de los ácidos grasos sean prácticamente inexistentes y
la tolerancia sea excelente, al tratarse de moléculas presentes
en el organismo de forma natural, haciendo que la reacción a
cuerpo extraño se minimice7.
La tendencia general en el recubrimiento es buscar produc-
tos biológicamente activos (bacteriostáticos-bactericidas, an-
tiadherentes) pero inocuos para el ser humano: ácidos grasos,
metales, polisacáridos (complejo 2QR, polímeros cruzados del
ácido galactoarabinano poliglucurónico), etc.
c )  Actúan activando la regeneración:
— Células madres: en la vanguardia de estos recubrimien-
tos encontramos también cómo se incorporan los avan-
ces en la investigación con células madre pluripotencia-
les, surgiendo diferentes líneas de desarrollo que buscan
la sustitución de los habituales materiales protésicos por
biomateriales con mejor integración. En los estudios
que mostraron mejores resultados, las células madre se

81

han probado utilizando distintos soportes, como ma-
trices biológicas y sobre mallas (tanto biológicas como
sintéticas) ya existentes en el mercado4-6. Aunque los
resultados se presentan como prometedores, no ha se
han encontrado estudios randomizados que comparen la
recidiva y la tasa de adherencia entre la aplicación o no
de células madre, por lo que no se puede deducir que los
resultados sean atribuibles a éstas. No se han encontrado
tampoco estudios en humanos. El uso de un verdadero
tejido generado exclusivamente a partir de células madre
que pueda ser utilizado como prótesis herniaria aún no
se ha conseguido.8-10
— Factores de crecimiento (FC): Se pueden aplicar FC
fibroproliferativos y angiogénicos, tales como el bTGF,
el bFGF y el PDGF (muy presente en pegamentos
derivados de la fibrina, que aumenta la angiogénesis,
mejorando la integración de la malla fijada con colas
biológicas)11-14
In vitro el FGF basic (bFGF) aumenta la angiogénesis,
fibrogénesis y la producción de colágeno. En vivo aparece un
pico de concentración de forma temprana (entre las primeras
48 horas) que se mantiene a los días siguientes. Estimula espe-
cialmente la proliferación de células endoteliales (formación
de neovasos y penetración entre la matriz extracelular), esti-
mulando además la fibroproliferación.15-16
En estudios experimentales usando una malla que con-
tiene bFGF, comparándolo con controles sin la presencia de
este FC, se ha comprobado la reducción de la recurrencia
herniaria. Se demostró por técnicas inmunohistoquímicas un
aumento de la angiogénesis y producción local de colágeno al
aplicar la malla que contenía bFGF.12,16,17
En una breve reflexión sobre el futuro de estas líneas estra-
tégicas es destacable que hay que seguir avanzando en la ciru-
gía de la hernia: nuevas líneas de investigación muy promete-
doras con mallas biológicas autólogas, o implantes recubiertos
de células madre, factores de crecimiento y similares. Sin lugar
a dudas, el futuro se inclina lentamente hacia mallas con teji-
do autólogo en una matriz sintética absorbible a medio-largo
plazo de tiempo, con idea de crear una auténtica regeneración
de la pared abdominal. El concepto es no dejar material exó-
geno y forzar al organismo a crear tejido competente para
reparar el defecto de pared18-21. Por desgracia, actualmente
hay tres situaciones que distorsionan desfavorablemente este
futuro, y que son:
— Ante la situación económica mundial estos estudios
han visto frenado su desarrollo. Lógicamente si la crisis
persiste no sólo se verán frenados, sino que nunca verán
la luz.
— En el momento actual, parece que pequeños avances se
están realizado, pero siempre de la mano de otros cam-
pos de investigación con trasplantes y regeneración de
órganos. La investigación cada vez es menor y se centra
en el desarrollo de las actuales mallas sintéticas, con es-
casos avances en las biológicas, y haciendo cada vez más
hincapié en incluir la fijación en la propia malla, ya que
abarata el coste del proceso y es más rentable.
— Si la situación económica empeora, los avances serán
retrocesos, ya que primará meramente el punto de vista
económico y se desarrollará sólo la prótesis sintética con
82
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
menor coste y resultado aceptable (poros medianos o
amplios, peso medio, fijada con suturas). En definitiva,
olvidarnos de prótesis con fijación incluida, prótesis di-
señadas para laparoscopia y retroceder de alguna manera
lo andado previamente.
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vi. futuro de la cirugia de la hernia
Líneas estratégicas en laparoscopia de la hernia de
pared abdominal
Feliu Palá, X.; Camps Puigantell, J.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General d’Igualada. Barcelona
La Hernioplastia laparoscópica es una técnica minimamente
invasiva que realiza una reparación protésica del defecto her-
niario a nivel preperitoneal, donde se produce la hernia. Las
técnicas laparoscópicas han demostrado presentar menos dolor
postoperatorio, más rápida recuperación y reincorporación a
la vida socio-laboral con menos dolor crónico postoperatorio.
También, durante estos años, diversos estudios han demostrado
su idoneidad en subgrupos como la hernia recidivada y bilateral,
motivo por el cual diversas sociedades la recomiendan como
primera opción, siempre con la condición de que sea realizada
en unidades cuyos equipos quirúrgicos estén adecuadamente
entrenados en la técnica y la realicen regularmente 1-5.
¿Qué vía laparoscópica es más adecuada? Los meta-análisis
reflejan menor número de complicaciones en la vía extraperi-
toneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP) 5-6. Además,
conceptualmente, la TEP reproduce fielmente los preceptos
clásicos de la vía preperitoneal abierta y unicamente mejora
el acceso. En la TAPP resulta difícil justificar entrar en el ab-
domen para resolver un problema parietal con los problemas
potenciales que pueden derivarse, si bien la decisión de usar
una u otra técnica dependerá de la experiencia del cirujano en
una u otra técnica, habiendose publicado excelentes resultados
con ambas técnicas.
Sin embargo, el tratamiento laparoscópico de la hernia,
pese a sus favorables prespectivas, no ha conseguido conso-
lidarse como el tratamiento más utilizado, especialmente en
nuestro medio. Una encuesta reciente realizada por la Sección
de Cirugía Endoscópica de la AEC refiere que sólo un 6% de
cirujanos realiza cirugía laparoscópica de la hernia inguinal de
forma habitual, cifra idéntica a la obtenida por la misma Sec-
ción en otra encuesta que realizaron en 2003 7. ¿Por qué no ha
crecido en estos 10 años la reparación laparoscópica de la her-
nia en España mientras si ha aumentado en Europa y USA?.
Diversos motivos como la poca predisposición a iniciarnos
en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje
Correspondencia: Xavier Feliu Palà. Cavall Bernat 8. 08230 Matadepera,
Barcelona. 16255xfp@comb.cat
84
Actualización
(Cir. Andal. 2013; 24: 84-86)
exigente; el no estar familiarizados con la vía preperitoneal; no
disponer de resultados a largo plazo; un coste económico su-
perior si se utiliza material de un solo uso y las peculiaridades
de nuestro sistema sanitario, que han convertido la hernia en
patología de relleno de programas quirúrgicos o incentiva la
cantidad de procedimientos sobre la calidad de éstos 8.
¿Cómo mejorar esta situación en un futuro? Requerirá de
diversos factores:
1.º)  Es necesario demostrar claramente los beneficios del
acceso laparoscópico sobre la cirugía abierta.
2.º)  Reducir la curva de aprendizaje. Actualmente ello es
posible con la tutorización por cirujanos expertos.
3.º)  Disminuir el coste económico usando material reuti-
lizable.
4.º)  Training adecuado. Hay que incluir la hernia laparos-
cópica en la formación del residente. Se precisa el apoyo de las
Sociedades científicas e industria y la creación de Centros
de referencia donde formarse, ya que todavía en la actualidad,
la dificultad en acceder a la formación es citada como la razón
principal de no realizar esta técnica.4
5.º)  Desarrollo tecnológico: La constante evolución tecno-
lógica que representa la laparoscopia hacia una cirugía lo más
mínimamente invasiva posible nos ha aportado una serie de
novedades:
a) Nuevos mini-instrumentos: Material de 3.5, 3 y hasta 2
cm. ha sido diseñado por la industria con el fin de redu-
cir el trauma cutáneo y el dolor postoperatorio y obtener
un mejor resultado estético. Se ha descrito con ellos
una mejor fijación del trócar a la pared disminuyendo
las salidas de los trócares si bien, en muchos casos, la
capacidad de agarre-tracción de la pincería es inferior a
la convencional. Por ello, hoy por hoy, su uso es anecdó-
tico en la hernia laparoscópica 9-11.
b) Single port: En la misma filosofía de minimizar la agre-

X. Feliu Palá & J. Camps Puigantell Líneas estratégicas en investigación: Futuro de los materiales en cirugía de la hernia
sión quirúrgica y reducir las cicatrices se ha ido impo-
niendo en la cirugía laparoscópica la reducción del nú-
mero de trócares, llegando a la cirugía de puerto único.
A través de una incisión de 1.5-2.5 cm. se coloca un dis-
positivo de puerto único que permite la colocación de
la óptica y varios canales de trabajo. Al no dejar cicatriz
la mejoría cosmética sobre la cirugía laparoscópica con-
vencional es evidente, si bien hará falta determinar en
estudios futuros si también presenta ventajas en cuanto
a dolor postoperatorio y más rápida recuperación. Téc-
nicamente es más demandante en cuanto es más difícil
la triangulación, suturar o traccionar, requiriendo un
aprendizaje específico (12-15).
c) Notes: La cirugía por orificios naturales ha impulsado
el avance tecnológico en laparoscopia, favoreciendo el
desarrollo de la endoscopia flexible, cámaras sin cables,
nuevos métodos de suturas, fuentes de energía más so-
fisticadas, etc.
  A nivel de la pared abdominal su uso se ha limitado
a cirugía experimental con animales y, hoy por hoy, su
aplicación al humano es cuestionable ya que no parece
que aporte ventajas sustanciales (15-17).
d) Robótica: Si bien se ha popularizado mucho en la prosta-
tectomía, su aplicación al mundo de la cirugía digestiva
ha quedado relegada a grupos muy concretos y no se ha
difundido ampliamente debido al alto coste económico
y a que no ha logrado demostrar ventajas evidentes. En
la cirugía laparoscópica de la hernia su uso es anecdótico
(18-19).
e) Fijación de la prótesis: La sutura helicoidal (tackers) ha
sido ampliamente utilizada en la cirugía de la hernia
para fijar la malla, si bien en los últimos años se han
desarrollado otras opciones como las colas, sintéticas o
biológicas, que se muestran menos agresivas y pueden
ayudar a reducir el dolor y las potenciales complica-
ciones de los tackers, habiendo demostrado una buena
capacidad de fijación (20-22).
  Otra opción de futuro son las mallas adhesivas que
evitan el uso de materiales de fijación, lo que les convier-
te en atractivas en cuanto reducen el coste económico, si
bien en la actualidad son difíciles de colocar (23-24).
¿Cuál será el futuro de la cirugía de la hernia?. Hace más
de 100 años Bassini estableció los principios del trata-
miento quirúrgico de la hernia inguinal y pensó que su
técnica era la definitiva. Sin embargo, sus presagios no se
cumplieron y muchos años despues, la cirugía de la hernia
inguinal sigue generando múltiples controversias. Si un
personaje de la talla de Bassini no fue capaz de predecirlo
en su tiempo, no seré yo quien lo haga ahora. Si considero
que, hoy por hoy, la vía laparoscópica es una alternativa
de primer orden en la hernia recidivada y bilateral cuando
es realizada por grupos expertos. A éstos habrá que reque-
rirles un esfuerzo tendente a disminuir el coste económico
y hacer más reporducible la técnica, aplicando todas las
novedades tecnológicas que vayan surgiendo con criterio y
rigor científico.
vi. futuro de la cirugia de la hernia
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 Nota Clínica
(Cir. Andal. 13; 24: 87-89)

Vesícula sinistra
Adela Sáez Zafra, Antonio Palomeque Jiménez, Cristina González Callejas, Francisco Navarro
Freire, José Antonio Jiménez Ríos.
Hospital Universitario San Cecilio. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Granada

Resumen

La localización anómala de la vesícula biliar no asociada a situs inversus es una entidad clínica rara y son pocos los trabajos publi-
cados al respecto. Series multicéntricas muestran una prevalencia de vesícula sinistra del 0,3%1, lo que representa una frecuencia
muy baja, teniendo en cuenta el elevado número de colecistectomías que se realizan en la actualidad.
La importancia de esta anomalía radica en su posible asociación de otras anomalías de la vía biliar, lo que puede dificultar el
abordaje laparoscópico de la colecistectomía, existiendo indicaciones claras en relación a la necesidad de reconversión a laparoto-
mía, evitando una posible lesión grave de las estructuras biliares.
Debido a la infrecuencia de este tipo de anomalía anatómica y la importancias de su conocimiento, se expone un caso diag-
nosticado y tratado en nuestro hospital mediante abordaje laparoscópico, donde la vesícula presentaba una implantación atípica,
localizándose a la izquierda del ligamento redondo, discutiéndose el diagnóstico y la actitud a seguir ante su hallazgo.

palabras clave: vesícula sinistra, ligamento redondo, vía biliar.

Introducción

Presentamos un caso de anomalía anatómica de la vesí-
cula biliar, en la que la vesícula se encuentra localizada a la
izquierda del ligamento redondo. Dicha anomalía se deno-
mina vesícula sinistra. Su diagnóstico suele ser incidental, ya
que las pruebas de imagen no suelen evidenciar esta alteración
en la mayoría de los casos1. Esta malposición tiene relevancia
tanto clínica como quirúrgica, dado que puede aumentar la
morbimortalidad de la colecistectomía, ya que puede asociarse
a anomalías de la vía biliar. La conversión a cirugía abierta
puede estar indicada ante la imposibilidad de identificar cla-
ramente dichas posibles alteraciones anatómica. Con el fin de
dar a conocer dicha entidad, exponemos un caso tratado en
nuestro hospital y realizamos una revisión de la bibliografía.
Caso clínico
Varón de 56 años, con antecedentes personales de fibrilación
auricular, infarto agudo de miocardio con colocación de dos
stent, hipercolesterolemia, diabetes mellitus no insulino-
Correspondencia: Adela Sáez Zafra. Mencía Calderón Nº1, 1B. Edidifio
Adoratrices. 18014. Granada. adelasaezzafra@gmail.com
dependiente, SAOS, hipertensión arterial y obesidad, que
acude a la consulta de cirugía general por presentar cuadro
de colelitiasis sintomática tras haber presentado un cuadro de
colangitis el año anterior. Las determinaciones analíticas reali-
zadas, incluyendo el perfil hepático, no presentan alteraciones.
La ecografía informa de una vesícula distendida (103x36mm)
de paredes finas y barro biliar en su interior, sin existir alte-
raciones en la vía biliar principal. El páncreas no presenta
alteraciones y en hígado se evidencian dos lesiones sugerentes
de hemangiomas en los segmentos VIII (12mm) y VI (10mm).
El paciente es intervenido de forma programada mediante
abordaje laparoscópico, en posición francesa, según la técnica
habitual. Durante el acto quirúrgico, se observa una vesícula
biliar que se localiza a la izquierda del ligamento redondo
(fig. 1). Se realiza la disección minuciosa del hilio biliar, iden-
tificándose con total certeza el conducto cístico y la arteria cís-
tica, así como la vía biliar principal, sin evidenciarse anomalías
de la misma, por lo que se concluye la colecistectomía por vía
laparoscópica (fig. 2).
El paciente cursa con un postoperatorio sin incidencias,
siendo dado de alta a los 2 días. En la revisión en consulta
externa, el paciente se encuentra asintomático y sin haber pre-
sentado complicaciones.

87

Figura 1. Imagen intraoperatoria en la que se observa la vesicular
biliar localizada a la izquierda del ligamento redondo.
Discusión
El ligamento redondo es una reminiscencia fibrosa del ducto
venoso que conecta la rama izquierda de la vena porta con la
vena hepática izquierda, próximo a la unión con la vena cava
inferior. No tiene función de fijación hepática2,3.
La vesícula sinistra se define como la vesícula situada a la iz-
quierda del ligamento redondo. Suele aparecer en el contexto
de tres variantes anatómicas: situs inversus, vesícula biliar ec-
tópica a la izquierda del ligamento redondo y vesícula sinistra
propiamente dicha1,4.
Existen dos variantes: la posición sinistra, en la que la vesí-
cula se localiza en el lecho del segmento III, a la izquierda del
ligamento redondo y la posición medial, en la que la vesícula
se localiza en el lecho del segmento IV, pero se mantiene a la
derecha del ligamento redondo. Además, puede asociar otras
anomalías de la vena porta y del sistema biliar, así como la
atrofia del segmento IV hepático2,5.
La desembocadura del conducto cístico es muy variable.
Según los casos descritos en la literatura médica, el conducto
cístico puede drenar a la derecha o a la izquierda del conducto
hepático común o bien directamente en el conducto hepático
izquierdo, mientras que la arteria cística siempre cruza por
delante del conducto hepático común desde la derecha hacia
la izquierda5,6. En estos casos, tanto el conducto como la arte-
ria cística presentan una longitud mayor a la habitual, lo que
puede facilitar la disección y ligadura4,5.
A pesar de la transposición de la vesícula, la clínica biliar
continua siendo similar a la del resto de los pacientes, consis-
tente en dolor en el hipocondrio derecho irradiado o no a la
espalda3,7.
Aunque la ecografía es el método diagnóstico para la coleli-
tiasis simple, no suele detectar esta anomalía, lo que hace que
este hallazgo sea casual en la mayoría de los casos de colecis-
tectomía3,6.
88
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Figura 2. Imagen intraoperatoria tras la realización de la
colecistectomía por vía laparoscópica.
Cuando se detecta de forma preoperatoria, debe comple-
tarse el diagnóstico mediante tomografía axial computarizada
con contraste intravenoso, angiografía o resonancia nuclear
magnética1,4, con el fin de conocer más detalles sobre las po-
sibles anomalías vasculares o biliares y poder planificar una
cirugía más segura1. Cuando se descubre de forma accidental
durante la cirugía, los cirujanos deben ser muy cautos por
la confluencia imprevisible del conducto cístico al conducto
hepático común2,6. Se recomienda utilizar óptica de 30º1, co-
menzar la disección del triángulo de Calot lo más próximo al
borde de la vesícula6, ligar el conducto cístico lo más próximo
al infundíbulo, así como limitar el uso de electrocoagulación,
sin seccionar ninguna estructura hasta tener una certeza ab-
soluta. En caso de duda, está indicado realizar una colangio-
grafía intraoperatoria para identificar las estructuras de la vía
biliar2, y si aún así la anatomía no está completamente clara,
se recomienda la reconversión de la intervención mediante
un abordaje laparotómico3,6. Estas recomendaciones antes
indicadas deben ser seguidas en todos los casos, independien-
temente de la experiencia del equipo quirúrgico6. En nuestro
caso, como se indicó con anterioridad, se consiguió visualizar
las estructuras del hilio biliar sin existir dudas al respecto, por
lo que se decidió completar la intervención mediante abordaje
laparoscópico.
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89
 Nota Clínica
(Cir. Andal. 2013; 24: 90-92)

Perforación de un divertículo duodenal

Diego Alejandro Utor Fernández, Isabelo Serrano Borrero, Cristina Sacristan Perez, Jose Manuel
Vázquez Gallego
Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

Resumen

Introducción: Los divertículos duodenales son relativamente frecuentes: es la segunda patología más frecuente en el duodeno, des-
pués de la enfermedad ulcerosa. Son asintomáticos excepto cuando se complican. Entre las complicaciones, la perforación es una
de las menos frecuentes, y, a la vez, una de las más graves. Es difícil llegar a un diagnóstico preoperatorio, dada su sintomatología
inespecífica; en la mayor parte de los casos se diagnostica en el intraoperatorio.
Paciente: Se presenta un caso clínico de perforación retroperitoneal de una diverticulitis de segunda porción duodenal con
importante reacción inflamatoria. Se realizó diverticulectomía tras asegurar la integridad de la vía biliar principal, acompañado
de exclusión biliar y digestiva del duodeno con anastomosis gastroyeyunal.
Resultados: La evolución fue favorable; presentó retraso a la evacuación gástrica en un primer momento que posteriormente se
normalizó.
Conclusión: Realizamos un análisis de la literatura existente con el que verificamos nuestras tesis sobre esta patología.

palabras clave: duodeno, divertículo, perforación.

Introducción Caso Clínico

Los divertículos duodenales tienen una frecuencia mayor de
lo que se podría pensar. Constituyen la segunda patología
duodenal después de la úlcera péptica. La mayoría permane-
cen asintomáticos. Las manifestaciones clínicas sólo se han
observado en un 1 ó 5 % de los casos. Tan solo un porcentaje
reducido de divertículos tienen una indicación quirúrgica,
principalmente las formas complicadas como la perforación y
la hemorragia grave.
La perforación es una de las menos frecuentes. Rara vez se
hace su diagnóstico preoperatorio (1) El diagnóstico etiológico
se hace después de la exploración de todo el duodeno. Es raro
que la laparotomía descubra una peritonitis generalizada. A
menudo se trata de un flemón retroperitoneal derecho, como
en nuestro caso.
A continuación expondremos un caso de perforación re-
troperitoneal de un divertículo de segunda porción duodenal
intervenido en el Servicio de Cirugía General del Hospital
Universitario “Puerta del Mar” de Cádiz, y posteriormente se
revisará la literatura existente para analizar la clínica, diagnós-
tico y tratamiento de esta patología.
Correspondencia: Diego Alejandro Utor Fernández. Calle Real 256, 3º B.
11100 San Fernando (Cádiz). Alejandroutor@Gmail.com
Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés, que presenta
cuadro de dolor abdominal agudo, de 24 horas de evolución,
de aparición brusca, sobre hemiabdomen superior, con afecta-
ción general, acompañado de vómitos y sin fiebre. A la explo-
ración destaca dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio
derecho, con reacción peritoneal leve. El signo de Murphy y la
puñopercusión derecha son dudosamente positivas. Presenta
leucocitosis y anemia (8.2 g/dl de hemoglobina) La Rx de
tórax y abdomen no muestran alteraciones de interés. En un
primer momento se sospecha cuadro de colecistopancreatitis,
y la paciente es ingresada para completar su estudio.
La ecografía muestra una tumoración sólida de unos 3 cm.
predominantemente hipoecoica con gas, en relación con la
segunda porción duodenal junto al proceso uncinado del
páncreas.
El TAC abdominal (fig. 1) muestra engrosamiento de la
pared medial de la segunda porción duodenal, próximo a la
unión con la tercera porción, con aspecto de masa de aproxi-
madamente 2 x 3 cm. que reduce la luz duodenal sin obstruirla
por completo. Es de densidad heterogénea, que borra los pla-
nos grasos de separación con la cabeza pacreática. El colédoco
está desplazado medialmente, pero sin alteración de su calibre.
Ante tales hallazgos, se realiza laparotomía exploradora,

90
D. A. Utor Fernández et al. Perforación de un divertículo duodenal
Figura 1
en la que tras la apertura de la segunda porción duodenal, se
descubre divertículo con perforación a retroperitoneo, con
importante flemón peridiverticular con algunos restos necró-
ticos y reacción pancreática. La inflamación alcanza la cara
anterior del hilio renal y la vena cava inferior sin afectarlos.
La exploración muestra una vía biliar de tamaño normal, sin
afectación de la papila. Se toman varias muestras para biopsia
intraoperatorias que descartan la malignidad del proceso. Se
realiza diverticulectomía con cierre del defecto duodenal.
Para minimizar el riesgo de un proceso fistuloso se asocia
una exclusión biliar con colocación de un drenaje de Kehr y
exclusión digestiva duodenal con cierre pilórico y anastomosis
gastroyeyunal, con vagotomía troncular asociada.
La evolución postoperatoria fue adecuada, salvo retraso en
el vaciamiento gástrico que fue cediendo paulatinamente, lo
que se comprobó mediante tránsito baritado. El estudio ana-
tomopatológico confirma el diagnóstico intraoperatorio.
Discusión
Los divertículos son relativamente frecuentes. Aparecen en el
1 al 5% de las exploraciones radiográficas, dependiendo de la
habilidad del técnico. Se considera la segunda patología duo-
denal tras la úlcera péptica. A su vez, el duodeno constituye el
segundo lugar en frecuencia de presentación de los divertícu-
los del tubo digestivo después del colon (2). Aunque pueden
presentarse en todas las edades, con preferencia se observan
entre los 50 y 65 años, siendo raros por debajo de los 30 años.
Se trata de formaciones saculares, limitadas, en comuni-
cación con la luz del duodeno por un orificio más o menos
ancho. El tamaño de los divertículos duodenales puede variar
desde algunos milímetros hasta varios centímetros (3) Son
múltiples en un 25-40 % de los casos, y en estos casos se aso-
cian en un 4 a 13% con los divertículos de delgado y en un 25%
con los colónicos. En dos tercios de los casos se localizan en la
segunda porción del duodeno, especialmente yuxtavaterianos
(4 y 5)
La etiopatogenia es aún incierta, aunque se argumentan dos
teorías: la congénita y la adquirida, esta última tanto por trac-
ción, referida a procesos evolutivos retráctiles periduodenales,
como por pulsión, por obstáculos que impiden el tránsito
duodenal.
Microscópicamente, los divertículos duodenales son clasi-
ficados en primarios: aquellos que ocurren enteramente en el
lado cóncavo de la curvatura duodenal y no poseen muscula-
tura de la pared del saco (lo que fue descrito por Rokitansky
como herniaciones de la mucosa); y secundarios: aquellos
que resultan de la tracción debido a un proceso inflamatorio
local o a una ulceración y sus paredes usualmente contienen
todas las capas del intestino. Al igual que a nivel colónico, se
describen puntos débiles parietales que son localizados en los
sitios donde penetran los vasos a la pared. Roux estableció
otros puntos débiles alrededor de la penetración del colédoco
(ventana duodenal) (2).
La mayoría permanecen asintomáticos. Las manifestaciones
clínicas sólo se han observado en un 1 - 5 % de los casos, debi-
dos habitualmente al efecto compresivo de la región biliopan-
creática, inflamación del divertículo, perforación y sangrado
(6 y 2). La mayoría de los síntomas atribuibles a los divertí-
culos no son específicos y pueden deberse a una multitud de
procesos. Por lo expuesto, se concluye que son un hallazgo en
la gran mayoría de los casos en enfermos con sintomatología
sospechosa de otras afecciones digestivas.
El abordaje endoscópico parece actualmente la primera
opción terapéutica para las complicaciones de los divertículos
yuxtapapilares y, en ocasiones, incluso del sangrado. Tan solo
un porcentaje reducido de divertículos tiene una indicación
quirúrgica, principalmente las formas complicadas como la
perforación y la hemorragia grave (3 y 7), que tienen una
mortalidad del orden de 20% (1, 8, y 9). Aunque últimamente,
incluso en los perforados, la opción no quirúrgica, mediante
antibioterapia de amplio espectro, ha ido progresivamente de-
mostrando que puede ser una alternativa segura en pacientes
seleccionados y en los que las condiciones locales y el estado
del paciente lo precisen (2 y 6).
La perforación es una de las menos frecuentes. La primera
fue descrita por BASSETT (10) en 1907 en una autopsia, y
después de él sólo hay descritas 162 hasta 2012 (6). Esta cir-
cunstancia, junto con la inespecificidad de sus síntomas, hace
que rara vez se haga su diagnóstico preoperatorio (1). La clíni-
ca muchas veces es similar al ulcus gastroduodenal perforado,
pero es muy inconstante la presencia de neumoperitoneo. La
indicación quirúrgica es facilitada por el TAC con contraste
oral y el tránsito baritado (11). El retraso en el tratamiento se
ve reflejado en un aumento considerable en la mortalidad, que
se produce por las complicaciones infecciosas como el absceso
retroperitoneal y sepsis posterior.
Se debe realizar una correcta exploración intraoperatoria
con una completa disección duodenopancreática para llegar
al diagnóstico anatómico. Es raro que la laparotomía descu-
bra una peritonitis generalizada. Suele aparecer un flemón
retroperitoneal derecho, como en nuestro caso, enfisema o pus
retroduodenal (12).
91

Siempre que sea posible, el método quirúrgico preferido es
la resección del divertículo y cierre a nivel del cuello, aunque
esto está supeditado a las condiciones locales, al estado de la
pared duodenal, la localización del divertículo y su relación
con los conductos biliar y pancreático. Todos los autores coin-
ciden en la importancia de demostrar la relación de la vía bi-
liar con el divertículo roto. Localizar la ampolla para canalizar
a través de ella el colédoco puede ser una maniobra útil para
protegerlo durante la reparación. Existen cirujanos que acon-
sejan la realización de coledocotomía e incluso colangiografía
intraoperatoria, para así evitar lesiones de la vía biliar (13).
A la reparación del divertículo, y dado el riesgo de fístulas
duodenales, conviene asociar exclusión digestiva y biliar con
la diverticulectomía (14). Algunos autores preconizan la ex-
clusión en todos los pacientes, mientras que otros la realizan
selectivamente, según las condiciones particulares del caso.
Dicha exclusión digestiva podría consistir en una gastroyeyu-
nostomía asociada a una vagotomía troncular, y la exclusión
biliar se podría realizar mediante coledocotomía y drenaje de
Kehr, o por anastomosis coledocoyeyunal en asa en Y de Roux
(14)
Este tipo de cirugía tiene un alto índice de morbimor-
talidad. Las complicaciones postoperatorias vistas con más
frecuencia son las fístulas duodenales o pancreáticas (con mor-
talidad del 20 al 30%) (13 y 2), la estenosis de la ampolla de
Vater, la lesión de la vía biliar principal y la pancreatitis.
Conclusiones
1. La diverticulosis duodenal es frecuente, aunque lo habi-
tual es que sea asintomática. La perforación o la hemo-
rragia son complicaciones poco frecuentes, pero graves.
2. El diagnóstico preoperatorio es difícil. No presentan un
cuadro característico, ni síntomas o signos particulares
y dada su baja incidencia es muy difícil plantearse el
diagnóstico solamente con la clínica. Puede ser de uti-
lidad el TAC abdominal, aunque la mayor parte de los
diagnósticos se hacen intraoperatoriamente.
3. El tratamiento de los divertículos complicados es en-
doscópico, aunque dependerá mucho de la localización
del divertículo, su relación con la vía biliar y las con-
diciones locales. En el tratamiento quirúrgico, además
de realizar la diverticulectomía, en ocasiones puede ser
92
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
recomendable prevenir la fístula con exclusiones duo-
denales tanto biliares como digestivas.
4. Va tomando fuerza la opción conservadora, mediante
antibioterapia de amplio espectro, como alternativa
segura en pacientes seleccionados
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 Nota Clínica
(Cir. Andal. 13; 24: 93-95)

Perforación de divertículo de Meckel

Montserrat Reyes Moreno, Antonio Palomeque Jiménez, Javier Martín Cano, Salvador Calzado
Baeza, Paul Sebastian Robayo Soto, Juan Guillermo Ferrer García
U.G.C. Cirugía y sus Especialidades. Hospital Santa Ana. Granada

Resumen

El divertículo de Meckel se origina ante la no obliteración del conducto onfalomesentérico, siendo actualmente considerado la
más frecuente de las anomalías intestinales. Habitualmente es asintomático. La clínica que puede manifestar está en relación con
la posibles complicaciones que puede presentar. Las complicaciones originadas a raíz de esta entidad son infrecuentes, siendo las
más frecuentes descritas en la literatura, el sangrado, la inflamación o la perforación del mismo.
El diagnóstico se realiza, ante una sospecha clínica, mediante técnicas de imagen como la ecografía abdominal o la TC.
Su tratamiento es quirúrgico tras la aparición de complicaciones e individualizado para cada una de ellas.
Presentamos un nuevo caso de perforación de divertículo de Meckel como manifestación primaria del mismo, diagnosticado
y tratado en nuestro hospital, discutiendo los mecanismos etiológicos, los aspectos clínicos más relevantes y el manejo terapéutico
óptimo.

palabras clave: divertículo, Meckel, perforación intestinal, anomalías intestinales.

INTRODUCCIÓN. tubular con contenido quístico o radiopaco en su interior, sin

El divertículo de Meckel es considerado la anomalía intestinal
más frecuente, suponiendo aproximadamente el 90 % de las
mismas1,2. Se asociada a un defecto de obliteración del con-
ducto onfalomesentérico, que se produce durante el periodo
de vida intrauterina.
La presentación clínica, con una mayor incidencia en
edades tempranas, es muy variable, estando relacionada, en
un alto porcentaje de los casos, con la aparición de complica-
ciones, siendo las más habituales la hemorragia digestiva baja,
la perforación, la obstrucción intestinal y el abdomen agudo3.
En algunos casos, el hallazgo del divertículo de Meckel es
casual y puede incluir la presencia de tejido gástrico o pancreá-
tico ectópico en el mismo 4,5,6,7.
Son actualmente la ecografía abdominal y la tomografía
axial computarizada las principales pruebas diagnósticas de
imagen 3,8 que se emplean en el contexto de cuadro de abdo-
men agudo, y por tanto, en el contexto de la entidad que nos
ocupa. Datos radiológicos como la presencia de una imagen
Correspondencia: Montserrat Reyes Moreno. U.G.C. Cirugía y sus
Especialidades. Hospital Santa Ana. Av. Enrique Martín Cuevas,
S/N.18600. Motril (Granada). monreymor@gmail.com
dependencia anatómica del ciego y ante la presencia de un
apéndice cecal sin características anómalas, puede apoyar esta
posibilidad diagnóstica. No obstante, el uso de gammagrafía
con pernectato marcado con Tc 99m9,10, podría diagnosticar
preoperatoriamente la presencia de tejido gástrico ectópico
(23%)7.
El tratamiento óptimo a aplicar en cada caso, debe ser
acorde con la presentación clínica que presente. Así, ante una
complicación del divertículo, se debe abordar de forma urgen-
te mediante intervención quirúrgica, mientras que en los casos
en los que el diagnóstico es casual, la actitud aún es discutida.
Caso clínico
Varón de 47 años, con antecedentes personales de hiperurice-
mia y dislipemia, que acude al Servicio de Urgencias por pre-
sentar cuadro de dolor abdominal, localizado en hipogastrio,
de varios días de evolución y características fijas, acompañado
de distensión abdominal y fiebre.
A la exploración el paciente presenta constantes vitales
sin alteraciones, apreciándose un abdomen distendido, con
matidez a la percusión y doloroso a la palpación en fosa ilíaca

93

Figura 1. Imagen intraoperatoria, donde se observa divertículo de
Meckel perforado con tejido fribrinoide perilesional.
derecha e hipogastrio, con signos de irritación peritoneal a
dicho nivel.
En la analítica se objetivó: leucocitos 20200 Mil/µL, PMN
de 81.5% y PCR de 32.4 mg/dL y PMN 81.5%.
Se realizó radiología simple de abdomen, objetivándose
niveles hidroaéreos en hemiabdomen derecho. En la ecografía
abdominal, se observó líquido libre entre asas a nivel de FID y
mesogastrio con dilatatación de asas de intestino delgado, con
engrosamiento de la pared por edema y peristalsis disminuida.
En la TC abdominal, se confirma los hallazgos descritos con la
ecografía, sin evidenciarse la causa del cuadro.
Ante el cuadro clínico presentado por el paciente, se decide
intervención quirúrgica urgente, hallándose un cuadro de
peritonitis purulenta difusa secundaria a perforación de un
divertículo de Meckel, realizándose lavado de la cavidad intes-
tinal y resección del divertículo, incluyendo un segmento ileal
de donde surgía el divertículo, con posterior reconstrucción
del tránsito intestinal.
El paciente evolucionó satisfactoriamente, siendo dado de
alta domiciliaria a los siete días tras la intervención.
El estudio anatomopatológico reflejó la existencia de diver-
tículo de Meckel perforado en la pieza de resección estudiada,
sin evidenciarse la presencia de mucosa gástrica ectópica.
94
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Figura 2: Imagen de Tc, donde se observa imagen tubular con edema
de pared, con pequeña burbuja de gas en íntima relación con la
misma. Próximas al mismo se aprecian asas intestinales de calibre y
características no patológicas.
Discusión
El divertículo de Meckel es considerada la anomalía más
frecuente del tracto gastrointestinal. Es originado tras una
obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico,
presentando todas las características anatómicas de un divertí-
culo verdadero1. Su incidencia se estima en aproximadamente
un 2-3%. No es infrecuente el hallazgo de mucosa gástrica o
tejido pancreático ectópicos en aproximadamente un 23% y
un 16% de los casos respectivamente 4,5 lo que asocia un mayor
índice de complicaciones6. Es excepcional la presencia de
colonización por Helicobacter Pylori, sin conllevar repercusio-
nes clínicas o pronósticas.
La clínica, habitualmente, es la relativa a la complicación.
Esta curre, aproximadamente, en el 19% de los casos, siendo
la más frecuente de todas ellas el sangrado, secundario a la
presencia de mucosa gástrica ectópica en el mismo, seguida
de la perforación, la herniación, la neoplasia y la formación de
enterolitos, que suceden de forma excepcional3. De este modo,
ha de considerarse como diagnostico diferencial esta entidad
ante la presencia de un cuadro clínico de abdomen agudo,
obstrucción intestinal, perforación o hemorragia digestiva
baja, siendo éstas, más frecuentes en la infancia7.
Dada la amplia variedad de presentación clínica, el diag-
nóstico preoperatorio suele ser complejo, siendo la tomografía
axial computarizada y la ecografía abdominal3,8 las principales
pruebas radiológicas utilizadas. Como signos radiológicos
diagnósticos están la presencia de inflamación diverticular,
acompañada de nivel hidroaéreo en su interior, la lesión quís-
M. Reyes Moreno et ál. Perforación de divertículo de Meckel
tica o enterolitos, con afectación de la grasa peridiverticular,
con apéndice cecal normal y sin dependencia del ciego. La
gammagrafía con pertecnato marcado con Tc 99m es útil para
el diagnóstico preoperatorio de esta entidad principalmente
en los casos asociados a la presencia de mucosa gástrica ectó-
pica7,9,10.
En relación con el tratamiento del divertículo de Meckel,
es indiscutible que ha de realizarse en aquellos casos en los
que se manifieste por alguna de las complicaciones antes indi-
cadas. En aquellos casos en los que el hallazgo del mismo sea
casual, sin existir complicación del mismo, se valoran ciertas
características divertículo, como un tamaño mayor a 2 centí-
metros, pacientes menores de 40 años, asociación de cuadros
de bridas y sospecha de tejido ectópico10, para abogar por una
actitud quirúrgica agresiva realizando diverticulectomía pro-
filáctica11,12, ya que se ha comprobado una mayor frecuencia
de complicaciones en estas situaciones. Existen diferentes
posturas acerca de la preferencia para utilizar esta técnica
previamente mencionada, tanto en el caso de se un hallazgo
casual como en los casos de complicación diverticular, o la
realización de resección intestinal del segmento que engloba
el divertículo con la finalidad de extirpar todo tejido ectópico
presente, siendo sólo destacable un aumento de morbimorta-
lidad de ésta última.
Finalmente y para concluir, hemos de mencionar que el
pronóstico de esta enfermedad depende fundamentalmente de
la evolución, diagnóstico precoz y tratamiento aplicado en las
distintas complicaciones, así como de la decisión de realizar
tratamiento quirúrgico en los hallazgos casuales, no siendo
por tanto, una entidad que requiera la aplicación de trata-
mientos complementarios.
Bibliografía
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95
 Nota Clínica
(Cir. Andal. 2013; 24: 96-98)

Obstrucción de intestino delgado por hamartoma

neuromuscular y vascular
Titos García Alberto, Carrasco Campos Joaquín, Mera Velasco Santiago; Ruiz López Manuel;
González Poveda Ivan, Toval Mata Jose Antonio, Santoyo Santoyo Julio
Servicio de Cirugía General, Digestiva y Trasplantes. Hospital Regional Universitario de Málaga Carlos Haya.Málaga

Resumen

El hamartoma neuromuscular y vascular (HNMV) es una enfermedad benigna, extremadamente rara (menos de 15
casos en la literatura), caracterizada por la proliferación de los componentes de la submucosa intestinal en forma de
estenosis hamartomatosas que provocan cuadros recurrentes de obstrucción intestinal y hemorragia digestiva. El diag-
nostico diferencial debe realizarse con enfermedades como la enfermedad de crohn, endometriosis, enteritis rádica,
bridas, enfermedad diafragmatica intestinal,... y suele llegarse a él tras la cirugía gracias a la histopatología. La cirugía
es curativa en todos los casos sin haberse descrito recidiva.

palabras claves: hamartoma, neuromuscular y vascular, obstrucción, hemorragia.

Introducción aproximadamente, acude a urgencias por cuadro de males-

El hamartoma neuromuscular y vascular de intestino delgado
(HNMV) es una patología extremadamente rara, con menos
de quince casos publicados en la literatura anglosajona. Se
trata de una enfermedad benigna que se caracteriza por una
proliferación de la submucosa intestinal y sus elementos en
forma de estenosis hamartomatosas que producen cuadros
recurrentes de sangrado intestinal y obstrucción. Esta última
suele ser la causa que provoca la cirugía y su diagnóstico histo-
patológico posterior (1,2).
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 81 años con antece-
dentes de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, asma
bronquial, hipertensión arterial y cáncer de próstata. Tras
presentar clínica suboclusiva intestinal desde hacia un año
Correspondencia: Dr. Alberto Titos García. Secretaría del Servicio de
Cirugía General y Digestiva. Hospital Regional de Málaga “Carlos
Haya”. Avenida de Carlos Haya, s/n. C.P. 29010. Málaga (España).
albertotitosg@hotmail.com
tar general, dolor y distensión abdominal, cese del tránsito
intestinal y vómitos fecaloideos de 48 horas de evolución. En
el análisis de sangre destaca leve leucocitosis con neutrofilia
y en la radiografia simple de abdomen dilatación de asas de
intestino delgado. Se realiza una Tomografía axial computeri-
zada (TC) abdominopélvica con contraste oral e intravenoso
visualizándose a nivel de íleon medio un cambio de calibre
con imagen de “patrón en miga de pan” sugestivo de neo-
plasia, y dilatación proximal de asas. Se decide laparotomía
exploradora hallando un segmento ileal de 25 cm. con tres
anillos estenóticos de dos centímetros de aspecto inflamatorio
versus isquémico. Se realiza resección del segmento afecto y
anastomosis primaria. En el postoperatorio desarrolla una
neumonía izquierda con buena respuesta al tratamiento anti-
biótico que permite el alta al 16º dia. La anatomía patológica
posteriormente informa de segmento de intestino delgado con
hamartoma neuromuscular y vascular. El paciente reingresó a
los 8 meses de la operación por cuadro oclusivo que requirió
de reintervención evidenciándose volvulación de la anasto-
mosis intestinal previa realizándose resección de la misma y
nueva anastomosis. Tanto en el tiempo quirúrgico como en
el estudio histopatológico posterior no se evidenció recidiva
de la enfermedad. Actualmente el paciente está asintomático.

96
T. García Alberto et al. Obstrucción de intestino delgado por hamartoma neuromuscular y vascular
Figura 1. Aumento 20x. Proliferación desordenada de fibras musculares
lisas, vasos sanguíneos angiomatosos, fascículos nerviosos y células
ganglionares en un fondo fibroso
Discusión
El HMNV como entidad clínica propia fue descrito por pri-
mera vez en 1982 por Fernando y McGovern en dos pacientes
con obstrucción intestinal (3). Es una lesión benigna de la
submucosa, infrecuente (menos de 15 casos publicados), cuyas
lesiones pueden ser única o múltiples. Descrita en edades
variables (30 a 91 años) y sin preferencia de sexo, su etiopa-
genia es desconocida. Presenta una clínica inespecífica con
episodios recurrentes de obstrucción y sangrado gastrointes-
tinal crónico. Su localización más habitual es en el intestino
delgado, sobre todo yeyuno e íleon, aunque existe un caso
descrito en ciego. Si no se sospecha es una enfermedad difícil
de diagnosticar y habitualmente sólo se llega a su identifica-
ción tras una laparotomía y el estudio histológico posterior
(1-6). Macroscópicamente el HNMV se presenta en forma de
anillos estenóticos constrictivos variables en tamaño (se han
descrito casos de hasta 25 cm.), distribuidos de forma irregu-
lar y que ocluyen la luz intestinal de forma variable. Dichas
zonas, microscópicamente se corresponden a nivel submucoso
con una proliferación desordenada de fibras musculares lisas,
mezcladas con vasos sanguíneos angiomatosos, fascículos ner-
viosos amielínicos y células ganglionares en un fondo fibroso
(fig. 1). La mucosa que lo reviste puede presentar erosiones o
ulceraciones en superficie (5,6,8). Las técnicas de tinción usadas
para confirmar los distintos componentes son la actina que
tiñe las fibras musculares lisas, que en este caso es positiva,
la S-100 los fascículos nerviosos, también positiva y el CD31
para la pared de los vasos angiomatosos anómalos o no, que
al teñirse permite observar el número aumentado y la mor-
fología irregular (fig. 2). Salas et al propusieron el término
Hamartoma Neuromesenquimal para los casos de HNMV
con participación del tejido mesenquimal (9). Presenta carac-
terísticas clínicas e histológicas similares con otra enfermedad
relacionada con la toma crónica de AINEs, la Enfermedad
Diafragmática Intestinal (EDI) descrita en 1988 por Bjarnas-
Figura 2. Tinción de actina para la identificación de la proliferación
de fibras musculares lisas a nivel submucoso (flecha blanca)
son et al, aunque difiere de ella en que en el HNMV no se ha
demostrado relación con la toma de AINEs y las estenosis son
hamartomatosas no fibróticas (7,8) . Otros autores, como She-
perd and Jass en 1987, también la relacionan e incluso la inclu-
yen dentro del espectro patológico de la enfermedad de Crohn
descartando que se trate de una entidad clínica independiente,
pero éste es un hecho no demostrado en la actualidad (9,10). En
nuestro paciente no se encontraron inflamación transmural,
granulomas ni fisuras en la mucosa que nos hicieran pensar en
una enfermedad de Crohn.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras patolo-
gías intestinales como la isquemia, enteritis por radioterapia,
endometriosis, obstrucción por bridas o tumores del intestino
delgado…Aunque dada la inespecifidad del cuadro suele ser
necesaria la laparotomía y el posterior estudio histológico para
llegar al diagnóstico definitivo. La importancia de nuestro
caso es, además de las consideraciones médicas dentro del
diagnóstico diferencial de la obstrucción de intestino delgado,
por la necesidad de una reintervención posterior por volvula-
ción de la anastomosis que nos permitió comprobar tanto en
quirófano como en la histología de la anastomosis resecada la
ausencia de recidiva de la enfermedad, la cual no ha sido des-
crita en la literatura.
El tratamiento es quirúrgico siempre, siendo la cirugía re-
sectiva curativa en todos los casos. Su pronóstico es benigno y
no requiere terapias adicionales.
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 Nota Clínica
(Cir. Andal. 13; 24: 99-101)

Endometriosis en saco herniario crural

Juan Pastor Roldán Aviña, María Jesús Pérez de la Fuente, Silvia Merlo Molina y Francisco Javier
Torres Gómez.
Hospital de Alta Resolución Sierra Norte (Agencia Pública Sanitaria Bajo Guadalquivir), Constantina, Sevilla

Resumen

La endometriosis de caracteriza por la presentación de tejido endometrial ectópico, siendo la localización extraperitoneal rara, y
aún más infrecuente que aparezca en un saco herniario inguinal o crural.
Presentamos a una mujer de 45 años que presentaba tumoración en región inguinal derecha de un mes de evolución estudiada
por Medicina Interna por probable bloque adenopático confirmado inicialmente mediante ecografía y TAC, y con analítica nor-
mal (incluyendo serología y marcadores tumorales). Se remite a Cirugía para valoración por crecimiento, completando el estudio
con nueva ecografía y TAC, así como PAAF y posteriormente RMN que informan de quiste en región inguinal. Se intervino
quirúrgicamente encontrando saco herniario crural con contenido exclusivamente líquido serosanguinolento, apreciándose im-
plantes endometriales en el saco.

palabras clave: endometriosis. Saco herniario. Hernia crural.

Introducción Caso clínico

La endometriosis se define como la presencia de tejido endo-
metrial ectópico (glándulas y estroma) y que responde al estí-
mulo hormonal ovárico. Su frecuencia de presentación varía
entre 3-15% de las mujeres en edad fértil y su localización más
frecuente es en el interior de la cavidad abdominal1. Entre los
implantes extragenitales y extraperitoneales, son posibles los
implantes en el ligamento redondo, conducto de Nuck, aso-
ciados o no a la existencia de hernia2.
La clínica suele ser la de una tumoración que produce mo-
lestias y que puede sufrir cambios en su tamaño a lo largo del
ciclo menstrual3. El diagnóstico diferencial incluye las hernias
inguinales y crurales, adenopatías, tumoraciones de partes
blandas (lipomas, quiste sebáceo,…) y patología vascular
(varices de la safena interna, aneurismas de la arteria femo-
ral,…)4.
Se realiza una revisión bibliográfica y se discuten el manejo
diagnóstico y el terapéutico.
Correspondencia: Juan Pastor Roldán Aviña. Hospital de Alta Resolución
Sierra Norte (Agencia Pública Sanitaria Bajo Guadalquivir). Calle
Doctor Larrauri s/n . 41.450 – Constantina. Sevilla. juanp.roldan.sspa@
juntadeandalucia.es
Mujer de 45 años de edad con dolor en FID y región inguinal
derecha, intermitente, de varios años de evolución y que rela-
ciona con la menstruación. Desde un mes antes de consultar
el dolor es más intenso y frecuente, con sospecha clínica de
hernia crural derecha no reductible. Se solicita ecografía no
aprecia saco herniario ni defecto en región crural, visuali-
zando adenopatías inguinales derechas. Se completa el estudio
mediante TAC de abdomen que tampoco visualiza hernias
a nivel de pared abdominal y región inguinal y si un bloque
adenopático de 4,2 cm en región inguinal derecha. La paciente
queda a cargo de Medicina Interna que completa estudio ana-
lítico incluyendo serología y marcadores tumorales que son
todos negativos. Se sugiere la posibilidad de PAAF-ecoguiada
(figura 1) que también se realiza obteniendo como resultado
30 cc de líquido serosanguinolento que es informado como
material hemático. Se realiza un segundo TAC de abdomen
que continúa describiendo una lesión lobulada de 4,5 cm de
predominio quístico-líquido inclinándose más por una lesión
inducida por un traumatismo como hematoma en resolución,
seroma o linfocele, sin poderse descartar adenopatía necrosada
(figura 2).
La paciente es remitida a la consulta de Cirugía para valo-
ración de biopsia exéretica. Se reexplora a la paciente que pre-
senta una tumoración no reductible en región crural derecha,

99
 Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013

Figura 1. Hallazgos ecográficos, incluyendo aspecto post-punción.

Figura 2. TAC de abdomen.

100
J. P. Roldán Aviña et al. Endometriosis en saco herniario crural
Figura 3. RMN de abdomen (cortes sagitales).
de consistencia blanda y elástica, no dolorosa, de alrededor
de 4x6 cm con eje mayor longitudinal. Previo a la cirugía, y
sospechando por la forma de presentación del dolor caracte-
rísticamente previo a la menstruación que pudiese existir una
endometriosis, se solicita RMN pelvis que visualiza lesión de
comportamiento quístico de 70 × 45 × 37 mm en región ingui-
nal derecha, sin captación de contraste (figura 3).
Finalmente la paciente es intervenida de forma programa-
da, bajo anestesia raquídea y sedación, con profilaxis antibió-
tica con Cefazolina 2 g IV. Se realiza incisión en región crural
derecha apreciando justo bajo el tejido celular subcutáneo una
tumoración quística rellena de líquido violáceo que parece
corresponder a saco herniario crural. Se procede a su vacia-
miento parcial extrayendo 10 c que se remiten para estudio
citológico. Se confirma la existencia de un mínimo defecto
a nivel crural con un orificio de menos de 1 cm. Se realiza
apertura del saco vaciándolo de contenido y observando zonas
marronáceas de 1-2 mm en su interior que parecen correspon-
der con implantes endometriales. Se realiza ligadura alta del
saco y resección del mismo remitiéndolo para estudio histopa-
tológico. La intervención se completa mediante hernioplastia
preperitoneal anterior con tapón de polipropileno que se fija
con puntos sueltos de polibutéster 2/0 al pubis por debajo y
al ligamento inguinal por arriba. El postoperatorio cursó sin
incidencias, encontrándose la paciente asintomática tras las
intervención pendiente de valoración por Ginecología
El diagnóstico citológico e histopatológico es de hallazgos
compatibles con endometriosis.
Discusión
La endometriosis es relativamente frecuente, donde un grupo
de células endometriales se implantan fuera de la cavidad
uterina, continuando bajo estímulo hormonal por lo que los
síntomas suelen ser cíclicos. Estos implantes celulares se loca-
lizan preferentemente en los ovarios, serosa uterina, ligamento
ancho, peritoneo parietal y mesenterio. Más atípicas son la
localización en vagina y genitales externos, y aún con más
rareza en la ingle, conducto inguinal o el propio ligamento
redondo (0,3-0,6% de los casos)2
Respecto a los síntomas puede asociarse de forma variable a
dolor (permanente o intermitente), dispareunia, dismenorrea
y excepcionalmente a infertilidad5, además una tumoración
en la región inguinal predominantemente en el lado derecho
como en nuestro caso y asociándose a hernia inguinal en alre-
dedor de un 25% de las pacientes6.
En cuanto a las pruebas diagnósticas7 la ecografía se mues-
tra como la que proporciona mayor información pudiendo
presentar patrones quísticos, sólidos o mixtos, con o sin septos
en su interior. Es útil la punción-ecoguiada sobre todo para
101

descartar procesos malignos. El TAC y la RMN suelen mostrar
hallazgos inespecíficos y no añaden valor al examen ecográfico.
La exéresis del saco es suficiente para el tratamiento de esta
localización de endometriosis6,8, y si se detecta intraopera-
toriamente y es posible, se recomienda la realización de una
laparoscopia diagnóstica8.
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El cáncer un ente asocial: entre la esperanza y su
curación
Eduardo. Domínguez-Adame Lanuza
Unidad Cirugía Esófago-Gástrica, Metabólica y Laparoscopia. UGC Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Virgen Macarena. Sevilla
El cáncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por
la existencia de una proliferación anormal de células malignas.
Lo que confiere la característica de malignidad a esta prolife-
ración celular es su capacidad para invadir órganos, tejidos y
diseminarse a distancia desde su origen.
Desde los tiempos de Hipócrates1 y aún antes, los médicos
griegos de la Antigüedad comprendían claramente las formas
por las que un tumor maligno lleva a cabo su inexorable de-
terminación de destruir la vida. Basándose en lo que percibían
sus ojos y dedos, dieron un nombre muy específico a las duras
tumoraciones y ulceraciones que con tanta frecuencia veían
en las mamas, sobresaliendo del recto o de la vagina de sus
pacientes.2 Para distinguir estas tumoraciones de las hinchazo-
nes ordinarias, que denominaron oncos, emplearon el término
karkinos o ‘cangrejo’, que, curiosamente, se deriva de la raíz
indoeuropea que significa ‘duro’. Siendo oma un sufijo que
indica ‘tumor’, se empleó karkinoma para designar el creci-
miento tumoral maligno. Siglos más tarde, empezó a usarse
habitualmente cancer, la palabra latina que significa ‘cangrejo’.
Mientras tanto, oncos, palabra que usaban los griegos para
definir a un bulto, inflamación o tumor, se aplicó a todo tipo
de tumores, razón por la que denominamos oncólogo al espe-
cialista no quirúrgico del cáncer.
El origen de karkinos y karkinoma se basaba, lo mismo que
tantos términos médicos griegos, en la simple observación y el
tacto. Como señaló Galeno, el principal intérprete y codifica-
dor de la medicina griega en el siglo II a.C., esta sinuosa masa
pétrea, ulcerada en el centro, que con tanta frecuencia veían
en las mamas de las mujeres, es «exactamente como las patas
de un cangrejo extendiéndose en todas las direcciones desde
cada parte de su cuerpo». Y no sólo las patas las que se hunden
más y más en la carne de sus víctimas; el centro también la
va corroyendo. Se asemeja a un insidioso parásito que avanza
a tientas adhiriéndose con sus afiladas pinzas a los tejidos en
descomposición de su presa. Sus lacerantes extremidades ex-
tienden sin cesar los límites de su malino dominio, mientras
el repugnante centro de la bestia socava y corroe calladamente
Correspondencia:  Eduardo Domínguez-Adame Lanuza. Av. República
Argentina 21ª, 5ºB. 41011 Sevilla. edadame@us.es
Artículo de Revisión
(Cir. Andal. 2013; 24: 103-104)
la vida, pues sólo puede digerir lo que antes ha descompuesto.
El proceso transcurre silenciosamente, no se puede detectar su
comienzo y sólo finaliza cuando el expoliador ha consumido
las últimas fuerzas vitales de su anfitrión3.
Hasta pasada la mitad del siglo XIX se pensaba que el
cáncer mataba furtivamente; que desplegaba su poder amena-
zador protegido por la obscuridad y sólo se sentía la primera
picadura cuando la infiltración asesina había estrangulado de-
masiado tejido normal como para que pudieran restablecerse
las defensas desbordadas de su anfitrión. A continuación, el
verdugo regurgitaba en forma de gangrena maligna, la vida
que había devorado silenciosamente.
Actualmente sabemos que no es así porque hemos descu-
bierto una personalidad diferente en nuestro viejo enemigo al
verle a través del microscopio de la ciencia contemporánea. El
cáncer, lejos de ser un enemigo clandestino, se revela poseído
de una maligna exuberancia asesina. Propagándose desde un
punto central, la enfermedad lleva a cabo sin tregua una cam-
paña de tierra quemada en la que no se respeta regla alguna,
no se obedecen órdenes y se aniquila toda resistencia en una
orgía de destrucción. Sus células actúan, si no le ponemos
remedio, como miembros de una frenética horda de bárbaros
que, sin jefes y sin control, sólo persigue un único objetivo:
saquear todo lo que está a su alcance. Esto es lo que los mé-
dicos e investigadores denominamos autonomía. La forma y
la velocidad de multiplicación de las células asesinas violan
todas las normas de conducta en el interior del ser humano
cuyos nutrientes vitales le alimentan antes de ser destruido por
esa atrocidad en expansión que ha surgido de su interior. En
este sentido el cáncer no es un parásito, Galeno se equivocó al
decir que se hallaba praeter naturam (fuera de la naturaleza).
Sus primeras células son los hijos bastardos de unos padres
irresponsables que, finalmente, los rechazan porque son feos
(anaplásicos), deformes y rebeldes (autónomos). En la comu-
nidad de los tejidos y órganos que forman el ser humano, la
incontrolable turba de inadaptados celulares que es el cáncer
se comporta como una banda de adolescentes violentos (por
su inmadurez celular). Son los delincuentes juveniles de la
sociedad celular.
Lo más apropiado es considerar al cáncer una enfermedad
de maduración celular alterada, el resultado de un proceso de
crecimiento y desarrollo que ha tomado una dirección errónea
103

en algunas de sus fases. Una célula tumoral es aquella que en
algún momento ha perdido su capacidad de diferenciación,
término que empleamos para designar el proceso por el que
pasan las células para alcanzar una madurez sana. El conjunto
de células inmaduras anormales que resulta del bloqueo de la
diferenciación se denomina neoplasma, derivado de la palabra
griega que significa formación nueva. En condiciones ordi-
narias, las células normales son sustituidas constantemente
en cuanto mueren, no sólo por la reproducción de las células
supervivientes más jóvenes, sino también por un grupo de cé-
lulas que se reproducen activamente llamadas células madres.
Las células madres son formas muy inmaduras, con un enor-
me potencial para crear tejidos nuevos. Para que la progenie
de las células madres alcance la maduración normal debe pasar
por una serie de fases. Según se acercan a la madurez pierden
rápidamente su capacidad de proliferar en la medida en que
aumenta su capacidad para realizar funciones que van a asu-
mir. Una célula totalmente madura del epitelio intestinal, por
ejemplo, absorbe los nutrientes de la cavidad intestinal mucho
más eficazmente que se reproduce; una célula del tiroides
cumple su función segregando hormonas, pero tiende menos
a reproducirse que cuando era joven. La analogía con la con-
ducta social del conjunto de un organismo como el nuestro es
insoslayable. En un neoplasma maligno, ciertas influencias (o
combinaciones de influencias), sean genéticas, ambientales o
de otro tipo, desencadenan un bloqueo precoz en su madu-
ración de forma que el proceso se detiene en un estadio en
el que todavía tiene una capacidad ilimitada de reproducirse.
Las células madres normales siguen intentando producir cé-
lulas normales, pero su desarrollo siempre es interceptado: no
consiguen alcanzar un grado de madurez suficiente como para
cumplir la función que tenían asignada o para parecerse un
tanto a las células adultas que debían llegar a ser. El desarrollo
de las células cancerosas se detiene en una edad en la que aún
son demasiado jóvenes para haber aprendido las normas de la
sociedad en la que viven. Como sucede con tantos individuos
inmaduros de todas las especies, todo lo que hacen es exagera-
do y sin tener en cuenta las necesidades ni las limitaciones de
los que le rodean.
Al no estar completamente desarrolladas, las células cance-
rosas no intervienen en algunas de las actividades metabólicas
más complejas de los tejidos maduros no malignos. Una célula
cancerosa del intestino, por ejemplo, no colabora en la diges-
tión como sus equivalentes adultas; lo mismo puede decirse de
casi todos los demás tumores malignos. Las células malignas
concentran sus energías en la reproducción más que en las
tareas que debe llevar a cabo un tejido para mantener la vida
de un organismo. Los hijos bastardos de su hiperactiva repro-
ducción (asexual) carecen de recursos para hacer algo que no
sea causar problemas y constituir una carga para la laboriosa
comunidad en la que habitan. Como sus padres, son repro-
ductoras, pero no productoras. Como individuos constituyen
un peligro para una sociedad conformista, equilibrada y tran-
quila que constituye el cuerpo humano.
Las células cancerosas ni siquiera tienen la decencia de
morir cuando deben. Toda la naturaleza reconoce en la muerte
la etapa normal del proceso normal de maduración. Las célu-
las malignas no alcanzan ese punto: su longevidad no es finita.
Muestran, cultivadas en laboratorio, una capacidad ilimitada
104
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
de crecer y generar nuevos tumores: están «inmortalizadas».
Esta combinación de muerte postergada y nacimiento incon-
trolado constituye la mayor violencia del orden natural de las
cosas por parte de los tumores malignos y explica por qué un
cáncer, a diferencia del tejido normal, no deja de crecer a lo
largo de su vida.
Al no conocer y respetar las reglas de la biología humana, el
cáncer es amoral. Al no tener otro objetivo que la destrucción
de la vida, el cáncer es inmoral. Estos adolescentes inadapta-
dos vuelcan su ira en la sociedad (cuerpo humano) de la que
son producto. Son una banda callejera con un solo objetivo:
sembrar el pánico, la destrucción y autodestrucción. Si nada
o nadie se lo impide, terminan con el barrio que la sustenta y,
por tanto, consigo misma. El cáncer es asocial.
El cáncer, hasta los inicios del siglo XX, era sinónimo de
muerte. Esto ya no es así. Conocemos, desde hace tiempo,
que gran parte de los cánceres son predispuestos por factores
genéticos (familiares), sociales y ambientales. Podemos incidir
en su prevención primaria, es decir, en aquellas personas pre-
dispuestas por sus antecedentes familiares o socio-ambientales
seguirlas y controlarlas para evitar su desarrollo o en una detec-
ción precoz si aparece el cáncer. Una vez detectado el cáncer,
disponemos de distintos arsenales médico-quirúrgicos para su
tratamiento, según sea el tipo de tumor, su estadio de desa-
rrollo y diseminación. Estas armas son la cirugía, la quimio-
terapia y la radioterapia complementarias y combinadas entre
sí. Hoy día, en un porcentaje importante, curamos el cáncer.
El cáncer se puede curar dependiendo del estadio tumoral en
el momento de su diagnóstico, de la estirpe tumoral, de la
edad y morbilidades del paciente… En aquéllas circunstancias
en las cuales esté en un estadio avanzado podemos intentar
«cronificar» el mismo, prolongar una vida humana, que hasta
hace unos años implicaba muerte segura a muy corto plazo.
En el siglo XXI, frente al cáncer, podemos dar vida y a su vez
calidad de vida. La conceptuación del cáncer está cambiando.
Sabemos que la solución está en la detección de los grupos de
riesgo para su desarrollo y por medio de la inmunogenote-
rapia evitar su aparición. Por tanto, alcanzada esta situación,
posiblemente no habrá cáncer. En la comunidad científica
tenemos claro, que en futuras generaciones, términos como
cirugía, quimioterapia, radioterapia y medicina paliativa serán
vocablos en desuso e históricos en la medicina relacionada con
el cáncer. Esta afirmación no es sólo una esperanza o un deseo,
sino que se fundamenta en el devenir propio del avance de la
ciencia biológica y médica.
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¿Qué opciones tenemos en el manejo actual del
descenso y prolapso de órganos pélvicos?
Toval Mata J. A.; Carrasco Campos J; González Poveda I; Ruiz López M; Mera Velasco S;
Santoyo Santoyo J.
Falta Centro de Trabajo
La cavidad pelviana se encuentra caudalmente cerrada al exte-
rior por un conjunto de estructuras fibromúsculoaponeuróti-
cas denominado periné (perineum) o suelo pelviano, situado
entre el peritoneo pelviano y la región genital externa o periné
superficial. Sus funciones principales son el soporte de las vís-
ceras pelvianas permitiendo a la vez el paso hacia el exterior de
las porciones terminales de los aparatos reproductor, urinario
y digestivo, así como la participación en los mecanismos esfin-
terianos de dichas estructuras.1
Topográficamente, de la superficie a la profundidad pode-
mos definir cuatro planos: los músculos del periné superficial,
el diafragma urogenital, el diafragma pelviano y la fascia
pélvica. Funcionalmente, las estructuras del suelo pelviano las
agrupamos en un sistema estriado constituido por el diafrag-
ma urogenital y el diafragma pélvico y un sistema no estriado
formado por fibras de tejido conectivo de disposición trans-
versal, sagital y frontal que rodean a los órganos alojados en la
cavidad pelviana.1
DeLancey (1992) describió tres niveles de fijación vaginal:
El nivel I alude al complejo de los ligamentos uterosacros/
cardinales y comprende las estructuras de sostén más cefálicas.
En el nivel II, la vagina se inserta en el arco tendinoso de la
fascia pélvica y la fascia superior de los músculos elevadores
del ano. En el nivel III, la membrana y los músculos del periné
ofrecen sostén a la porción distal de la vagina. Los tres niveles
de sostén se encuentran conectados y son interdependientes.
El sostén adecuado a todos los niveles mantiene los órganos
pélvicos en sus situaciones anatómicas normales.2,3
Existen básicamente tres mecanismos fisiológicos de opo-
sición al prolapso: Cierre del hiato urogenital por parte del
músculo elevador del ano, que mantiene un tono de base y
además es capaz de contraerse reflejamente ante los aumen-
Correspondencia Falta correspondencia
Respuestas del experto
(Cir. Andal. 2013; 24: 105-108)
tos de presión intraabdominal; la fascia endopélvica y los
ligamentos uterosacros, que mantiene la vagina adherida a la
pared lateral de la pelvis y el cérvix uterino en posición alta,
logrando que los dos tercios superiores de la vagina se man-
tengan horizontales; y el efecto valvular que se produce por
la horizontalización de todos los órganos pélvicos por encima
del músculo elevador, manteniéndose gracias a las fascias y los
ligamentos.1
El suelo pélvico debe soportar una carga mecánica que en
posición vertical es la suma de la presión hidrostática que ejer-
ce el contenido abdominal y los órganos pélvicos más la pre-
sión debida a los músculos abdominales y diafragma. La carga
en posición vertical es de 35 Newtons (N), durante la defeca-
ción de 92 N y con un golpe de tos máximo 129 N. Durante
el parto, la presión de contracción uterina más el pujo equival-
drían a 120 N. Habría que sumar 112 N si se utiliza vacuum y
200 N para el fórceps. Así durante un fórceps con pujo activo,
el suelo pélvico puede estar sometido a una carga de 320 N
que casi multiplica por diez la carga en reposo1, siendo por
tanto la paridad vaginal el factor de riesgo más importante
asociado al prolapso: Una mujer con un parto vaginal tiene 4
veces más riesgo de prolapso de órganos pélvicos; una mujer
con dos partos tiene 8,4 más riesgo de prolapso; una mujer
con cuatro o más partos tiene 10,9 más riesgo de prolapso. El
riesgo es menor con la cesárea y mayor con el uso de fórceps.
El aumento de riesgo afecta al descenso y prolapso de los com-
partimentos anterior, medio y posterior.4
Podemos mencionar unos factores de riesgo “establecidos”
para el prolapso: el parto vaginal, la edad avanzada y la obe-
sidad; y otros factores de riesgo potenciales como son factores
obstétricos (embarazo independientemente del tipo de parto,
parto mediante fórceps, primer embarazo en menores de 25
años, segunda etapa del parto prolongada y peso del neona-
to > 4500g), forma u orientación de los huesos de la pelvis,
historia familiar de prolapso de órganos pélvicos, factores ét-
nicos o raciales, ocupaciones que conllevan levantamiento de
pesos elevados, estreñimiento, trastornos del tejido conectivo,
histerectomía previa y moduladores selectivos de receptores
estrogénicos.4
105

Históricamente, el abordaje del suelo pélvico ha sido “ver-
tical”, con el compartimento anterior abordado por urólogos,
el medio por ginecólogos y el posterior reservado a cirujanos.
Esto implica omisión de las alteraciones en los compartimen-
tos vecinos, la necesidad de varios procedimientos quirúrgicos
en la misma paciente, la escasa evaluación del impacto del
tratamiento en las estructuras adyacentes y la insatisfacción
de las expectativas de las pacientes. Además, la propia cirugía
puede inducir alteraciones en segmentos pélvicos no operados.
En los últimos años se ha producido un cambio de filosofía
con la aparición de un concepto integrador “transversal” para
el abordaje de estos problemas.5
Así, la clasificación anatomoclínica clásica divide estos
trastornos en defectos del compartimento anterior, donde
hablamos de cistocele (anterior, lateral o combinado) y ure-
trocele; defectos del compartimento apical, donde hablamos
de enterocele (anterior o posterior), histerocele y prolapso de
cúpula vaginal; defectos del compartimento posterior, donde
hablamos de rectocele; y defectos del cuerpo perineal.6
La Sociedad Internacional de Continencia adoptó el sis-
tema de estadificación del prolapso de los órganos pélvicos
conocido como POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification
System) en Octubre de 1995, siendo aceptado posteriormente
por la Sociedad Americana de Uroginecología y la Sociedad de
Cirujanos Ginecológicos.6,7
Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia
en centímetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos
fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la
posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales
también en cm .Se simboliza con el signo (+) cualquier medi-
ción fuera del Himen y con el signo (−) si es proximal a él.7
Este sistema define distintos grados de prolapso que se
asignan a cada punto: grado 0: normal; grado I: punto más
prolapsado a más de 1 cm sobre el nivel de himen; grado II:
punto más prolapsado entre −1 cm y +1 cm con respecto al
nivel del himen; grado III: punto mas prolapsado a más de 1
cm bajo el nivel del himen y a menos de LTV (longitud vagi-
nal total) −2; grado IV: punto mas prolapsado mayor a LTV
−2. El punto de más prolapso dará la estadificación, y a su vez
ésta se subagrupa dependiendo de cuál es la porción genital
que más protruye.6,7
El prolapso de órganos pélvicos puede asociarse a síntomas
variados. Pueden aparecer síntomas a nivel vaginal (sensación
o presencia de “bulto” o protrusión, sensación de presión o de
peso); urinarios (incontinencia, frecuencia o urgencia miccio-
nal, flujo urinario débil o prolongado, dificultad para iniciar
la micción, sensación de micción incompleta, necesidad de
reducción manual del prolapso para iniciar o completar la
micción, o necesidad de cambios posicionales); intestinales
(incontinencia a heces o gases, sensación de evacuación in-
completa, esfuerzo defecatorio, urgencia, digitaciones, necesi-
dad de manipulación a nivel vaginal o perineal para completar
defecación, sensación de defecación obstructiva); o sexuales
(dispareunia).4
Ante esta diversidad de síntomas, es necesario disponer de
herramientas que permitan evaluar los síntomas y el impacto
sobre la calidad de vida de estos trastornos. En este sentido,
el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) y el Pelvic Floor
106
Vol. 24, núms. 3-4. Septiembre-diciembre de 2013
Impact Questionnaire (PFIQ) son cuestionarios que propor-
cionan una medida precisa de la severidad de los síntomas y
la calidad de vida, y tienen una demostrada sensibilidad a los
cambios.8,9 Aunque originalmente fueron desarrollados en
idioma inglés, están validadas sus versiones en español.8
Para el diagnóstico por imagen de los defectos del suelo
pélvico han sido ampliamente utilizadas las pruebas con con-
traste radiológico como la videodefecografía. Sin embargo,
hoy día es posible conseguir igual o mejor valoración anatómi-
ca sin necesidad de irradiar a la paciente con la ecografía o la
resonancia magnética (RM) (anatomía), existiendo múltiples
trabajos que informan de su gran utilidad en este campo. 10,11,12
La RM tiene una serie de ventajas: No irradia, ofrece una
buena visión anatómica de las estructuras músculoaponeuróti-
cas del suelo de la pelvis y su relación con las vísceras pélvicas,
permite valorar los defectos ocultos y muestra el plano axial
del hiato urogenital. Además, por colorimetría es posible
valorar la calidad del músculo elevador del ano. Como incon-
venientes hay que destacar que es una técnica cara, laboriosa si
se realiza de forma dinámica y la posibilidad de claustrofobia
en algunos pacientes.1
La ecografía tiene como ventajas que es barata, no irradia,
se puede repetir cuantas veces sea necesario, permite una
valoración anatómica correcta de las vísceras pélvicas y los
elementos de soporte, es muy sencillo el estudio dinámico y
es válida para los controles postquirúrgicos, aunque requiere
un aprendizaje previo. Se utilizan diversas vías, como la trans-
perineal o introital. El estudio 3D y 4D permite el estudio del
hiato urogenital, y se ha visto que aumento de tamaño del
hiato urogenital es un factor pronóstico independiente para la
aparición de prolapso.1
Existen diversas opciones para el manejo del prolapso de
órganos pélvicos, que incluyen la observación el uso de pesa-
rios y la cirugía.4
En relación a la observación, hay que tener en cuenta que
pacientes con prolapso pueden tener pocos o ningún síntoma
en relación a este proceso. Esto puede ocurrir fundamental-
mente en pacientes con prolapso leve que no se extiende más
allá del himen. En estos casos es apropiada la actitud expec-
tante, si bien es necesario el examen periódico para identificar
el desarrollo de nuevos síntomas o alteraciones que hagan
cambiar la actitud.4 Por otra parte, diversos trabajos muestran
que los ejercicios de suelo pélvico han mostrado beneficioso
en prolapso de órganos pélvicos, y tienen un efecto positivo
con respecto a los síntomas y gravedad del prolapso.13,14
Los pesarios son dispositivos que se insertan en la vagina
para reducir el prolapso, proporcionar soporte a las estructu-
ras pélvicas y aliviar los síntomas. Están hechos de silicona o
plástico y los hay de diversos tipos. Usualmente son usados en
pacientes con prolapso sintomático que rechazan cirugía o en
malas candidatas a la misma por edad y comorbilidades.4
Existen trabajos recientes que evalúan el uso de pesarios en
el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos, en el que se
comparó el uso de pesarios de anillo y de Gellhorn. Los resul-
tados mostraron que ambos pesarios son eficaces para aproxi-
madamente el 60% de las mujeres que completaron el estudio
sin diferencias significativas entre los dos tipos; por otra parte,
no existe consenso sobre el uso de diferentes tipos de dispositi-
vo, las indicaciones ni el patrón de reemplazo y seguimiento. 15
J. A. Toval Mata et ál. ¿Qué opciones tenemos en el manejo actual del descenso y prolapso de órganos pélvicos?
Las técnicas quirúrgicas para el abordaje del prolapso de
órganos pélvicos son variadas y se pueden clasificar según uti-
licen un abordaje abdominal o un abordaje perineal. También
se pueden clasificar en reparaciones con malla o reparaciones
sin malla.
Hay que mencionar que La Food and Drug Administration
(FDA) emitió el 13 de julio de 2011 una nota de prensa que
advertía a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre
el riesgo de las mallas que se utilizan para la corrección del
prolapso genital. Esta nota indica que el implante quirúrgico
de mallas por vía vaginal puede someter a las pacientes a un
riesgo mayor que otras opciones quirúrgicas, sin que exista
evidencia de que de que ésta exposición a un mayor riesgo se
asocie a un mayor beneficio clínico. La más frecuente es la ero-
sión de la vagina por extrusión, que ocurre aproximadamente
al 10% de las pacientes en los meses siguientes a la operación.
La vía abdominal (colposacropexia) tiene menor tasa de com-
plicaciones (4% de extrusión de malla en 24 meses) si la com-
paramos con la vía vaginal asociada a malla.16
Como técnicas de abordaje abdominal/laparoscópico po-
demos mencionar la colposacropexia, la colposuspensión de
Burch, la reparación laparoscópica de defectos paravaginales,
la intervención de Moschcowitz, la intervención de Halban y
la suspensión laparoscópica a los ligamentos úterosacros.
La colposacropexia es una técnica completa que implica a
todos los compartimentos, por tanto muy útil en el prolapso
multicompartimental. Estaría indicada también en el prolap-
so recurrente después de una corrección previa con técnicas
vaginales1 o el prolapso sintomático en mujeres jóvenes se-
xualmente activas.1,17 Aporta una malla intervesicouterina
eficaz para compartimento anterior y otra malla en espacio
rectovaginal, eficaz para el compartimento posterior. Se puede
asociar una colposuspensión de Burch para el tratamiento de
la incontinencia de esfuerzo. Se puede realizar una sacrohiste-
ropexia con preservación del útero para mujeres jóvenes con
deseo gestacional.1
La suspensión laparoscópica a los ligamentos uterosacros
se basa en que las estructuras que permiten la suspensión
del útero y del tercio superior de la vagina corresponden al
complejo de los ligamentos uterosacros/cardinales (nivel I de
Lancey). En esta técnica se realiza una sutura de los ligamen-
tos uterosacros bilateralmente a la cúpula vaginal. Supone
una buena técnica preventiva tras la realización de una histe-
rectomía. Las complicaciones más frecuentes son las lesiones
ureterales.1,2
Para la reparación laparoscópica de enteroceles se puede
usar la culdoplastia de Moschkowitz, que consiste en la obli-
teración del saco peritoneal del enterocele mediante suturas
peritoneales en bolsa de tabaco en bolsa de tabaco; o bien la
técnica de Halban, que utiliza suturas verticales.1,2
La colposuspensión de Burch se realiza mediante disección
del espacio de Retzius. Consiste en la elevación de la pared va-
ginal y los tejidos paravesicales anteriores con puntos anclados
al ligamento de Cooper.1,2 Además de ser una técnica dirigida
al compartimento anterior, es una técnica eficaz para la in-
continencia urinaria de esfuerzo.18
Otra técnica dirigida al compartimento anterior es la repa-
ración de los defectos paravaginales. Ante un defecto parava-
ginal, los márgenes laterales de la fascia pubocervical estarán
desinsertados de la pared de la pelvis en el arco tendíneo. En
esta técnica, se colocan suturas desde la pared vaginal anterior
al arco tendinoso de la fascia pélvica. Si se realiza de forma
simultánea con una colposuspensión de Burch, la reparación
de los defectos paravaginales ha de realizarse en primer lugar,
porque la exposición disminuye después de anudar las suturas
de Burch.1
En el abordaje vaginal hay técnicas dirigidas a defectos del
compartimento anterior como la colporafia anterior y la repa-
ración paravaginal; intervenciones dirigidas al compartimento
medio, como la Técnica de Richter o colpopexia sacroespi-
nosa, la suspensión alta del ligamento uterosacro, la suspen-
sión vaginal ileocoxígea, la técnica de McCall o suspensión
uterosacra, la aplicación de mallas vía vaginal, la sacropexia
infracoxígea y las técnicas obliterantes, como la colpectomía y
la colpocleisis; y técnicas dirigidas al compartimento posterior
para la reparación del rectocele.
Para la corrección de un cistocele con defecto central se
hace una colporrafia anterior, en la que se realiza una plicatura
de la fascia pubocervical en uno o dos planos para reducir y
dar soporte a la vejiga descendida.1,3
La corrección de un cistocele con defecto paravaginal se
realiza cuando objetivamos un defecto paravaginal con des-
inserción de la fascia pubocervical del arco tendinoso de la
pelvis. Se une mediante puntos el arco tendíneo a la fascia
pubovesical.1,3
La suspensión uterosacra o técnica de McCall consiste en
la plicatura de los ligamentos uterosacros por vía vaginal, y
se ha descrito para la corrección de un enterocele vía vaginal
y para la prevención del prolapso de cúpula en el momento
de una histerectomía vaginal. Se realizan suturas concéntricas
incorporando los ligamentos uterosacros tras la realización de
una histerectomía vaginal.1,3
La colpopexia sacroespinosa o técnica de Richter consiste
en la unión del ligamento sacroespinoso a la cúpula vaginal.
Se hará incisión en la pared posterior de la vagina y disección
roma del espacio pararrectal (uni o bilateral), para exponer
el ligamento sacroespinoso, y unirlo a la cúpula vaginal. La
sutura en el ligamento sacroespinoso debe realizarse en la zona
inferior del ligamento sacroespinoso y a dos cm medialmente
de la espina ciática.1
La sacopexia infracoccígea o IVS posterior es un procedi-
miento mínimamente invasivo para el tratamiento quirúrgico
del prolapso de la cúpula vaginal. Se basa en la colocación
de una malla en forma de “U” mediante un tunelizador. Se
realiza a través de dos pequeñas incisiones a 2-3 cm lateral y
posterior al ano, y atraviesa el plano de los elevadores del ano.1
Recientes evidencias muestran que en el prolapso de cúpula
vaginal o uterino, la colposacropexia abdominal fue asociada
con un menor índice de recurrencia y de dispareunia que la
colpopexia sacroespinosa. Estos beneficios deben evaluarse
teniendo también en cuenta un tiempo operatorio más pro-
longado, un mayor tiempo hasta la vuelta a sus actividades de
la vida diaria, y un aumento del coste asociados a la técnica
abdominal. También se ha visto una mayor tasa de éxitos y
menos tasa de reintervenciones con la colposacropexia que
con la suspensión uterosacra y la malla de polipropilene trans-
vaginal.19
Para terminar debemos recordar que el abordaje de estos
107

problemas debe realizarse de manera transversal y multidis-
ciplinar por parte de cirujanos colorrectales, ginecólogos y
urólogos.5
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Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza
cirugía andaluza es el órgano oficial de publicación de la
Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC). Tendrá una perio-
dicidad cuatrimestral, estando el segundo número de cada año
dedicado a publicar los resúmenes de todas las comunicacio-
nes (orales, póster y videos) del Congreso o la Reunión anual
correspondiente. Se considerarán para la publicación los tra-
bajos relacionados con especialidades quirúrgicas. Los trabajos
remitidos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
Comité Internacional de Revistas Medicas (New Engl J Med
1991; 324: 424-8).
El envío de un trabajo implica que es original, no ha sido
publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y que
es sólo enviado a Cirugía Andaluza. Todos los trabajos deben
cumplir estrictamente las normas de admisión, ya que en caso
contrario serán devueltos a sus autores para su corrección. La
redacción de Cirugía Andaluza se reserva el derecho de intro-
ducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el
sentido de los mismos, con objeto de adaptarlos a las presentes
normas de publicación. Los autores firmantes deberán haber
participado suficientemente en alguna fase de la elaboración
del trabajo como para ser responsables del contenido y las
conclusiones del mismo
Tipos de trabajos
Los trabajos publicados corresponderán a alguna de las
siguientes categorías:
Editoriales  realizarán por encargo directo del Director o Sub-
director de la revista.
Artículos especiales  son trabajos de revisión sobre temas
concretos, incluidos dentro de una monografía de actua-
lización que se considera de gran actualidad e interés para
toda la comunidad quirúrgica. Estas monografías, con
todos sus artículos especiales, se realizaran por encargo del
director o subdirector de la revista y formarán el cuerpo de
cada número de la revista a excepción del segundo número
de cada año. La extensión máxima será de 16 folios y se
admitirán hasta 8 tablas y/o figuras.
Originales  son trabajos clínicos o experimentales que contri-
buyen a aumentar el conocimiento de un problema con-
creto. La extensión máxima será de 12 folios, y se admitirán
hasta 6 tablas y 6 figuras.
Notas Clínicas  son aportaciones concretas de uno o más casos
novedosas o relevantes. La extensión máxima será de 5
folios y se admitiran hasta 3 tablas o figuras.
Imagen de diagnóstico quirúrgico  son casos con imágenes de
campo, radiológicas y/o quirúrgicas de especial impacto o
interés. La extensión máxima será de 150 palabras para pre-
sentar el caso y se adjuntaran al menos 2 imágenes. Igual-
mente, se sugerirán 4 diagnósticos diferenciales posibles y
la solución se publicará en el número siguiente.
Respuestas del experto  son respuestas razonadas y argumen-
tadas con base de evidencia científica y que responderán
a problemas muy concretos que podemos encontrarnos
habitualmente en la práctica clínica-quirúrgica. Serán
encargadas directamente por el director o subdirector de
la revista y elaboradas por especialistas con reconocido
prestigio y solvencia en ese campo.
Cartas al Director  son objeciones o comentarios a artículos
publicados anteriormente, o experiencias aisladas que
susciten interés. La extension maxima sera de 2 folios y se
admitirá una tabla o figura.
El Comité Editorial decidirá, en última instancia, a cual de
esas categorías pertenece el trabajo remitido.
Los trabajos serán examinados de forma anónima por dos
expertos revisores del Comité Editorial de la revista. Una vez
admitido o rechazado el trabajo se comunicará a los autores,
exponiendo las modificaciones, si las hubiere, para la acepta-
ción del mismo, o los motivos de rechazo en caso contrario.
Las correcciones de las galeradas serán devueltas por los auto-
res en el plazo de una semana, ya que de
lo contrario se considerara que el autor esta conforme con
las pruebas enviadas.
Presentación, estructura y envío de los trabajos
Los trabajos se enviarán, de forma simultánea, a las direc-
ciones de correo electrónico cprptot@hotmail.com y josea-
randa68@telefonica.net, de forma que no se admitirán ya
por no cumplir las normas de publicación todos aquellos
trabajos que se envíen o reciban en formato de papel físico o
de memoria ofimática a partir de Enero de 2011. El formato
de redacción será Word (tanto para PC como para Mac)
con márgenes de 25 mm (superior, inferior y laterales), letra
«Times New Roman nº11», párrafo justificado e interlineado
de 1.5. Las páginas irán numeradas de forma correlativa en
el ángulo superior derecho y comenzando por la hoja del
titulo.
Página de presentación: será la primera página de cualquier
trabajo enviado y en ella deben constar los siguientes datos:
titulo del trabajo, nombre y apellidos de los autores, nombre
completo del centro de trabajo, dirección del centro de trabajo
y nombre y dirección postal así como de correo electrónico
para la correspondencia. También deberá constar si el estudio
ha sido financiado por alguna entidad o beca y existiera, en ese
caso, conflicto de intereses.
Texto: los trabajos estarán divididos en los siguientes aparta-
dos, que deberán ir en hojas independientes:
109
 Vol. 23, núm. 1. Marzo de 2012

Resumen: en los originales la extensión máxima será de 250
palabras y en las notas clínicas de 150; el resto de trabajos
de otros apartados no incluirán resumen. En los originales,
deberá ser escrito de forma estructurada, conteniendo cuatro
partes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Conclu-
siones. Debajo del resumen deben constar las palabras clave
(3-10) para identificar el contenido del trabajo y, en el futuro,
poder incluirlo en índices biomédicos.
Cuerpo del trabajo: se dividirá en los apartados anteriormente
referidos.
– Introducción. Deberá ser breve y dirigida a exponer el
objetivo del trabajo.
–  Material y métodos. Se describirán las características del
estudio que permitan su reproducción por otros investiga-
dores. Se expondrá el tipo de estudio, y las técnicas usadas,
normas éticas establecidas, así como el método estadístico em-
pleado. Para mantener el anonimato de cara a los evaluadores,
se evitará exponer en esta sección el nombre del centro donde
se realiza el trabajo, ni otra referencia que permita la identifi-
cación de la procedencia del mismo.
– Resultados. Exposición concisa y clara de las observa-
ciones obtenidas con el material y metodología empleada.
Incluirá el mínimo de tablas y figuras, y no deberá existir du-
plicación con los datos del texto.
–  Discusión. Se comentaran las observaciones propias en
comparación con otras ya publicadas. No deberá contener
resultados nuevos ni ser una mera repetición de los resultados
previamente expuestos. Se expondrán las conclusiones deri-
vadas del estudio así como las recomendaciones para estudios
futuros.
–  Bibliografía: irá numerada por orden de aparición en el
texto, con numeración arábica, entre paréntesis o como su-
períndices. Para las revistas se utilizaran las abreviaturas que
aparecen en el Index Medicus. El número de citas bibliográfi-
cas no debe ser excesivo, limitándose al mínimo necesario para
completar la información del trabajo. La puntuación de la cita
será la siguiente:
Articulo de revista. Apellidos e iniciales de los nombres de
los autores (si son mas de seis se pondrán los seis primeros
seguidos de la expresión et al.), titulo del trabajo, revista, año,
y número de paginas.
Libros y monografías. Autores, título del libro, ciudad, edito-
rial y año de publicación.
Capítulo de libro. Nombre del autor(es), título del capitulo,
nombre de los editores, titulo del libro, ciudad, editorial, año
de publicación, paginas primera y ultima del capítulo.
Figuras. Se consideran figuras las fotografías, las gráficas
y los esquemas. Todas las figuras irán numeradas de forma
correlativa con números arábigos. Las fotografías deben ser
de buena calidad y siempre en formato digital. Las fotografías
en color se publicarán con los gastos por cuenta del autor. El
nombre y los datos que identifiquen al paciente no deben apa-
recer en las fotografías. Los comentarios de pie de las figuras
deben ir en hojas aparte.
Tablas. Se numerarán con números arábigos, una tabla por
hoja y con el enunciado correspondiente en la parte superior.

Listado de comprobaciones

Esta lista de comprobaciones está dirigida a facilitar la labor del comité

editorial y evitar devoluciones innecesarias que conllevarían al retraso en
la publicación del trabajo.

❏   1. Se envían copias del manuscrito, de forma simultánea, a las direc-
ciones: cprptot@hotmail.com y josearanda68@telefonica.net
❏   2. Se remite el nombre y dirección postal, así como correo electrónico
para la correspondencia.
❏   3. Se detallan claramente las abreviaturas tras la primera aparición del
texto.
❏   4. Se incluye el resumen para el sumario, el resumen estructurado y
las palabras clave
❏   5. Se ha revisado la puntuación de las citas bibliográficas de acuerdo
con las normas internacionales.
❏   6. Se ha enviado cada apartado del trabajo, tablas y pies de figuras en
hojas ordenadas e independientes.
❏   7. El trabajo no supera la extensión máxima permitida para el texto,
así como para el número de las tablas y figuras.
❏   8. Las figuras se han seleccionado, son de buena calidad, no aparecen
los datos de los pacientes, y van correctamente identificadas en el
dorso.

110

Protección de datos de carácter personal
Los datos personales (nombre, domi-
cilio, dni, fecha nacimiento, especia-
lidad, cuenta bancaria) que figuran
en nuestra base de datos, han sido
obtenidos al registrarse cada uno de
los asociados en la ASAC, están bajo
la protección y especificaciones conte-
nidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal. Así mismo, entró
en vigor el Real Decreto 994/1999, de
11 de junio, por el que se aprobó el
Reglamento de Seguridad de la lor-
tad. Queremos informarle que ésta
Asociación cumple todos los requisitos
que dicha legislación exige, que todos
los datos bajo nuestra responsabilidad
vienen siendo tratados de acuerdo con
todas las exigencias legales y autoriza-
ciones que los asociados especifican,
guardándose las debidas medidas de
Apellidos
Domicilio
Teléfono Móvil
Especialidad
Entidad Bancaria
            ·            ·     ·
Nota informativa
seguridad que garantizan la confiden-
cialidad de los mismos.
Cláusula de protección de datos
De acuerdo con lo establecido en la Ley
Orgánica 15/1999, el asociado queda
informado de la incorporación de sus
datos a los ficheros automatizados exis-
tentes en esta Asociación, con datos de
carácter personal, conteniendo datos
personales denominados b a s e d e
datos de los asociados . Así
mismo, queda informado del trata-
miento automatizado a que van a ser
sometidos todos sus datos. Los desti-
natarios de la información (nombre y
domicilio) son la empresa de distribu-
ción de la revista ASAC Órgano Oficial
de la Asociación Andaluza de Cirujanos
Tarjeta Alfa
Fax E-mail
Puesto Asistencial o docente
Dirección
(ASAC), así como los estamentos oficia-
les que por Ley exijan la cesión.
Usted queda igualmente informado,
sobre la posibilidad de ejercer los dere-
chos de acceso, rectificación, cancela-
ción y ­oposición, en los términos esta-
blecidos en la legislación vigente (lopd
de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudien-
do utilizar para ello cualquiera de los
canales de comunicación e­ stablecidos
de la ASAC, bien sea dirigiéndose a
nuestras ­Oficinas, vía correo, fax, o a
través del correo electrónico: ­dir.adva@
commalaga.org o en general, por el
medio de comunicación que habitual-
mente utilice. El responsable del fichero
es la Asociación Andaluza de Cirujanos
y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Toré
Vivar, Secretaria General. Curtidores, 1.
29006 Málaga.
La Junta Directiva
Nombre
CP Localidad
Centro de Trabajo
Entidad Bancaria
Localidad
 Becas de la Asociación Andaluza de Cirujanos para Especialistas

Se convocan dos becas anuales de 1200 €, para realizar una

estancia en un centro, localizado fuera de su residencia habi-
tual, con objeto de ampliar su formación.
Requisitos
1.—  Ser español o de la Comunidad Europea.
2.—  Haber sido aceptado en el centro donde pretende
ampliar su formación.
3.—  Ser socio de la ASAC con una antigüedad mínima
de dos años en el momento de solicitarla.
4.—  Realizar una estancia no inferior a 20 días.
Documentación
1.—  Escrito del interesado solicitando la concesión de
la beca, explicando el proyecto o la actividad que pretende
realizar, la formación que espera conseguir y el interés de esta
rotación para él y en su caso para su Servicio.
2.—  Fotocopia compulsada del NIF o Documento de
identificación.
3.—  Fotocopia compulsada del título de cirujano general
u otro documento que lo identifique.
4.—  Documento acreditativo de aceptación del becario,
por parte del Jefe de Servicio, con el visto bueno del Gerente o
Director del centro al que pretende acudir.
5.—  Documento de autorización para ausentarse de su
puesto de trabajo durante dicha estancia por parte de su Jefe
de Servicio con el visto bueno del Gerente o Director si tra-
baja en un hospital, o en su caso por quien corresponda.
6.—  Compromiso formal, por parte del solicitante, de
elaborar una memoria, informando a la Junta Directiva de la
ASAC, del trabajo realizado durante el período de disfrute de
la beca.
7.—  Curriculum vitae.
Baremo para la selección
1.—  Si hace menos de 10 años que obtuvo el título de
cirujano,10 puntos
  Por cada año que supere estos 10 años se le restará 1
punto
2.—  Por currículum hasta un máximo de 10 puntos
3.—  Por el interés del tema elegido, hasta un máximo de
5 puntos
Plazos
1.—  El límite de recepción de solicitudes será el 15 de
Marzo del año anterior al disfrute de la beca.
2.—  Toda la documentación ha de ser enviada a la Secre-
taria de la Asociación Andaluza de Cirujanos. Colegio Oficial
de Médicos de Málaga. Curtidores, 1. 29009 Málaga.
3.—  El inicio del disfrute de la beca será a partir del 1 de
enero del año correspondiente.ción de solicitudes será el 15 de
Marzo del año anterior al disfrute de la beca.
Concesión de las becas
Las solicitudes serán estudiadas por la Junta Directiva y el
Comité Científico de la Asociación Andaluza de Cirujanos,
que adoptarán acuerdo inapelable de la selección definitiva, y
lo harán público en el acto de clausura del Congreso o en su
caso de la Reunión correspondiente.
El pago de la beca se hara efectivo al inicio (50%) y al final
(50%) del disfrute de la misma, después de la entrega de la
memoria correspondiente.

Cláusula de Protección de Datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados
existentes en ésta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados GENERALES DE ADMINISTRACIÓN.
Así mismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los destinatarios de la información son todos
los Departamentos y entes asociados en los que se organiza la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), así como los estamentos oficiales que por Ley
exijan la cesión.
Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos
establecidos en la legislación vigente (LOPD de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación
establecidos de la Sociedad, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: o en general, por el medio de
comunicación que habitualmente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y el escrito dirigirlo a: D. Antonio
Fernando Toré Vivar, Secretario General, calle de Curtidores, 1. 29006 Málaga.
Las respuestas a las preguntas planteadas en el presente formulario tienen carácter VOLUNTARIO, a excepción de: nombre, título, profesión, actividad,
grado académico, dirección.
El Asociado AUTORIZA que la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y/o sus departamentos, así como los entes arriba citados le remitan infor-
mación sobre bienes o servicios que ésta Asociación entienda que es de interés para los asociadose. En todo caso, siempre tiene el derecho de revocar,
cancelar, rectificar, sin efectos retroactivos ésta aceptación.

Fdo.:                                     DNI:                                     Fecha:

112
www. a s a c i r u j a n o s . e s